LP 3 Pneumoftiziologie

Stadializarea și clasificarea tuberculozei.

Tuberculoza primară
Metode de diagnostic bacteriologic
Agentul etiologic al TB = bacilul Koch

Sursa de infecție Contactul expus

eliminatoare de la infecția TB
bacili TB e
bolnavul
 Lanțul epidemiologic
• Triada:
– Sursă de infecție
– Căi de transmitere
– Organism receptor
• Factori de risc
– exogeni
– endogeni
Există un comportament / o reactivitate
diferite față de infecție și boală
 Istoria naturală a TB

Sechele – 90%

Infecție Îmbolnăvire – 95%

Progresie precoce - 5%
Progresie tardiva - 5%
Comportament diferit față de
particulele infectante
Calea principală de transmitere e cea
aeriană
 Stadializarea TB
Infecția TB latentă

TB primară

Tuberculoza miliară
(postprimară – Ranke)

TB primosecundară
(Aschoff)

TB secundară
 Definiția infecției TB latente (ITBL)

– există dar nu este manifestă (fără evidența clinico-radiologică a bolii);

– este generată de expunerea, printr-un contact recent, la o sursă de

infecție TB eliminatoare de bacili;

– Statusul unui răspuns imun persistent la antigenele bacilului TB

– poate fi evidențiată prin alergia tuberculinică (viraj, salt),

– în absența oricărei evidențe clinico- radiologice de boală

(radiografie pulmonară normală) și, de aceea, se mai numește:

• asimptomatică sau ocultă

 Metode de diagnostic ITBL

• Diagnosticul se face prin teste imune ce

identifică răspunsul imun specific datorat
MTB:

– Testul intradermic la tuberculină (TT)

– Testele IGRA (QuantiFERON)

 Testele IGRAs (I)

Detectează secreția de gamma (g) interferon (INF)

– QuantiFERON® - Gold and In-Tube (Cellestis)

– T-SPOT.TB ® (Oxford Immunotec)

 Testele IGRAs (II)

• Detectează secreția serică de g interferon;

• Utilizează proteine specifice de MTB - ESAT6 (early secretory

antigenic target 6-ESAT-6) şi CFP10 (culture filtrate protein 10 -
CFP10) codificate de gene localizate la nivelul secvenţei RD-1 din
genomul MTB.

• Aceste antigene nu se găsesc în bacilii Calmette Guerin (vaccinul

BCG) sau la speciile de micobacterii atipice, nontuberculoase.
 Testele IGRAs (III)

• Testele IGRAs pot diferenția infecția cu MTB de alergia

postvaccinală BCG.

• Rezultatele posibile:

• QuantiFERON-TB sunt: pozitiv, negativ sau nedeterminat

• T-Spot.TB: pozitiv, negativ, la limită și nedeterminat

Algoritm de diagnostic și tratament al TB (infecție/boală) la indivizii din grupuri cu
risc (adaptat după Guidelines on the Management of Latent Tuberculosis Infection
– Organizația Mondială a Sănătății, 2015)

Prezența simptomelor de boală TB la

indivizii din grupuri de risc* Nu

Da TT sau IGRA

Pozitiv Negativ

Radiografie pulmonară
+/- CT torace

Modificări
Diagnostic de boală activă radiologice Radiografie normală
TB infirmat, confirmat,
probabil sau posibil Tratament
pentru ITBL
 Diagnostic pozitiv ITBL

• Conform Ghidului OMS de management al LTBI

"The End TB Strategy" 2015- 2020:

• Excluderea semnelor și simptomelor de boală la

indivizii din grupe de risc și

• Confirmarea include, pe lângă testul tuberculinic,

și testul IGRA.
 Riscul de îmbolnăvire precoce
şi severitatea îmbolnăvirilor sunt:
• maxime la copiii mici (0-3 ani), justificând
necesitatea vaccinării BCG la naștere,

• scăzute la copiii cu vârsta cuprinsă între 5 şi 12 ani

(vârstă de maximă rezistență la TB),

• crescute la puberi, adolescenţi, la adulții tineri, dar și

la vârstnici unde intervin mai mulți factori de risc
(inclusiv comorbiditățile).
 TB primară = TB copilului
• Epidemiologie
În țările cu endemie crescută a TB, boala TB din etapa primară
este mai frecventă la copiii mici, cu vârsta <5 ani, dar poate
apărea și la alte categorii de vârstă (ex. adulţii tineri din ţările
cu endemie joasă a TB).

Copilul mic, în special cel până la un an (sugarul), prezintă un

risc crescut de progresie de la infecția TB latentă la boală şi,
de boală severă, diseminată (mai ales în absența vaccinării
BCG).
 Progresia infecției spre boala tuberculoasă

Multiplicarea MTB la nivelul

Inhalarea particulei infectante,
mai frecvent în arborele bronșic drept.
macrofagelor alveolare,
constituirea afectului primar și
diseminarea pe cale limfatică spre
grupele ganglionare satelite
(adenopatie)
 Manifestări clinice:

• Simptome generale:
– Febra ușoară
– Scădere ponderală
– Apatie/indiferență
– Rar febră înaltă, letargie

• Manifestari cutaneo-mucoase:
– Eritem nodos sau indurat,
– Conjunctivita flictenulară.
 TB ganglionară (intratoracică)-
Adenopatia traheobronșică

– Element al Complexului Ranke

– Afect primar + limfangită + adenopatie = Complex primar Ranke
– 60% din cazuri e vizibilă pe radiografie
– Element al prognosticului TB primare

Diagnostic diferențial al adenopatiei TB:

• hipertrofia de timus (la copiii sub 2 ani),
• Infecția HIV,
• limfomul malign,
• sarcoidoza (sindromul Lofgren).
 Criteriul radiologic supraevaluat

100
Supra-
diagnostic
80
60
40
20
0
Diagnosed by X- Actual cases
ray alone

NTI, Ind J Tuberc, 1974

 Subiectivismul în interpretarea
radiografiei toracopleuropulmonare la suspecții de
TB primară cu bacteriologie negativă
este greu de evitat...
 Elemente de diagnostic prezumptiv
al TB primare:

• Semne și simptome de boală (nespecifice)

• Istoric de expunere la infecția TB (ancheta epidemiologică)

• Factori de risc exogeni ai TB (zonă cu prevalență crescută a TB)

• Factori de risc endogeni ai TB (vârstă sub 5 ani, malnutriție, boli

infectocontagioase ale copilăriei, alte cauze de imunosupresie)
Complexul primar
Ranke
 Complexul Ranke tipic
Afect primar (frecvent infraradiologic= nu se vizualizează pe Rx) + travee de
diseminare pe cale limfatică a Bk (limfangită) de la afectul primar spre stația
ganglionară aferentă cu apariția adenopatiei hilare
 TB progresivă primară
Evoluția TB primare e complicată de evoluția adenopatiei spre
fistulizare sau nu. Dacă fistulizează, diseminarea cazeumului din
ganglion în bronhia aferentă*/vas sânge** induce complicațiile bolii.

Diagnostic bacteriologic pozitiv

Criteriu bronhoscopic sugestiv

COMPRESIUNE

Forme extensiv cazeoase maligne:

Bronhopneumonia și pneumonia cazeoasă TB
Forme hematogen extensive maligne:
Miliara TB disemniată ce poate include mengita, meningoencefalita
Bronhopneumonia cazeoasă ulcerată TB

• Radiologic se pun în evidenţă

opacităţi dense cu zone de
pierderi de substanţă, ce ocupă
unul sau mai multe segmente,
sau chiar un lob însoţite de
adenopatii hilare sau
mediastinale sau opacităţi
confluente, neomogene, cu
apariţia de zone de pierdere de
substanță (cavităţi), realizând
bronhopneumonia cazeoasă.

• Frecvent, examenul bacteriologic

pentru BK este pozitiv.
 Diagnosticul pozitiv al TB la copil

• este dificil

• se bazează pe mai multe criterii:

– epidemiologice,
– clinico-radiologice,
– biologice,
– genetice,
– bacteriologice.
 Criterii de diagnostic pozitiv (1):

• Context epidemiologic sugestiv (contact intra-/extradomiciliar

cert cu un bolnav TB ce elimină bacili (are bacteriologie
pozitivă) (tuberculoză laringiană, endobronșică, pulmonară,
extrapulmonară cu leziuni deschise);

• Test cutanat tuberculinic pozitiv (peste 9 mm la cei vaccinați

BCG sau peste 5 mm la cei cu imunodepresie) cu:
– viraj tuberculinic recent (la copil nevaccinat BCG);
– salt tuberculinic (˃ 10mm între 2 testări succesive) la un
copil vaccinat BCG (cu diametrul cicatricii vaccinale ≥3 mm)
 Criterii de diagnostic pozitiv (2)

• Semne și simptome clinice sugestive:

– tuse,
– febră, subfebrilitate,
– deficit ponderal peste 10%,
– keratoconjunctivită flictenulară,
– eritem nodos,
– adenopatie periferică;

• Particular la copilul mic:

– semne de compresie ganglio-bronșică (tiraj, cornaj),
hepatosplenomegalie, convulsii, pareze
– semne meningo-encefalitice sugestive pentru diseminările
hematogene cu apariția leziunilor miliare.
 Criterii de diagnostic pozitiv (3):
• Aspect radiologic/CT sugestiv:
– adenopatii hilare sau mediastinale izolate (60% din cazuri) sau
asociate cu afect primar +/- reacție exudativă perifocală,
– condensări de tip pneumonic sau bronhopneumonic cu
hipertransparențe incluse cu/ fără reacţii pleurale,
– atelectazii;

• Examen bronhoscopic:
– poate confirma indirect prezenţa adenopatiei hilare nefistulizate
datorită existenței compresiunii extrinseci,
– evidențiază fistula ganglio-bronșică, granulomul endobronșic,
stenozele bronşice, ţesutul de granulaţie perifistular.
– Din păcate, nu este practicat de rutină în diagnosticul TB primare la
copii.
 Criterii de diagnostic pozitiv (4):

• Examen bacteriologic pozitiv în aspiratul gastric matinal sau bronşic,

spută indusă sau emisă spontan dacă există fistula ganglio-bronșică.

• Teste de amplificare genică: GeneXpert MTB RIF.

• Alte investigații pentru tuberculoza extrapulmonară (TBEP):

– examen histopatologic sugestiv (ex. biopsie ganglionară, pleurală,
pericardică,etc) + însămânțare fragment bioptic pe mediu de cultură
bk,
– examen citochimic (lichid pleural, rahidian, pericardic).

• Test HIV la orice copil confirmat sau suspect TB.

 Transmiterea TB se autoîntreține

TB Caz Index

Caz TB
Contacţi TB

Cazuri TB
 Studiu de caz 1
Caz index TB M+ descoperit la o femeie internată la Spitalul de

Pneumoftiziologie, mamă a doi elevi de liceu din orașul X

Măsuri întreprinse: testare tuberculinică la copii și RG la adulți

-Au fost testați IDR la PPD

– 63 elevi colegi ai celor doi copii ai femeii,

– elevii care au circulat în autobuzul școlar pe ruta Timiș Predeal.

-Vecinii adulți din blocul în care locuiește pacienta- Rg pulmonară.

Rezultate: Copiii bolnavei au fost depistați IDR pozitiv și li s-a

recomandat tratament profilactic.

Vaccinarea BCG previne formele severe de boală TB la copilul
sub 3 ani
 Studiu de caz 2

• Bărbat 32 ani,
• lucrător în construcții, navetist, se prezintă la Camera
de gardă pentru
– hemoptizie debutată de 2 zile,
– scădere ponderală,
– tuse persistentă.

• Radiografia toracică identifică leziune cavitară

pulmonară,
• Examenul microscopic BK este pozitiv.
• Bărbatul este internat în spital.
 Ancheta epidemiologică
• Are soție și 2 copii de 1 si 4 ani;
• Locuiesc 4 persoane într-o garsonieră.
• Copiii au test IDR negativ
• Soția, 28 ani, are opacitate nodulară pe radiografia
toracică?

• Lucrează într-o echipă cu 20 de persoane;

• Face naveta cu microbuzul firmei în fiecare zi
lucrătoare, 40 minute dus, 40 minute întors.
 Având în vedere vârsta copiilor, ambii ar fi trebuit să fi
fost vaccinați BCG la naștere și să fie reactori pozitivi la
testul tuberculinic
Cum procedăm ?

• Rg pulmonară la copiii cu IDR negativ (posibilă îmbolnăvire TB cu

scăderea imunității și nerecunoașterea antigenelor bacilare care
explică anergia tuberculinică)
• Modificări RX (+) – se suspectează TB primară și se inițiază
tratament curativ, iar după 2 luni se repetă IDR PPD;
• Fără modificări RX – se consideră posibilă fereastră antealergică
a infecției TB, se inițiază tratament preventiv, iar, după 2 luni, se
repetă IDR PPD:
– IDR negativ = se exclude infecția TB latentă (ITBL)
– IDR pozitivat = viraj tuberculinic, se confirmă ITBL și se
continuă chimioprofilaxia
 Prezentare caz 3
• Pacienta 63 ani;
• Muncitor în bloc alimentar
• Mediu rural județ Constanța- zona endemică TB;
• Fumătoare 10 pachete/an;

• AHC: mama Infarct Miocardic

1 soră și tatăl Ciroză Hepatică
• APF: 3 naşteri, 4 chiuretaje (transfuzie sânge
1973);

• APP:
– Gastrită hemoragică operată 1977;
– Hepatită virală VHB 1980 (AgHBs persistent);
– Pneumonie stângă 1990;
 Istoric medical personal
Anchetă epidemiologică coleg de muncă bK (+) M
Depistată radiografic în martie 1995 cu nodul pulmonar
solitar (NPS) 2/2 cm lingulă:
 Investigații paraclinice 1995

• IDR Cassoni negativ (30’; 24h);

– Infirmare chist hidatic

• IDR 2U PPD 35 mm Palmer I, flictenular 1995

– Hiperergie tuberculinică;

• Examen spută și aspirat bronșic bK negativ MC;

• Sindrom inflamator absent;

• FBS aspect normal 1995

 Computer tomografia toracică din aprilie 1995:
• NPS la nivelul lobului superior stâng,
• cu microcalcificări incluse (central și periferic),
• fără adenopatii,
• fără noduli sateliţi,
• fără atelectazie sau revărsate pleurale,
• nu vine în contact cu hilul pulmonar sau cu alte structuri ale
mediastinului
• Sindrom de nodul pulmonar solitar
• Diagnostic incert de tuberculoză (1995):
→ TUBERCULOM PULMONAR (?) tumoră (?)
Pacienta refuză intervenția chirurgicală

• Tratament antituberculos de probă:

→ se instituie tratament antituberculos în aprilie
1995: regim standard I 2 RHZE 7/7 + 4 RH 3/7

• Evoluție: apr-oct 1995- noi 2010:

• NPS staționar (clinic, imagistic și bacteriologic)
 Reevaluare noi 2010- iunie 2011

• Clinic: asimptomatică respirator

• Radiografic staţionar
• Examen spută BK: constant negativ M,C
• Patologie asociată:
→ Boala Graves oftalmică cu eutiroidie (22
noiembrie 2000- Institutul C.I. Parhon București)
tratată prin radioterapie oculară
→ Guşă polinodulară (diagnosticată
scintigrafic iunie 2001);
→ Oftalmopatie infiltrativă stadiul II
 Reevaluare septembrie 2011
1. Clinic:
examen normal al toracelui,
exoftalmie bilaterală
2. Investigaţii paraclinice:
- Radiografie toracică:
-Macronodul pulmonar LSS d=45/40 mm
-Formă ovalară,
-Structură omogenă,
-Contur net, polilobat.
- Test Quantiferon – pozitiv!
 Tomografie computerizată cu contrast:
- masă intrapulmonară 46/38 mm
localizată în lingulă,
- Formă ovalară,
- contur neregulat, spiculații fine
- structură neomogenă prin prezenţa de
microcalcificări incluse,
- absenţa maselor mediastinale şi/sau a
adenopatiilor tumorale, trahee şi bronhii
cu lumene libere, glande suprarenale fără
modificări tomodensitometrice.
- Aspect CT evocator de masă tumorală
pulmonară.
Diagnostic prezumptiv (2011):
REACTIVARE TUBERCULOM PULMONAR? vs NBP?

Tratament: antituberculos de reluare

→ DOTS RII în ambulator, 2HRESZ 7/7

Evolutie după 2 luni de tratament:

→ viraj radiologic progresiv sub tratament
→ recomandare: rezecție chirurgicală
 Diagnosticul diferenţial al NPS:
1. Boli inflamatorii noninfecţioase: - poliartrita reumatoidă,
- sarcoidoza,
- granulomatoza Wegener,
- pneumonia lipoidă;

2. Abces pulmonar anterior drenării

3. Afecţiuni inflamatorii de natură infecţioasă:

- afecţiuni determinate de micobacterii netuberculoase (mai frecvent: M.
Intracellulare, M. Avium, M. Kansasii)
- infecţii fungice (coccidioidomicoză, blastomicoză, criptococoză,
nocardioză)
- infecţii zoonotice
- chistul hidatic pulmonar
 Diagnosticul diferenţial NPS (continuare)
4. Afecţiuni congenitale: - malformaţii arteriovenoase,
- chisturi bronhogenice;

5. Diverse cauze: - fibroza progresivă masivă,

- atelectazie rotundă,
- pleurezie interlobară (opacitate rotundă “fantomă”)
- infarct pulmonar,
- uneori, NPS poate să apară prin suprapunerea de
planuri anatomice, fără ca el să existe de fapt. Imaginea fals pozitivă
va dispărea la realizarea unor radiografii ulterioare.
Diagnosticul diferenţial al NPS cu leziuni tumorale

- adenocarcinom (inclusiv carcinom bronhiolo-alveolar),

- carcinom cu celule scuamoase,
- carcinom cu celule mici,
- fibroame, neurofibroame, blastoame (tumori formate din
celule imature, nediferenţiate),
- sarcoame (tumori, de cele mai multe ori maligne, ale ţesutului
conjunctiv),
- carcinoid (tumori cu evoluţie lentă care au tendinţa la
difuziune, pot prezenta calcificări),
- hamartom, histoplasmom,
- limfoame,
- metastaza unică (rar- 25%)
 Criterii clinice şi imagistice de malignitate
• Sexul masculin, fumător,
• Vârsta peste 40 de ani
• (factori de risc cumulativi pentru NBP).
• Expunere profesională la factori oncogeni: clorură de vinil,
hidrocarburi policiclice, vapori de lacuri, gudroane, radiaţii,
crom, nichel, radon, cupru, cadmiu, beriliu.
• AHC de boală malignă
• Dimensiuni de peste 2 cm.
• Localizarea într-un lob superior.
• Contur spiculat – “corona radiata”.
• Lobulaţia nodulului.
• Alte calcificări (localizate la periferia NPS - excentrice).
 Diagnostic pozitiv tumoare benignă

- Toracotomie în Clinica de Chirurgie Toracică Inst.Marius Nasta

București:

→ Lobectomie LSS noiembrie 2011

→ Descriere macroscopică:

Formaţiune tumorală de aprox. 45 mm, bine delimitată, ce conţine

macronoduli cartilaginoşi.
 Diagnostic HP

Descriere microscopică: Fragment tumoral: hamartocondrom

pulmonar constituit din lobuli cartilaginoşi cu aspect matur ce conţin
pe alocuri infiltrate limfocitare. Ganglioni subaortic, hilar, ligament
triunghiular, axilar - aspect reactiv şi antracoză.
Colorație hematoxilină eozină
 Discuţii:
• Nodulul pulmonar solitar este descoperit de cele
mai multe ori întâmplător.

• Confuzie diagnostică:
• TB - Tuberculom datorită
– contextului epidemiologic,
– testelor imunologice pozitive (IDR PPD, QTF),
– calcificării centrale,
– aspectului staționar în timp
 Particularitățile cazului
• Pacientă cu expunere la reinfecție TB, depistată cu NPS lingulă LSS, cu
evoluție lentă în timp, suspectată de recidivă TB datorită
supraevaluării valorii diagnostice a testului QuantiFERON pozitiv

• Formațiunea nodulară care și-a dublat dimensiunea în decurs a 16

ani a fost diagnosticată postoperator ca hamartocondrom pulmonar.

• Comorbidități: boala Basedow, hepatita cronică cu AgHBs persistent,

Tuberculoza boală se infirmă, dar se diagnostichează reinfecție

tuberculoasă latentă recentă (atestată prin testul Quantiferon).
 Discuții- Hamartomul pulmonar

• cea mai frecventă tumoră benignă pulmonară (75%);

• se dezvoltă în plin parenchim pulmonar sau endobronşic

• sediul periferic sau anterior, dar şi în apropierea hilului

• format dintr-o combinaţie de ţesut cartilaginos, adipos, ţesut

conjunctiv şi incluzii glandulare.

• apare frecvent la persoane vârstnice

• variante ale hamartomului sunt: adenofibromul, condromul şi

condromul mezenchimal.
 Aspecte tipice CT ale hamartomului pulmonar
NPS în plămânul drept, bine Hamartom pulmonar gigant în
delimitat, cu conţinut lipoid central - apropierea carinei, cu aspectul
Hamartom caracteristic de calcificare tip
“popcorn”
Metode de laborator în diagnosticul TB
 Diagnosticul de certitudine al TB

1. Metode bacteriologice fenotipice clasice–microbiologie bk

convențională
a) Metoda microscopiei colorație Ziehl Neelsen
b) Metode microscopiei colorație în fluorescență
c) Metoda culturii pe mediu solid Löwenstein Jensen
d) Metoda antibiogramei (ABG) directe sau indirecte
2. Metoda fenotipică modernă Cultura Bactec MGIT 960
3. Metode genotipice
4. Metoda histopatologică
 1. Metode bacteriologice fenotipice clasice
a) Metoda microscopiei colorație Ziehl Neelsen (ZN)
• Metodă simplă, rapidă, ieftină, ușor
repetabilă, fără aparatură sofisticată și
personal supraspecializat
• Identifică BAAR și nu MTB în 24 ore-
diagnostic prezumptiv
• Identifică rapid marii eliminatori de bacili:
criterii pentru inițierea tratamentului,
izolarea bolnavului
• Utilă pentru controlul sterilității
expectorației
• Limite:
• sensibilitate scăzută -20-60% (pentru M+ e
necesar un nr. mare bK 5.000-10.000 /ml spută)
• nu oferă informații asupra viabilității bacililor,
identității, sensibilității la medicamentele antiTB
 b) Metoda microscopiei colorație în fluorescență

• Metodă rapidă, necesită microscop cu examinare pentru

fluorescență cu sursă UV
• Timp mai scurt pentru examinare
• 10% sensibilitate mai mare decât microscopia convențională (ZN)*
• Rezultatul pozitiv necesită confirmarea prin colorație ZN
• Rolul colorațiilor fluorescente - în eliminarea lamelor negative,
diminuând numărul de lame colorate ZN
 Rezultatul examenului microscopic
microscopiei metoda Ziehl Neelsen

Nr. BAAR identificați Câmpuri microsocpice Rezultat

examinate
Absenți ≥ 100 Negativ
1-9 BARR/100 câmpuri 100 Se notifică nr. exact de
BAAR/100 câmpuri
10-90 100 BAAR pozitiv (+)
BAAR/100câmpuri
1-10 BAAR/câmp ≥ 50 BAAR pozitiv (++)
≥10 BAAR/câmp ≥ 20 BAAR pozitiv (+++)
 c) Metoda culturii pe mediu solid
Löwenstein Jensen

• Metodă convențională de diagnostic al TB

• Folosită pentru confirmarea diagnosticului de TB
• Se efectuează pentru toate specimenele, chiar dacă
frotiul este negativ
• Rezultat în 6 -8 săptămâni (2 luni)
 Rezultatul examenului prin cultură
mediu solid Löwenstein Jensen

Caracter macroscopic sugestiv Notarea rezultatelor

pentru MTB

Absența coloniilor în cele 4 tuburi Cultură bK negativă

<30 colonii Nr. de colonii/tub de cultură

30-100 colonii Cultură bK pozitivă (+)

>100 colonii izolate Cultură bK pozitivă (++)

Colonii confluente Cultură bK pozitivă (+++)

Suprainfecție pe 2 sau 3 tuburi de cultură Cultură suprainfectată

 d) Metoda antibiogramei directe sau indirecte

• Metodă convențională de testare a sensibilității la

medicamente
• Pentru determinarea sensibilității la medicamente, trebuie
utilizată o cultură obținută înainte de inițierea
tratamentului
• Rezultat în 30 zile
 2. Metoda histopatologică

• Metodă utilizată în special în diagnosticul TBEP

• Oferă rezultate de probabilitate în diagnosticul TB
• Probe clinice prelucrate:
• Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar prin toracoscopie)
• Ganglion
• Fragment pericardic sau peritoneal
• Os sau membrană sinovială
• Perete bronsic, laringe, plămân
• Se recomandă examen bacteriologic (cultură) din fragmentele
recoltate-identificarea MTB constituie diagnosticul de certitudine
Fotografie macroscopică pe secțiune de plămân observandu-se o
cavitate cu cazeum (alb) în interior
Granulom giganto-epitelioid la nivel pulmonar cu o zonă întinsă de
necroză cazeoasă (zona amorfă roză din centrul imaginii), 100x
Spectrul investigațiilor moderne de laborator

Metode de diagnostic
bacteriologic rapid Pai et al. Sem Resp Crit Care Med 2008
Implementarea de noi metode de diagnostic rapid
al TB (OMS, 2011)

Pentru a îmbunătăți diagnosticul TB,

OMS recomandă:
cultura și ABG în mediu lichid:
• diagnostic rapid și cu sensibilitate
crescută a MTB (versus metoda
clasică cu 10 %)
• ABG rapidă

Standardul de aur: cultura lichidă BACTEC MGIT

 BACTEC MGIT 960

Metoda complet automata –cultura pe mediu lichid

Utilizeaza tuburi cu mediu Middlebrook modificat,

folosind un indicator de fluorescență, măsoară
consumul de O2

Testarea sensibilităţii la tuberculostatice (ABG):

linia I (SIRE) inclusiv PZM
linia a II-a (mai putin CS)
 Sisteme de cultivare în mediu lichid
Avantaje și dezavantaje:

• Cultura în mediu lichid - timp de detecţie 14-21 zile

• Antibiograma în mediu lichid -timp de detecţie ~10 zile
• Sistemul automat BACTEC MGIT 960 s-a dovedit a avea
performanţe superioare metodei semiautomate de
cultură lichide (sensibilitate şi rapiditate).
Alcaide 2002; Scarparo 2002; Tortoli 1999; Casal
1997
• Sistem VersaTREK- sistem de cultivare în mediu lichid la
costuri superioare fată de sistemul MGIT 960
Metode genotipice: identifică MTB/MTBC și permit
identificarea genelor cu mutații

S-au dezvoltat după descoperirea genomului MTB

Permit un diagnostic rapid

 Sistemul GeneXpert (Xpert MTB/RIF)
• Sistem automat de identificare a complexului MTB și mutațiilor in
gena rpoB care determina rezistenta la Rifampicina

• Test de amplificare automată a acizilor nucleici (NAAT) bazat pe

tehnica real-time (PCR) de amplificare genomică a ADN-ului, pentru
detectarea simultană și rapidă a MTB și RMP rezistenței

• Aprobat în 2010 și recomandat de OMS din 2013 pentru diagnosticul

rapid al TBP și a rezistenței la RMP (ce asociază în 85% rezistență și la
izoniazidă),

• Recomandat inițial ca metodă de diagnostic la pacienții suspecți de

MDR-TB sau TB asociată cu HIV.
 Testele cu sonde lineare ( LPA )
INNO-Lipa Rif.TB
detectează mutaţiile comune din
gena rpoB (rezistența la R)

GenoType MTBDRplus test

GenoType MTBDR plus - detectează
mutaţiile comune din gena rpoB
(rezistența la R), din genele katG şi inhA
(rezistenţa la H)

GenoType MTBDRsl- detectează

mutaţiile din genele emb, rrs şi gyrA
(rezistenţa pentru E, AK, KM, CM, Q)

Se folosesc pt. probele cu M (+) Eșantioane de spută (sensibilitate, specificitate):

Rezultatul în 5 ore! RMP (99%; 99%)
Orice caz de suspiciune de rezistență INH (85%; 99%)
 Teste moleculare (genetice)

Aprobate de OMS:
1. sistemul automat GeneXpert
2. metoda LPA
pentru detecţia rezistenţei la RMP şi/sau INH prin
metoda LPA.

Nu înlocuiesc metoda fenotipică – necesită verificare pe

ABG pe medii solide sau lichide
În TB, imunitatea este relativă