Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CAIET DE PRACTIC
Bolile aparatului cardiovascular
Programul de studiu:
Medicin
anul IV
Realizat:
Prof.univ.dr.Mariana Rdoi
coordonator program de studiu
Student:
Coordonator de stagiu:
CUPRINS
Introducere 1
Noiuni teoretice pentru desfurarea practicii 2
Chestionar de autoevaluare 71
Fia de activitate zilnic 86
Introducere
Programa de practic pentru disciplina de medicin intern de la sfritul
anului IV prevede un numr de 160 ore de practic: 8 ore/zi timp de 4 sptmni.
Practica de la sfritul anului IV pentru studeni Facultii de medicin se va desfura
n uniti spitaliceti sub ndrumarea coordonatorului de practic.
Practica n domeniul medicinii interne are ca obiectiv completarea deprinderilor
practice n paralel cu revizuirea noiunilor teoretice ale programei disciplinei de
medicin intern anul IV.
Studentul trebuie s tie s abordeze pacienii ce se prezint ca urgene majore ale
patologiei cardiovasculare i respiratorii precum i pacienii cu boli cronice/acute
cardiovasculare i respiratorii.
Pentru pacienii ce se prezint cu manifestri clinice de urgen, studentul trebuie s
tie:
s fac diagnosticul clinic pozitiv i diferenial al bolilor cardiovasculare i
respiratorii ce sunt urgene medicale majore: edemul pulmonar acut, infarctul
diagnosticului pozitiv
s foloseasc informaiile obinute din investigaiile paraclinice pentru
diagnosticul diferenial
s cunoasc strategia terapeutic
s poat stabili un plan de tratament farmacologic, nefarmacologic i de
modificare a stilui de via, dac acesta este necesar
s poat face indicaia tratamentului chirurgical pentru domeniile de patologie la
care opiunea terapiei chirurgicale este aplicabil
s cunoasc beneficile i riscurile tratamentelor chirurgicale
s participe la intocmirea planului de ngrijire pe termen mediu/lung oferit
pacientului la externare prin scrisoarea adresat[ medicului de familie
s deprind tehnica de comunicare cu pacientul i cu familia acestuia
s contribuie la creterea aderenei pacientului la planul de tratament pe termen
lung
Caietul de stagiu permite monitorizarea activitii desfurate de student n
timpul practicii. Pentru a crete operativitatea instruirii, caietul prezint schematic
informaii teoretice n domeniile de patologie ntlnite prioritar n seciile de medicin
intern. (Capitolul I)
Studentul i poate automonitoriza activitatea i cunotiinele prin completarea
fielor Ce trebuie s tiu i s fac (Capitolul II) i va descrie activitatea din timpul
practicii prin completarea fielor ce vor releva activitatea zilnic (Capitolul III)
Evaluarea la sfritul practicii se face prin not i 4 credite.
Capitolul I
Cum stabilim diagnosticul pacientului cu durere toracic
1. Anamneza urmeaz s precizeze aspecte privind caracterul durerii i contextul
antecedentelor patologice n care aceasta apare:
debutul acut i brusc sau cu intensificare progesiv
caracterul de junghi toracic, opresiune precordial
factori de decalanare:
- efortul
- stress-ul
- frigul
- tusea
- poziia
- alimentaia
- traumatismele etc..
factori de ameliorare sau agravare
- poziia
2
- micrile respiratorii
- repausul
momentul de apariie
- nocturn sau diurn
- relaionat cu intervenii recente chirurgicale, ortopedice, repaus
prelungit la pat etc..
durata (<20 min, ore, zile)
simptome asociate
- palpitaii
- dispnee
- anxietate
- transpiraii
- tuse, expectoraie (seroas, mucoas, mucopurulent,
hemoptoic)
- febr
- vrstur
antecedente personale patologice
- boal cardiac [boal cardiac ischemic/ factori de risc (HTA,
diabet, dislipidemie, fumat), valulopatii, cardiomiopatii etc..)]
- astm, BPOC, pneumotorax
- tromboz venoas, tromboembolism pulmonar, factori de risc
pentru TEP (intervenii chirurgicale, ortopecice, fracturi, cancer
etc..)
- esofagit de reflux, ulcer
2. Examenul fizic va fi complet, cu evaluare intit a modificrilor clinice patologice
ce apar n bolile ce evoluaz cu durere toarcic:
starea general: anxietate, agitaie, confuzie
tegumente: palide, cianotice; umede sau uscate
aparat respirator, se va nota dac exist:
- dispnee cu polipnee/bradipnee, ortopneea (numr respiraii
/min)
- sindrom de condensare, sindrom lichidian pleural,
hipersonoritate la nivelul hemitoarcelui unde exist durerea
- raluri de staz, raluri crepitante, frecturi pleurale
- aspect normal al plmnului la percuie i auscultaie
aparat cardiovascular
- cardiomegalie/cord de dimensiuni normale
- frecvena i ritmul cardiac (tahicardie/bradicardie, ritm regulat
sau neregulat)
- galop ventricular stng sau drept; sufluri caracteristice bolilor
valvulare /congenitale; frectur pericardic
- valorile TA (crescute, normale, sczute) msurate la ambele
brae
Pancreatita
- Durerea toracic n pancreatit este iradiat din etajul abdominal
superior unde are caracter de durere n bar, fiind nsoit de
sensibilitate la palpare n etajul abdominal superior. Debutul durerii
este uneori provocat de dieta excesiv n alcool sau grsimi.
Ulcerul perforat
- Durerea este intens, de obicei ncepe n epigastru i iradiaz n
abdomenul posterior i toracele inferior i posterior, este accentuat de
palparea n epigastru i hipocondrul derpt i se nsoete de semne de
iritaie peritoneal (contractur i aprare muscular). Radiografia
abdominl pe gol i ecografia abdominal relev
retropneumoperitoneu. Diagnosticul este confirmat n echip cu
chirurgul care va face decizia tratamentului chirurgical.
6
Durerea toracic cu debut acut pune n discuie i urmtoarele boli pulmonare, cardiace i
digestive:
Pneumonia i pleurezia
- Durerea are caracter de junghi, durez ore/zile, este intens i accentuat de
micrile respiratorii, tuse, strnut, rs; se nsoete de tuse i expectoraie;
apare n context febril. Examenul fizic relev sindrom de condensare
(pneumonie) sau sindrom lichidian pleural (pleurezie)
Pericardita
- Durerea este retrosternal, permanent, moderat i rareori intens;
poate varia cu micrile respiratorii (prin durerea pleural asociat). La
examenul fizic pot fi prezente semne de revrsat lichidian pericardic
(zgomote cardiace asurzite, frectura pericardic), tahicardie, febr.
Ulcerul n perioada activ
- durerea este predominant localizat n etajul abdominal superior, este
frecvent provocat de alimente acide, condimente, are frecvent mic
periodicitate (apare la 3-4 ore dup mas sau n timpul nopii) i
uneori mare periodicitate (mai frecvent toamna i primvara), se
calmeaz prin alimente (lapte etc..), medicamente alcaline.
Esofagita de reflux
- durerea este retrosternal are iradiere spre baza gtului, este perceput
ca arsur i frecvent nsoit de eructaii sau regurgitaii acide; se
ameloreaz sub medicaie alcalin i blocani ai receptorilor H2.
Colica biliar
- durerea toracic posterioar uneori cu iradiere n umrul drept, este
debutat n hipocondrul drept, are caracter colicativ i se nsoete de
grea, vrsturi bilioase i sensibilitate la palpare n hipocondrul drept.
Durerea toracic impune i diferenierea unor boli ale peretelui toracic:
nevralgia intercostal (iradiere pe traiectul nervilor intercostali i exacerbare cu micrile
respiratorii), zona zoster (leziuni micriveziculare pe traiectele nervilor intercostali, de
obicei pe mai multe spaii intercostale pot fi absente la debutul durerii), osteocondrita
cartilagiilor costale (durere la palparea jonciunii condrocostale anterioare sindrom Tieze)
3. Examinrile paraclinice:
ECG: n context clinic sugestiv este diagnostic, prin supradenivelare de segment ST
sau BRS nou aprut, pentru IMA cu supradenivelare de segment ST (STEMI) i
susine prin subdenivelarea de segment ST diagnosticul de IM fr supradenivelare de
segment ST (NSTEMI) n prezena nivelului seric crescut al troponinelor;
evideniaz ischemie miocardic (subdenivelare ST, unde T negative, ascuite,
simetrice) n angina instabil, cu mai mare sensibilitate diagnostic dac
nregistrarea se face n timpul crizei de angin.
Atenie !
modificrile ECG pot fi absente i ECG poate fi normal n primele ore de
la debutul IMA sau al anginei instabile.
evideniaz ischemie miocardic i n disecia de aort
poate fi sugestiv pentru diagnosticul de TEP (aspect S1Q3T3 negativ,deviaie
axial dreapt, subdenivelare de segment ST n V2-V4) sau poate fi normal n
TEP.
Atenie !
7
la diferenierea de IMA inferior (Q n D2, D3, aVF) i ischemia anteroseptal.
este sugestiv pentru pericardit: microvoltaj QRS, subpradenivelare discret de
segment ST n concordant, fr subdenivelare reciproc de segment ST;
alternan electric a complexului QRS.
Troponinele (TnT i TnI) : cresc n inarctul acut miocardic (STEMI i NSTEMI)
peste percentil 99 a valorilor de referin sau peste valoarea de 10% a CV (coeficient
de variaia) (TnT >0,01ng/ml )
Atenie !
troponinele cresc n TEP i disecia de aorta, dar de obicei < percentila 99
CK-MB este diagnostic n STEMI prin aprecierea masei CKMB.
Atenie !
CK-MB poate crete n traumatisme i tumori miocardice.
Hemoleucograma: leucocitoz uoar n IMA, pericardit, pneumonii, pleurezii
bacteriene, pancreatit, ulcer perforat. Anemia uoar poate apare n pericarditele
infecioase, disecia de aort.
D-dimerii sunt indicai n algoritmul de diagnostic al TEP
Atenie !
pot fi crescui i n trombozele arteriale (IMA, AVC etc..), coagularea
intravascular diseminat (septicemii, cancere) etc...
Examenle imagistice:
Radiografia toracic la debutul durerii toarcice evideniaz:
sindroamele coronariene acute:
ischemia miocardic:
- anomalii noi de contracie a pereilor ventriculari (hipokinezie, diskinezie)
Atenie !
nu difereaniaz ischemia de necroz miocardic;
disecia de aort:
- dilataia lumenului aortic (>45mm), faldul de disecie, precizeaz
ntinderea diseciei, orificiul de intrare i ieire al diseciei, tromboza din
lumenul fals.
Atenie !
Ecocardiografia 2D transtoracic este mai sensibil n diagnosticul
diseciei proximale fiind fals negativ n diseciile distale, n cele mici sau
la pacienii cu fereastr de examinare dificil;
Ecocardiografia transesofagian are sensibilitate i specificitate mai mare,
dar poate contribui la destabilizarea hemodinamic a pacientului cu
disecie de aort.
pericardit
- evideniaz lichidul pericardic, apreciaz cantitatea acestuia, grosimea
pericardului (difer funcie de etiologia pericarditei) i ofer date pentru
diagnosticul tamponadei pericardice.
TEP:
- ecocardiografia 2D sugereaz diagnosticul prin: dilataia acut de VD,
micarea septului interventricular spre VS; hipertensiunea pulmonar
msurat n prezena regurgitaiei tricuspidiene.
Atenie !
Ecocardiografia 2D este normal n embolismul pulmonar mic i nu
exclude diagnosticul de TEP.
pleurezie
- revrsat lichidian n sinusurile costo-frenice.
9
Examinarea computertomografic fr substan de contrast este sensibil n
diagnosticul pneumotoraxului mic.
Computertomografia pulmonar cu substan de contrast este diagnostic pentru:
- TEP prin evidenierea trombozelor intraluminale pn la nivelul arterelor
segmentale pe CT spiral multislice.
Atenie !
exclud TEP doar examinrile prin CT spiral multislice.
Computertomografia aortei cu substan de contrast (Aortografia neinvaziv cu
substan de contrast)
- este metaoda cea mai sensibil pentru diagnosticul diagnosticul diseciei
de aort; localizeaz ruptura intimal i diferenaiz diseciile comunicante
de cele noncomunicante, evideniaz ntinderea diseciei i implicarea
arterelor emergente, existena insuficienei aortice i a extravazrilor
aparat respirator:
- se va nota numrul respiraiilor/minut (dispneea cu polipnee
sau bradipnee), ortopneea
- sindrom de condensare, sindrom lichidian pleural,
hipersonoritate
- raluri sibilante, ronflante sau subcrepitante bazal bilateral,
frecturi pleurale
- aspect normal al plmnului la percuie i auscultaie
aparat cardiovascular
- cardiomegalie/cord de dimensiuni normale
- frecvena i ritmul cardiac (tahicardie/bradicardie, ritm regulat/
neregulat)
- galop ventricular stng sau drept; sufluri caracteristice bolilor
valvulre/congenitale; frectur pericardic
- valorile TA (crescute, normale, sczute)
- ralurile de staz pulmonar
- jugulare turgescente, hepatomegalie de staz
- edeme gambiere bilaterale sau edem unilateral; semn Homans;
sindromul posttrobotic al membrelor inferioare
aparat digestiv
- hepatomegalie de staz
aprat urinar
- oligurie/ diurez normal
sistemul nervos
- starea de contien, agitaia
Diagnosticul clinic
Examenul clinic va orienta diagnosticul spre unul din sindroamele
dispneizante detreminate de boli pulmonare sau cardiovasculare, funcie de datele
obinute la anamnez i examenul fizic i va estima prin criterii clinice severitatea
sindromului dispneizant.
Interpretarea dispneei n cadrul bolilor pulmonare este susinut de asocierea
cu wheezing-ul, tusea i expectoraia. Antecedentele de boal pulmonar sunt
11
importante n interpretarea unui episod acut (recurent) de dispnee ca manifestare a bolii
cronice pulmonare (astm, boal pulmonar cronic obstructiv etc...) iar antecedentele de
boal cardiac (infarctul miocardic vechi, bolile valvulare etc...) vor considera iniial
dispneea ca manifestare n cadrul bolii cardiace, interpretare ce va fi ulterior susinut de
prezena informaiile obinute prin investigaiile paraclinice.
Dispneea acut la un pacient fr antecedente de boal pulmonar sau cardiac
pune n discuie urmtoarele boli pulmonare i cardiace:
Exacerbarea de astm:
- dispneea paroxistic expiratorie la un pacient tnr sau de vrst medie ca
prim criz sugereaz astmul. Dispneea este asociat cu senzaia respiraiei
frecvente includ infarctul de miocard, criza hipertensiv, miocardita] sau prin agravarea
decompensrii disfunciei /insuficenei cardiace prin intervenia unor factori precipitani.
Interpreatrea dispneei ca determinat de bolile cardiace este susinut de manifestrile
clinice de insuficien ventricular stng, stetacustica de boal valvular/congenital,
prezena modificrilor ECG, diagnosticul ecocardiografic al disfunciei cardiace obinut
prin examinarea ecocardiografic fcut n departamentul de urgen.
Insuficiena ventricular stng acut
- Dispnee cu polipnee i ortopnee; pacient cu cardiopatie cunoscut sau
depistat cu ocazia prezentrii; tahicardie cu galop ventricular stng;
cardiomegalie sau dimensiuni normale ale inimii; raluri subcrepitante bazal
bilateral, uneori raluri sibilante, foarte rar raluri ronflante; tuse cu
expectoraie seroas sau sero-rozat i hemoptoic n edemul pulmonar acut
(EPA).
- Diagnosticul insuficienei acute ventriculare stngi va fi urmat de stabilirea
cauzei acesteia (infarct miocardic acut, criza hipertensiv, miocardit etc..)
sau a factorului precipitant al agravrii insuficienei cardiace cronice
(nerespectarea dietei, infecii, anemie etc..)
- Argumentele clinice ale prognosticului garv includ instabilitatea
hemodinamic (hipotensiunea arterial) i semenle de insuficien
respiratorie (cianoza, confuzia)
Dispneea cu evoluie cronic eventual i cu agravare recent va pune n
discuie urmtoarele boli pulmonare i cardiace:
Boala pulmonar cronic obstructiv (BPOC)
- Dispnee de peste 3 luni cu polipnee la un pacient cu vrsta >50 ani,
fumtor sau cu expunere la triggeri (poluanii atmosferici i
profesionali); antecedente bronitice cu tuse i expectoraie mucoas
sau muco/purulent n episoade repetate n anotimpul rece. Se va
aprecia scorul MRC (Medical Research Council Dyspneea) pentru
dispnee. Le examenul fizic al aparatului respirator: dispnee expiratorie
cu polipnee, sindrom de hiperinflaie pulmonar cronic
(hipersonoritate, torace cu diametrul anteroposterior crescut, coaste
orizontalizate); expir prelungit, raluri bronice (ronflante, sibilante,
uneori subcrepitante)
Cancerul bronhopulmonar
- Dispneea agravat progresiv, ce apare de obicei la un fumtor; se
nsoete de tuse mai frecvent, iniial uscat; expectoraia este
mucoas i foarte frecvent hemoptoic; infecii bronice sau pneumonii
recurente; astenie, pierdere ponderal; pleurezie; manifestri
paraneoplazice.
- Examenul radiologic sau/i computertomografic sunt investigai
imagistice eseniale pentru diagnostic. Radiografia pulmonar/examen
CT torcic sunt recomandate imediat la pacienii cu hemoptizie i la
cei care timp de 3 sptmni au unul din urmtoarele simptome sau
15
semne: tuse, durere toracic / umr, pierdere n greutate, modificri la
2. Examenul fizic
Examenul fizic fcut n afara palpitaiilor va preciza dac sunt argumente
clinice de diagnostic a unor boli structurale cardiace (valvulopatii, boli congenitale,
boal cardiac ischemic, cardiomiopatii etc...) sau dac palpitaiile apar n absena
unor boli structurale evideniabile clinic.
Examenul fizic fcut n prezena palpitaiilor ofer informaii orientative
asupra diagnosticului diverselor tipuri de tulburri de ritm i conducere, prin
precizarea frecvenei btilor cardiace i a ritmului regulat sau neregulat.
Datele clinice pot preciza dac aritmia este cu:
- ritm rapid i neregulat, situaie n care aceasta poate fi:
o fibrilaie atrial
o flutter atrial cu blocaj AV variabil
o ritm sinusal tahicardic cu extrasistole atriale,
ventriculare
- ritm rapid i regulat, situaie n care aceasta poate fi:
o tahicardie sinusal (frecvena cardiac <160/min,
variaii ale ritmului cu micarea)
o tahicardie supraventricular paroxistic (frecvena
cardiac de obicei >160 /min, invariabil cu micarea)
o flutter atrial cu blocaj AV fix (de obicei auscultaia
prelungit deceleaz ritm neregulat prin apariia
blocajului variabil);
o tahicardia joncional (frecvena cardiac >100 /min,
invariabil cu micarea)
o tahicardia ventricular susinut: apare n context clinic
grav (IMA), este asociat frecvent de hipoTA, Zg1 este
intermitent accentuat (conducere AV posibil)
- ritm lent i regulat
o bradicardie sinusal (frecvena cardiac <50/min,
variaii ale ritmului cu micarea)
o ritm nodal (frecvena cardiac 40 /min, neinfluenat de
micare);
o flutter atrial cu blocaj AV fix i nalt (de obicei
auscultaia prelungit deceleaz ritm neregulat prin
apariia blocajului variabil);
o Blocul AV grad 2 cu bloc fix 2/1 sau 3/1 (frecvena
cardiac < 40 /min, neinfluenat de micare, variaia
gradului de bonducere poate determina intermitene de
rit neregulat;
o Blocul AV grad 3 (frecvena cardiac < 40 /min, fix neinfluenat de micare)
- ritm lent i neregulat
o fibrilaia atrial cu ritm lent
18
o flutterul atrial cu blocaj AV nalt
o bradicardia sinusal cu extrasistole
Tahicardia atrioventricular reciproc cu conducere ortodromic tahicardia apare prin reintrare atrioventricular, conducerea anterograd
atrioventricular fiind realizat prin nodul AV (NAV) apoi fascicolul His
i activarea retrograd atrial prin ntoarcerea impulsului spre atrii pe
calea accesorie.
- ECG : tahicardie cu complex QRS ngust 160-220/min, unda P pe
segmentul ST, intervalul RP < intervalul PR. Aspect de TPSV cu RP
scurt.
Tahicardia prin reintrare nodal [AVNRT (atrioventricular nodal
reintrant tahycardia)]: apare n prezena cii de preexcitaie
atrioventricular i folote nodul AV n circuitul de reintrare. Intrarea n
NAV se face pe calea lent i ntoarcere pe calea rapid (slow-fast) sau
intrare n NAV se face pe calea rapid i ntoarcerea pe calea lent (fastslow).
- ECG: tahicardie 160 - 220/min cu RP scurt. Unda P poate fi gasit n
V1 pe unda R [aspect de pseudodeflexiune a undei R (r`) ce nu se
observ pe ECG n absena tahicardiei] n AVNRT tipic (slow-fast);
AVNRT atipic (fast-slow) tahicardie cu RP lung.
Tahicardia joncional reciproc : calee accesorie postero-septal
participant ca i cale retrograd n circuitul cu reintrare nodal.
- ECG: tahicardie cu RP lung i P negativ n D2, D3, aVF.
Tahicardia atrial incesant ortodromic prin cai accesorii cu
conducere retrograd ventriculoatrial.
- ECG: tahicardie cu P negativ i PR normal.
Tahicardii regulate cu complex QRS larg
1. Tahicardiile paroxistice supraventriculare (TPSV) cu complex QRS larg:
- Tahicardia atrioventricular reciproc cu conducere antidromic:
tahicardia apare prin reintrare atrioventricular, conducerea anterograd
atrioventricular fiind realizat pe calea accesorie cu activarea retrograd
atrial prin ntoarcerea pe fascicolul His i nodul AV. ECG : tahicardie
cu complex QRS larg 160-220/min, unda P pe segmentul ST, intervalul
RP < intervalul PR i <50% din RR; TPSV cu conducere antidromic
prin fascicul Manheim ( NAV la peretele liver al VD), conducerea
retrograd atrial este absent.
- ECG: tahicardie cu complex QRS larg de tip BRS
2. Tahicardiile ventriculare
Tahicardia ventricular susinut (durat >30 sec sau necesit
cardioversie n <30sec)
20
Tahicardie ventricular monomorf
Clinic: context etiologic grav (IMA etc..), evoluie cu instabilitate
hemodinamic (hipoTA) cu iminen de deces aritmic.
- ECG: QRS >0,12 sec, aspect concordant QRS de la V1 la V6
(acelai aspect), ritm >100/min cu mici neregulariti, unde P disocite
Bradicardiile
Bradicardia sinusal - ritm regulat > 40/min (40 -50 bti/min) cu
cretere la efort.
Blocurile sino-atriale
- Blocul sinoatrial de grad I nu are expresie clinic i nici pe
ECG de surafa
- Blocul sinoatrial de grad II tip 2:1 intermitent ritm sinusal
ntrerupt de ritm bradicardic
ECG: ritm sinusal cu frecven 1 din cea a ritmului sinusal
normal
- Blocul sinoatrial de grad III blocare intermitent sinoatrial
(pauze sinusale cu apariia unor ritmuri de scpare) ECG:
pauze cu absena undei P i apariia ritmului nodal sau
idioventricular.
Blocurile atrioventriculare
- Blocul AV de grad I nu are expresie clinic;
ECG: alungirea intervalului PR
Blocul AV grad II
- tip1 cu perioade Luciani - Wenckwbach
clinic: asimptomatic
ECG: alungirea progresiv a intervalului PR pn unda P nu
mai este urmat de complex QRS
- tip 2 cu blocaj atrioventricular 2/1 sau 3/1 bradicardie
regulat, frecvent simptomatic: ameeli, sincope, palpitaii
ECG: unde P neurmate de complexe QRS (2 sau 3 unde P la 1
complex QRS) dar cu interval PR constant.
Blocul AV de gard III
- este intermitent sau permanent.
- subiectiv: astenie, ameeli, sincop
- examen fizic: bradicaredie regulat, <40/min, neinfluenat de
micare (bradicardie fix), Zg 1
- intermitent accentauat (zgomot de tun) i sistola n ecou
(contracia atrial)
ECG: ritm bradicardic <40/min, disociaie atrioventricular
[unde P fr relaie cu complexul QRS (interval PR variabil) ];
complexul QRS este ngust dac originea ritmului
idioventricular este n apropierea nodului AV i larg, dac
originea ritmului idioventricular este la nivelul reelei Purkinje.
22
durata: sub 1 minut [< 20 secunde n sincopa reflex, 1 min i poate peste
n sincope de alte etiologii]
factori de declanare
- cldura
- stress
- efort
- trecerea n ortostatism
- ortostatism prelungit (stress ortostatic)
- diverse situaii: post prandial, miciune, defecaie, rs
- micrile capului
- stri de team
- durere
- medicamente: antihipertensive, antidepresive triciclice,
insulinoterapia etc..
simptome prodromale
- durere toacic (angin pectoral, angin prelungit)
- palpitaii
- ameeli, gre, senzaie de vom, ameeal, vedere nceoat,
transpiraii
manifestri n timpul PTC
- convulsii i tipul lor, pierdere de fecale, urin; mucat limba
- paloare, transpiraii
- date privind pulsul i TA, dac au fost evaluate de aparintori
- a fost asociat cu leziuni tarumatice i care este gradul acestora
manifestri post PTC
- revenire spontan la comportamnet normal, orientare normal
- confuzie asupra momentului
- somn post PTC
recurena sincopei
- anual, lunar etc..
23
- cnd a fost primul/ultimul episod
- cu/fr traumatism asociat
antecedente personale
- sincop n antecedente (cnd a fost primul/ultimul episod,
cu/fr traumatism)
- boal cardiac cunoscut [congenital, valvular (Atenie la:
SA, IA), ischemic, cardiomiopatie]
- istoric apropiat cu factori de risc ai TEP: intervenii ortopedice,
chirurgicale, fracturi, boli cu imobilizare prelungit etc..
- HTA i ce tratament
Atenie!
- tahicardie ventricular
- vrst naintat
- diabet zaharat
Electrocardiograma
Ofer informii diagnostice atunci cnd n prezena durerii ischemice exist:
- supradenivelarea de segment ST n dou derivaii concordante [perete
inferior (D2,D3, aVF), perete anterior ( V1-V6), perete lateral (D1,
aVL)] > 1mm i >2mm sau 1,5 mm n derivaiile V2-V3 la brbai i
respectiv femei. Pot exista subdenivelri de segment ST n derivaiile
contralaterale
- BRS major nou aprut
Atenie!
se vor face nregistrri ale derivaiilor V7-V9 i V3R- V4R pentru
diagnosticul IMA inferobazal (supradenivalarea
segmentului ST n V7-V9) i pentru diagnosticul IMA de VD
(supradenivalarea segmentului ST n V3R-V4R)
se vor face nregistrri n dinamic a ECG deoarece n primele ore
de la debut ECG poate fi normal sau poate evidenia numai
unde T nalte ascuite simetrice; n ocluzia trunchiului comun (left main) ce genereaz infarct
miocardic cu prognostic extrem de grav prin ocul cardiogen,
ECG relev supradenivelare ST n aVR >0,1mV cu mic
supradenivelare ST n V1 sau cu BRD
n IMA clasic definit ca posterior nu exist supradenivelare de
segment ST, ci numai R >S n V1-V2
Ofer informaii asupra arterei coronare ocluzionate i implicit asupra
prognosticului funcie de localizarea ocluziei pe traiectul:
- arterei descendente anterioara (ADA): supradenivelare de segmnet ST
n V-V6, aVL, DI (ocluzie proximal de ADA)( IMA anterior ntins),
sau DI, aVL, V1-V4 (IMA anteroapical) sau DI, aVL, V5-V6 (ocluzie
distal de ADA). Riscul de deces este de 20% n ocluziile proximale i
7% n ocluziile distale ADA.
- arterei coronare drepte (ACD) proximal sau artera circumflex:
supradenivelare de segmnet ST n DII, DIII, aVF sau V5-V6 sau
numai R >S n V1-V2 [ terminologie anterioar : IMA inferior, lateral
respectiv IMA posterior]
Supradenivelarea de segment ST din IMA va fi difereniat de cea din:
- angina Prinzmetal [supradenivelare ce se remite la ncetarea anginei,
nu asociaz creterea markerilor de necroz miocardic]
31
- pericardit [supradenivelare de segment ST difuz (nu respect
teritoriile vascularizaiei coronariene)] fr criterii de amplitudine, fr
subdenivelare reciproc de segment ST
- repolarizarea precoce [supradenivelare concav superior, de obicei
difuz i staionar]
Atenie!
pn la proba contrarie, orice supradenivelare de segment ST va fi
considerat iniial ca fiind STEMI
Unda Q de necroz apare n evoluia de > 6 ore a STEMI i este
diagnostica pentru amplitudinea > 1/4 din undei R i >0,03 sec.
Unda Q din STEMI se va diferenia de:
- unda Q din IM vechi [nu are criteriile de amplitudine i durata a Q din
IMA, poate fi asociat cu anevrisul de VS (imagine ngheat cu unda Q
i supradenivelare de segment ST cu unda T negativ)]
- unda Q din DIII ce apare n TEP (aspect S1,Q3,T3 negativ)
- unda Q din hipertrofiile de sept interventricular (nu are criteriile de
amplitudine i durata a Q din IMA)
Investigaii de laborator
Markerii de necroz miocardic:
Troponinele serice sunt markeri diagnostici n STEMI i NSTEMI ce vor fi evaluai
n dinamic. Creterea troponinelor este diagnostic pentru IMA tip1 (prin obstrucie
coronarian atreotrombotic) cnd cel puin o valoare a Tn este > percentila 99 sau >
valoarea CV de 10% i cnd exist o scdere/cretere a nivelului troponinelor cu cel
puin 20%. Titrul seric al tropninelor rmne crescut 10 - 14 zile i permite
diagnosticul de reinfarctizare cnd dup 3-6ore de la durerea ischemice exist o
cretere a nivelului troponinelor cu 20%.
Atenie!
titrul seric al troponinelor poate fi crescut i n leziunile miocitare
ischemice (nu numi n cele necrotice) sau n cele determiante de
TEP, disecia de aort, miocardite etc.. dar n afara criteriilor
cantitative i de dinamic din IMA de tip 1
creterea nivelului seric al troponinelor de 3 ori valoarea percentilei
99 identific IMA post angioplastie (IMA tip3) i de 5 ori valoarea
percentilei 99 IMA post bypass aorto-coronarian (IMA tip5).
CK-MB/CK > 0,5 sau masa CK-MB crescut
Alte investigaii de laborator ofer informaii prognostice:
NT - proBNP sau BNP crescut
Creatinina seric crescut
Leucocitoza
Glicemia - crscut
Investigaiile imagistice
32
Ecocardiografia 2 D este investigaia imagistic recomandat n diagnosticul de IMA
atunci cnd ECG este nediagnostic.
Ecocardiografia 2 D:
- evideniaz n IMA modificri de kinetic parietala (hipokinezie,
akinezie) n absena ngrorii normale a miocadului n timpul
contraciei;
Atenie!
anomaliile de contracie nu difereniaz ischemia de necroz
- este util n diagnosticul IMA la pacienii cu durere ischemic la care ECG
nu ofer informaii diagnostice (primele ore de la debutul durerii, BRS)
- apreciaz localizarea i ntinderea modificrilor de cinetic parietal
- evideniaz leziunile valvulare asociate
- ofer argumente pentru diagnosticul diferenial de TEP, disecia de aort,
disfuncii valvulare
- este util n supravegherea evoluiei prin aportul n diagnosticul
complicaiilor: disfuncia sistolic-diastolic a VS, pericardita, tromboza
intraventricular, rupturile de cordaje, sept interventricular, insuficiena
mitral ischemic.
Radiografia toracic este util n aprecierea insuficienei acute de VS:
- hiluri de staz, desen interstiial accentuat i opaciti macronodulare
imprecis conturate, localizate la baza i n poriunea mijlocie a cmpurilor.
Inima poate avea dimensiuni normale sau poate exista cardiomegalie
(remodelare ventricular preexistent).
Rezonana magnetic nuclear este o tehnic ce ofer informaii imagistice n
diagnosticul IM prin evidenierea anomaliilor de contracie regional i posibiltatea de
difereniere a IMA de IM vechi prin capacitatea de a diferenia edemul de fibroza
miocardic. Tehnica permite diagnosticul IM n antecedente pentru cazurile n care la
momentul iniial nu au existat informaii suficiente pentru diagnosticul de IMA, prin
evidenierea n IM a fixrii tardive de gadolinium n zonele subendocardice.
Tomografia computerizat a toracelui este indicat n excluderea altor urgene
cardiovasculare majore: disecia de aort, TEP, pneumotoraxul
Tratamentul
Succesul terapeutic n termeni de cretere a supravieuirii i de reducere a
evoluiei cu complicaii este determinat de rapiditatea diagnostic i a terapiei de
revascularizare intervenional sau farmacologic.
Intervaniile terapeutice majore sunt:
- revascularizarea intervenional (angioplastia primar) cu implantare
de stent, indicat ori de cte ori este disponibil n primele 6 ore de la
debutul durerii. Angioplastia primar ofer fa de medicaia fibrinolitic,
beneficii n creterea supravieuirii. Dac pacienii nu pot ajunge n timp
util ntr-un centru de cardiologie intervenional (2 ore de la primul contact
medical), se recomand iniial terapia fibrinolitic i n urmtorele 24 ore
evaluare coronarografic i angioplastie de salvare.
33
- revascularizarea farmacologic prin medicaia fibrinolitic este aparent
indicat n primele 6 ore de la debutul dureri, atunci cnd revascularizarea
intervenional nu este disponibil n timp util.
Msurile terapeutice asociate revascularizrii includ:
- oxigenoterapia i calmarea durerii
- medicaia antiagregant dual: aspirin plus clopidogrel sau prasugrel.
Antagonitii de receptori IIbIIIa (abciximab) administrai nainte de
angioplastia primar au redus rata de tromboz intrastent.
38
recomand UDV indiferente dac D-dimeri sunt pozitivi sau negativi, iar dac
UDV este diagnostic pentru TVP se confirm diagnosticul de EP.
Atenie !
CTA single slice nu exclude TEP.
Scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie este puin folosit deoarece
informaiile obinute, n afara executrii de ctre experi, sunt de cele mai multe
ori formulate ca EP posibil.
n practic, diagnosticul paraclinic ncepe adeseori prin informaii obinute de la
investigaiile recomandate uzual unui pacient cu dispnee/durere toracic,
investigaii ce ofer date ce sunt ns numai sugestive pentru diagnosticul EP. Sunt de
reinut beneficiile i limitele acestor investigaii uzulale.
Radiografia toracic
- la debutul TEP este normal sau poate evidenia: diametrul APdrepte
>1,5cm, rareori hipertransparen pulmonar olighemic
- n evoluie pot aprea imagini de condensare prin infarctele pulmonare
constituite, sau/i pleurezie n marea cavitate pleural sau interscizural
ECG poate prezenta modificri nalt sugestive
- S1Q3T3 negativ, deviaie axial dreapt, BRD, subdenivelare de
segment ST n V1-V3
Ecocardiografia 2 D transtoracic ofer informaii diagnostice indirecte prin
evidenierea modificrilor AD i VD ce apar secundar hipertensiunii
pulmonare importante
- AD diametre creccute
- diametrul telediastolic VD > diametrul telediastolic VS
- SIV bombeaz spre VS
- presiunea sistolic n AP >
Atenie !
Echocardiografie transtoracic 2D normal nu exclude diagnosticul de EP.
Tratamentul se va iniia de urgen
n EP ce evolueaz cu stabilitate hemodinamic, tratamentul include:
- heparina cu greutate molecular mare (UFH) sau heparina cu
greutate molecular mic (LMWH) pentru o perioad de 3 -10 zile,
ce va fi urmat de administrarea de anticoagulante orale (ACO)
[warfarina, acenocumarol (sintrom, trombostop). Este necesar
suprapunerea ACO la terapia cu heparin pentru o perioad ce va
asigura obinerea a 2 valori a INR de 2-3, ceea ce nseamn de obicei
4 -5 zile.
- supravegherea eficienei tratamentului anticoagulant se face cu
aPTT pentru UFH, indicele de protrombin (IP) pentru ACO i
uneori cu nivelul seric al factorului Xa pentru LMWH.
Anticoagularea eficient este apreciat pentru aPTT de 1,5-2,5 ori
valoarea normal i INR = 2-3.
39
- oxigenoterapia pe sond endonazal sau masc, n cazurile cu
hipoxemie
n EP cu instabilitate hemodinamic
- tratament trombolitic (streptokinaz sau actylise)
- embolectomia, atunci cnd este disponibil
- ventilaia mecanic prin intubaiea orotraheal n insuficiena
respiratorie sever cu confuzie i iminen de stop respirator ( paO2,
- miocardit, endocardit.
Corecia hipoxemiei
- oxigenoterapie pe masc sau prin intubaie i ventilaie mecanic la
pacienii cu hipoxemie sever n iminen de stop respirator
Tratamentul disfunciei acute de ventricul stng se va face funcie de severitatea
EPA i valorile TA (Tabel no3)
Tratament EPA Tabel no3
TAs >100mmHG TAs 100-90mmHg TAs < 90mmHg
Vasodilatatoare
(nitroglicerina,nitroprusiat
levosimendan toate n pev)
Vasodilatatoare
+/Inotrope(dobutamina,
milrinona,levosimendan)
Corecia hipovolemiei
dopamina
Rspuns bun cu stabilizare:
IECA, spironolacton, betablocante
Rspuns insuficient: inotrope, vasopresoare, suport
mecanic(la nevoie)
43
Atenie !
Se va supraveghea pacientul pentru riscul de hipoTA.
Tratamentul concomitent al tulburrilor de ritm i conducere ce contribuie la
deteriorarea hemodinamic
- Fibrilaia atrial/flutter atrial i EPA cu TA normal: digoxina iv
- Aritmii cu hipoTA electroconversie de urgen
- TV nesusinute amiodaron pev
- Blocurile atrioventriculare de gard nalt electrostimulare temporar
Tratamentul factorilor precipitani
- tratamentul infeciilor, hipertiroidiei, anemiei severe etc...
- nlturarea contribuiilor iatrogene (asocierea betablocante cu blocante de
calciu nondihidropiridinice, rhytmonorm etc..)
44
- anemie
- hipertiroidie.
- medicamente inotrop negative: verapamil, rhytmonorm etc..
ofer informaii asupra prognosticului grav
- confuzie, somnolen.
Examenul fizic
susine diagnosticul de IVS prin :
- dispnee cu polipnee (se va nota frecvena respiratorie) i ortopnee
- tahicardie (se va nota frecvena cardiac), galop
- raluri subcrepitante
- revrsat lichidian pleural (mai frecvent n marea cavitate pleural
stng).
susine diagnosticul de IVD prin:
- jugulare turgescente
- hepatomegalie de staz
- edeme gambiere bilaterale, edem presacrat, edem de perete
abdominal, ascit.
supravegheaz elemente de gravitate n ICC
- TA sczut
- cianoz
- confuzie, agitaie, somnolen n afara relaiei cu alt patologie sau
cu administarea de medicamente
ofer informaii asupra prognosticului grav n prezena:
- hipotensiunii arteriale (TA sistolic <90mmHg)
- cianozei
- agitaiei, somnolenei, confuziei
- olguriei/anuriei
Investigaiile paraclinice sunt orientate pentru:
- evaluarea imagistic a dimensiunilor cavitilor cardiace i a
disfunciei ventriculare (sistolice sau/i diastolice)
- stabilirea etiologiei
- aprecierea prognosticului
ECG ofer date referitoare la:
- prezena tulburrilor de ritm sau conducere asociate
- hiperterofiile cavitilor cardiace
- etiologia ischemic (infarcte vechi miocardice, modificri
ischemice recente)
Ecocardiografia transtoracic 2 D apreciaz:
- mrimea cavitilor ventriculare (diametrul telesistolic al VS
>55mm i telediastolic al VS>60mm) i atriale, grosimea pereilor
ventriculari
- disfuncia sistolic (FEVS< 45-50%) sau/i diastolic a VS
(E/A<1, timpul de decelerare <115msec)
- diagnosticul i severitatea leziunilor valvulare
- modificrile de contracie prin evaluarea kineticii parietale (scor de
kinetic parietal)
Radiografia toracic poate prezenta urmtoarele modificri:
45
- cardiomegalie (remodelare cu dilataia cavitilor) sau cord de
dimensiuni normale (cardiomiopatia hipertrofic, stenoz aortic)
- hiluri de staz, desen interstiial accentuat;
Testul de mers de 6 minute pentru evaluarea toleranei la efort i
supravegherea evoluiei sub terapie.
Holter ECG cu nregistrare de 24 ore apare indicat pentru diagnosticul
aritmiilor sugerate de anamnez i nedocumentate de ECG de repaus.
Analize de laborator
Stenoza aortic
Inciden n cretere la vrsnici a stenozei aortice prin leziuni degenerative,
uneori pe bicuspidie aortic; inciden n scdere a stenozei aortice postreumatismale.
Asociere frecvent cu boala coronarian i cerebrovascular aterosclerotic
Simptomele includ
- sincopa de efort
- angina de efort
- manifestri de IVS
Moartea subit este rareori fi prima manifestare a SA severe.
Simptomele apar n stenoza aortic strns, sunt asociate prognosticului grav i fac
indicaia terapiei chirurgicale.
Examenul fizic
Elemente diagnostice ale SA:
- stetacustica la focarul aortic: suflu sistolic de ejecie (crescendo-descrescendo)
la focarul aortei cu iradiere pe vasele gtului i uneori spre focarul mitral.
Intensitatea suflului crete n pauzele diastolice lungi (fibrilaia atrial,
postextrasistolic ) ceea ce poate diferenia suflul de SA iradiat la focarul mitralei
de cel de IMc (cnd suflul nu este influenat de lungimea diastolei).
Ofer indicii de severitate prin:
- intensitatea mare a suflului de ejecie
- freamtul sistolic din focarul aortic
- TA i presiunea pulsului mic.
Ofer informaii asupra mobilitii valvei: clicul de ejecie i zgomotul 1 normal
semnific supleea valvulelor sigmoide.
Examene paraclinice
ECG : semne HVS pot fi prezente n SA strns.
Radiografia toracic: cord de dimensiuni normale n SA izolat, inclusiv n
SA strns (remodelare concentric de VS)
Ecocardiografia 2D transtoracic apreciaz:
- morfologia cuspelor (numr, grosime, calcificri, mobilitate, grad de deschidere)
- hipertrofia de VS i disfuncia ventricular predominent diastolic n SA izolat,
sistolic i distolic cnd se asociaz: boala coronarian, insuficienele valvulare
(aortic, mitral)
- leziunile valvulare asociate.
Ecografia Doppler (spectral i color) apreciaz severitatea leziunii ca SA
larg, medie, strns. Parametrii msurai sunt: velocitatea maxim aortic (V
max Ao), gradientul mediu (G med), aria efectiv a orificiului valvular
(AVA), aria indexat a orificiului valvular la suprafaa corporal ( AVAi). SA
este strns pentru Vmax 4 m/sec, G mediu >40 mmH, AVA <1 cm2,
AVAi<0,6 cm2/m2. Monitorizarea ecocardiografic a SA largi i medii apare
necesar la intervale de timp ce depind de gradul de SA i de rata anual a
progresiei SA (2 ani,1 an, sau 6 luni).
49
Ecografia transesofagian este indicat pentru msurarea planimetric a
orificiului aortic, dac estimrile Doppler nu sunt concordante cu simptomele.
Ecografia de stress cu doze mici de dobutamin este indicat la pacienii cu
AVA < 1 i gradient mediu < 40 pentru a preciza gradul SA i al rezervei
contarctile VS, parametru ce influeneaz p rognosticul postoperator.
Tratament
Tratamentul chirurgical este recomandat n:
- SA strns, simptomatic, indiferent de valorile FE%
- SA strns, asimptomatic cu FE <50%
- SA strns, asimptomatic la pacieni ce fac efort, i care au ECG de efort
Insuficiena aortic
Simptomele pentru:
- IA cronic sunt aceleai i cu aceiai semnificaie cu cele din SA
- IA acut sunt cele de IVS acut, cu gravitate dependent de severitatea leziunii;
sunt prezente semnele de boal n care apare IA acut (endocardit etc...)
Examenul fizic
IA cronic
Elemente de diagnostic:
50
- stetacustic la focarul aortic: suflu diastolic ce ncepe imediat dup componenta
A2 a Zg2, descrete progresiv n intensitate n timpul diastolei, iradiaz
parasternal stng (leziuni ale sigmoidelor valvulare) sau parasternal drept
(dilataiea aortei)
Ofer indicii de severitate prin:
- durata lung a suflului n diastol
Atenie!
IC (crete presiunea telediastolic) scade durata suflului n diastol iar
medicamentele vasodilatatoare, niroglicerina scad intensitatea suflului.
- asocierea cu:
o suflul sistolic de debit transvalvular cerscut [SA funcional]
o suflul mezo-distolic de SM funcional [suflul Austin Flint]
- semnele periferice
o TA sistolic > i TA diastolic <, TA diferenial >
o pulsaii sistolice ale luetei, capului, capilarelor subunghiale
IA acut
Element de diagnostic: semne de IVS acut, suflul diastolic de IA acut este greu
audibil deoarece fiind scurt i de mic intensitate.
Examne paraclinice:
ECG - nu are modificri specifice
Radiografia toracic
IA cronic sever
- dilataie de VS, hiluri de staz
- dilataia de aort sugereaz IA n sindrom Marfan, necroza mediochistic a
aortei, anevrismul crosei aortice etc..
IA acut
- VS este normal, dac nu este cardiomegalie preexistent
- hiluri mrite, aspect de staz pulmonar
Ecocardiografia 2D transtoracic apreciaz
- morfologia cuspelor: numr, grosime, defect de coaptare etc...
- dilataia VS i disfuncia predominent sistolic a VS
- leziunile valvulare asociate
Ecocardiografiagrafia Doppler color apreciaz severitatea IA prin
- grosimea jetului de regurgitare i raportul grosimea jetului de regurgitare/
diametrul tractului de ejeci a VS (TEVS)
- grosimea jetului la vena contracta
- aria efectiv de regurgitare (AOR) (cm2), volumul regurgitant (ml/btaie),
fracia de regurgiare (%)
Ecografia Doppler spectral
- reflux diastolic n aorta descemndent
- inversarea fluxului holodiastolic n aorta abdominal (IA sever)
Parametrii ecocardiografici de IA sever:
- grosimea jetului/diametrul TEVS 65%
- aria de seciune a jetului /aria de seciune TEVS 60%
- grosimea jetului la vena contracta > 6mm
- volumul regurgitant 60 ml/btaie
- FR 50%, AOR 0,30 cm2
51
Monitorizarea ecocardiografic se recomand la:
- 6 luni la pacienii cu IA asimptomatic i FE% sau diametre ale VS apropiate
de cele ce recomand intervenia chirurgiacl.
- 2 ani, examinare clinic anul la pacienii fr criterii de severitate a IA.
Tratamentul chirurgical
IA acut sever simptomatic chirurgie de urgen
IA cronic sever
Indicaii de nlocuire valvular
- pacieni simptomatici (ICC clasa NYHA II IV, angin pectoral)
- pacieni asimptomatici cu FE <50%
Insuficiena mitral
Simptomele
- Insuficiena mitral cronic (IMc) este o valvulopatie bine tolerat cu simptome
determinate de insuficiena cardiac, tulburrile de ritm sau endocardita
infecioas.
- Insuficiena mitral acut (IMa) determin manifestri de IVS acut, pn la oc
cardiogen (garvitate dependent de severitatea IMa) i semne de boal n care
apare leziunea valvular (endocardit, infarct miocardic etc...).
Examenul fizic
IM cronic
Elemente de diagnostic:
- stetacustica la focarul mitral: suflu holosistolic care ncepe imediat dup Zg 1 i
continu dup componenta A2 a Zg2, are intensitate relativ constant n timpul
diastolei, iradiaz spre axil (leziuni predominante ale cuspei anterioare) sau
parasternal (leziuni ale predominante cuspei posterioare); intensitatea suflului nu
crete n diastola lung (fibrilaia atrial, postextrasistolic).
52
- stetacustica n IM prin prolaps valvular: clic sistolic neejecional (>0,14 sec de
la Zg1) urmat de suflu crescendo mezo sau telediastolic; dac clicul este precoce
este greu audibil iar suflul apare auscultator ca fiind holosistolic.
- oc apexian n spaiul V-VI itc stg (dilataie de VS)
Ofer indicii de severitate prin:
- prezena Zg 3
- durata lung a suflului holosistolic (pn la Zg2)
- suflu mezodiastolic mitral (debit transvalvular crescut) de SM funcional (se
difereniaz de SM organic prin absena clacmentului de deschidere al mitralei)
Atenie!
intensitatea suflului sistolic nu coreleaz cu severitatea IMc. IMc severe pot
fi stetacustic mute.
IM acut
Element de diagnostic: semne de IVS acut, suflul sistolic de IM acut este greu
audibil.
Examne paraclinice
ECG - nu are modificri specifice. n IMc pot fi criterii de HVS, fibrilaie atrial,
iar n IMa ischemic (ruptura de muchi papilar) poate fi evident infarctul
miocardic acut.
Radiografia toracic
IM cronic sever
- dilataie de VS, hiluri de staz.
IM acut
- VS este normal, dac nu sunt boli cardiace preexistente;
- hiluri mrite, staz venoas pulmonar i desen interstiial accentuat.
Ecocardiografia 2D transtoracic apreciaz:
- morfologia cuspelor: grosime, calcificri, vegetaii, cuspe suple i abundente,
fenestraia cuspei; calcificrile de inel etc..
- nchiderea cuspelor la nivelul sau deasupra planului inelului mitral (prolapsul de
valv mitral), flail al unei cuspe mitrale (ruptur de cordaje tendinoase) ;
- dilataia VS i disfuncia predominent sistolic a VS (FE%). n IMc , FE% se
menine mult timp crescut, este normal sau la limita inferioar a normalului
chiar n prezena disfunciei contractile a VS.
- leziunile valvulare asociate.
Ecocardiografiagrafia Doppler transtoracic, transesofagian face diagnosticul
de IM sever prin:
Ecocardiografia Doppler color:
- grosimea jetului la vena contracta > 0,7mm
- inversarea fluxului sistolic n venele pulmonare
- IVTMI/IVTAO >1,4 (integrala velocitate timp la mitral/ integrala velocitate timp
la aort)
- Volum regurgitant 60ml (30ml pentru IM ischemic)
- FR 50%
- Aria efectiv de regurgitare 40mm2(20mm2 pentru IM ischemic).
Monitorizarea ecocardiografic la 6 luni la pacienii cu IM asimptomatic i FE%
sau diametre ale VS apropiate de cele ce recomand intervenia chirurgical.
53
Ecografia Doppler 3D este tehnica preoperatorie de diagnostic a anomaliilor
morfologice valvei mitrale i de supraveghere intraoperatorie a interveniei de
corecie a IM.
Tratamentul chirurgical
Indicaii i tehnici de chirurgie valvular:
IM acut prin ruptur de muchi papilar chirurgie de urgen, de obicei
protezare valvular.
IM cronic sever simptomatic cu FF > 30% i DTS al VS <55mm
- reconstrucie valvular dac leziunile valvulare pot fi corectate, protezare
valvular dac reconstrucia nu este posibil.
Stenoza mitral
Inciden n descretere prin reducerea incidenei reumatismului articular acut,
principala cauz a stenozei mitrale (SM).
Simptomele includ
- dispneea, tolerana sczut la efort ce apar de obicei n SM strns
- hemoptizie (efracie bronic n hipertensiunea pulmonar (HP) moderat,
ruptur de vene bronice n HP sever, sau secundar infarctului pulmonar)
- angina pectoral (semnific de obicei boal coronarian asociat)
- emboliile arteriale sistemice (cerebrale, membre superioare, inferioare,
mezenterice, renale, splenice) din trombusul din AS sau urechiua stng,
favorizat adesea de prezena fibrilaiei atriale.
- palpitaiile (de obicei determinate de fibrilaia atrial)
54
Examenul fizic
Elemente diagnostice ale SM:
- stetacustica la focarul mitral: Zg1 ntrit, clacment de deschidere al mitralei,
uruitur diastolic, ntrirea presistoloc a uruiturii diastolice.
Atenie!
uruitura se aude mai bine dup efort i n decubit lateral stng
uruitura poate fi absent dilataiile de VD i n scderile de debit cardiac
intensitatea uruiturii nu este indiciu de severitate.
Ofer indicii de severitate ai SM prin:
o ntinderea uruiturii diastolice
o distan mic ntre Zg 2 i clacmentul de deschidere al mitralei
(<120msec)
o Zg 2 ntrit la focarul pulmonarei (indiciu de HP); suful diastolic
Manifestri clinice
Simptomele:
- febr
- manifestri de insuficien cardiac declanate sau agravate.
Examenul fizic:
Elemente diagnostice ale EI:
- stetacustic: modificarea suflurilor la pacienii cu boli valvulare cunoscute sau
apariia de sufluri la pacienii fr boli valvulare sau congenitale
- apariia manifestrilor de insuficien cardiac sau agravarea acestora dac au
preexistat
- splenomegalie 15 - 50% cazuri
56
- semne cutanate: peteii, hemoragii subunghiale, leziuni Janeway, pete Roth
noduli Osler
- artarlgii fr manifestri clinice inflamatorii
- semne de embolii sistemice: accident vascular cerebral [microembolizri ale
vegetaiilor n circulaia cerebral sau anevrism micotic rupt (microembolizri n
vasa vasorum)], infarct renal, splenic, mezenteric etc...
Examene de laborator relev:
- anemie normocroma, normocitara; leucocitele pot fi normale sau crescute,
trombocitele sunt rareori sczute
- VSH crescut, PCR crescut
- complexe imune circulante prezente, factor reumatoid prezent, crioglobuline
uneori prezente
- ex urin: proteinurie, hematurie microscopic
Asocierea: complexe immune circulante prezente + complement sczut +
modificri ale examenului de urin este diagnostic pentru glomerulonefrit
Tratamentul EI
Antibioterapia se indic se indic funcie de etiologia EI, apariia pe valve native, proteze
59
*MMSA= Methicillin-susceptible S. aureus; **MRSA= Methicillin-resistant S. aureus ***CONS = Coagulase-negative
staphylococci. a = perfuzie pentru cel puin 60min; b= dac exist sensibilitate la gentamicin; pentru MRSA gentamicina se va
administra pe toat perioada iar pentru CONS pentru numai 2 spt; dac exist rezisten la gentamicin se vor indica
fluorochinolone. c = la CONS sensibili la oxacilin se va indica oxacilin n loc de gentamicin. d = oxazolidindionele pot fi o
opiune pentru stafilococcii rezistei.
60
tulburri de conducere i miocardite ce atest invazia local a infeciei
necontrolate
- Prevenia embolismului
vegetaii mitrale >10mm cu embolii sau care cresc sub terapie corect,
sau kissing vegetations pe mitral
vegetaii >20mm al nivelul inimii drepte dup emboli pulmonare
recurente.
EI activ pe proteze valvulare
EI precoce: la < 12 luni de la intervenia chirurgical i EI tardiv cnd se complic cu:
- disfuncie semnificativ a protezei
- leak semnificativ apraprotetic
- abcese
- tulburri de conducere
- vegetaii mari
- hemoculturile sunt persistent positive
- n mod special pentru EI cu S. aureus.
Profilaxia EI
n profilaxia EI se apreciaz c igiena bucal i asepsia procedural este
esenial pentru profilaxia EI. Studii epidemiologice prospective sunt necesare pentru
a evalua dac aceste msuri influeneaza incidena EI.
Antibioterapia profilactic este indiicat pacienilor cu leziuni cardiace
considerate cu risc crescut pentru grefa infecioas,
Pacienii cu risc crescut includ pacienii cu:
- proteze valvulare mecanice i material protetic folosit la reconstrucia
valvular
- EI anterioar
- boli congenitale cianogene fr terapie chirurgical sau cu defecte reziduale,
unturi
- boli congenitale cu reparare complet cu material protetic prin tehnici
chirurgicale sau percutanate
- boli congenitale cianogene cu terapie chirurgical i persistena unor defecte
sau
TAD 80-84mmHG
TA normal nalt
TAS 130-139mmHg
sau
TAD 85-89mmHG
HTA grad I
TAS 140-159mmHg
sau
TAD 90-99mmHG
HTA grad II
TAS 160-179 m mHg
sau
TAD 100-109mmHG
HTA grad III
TAS 180-139mmHg
sau
TAD 110mmHG
Fr ali FR Risc mediu Risc mediu Risc adiional
sczut
Risc adiional
moderat
Risc adiional nalt
1 - 2 FR Risc adiional sczut Risc adiional
sczut
Risc adiional
moderat
Risc adiional
moderat
Risc adiional foarte nalt
3FR, sau sindrom
metabolic, sau
leziuni subclinice
de organ, sau
diabet zaharat
Risc adiional
moderat
Risc adiional nalt Risc adiional
nalt
Risc adiional
nalt
Risc adiional
foarte nalt
Boal
cardiovascular
documentat
Risc adiional
foarte nalt
Risc adiional
foarte nalt
Risc adiional
foarte nalt
Risc adiional
foarte nalt
Risc adiional
foarte nalt
Stratificarea riscului HTA conform Ghidului Societii Europene de Cardiologie i a Societii Europene de hipertensiune arterial, 2007
TAS = tensiune arterial sistolic, TAD = tensiune arterial diastolic
63
metildopa) etc..] Trialurile clinice randomizate i controlate au raportat beneficii
clinice prin reducerea morbiditii i mortalitii cardiovasculare la pacienii cu
HTA pentru: IECA, BRA, DTZ, AtgCa, i BB. Beneficile tratamentului
antihipertensiv depind n primul rnd de scderea TA i apar cu oricare din
medicamentele antihipertensive.
Medicaia antihipertensiv se poate indica n monoterapie sau ca terapie
combinat (combinaii fixe sau prin asociere liber a medicamentelor). Pacienii
cu valori ale TA>180mmHg, hipertensivi cu diabet zaharat, boal renal cronic
au nevoie pentru controlul TA de > 2 medicamente antihipertensive. Combinaiile
recomnadate ale medicamentelor antihiperetnsive sunt: IECA+DTZ; IEC+AtgCa;
BRA+DTZ; BRA+ AtgCA; AtgCa+DTZ; BB+DTZ; BB+AtgCa. Nu se vor
combina IECA +ARA dect pentru reducerea progresiei nefropatiei diabetice.
Alegerea medicaiei antihipertensive se va face funcie de eficien,
experiena medicului i a pacientului, beneficile prezentate n trialuri clinice
privind protecia leziunilor organelor int, sigurana i efectele secundare ale
medicamentelor.
o Pentru pacienii cu HTA i obezitate, sindrom metabolic, diabet zaharat
fr boal cardiovascular asociat se va evita terapia HTA cu BB i
DTZ, datorit riscului metabolic al acestora.
o Hipertensivii cu diabet zaharat au indicaie de terapie antihipertensiv cu
IECA, BRA
o Hipertensivii cu boal coronarian (angin, infarct): BB, IECA, diuretice
o Hipertensivii cu hipertrofie de VS: IECA, BRA, AtgCa, indapamida
o Hipertensivii cu insuficien cardic: IECA sau BRA, antagoniti de
spironolacton, diuretic
o Vaccident vascular cerebral: diuretic, AtgCA, IECA, BRA
o Hipertensivii cu microalbuminurie:IECA, BRA
o Hipertensivii cu bol cronic de rinichi: IECA, BRA, diuretic, AtgCa
nondihidropiridinic
o HTA n sarcin: AtgCa, metildopa, BB.
Atenie !
Iniierea terapiei antihipertensive se face din stadiul I al HTA.
Tratamentul se supravegheaz pentru obinera intelor TA.
Aderena pacientului la terapie este esenial pentru controlul HTA
i reducerea riscului cardiovascular asociat.
HTA rezistent la tratament este HTA necontrolat de patru sau mai multe
medicamente antihipertensive. Afirmarea rezistenei la tratament se va face dup
excluderea:
- msurtorilor incorecte
- HTA de halat alb
- sindromului de apnee n somn
- schemelor inadecvate prin asocieri ineficiente
- complianei sczute la diet (reducerea aportului de Na i alcool)
- noncomplianei la tratamentul medicamentos
- interveniilor iatrogene: AINS, corticoizi, contraceptive orale,
eritropietin, suprancrcare volumic etc..
- HTA secundar.
64
Tratament: asocierea la schemele terapiei combinate a: agonitilor adrenergici
Cardiomiopatia dilatativ
Cardiomiopatia dilatativ (CMD) este idiopatic: boal autosomal dominant prin
mutaii ale genelor proteinelor din citoskeleton (actina, desmina, laminina A) i
secundar. CMD secundare sunt fiind determinate de ischemia miocardic - CMD
ischemic (de obicei cu IM n antecedente) sau de cauze neischemice:
- valvulopatii (CMD valvulare)
- infecii (CMD post miocardit viral, HIV, toxoplasmoz etc...)
- toxice: alcool (CMD alcoolic), chimioterapice (doxorubicin, cobalt etc...),
droguri (cocaina, amphetamin)
- miocardita de boli autoimune:
- cauze metabolice: (CMD n diabetul zaharat dup excluderea BCI, boala Fabry,
boala Gauche, hemocromatoz, boala Willson etc..)
- cauze endocrine: (hipertiroidie, acromegalie etc..)
- sarcin (CMD peripartum)
- displazia aritmogen de VD
- cardiomiopatia mitocondrail (sindromul MELAS: encefalopatie mitocondrial,
acidoz lactic i stroke like syndrome)
- boli granulomatoase sistemice: sarcoidoza
- distrofiile musculare (distrofia Duchene, Steinert) i neuromusculare (ataxia
Friederich etc...)
- tahiaritmii (CMD tahiaritmic)
66
Simptomele includ:
- simptome de insuficien cardiac
- palpitaii (aritmii)
- sincope aritmice
- angin pectoral
- simptome determinate de tromboembolismul sistemic.
Examen fizic:
- semne de insuficen cardiac
- stetacustic de IM sau/i insuficien tricuspidian (IT)
- tulburri de ritm: tahicardie sinusal, fibrilaie trial etc..
Radiografia cord-plmn: cardiomegalie, hiluri de staz, eventual revrsate
lichidian pleural interscizural i n marea cavitate pleural.
ECG: modificri nespecifice sau sugestive pentru unele cardiomipatii [displazia
aritmogen de VD (unda epsilon, EV cu aspect de BRS i TV cu aspect de BRS)].
Ecocardiografia 2D: dilataie de caviti cardiace, disfuncie sistolic predominant.
RMN: ofer informaii diagnostice n displazia aritmogen de VD
Coronarografia: pentru excluderea/confirmarea bolii coronare i a CMD ischemice.
Biopsia miocardic: pentru dignosticul cardiomiopatiilor cu modificri specifice
histologice: miocardita limfocitar, miocardita cu celule gigante, miocardita
postviral, etc..
Tratamentul medicamentos
- tratamentul insuficenei cardiace
- tratamentul tulburrilor de ritm (fibrilaia atrial, TV)
Cardiodefibrilator implantabil: la pacienii cu risc crescut de moarte subit
(FE<30%, diametru telediastolic al VS >70mm, TV documentat).
Terapia ablativ n TV: TV din displazia aritmogen de VD
Terapie de resincronizare cardiac: ICC clasa III-IV NYHA, FE<35%, BRS cu
QRS>0,12sec.
Pericardita exudativ
Pericardita exudativ este determinat de infecii (tuberculoza, bacterii, virusuri,
fungi), boli imune (sindrom Dressler i bolile de esut conjunctiv), mixedem, uremie.
Pericardita exudativ este acut (<6 saptmni), subacut (6 saptmni to 6 luni) i
cronic (>6 luni).
Simptome i semne: n capitolul Cum abordm pacientul cu durere toracic
Complicaiile includ tamponada pericardic i evoluia spre pericardit constrictiv
(mai frecvent n pericadritele tuberculoase, dar descris i n cele virale).
Tamponada pericardic este sugerat de triada: zgomote asurzite, jugulare
turgescente, hipoTA. n pericarditele cu cantitate mare de lichid poate fi prezent
pulsul paradoxal (scderea amplitudinii pulsului n inspir, obiectivat prin scderea cu
10mm a TAs n inspir).
Investigaiile paraclinice includ:
Examenul radiologic: funcie de cantitatea lichidului pericardic apare aspect de
cardiomegalie - cord n caraf, cu circulaie pulmonar normal (spre deosebire
de insuficena cardiac unde apare aspectul hilurilor de staz)
Electrocardiograma:
- supradenivelare concordant de segmnet ST (n afar de aVR i V1) fr
subdenivelare reciproc de ST; n evoluie iniial cu negativarea undei T
apoi cu aspect normal al undei T
- subdenivelare segment PR
- alternaa QRS apare n pericarditele cu cantitate mare de lichid (permite
bascularea cordului i modificarea axei QRS)
Ecocardiografia 2D
- evideniaz lichidul pericardic i poate estima cantitatea
68
- sugereaz etiologia prin modificrile pericardice: pericard uniform
ngroat (pericardit bacterian, tbc etc...); pericard neregulat ngroat cu
zone dense (infiltrare tumoral); pericard subire (pericardita viral,
Pericardita constrictiv
Investigaiile paraclinice includ:
Examenul radiologic: cord de dimensiuni de obicei normale, calcificri pericardice.
Electrocardiograma are modificri nespecifice: dilataia de AS i aplatizri de unde T.
Ecocardiografia 2D pune n eviden modificri diagnostice dintre care subliniem:
pericardul ngroat cu calcificri, cavitile ventriculare de dimensiuni normale i
atriile de dimensiuni crescute, precocitatea n nchiderea valvei mitrale i
deschiderea valvei pulmonare, dilatarea venei cave inferioare i a venelor hepatice,
Prognosticul
Rspunde prin: DA sau NU
Pacientul cu sincop Cunosc Am vzut Am fcut
Anamneza
Examenul fizic
Argumetele clinice pentru diferenierea sincopei de
pierederile nesincopale ale strii de contien
Argumetele clinice pentru originea cardiac a sincopei
Argumente clinice pentru sincopa aritmic
Argumente clinice pentru sincopa ischemic
Argumetele clinice pentru sincopa prin hTA ortostatic
Manevra de stimulare a sinusului carotidian n
diagnosticul sincopei
Testarea hTA ortostatice
Argumetele clinice pentru sincopa vasovagal
Argumetele clinice pentru sincopa din boli neurologice
Criterii de severitate n sincop
Cnd se interneaz un pacient cu sincop
Strategia planificrii investigaiilor paraclinice
Aportul ECG de repaus i efort n sincop
Aportul ecocardiografiei transtoracice 2D
Indicaiile monitorizrii ECG Holter
Indicaiile monitorizrii prin external loop recorder
Indicaiile monitorizrii prin internal loop recorder
Indicaiile testului tilt
Indicaiile consultului neurologic
Indicaii de CT sau RMN cerebral
Indicaii de electroencefalogram
Indicaiile consultului cardiologic la un pacient cu
sincop
Indicaiile consultului psihiatric la un pacient cu sincop
Principii de tratament n sincopa cardiac
Indicaiile de defibrilator implantabil n sincop
Principii de tratament n sincopa din boli neurologice
Principii de tratament n sincopa vasovagal
Principii de tratament n sincopa prin hTA ortostatic
Profilaxia sincopei vasovagale
Profilaxia sincopei prin hTA ortostatic
Prognosticul pacientului cu sincop
Rspunde prin: DA sau NU
Pacientul cu edem pulmonar acut (EPA) Cunosc Am vzut Am fcut
Manifestrile subiective n EPA
Datele examenului fizic pentru diagnosticul EPA
Evaluarea clinic a cauzei poteniale a EPA
Argumentele clinice de difereniere ale EPA de
celelalte boli dispneizante
Pacientul cu CMH
Manifestri clinice
Modificri ECG
Diagnosticul ecocardiografic a CMH neobstructiv i
obstructiv
Prognosticul
Tratament medicamentos
Tratament intervenional /chirurgical
Indicaii de cardiodefibrilator implantabil
Pacientul cu CMR
Criterii de diagnoastic
Forme clinice de CMR
Evaluarea clinic
Investigaii paraclinice : aportul ecocardiografiei
Prognostic
Tratament medicamentos: aspecte particulare
Pacientul cu pericardit constrictiv Cunosc Am vzut Am fcut
Cauze
Simptome
Modificri la examenul fizic
Radiografia cord-plmn: informaii diagnostice
Ecocardiografia 2D diagnosticul pozitiv pozitiv
Ecocardiografia 2D diagnosticul diferenial cu
cardiomiopatiile restrictive
Prognostic
Indicaii de pericardectomie
Complicaiile pericardectomiei
Rspunde prin: DA sau NU
Pacientul cu hipertensiune arterial (HTA) Cunosc Am vzut Am fcut
Diagnostic i stadializare
Investigaii paraclinice pentru evaluarea factorilor de
risc asociai i stabilirea riscului cardiovascular global
Complicaiile HTA
Criterii de internare n HTA
Evaluarea clinic a pacientului cu urgen hiperetnsiv
Investigaii paraclinice recomandate la pacientul
internat pentru urgen hiperetnsiv
Tratamentul urgenelor hipertensive (EPA,
encefalopatia hipertensiv)
Recomandri de tratament, conforme cu riscul
cardiovascular global
Recomandri de tratament dietetic
Tratamentul medicamentos al HTA
Rspunde cu DA sau NU
Pacientul cu insuficien mitral (IM) Cunosc Am vzut Am fcut
Cauzele IM
Simptomele pacientului cu IM
Argumentele examenului fizic pentru diagnosticul IM
Argumente clinice pentru IM sever
Planificarea investigaiilor paraclinice de evaluare a
gradului IM
Aportul examenului radiologic cord-plmn n
diagnosticul IM
Modificri ECG n IM
Aportul ecocardiografiei transtoracice 2D i Doppler n
Prognosticul pacientului cu SA
Indicaiile de tratment chirurgical n SA
Indicaiile de reconstrucie valvular
Indicaii de valvuloplastie aortic
Simptome
Modificri la examenul fizic
Argumentarea clinic a suspiciunii de EI
Manifestri cutanate
Planificarea investigaiilor paraclinice
Aportul hemogramei i a testelor de inflamaie
sistemic
Modificri ale examenului de urin
Hemocultura, recoltare, informaii diagnostice
Hemocultura pozitiv - criteriu de diagnostic n EI
Hemocultura nediagnostic pentru EI: implicaii n
cazurile de suspiciune clinic de EI
Ecocardiografia 2D n diagnosticul EI: elemente de
diagnostic pozitiv
Ecocardiografia nediagnostic pentru EI: implicaii n
cazurile de suspiciune clinic de EI
Ecocardiografia transesofagian n diagnosticul EI:
indicaii
Diagnostic: Criteriile DUKE
Diagnosticul cert de EI, diagnosticul de EI probabil
Complicaiile EI
EI la consumatorii de droguri cu administrare iv
EI pe proteze valvulare, etiologie, prognostic
Tratamentul EI cu Streptococcus viridans pe valve
native
Tratamentul EI cu enterococ pe valve native
Tratamnetul EI cu grup HACEK pe valve native
Tratamentul EI cu Staphylococcus aureus rezistent la
meticilin (MRSA) pe proteze valvulare,
Tratamentul EI pe proteze valvulare, cu bacterii gram
negative
Indicaii de tratament chirurgical n EI
Profilaxia n EI
Rspunde cu DA sau NU
Pacientul cu pericardit Cunosc Am vzut Am fcut
Simptome
Modificri la examenul fizic
Planificarea investigaiilor paraclinice
Informatiile clinice ce sugereaz etiologia pericarditei
Manifestri clinice n tamponada pericardica
Ecocardiografia 2D n diagnosticul pericarditei
Ecocardiografia 2D n diagnosticul tamponadei
pericardice
Pericardiocenteza diagnostic
Informaii despre etiologia pericarditei oferite de
examenul lichidului pericardic
efectuat
procedura
Unitate
sanitar:
Secie:
Procedur
Tehnic
Manoper
Data
(zi.luna.an)
Diagnostic Procedur
Tehnic
Manoper
Implicare:
asistat /
efectuat
procedura
Unitate
sanitar:
Secie:
Procedur
Tehnic
Manoper
Proiectul De la teorie la practica in medicina, cofinantat prin Fondul Social European, Programul Operational Sectorial
pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013, Axa prioritara:2 Corelarea invatarii pe tot parcursul vietii cu piata muncii ;
Domeniul major de interventie: 2.1 Tranzitia de la scoala la viata activa, in baza contractului de finantare nr.
POSDRU/22/2.1/G/36443.
Continutul acestui material nu reprezinta n mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului
Romniei