MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

REFLUXUL GASTROESOFAGIAN LA COPIL

protocol clinic naional

Chiinu 2011

CUPRINS Abrevierile folosite n document ............3 PREFA .......3 A. PARTEA INTRODUCTIV .........3 A.1. Diagnosticul .....3 A.2. Codul bolii (CIM 10) ...3 A.3. Utilizatorii ....3 A.4. Scopurile protocolului ....4 A.5. Data elaborrii protocolului .....4 A.6. Data reviziei urmtoare ....4 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ......4 A.8. Definiiile folosite n document ....4 A.9. Informaia epidemiologic ........................................................................................................................................... 5 B. PARTEA GENERAL . .6 B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar .. 6 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator ....... 8 B.3. Nivelul consultativ specializat (gastrolog) ..... 11 B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal) ........14 C. PARTEA SPECIAL ....................................................................................................................................................... 17 C.1. ALGORITMI DE CONDUIT ..... 17 C.1.1.Managementul copilului cu reflux gastroesofagian manifestat prin vome/regurgitaii recurente .................... 17 C.1.2. Managementul copilului cu reflux gastroesofagian i adaos ponderal nesatisfctor...................................... 18 C.1.3. Managementul copilului cu reflux gastroesofagian manifestat prin pirozis cronic ......................................... 19 C.1.4. Algoritmul de tratament al copiilor cu reflux gastroesofagian ........................................................................ 20 C.1.5. Managementul copiilor cu reflux gastroesofagian recidivant .......................................................................... 21 C.2. DESCRIEREA METODELOR TEHNICILOR I PROCEDURILOR ..................................................................... 22 C.2.1.Clasificarea ........ 22 C.2.2. Factorii de risc ...... 22 C.2.3. Profilaxia .................. 23 C.2.4. Screening-ul ................. 23 C.2.5 Conduita pacientului ...... 23 C.2.5.1 Anamneza .................................................................................................................................................... 23 C.2.5.2 Examenul clinic .......................................................................................................................................... 24 C.2.5.3. Investigaii paraclinice .............................................................................................................................. 26 C.2.5.4. Diagnosticul diferenial ............................................................................................................................. 32 C.2.6. Tratamentul ..... 33 C.2.6.1 Tratamentul nemedicamentos .................................................................................................................... 33 C.2.6.2 Tratamentul medicamentos ........................................................................................................................ 35 C.2.6.3. Tratamentul chirurgical...............................................................................................................................41 C.2.7. Supravegherea copiilor ........ 40 C.2.8. Complicaiile .................................................................43 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLUL ......... .42 E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI ................ 46 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................................................... 47 ANEXE .................................................................................................................................................................................. 48 Anexa 1. Ghidul pacientului cu Reflux gastroesofagian .................................................................................................. 48

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

CIM-X SGI IPP Clasificarea Internaional a Maladiilor, revizia a X-a; sfincterul gastroesofagian inferior; inhibitorii pompei de protoni;

PREFA
Protocolul naional a fost elaborat de ctre grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului. Protocolul de fa a fost elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind Refluxul Gastroesofagian la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA NTRODUCTIV A.1. Diagnostic: Reflux gastroesofagian.

Exemple de formulare a diagnosticului clinic: 1. Reflux gastroesofagian funcional. 2. Boala de reflux gastroesofagian, fr esofagit. 3. Boala de reflux gastroesofagian, cu esofagit de reflux gr. I.

A.2. Codul bolii (CIM 10): K50.0-K50.9 [21] A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (medici gastrologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici pediatri, medici gastrologi); seciile de copii ale spitalelor raionale i municipale (medici pediatri, medici gastrologi); secia gastrologie, IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (medici gastrologi, medici pediatri); seia boli intestinale a Spitalului Republican pentru copiii E.Coaga (medici gastrologi, medici pediatri).

A.4. Scopurile protocolului

1. Creterea numrului de copii depistai precoce cu diagnosticul de reflux gastroesofagian. 2. Ameliorarea examinrii pacienilor cu reflux gastroesofagian. 3. Creterea numrului de copii cu boala de reflux gastroesofagian, care au beneficiat de tratament obligatoriu conform protocolului clinic naional Refluxul gastroesofagian la copil. 4. Ameliorarea calitii tratamentului pacienilor cu reflux gastroesofagian . 5. Creterea numrului de pacieni cu reflux gastroesofagian supravegheai conform recomandrilor protocolului clinic naional.

A.5. Data elaborrii protocolului: 2011 A.6. Data reviziei urmtoare: 2013 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Ion Mihu, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr.Viorica Pleca, doctor n medicin Olga T ighineanu, doctorand Denumirea institutiei Societatea tiinifico-Practic a Pediatrilor din Moldova Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Pediatrie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naionala de Asigurri n Medicin Funcia deinut ef secie gastrologie. Specialist principal gastroenterolog-pediatru al MS RM. IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului. Secia gastrologie. IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului. Secia gastrologie. IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului. Persoana responsabil - semntura

Protocolul a fost discutat aprobat si contrasemnat:

A.8. Definiiile folosite n document

Reflux gastroesofagian (regurgitaie) rentoarcerea coninutului gastric n esofag n urma relaxrii sfincterului gastroesofagian. Reflux gastroesofagian fiziologic refluxrile care apar la sugarii sntoi n primele 2-3 luni de via i rareori sunt nsoite de vrsturi. Reflux gastroesofagian funcional refluxrile ce apar la sugari dup 2-3 luni de via i sunt adesea nsoite de vrsturi.

Reflux gastroesofagian patologic manifestrile clinice, inclusiv complicaiile, care apar n urma refluxrilor gastroesofagiene. Reflux gastroesofagian secundar returnarea coninutului gastric n esofag ca manifestare clinic din cadrul altor maladii. Ruminaie ntoarcerea coninutului gastric n cavitatea bucal, mestecarea i deglutiia repetat a acestuia. Vom (vrsatur) ntoarcerea coninutului gastric n caviatatea bucal, n urma contraciei simultane a stomacului i a peretelui muscular abdominal, care fixeaz diafragma n faz de inspir. Pirozis senzaie de incomoditate, arsur sau sfiere localizat, ca regul, n regiunea epigastric nsoit sau nu de gust acriu sau amrui. Hipersalivaia (sialoreea) senzaia de exces lichidian n cavitatea bucal, manifestat la copiii mai mici prin sindromul brbiei ude. Disfagia senzaie de corp strin, pasaj al alimentelor fierbini, zgreturi sau chiar oprirea bolului alimentar. Odinofagie trecerea dureroas a bolului alimentar prin esofag. Esofagodinie dureri n regiunea de proiecie a esofagului. Epigastralgii dureri n epigasrtu. Esofagul Barrett afeciune metaplazic a esofagului, de tip gastric ct i intestinal, indus de refluxul duodeno-gastral. Compliana prinilor caracteristic a comportamentului de acceptare a ceea ce se cere.

A.9. Informaie epidemiologic

Inciden general - una dintre cele mai frecvent ntlnite patologii n rile dezvoltate; - este afectat aproape unul din doi europeni. Inciden n populaia pediatric - este greu de apreciat; - cea mai frecvent boal a esofagului ntlnit la sugar: - SUA: 1:300 sugari; - Frana: 1:500 nateri. Grupele de vrst - afecteaz toate vrstele; - se manifest, mai frecvent la copiii < 1 an; - SUA: < 3 luni zilnic manifest semne clinice cca 50% din sugari; ctre 4 luni 67%; ctre 12 luni 5%; 3-17 ani 1,4-8,2%; elevii care fumeaz 33%. Regresia (pe msura ocuprii poziiei ortostatice, stabilirea alimentaiei cu solide): - copii > 2 ani cu 60%; - copii > 4 ani cu 30-40% [21].

B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar Motive (repere) II Profilaxia primar a refluxului gastroesofagian la copii nu exist [21]. Pai (modaliti i condiii de realizare) III Msuri pentru profilaxia primar a refluxului gastroesofagian la copii nu se ntreprind (Caseta 6). Prevenirea sau minimalizarea aciunii factorilor de risc i favorizani (Caseta 4, 6, 8); Respectarea principiilor tratamentului nemedicamentos (Caseta 27-32). Screening-ul primar n refluxul gastroesofagian la copii nu se efectuieaz (Caseta 7). Copiii cu anamnestic al bolii de peste 5-10 ani i manifestri clinice recidivante dup aplicarea schemelor eficiente de tratament, anual se vor examina prin endoscopie cu biopsiere pentru Esofagul Barrett (Caseta 7).

1.2. Profilaxia secundar Profilaxia secundar a refluxului gastroesofagian prevede prevenirea factorilor de risc i favorizani care declaneaz instalarea i/sau precipitarea bolii [21]. 1.3. Screening-ul Screening-ul primar n refluxul gastroesofagian nu se efectuiaz [21]. Subiecii cu un stagiu al bolii de peste 5-10 ani se vor monitoriza regulat pentru Esofagul Barrett [21]. 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea diagnosticului de reflux gastroesofagian

n majoritatea cazurilor anamnesticul i Obligatoriu: examenul fizic sunt suficiente pentru diagnosticul Pentru stabilirea primar a diagnosticului clinic de i managementul refluxului gastroesofagian la reflux gastroesofagian se va considera anamnesticul sugari i copii [21]. pozitiv (Caseta 4, 5, 8), prezena i semnele clinice tipice ale refluxului gastroesofagian (Caseta 9). Evaluarea semnelor de alarm (Caseta 12). Diferenierea diagnostic a refluxului gastroesofagian la copii (Tabelul 4). Managementul copilului cu refluxului gastroesofagian este n funcie de predominarea manifestrilor clinice (Figura 1-3). Recomandat: 6

I 2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii

II Examenul endosocpic pune n eviden esofagita, severitatea ei, gradul stricturii, metaplazia Barrett, Copiii cu reflux gastroesofagian manifestat prin precum i alte schimbri. Biopsia mucoasei tablou clinic atipic i evoluie recidivant i formele esofagiene se indic cnd endosocpia este indicat rebele la tratament vor fi asistai de ctre cu scopul unei esofagite inaparente sau pentru a gastroenterologiul pediatru (Caseta 44). diagnostica alte cauze ale esofagitei dect refluxul Spitalizarea copiilor cu reflux gastroesofagian este n gastroesofagian [21]. funcie de vrst, manifestri clinice i evoluia bolii La copilul cu vom recurent i reinerea (Caseta 42). adaosului ponderal i aport caloric adecvat se Recomandat: recomand teste, care s elucideze alte cauze ale vomei, inclusiv examenul radiologic al esofagului Aprecierea managementului copilului cu reflux gastroesofagian n funcie de caz (Figura 1-5). pentru a evidenia anomaliile anatomice i deglutiia [21]. 3. Tratamentul refluxului gastroesofagian 3.1. Tratamentul La sugarii cu reflux gastroesofagian necomplicat Obligatorii: nemedicamentos Aplicarea managementului copilului cu reflux i prini compliani se recomand explicaii i gastroesofagian necomplicat n funcie de caz ghidare corect privind alimentaia, ngrijirea i (Figura 1, 2). poziionarea. La general, nici o oarecare alt Prescrierea tratamentului nemedicamnetos n funcie intervenie nu este necesar. ngroarea de vrst, particularitile manifestrilor clinice, alimentar i administrarea formulelor complianaa prinilor (Caseta 27-32, Ghidul hipoalergene reprezint alte modaliti de pacientului). tratament [21] . 7

Evaluarea manifestrilor extradigestive (Caseta 10, 11). Evaluarea complicaiilor refluxului gastroesofagian la copii (Caseta 45). Aprecierea particularitilor refluxului gastroesofagian la copii (Caseta 13) i a maladiilor care pot asocia secundar refluxul gastroesofagian (Caseta 14). Cunoaterea investigaiilor clinico-paraclinice n funcie de vrst (Tabelul 1-3; Caseta 15-25). III Obligatoriu:

 Se recomand ca copiii i adolescenii cu reflux gastroesofagian s se abin de la cofein, ciocolat, produse picante, care sunt cauza manifestrilor clince. Obezitatea, tabagismul i alcoolul, la fel, sunt proporionale cu manifestrile clinice ale refluxului gastroesofagian [21]. 3.2. Tratamentul medicamentos H2-blocanii i inhibitorii pompei de protoni sunt cele mai eficiente remedii n supresia acid [21]. Deoarece alternativele rentabile i inofensive sunt accesibile (H2-blocanii i IPP), terapia antiacid de durat, la general, nu este recomandat [21]. Copiii cu schimbarea comportamentului alimentar (refuzul pieptului etc.), deoarece mu lte patologii pot nsoi schimbri n alimentarea la piept, tratamentul empiric pentru refluxul gastroesofagian nu se recomand. Dar dac exist alte semne digestive pentru boala de reflux gastroesofagian, atunci, terapia medicamentoas de scurt durat poate fi una din opiuni [21]. Obligatorii: Evaluarea managementului copilului cu reflux gastroesofagian i a conduitei terapeutice pentru elaborarea tratamentului individualizat (Figura 1-5, Caseta 41). Aplicarea medicaiei specifice (Caseta 34-37). Recomandat: Evaluarea strategiei de tratamnet n funcie de manifestrile clinice (Caseta 38). Evaluarea tratamentului refluxului gastroesofagian n funcie de raportul cost/eficien (Caseta 39, Figura 7). Familiarizarea cu cauzele eecului tratamentului copiilor cu reflux gastroesofagian (Caseta 40), cu recomandrile tratamentului chirurgical n refluxul gastroesofagian la copii (Caseta 43). Obligatoriu: Copiii cu reflux gastroesofagian fiziologic sau funcional se supravegheaz de ctre medicul de familie la 3 luni (Caseta 44). Completarea fiei de monitorizare a copilului cu reflux gastroesofagian (Anexa 2).

4. Supravegherea

Dac manifestrile clinice se agraveaz sau nu se amelioreaz ctre vrsta de 18-24 luni, se recomand revizuirea complicaiilor refluxului gastroesofagian [21] .

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar 1.2. Profilaxia secundar Motive (repere) II Profilaxia primar a refluxului gastroesofagian la copii nu exist [21]. Profilaxia secundar a refluxului gastroesofagian prevede prevenirea factorilor care favorizeaz instalarea i/sau precipitarea bolii [21]. Screening-ul primar n refluxul gastroesofagian nu se efectuiaz [21]. Subiecii cu un stagiu al bolii de peste 5-10 ani se vor monitoriza regulat pentru Esofagul Barrett [21]. Pai (modaliti i condiii de realizare) III Msuri pentru profilaxia primar a refluxului gastroesofagian la copii nu se ntreprind (Caseta 6). Prevenirea sau minimalizarea aciunii factorilor de risc (Caseta 4, 6, 8); Respectarea principiilor tratamentului nemedicamentos (Caseta 27-32). Screening-ul primar n refluxul gastroesofagian la copii nu se efectuieaz (Caseta 7). Copiii cu anamnestic al bolii de peste 5-10 ani i manifestri clinice recidivante dup aplicarea schemelor eficiente de tratament, anual se vor axamina prin endoscopie cu biopsiere pentru Esofagul Barrett (Caseta 7).

1.3. Screening-ul

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de reflux gastroesofagian

n majoritatea cazurilor anamnesticul i examenul Obligatoriu: fizic sunt suficiente pentru diagnosticul i Pentru stabilirea primar a diagnosticului clinic de managementul refluxului gastroesofagian la sugari reflux gastroesofagian se va considera anamnesticul i copii [21]. pozitiv (Caseta 4, 5, 8), prezena i semnele clinice tipice ale refluxului gastroesofagian (Caseta 9). Evaluarea semnelor de alarm (Caseta 12). Diferenierea diagnostic a refluxului gastroesofagian la copii (Tabelul 4). Evaluarea complicaiilor refluxului gastroesofagian la copii (Caseta 45). Managementul copilului cu refluxului gastroesofagian este n funcie de predominarea manifestrilor clinice (Figura 1-3). 9

 Examenul endosocpic pune n eviden esofagita, severitatea ei, gradul stricturii, metaplazia Barrett, precum i alte schimbri. Biopsia mucoasei esofagiene se indic cnd endosocpia este indicat cu scopul unei esofagite inaparente sau pentru a diagnostica alte cauze ale esofagitei dect refluxul gastroesofagian [21]. La copilul cu vom recurent i reinerea adaosului ponderal i aport caloric adecvat se recomand teste, care s elucideze alte cauze ale vomei, inclusiv examenul radiologic al esofagului pentru a evidenia anomaliile anatomice i deglutiia [21]. La copiii cu disfagie, odinofagie i esofagit, endoscopia digestiv superioar va servi ca test diagnostic iniial [21]. 3. Tratamentul refluxului gastroesofagian 3.1. Tratamentul La sugarii cu reflux gastroesofagian necomplicat i nemedicamentos prini compliani se recomand explicaii i ghidare corect privind alimentaia, ngrijirea i poziionarea. La general, nici o oarecare alt intervenie nu este necesar. ngroarea alimentar i administrarea formulelor hipoalergene reprezint alte modaliti de tratament [21]. 2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii

Recomandat: Evaluarea manifestrilor extradigestive (Caseta 10, 11). Aprecierea particularitilor refluxului gastroesofagian la copii (Caseta 13) i a maladiilor care pot asocia secundar refluxul gastroesofagian (Caseta 14). Aplicarea investigaiilor instrumentale i de laborator n funcie de vrst (Tabelul 1-3; Caseta15-25). Obligatoriu: Copiii cu reflux gastroesofagian manifestat prin tablou clinic atipic i evoluie recidivant i formele rebele la tratament vor fi asistai de ctre gastroenterologiul pediatru (Caseta 44). Spitalizarea copiilor cu reflux gastroesofagian este n funcie de vrst, manifestri clinice i evoluia bolii (Caseta 42). Recomandat: Apecierea managementului copilului cu reflux gastroesofagian n funcie de caz (Figura 1-5).

Obligatorii: Aplicarea managementului copilului cu reflux gastroesofagian necomplicat n funcie de caz (Figura 1, 2). Prescrierea tratamentului nemedicamnetos n funcie de vrst, particularitile manifestrilor clinice, complianaa prinilor (Caseta 27-32, 10

3.2. Tratamentul medicamentos

Se recomand ca copiii i adolescenii cu reflux gastroesofagian s se abin de la cofein, ciocolat, produse picante, care sunt cauza manifestrilor clince. Obezitatea, tabagismul i alcoolul, la fel, sunt proporionale cu manifestrile clinice ale refluxului gastroesofagian [21]. H2-blocanii i inhibitorii pompei de protoni sunt cele mai eficiente remedii n supresia acid [21]. Deoarece alternativele rentabile i inofensive sunt accesibile, terapia antiacid de durat, la general, nu este recomandat [21]. Copiii cu schimbarea comportamentului alimentar (refuzul pieptului etc.), deoarece mu lte patologii pot nsoi schimbri n alimentarea la piept, tratamentul empiric pentru refluxul gastroesofagian nu se recomand. Dar dac exist alte semne digestive pentru BRGE, atunci, terapia medicamentoas de scurt durat poate fi una din opiuni [21]. Tratamentul medicamentos al refluxului gastroesofagian pentru o perioad limit de timp este indicat n cazul cnd refluxrile sunt cauza anumitor maniferstri clinice [21]. Copiii cu manifestri clinice atipice, evoluie trenant a bolii sunt asistai n funcie de necesiti [21]. La unii copii sntoi, cu vom recurent, dup vrsta de 2 ani, managementul include radiografia esofagului i endoscopa superioar cu biopsie [21].

Ghidul pacientului).

Obligatorii: Evaluarea managementului copilului cu reflux gastroesofagian i a conduitei terapeutice pentru elaborarea tratamentului individualizat (Figura 1-5, Caseta 41). Evaluarea strategiei de tratament n funcie de manifestrile clinice (Caseta 38). Aplicarea medicaiei specifice (Caseta 34-37). Recomandat: Evaluarea tratamentului refluxului gastroesofagian n funcie de raportul cost/eficien (Caseta 39, Figura 7). Familiarizarea cu factorii, cu rol n eecul tratamentului copiilor cu reflux gastroesofagian (Caseta 40), cu recomandrile tratamentului chirurgical n refluxul gastroesofagian la copii (Caseta 43). Obligatoriu toi bolnavii: Elaborarea unui plan individual de supraveghere i monitorizare a pacienilor cu forme atipice sau evoluie trenant.

4. Supravegherea

B.3. Nivel consultativ specializat

Descriere Motive Pai 11

(msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar 1.2. Profilaxia secundar

(repere) II Profilaxia primar a refluxului gastroesofagian la copii nu exist [21]. Profilaxia secundar a refluxului gastroesofagian prevede prevenirea factorilor care favorizeaz instalarea i/sau precipitarea bolii [21]. Screening-ul primar n refluxul gastroesofagian nu se efectuiaz [21]. Subiecii cu un stagiu al bolii de peste 5-10 ani se vor monitoriza regulat pentru Esofagul Barrett [21].

(modaliti i condiii de realizare) III Msuri pentru profilaxia primar a refluxului gastroesofagian la copii nu se ntreprind (Caseta 6). Prevenirea sau minimalizarea aciunii factorilor de risc (Caseta 4, 6, 8); Respectarea principiilor tratamentului nemedicamentos (Caseta 27-32). Screening-ul primar n refluxul gastroesofagian la copii nu se efectuieaz (Caseta 7). Copiii cu anamnestic al bolii de peste 5-10 ani i manifestri clinice recidivante dup aplicarea schemelor eficiente de tratament, anual se vor axamina prin endoscopie cu biopsiere pentru Esofagul Barrett (Caseta 7). Obligatoriu: Pentru stabilirea primar a diagnosticului clinic de reflux gastroesofagian se va considera anamnesticul pozitiv (Caseta 4, 5, 8), prezena i semnele clinice tipice ale refluxului gastroesofagian (Caseta 9). Evaluarea semnelor de alarm (Caseta 12). Diferenierea diagnostic a refluxului gastroesofagian la copii (Tabelul 4). Evaluarea complicaiilor refluxului gastroesofagian la copii (Caseta 45). Managementul copilului cu reflux gastroesofagian este n funcie de predominarea manifestrilor clinice (Figura 1-3). Recomandat: Evaluarea manifestrilor extradigestive (Caseta 10, 12

1.3. Screening-ul

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de reflux gastroesofagian

n majoritatea cazurilor anamnesticul i examenul fizic sunt suficiente pentru diagnosticul i managementul refluxului gastroesofagian la sugari i copii [21].

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii

Examenul endosocpic pune n eviden esofagita, severitatea ei, gradul stricturii, metaplazia Barrett, precum i alte schimbri. Biopsia mucoasei esofagiene se indic cnd endosocpis este indicat cu scopul unei esofagite inaparente sau pentru a diagnostica alte cauze ale esofagitei dect refluxul gastroesofagian [21]. La copilul cu vom recurent i reinerea adaosului ponderal i aport caloric adecvat se recomand teste, care s elucideze alte cauze ale vomei, inclusiv examenul radiologic al esofagului pentru a evidenia anomaliile anatomice i deglutiia [21]. La copiii cu disfagie, odinofagie i esofagit, endoscopia digestiv superioar va servi ca test diagnostic iniial [21]. La sugarii cu reflux gastroesofagian necomplicat i prini compliani se recomand explicaii i ghidare corect privind alimentaia, ngrijirea i poziionarea. La general, nici o oarecare alt intervenie nu este necesar. ngroarea alimentar i administrarea formulelor hipoalergene reprezint alte modaliti de tratament [21]. Se recomand ca copiii i adolescenii cu reflux gastroesofagian s se abin de la cofein,

11). Aprecierea particularitilor refluxului gastroesofagian la copii (Caseta 13) i a maladiilor care pot asocia secundar refluxul gastroesofagian (Caseta 14). Aplicarea investigaiilor instrumentale i de laborator n funcie de vrst (Tabelul 1-3; Caseta15-25). Obligatoriu: Copiii cu reflux gastroesofagian manifestat prin tablou clinic atipic i evoluie recidivant i formele rebele la tratament vor fi asistai de ctre gastroenterologiul pediatru (Caseta 44). Spitalizarea copiilor cu reflux gastroesofagian este n funcie de vrst, manifestri clinice i evoluia bolii (Caseta 42). Recomandat: Apecierea managementului copilului cu reflux gastroesofagian n funcie de caz (Figura 1-5).

3. Tratamentul RGE 3.1. Tratamentul nemedicamentos

Obligatorii: Aplicarea managementului copilului cu reflux gastroesofagian necomplicat n funcie de caz (Figura 1, 2). Prescrierea tratamentului nemedicamnetos n funcie de vrst, particularitile manifestrilor clinice, complianaa prinilor (Caseta 27-32, Ghidul pacientului). 13

3.2. Tratamentul medicamentos

ciocolat, produse picante, care sunt cauza manifestrilor clince. Obezitatea, tabagismul i alcoolul, la fel, sunt proporionale cu manifestrile clinice ale refluxului gastroesofagian [21]. H2-blocanii i inhibitorii pompei de protoni sunt cele mai eficiente remedii n supresia acid [21]. Deoarece alternativele rentabile i inofensive sunt accesibile, terapia antiacid de durat, la general, nu este recomandat [21]. Copiii cu schimbarea comportamentului alimentar (refuzul pieptului etc.), deoarece mu lte patologii pot nsoi schimbri n alimentarea la piept, tratamentul empiric pentru refluxul gastroesofagian nu se recomand. Dar dac exist alte semne digestive pentru boala de reflux gastroesofagian , atunci, terapia medicamentoas de scurt durat poate fi una din opiuni [21]. Tratamentul medicamentos al refluxului gastroesofagian pentru o perioad limit de timp este indicat n cazul cnd refluxrile sunt cauza anumitor maniferstri clinice [21]. Copiii cu manifestri clinice atipice, evoluie trenant a bolii sunt asistai n funcie de necesiti [21]. La unii copii sntoi, cu vom recurent, dup vrsta de 2 ani, managementul include radiografia esofagului i endoscopa superioar cu biopsie [21] .

Obligatorii: Evaluarea managementului copilului cu reflux gastroesofagian i a conduitei terapeutice pentru elaborarea tratamentului individualizat (Figura 1-5, Caseta 41). Evaluarea strategiei de tratament n funcie de manifestrile clinice (Caseta 38). Aplicarea medicaiei specifice (Caseta 34-37). Recomandat: Evaluarea tratamentului refluxului gastroesofagian n funcie de raportul cost/eficien (Caseta 39, Figura 7). Familiarizarea cu factorii, cu rol n eecul tratamentului copiilor cu reflux gastroesofagian (Caseta 40), cu recomandrile tratamentului chirurgical n refluxul gastroesofagian la copii (Caseta 43). Obligatoriu toi bolnavii: Aplicarea clasificrii refluxului gastroesofagian dup gradul de afectare a mucoasei i prezena complicaiilor (caseta 1, 2, 3, 45) Elaborarea unui plan individual de supraveghere i monitorizare a pacienilor cu forme atipice, formele cu grad nalt de afectare sau prezena comlicaiilor. Informarea prinilor despre semnele de alarm i adresarea precoce n caz de apariie a acestora (caseta 12). 14

4. Supravegherea

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Descriere (msuri) I 1. Spitalizare 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de reflux gastroesofagian Motive (repere) II Examinarea endoscopic la copiii de pn la 5 ani se efectuiaz n condiii de staionar [21] . Voma recurent, anamnestic pozitiv i examinarea clinic sunt suficiente pentru a permite clinicistului s stabileasc diagnosticul de reflux gastroesofagian necomplicat [21]. pH-monitorizarea este o metod veridic i sensibil pentru refluxrile acide [21]. Examenul endosocpic pune n eviden esofagita, severitatea ei, gradul stricturii, metaplazia Barrett, precum i alte schimbri. Biopsia mucoasei esofagiene se indic cnd endosocpis este indicat cu scopul unei esofagite inaparente sau pentru a diagnostica alte cauze ale esofagitei dect refluxul gastroesofagian . [21] Radiografia esofagului nu este sensibil i nici informativ pentru diagnosticul refluxului gastroesofagian , dar este util pentru aprecierea schimbrilor anatomice la sugarii cu vom (stenoza piloric, malrotaia, pancreasul inelar) i copiii cu strictur esofagian sau hernie hiatal [21]. Rolul scintigrafiei n diagnosticul refluxului gastroesofagian la sugari i copii nu este clar [21]. Pai (modaliti i condiii de realizare) III Spitalizarea copiilor cu reflux gastroesofagian este n funcie de vrst, manifestri clinice i evoluia bolii (Caseta 42). Obligator: Pentru stabilirea primar a diagnosticului clinic de reflux gastroesofagian se va considera anamnesticul pozitiv (Caseta 4, 5, 8), prezena i semnele clinice tipice ale refluxului gastroesofagian (Caseta 9). Evaluarea semnelor de alarm (Caseta 12). Diferenierea diagnostic a refluxului gastroesofagian la copii (Tabelul 4). Evaluarea complicaiilor refluxului gastroesofagian la copii (Caseta 45). Managementul copilului cu reflux gastroesofagian este n funcie de predominarea manifestrilor clinice (Figura 1-3). Evaluarea manifestrilor extradigestive (Caseta 10, 11). Aprecierea particularitilor refluxului gastroesofagian la copii (Caseta 13) i a maladiilor care pot asocia secundar refluxul gastroesofagian (Caseta 14). Aplicarea investigaiilor instrumentale i de laborator n funcie de vrst, manifestri clinice i necesiti diagnostice (Tabelul 1-3; Caseta 15-25).

3. Tratamentul refluxului gastroesofagian 15

3.1. Tratamentul nemedicamentos

3.2. Tratamentul medicamentos

La sugarii cu reflux gastroesofagian necomplicat i prini compliani se recomand explicaii i ghidare corect privind alimentaia, ngrijirea i poziionarea. La general, nici o oarecare alt intervenie nu este necesar. ngroarea alimentar i administrarea formulelor hipoalergene reprezint alte modaliti de tratament [21]. Se recomand ca copiii i adolescenii cu reflux gastroesofagian s se abin de la cofein, ciocolat, produse picante, care sunt cauza manifestrilor clince. Obezitatea, tabagismul i alcoolul, la fel, sunt proporionale cu manifestrile clinice ale refluxului gastroesofagian [21]. Tratamentul medicamentos al refluxului gastroesofagian pentru o perioad limitat de timp este indicat n cazul cnd refluxrile sunt cauza anumitor maniferstri clinice [21]. H2-blocanii i inhibitorii pompei de protoni sunt cele mai eficiente remedii n supresia acid [21]. Deoarece alternativele rentabile i inofensive sunt accesibile (H2 blocanii i IPP), terapia antiacid de durat, la general, nu este recomandat [21].

Obligatorii: Aplicarea managementului copilului cu reflux gastroesofagian necomplicat n funcie de caz (Figura 1, 2). Prescrierea tratamentului nemedicamentos n funcie de vrst, particularitile manifestrilor clinice, complianaa prinilor (Caseta 27-32, Ghidul pacientului).

3.3. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical are rezultate benefice. Riscul potenial, beneficiile i cheltuielile terapiei medicmentoase eficiente de lung durat n raport cu fundoplicaia nu a fost studiat printre sugarii i copiii cu manifestri clinice recurente [21].

OBLIGATORIU: Evaluarea managementului copilului cu reflux gastroesofagian i a conduitei terapeutice pentru elaborarea tratamentului individualizat (Figura 1-5, Caseta 41). Evaluarea strategiei de tratament n funcie de manifestrile clinice (Caseta 38). Aplicarea medicaiei specifice (Caseta 34-37). Evaluarea tratamentului refluxului gastroesofagian n funcie de raportul cost/eficien (Caseta 39, Figura 7). Supravegherea factorilor cu rol n eecul tratamentului copiilor cu reflux gastroesofagian (Caseta 40). OBLIGATORIU: Aplicarea recomandrilor tratamentului chirurgical n refluxul gastroesofagian la copii, n funcie de necesitate de comun cu specialitii chirurgi (Caseta 43). 16

4. Externarea

Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul complet; Rezultatele investigaiilor paraclinice; Concluziile i recomandrile specialitilor; Tratamentul aplicat cu eventualele reacii adverse; Recomandri pentru prini/copil i specialitii, care vor participa la supravegherea copilului.

17

C. 1. PARTEA SPECIAL
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C.1.1. Managementul copilului cu reflux gastroesofagian manifestat prin vome/ regurgitaii recurente [21].

18

C.1.2. Managementul copilului cu reflux gastroesofagian i adaos ponderal nesatisfctor [21].

19

C.1.3. Managementul copilului cu reflux gastroesofagian manifestat prin pirozis cronic [21].

20

C.1.4. Managementul copiilor cu reflux gastroesofagian recidivant [21].

21

C.1.5. Algoritmul de tratament al copiilor cu reflux gastroesofagian [21].

22

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea refluxului gastroesofagian

Caseta 1. Clasificarea clinic (dup Boyle) RGE fiziologic; RGE funcional; RGE patologic; RGE secundar. Caseta 2. Clasificarea endoscopic, conform gradului de afectare Savary-Miller, modificarea J.Navaro, 2000 pentru copii Stadiul I hiperemii solitare unice sau multiple amplsate mai sus de linia Z; Stadiul II eroziuni longitudinale, necirculare, cu risc hemoragic; Stadiul III eroziuni circulare, confluente cu cele longitudinale i cu risc de hemoragiere, fr stenoz; Stadiul IV A ulceraii cu stenoz sau cu metaplazie; B stenoz fr eroziuni, ulceraii. Caseta 3. Clasificarea endoscopic, conform rspndirii procesului, Los-Angeles, 1998 Gradul A schimbri inflamatorii pn la 5 mm limitate de un singur pliu; Gradul B schimbrile mucoasei depesc 5 mm, dar sunt n limitele a 2 pliuri; Gradul C schimbrile mucoasei se extind pe cteva pliuri dar nu sunt circumferiniale; Gradul D schimbrile mucoasei sunt circulare i implic circa 2/3 din circumferina esofagului.

C.2.2. Factorii de risc

Caseta 4. Factorii de risc n refluxul gastroesofagian la copii Nu sunt determinai n totalitate; Factorii de risc au rol att n instalarea bolii, ct i n precipitara recidivelor ei; Se prespune intervenia factorilor de baz i a celor care pot contribui la instalarea sau meninerea refluxrilor gastrice n esofag : o factori principali de risc: - hernia hiatal; - anomaliile anatomice ale aesofagului; - bolile de sistem; - maladii neurologice; - boli psihiatrice. o factori de contribuie (favorizani): - alimentari (citricele, ciocolata, buturile cu cafein, mncarea gras i prjelile, usturoiul i ceapa, produse cu arom de ment, hrana picant, cu coninut mare de roii, sosul de spaghete, chili i pizza); - medicamentoi (antiastmatice, antihipertensive, antitusive, anticoncepionale etc.); - constituionali (obezitatea); - deprinderi vicioase: tabagismul, consumul de alcool (n special a vinului rou). 23

Caseta 5. Relaiile cauz efect a refluxului gastroesofagian i maladiile respiratorii la copii Manifestrile respiratorii n refluxul gastroesofagian la copii sunt adesea nediagnosticate i implic: - cile aeriene superioare (apnee, stridor, laringit); - cile aeriene inferioare (sindromul obstruciei bronice, astm bronic). Refluxul gastroesofagian este un factor trigger al astmului bronic; Cei mai importani markeri clinici respiratori ai refluxului gastroesofagian la copii sunt: - wheezing-ul; - tusea cronic. Microaspiraia recurent sau aspiraia silenioas are aciune direct asupra mucoasei respiratorii (astmul gastric); 42% dintre copiii cu simptome respiratorii au reflux gastroesofagian; 40-80 % din pacieni cu astm bonic prezint reflux gastroesofagian; Dup tratamentul specific eficient al copiilor cu reflux gastroesofagian se reduce simptomatologia clinic a astmului bronic i medicaia antiastmatic este mai eficient.

C.2.3. Profilaxia
Caseta 6. Profilaxia refluxului gastroesofagian la copii Msuri de profilaxie primar pentru refluxul gastroesofagian la moment nu exist. Profilaxia secundar a refluxului gastroesofagian la copii const n: - prentmpinarea factorilorilor ce pot condiiona recedive; - profilaxia infeciilor intercurente ale tractului gastroinestinal i respirator; - evitarea fumatului pasiv; - abandonarea fumatului; - profilaxia maladiilor neuromusculare i celor pentru care refluxul gastroesofagian este secundar.

C.2.4. Screening-ul
Caseta 7. Screening-ul bolii refluxului gastroesofagian la copii Screening-ul primar n refluxul gastroesofagian la copii nu se efectuieaz. Copiii cu un anamnestic al bolii de peste 5-10 ani i manifestri clinice recidivante dup aplicarea schemelor eficiente de tratament, anual se vor axamina prin endoscopie cu prelevare biopsic pentru diagnosticul precoce a Esofagului Barrett.

C.2.5. Conduita pacientului C.2.5.1. Anamneza

Caseta 8. Repere anamnestice pentru diagnosticul refluxului gastroesofagian la copii Patternul vrsturilor - frecvena i volumul; - deranjatoare, influeneaz activitatea cotidian a copilului; - incoercibil. Factorii alimentari: - prizele alimentare: fecvena, volumul; - tipul alimentaiei: erorile n preparare; - comportament postalimentar Deprinderi vicioase - tabagismul; - fumatul pasiv; consumul de alcool, n special vin rou. Anamnesticul morbid - prematuritate; - creterea i dezvoltarea; - intervenii chirurgicale. 24

poziionare/eructaie. Factorii familiari - maladiile semnificative; - probleme gastrointetinale; - maladii metabolice, alergice. Factorii psihosociali - relaiile mam-copil; - stresul.

Curbele de dezvoltare - greutatea i talia; - circumferina craniului. Semne de alarm - voma biliar; - hematemez.

C.2.5.2. Examenul clinic

Manifestrile clinice ale refluxului gastroesofagian la copii evolueaz sub forma celor tipice (dominate de regurgitaii, vrsturi, pirozis, disfagie) i atipice. Manifestrile tipice ca regul snt manifestrile digestive, iar cele atipice denumite i extradigestive. Caseta 9. Manifestrile digestive i nutriionale (tipice) ale refluxului gastroesofagian regurgitaii; eructaii n salve sau sughi; ruminaie; vrsturi; colici abdominale; stagnarea sau prabuirea curbei ponderale; pirozis; anorexie; dureri abdominale i/sau epigastralgii; disfagie; sialoree; halen fetid; leziuni dentare; hemoragii digestive oculte sau manifeste.

Caseta 10. Manifestrile extradigestive ale refluxului gastroesofagian la copii Dereglri respiratorii: - tuse cronic nocturn sau postprandial; - astmul bronic, denumit i astmul gastric; - wheezing recurent /cronic; - bronit cronic; - pneumonii recurente/recurente (preponderent de lob mediu); - crize de apnee cu sau fr cianoz. Manifestri ORL: - otalgie sau otita recurent; - disfonie cronic; - stridor laringian; - laringit recurent; - parestezii faringiene; - laringospasm. Dereglri cardiovasculare: - episoade de bradicardie sau tulburri vasomotorii; - dureri retrosternale. Manifestri neurocomportamentale: - agitaie i iritabilitate, ndeosebi postprandiale; - tulburri de comportament i/sau de somn; - sindrom Sandifer-Sutclife; - convulsii. Diverse: - anemie hipocrom; - evenimente amenintoare de via; 25

- moarte subit. Caseta 11. Particularitile evoluiei refluxului gastroesofagian la copii cu astm bronic - refluxul gastroesofagian agraveaz evoluia obstruciei bronice; - refluxul gastroesofagian poate declana obstrucia indus de ali factori; - astmul i medicaia antiastmatic pot agrava i chiar induce refluxul gastroesofagian prin relaxrile SGI i mrirea tensiunii intraabdominale; - dominarea tablolui clinic de simptomatologia pulmonar comparativ manifestrilor digestive; - accentuarea manifestrilor digestive preced acutizarea astmului bronic; - mesele copioase i la ore trzii, deseori declaneaz dereglri dispeptice dup care urmeaz acces de dispnee; - medicaia antireflux adesea are efect pozitiv; - simptoamele respiratorii ale refluxului gastroesofagian pot fi severe la copiii cu maladii neuromusculare. Caseta 12. Semnele de alarm ale refluxului gastroesofagian la copii Digestive hematemez; vom n get, inclusiv dup 6 luni; vom biliar; rezisten abdominal; diaree; constipaie; hepatosplenomegalie. Extradigestive febr; bombarea fontanelei; macro/microcefalie; letargie; maldii genetice (ex.Trisomia 21); alte maladii cronice (ex. HIV).

Caseta 13. Particularitile refluxului gastroesofagian la copii Reflux gastroesofagian fiziologic - mai frecvent ntlnit la sugari; - se manifest sub form de regurgitaii postprandiale; - este de durata scurt; - volume mici; - fenomen obinuit, indiferent de vrst. Reflux gastroesofagian funcional - poate surveni postprandial, n restul zilei, mai rar n timpul nopii; - volumul refluxului este minim; - creterea i dezvoltarea sugarului nu sunt afectate. Reflux gastroesofagian patologic (boala de reflux gastroesofagian) - se produce cu volume comparativ mai mari; - este mai frecvent; - se nsoete de complicaii digestive i extradigestive.

26

Caseta 14. Strile (maladiile) care pot asocia secundar refluxul gastroesofagian - tulburri neurologice; - hernie hiatal; - atrezie esofagian; - sclerodermia; - pilorostenoz; - colagenoze (sclerodermie, sindromul Shoegren); - duodenostaza de orice etiologie; - ulcerul stomacului i duodenului; - colecistite; - pancreatite; - varice esofagiene din ciroza hepatic; - boala Crohn.

C.2.5.3. Investigaii paraclinice

Caseta 15. Particularitile examinrilor instrumentale i de laborator n refluxul gastroesofagian la copii Pn la moment nu exist un examen unic ce ar putea afirma sau infirma supoziia de refluxul gastroesofagian; Fiecare din explorrile diagnostice utilizate n diagnosticul refluxului gastroesofagian are i avantaje i dezavantaje, prin care nici unul nu poate fi impus n mod absolut; Indicarea fiecreia din ele, la copii, trebuie chibzuit i adaptat pentru a evita agresarea i cheltuielile inutile; n funcie de obiective, explorrile instrumentale i de laborator pot fi divizate n (vezi tabelul 1): - tehnici care studiaz refluxul gastroesofagian n raport cu perioada postprandial, adic dup administrarea unor mese cu volum i compoziie standardizat (radiografia, scintigrafia, ecografia); - tehnici sensibile la schimbarea pH-ului; - metode care evalueaz consecinele agresive ale refluxului gastroesofagian (examenul endoscopic cu recoltare i examinare biopsic). Tabelul 1. Investigaiile paraclinice instrumentale n refluxul gastroesofagian, n funcie de obiectivele de diagnostic.
Explorri diagnostice Pun n eviden Apreciaz leziunile Precizeaz relaia dintre Determin reflurile esofagiene produse de semnele clinice i reflurile mecanismele Obiective diagnostice gastroesofagiene reflurile gastrice gastrice n esofag etiopatogene ale RGE Examen radiologic baritat + + Monitorizarea pH-ului + + esofagian Esofagoscopia + Examenul scintigrafic + gastroesofagian Tratamentul exevantebus + Manometria esofagian + Examenul histopatologic al + fragmentelor de biopsie Testul perfuziei acide + Clearance-ul esofagian acid + Clearance-ul esofagian +

27

izotopic Analiza coninutului gastric refluat n esofag Bilimetria

+ + + +

Caseta 16. pH-metria de 24 ore n refluxul gastroesofagian la copii Avantaje: - cel mai sensibil i mai specific test pentru punerea n eviden a refluxrilor gastrice acide n esofag calificat la moment ca procedeu de elecie; - unica metod care permite evaluarea refluxului n afara condiiilor postprandiale, adic n condiii fiziologice de ambulator (permite deosebirea ntre refluxul fiziologic i patologic); - metod de elecie n toate situaiile unde este important obiectivizarea numrului i duratei episoadelor de reflux; - pune n eviden tipul refluxului: clinostatism, ortostatism i combinat; - permite evaluarea gradului de compensare a mecanismelor antireflux; - pune n eviden volumul i prezena refluxului gastroesofagian n somn. Dezavantaje i precauii: - msoar tehnic pH-ul esofagian, dar nu epizodul de refluxare; - nu este valabil n hipoaciditate i ahilie gastric; - nu este informativ n perioada administrrii antisecretoriilor; - poate provoca traumatism la aplicarea electrozilor; - testele de scurt durat 3-4 ore nu sunt informative; - nu pune n evident patogenia la sugar; - metoda nu este obligatorie n acuze tipice ale bolii, diagnosticul fiind sugestiv de la sine. Indicaii: - diferenierea manifestrilor clinice atipice; - bolnavii cu simptome de reflux gastroesofagian, examen endoscopic normal i lips de rspuns la tratamentul cu IPP; - pregtirea ctre intervenia antireflux; - evidenierea refluxului gastroesofagian cu manifestri clinice i aspect endoscopic normal; - bolnavii care au indicaie chirurgical (indiferent de procedeul antireflux); - postoperator cnd simptomatologia refluxului gastroesofagian persist. Contraindicaii: o absolute: - obstrucii nazofaringiene sau esofagiene superioare; - coagulopatii severe greu de controlat; - traumatisme maxilofaciale severe; - orice condiie n care nu este tolerat stimularea vagal. o relative: - compliana scazut din partea copilului sau a prinilor; - imposibilitatea supravegherii n timpul testului; - ulceraii esofagiene; - varice esofagiene; - intervenii chirurgicale recente pe stomac; - tumori esofagiene.

28

Caseta 17. Aplicarea pH-metriei de 24 ore n refluxul gastroesofagian la copii Pregtirea pentru instalarea sondei: - repaus digestiv total (scderea riscului de vrsturi, aspiraie, prevenirea tamponrii coninutului gastric cu mncare): - sugari - 3 ore; - copiii - > 18 luni - 6 ore. - ntreruperea tratamentului anterior procedurii: - antiacide - cu 24 de ore; - inhibitorii pompei de protoni - cu 7 zile; - medicamente care interfereaz cu funcia sau secreia gastric - cu 48 de ore. - acordarea de explicaii prinilor/copilului pentru uurarea complianei pe parcursul testului i evitrii dezinseriei accidentale a sondei, n special sugarilor i copiilor mici; - completarea de ctre prini a registrului de monitorizare unde se vor fixa ora i caracterul activitilor care au favorizat refluxrile din stomac (episoadele de tuse, plnsetul, eforturile de defecaie etc.). Complicaiile inseriei sondei: - traumatisme sau hemoragii ale mucoasei nazale sau faringene; - traumatisme laringiene, lezarea corzilor vocale; - inseria n trahee; - traumatism sau perforaie esofagian sau gastric; - inducerea vrsturii; - sindrom vaso-vagal; - bronhospasm reflex; - posibile infecii ale zonei tranzitate de cateter. Complicaiile desinseriei sondei: - blocarea cateterului; - rnirea mucoaselor, sngerri. Caseta 18. nterpretarea datelor pH-metriei la copiii cu reflux gastroesofagian datele culese de pe monitor snt descrcate pe un computer i prelucrate automat de programe specializate, nzestrate cu module ce calculeaz diferite scoruri; unul din cele mai utilizate scoruri este scorul De Meester (tabelul 2): - a fost dezvoltat i validat pe pacieni aduli; - n pediatrie se poate utiliza pentru diagnosticul copiilor mari; - este neadecvat pentru evaluarea sugarilor, care snt hrnii n majoritate n clinostatism; - < 5% - refluxrile gastrice se consider fiziologice; - valorile ntre 5 i 10% specific refluxul gastroesofagian patologic. n pediatrie, pentru interpelarea datelor pH-metriei, sunt utile dup cum urmeaz (tabelul 3): - durata valorii pH-ului sub 4, exprimat procentual n 24 de ore; - numrul de episoade de reflux/or; - nr. total de refluxri n 24 ore; - timpul total al refluxrilor (pH< 4); - nr. refluxrilor cu durat >5 min; - durata celei mai lungi refluxri (min).

29

Tabelul 2. Datele fiziologice ale pH-monitorizrii esofagului la copii (dup Tytgat). Parametri evaluai Copiii < 15 zile Copiii < 4,5 luni Nr. total de refluxri n 24 ore 7,7 6,51 19,9816,10 Timpul total al refluxrilor (pH< 4) 1,20 0,91 4,182,60 Nr. refluxrilor cu durat >5 min 0,64 0,59 3,24 2,41 Durata celei mai lungi refluri (min) 3,8 1,9 11,8 7,8 Tabelul 3. Valorile medii ale limitei fiziologice superioare ale refluxului gastroesofagian n funcie de vrst. Parametri evaluai Sugari Copii Aduli Nr. total de refluxri n 24 ore 73 26 45 Nr. refluxrilor cu durat >5 min 9,7 6,8 3,2 Indexul de reflux (cota de timp a reflurilor cu pH< 4) 11,7% 5,4% 6% Caseta 19. Examenul endoscopic (cu endobiopsie) n refluxul gastroesofagian la copii Pregtirea tractului digestiv superior: - abinerea de la alimentaie 6 ore nainte de procedur. Avantaje: - vizualizeaz direct esofagul; - este uor de efectuat i interpretat; - permite clasificarea esofagitei i aprecierea tratamentului; - determin gradul de defectare a mucoasei esofagiene(Savary-Miller, n procedura modificat de J.Navaro, 2000); - determin gradul de raspndire a procesului (Los-Angeles, 1998); - permite vizualizarea compresiilor extraesofagiene, dar absena schimbrilor nu exclude lipsa refluxrilor, nu se pot vizualiza malpoziiile cardiotuberozitare, compresiile extrenseci. Indicaii: - cnd tratamentul impiric nu a fost eficient; - poate vizualiza refluxul duodenogastral. Dezavantaje: - ca regul detecteaz consecinele i nu nsi refluxul; - vizualizarea refluxrilor nu nseamn prezena refluxului gastroesofagian, deoarece manevra poate induce sinestttor relaxarea spontan a SGEI; - nu evalueaz cauzele. Examinare biopsic se efectueaz n cazul rezistenei la tratament i la suspiciunea esofagitei Barrett.

Caseta 20. Examen radiologic cu bariu n refluxul gastroesofagian la copii Avantaje: - este uor de efectuat i interpretat; - poate pune simultan n eviden existena eventualelor anomalii de esofag, diafragm (hernia hiatal - indice instabil de diagnostic n refluxul gastroesofagian), stomac, duoden, intestin subire, colon. A dereglrilor motorii esofagiene, stricturilor, compresiilor intrinseci i extrinseci, stazei gastrice etc. - apreciaz gradul refluxului n funcie de rentoarcerea masei baritate n lumenul esofagian: gr. I substana de contrast ocup 1/3 inferioar a esofagului; 30

gr. II atinge nivelul traheii; gr. III atinge nivelul epiglotei.

Indicaii:

- prezena disfagiei la un bolnav cu semne tipice de reflux gastroesofagian (indicaie major ca explorare iniial) [1]; - cnd endoscopia digestiv nu este disponibil; - refluxul esofagian complicat, rezistent la tratament; - naintea tratamentului chirurgical. Dezavantaje i precauii: - prnzul de contrast irit mucoasa esofagului i poate induce singur refluxri: 35% rezultate fals pozitive i 14% - fals negative; - evalueaz refluxrile numai n timpul examinrii 70% cazuri rmn nediagnosticate; - are posibiliti limitate n aprecierea esofagitei de reflux; - pune n eviden refluxul la fiecare al treilea examinat, 2/3 din refluxri rmnnd nediagnosticate [2]. Caseta 21. Radiografia esofagian cu dublu contrast n refluxul gastroesofagian la copii Avantaje: - apreciaz rspndirea esofagitei de reflux; - are sensibilitate i specificitate nalt n esofagita sever (mucoasa cu aspect reticulat); - prezint specificitate de 96% i sensibilitate de 73-86%. Indicaii: - refluxul esofagian complicat, rezistent la tratament; - naintea tratamentului chirurgical.

Dezavantaje i precauii:

- este posibil doar pentru copiii mari; - nu este practicat de toate serviciile specializate.

Caseta 22. Scintigrafia de clearence esofagian n refluxul gastroesofagianla copii Avantaje: - este o metod de acuratee deosebit, neinvaziv cu radioactivitate redus; - apreciaz numrul i durata episoadelor de reflux; - pune n eviden episoadele de reflux indiferent de pH-ul masei refluate. Dar i are informativitate limitat n cazul copiilor asimptomatici; - fixeaz episoadele de reflux independent de pH-ul masei refluxate. Indicaii: - difereniere diagnostic n manifestri respiratorii (pneumonia de aspiraie); - evaluarea ratei de evacuare gastrice la copii operai cu fundoplicatur la care va fi nevoie i de piloroplastie pentru a facilita evacuarea gastric. Dezavantaje i precauii: - un examen negativ, nu exclude prezena refluxului gastroesofagian; - informativitate limitat n cazul copiilor asimptomatici; - are sensibilitate mai mic dect examinarea radiologic; - nu este reproductibil; - permite evaluarea doar pe o perioad limitat de timp; - nu se coreleaz cu probele de pH-metrie; - nu evideniaz volumul refluxatului; 31

- nu ofer date concludente nici n cazul copiilor asimptomatici. Caseta 23. Manometria esofagian n refluxul gastroesofagian la copii Avantaje: - evalueaz tensiunea sfincterului esofagian superior, inferior i motilitatea corpului esofagian, presiunea intraesofagian; - permite amplasarea pH-electrozilor; - recoltarea biopsiei intate a mucoasei esofagiene. Indicaii: - diferenierea diagnostic a tusei cronice, durerilor retrosternale; - definitivarea deciziei chirurgicale; - pregtirea pacientului ctre chirurgia antireflux. Dezavantaje i precauii: - puin utilizat n pediatria practic, ntruct presupune sedare, prezint mai mult o unealt de cercetare; - nu pune n eviden reflurile stomacale la propriu; - pentru realizare trebuiesc respectate un ir de cerine. Caseta 24. Examenul ecografic n refluxul gastroesofagian la copii Avantaje: - este o metod neinvaziv; - permite monitorizarea manifestrilor refluxului gastroesofagian; - apreciaz ntrzierea gastric i stenoza piloric; - este preferenial examenului radiologic. Indicaii: - difereniere diagnostic.

Dezavantaje i precauii:

- este n funcie de experiena interpretativ a funcionalistului; - poate pune n eviden preferenial reflurile postprandiale; - n timpul efecturii ei, copilul trebuie s stea intit, nemicat.

Caseta 25. Alte explorri clinico-paraclinice pentru aprecierea evoluiei refluxului gastroesofagian la copii Radiografia cutiei toracice este indicat n cazul asocierii fenomenelor respiratorii, mai frecvent ntlnite printre sugari i copiii de vrst mic. Examen sumar al sngelui: - este obligator pentru sugar i copilul mic, datorit riscului sporit de pierderi sangvine, n special, per diapedesum, n cadrul esofagitei de reflux; - este facultativ pentru copilul mare, deoarece cu ct copilul este mai mic, cu att riscul pierderilor de snge este mai mic. Examinarea maselor fecale la singe ocult - poate explica o eventual pierdere de snge datorat esofagitei de reflux; - determin tactica de tratament, ntruct n cazul pierderilor sangvine per diapedesum monitorizarea trebuie s aib un caratcer mai insistent (medicaie diferit, un control al evoluiei anemiei mai de lung durat). Ecografia organelor cavitii abdominale pentru diagnostic diferenial. 32

 ECG pentru diferenierea durerilor precordiale. Neurosonografia pentru diagnostic diferenial. Ecoencefalografia pentru diagnostic diferenial. Encefalografia pentru diagnostic diferenial.

C.2.5.4. Diagnosticul difereniat

Tabelul 4. Diagnosticul difereniat al refluxului gastroesofagian la copii n funcie de formele clinice. Criterii Reflux Reflux Boala de Reflux gastroesofagian gastroesofagian reflux gastroesofagian Forma clinic gastroesofagian fiziologic funcional secundar Se ntlnete la Se ntlnete la Vrsta Sugari < 2-3 luni; Sugari > 2-3 luni; orice vrst; orice vrst; ndat dup priza Relaia cu priza n timpul i dup n timpul i dup n timpul i dup alimentar; alimentar alimentaie, uneori alimentaie, uneori alimentaie, uneori Mai pronunat la toat ziua; toat ziua; toat ziua; supraalimentaii; Volume mici, fr Asocierea Poate sau nu s efort; Asociaz adesea Poate sau nu vrsturilor asocieze vrsturi, Nu asociaz vrsturi; asocia vrsturi; retard ponderal; vrsturi; Nu asociaz Se pot nsoi de Asociaz compli- nsoete tabloul Complicaii reinerea adaosului reinerea adaosului caii digestive i clinic al maladiei de ponderal; ponderal; extradigestive; baz; Este rar n timpul n raport cu Este posibil n Este posibil n Nu se produce n somnului, mai des somnul timpul somnului, timpul somnului, timpul somnului; n faza de indiferent de faz; indiferent de faz; adormire; Odat cu Odat cu trecerea Nu trece de la sine, Autolimitarea maturarea barierei la alimentarea este n funcie de Nu trece de la anatomice, ctre 2- solid, ctre vrsta tratamentul i sine. 3 luni, trec de la de 9-18 luni, trec evoluia maladiei sine. de la sine. de baz. Tabelul 5. Examinrile clinice i paraclinice n cadrul asistenei medicale (AM) primare, specializate de ambulator i spitaliceasc AM primar AM de ambulator AM spitalizat Examen radiologic baritat R O Monitorizarea pH-ului esofagian O Radiografia panoramic abdominal R O Radiografia cutiei toracice R O Ecografia organelor abdominale R O Tomografia computerizat R Rezonana magnetic nuclear R Electrocardiografia O O Esofagoscopia R O Examenul scintigrafic gastroesofagian R Manometria esofagian O Examenul histopatologic O Clearance-ul esofagian acid O Clearance-ul esofagian izotopic O 33

Analiza coninutului gastric refluat n esofag Bilimetria Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Coprograma Examenul coproparazitologic Coprocultura Masele fecale la snge ocult Fierului seric Zinc Calciul Fosfor Magneziu Caliu Natriu

O O O O R O R

O O O O R O R R R R R R R

O O O O O O O O O O O O O O O

C.2.6. Tratamentul refluxului gastroesofagian la copii

Caseta 26. Particularitile tratamentului refluxului gastroesofagian la copii Tratamentul refluxului gastroesofagian la copii este exclusiv complex i prevede: - calmarea prinilor (Ghidul pacientului); - regimul igienodietetic (Ghidul pacientului); - terapia postural (Ghidul pacientului); - tratamentuil medicamentos; - chirurgia antireflux. Alegerea unei metode sau a unei combinri dintre ele se decide n funcie de: - gradul de reflux; - vrsta copilului; - complicaiile prezente.

C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos

Caseta 27. Particularitile tratamentului nemidicamentos n refluxul gastroesofagian la copii. prentmpin sau reduce refluxurile gastrice; amelioreaz simptomatologia clinic a refluxului gastroesofagian i a esofagitei; sporete eficiena tratamentului medicamentos; influeneaz benefic schimbrile endoscopice din esofag; nicodat nu va vindeca sinestttor esofagita sau refluxul gastroesofagian.

Caseta 28. Modificarea stilului de via - terapia postural; - poziie de pronaie n perioada de veghe, n particular postprandial (n timpul somnului este riscul de moarte subit a sugarului); - poziia de pronaie n timpul somnului este necesar doar n cazurile cnd riscul de deces din cauza complicaiilor refluxului gastroesofagian snt mai mari comparative cu riscurile apariiei morii subite a sugarului; - eficacitatea terapiei posturale la copiii mai mari de un an nu a fost pe deplin studiat; - pH-monitorizarea a demostrat c copiii poziionai pe o suprafa nclinat fac reflux 34

gastroesofagian mult mai rar comparativ cu copiii poziioni pe spate; - poziionarea nclinat este direct proporional cu frecvena sindromului morii subite prin somn printre sugari. Printre sugarii cu vrste de pn la 12 luni riscul acestui sindrom depete beneficiile poziionri nclinate. Deaceea se recomand ca copiii cu vrste de pn la 12 luni n timpul somnului s fie poziionai pe spate. - poziionarea n deubit lateral stng i nclinat n timpul somnului la copiii cu vrste de peste 12 luni are beneficii n tratamentul refluxului gastroesofagian. Caseta 29. Alimentarea sugarilor cu reflux gastroesofagian (condensarea alimentar) Condensarea alimentar natural: - condensarea cu produse naturale dense (ex. fin de orez). Condensarea alimentar curativ: - formule condensate: o prevede administrarea coagulanilor alimentari precum: NAN antireflux, ce conine: - avantajul primordial este raportul dintre fraciunea seric i cazein ce constituie 100% (moderat hidrolizat); - cantitatea de proteine este minim - 1,2 gr. protein OPTIPRO confort; - amidonul de cartof constituie agentul de ngroare; - prezena probioticelor, ca B. Lactis, ce o deosebete de alte formule antireflux. Avantaje: scade numrul i severitatea regurgitaiilor. Dezavantaje: - reine evacuarea esofagian n momentul refluxrii. Not: formulele pentru condesare alimentar nu amelioreaz indicele de reflux, n schimb reduc epizoadele de refluxare i vrsturi. Copiii cu vrsturi trebuie alimentai cu formule hipoalergene o perioad de 1-2 sptmni.

Caseta 30. Recomandri pentru alimentarea copiilor cu reflux gastroesofagian Sugari - divizarea unei mese n 3 4 runde pentru a permite copilului s eructeze; - administrarea lichidelor ntre mese, la 1 2 ore dup, nu n timpul acestora; - ultima priz alimentar s se dea cu 3 4 ore nainte de somn i s fie urmat de plimbri n aer liber; - alimentarea sugarului cu alimente ngroate (condensarea alimentar natural i curativ). Copii mari - evitarea alimentelor care: - stimuleaz secreia gastric; - cresc volumul i presiunea intragastric; - ntrzie evacuarea gastric; - scad presiunea n sfincterul esofagian inferior; - irit mucoasa esofagian; - la fel, se vor evita alimentrile n grab, insuficent mestecate, supraalimentrile, la fel i gustrile n timpul nopii.

35

Caseta 31. Produse alimentare recomandate copiilor cu reflux gastroesofagian produse lactate lichide, laptele degresat, preparat n baza pastelor finoase; brnz de vaci proaspt sau telemea; produsele din carne (tocare dubl), n special carnea de pasre i de vit, fr fibre dificile; preparate pregtite la cuptor sau prin fierbere; pete slab, fiert sau copt n pergament; paste din fin fin (biscuii, fulgi de ovs etc); pinea, coapt bine, cu vechime de 2 zile; grsimi proaspete, fine: unt, fric, smntn, untdelemn, margarin; zarzavaturi i legume tinere ce pot fi pregtite sub form de creme, paste de legume, ciorbe, pireuri, supe; fructele ce conin pectin se recomand, n special copiilor constipai, deoarece acestea stimuleaz nu numai golirea stomacal dar i cea intestinal, evitnd eforturile violente de defecaie care cresc presiunea intraabdominal i astfel incit refluxrile stomacale; fructe proaspete: caise, ciree, prune, persici; compoturi cu sau fr zahr (din mere, prsade); condimentele slabe: mrar, cimbru, ptrunjel, leutean, foi de dafin.

Caseta 32. Produse alimentare interzise sau limitate copiilor cu reflux gastroesofagian derivate fermentate din lapte, lapte btut, chefir, cacaval; sup de carne, carne gras (de ra, gsc, de vnat, conserve de carne, mezeluri, slnin); pete gras; legume i zarazavaturi bogate n celuloz (elina, fasole, castravei, ardei dulce, varz, ridiche, sfecl, morcov); dulciuri concentrate, prjituri de cofetrie, dulcea, gemuri, siropuri i bomboane n special ciocolata; buturi rcoritoare gazoase (ape minerale, carbogazoase, bere); condimente puternice (ardei iute, ceap, usturoi, piper, hrean, mutar); sucuri (n special de citrice, ananas, tomate); buturi ce conin cafein (cafea, ceai, coca-cola); produse mentolate; alcool; afumturi; murturi.

C.2.6.2. Tratamentul medicamentos

Caseta 33. Obiectivele tratamentului medicamentos remiterea semnelor clinice; prevenirea recidivelor; prevenirea leziunilor esofagiene; tratamentul leziunilor esofagiene; prevenirea complicaiilor.

36

Caseta 34. Administrarea antagonitilor receptorilor H2 la copiii cu reflux gastroesofagian Generaia I: Cimetidina. Generaia II: Ranitidina. Generaia III: Famotidina. Not: pentru copii se administreaz generaia I III, la aduli IV V. Antagonitii receptorilor H2: - se folosesc la copii la de orice vrst , chiar de la sugar, att per os ct i parenteral. Particulariti farmacologice: - inhib secreia bazal i stimulat a HCl; - reduc activitatea pepsinei. Indicaii: - terapie de alternativ, n prima linie de tratament, IPP pot fi nlocuii cu H2-blocanii. Reacii adverse: - cefalee, confuzie, agitaie, psihoz, depresie, anxietate, halucinaii; - artralgii, mialgii; - creterea activitii transaminazelor; - tahicardie sau bradicardie, bloc A-V; Contraindicaii: - hipersensibilitate la preparat. Cimetidina: Particulariti farmacologice: - este un supresor al enzimelor microzomiale hepatice. Forma de livrare: - comprimate 200 mg, 400 mg , 800 mg; - soluie injectabil 200 mg/2 ml pentru administrare i/v, i/m i n perfuzii. Doza : - nou-nscui: 5-20 mg/kg/zi, per os, i/v, i/m, 2-4 prize; - sugari: 10 mg/kg/zi, per os, i/v, i/m, 2-4 prize, maximal 300 mg; - copii: 20-40 mg/kg/zi, per os, i/v, i/m, 4 prize. Reacii adverse: - diaree; - cefalee, confuzie, agitaie, psihoz, depresie, anxietate, halucinaii; - ginecomastie, impoten sexual reversibil; - artralgii, mialgii; - creterea activitii transaminazelor; - tahocardie, bradicardie; - reacii alergice i anafilactice. Ranitidina Particulariti farmacologice: - este lipsit de efecte antiandrogenice, spre deosebire de cimetidin. Forma de livrare: - comprimate 5 mg, 150 mg, 300 mg, - soluie injectabil 25 mg/1ml, 50 mg/2ml. Doz: - < 1 an 2-3 mg/kg x 2-3 ori/zi, per os, i/v; 37

- >1 an 2-3 mg/kg x 3-4 ori/zi, per os. Reacii adverse: - ameeli, cefalee, depresie; - reacii alergice i anafilactic; - leucopenie, trombocitopenie; - rar hepatit colestatic, pancreatit acut, confuzie, depresie, halucinaii; - bradicardie, bloc A-V. Famotidina Particulariti farmacologice: - reduce activitatea pepsinei pn la 80-90%; - efect citoprotector prin stimularea sintezei de prostoglandine n mucoasa stomacului i mucusului gastric; - crete irigaia sangvin a stomacului; - inhib degranularea mastocitelor i nivelul histaminei n zona periulceroas; - stimuleaz procesele de cicatrizare a ulcerului. Forma de livrare: - comprimate 20mg, 40mg; - comprimate filmate 20mg, 40mg; - pulbere parenteral 20mg. Doz: - 1-1.2 mg/kg/zi, per os, 3 prize; maximal 80 mg/zi; - 0.6-0.8 mg/kg/zi, i/v, 3 prize. Reacii adverse: - grea, vom, diaree, constipaii, inapeten, uscciunea gurii; - creterea transaminazelor; - cefalee, astenie, somnolen, confuzie, mialgii, artralgii; - erupii, angioderm; - bradicardie, bloc atrio-ventricular, hipotensiune. Caseta 35. Inhibitorii pompei de protoni n tratamentul copiiilor cu reflux gastroesofagian Generaia I: Omeprazol Generaia II: Lansoprazol Not: generaiile III i IV se administreaz doar la aduli. Particulariti farmacologice: - inhibitori ai pompei protonice a celulelor parietale a mucoasei gastrice; - blocheaz etapa final a secreiei HCl. Reacii adverse: - grea, diaree, meteorism, constipaie. Contraindicaii: - hipersensibilitate la preparat. Omeprazol: Forma de livrare: - capsule 20 mg. Doza: - 0,7-3,3 mg/kg/zi, per os, 1 priz. Reacii adverse: - grea, diaree, meteorism, constipaii; - cefalee, fotosensibilitate; 38

- erupii cutanate; - anemie, neutropenie, trombocitopenie, pancitopenie. Lansoprazol: Particulariti farmacologice: - este activ contra HP datorit inhibiiei ureazei acestei bacterii, ns pentru eradicarea infeciei trebuie utilizat n combinaie cu antibiotice. Forma de livrare: - capsule 15 mg, 30 mg. Doz: o <1 an: 1-2 mg/kg/zi, per os, 1 priz. o 1-11 ani: - <30 kg: 15-30 mg, per os, la 1 priz sau 1-2 mg/kg/zi, maximal 30 mg/zi; - 30 kg: 30 mg, per os, la 1 priz; o >11 ani: 30 mg, per os, 1 priz. Reacii adverse: - greuri,diaree sau constipaii, flatulen; - rash; - cefalee. Caseta 36. Remediile prokinetice n refluxul gastroesofagian la copii Prokineticele: - blocatorii selectivi ai receptorilor dopaminici (Domperidona); - blocatorii neselectivi ai receptorilor dopaminici (Metoclopramida). Particulariti farmacologice: - blocheaz receptorii dopaminergici i serotoninergici centrali i periferici; - antipropulsiv, antiemetic, antiicnet; - accelereaz golirea gastric i mrete tonusul muchilor duodenali fr a influina secreia acid a stomacului sau pancreasului, fr a induce diaree; - reduce sau nltur refluxul gastro-esofagian. Reacii adverse: - sedaie, reacii extrapiramidale(parkinsonism); - spasme musculare faciale; - hiperprolactinemie; - sindrom diskinetic reversibil. Contraindicaii: - contraindicaii la preparat; - epilepsia i afeciunile motorii extrapiramidale; - hemoragiile sau perforaiile gastrointestinale; - ileusul mecanic; - soluiile injectabile sunt contraindicate pacienilor cu astm bronic, sensibili la sulfii. Interaciuni: - scade absobia cimitedinei i digoxinei, dar o crete pe cea a antibioticelor, paracetamolului, acidului acetilsalicilic; - crete efectele adverse ale hepatotoxicelor, antidepresivelor triciclice. Metoclopramid (Cerucal, Reglan) Forma de livrare: - comprimate 10 mg; 15 mg; - soluie injectabil 10 mg/2 ml. Doza: 39

- 0,3-0,5 mg/kg, per os, i/v, i/m, divizate n 3-4 prize; - refluxul gastroesofagian sever: 0,5-0,8 mg/kg corp/zi, divizate n 3-4 prize. Precaui: - utilizarea n pediatrie este limitat, n special, n primele 6 luni de via, datorit reaciilor adverse; - unii specialiti justific utilizarea Metoclopramidei n tratmentul BRGE la copii, alii ns consider c adminstrarea n doze obinuite este puin eficient, iar creterea dozelor crete riscul de apariie a efectelor colaterale. Potrivit metaanalizei Cohrane utilizarea Metoclopramidei la persoanele de pn la 20 ani este neargumentat. Domperidon (Motilium) Particulariti farmacologice: - mrete durata contraciilor stomacului antral i duodenului; - mrete tonusul sfincterului esofagian inferior. Forma de livrare: - comprimate 10mg. Doza: - 0,6 2 mg/kg corp/zi n 3 4 prize. Reacii adverse sunt rare: - reacii alergice; - ginecomastie. Caseta 37. Preparate antiacide cu reflux gastroesofagian Particulariti farmacologice: - neutralizeaz HCl i alcalinizeaz coninutul stomacal; - inactiveaz pepsinele; - absorb acizii biliari i lizolecitina; - stimuleaz secreia bicarbonailor; - imbuntaesc clearance-ul esofagian; - amelioreaz tonusul sfincterului esofagian inferior. Reacii adverse: - constipaii, diaree; - somnolen, micorarea concentraii. Hidroxid de aluminiu i hidroxid de magneziu Forma de livrare: - suspensie buvabil 125ml,150ml, 200ml, 170ml, 200ml, 355ml; - comprimate masticabile N8 i N10; - plicuri 10ml, 15ml. Doza: - < 10ani 5ml, 3prize; - 10-15ani 10ml, 3prize. Interaciuni : - crete efectul levodopei, pseudoefedrinei, salicilailor.

Caseta 38. Strategia tratamentului i monitorizrii refluxului gastroesofagian la copii n funcie de manifestrile clinice - pentru tratamentul pirozisului la copii i adolesceni n calitate de tratament medicamentos se recomand H2-blocanii sau IPP timp de 2-4 sptmni. Dac semnele recidiveaz - copilul 40

necesit consultul gastroenterologului pediatru pentru endoscopie superioar cu biopsie i uneori terapie de durat; - la sugarii i copiii cu esofagit, tratamentul medicamentos iniial include IPP sau H2-blocanii; - la copiii cu manifestri astmatice i esofagit i la sugarii i copiii mici cu vom cronic i regurgitaii i epizoade de tuse recurent i rgueal se recomand terapia cu antisecretorii eficiente timp de 3 luni. Caseta 39. Tratamentul refluxului gastroesofagian n fucie de raportul cost/benificiu Principiile cost/benificiu n refluxul gastroesofagian - n tratamentul refluxului gastroesofagian nu conteaz costul unei tablete, ci rapiditatea de remitere a simptomatologiei; - medicamentele cele mai eficiente au cost mai ridicat, duc la o ameliorare mai rapid i astfel nbuntesc raportul cost/benificiu; - se alege medicamentul cel mai puin costisitor, care produce remiterea/dispariia cea mai rapid a simptomatologiei; - n funcie de tipul medicamentului i doza de administrare, beneficiului medicamentos n ordine descrescnd a fost ierarhizat n felul urmtor: - IPP n doz dubl administrat n priz unic; - IPP n doz standard; - IPP n doz njumtit; - Blocanii receptorilor de histamin, prokineticele; - tratamentul se aplic n funcie de evoluia manifestrilor clinice i durat, astfel se poate trece de la un tip de medicament la altul sau de la o doz la alta; - n funcie de ierarhizarea benificiului medicamentos i principiul administrrii deosebim strategia step-up i strategia step-down. Strategia step-down (coborrea de la o treapt superioar din ierarhizarea benificiului medicamentos la una mai inferioar): - iniierea tratamentului cu doze duble de IPP; - trecerea la doze standard de IPP; - administrarea altor medicamente (H2-blocanii sau prokinetice), dac rspunsul terapeutic este favorabil. Avantaje: - atenuarea rapid a simptomelor; - evitarea investigaiilor suplimentare; - strategia este potrivit n scopul prevenirii recidivelor esofagitei; - raportul cost/benificiu este potrivit. Strategia step-up (urcarea de pe o treapt inferioar din ierarhizarea benificiului medicamentos pe una mai superioar): - administrarea iniial, n doze standard, a altor remedii medicamentoase dect IPP (H2-blocanii sau antiacide i/sau prochinetice); - continuarea cu doze standard de IPP; - trecerea la doz dubl de IPP, dac simptomatologia persist. Avantaje: - nceputul tratamentului este mai puin costisitor. Dezavantaje: - eficacitate mai mic comparativ cu strategia step-down: - ntrzierea ameliorrii/dispariiei simptomelor; - efect minim asupra vindecrii esofagitei. - necesitatea de investigaii suplimentare; - cost ridicat. 41

Figura 7. Ierarhizarea eficacitii medicamentoase n refluxul gastroesofagian n funcie de grupa medicamentoas i doz (strategia step-down i step-up). Caseta 40. Cauzele eecului tratamentului copiilor cu reflux gastroesofagian stilul de via neadecvat; nerespectarea regimului alimentar; tratament medicamentos insuficient (tipul medicamentului, doz, tratament); temporizarea ndelungat a recomandrii endoscopiei digestive superioare; existena unei complicaii nediagnosticate; existena unor boli asociate care ntrein dereglarea mecanismelor antireflux; prini i/sau copii necooperant.

Caseta 41. Conduita terapeutic a refluxului gastrosesofagian la copiii Tratamentul empiric (n baza acuzelor i examenului fizic la copii) se administreaz timp de 2-4 sptmni n funcie de manifestrile clinice i vrst: - sugari prokinetice i alginate; - copiii > 1 an 6 luni prokinetice i alginate/antacide. La recidivarea acuzelor pentru aprecierea gradului esofagitei se efectueaz examinarea endoscopic: - dac esofagita lipsete se prelungete schema anterioar pentru nc 2-4 sptmni; - dac este esofagita gr.I H2-blocanii i prokinetice timp 2-4 sptmni; - dac se diagnostic esofagit de gr.II- III-IVA - prokinetice i IPP timp de 4-8 spt.

Caseta 42. Criteriile de spitalizare a copiilor cu reflux gastroesofagian - copii cu vrste de pn la 5 ani, care necesit examinare endoscopic; - copii cu manifestri atipice de reflux gastroesofagian; - copii cu esofagit fr semne clinice de reflux gastroesofagian, care nu cedeaz la tratament; - copii cu boala de reflux gastroesofagian; - copii cu reflux gastroesofagian secundar. Caseta 42. Aprecierea eficienei tratamentului copiilor cu reflux gastroesofagian i criteriile de externare - la pacienii cu esofagit, doar cu schimbri histologice, eficacitatea tratamentului poate fi evaluat prin reducerea manifestrilor clince; - la pacienii cu esofagit eroziv, endoscopia digestiv superioar este necesar pentru 42

asigurarea cicatrizrii.

C.2.6.3. Tratamentul chirurgical

Caseta 43. Recomandrile tratamentului chirurgical n refluxul gastroesofagian la copii Obiective: (fundoplicaia dup Nissen, manevr endscopic): - refacerea unghiului His; - calibrarea hiatusului esofagian lrgit; - reconstituirea ligamentului gastrofrenic i repunere. Indicaii: - n esofagita de reflux complicat cu strictur esofagian; - esofagit hemoragic, esofagul Barrett (n unele cazuri); - asocierea astmului bronic i/sau pneumoniilor repetate; - rezisten la tratment ndelungat (nu prevd cazurile de rezisten la tratamentul de scurt durat).

C.2.7. Supravegherea copiilor cu reflux gastroesofagian

Caseta 44. Obiectivele evidenei de dispensar a copiilor cu reflux gastroesofagian Considernd eventualele complicaii ale refluxului gastroesofagian la copii, anxietatea prinilor, riscul morii subite la sugari, precum i alte complicaii periculoase pentru via consultul specialistului gastroenterolog va fi indicat pentru: Reflux gastroesofagian patologic; Reflux gastroesofagian secundar; Reflux gastroesofagian rezistent la tratament corect; copii i adolescenii cu pirozis, care nu au fost receptivi la schimbarea stilului de via, nsoit de terapie medicamentos cu H2-blocanii sau IPP timp de 2-4 sptmni; - prinii/copiii anxioi care doresc consultul medical cel mai competent. La pacienii cu esofagit doar cu schimbri histologice, eficacitatea tratamentului poate fi evaluat prin reducerea manifestrilor clince. La pacienii cu esofagit eroziv endoscopia digestiv superioar este necesar pentru asigurarea cicatrizrii. La copilul cu vom recurent i reinerea adaosului ponderal i aport caloric adecvat se recomand teste, care s elucideze alte cauze ale vomei, inclusiv examenul radiologic al esofagului pentru a evidenia anomaliile anatomice i deglutiia. Metodele de tratament includ formule condensate, supresia acid i uneori terapia postural. Paii urmtori n managementul refluxului gastroesofagean includ endoscopia cu biopsie, spitalizare, alimentarea prin sond i foarte rar tratament chirurgical. La sugarii cu vom i iritabilitate interveniile potenial invazive trebuiesc indicate cu pruden deoarece rezultatele acestora privind punerea n eviden a schimbrilor nu sunt chiar att de frecvente. Prima msur n management tratamentul empiric, iar msura suplimentar evealuarea diagnostic iniial. La unii copii sntoi, cu vom recurent, dup vrsta de 2 ani, managementul include radiografia esofagului i endoscopa superioar cu biopsie. Terapia prokinetic, la fel, este o opiune. Sugarii cu dispnee sau cu alte semne clinice periculoase pentru via, care se repet frecvent n geneza crora nu este definit rolul refluxul gastroesofagian, pH-monitorizarea poate fi util pentru a pune n eviden asocierea refluxul gastroesofagian i manifestrile clinice periculoase. Supravegherea refluxului gastroesofagian prevede: - 1 an dup acutizare: trimestrial; - 2 an: 1 dat la 6-12 luni. 43

 Perioada de supraveghere va dura 3 ani, n cazul lipsei acutizrilor.

C.2.4. Complicaiile
Caseta 45. Complicaiile bolii de reflux gastroesofagian - vom recurent; - pierderi n greutate sau adaos ponderal insuficient; - iritabilitate; - hematemez; - disfagie sau refuz de alimentaie; - apnee sau weezing sau stridor; - tuse; - poziie anormal a gtului (sindrom Sandifer). esofagit; strictur esofagian; esofagul Barrett; laringit; pneumonie recurent; hipoproteinemie; anemie; sindromul morii subite.

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal: medic de familie certificat; asistenta medical; laborant D.1. Instituiile de asisten medical primar
Dispozitive medicale:

D.2. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulator

cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; taliometru; panglica-centimetru; tonometru; fonendoscop; oftalmoscop; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, urinei sumare. Medicamente: H2 blocanii (Ranitidin, Famotidin); IPP (Omeprazol, Lansoprazol); antiacide (antiacide cu Al i Mg); prokinetice (Domperidon). Personal (de verificat): medic pediatru; medic gastrolog; medic de laborator; medic imagist; medic funcionalist; asistente medicale.
Dispozitive medicale:

cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; electrocardiograf; 44

 ultrasonograf; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, sumarul urinei, indicilor biochimici (proteina total, glicemia, creatinina i ureea, AST, ALT, bilirubina i fraciile ei), ionogramei (Na, K, Ca, Cl); cabinet radiologic. Medicamente: H2 blocanii (Ranitidin, Famotidin); IPP (Omeprazol, Lansoprazol); antiacide (antiacide cu Al i Mg); prokinetice (Domperidon). Personal: D.3. Instituiile medic gastroenterolog pediatru certificat; medic pediatru certificat; de asisten medic de laborator; medical medic imagist; spitaliceasc: secii de copii ale medic funcionalist; asistente medicale; spitalelor acces la consultaiile calificate: pulmonolog, ORL-ist, cardiolog.

raionale, municipale

D.4. Instituiile

cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, sumarul urinei, indicilor biochimici (proteina total, glicemia, creatinina i ureea, AST, ALT, bilirubina i fraciile ei), ionogramei (Na, K, Ca, Cl); .fibrogastroscop; cabinet radiologic; cabinet de diagnostic funcional; tomograf computerizat; rezonana magnetic nuclear; laborator radioizotopic; laborator imunologic; laborator virusologic; laborator bacteriologic. Medicamente: H2 blocanii (Ranitidin, Famotidin); IPP (Omeprazol, Lansoprazol); antiacide (antiacide cu Al i Mg); prokinetice (Domperidon). Personal: medic gastroenterolog peduatru certificat; medic pediatru certificat; medic de laborator; medic imagist; medic funcionalist; asistente medicale; acces la consultaiile calificate: pulmonolog, ORL-ist, cardiolog. 45

Dispozitive medicale:

de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie ale spitalelor republicane

Dispozitive medicale:

cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, sumarul urinei, indicilor biochimici (proteina total, glicemia, creatinina i ureea, AST, ALT, bilirubina i fraciile ei), ionogramei (Na, K, Ca, Cl); .fibrogastroscop; cabinet radiologic; cabinet de diagnostic funcional; tomograf computerizat; rezonana magnetic nuclear; laborator radioizotopic; laborator imunologic; laborator virusologic; laborator bacteriologic; serviciul morfologic cu citologie; serviciul de chirurgie abdominal: laparoscop (vidioasistat), serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: H2 blocanii (Ranitidin, Famotidin); IPP (Omeprazol, Lansoprazol); antiacide (antiacide cu Al i Mg); prokinetice (Domperidon).

46

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI No 1. Scopul Depistarea precoce a pacienilor cu reflux gastroesofagian (fiziologic, funcional, secundar i patologic). Ameliorarea examinrii pacienilor cu reflux gastroesofagian (fiziologic, funcional, secundar i patologic). Indicatorii 1.1. Ponderea pacienilor cu diagnosticul stabilit de reflux gastroesofagian (fiziologic, funcional, secundar i patologic) n prima lun de la apariia semnelor clinice. 2.1. Ponderea pacienilor cu diagnosticul de reflux gastroesofagian (fiziologic, funcional, secundar i patologic), crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu conform recomandrilor protocolului clinic naional Refluxul gastroesofagian la copii. 3.1. Ponderea pacienilor cu diagnosticul de reflux gastroesofagian (fiziologic, funcional, secundar i patologic), care au beneficiat de tratament obligatoriu conform recomandrilor protocolului clinic naional Regluxul gastroesofagian la copil n condiii de staionar 4.1. Proporia Metoda de calculare a indicatorului Numrtorul Numitorul Numrul pacienilor cu Numrul total de pacieni cu diagnosticul stabilit de diagnosticul de reflux reflux gastroesofagian gastroesofagian (fiziologic, (fiziologic, funcional, funcional, secundar i secundar i patologic) patologic), care se afl sub n prima lun de la supravegherea medicului de apariia semnelor familie i specialist pe clinice, pe parcursul parcursul ultimului an. unui an x 100 Numrul pacienilor cu diagnosticul de reflux gastroesofagian (fiziologic, funcional, secundar i patologic), crora li s-a efectuat examenul clinic, paraclinic i tratamentul obligatoriu conform recomandrilor protocolului clinic naional Refluxul gastroesofagian la copii, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu diagnosticul de reflux gastroesofagian (fiziologic, funcional, secundar i patologic), care au beneficiat de tratament obligatoriu conform recomandrilor protocolului clinic naional Boala Crohn la copil, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul total de pacieni cu diagnosticul de reflux gastroesofagian (fiziologic, funcional, secundar i patologic), care se afl sub supravegherea medicului de familie i specialist pe parcursul ultimului an.

2.

3.

Ameliorarea calitii tratamentului pacienilor cu reflux gastroesofagian (fiziologic, funcional, secundar i patologic).

Numrul total de pacieni cu diagnosticul de reflux gastroesofagian (fiziologic, funcional, secundar i patologic) care se afl sub supravegherea medicului de familie i specialist pe parcursul ultimului an.

4.

Creterea

Numrul pacienilor cu

Numrul total de pacieni cu 47

numrului de pacieni cu reflux gastroesofagian (fiziologic, funcional, secundar i patologic) supravegheai conform recomandrilor protocolului clinic naional

pacienilor cu diagnosticul de reflux gastroesofagian (fiziologic, funcional, secundar i patologic) care au fost supravegheai coform recomandrilor Protocolului clinic naional Refluxul gastroesofagian la copil, de ctre medicul de familie. 4.2. Proporia pacienilor cu diagnosticul de reflux gastroesofagian (fiziologic, funcional, secundar i patologic) care au fost supravegheai coform recomandrilor Protocolului clinic naional Refluxul gastroesofagian la copil, de ctre specialist n condiii de ambulator.

diagnosticul de reflux gastroesofagian (fiziologic, funcional, secundar i patologic) care au fost supravegheai coform recomandrilor Protocolului clinic naional Refluxul gastroesofagian la copil, de ctre medicul de familie, pe parcursul ultimului an x 100.

diagnosticul de reflux gastroesofagian (fiziologic, funcional, secundar i patologic), care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an.

Numrul pacienilor cu diagnosticul de reflux gastroesofagian (fiziologic, funcional, secundar i patologic) care au fost supravegheai coform recomandrilor Protocolului clinic naional Refluxul gastroesofagian la copil, de ctre gastrolog n condiii de ambulatoriu, pe parcursul ultimului an x 100.

Numrul total de pacieni cu diagnosticul de reflux gastroesofagian (fiziologic, funcional, secundar i patologic), care se afl la supravegherea specialistului pe parcursul ultimului an.

48

BIBLIOGRAFIE 1. Baker S.S., Pltic C.M., Leonard M.S. et all. Infantile gastroesophageal reflux in a hospital setting. BMC Pediatr. 2008, martie; 27; p.8-11. 2. Boccia G., Buonavolonta R., Coccorullo P. et all. Dyspeptic symptoms in children: the result of a constipation-induced cologastric brake? Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 May; 6(5) p.556-560. 3. Bourke B., Drumm B. Cochrane's epitaph for cisapride in childhood gastroesophageal reflux. Arch.Dis.Child., 2002,vol.86, pag.1-2. 4. Craig W.R., Hanlon-Dearman A., Sinclair C. et all. Metoclopramide, thickened feedings, and positioning for gastro-oesophageal reflux in children under two years. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4): CD003502. 5. El-Serag H.B., Richardson P., Pilgrim P. et all. Determinants of gastroesophageal reflux disease in adults with a history of childhood gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Jun, 5(6) p.696-701. 6. Esposito C., Montupet P., Reinberg O. Laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux disease during the first year of life. J Pediatr Surg 2001, May; 36(5), p.715-717. 7. Gibson P.G., Henry R.L., Coughlan J.L. et all. Gastro-oesophageal reflux treatment for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD001496. 8. Gilger M.A. Pediatric otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease. Curr Gastroenterol Rep. 2003 Jun;5(3) p.247-52. 9. Gold B.D. Asthma and gastroesophageal reflux disease in children: exploring the relationship. J Pediatr. 2005 Mar;146(3 Suppl), p.13-20. 10. Hurduc Victoria, Dragomir D., Manda Andreea et all. Refluxul gastroesofagian i astmul bonic la copil. Revista romn de pediatrie, 2007, 1 (1), p.46-57. 11. Khoshoo V., Le T., Haydel R.M. Jr. et all. Role of gastroesophageal reflux in older children with persistent asthma. Chest 2003 Apr;123(4), p.1008-1013. 12. Lopez-Alonso M., Moya M.J., Cabo J.A. et all. Twenty-four-hour esophageal impedancepH monitoring in healthy preterm neonates: rate and characteristics of acid, weakly acidic, and weakly alkaline gastroesophageal reflux. Pediatrics. 2006 Aug;118(2), p.299-308. 13. Malcolm W.F., Gantz M., Martin R.J. et all.Use of medications for gastroesophageal reflux at discharge among extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2008 Jan;121(1), p.2227. 14. Martin A.J., Pratt N., Kennedy J.D. et all. Natural history and familial relationships of infant spilling to 9 years of age. Pediatrics 2002 Jun;109(6), p.1061-1067. 15. Matcovschi C., Procopiin V., Parii B. Ghid farmacoterapeutic, Chiinu , 2004, 1248p. 16. Moore D.J., Tao B.S., Lines D.R. et all.double blind placebo controlled trial of omeprazole in irritable infants with gastroesophagial reflux. J.Pediatr., 2003, vol.143, p.219-223. 17. Nelson S.P., Chen E.H., Syniar G.M. et all . Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux during childhood: a pediatric practice-based survey. Pediatric Practice Research Group. Arch Pediatr Adolesc Med 2000 Feb;154(2):150-4. 18. Omari T.I., Rommel N., Staunton E. et all. Paradoxical impact of body positioning on gastroesophageal reflux and gastric emptying in the premature neonate. J Pediatr 2004 Aug;145(2), p.194-200. 49

19. Orenstein S.R, Management of supraesophageal copmlications of gastroesophageal reflux desease in infants and children. Am. J.Med., 2000, vol.108, p.139-143. 20. Orenstein S.R. Management of supraesophageal complications of gastroesophageal reflux disease in infants and children. Am J Med 2000 Mar 6, p.108, Suppl 4a, p.139-143. 21. Rudolph C.D., Mazur L.J., Liptak G.S. et all.Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001, p.32, Suppl 2, p.1-31. 22. Sontag S.J., OConnells, Khandelwal S. et all. Asthmatics with gastroesophageal reflux: long term results of a randomized trial of medical and surgical antireflux therapies. Am J Gastroenterol, 2003, 98 (5), p.987-999. 23. Vanderhoof J.A., Moran J.R., Harris C.L. et all.Efficacy of a prethickenedinfant formula:a multicentre. Doubleblind, randomized, placebo controlled parallel group trial in 104 infants with symtomatic gastroesophageal reflux.Clin.Pediatr., 2003, vol.42, p.482-495. 24. Waswska-Krlikowska K., Toporowska-Kowalska E., Krogulska A. et all. Asthma and gastroesophageal reflux in children. Med Sci Monit, 2002, 8(3), p.64-71. 25. Zielinska I., Czerwionka-Szaflarska M. Assessment of the value of pHmetry results in diagnostics of gastroesophageal reflux as a cause of obstructive bronchitis in children. Med Sci Monit, 2002, 8(3), p,169-174.

ANEXE Anexa 1. Ghidul pacientului cu Reflux gastroesofagian

Refluxul gastro-esofagian se consider tulburarea alimentar cea mai frecvent a copiilor mici. Uneori regurgitaiile sunt considerate fenomene normale (fiziologice). Astfel, n primul an de via, circa 20% dintre sugari arunc afar involuntar. Acestea: nu sunt periculoase pentru sntatea bebeluului; dispar progresiv n cateva luni, deseori n momentul diversificrii alimentaiei, deci, pe msura "verticalizrii" progresive a copilului. Numrul adresrilor medicale depind n mare msur de gradul de ngrijorare al prinilor sau de observare a semnelor nsoitoare alarmante. Dar snt i cazuri n care refluxul este considerat patologic (boal), i care urmeaz a fi tratat. Mai nti de toate o s v explicm cteva noiuni medicale, ce in de situaia n care se afl copilul dumneavoastr. Regurgitaia este napoierea alimentelor n guri fr nici un efort. Vrsturile (voma) sunt expulzarea brusc prin gur a unei pri sau a ntregului coninut stomacal, prin ncordarea activ a muschilor abdominali, i, uneori, fiind precedate de greaa.

50

Cte ceva despre anatomie: Esofagul pleac din cavitatea bucal i coboar n jos prin regiunea toracic i ptrunde n abdomen, prin diafragm (o pelicul, ce desparte regiunea toracic de cea abdominal), continundu-se cu stomacul. Partea din esofag intra-abdominal este scurt la sugar i, de aceea, este mult mai sensibil la variaiile de presiune foarte mari din abdomen, ceea ce poate contribui la ntoarcerea lichidului gastric din stomac n esofag. Exist alte mecanisme naturale de lupt mpotriva "urcrii" n esofag a lichidului gastric: contraciile esofagului care conduc alimentele n jos; salivaia care contribuie la splarea esofagului; gravitaia adic poziia vertical sau ridicat n picioare. Ce este refluxul gastro-esofagian? napoierea n esofag a unei prti sau a ntregului coninut gastric (coninut al stomacului), care are loc la un moment oarecare al digestiei, i chiar pe nemncate. RGE poate fi invizibil/insesizabil dac se oprete ntr-un punct oarecare al esofagului, fr s ajung n gur. RGE poate atinge cile aeriene superioare (rinofaringe i laringe), i mult mai rar cile aeriene inferioare (bronhiile i plmnii). Regurgitaiile reprezint partea vizibil a problemei, dar cu prere de ru sistemul digestiv al copilului sufer mult din cauza sucului gastric, care este acid i agresiv. RGE poate fi fiziologic sau patologic. De ce i cum? ntre stomac i esofag exist un sfincter ce poart denumirea de cardie. El permite n mod normal trecerea alimentelor i lichidelor doar ntr-un sens, din esofag n stomac, aceasta poarta denumirea de bariera anti-reflux. Bariera anti-eflux are mai multe componente, n cazul refluxului gastro-esofagian, la sugari acest complex este imaturizat i foarte sensibil la provocarea comparativ a mai multor factori din organismul su, precum i din exterior. Astfel, la sugari, ntoarcerea alimentelor napoi n esofag, apoi n gur are la baz att imaturizarea sfincterului gastroesfogian, care se nchide inclomplet, ct i relaxrile spontane ale acetuia, care sunt drept rspuns la aciunea factorilor provocatori proprii copilului i mediului ambiant, care-l nconjoar. Atunci cnd bariera anti-reflux este foarte slab i lichidul gastric acid al stomacului urc n esofag, poate cauza fenomene inflamatorii la nivelul acestuia (n limbaj medical - esofagit).

n funcie de vrst factorii ce contribuie la apariia refluxului gastroesofagian sunt: Presiune intrabdominal crescut (mai des, prezena n exces a gazelor intestinale), care mpinge stomacul n sus i favorizeaz relaxrile spontane sau situaii cnd sfincterul esofagian rmine beant; Alimentarea cu alimente ce favorizeaz relaxrile spontane i/sau mresc aciditatea sucului stomacal; Prezena la unii dintre copii, a esofagului mai scurt i mai ngust; Existena unor cauze genetice. Naterea pramatur; Sindromul Down, retard mental; Paralizie cerebral infantil; Hernie hiatal; 51

Obezitate; Utilizarea unor medicamente: teofilin, dexametazon; Expunerea la fumul de igar (prini fumtori) etc.

Tipurile de reflux gastroesofagian: Dup cu am spus, medicii divizeaz refluxul n dou categorii: Reflux gastroesofagian fiziologic sau normal pentru vrsta copilului; Reflux gastroesofagian patologic (boal cu complicaii posibile). Refluxul gastro-esofagian fiziologic se caracterizeaz prin: - regurgitaii dup alimentaie; - nu snt regurgitri n timpul somnului; - curba de cretere a greutaii i nalimii copilului nu este afectat; - comportamentului copilului rmne normal att ziua ct si noaptea; - bebeluul are culoarea pielii normal, mai ales la nivelul membranelor mucoase - buze, conjunctive). Pe msura trecerii timpului i a modificrii regimului alimentar, lucrurile se ameliorez. Situaia cel mai adesea ntlnit, din fericire!

!!! Dac refluxul gastroesofagian este fiziologic atunci el trebuie s dispar pn la vrsta de 18
- 24 luni. Refluxul gastro-esofagian patologic: Batem alarma atunci cnd exist manifestri cum ar fi: Vom; Refuz de a mnca sau pierderea poftei de mncare; Lacrimi, agitaie n timpul sau dup alaptare; Cretere n greutate necorespunztoare (mic) sau o pierdere n greutate; Regurgitaii de mucozitti i/sau snge; Probleme de respiraie; Paliditatea pielii i a membranelor mucoase; Impresia c parc nu-i ajunge aer, nviniirea pielii (cianoz); Tuse; Somn dereglat; Plns excesiv. Menionam faptul c snt manifestri patologice din orice alt categorie n afara celei digestive ce pot determina existena concomitent i a refluxului gastroesofagian patologic: indispozitie grava a sugarului, afectiuni ORL (laringite repetate, anumite otite sero-mucotice) sau boli bronho-pulmonare neexplicate (bronite care se repet sau care nu se mai vindec, focare pulmonare recidivante, anumite tipuri de astm bronic). Cum se stabilete diagnosticul de reflux gastroesofagian patologic ? Strduiiv s-i povestii medicului foarte amnunit despre modul de apariie i manifestare a semnelor ce v pune n gard; Medicul va examina copilul; Se recomand efectuarea investigaiilor, lucru care deranjeaz pe toi prinii, dare care snt necesare pentru a vedea care este starea real a esofagului, stomacului. Pentru c reeind din rezultatele obinute, medicul va indica tratamentul respectiv. Deci se recomand efectuarea urmtoarelor investigaii: Endoscopia digestiv superioar permite vizualizarea mucoasei esofagiene, a stomacului i a poriunii iniiale a intestinului subire (duoden) cu ajutorul unui instrument subtire, flexibil ce are o camer de luat vederi n capt, numit endoscop. 52

Endoscopia se indic la copiii care: - simptomele refluxului gastroesofagian dureaz o perioad lung de timp; - simptomele nu se amelioreaza in urma tratamentului - simptomele scad n timpul tratamentului, dar reapar dupa ntreruperea tratamentului. - pierd n greutate, au vom sau dureri la nghiire). n timpul endoscopiei se pot recolta biopsii (prelevarea unui fragment mic de esut pentru analiza microscopic), se pot efectua teste la Helicobacter pylori - o bacterie vinovat de gastrite i ulcere (leziuni erozive la nivelul stomacului sau duodenului). n cazul n care endoscopia nu ofer informaii suficiente pentru a pune diagnosticul pot fi indicate alte investigaii, precum: Monitorizarea pH-ului: acest examen testeaz ct de frecvent a avut loc refluxul coninutului acid n esofag i timpul ct el se menine acolo. Aceasta se efectueaz cu ajutorul unei sonde fine introduse n esofag. Manometria: determin contracia musculaturii esofagiene i capacitatea esofagului de a transporta alimentele spre stomac i verific dac se nchide sau nu sfincterul esofagian inferior. Procedeele radiologice nu sunt folosite pentru a diagnosticul refluxului gastroesofagian, ns medicul poate indica un astfel de examen pentru a diagnostica alte afeciuni care dau simptome de reflux, de exemplu hernia hiatal, stricturile esofagiene, anomalii anatomice. Cel mai important, cum s ajutm copilul ? Tratamentul copiilor cu reflux gastroesofagian n primul rnd prevede schimbarea stilului de via a copilului, care prevede inclusiv tratamentul postural, dup care urmez respectarea unor norme igienodietetice i tratament medicamentos conform recomandrilor medicului. Tratamentul postural: Ridicati capul patului cu aproximativ 30, sau utilizai perne speciale anti-reflux, pentru a evita refluxul coninutului stomacului n esofag, care poate avea loc atunci cnd copilul este culcat pe spate sau pe o parte.

53

Ce mnnc i cum mnnc copii cu reflux gastroesofagian

Se recomand de alimentat copilul cu porii mai mici i mai dese, cu pauze n timpul mesei: se fac 3-4 pauze pentru a permite copilului s eructeze, adic s ias aerul din stomcel; ngroai alimentaia mai ales laptele din biberon, la nceput (dupa 3 luni) cu anumite substane (pectin, amidon de porumb modificat, sau fain de orez) dup care cu nsi alimentele.

n cazul copiilor mai mari Evitai alimentele care sporesc aciditatea gastric, cum ar fi: - Buturile rcoritoare care conin cofein; - Ciocolata i menta; - Alimentele picante, de genul pizza etc.; - Alimentele prjite sau grase; - Fructele i legumele cu gust acid, ca portocalele, rosiile etc; Evitai alimentaiile cu 2-3 ore nainte de culcare; n cazul fumtorilor, renunarea la fumat; Scderea n greutate, dac este necesar; Purtarea hainelor lejere i mai puin a corsetelor, centurilor etc; Evitarea poziiei orizontale imediat dup mas. Mesele s fie cantitativ mai mici i mai dese i nu invers. Alte sfaturi utile: Evitai s strngei prea tare scutecul bebeluului pentru c presiunea intra-abdominal s nu creasc, i evitai s mbrcai copilul n haine prea strmte; Aerisii ncperile n care locuii, mai ales camera copilului, n mod regulat, din cauza polurii domestice, care este deseori mai mare dect cea de afar. Evitai fumatul pasiv care diminueaz tonusul sfincterului inferior al esofagului, si, deci, favorizeaz refluxul (prini fumtori, atenie!).

54

Tratament medicamentos Tratamentul medicamentos este n funcie de starea copilului i de vrsta lui. Unii copii nu necesit tratament medicamentos, este suficient respectarea regulelor despre care am vorbit mai sus. Dar n cazul semnelor de alarm este necesar terapia medicamentoas. Snt mai multe tipuri de medicamente ce se folosesc pentru tratarea refluxului gastroesofagian, scopul lor este de a reduce aciditatea sucului gastric. Trebuie s tii, c sursa de baz de la care v putei informa n legatur cu modul n care s folosii medicamentele pentru refluxul gastroesofagian este medicul. De ctre specialiti v pot fi recomanda antiacide, care se procura fr prescripie medical sau medicamente care stopeaz producerea acidului sau ajut muchii care golesc stomacul. Dintre acestea fac parte: - Inhibitorii pompei de protoni; - Blocanii receptorilor histaminici; - Antiacidele; - Prokineticele. V prezentm o scurt caracteristic a acestor grupe de medicamente: Inhibitorii de pomp de protoni (Omeprazol, Lansoprazol). sunt grupa care supreseaz aciditatea gastric cel mai eficient, dar ca regul, remediile acestei grupe sunt indicate la copiii mai mari. H2-blocanii (Cimetidina, Ranitidina, Famotidina) nu influeneaz acidul deja existent ci mpiedic producerea lui. Dup eficien cedeaz inhibitorilor pompei de protoni. Aceste remedii au aciune mai blnd i sunt mai indicate pentru vrsta pediatric, n special, pentru copiii de vrste mai mici. Comparativ cu inhibitorii pompei de protoni produc o ameliorare de scurt timp, dar nu trebuie folosite mai mult de cteva sptmni. Antiacide: (Maalox, Almagel) au cea mai rapid i mai de scurt durat aciune. Neutralizeaz acidul care se gsete n stomac, dar nu influeneaz producerea lui. Prokineticele: (Metoclopramid, Domperidon) ajut la ntrirea sfincterului esofagian inferior i contribuie la o evacuare mai rapid a stomacului. Combinarea cu acest grup de preparate poate ajuta la controlul simptomelor. Este important s aveti rabdare i curaj!!! Refluxul gastroesofagian poate fi foarte stresant pentru noua mmic. Refluxul determin o stare de agitare i iritare i la copil i la mam. Acest simptom, ca regul dispare la vrsta cnd copilul nva s mearg i cnd raia lui alimentar este predominat de alimente solide. Cu toate acestea, trebuie s rmnei vigileni. Luai aminte! Daca nu este tratat, refluxul poate duce la micorarea lurii n greutate i a creterii. i nu uitai primul medic al copilului este mmica lui. Respectarea regimului zilei i cel alimentar, poziionarea corect a copilaului, i nu n ultimul rnd dispoziia bun vor da rezultatele ateptate. SUCCES !!!

55