TUBERCULOZA LA COPIL I ADOLESCENT Dr. Bodi Svetlana, Dr. Savin Laura, Dr. Brnz Nicola Spitalul de urgen Sf.

Maria Iai Secia Spital Dr. Clunet

18.11.2000

1. Definiie 2. Epidemiologie 3. Spectru clinic i diagnostic

4. Diagnostic 5. Tratament 6. Prevenie

Tuberculoza la copii si adolesceni in Romnia Dei la un moment dat, tuberculoza prea s devin o boal rar, iat c EA scoate capul brutal si lovete din nou, gsind nepregtit ntr-o faz de nceput att populaia ct si serviciile sanitare. A fost nevoie de civa ani ca s inelegem c EA este din nou printre noi si c trebuie s-i acordm atenia cuvenit. Din contextul teoretic al tuberculozei in general, in actualul material ne vom ocupa n principal de tuberculoza copilului si adolescentului, ea avnd trsturi proprii,(care o diferentiaz de cea a adultului) i vom prezenta situaia din Romnia. Tuberculoza la copil i adolescent I .Tuberculoza este o boal granulomatoas cauzat de Mycobacterium tuberculosis. Tuberculoza copilului i adolescentului cuprinde mai ales manifestrile perioadei primare n care se regsesc anumite fenomene cu deosebit frecven ademopatiile bacilare, meningita tbc, bronhopneumonia tuberculoas. n general, tuberculoza copilriei este cunoscut prin prisma tuberculozei (TB), la adult atenia pneumologului axndu-se n special pe problemele TB fibro - cavitare. Tuberculoza copilului implic i cunotine de pediatrie legate de particularitile diferitelor vrste, bolile curente ce pot influena manifestrile tbc la copil; alergia de asemenea joac un rol mult mai evident la aceast vrst. II. EPIDEMIOLOGIE: TB este o boal contagioas aerogen

Global tuberculosis control, WHO Raport 1997 arat c riscul anual de infecie TB este considerat a se plasa ntre 0,1-0,01% n rile industrializate i 1-2,5% n Africa subsaharian i India subcontinental. n Europa, cel mai redus nivel al incidenei situat sub 10%ooo a fost nregistrat n rile nordice i Italia; ROMNIA cu 102%ooo este singura ar din regiunea Europa

cu o inciden att de ridicat.Acest raport atrage atenia i asupra faptului c, n ciuda tendinei de continu extindere a bolii, TB rmne totui problema cea mai neglijat din lume. n ceea ce privete morbiditatea la copil i adolescent 0-15 ani, n ROMNIA putem observa o cretere lent de la an la an a acesteia: 7,4%ooo n 1986, ajungnd n 1995 la 21%ooo, determinat att de creterea numrului surselor de infecie- la aduli , de condiiile socioeconomice i ntr-un numr de cazuri de asociere TB/HIV/SIDA . n cadrul intervalului de vrst 0-15 ani exist subgrupe cu evoluie diferit a cazurilor de boal. Astfel, grupa copiilor sub 4 ani are un risc foarte n timp ce grupa nregistreaz mai crescut de morbiditate i mortalitate prin cea mai meningita i miliara denumit tuberculoas; peste 4 ani, pn la pubertate (11-12 ani) rar boala (rata mbolnvirilor fiind

i perioada favorabil

sczut n comparaie cu orice alt grup a populaiei). Grupa adolescenilor(11,12ani,15 ani) este caracterizat de creterea incidenei tuberculozei ,susceptibil mai mare la fete. Cel mai obinuit mod de infectare al copilului este cel aerogen-prin inhalare de paricule droplet de la un adult bolnav netratat( prin tuse, strnut sau rs). Mai rar poate fi luat direct prin inoculare prin piele; iar TB bovin, prin ingestie de lapte nepasteurizat. Cele mai mari riscuri le au copiii care au un contact intim i prelungit cu persoane adulte cu

microscopie pozitiv. Atenie! Cnd un copil este diagnosticat cu TB activ, acest lucru nseamn c cineva foarte apropiat lui, cel mai adesea unul din prini trebuie s aib TB activ i este posibil ca el s transmit boala i altora. Cazurile de tuberculoz asimptomatic i TB activ la copil sunt un indicativ c transmiterea tuberculozei se face i n momentul actual. III.FORME CLINICE ALE TB la copil i adolescent. Deci: Tuberculoza apare la copil atunci cnd este expus bacilului Koch . n timpul primoinfeciei bacilii tuberculoi se disemineaz n diferite organe i esuturi, avnd ca rezultat apariia la intervale diferite de timp forme clinice diferite ale tuberculozei.

Astfel: 1) o diseminare masiv precoce limfohematogen bacilar poate duce la apariia miliarei i/sau meningitei tuberculoase. Apare mai ales la subgrupa 0-4 ani; 2) cel mai obinuit mod de manifestare a primoinfeciei tuberculozei este cel asimptomatic; 3) n funcie de localizrile ulterioare bacilare putem ntlni forme de tuberculoz la nivelul ganglionilor limfatici superficiali, la nivelul oaselor, tractului gastrointestinal, renal, piele, ochi. Forma cea mai obinuita de infecie cu bacilKoch la copil i adolescent este: tuberculoza primar nemanifest, de obicei depistat ntmpltor, cu ocazia efecturii unui test

la tuberculin ( n colectiviti, la internarea n spital ) sau n cadrul controlului contaciilor unui caz nou de tuberculoz (ancheta epidemiologic). Un test pozitiv la tuberculin la un copil aflat n anturajul unei persoane cu TB activ trebuie suspectat de tuberculoz i continuate investigaiile; n tuberculoza pulmonar n formele comune de boal se ntlnete: tusea cronic, transpiraiile

predominant nocturne, anorexia cu scdere n greutate sau cu o cretere insuficient n greutate i febr. n cazurile necomplicate semnele fizice sunt puine i nespecifice. n formele de tuberculoz pulmonar extensive, aa cum se poate ntlni pn la vrsta de 4 ani, simptomatologia este grav, cu stare general alterat, febr neregulat, scdere marcat n greutate, dispnee, cianoz. sau bilateral, cu roluri subcrepitante. Din grupul generalizat de tuberculoz. La 20-30% din cazurile de miliar poate s apar meningita tuberculoas. 5% dintre copiii cu tuberculoz au o implicare a sistemului nervos central ca rezultat al migrrii tuse cu expectoraie, Examenul fizic este de sindrom de condensare uni tuberculozelor grave se desprinde cu precdere

granulia TB, care include alturi de forma pulmonar miliara i alte localizri realiznd forma

limfohematogene a bacililor n timpul fazei iniiale a primoinfeciei. Majoritatea pacienilor au sub 4 ani, debutul este insidios i puin specific. Mama este cel mai adesea prima care observ o schimbare a personalitii copilului(jocul, alimentaia, somnul). Apare febra. n timp dezvolt semne i simptome ale creterii presiunii intracraniene, convulsii locale sau generale pareze de n. cranieni(frecvent II,VI,VII), hemiplegii. Acesta este stadiul II de boal; stadiul III fiind caracterizat de prezena comei. Cheia succesului managementului n meningita TB este diagnosticul precoce i iniierea imediat a tratamentului antitubercular.Dac exist suspiciunea de meningit tbc la un copildin focar activ

tuberculos, tratamentul se va ncepe imediat nainte de confirmarea bacteriologic.Tuberculomul, alt form a tuberculozei SNC este rar la copil. Semnele clinice sunt similare cu cele ale spaiului ocupat de leziune; cefalee, vom, convulsiile sunt comune. Febra poate sugera abcesul cerebral. Ocazional n cursul evoluiei meningitei TB poate s apar i tuberculomul;

pleurezia tuberculoas apare mai frecvent la copilul mai mare, cel mai adesea prin

rspndire hematogen i dup 6 luni de la primoinfecie. Semnele clinice apar de obicei cnd cantitatea de lichid este important i se manifest prin dispnee, tuse seac, dureri toracice; limfadenita superficial tuberculoas se caracterizeaz prin instalarea gradual a durerii la supraclavicular sau din zona torsilar,

nivelul ganglionilor afectai, fie din zona cervical sau

preauricular, axilar sau inghinal. Nodulii infectai sunt discrei, elastici, neadereni. Pielea de deasupra poate aprea lucioas i eritematoas. Pot fluctua i abceda. Orice copil care prezint o adenopatie ganglionar superficial, trebuie s fac i investigaii pentru tuberculoz; tuberculoza scheletului- este o form rar ntlnit la copil. Dac apare la un copil cu

primoinfecie, nseamn c a efectuat un tratament incorect sau nu a fcut tratament. Cel mai adesea sunt afectate vertebrele mai ales la nivelul toracelui i articulaiile clasice: old, genunchi. Spondilita tuberculoas apare n poriunea metafizar a epifizelor i distrugerea treptat a cortexului osului duce la formarea abcesului rece. Semnele iniiale includ: plnsul nocturn, insomnia datorat durerii. Examenul fizic relev aprare prin spasm vascular dorsal. Distrucia osoas duce la cifoz sau gibbus. IV. DIAGNOSTIC Diagnosticul TB la copil este dificil i pune probleme care nu sunt prezente laadult. Cel mai adesea nu au o simptomatologie clar i, mai mult este foarte greu de colectat sputa la copil ceea ce face greu de pus n eviden bacilul Koch. De aceea este foarte important cultura i ABG adultului care este n contact cu copilul bolnav i care pot fi folosite i n tratamentul copilului. Dintre copiii expui unui adult cu TB activ cu leziuni deschise peste 50% vor fi infectai cu bacilul Koch i peste 20% vor dezvolta progresiv boala. De asemenea, 50% din copiii diagnosticai cu tuberculoz provin din investigarea contaciilor n cadrului anchetei diagnosticul TB la copil i adolescent sunt prezentate de: 1) testarea la tuberculin prin tehnica Mantoux; epidemiologice. Investigaiile de baz n

2) 3)

radiografia pulmonar postero-anterioar i profil dreapta/stnga; sput/spltur gastric pentru BAAR sau metode noi ca testul ELISA, ce utilizeaz

Ag micobacteriale specifice ce pot detecta Ac din ser i din l.c.r. i detectarea acidului tuberculostearic n sput, l.c.r.; detectarea ADN i ARN cu secvene specifice de baz pentru bacilul Koch prin reacia lanului polimerazic. Cultura pentru BAAR este extrem de important att pentru susinerea diagnosticului ct i pentru ABG. La aceste investigaii se adaug i altele n funcie de localizarea infeciei tuberculoase. Revenim la testarea la tuberculin pentru c reprezint o metod eficient ( i uor de executat) pentru determinarea persoanelor infectate cu bacili Koch. IDR folosete ca principiu activ tuberculoproteina. Locul injeciei ar trebui marcat, i este de regul la nivelul antebraului stng. n mod obinuit citirea se face la 72 ore de la efectuare. Aria hiperemiei nu este relevant.Diametrul induraiei va fi msurat transversal pe axul lung al antebraului i citit n milimetri. La noi se efectueaz la nceput cu o diluie de 2uPPD i dac nu apare reacia la 72 ore, se reia dup 24 ore cu o concentraie mai mare 10uPPD. Interpretarea reaciei la tuberculin n ROMNIA: -o reacie 10 mm se definete pozitiv i copiii care reacioneaz astfel au doar n 17% din cazuri n mediul familial tbc; -o reacie 15 mm se definete ca intens pozitiv proporie de peste 60%; -reacia 5 mm este considerat pozitiv la persoanele infectate HIV i la cele care au avut un contact foarte recent cu o persoan cu tuberculoz cu leziuni deschise. n infecia HIV reacia la tuberculin este neobinuit cnd nivelul CD4 < 350/mm i nu mai apare cnd CD4 <200/mm. Un test pozitiv (intens) n prezena simptomelor, a semnelor sau schimbrilor radiologice constituie elemente puternice n susinerea diagnosticului de TB la copil. i de obicei copiii provin din mediul bacilar n

Un test negativ nu exclude infecia sau boala, el putnd fi negativ datorit anumitor motive innd de pacient: infecii acute virale, bacteriene, fungice recente; vaccinrile cu virui vii, denutriia, sarcoidoza, vrsta- nou-nscut, sau in de tehnica de testare, vis--vis de tuberculin, administrare sau citire. Reacia la tuberculin n cazul copiilor vaccinai BCG, trebuie cunoscut pentru c vaccinul dezvolt o stare de alergie la aproximativ 3 luni de la administrare, la aproape 80% dintre cei vaccinai, dar, de obicei este slab.Dac reacia este intens pozitiv i copilul a fost vaccinat BCG cu cteva luni n urm este posibil ca el s fi fost mbolnvit n acest interval i s ne aflm n faa unei tuberculoze adevrate. Radiografia toracic P-A i lateral ar trebui s se efectueze la toate cazurile suspecte. n tuberculoza din copilrie, examenul radiologic este unul din cele mai importante pentru stabilirea diagnosticului. n majoritatea cazurilor se relev adenopatie bilar i/sau paratraheal. Acestea pot fi nsoite modificri n parenchim. n studii recente A-H a fost identificat n 92% din cazurile de tuberculoz la copii sub16 ani. La copiii mari i adolesceni A-H poate produce obstrucie bronic cu hipoventilaie i eventual atelectazie. Ocazional, limfodeopatia bilar poate eroda i cauza perforaia broniei. de

Efuziunea pleural este gsit destul de frecvent la copilul cu tuberculoz pulmonar.Este n mod obinuit seroas i localizat, dar poate fi i bilateral i, rar, generalizat. La 2,6 luni sau mai mult de la apariia primelor leziuni pulmonare apare calcificarea, care evolueaz la nivelul complexului primar. Progresia tuberculozei primare spre cronicizare sau spre tuberculoz tip adult este rar la copil i mbrac imagistica adultului. Obinerea speciilor de bacil Koch ar trebui s se fac n funcie de localizarea tuberculozei pulmonare. Astfel, pentru TB pulmonar se recomand spltura gastric matinal, 3 zile succesive, dup post nocturn. Punerea n eviden a BAAR la examenul direct se efectueaz cu auronin O i examinare cu microscopie cu lumin albastr fluorescent, net superioar metodei Zeih-Neelson. Important att pentru diagnostic ct i pentru ABG este cultura pe medii specifice. n cazul meningitei tuberculoase se efectueaz i analiza l.c.r. clasic, care include o numrtoare de celule 100-400/mm limfocite, cu o scdere a nivelului glucozei i o cretere a nivelului proteic.

Computer

tomografia

creierului

ne

poate

da date

despre:

hidrocefalee, efuziune

subdural,

tuberculom. Cultura pozitiv este n proporie de 20-40% din cazuri. V.TRATAMENT n cadrul terapiei tuberculozei la copil deosebim tratamentul infeciei tuberculoase, sau terapia

preventiv i tratamentul tuberculozei boal. Terapia preventiv la copiii cu infecie tuberculoas i, far evidena tuberculozei boal este folosit din dou motive: 1) reducerea riscului dezvoltrii bolii n anii imediat urmtori dup infecie, n special la copiii sub 5 ani; 2) existena riscului dezvoltrii bolii pe timp ndelungat ce poate fi redus substanial prin folosirea Izoniazidei timp de 6 luni, care la copil i adolescent are puine efecte secundare. Astfel, 6 luni de terapie preventiv la un copil sau adolescent cu IDR pozitiv i fr forme active de boal este recomandat la urmtoarele grupe de risc: 1) copiii sub 6 ani cu contact strns cu persoane cu tuberculoz activ deschis, cu sput pozitiv, chiar n condiiile de IDR negativ, pn la ntreruperea contactului; 2)copiii cu IDR pozitiv. Criteriile de definire a unui test pozitiv depind de populaia testat: IDR10 mm este considerat pozitiv la copii i adolescenii care provin din comunitate cu inciden crescut de tuberculoz; IDR15 mm este considerat pozitiv indiferent de categoria de risc: 1)Contacii tbc copiii; 2)Cei cu viroze tuberculinice i conversii; 3)Infectaii HIV ; 4)Persoane cu risc crescut. Rmne o problem profilaxia copiilor din focarele active cu BK-MDR cu ce medicaie se poate face i pe ce durat pentru a fi util. Terapie preventiv trebuie s primeasc: urmtoarea testare IDR ce se va efectua la 3 luni dup

1) copiii infectai cu HIV, cel puin 6 luni, de preferat 9 luni, chiar 12 luni; 2) copiii i adolescenii infectai recent prezentnd viraj tuberculinic ( de la negativ la pozitiv) sau conversie a IDR 10 mm sub vrsta de 4 ani. 3) persoanele cu risc crescut pentru tuberculoz ( diabet, corticoterapie, boli renale, malnutriie). nainte de nceperea oricrei terapii preventive cu Izoniazid trebuie s se fac o evaluare pentru: a exclude o tuberculoz activ i prezena bacilului Koch, astfel nct orice copil cu IDR

pozitiv semnificativ va efectua o radiografie pulmonar, examen clinic complet,examen bacteriologic i comparare de radiografii unde este cazul.Acest bilan trebuie fcut pentru a elimina riscul inducerii unei rezistene la Izoniazid n cazul n care exist o tuberculoz activ. istoricul terapiilor cu tuberculostatice. Managementul n terapia preventiv cu MDR se efectueaz cu R, n cazul rezistenei la Izoniazid(H); cei cu rezisten la H i R, vor face 6 luni de terapie preventiv cu Z i E, iar cei cu rezisten la H,R,E 6 luni cu Z i o quinolon. n cazul MDR la toate tuberculostaticele de prim linie se recurge la tratament cu tuberculostatice din gama celor de rezerv. Terapia preventiv n cadrul MDR se aplic i copiilor din mediul tuberculos cu contact nchis cu persoane cu MDR. n cursul tratamentului preventiv se recomand examenul funciei hepatice la fiecare 30 zile. Tratamentul tuberculozei boal la copil i adolescent n general sunt folosite aceleai metode n tratamentul copilului i adultului: cel puin 6 luni de tratament cu 3 sau 4 medicamente diferite.Cea mai important este folosirea stambutolului, tiindu-se c unul din principalele efecte secundare ale lui este scderea acuitii vizuale i asimului cromatic, greu de monitorizat la copil; rmne de recomandat peste vrsta de 8 ani i nlocuirea lui cu streptomicina atunci cnd este posibil. Regimul de 6 luni administrat n condiii de strict supraveghere DOTS cu 4 droguri, n primele 2 luni

urmate de 4 luni terapie nlocuit cu 2 droguri este absolut eficient n cazul n care nu exist eficien la Izoniazid(H).Este recomandat att persoanelor neinfectate ct i celor infectate cu HIV. Dac exist un rspuns lent sau subliminal terapia poate fi prelungit de la caz la caz.

Alternative : pentru cei ce nu pot lua Z+ E, un tratament de 9 luni cu H,R i 12 luni cu R i E dac este deosebit rezistena la H. Dozele pentru tuberculostaticele majore sunt n general aceleai cu cele de la aduli: H-5mg/kgc/zi i 10mg/kgc/zi n regimul intermitent;R-10mg/kgc/zi;Z-15-20-25/mg/kgc/zi; E-15-25/mg/kgc/zi; S-15mg/kgc/zi . n regimul DOTS este de preferat ca, primele 2 luni de terapie iniial s fie strict supravegheate, eventual ntr-un serviciu de specialitate, urmtoarele 4 luni de regim intermitent putnd fi continuate n mediu de familie, acolo unde este posibil. n primele 2 luni se administreaz n general H,R,Z,E (cu rezerva E la copiii sub 8 ani) n regim zilnic i urmate de alte 4 luni cu H i R n regim 3/7. Multidrog rezistena-definit cnd exist rezisten deosebit la cel puin dou tuberculostatice, H i R i, care prezint multiple probleme de tratament, care trebuie individualizat, este tratat la copil ca i la aduli. Tratamentul cu localizare extrapulmonar la copil se trateaz la fel ca i cea pulmonar, cu excepia formelor grave: meningita tuberculoas, milin, tbc, care beneficiaz de un tratament de minimum 12 luni. Dezvoltarea tratamentului cu ageni specifici au revoluionat prognosticul tuberculozei boal i a tuberculozei infecie, fcnd din tuberculoz o boal curabil i prevenibil. Tratamentul tuberculozei trebuie privit din dou puncte de vedere : cel al omului bolnav care se vindec i, cel al sntii publice prin care se ntrerupe transmisia BK n comunitate. VI. PREVENIA Cea mai bun metod de prevenire a cazurilor de tuberculoz la copil este aceea de a gsi, diagnostica i trata cazurile de tuberculoz activ la aduli. Copiii aproape niciodat nu vor contracta tuberculoz unii de la alii. Adulii sunt n mod obinuit cei ce transmit tuberculoza copiilor i de aceea diagnosticul i tratamentul lor pot reduce numrul cazurilor de tuberculoz la copil. Unele grupuri de copii au un risc mai mare de a face tuberculoz, ca de exemplu:

 copiii care locuiesc cu aduli cu tuberculoz activ; copiii infectai HIV ; copiii din rile cu risc crescut de a face tuberculoz.

Descoperirea cazurilor noi de tbc la adult se fac n cadrul anchetei epidemiologice. O alt metod de prevenie, n special pentru rile cu inciden crescut a tuberculozei este vaccinarea BCG care rmne o metod eficient, mai ales pentru formele grave: milina i meningita tbc. La un copil cu istoric BCG, cu un IDR semnificativ pozitiv trebuie considerat ca o posibil infecie cu bacilul Koch i continuate investigaiile. Se recomand vaccinarea nou- nscuilor n maternitate i apoi toi copiii cu IDR negativ, cu testare IDR ulterioar, la fiecare 2 luni timp de 6 luni, dup ce contactul a fost determinat. Nu se vaccineaz copiii care prezint infecie HIV n funcie i de nr CD4. O alt metod de prevenire a mbolnvirii cu bacilul Koch este terapia de prevenie care se efectueaz conform indicaiilor OMS, timp de 6 luni cu H-5mg/kgc/zi, dac copilul prezint contact nchis cu o persoan bacteriologic pozitiv; pentru restul hiperegniilor se administreaz preventiv H-5mg 7/7 timp de 3 luni cu repetarea IDR la 3,6,9,12 luni;n fucie de valoarea reaciei se va continua sau nu terapia. Nu se vaccineaz BCG copiii n timpul terapiei cu Izoniozid. Testul de rutin cu IDR se poate efectua dup vrsta de 12 luni.Se poate face de la 2 ani. Atenie! Cnd un copil sau adolescent este diagnosticat cu tuberculoz activ, acest lucru nseamn c cineva foarte apropiat din anturajul lui are tuberculoz, cel mai adesea un adult bolnav, care, poate foarte bine s transmit boala i altora din preajma sa. Deci, nu v oprii i cutai persoana adult bolnav.Nu o lsai s mai fac i alte victime Poate fi chiar copilul dumnevoastr!