EVALUAREA COPILULUI CU RETARD MINTAL

Dr. Cristina Rusu

Spitalul urgen copii Sf. Maria Iai

Catedra de genetic UMF Iai Cabinetul de Genetic Clinic - Sf. Maria

19.02.2001

1. Definiie i prevalen 2. Repere n dezvoltarea creierului 3. Asocieri clinice ale anomaliilor cerebrale structurale

5.4. Comportamentul anormal 5.5. Perimetrul cranian 5.6. Anomaliile oculare

4. Implicaii genetice ale anomaliilor structurale 5.7. Surditatea cerebrale 5. Evaluarea copilului cu retard mintal 5.1. Istoricul sarcinii i al naterii 5.2. Gradul retardului mintal 5.3. Convulsiile Definiie i prevalen Retardul mintal de obicei semnific un coeficient de inteligen (QI) mai mic de 70. Dac se consider QI mediu n populaie ca fiind 100 i valoarea deviaiei standard de 15, se poate face urmtoarea clasificare a retardului mintal (WHO, 1968): Uor QI = 50-70; ( -2 DS pn la 3,3 DS); Moderat QI = 35-50; ( -3,3 DS pn la 4,3 DS); 5.8. Anomaliile pielii, prului i articulaiilor 5.9. Semnele neurologice 5.10. Anamneza familial 5.11. Investigaii

Sever QI = 20-35; ( -4,3 DS pn la 5,3 DS);

 Profund

QI < 20. ( peste 5,3 DS);

Pentru simplificare se folosesc frecvent numai termenii de retard mintal uor i sever, n ultimul tip fiind incluse ultimele 3 categorii din clasificarea de mai sus. Retardul mintal este identificat precoce datorit ntrzierii apariiei achiziiilor i ulterior datorit tipului de colarizare necesar. Criteriul colarizrii nu mai este un criteriu absolut, deoarece n ultimul timp tendina la nivel mondial este s se fac integrarea copiilor cu retard mintal (mai ales uor) n coli obinuite pentru a depi dificultile de nvare. La maturitate cei cu retard mintal sever necesit instituionalizare i supraveghere special, pe cnd cei cu retard uor pot fi integrai n societate, efectund munci mai puin dificile. Prevalena retardului mintal sever la natere este 0,5% (cauzele genetice determinnd 25-52% din cazuri), iar a celui uor 2,0- 2,5% (Penrose, 1963; Kushlick & Cox, 1973). n cazul retardului uor incidena este mult mai greu de stabilit, multe persoane nefiind instituionalizate. (Glass, 1991). Substratul malformativ este mult mai frecvent ntlnit n cazul retardului mintal sever, fa de cel uor. Repere n dezvoltarea creierului Structurile majore ale creierului sunt dezvoltate la sfritul celei de-a treia luni de gestaie. Primul reper este dezvoltarea i apoi nchiderea tubului neural, care apare ntre sptmnile 2 i 4 dup fertilizare. Veziculele cerebrale i optice i plexurile coroide ncep s se formeze la 4-5 sptmni de gestaie, curnd dup aceea aprnd primordiumul cerebelului. Ventriculii sunt prezeni la aproximativ 8 sptmni, corpul calos ncepe s se dezvolte la 8 sptmni, conexiunile finale fiind fcute la aproximativ 22 sptmni de gestaie. Numrul total de neuroni este stabilit la 14- 16 sptmni de gestaie, dezvoltarea dup acest moment constnd n maturarea i migrarea lor, care are loc n 2 etape principale (Sarnat, 1992). Migrarea neuronal precoce spre trunchiul cerebral, corpul striat i talamus are loc n primele 12 sptmni de gestaie. Migrarea neuronilor spre cortexul cerebral i cerebelar apare mai trziu, chiar la vrsta de sugar. Migrarea neuronal este un factor important n formarea modelului girusurilor, ea ducnd la expansiunea marcat a cortexului cerebral i cerebelar. Apariia girusurilor este aproape complet la 26- 28 sptmni de gestaie. Migrarea neuronal mai este responsabil de formarea corpului calos care conecteaz cele 2 emisfere. Migrarea neuronal corect i alinierea depind nu numai de neuronii nii, ci i de scheletul glial i componentele matricii extracelulare (Barth, 1987; Sarnat, 1992). Formarea celulelor gliale (astrocite, urmate de oligodendroglii) apere ntre sptmna 12 de

gestaie i sptmna 24 postnatal, restul proliferrii gliale aprnd pn la sfritul primului an de via. Dup maturarea oligodendrogliilor ncepe mielinizarea, urmnd un model predeterminat, mielinizarea ncepnd n sistemul nervos periferic, apoi n mduva spinrii i trunchiul cerebral, n final aprnd i n encefal. Mielinizarea ncepe la aproximativ 12 sptmni de gestaie i continu pe toat durata sarcinii, a copilriei i chiar la adult; este asociat cu proliferare intens a oligodendrogliilor. Dezvoltarea mduvii spinrii are loc mai precoce dect cea a sistemului nervos central. Sinapsele intraspinale, i deci reflexele spinale primitive, sunt prezente la aproximativ 8 sptmni de gestaie. Apoi apar i alte sinapse i celulele gliale ncep s se dezvolte de la 9- 10 sptmni. Mielinizarea apare de la 12 sptmni, la diferite niveluri la momente diferite. Legturile cu sistemul nervos central apar mai trziu. Evenimentele de organizare din sistemul nervos central apar de la 24 sptmni de gestaie pn la civa ani postnatal sau chiar mai mult (Volpe, 1987). Aceste evenimente includ alinierea, orientarea i stratificarea neuronilor corticali, elaborarea celulelor gliale i stabilirea de sinapse, astfel nct creierul i crete volumul de 4 ori. De asemenea, apare proliferare i difereniere intens a dendritelor. n acest interval apare i moartea celular selectiv i necesar (apoptoz). n plus fa de anomaliile de migrare neuronal sau demielinizare, la unii copii cu RM neexplicat au fost gsite i anomalii ale dendritelor i ale sinapselor (Purpura, 1974). Anomaliile prezente la un copil cu retard n dezvoltare pot deci rezulta din: malformaii primare, defecte de migrare sau organizare, defecte de maturare a neuronilor sau celulelor gliale, defecte de formare a sinapselor, anomalii ale mielinizrii, procese degenerative. Trebuie remarcat c anomaliile biochimice pot duce la malformaii cerebrale i c dezvoltarea complet a corpului calos pare s fie foarte sensibil la astfel de factori (Bamforth, 1988; Dobyns, 1989). Principalele boli biochimice asociate cu malformaii sunt:

 hiperglicemia noncetozic; deficitul de piruvat dehidrogenaz; deficitul de piruvat carboxilaz; sindromul Zellweger; adrenoleucodistrofia neonatal; deficitul de adenilsuccinaz; nivelul sczut de colesterol cu nivel crescut de 7 dehidrocolesterol. Anomalii ale girusurilor se nregistreaz la 13- 14% din pacienii cu retard mintal i epilepsie i 67% din cei care au numai epilepsie. Asocieri clinice ale anomaliilor cerebrale structurale Anomaliile precoce ale dezvoltrii i defectele de migrare duc la malformaii majore, ale cror semne de alarm pot fi: mrimea sau forma anormal a capului, trsturile dismorfice i retardul sever n dezvoltare. Alte erori de migrare neuronal care apar ntre sptmnile 10 i 16 de gestaie duc la un spectru de boli (Dobyns, 1992). Gradul modificrilor structurale depinde de momentul producerii, cel mai precoce producndu-se agiria, iar cel mai tardiv pachygiria (generalizat sau localizat) fr agirie; toate se ncadreaz n termenul de lisencefalie de tip I. Asocierile clinice sunt similare la toate grupurile (Gaustaut, 1987; Dobyns, 1992) i constau n: retard al dezvoltrii cu hipotonie (la toi), epilepsie cu debut la sugar, frecvent intratabil (la aproape toi), microcefalie (la aproape jumtate), trsturi dismorfice (la aproape jumtate), semne piramidale, de obicei minore (la mai puin de jumtate). Exist i alte anomalii minore de migrare neuronal, care apar mai tardiv i duc la disgenezie cortical i heterotopii subependimare (Sarnat, 1992). Acestea tind s produc un tablou clinic mai

diminuat care const n epilepsie instalat n copilrie i dezvoltare mental normal (Raymond, 1994). Investigarea pacienilor ar trebui s includ EEG (care arat activitate de amplitudine crescut i rapid) i RMN (care de obicei depisteaz anomaliile minore de migrare neuronal). Astfel, EEG i RMN ar trebui practicate la toi copiii care asociaz retard sever al dezvoltrii cu epilepsie cu debut la vrsta de sugar. Alte investigaii indicate sunt cariotipul i analiza molecular a cromozomului 17. Implicaii genetice ale anomaliilor structurale cerebrale n general, bolile genetice determin dezvoltare anormal precoce a creierului, malformaiile majore avnd un risc mai mare de a fi genetice dect cele minore. Cauzele spectrului de malformaii numit lisencefalie de tip I includ deleii cromozomice, entiti autosomal recesive sau legate de X (Dobyns, 1992; Zollino, 1992; Berry Kravis & Israel, 1994), ca i entiti nongenetice. Cheile de diagnostic pentru formele genetice de lisencefalie de tip I includ: microcefalie congenital marcat, moarte la vrsta de sugar i simetrie a unor girusuri anormale. De asemenea, dac mama unui pacient de sex masculin are epilepsie asociat cu heterotopii, aceasta probabil reprezint o entitate legat de X (Huttenlocker, 1994; Pinard, 1994). Dac nu exist semne de suspiciune, riscul de recuren empiric pentru lisencefalia de tip I este 7% (Dobyns, 1992). n contrast, manifestrile mai tardive ale dezvoltrii anormale (anomalii minore ale girusurilor, heterotopii neuronale sau tulburarea formrii sinapselor i dendritelor) sunt mai puin probabile de a fi genetice i sunt determinate de infecii sau tulburarea perfuziei datorit unor probleme vasculare. Riscul de recuren empiric este n jur de 1- 2%. Agenezia de corp calos de obicei apare n asociere cu alte malformaii sau cu defecte de migrare neuronal. Totui, poate fi un fenomen izolat, caz n care RM nu este obligatoriu. Transmiterea poate fi autosomal recesiv sau legat de X (Bundey, 1992). Hipoplazia cerebeloas asociat cu retard mintal sever poate reprezenta o lisencefalie de tip II (Aicardi, 1991; Dobyns, 1992) sau alte boli autosomal recesive, cum ar fi sindromul Joubert (Saraiva & Baraitser, 1992). n toate cazurile riscul de recuren la frai este crescut. EVALUAREA COPILULUI CU RETARD MINTAL Dezvoltarea mental anormal poate fi recunoscut la vrsta de 3- 6 luni, i chiar mai devreme dac se tie despre copil c ar avea risc (datorit unui alt copil afectat n familie, consangvinitii sau incestului parental). n evaluarea unui copil cu retard n dezvoltare este foarte important s facem diferenierea de retardul secundar handicapului motor (ex sugari cu miastenie congenital)

sau sindromului de dezechilibru. Bolile degenerative dup vrsta de 6 luni i factorii de mediu (pre-, peri- sau postnatal) care pot determina retard mintal nu vor fi luate n discuie detaliat. Accentul se va pune pe recunoaterea bolilor genetice. n aprecierea clinic a unui copil sub un an cu retard al dezvoltrii, datele urmtoare sunt foarte importante: Istoricul sarcinii i al naterii; Sexul; Gradul retardului mintal; Convulsiile; Comportamentul anormal; Fluctuaiile simptomelor; Perimetrul cranian: normal; mic; mare; care se modific; Ochii: micri anormale; atrofie optic; anomalii retiniene; Faa: orice hipotonie muscular sau dismorfie facial; Prul: culoare i textur; Pielea: hiper sau hipopigmentare; aspect anormal generalizat sau localizat; Membrele: hipotonie, hipertonie; distonie, ataxie; laxitate articular; Anamneza familial: rude afectate/ nu, consangvinitate parental. n funcie de accesibilitate i utilitate pentru diagnostic, metodele clinice pot fi clasificate astfel (cele de pe primele locuri sunt uor de realizat/ au valoare mai mare pentru diagnostic): 1. Examenul clinic atent pe segmente; 2. Fotografii care s ilustreze aspectele particulare; 3. Perimetrul cranian;

4. Anamneza familial mai greu de realizat, dar deosebit de util; 5. Evaluare psihologic simpl fcut de clinician, nu de psiholog, pentru o imagine global; 6. Distana intercantal intern anomaliile indic realizarea unei tomografii computerizate; 7. Talia; 8. Indici antropometrici care stabilesc dac este o talie proporionat sau nu; 9. Greutatea; ca i talia, este greu de msurat la cei cu RM sever/ nemobilizabili; majoritatea celor instituionalizai au hipotrofie staturo ponderal, indiferent dac RM este de cauz genetic sau nu; 10. Lungimea fantelor palpebrale; 11. Dimensiunile urechilor; 12. Volumul testicular. Examenul clinic al copilului i familiilor cu retard mintal prezint anumite particulariti: Trebuie s fie detaliat , foarte complet i precis; Trebuie examinai mai muli indivizi afectai de vrste diferite din familie, din 2 motive: Z Z variabilitatea de expresie intrafamilial; tabloul clinic se schimb cu vrsta;

n paralel se face studiul clinic al prinilor i frailor sntoi, pentru a face diferenierea caracteristicilor familiale de semnele caracteristice bolii; se studiaz: Z Z Z Z morfologia feei; extremitile; dermatoglifele; msurtorile antropometrice (talia, conformaia, greutatea, perimetrul cranian, lungimea

urechilor, volumul testicular i dimensiunile penisului, segmentul inferior i anvergura); Z alte caracteristici individuale;

n finalul examinrii se fac fotografii: Z Z Realizate n momentul examinrii; Cerute din albumele de familie.

Dificultile ntlnite cel mai frecvent la evaluarea pacienilor cu retard mintal sunt: Copiii cu retard sever sunt dificil de evaluat datorit lipsei de cooperare; n cazul copiilor instituionalizai uneori datele despre familie nu sunt suficiente; Unele investigaii utile pentru diagnostic sunt dificil de realizat din diferite motive; Copiii provin din familii dezmembrate/ necooperante, ceea ce scade eficiena evalurii; Standardele folosite pentru aprecierea msurtorilor antropometrice ale bolnavilor se refer la alte populaii/ sunt vechi; unele msurtori corespund, altele necesit o corecie. Istoricul sarcinii i al naterii Anamneza este n general dificil de reconstituit i trebuie s cuprind ntrebri referitoare la: Z Z Z Z Z intensitatea micrilor fetale; suferina fetal neexplicat n contextul materno- obstetrical; hipotonia neo/ postnatal; hipoactivitatea prezent n primele luni; pierderea, uneori precoce, a unor achiziii;

Mama trebuie lsat s povesteasc liber, dar i ntrebat precis despre stadiile dezvoltrii; n paralel se face o evaluare discret a nivelului socio- cultural. Gradul retardului mintal

Gradul afectrii mentale poate da unele indicaii n legtur cu tipul de transmitere: retardul mintal sever este determinat de entiti monogenice sau anomalii cromozomice n 30- 40% din cazuri, aceste tipuri de entiti determinnd numai 10% din retardul uor. Exist foarte puine boli genetice care sunt frecvent asociate cu retard mintal uor; majoritatea determin fie retard sever, fie afecteaz puin intelectul. Totui, n cazul unui copil la care retardul mintal uor este dificil de explicat, mai ales dac el prezint i trsturi dismorfice, merit de avut n vedere urmtoarele afeciuni: Sindromul X fragil; Anomalii ale gonosomilor (ex sdr Klinefelter, sdr triplu X); Unele microdeleii cromozomice; Histidinemia; Sindromul Sanfilippo, n stadii precoce; Homocistinuria ce rspunde sau nu la B6; Urmtoarele sindroame: Prader- Wili; Sotos; Floating harbor; Bardet Biedl; Weaver; Noonan; Machiaj kabuki. Aprecierea gradului de retard mintal este o misiune dificil. O versiune simplificat a criteriilor de apreciere este prezentat n Tabelul 1. Tabelul 1: Apreciere rapid a dezvoltrii

Luni Motor grosier 1 Capul ridicat uor din pronaie; 2 Face micri de trre ine capul pe linia median

Motor vizual Prinde strns; Urmrete spre linia median Nu mai ine pumnul strns; Urmrete obiectul dincolo de linia

Limbaj Social Alert la sunete (clipire, Privete faa micare, ridicare) Zmbete dup ce e Din ce n ce mai

zglit sau i se vorbete alert

St bine ntre perne

median Prinde cu ambele mini Se orienteaz dup voce; i place s coordonat; Atinge cubul pus pe 5 l: ntoarce capul la clopoel; spune a-gu Recunoate strini priveasc

Se rotete de pe spate pe burt;

mas Prinde cu orice mn; Gngurete; Transfer; 7 l: face pa-pa 8 l: tata/ mama inadecvat Imit sunete; 10 l: tata/ mama Arat cu degetul; adecvat 11 l: un cuvnt

St bine n ezut; Prinde cu toate Pune picioarele n gur 9 n poziie de supinaie Merge de-a builea; Se mpinge n picioare; i place s stea n picioare ine sticla; Suge degetul Prinde cu 2 degete; Arunc obiecte i jucriile Se rotete cnd st n ezut; Coopereaz la Coopereaz la mbrcat mbrcat degetele Prinde cu policele n palm;

ncepe s exploreze mediul

12

Merge inut de mn sau singur;

Urmrete comenzi simple cu gesturi; Folosete 2 cuvinte

Imit aciuni; Vine cnd e chemat;

Examenul psihologic realizat la vrste mai mari prezint i el anumite caracteristici: permite stabilirea domeniului afectat (cognitiv, adaptativ, psihiatric); trebuie s foloseasc teste precise i adaptate; n plus fa de examinarea propriu- zis a copilului, el trebuie s nregistreze i comportamentul

cotidian (ntrebri adresate prinilor, doctorilor, asistenilor sociali dup schema Vineland); deosebit de utile sunt filmarea comportamentului i nregistrarea limbajului. Convulsiile Convulsiile generalizate pot fi o manifestare a unei malformaii cerebrale (n special lisencefalia) sau o manifestare nespecific a unei lezri cerebrale pre sau perinatale. Exist ns 3 grupuri principale de entiti ce trebuie avute n vedere: defectele biochimice, spasmele infantile i epilepsia mioclonic precoce. Principalele cauze genetice ale epilepsiei cu debut la vrsta de sugar sunt: Epilepsia dependent de piridoxin; Hiperglicemia (cetozic i noncetozic); Acidemia propionic; Fenilcetonuria; Deficiena de cofactor al molibdenului; Deficiena de biotinidaz; Defect de oxidare a acizilor grai; Hiperamoniemia; Scleroza tuberoas; Sindromul Aicardi; Lisencefalia i alte anomalii de migrare neuronal, inclusiv sindromul Zelweger i adrenoleucodistrofia neonatal; Sindromul Angelman; Sindromul Menkes. Screeningul defectelor biochimice se face prin dozarea glucozei i calciului sanguin i a

aminoacizilor i a acizilor organici n urin. RMN are valoare deosebit pentru depistarea malformaiilor cerebrale i a sclerozei tuberoase. Encefalopatia mioclonic precoce este o entitate progresiv heterogen a sugarului, n care epilepsia mioclonic este urmat de apariia microcefaliei i a cvadriplegiei spastice (Aicardi, 1985); transmiterea pare s fie autosomal recesiv. Pentru epilepsia nespecific la un copil retardat sau pentru spasmele infantile idiopatice, riscul de recuren la urmtorii frai este sczut (1- 2%). Comportamentul anormal Comportamentul anormal poate indica o cauz subjacent. Anomaliile intermitente de comportament pot indica un defect biochimic. Semnele sugestive pentru un defect biochimic sunt: Periodicitatea simptomelor; Debut n cursul unei boli infecioase/ ntr-o perioad de restricie alimentar/ n momentul nrcrii; Insuficiena creterii; Progresie; Acidoz, hipoglicemie; Comportament anormal, tulburarea nivelului de contiin; Anxietate excesiv; Convulsii; Micri involuntare anormale; Macrocefalie; Dismorfie de tip sindrom Smith- Lemli- Opitz; Hepato sau splenomegalie;

 Agenezie de corp calos; Semne de leucodistrofie la RMN; EEG de tip explozie. Comportamentul de tip autist poate indica existena unui sindrom X fragil sau unele anomalii cromozomice, n special duplicaia 15q11-13. Modificarea tipului de somn i hiperactivitatea indic existena unui sindrom Smith- Magenis, care este asociat cu o deleie 17p. Alte modificri de comportament tipice pentru sindroame specifice sunt: alimentarea excesiv (sdr Prader Willi), frmntarea minilor (sdr Rett), explozii de rs inadecvat (sdr Angelman), anxietate excesiv (boala Tay- Sachs). Perimetrul cranian Microcefalia este definit strict ca fiind un perimetru cranian cu 3 deviaii standard sub media pentru vrst i sex, dei termenul este frecvent folosit pentru a descrie grade mai puin marcate de micorare a perimetrului cranian. n general, microcefalia are cauze multiple, cum ar fi infeciile intrauterine, radiaiile, sindroamele cu dezvoltare anormal, bolile degenerative, fenilcetonuria matern i alcoolismul matern. n situaia cea mai frecvent cnd nu se gsete o cauz care s explice microcefalia copilului i dac nu exist semne neurologice, oftalmologice sau alte semne asociate, atunci exist anse mari ca respectivul copil s reprezinte un exemplu izolat de microcefalie recesiv. Riscul de recuren empiric care se d n astfel de situaii este 1/8 (Tolmie, 1987)., dei el poate fi crescut la dac investigaiile neuroradiologice confirm micrencefalia simetric. Exist diferite tipuri de microcefalie asociate cu trsturi dismorfice, semne neurologice sau oftalmologice, ele fiind transmise diferit (Bundey, 1992). Microcefalia necomplicat nu este aproape niciodat legat de X, dei Sutherland (1988) a descris o familie cu microcefalie i diplegie spastic transmise legat de X n care unii brbai microcefalici nu aveau spasticitate. Dei cauza obinuit a microcefaliei care apare dup natere este lezarea asfixic n momentul naterii, microcefalia recesiv poate s nu fie evident la natere i se poate dezvolta postnatal. De asemenea, exist cteva forme genetice de microcefalie postnatal, inclusiv sindromul Cockayne. Macrocefalia este un semn important, majoritatea copiilor retardai avnd microcefalie. Unele cauze de cefalomegalie i retard mintal sunt:

 Sindromul Sotos, Sindromul Ruvalcaba, Sindromul acrocalosal, Agenezia de corp calos, Sindromul Dandy- Walker, Acidemia glutaric tip I, Boala Canavan, Boala Alexander, Sindroame legate de X: X fragil, FG, Simpson- Golabi- Behmel, Atkin- Flaitz, Pettigrew, Hidrocefalia legat de X/ sindromul MASA. Anomaliile oculare Anomaliile micrilor ochilor sunt un semn neobinuit, dar distinct atunci cnd sunt prezente la un copil cu retard mintal. Ele se pot clasifica n: micri neobinuite, care nu sunt prezente n mod normal, incapacitatea de a face micrile normale. Primul grup trebuie s ne fac s ne gndim la neuroblastom, boala Pelizaeus- Merzbacher i alte anomalii ale vederii care produc nistagmus secundar.

Al doilea grup, oftalmoplegia, indic posibila existen a urmtoarelor afeciuni: boal NiemannPick, ataxie- telangiectaie sau boal mitocondrial. Totui, pareza micrilor oculare poate apare i la copii cu hipoplazie cerebelar congenital (ex sdr Joubert) (Saraiva, Baraitser, 1992). Atrofia optic este un semn neobinuit i poate indica existena unei malformaii congenitale. Traumatismul sau asfixia la natere sunt o cauz foarte rar de atrofie optic, dar traumatismul postnatal poate fi o cauz a acestei anomalii. Surditatea Surditatea senzori- neural cu retard mintal nu apare niciodat fr alte semne asociate, cum ar fi sindroamele malformative care afecteaz craniul i primele 2 arcuri branhiale. 2 sindroame trebuie avute n vedere: Johanson- Blizzard i Fountain. Surditatea poate s apar i postnatal n boli degenerative cum sunt adrenoleucodistrofia neonatal i sdr Cockayne. Anomaliile pielii, prului i articulaiilor Anomaliile texturii prului ridic suspiciunea de metabolism anormal al cuprului sau neuropatia axonilor gigani. Uneori retardul mintal este asociat cu anomalii ale pigmentrii, care pot fi generalizate sau localizate, ultimele indicnd un mozaicism cromozomic sau o facomatoz. Pacienii cu sindrom Angelman sau Prader Willi, sindroame produse de o deleie cromozomic, au aproape ntotdeauna piele i pr deschise la culoare; n plus, civa dintre ei au albinism oculocutanat. Adenoamele sebacee, zonele de piele ngroat sau petele caf-au-lait indic o facomatoz. Laxitatea articular ridic suspiciunea unei boli de colagen, a unui defect al metabolismului cuprului sau a retardului mintal legat de X cu habitus marfanoid (Lujan, 1984). Acidoza tubular renal ridic suspiciunea de deficien de anhidraz carbonic II (Sly, 1989). Disostosis multiplex poate sugera un sindrom Sanfilippo, care poate prezenta un retard mintal uor. Semnele neurologice Exist 2 grupuri principale de pacieni. Primii sunt cei la care semnele neurologice apar n primul an de via i apoi rmn mai mult sau mai puin constante. Aceti copii sunt etichetai ca avnd paralizie cerebral; unii au istoric de

prematuritate sau asfixie la natere sau probleme neonatale sau postneonatale. Al doilea grup de copii au probleme neurologice progresive, de obicei indicnd o eroare nnscut de metabolism. Uneori evoluia progresiv a bolii nu este evident n primul an de via i iniial sunt etichetai ca avnd paralizie cerebral. Dac un copil este retardat mintal datorit unor probleme perinatale, el/ ea va avea invariabil i semne neurologice (spasticitate, atetoz sau ataxie). Aceste semne sunt de obicei asimetrice i asimetria este o indicaie important a aciunii factorilor de mediu. Totui, dac semnele neurologice sunt simetrice i nu exist istoric semnificativ de suferin perinatal, atunci este foarte probabil o etiologie genetic. Alte semne care ridic suspiciunea unei etiologii genetice sunt: ataxia asociat cu hipoplazie cerebeloas, atetoz neexplicat; micri anormale de tip distonie. La un copil cu semne neurologice este foarte important s cutm existena unor malformaii sau a unor defecte biochimice. Unele dintre defectele biochimice sau mitocondriale care duc la retard mintal asociat cu semne neurologice sunt: deficiena de piruvat dehidrogenaz; acidemia glutaric tip I; aciduria L 2- hidroxiglutaric; deficiena de fosforilaz a nucleotidelor purinice; deficiena de dehidrogenaz succinic semialdehidic; boala Salla; deficiena de tetrahidrobiopterin; deficiena de metilentetrahidrofolat reductaz;

 deficiena de arginaz; deficiena de biotinidaz; sindromul glicoproteinelor cu deficit de carbohidrai; boala Pelizaeus- Marzbacher; sindromul Lesch- Nyhan; forme uoare de sindrom Menkes; mutaia ADN mitocondrial NARP. Anamneza familial nafar de desenarea arborelui i verificare consangvinitii parentale, trebuie notat inteligena i perimetrul cranian al prinilor. Retardul mintal uor este frecvent familial; retardul mintal asociat cu microcefalie i malformaie congenital de cord poate fi datorat fenilcetonuriei materne; unele sindroame cu retard se transmit dominant autosomal cu manifestri discrete la unul dintre prini. Trebuie avut n vedere i faptul c multe dintre bolile legate de X cu dezvoltare mintal anormal afecteaz i fetele (Glass, 1991). Investigaii Pentru stabilirea cu exactitate a diagnosticului, la toi pacienii cu retard mintal ar trebui practicate urmtoarele investigaii: cariotip cu marcaj n benzi cu rezoluie normal i dac rezultatul este normal se practic i rezoluia nalt; n paralel se realizeaz cariotip prin tehnica special de evideniere a situsului X fragil; dac rezultatele la testele de mai sus sunt normale i contextul familial sugereaz acest lucru, se pot practica teste speciale pentru rearanjamente criptice subtelomerice; urin: aminoacizi i acizi organici; snge: tiroxin, creatinkinaz, colesterol; teste funcionale hepatice;

 examen oftalmologic (fund de ochi, examen la lampa cu fant, camera anterioar); EEG; Pentru cei cu semne neurologice sau macro/ microcefalie: CT sau RMN; RMN este deosebit de util atunci cnd se bnuiete o leucodistrofie. Alte investigaii biochimice depind de prezena unor chei de diagnostic. Se stocheaz ADN de la toi indivizii utili studiului; Se realizeaz o linie celular (limfoblastoid) pentru mai muli indivizi afectai i pentru indivizii n vrst utili studiului. n concluzie, evaluarea copilului cu retard mintal cuprinde 3 etape principale: 1. Anamneza (familial i personal); 2. Evaluarea clinic (examen clinic complet pe segmente, examen neurologic i psihologic, completat cu msurtori antropometrice i realizarea de fotografii); deosebit de util este examinarea i a altor persoane afectate din familie, precum i examinarea ctorva persoane sntoase, pentru a diferenia caracteristicile familiale de cele morbide; 3. Evaluarea paraclinic (snge: tiroxin, creatinkinaz, colesterol; urin: aminoacizi i acizi organici; teste genetice; EEG, CT, RMN; examen oftalmologic i alte teste n funcie de contextul clinic i familial. BIBLIOGRAFIE Algranati P.: Effect of Developmental Status on the approach to physical examination; Physical Assessment 0031- 3955/98; Allsopp M., Macphy C., Cordero J. et al: Reported biomedical causes and associated medical conditions for mental retardation among 10- year- old children, metropolitan Atlanta, 1985 to 1987; Developmental Medicine and Child Neurology 1997: 39; 142- 149; Curry C., Stevenson R., Aughton D. et al: Evaluation of Mental Retardation: Recommendations of a Consensus Conference; Am J Med Genet 72: 468- 477, 1997; Emery A., Rimoin D., Sofaer J. et al: Principles and Practice of Medical Genetics, Mental

retardation; 2nd Ed, Churchill Livingstone, 1990; p 495- 511; Murray J., Cuckle H., Taylor G. et al: Screening for fragile X syndrome: Heralth Technology Assessment 1997; vol 1, No 4. Rimoin D., Connor M., Pyeritz R.: Principles and Practice of Medical Genetics, Abnormal Mental Development; 3rd Ed, Churchill Livingstone, 1996; p 725- 737.

V.I.P.