Ulcerul Gastroduodenal Conf. Dr. Marin Burlea Spitalul de urgen Sf.

Maria Iai ef clinica a V - a Pediatrie - Gastroeterologie

1.11.2000

1. Diagnostic pozitiv 2. Tratamentul gastritei i ulcerului 2.1. Regim dietetic

2.2. Tratamentul antisecretor 2.3. Tratamentul anti-H. pylori 2.4. Controlul eficienei tratamentului

Pn la vrsta de 10 ani, ulcerele pot fi localizate att la nivelul stomacului, ct i la nivelul duodenului. n aceast perioad de vrst ulcerele copilului sunt cel mai adesea secundare. Dup vrsta de 10 ani, predomin ulcerele primare cu localizare duodenal, n marea majoritate a cazurilor. n perioada neonatal ulcerele gastrice i cele duodenale au ca modaliti de manifestare perforaia i hemoragia masiv. Nou nscutul cu ulcer perforat este cel mai adesea un prematur cu un istoric de: - hipoxie perinatal; - sepsis; - hipoglicemie; - boala membranelor hialine; - suferina cerebral (hipoxic sau hemoragic). La copilul precolar i colar predomin ulcerele secundare cu localizare gastric sau duodenal i apar ca manifestri n cadrul unor situaii de patologie sever: - encefalite; - meningite; - tumori cerebrale; - traumatisme craniene - sepsis; - arsuri. Tabloul clinic este dramatic cu debut prin:

- hemoragie masiv sau - perforaie. Ulcerele primare la aceste grupe de vrst au simptomatologie deseori atipic: - anorexie; - vrsturi (vrstura nocturn are semnificaie); - disconfort abdominal postprandial; - distensie abdominal; - hemoragie digestiv (hematemeza, melena); - durerea abdominal poate fi localizat epigastric sau periombilical (au relevan crizele nocturne sau din cursul dimineii). La copilul mare i adolescent tabloul clinic este asemntor cu al adultului: - dureri epigastrice ritmate de ingestia de alimente; - vrsturi alimentare, bilioase sau hematemez; - anemie hipocrom prin sngerare cronic ocult. De cele mai multe ori trece un interval de peste 1 an ntre momentul debutului i stabilirea diagnosticului. 1. Diagnostic pozitiv Avnd n vedere tabloul clinic, de multe ori atipic i un istoric cu puine evenimente, diagnosticul ine de abilitatea medicului i accesul la investigaiile tehnologice de specialitate. Existena bolii ulceroase la unul din prini sau ncrctura de boli digestive n familie, pot fi elemente utile pentru diagnostic. Examenul radiologic cu substan de contrast aduce informaii utile. Are ns specificitate i sensibilitate reduse. Poate furniza rezultate fals pozitive (63%) sau fals negative(50%) prin comparaie cu endoscopia digestiv. Poate vizualiza: - prezena niei ulceroase gastrice sau duodenale; - convergena pliurilor; - spasm antral sau oiloric; - spasm bulbar sau umplere neomogen; - deformaii ale antrului sau bulbului. Endoscopia digestiv superioar permite vizualizarea:

- ulcerului (localizare, dimensiuni, form: linear, rotund, ovoidal, salami); - prezena hemoragiei; - leziuni de gastrit asociat (80-90 % din ulcerele duodenale au asociat gastrita nodular antral). n cursul examenului endoscopic se efectueaz 3-5 biopsii de mucoas gastric pentru diagnosticul infeciei cu Helicobacter pylori. 2. TRATAMENTUL GASTRITEI I ULCERULUI GASTRODUODENAL 2.1. Regim dietetic Regimul alimentar al copilului cu gastrit sau ulcer peptic trebuie s fie diversificat, avnd n vedere nevoile nutritive ale organismului n cretere. Este necesar, de asemenea, ca regimul s fie liber (bolnavul elimin alimentele care i produc disconfort). Laptele, aliment clasic de protecie, trebuie s fie administrat n cantitate limitat 500-600 ml pe zi, pe durata de 2-3 sptmni, ntruct prin coninutul proteic i n calciu stimuleaz secreia acid. Este important pentru adolesceni restricia consumului de alcool, cafea, alimente iritante i interzicerea fumatului. Regimul alimentar trebuie s aib coninut ridicat de substane lest (fibre alimentare) cu rol n mobilizarea prin absorbie a srurilor biliare i de scdere a concentraiei pepsinei. Trebuie recomandate regimuri cu coninut ridicat n acizi grai eseniali, cunoscui ca precursori de prostaglandine. 2.2. Tratamentul antisecretor Inhibitori de H2 receptori. Sunt tratamentele cele mai utilizate, avnd un efect potent de inhibiie a secreiei acide n administrri n 2 doze zilnice. Cimetidina i Ranitidina utilizate la copil realizeaz vindecarea n proporie de 76% pn la 94%. n ulcerul gastroduodenal se recomand tratament cu durata de 6-8 sptmni. Cimetidina n cure lungi i n 2 doze pe zi poate produce efecte secundare: ginecomastie, febr, hepatotoxicitate, scderea clearence-ului de creatinin. Famotidina i Nizatidina sunt introduse mai recent (5-6 ani) n tratamente la copii (tabel 7.8.)

Tabelul 7.8 Medicamente folosite n tratamentul ulcerului

Mecanisme de aciune Control al secreiei acide

Medicamente Omeprazol

Doze orale 0,7 - 3,3 mg/kg/zi 1 doz

Cimetidina Inhibitori de pomp protonic Inhibitori de H2 receptori Control al secreiei acide i aprare mucoas Antiacide Citoprotecie Maalox 2 3 cp./zi la 1 or dip mese Dicarbocalm Antacid (Al-Mg hidroxid) Misoprostol Antiacid i supresor H. pylori Sucralfat Bismut coloidal Bismut subcitrat (BSC) Bismut subsalicilat (BSS) 2 3 cp./zi la 1 or dip mese 30 ml/1,75 m2 au 1 2 ml/kg/doz la 1 or dup mese i seara la culcare (nu exist ghid n pediatrie) 250 mg/zi la copilul mic 0,5 1 g la colar 480 mg/1,73 m2/zi 1,75% BSS 30 ml/zi dup 10 ani Ranitidina Famotidin 1 1,5 mg/kg/zi 1 doz Nizatidin 1 1,5 mg/kg/zi 1 doz 20 - 40 mg/kg/zi 2 doze 2 - 4 mg/kg/zi 2 doze

Inhibitori de pomp protonic Omeprazolul este extrem de eficace n supresia acid cu o singur doz pe zi. Studii la adult au evideniat c dup tratamente de lung durat se poate produce proliferarea unor celule argirofile prin aciune trofic a gastrinei, stimulat de terapia cu IPP care poate induce proliferri carcinoide. Riscul exist la pacieni cu tratamente avnd durata mai mare de 5 ani. La copil utilizarea IPP a fost restrns la cazurile cu reflux gastroesofagian refractare la terapiile standardizate, precum i n sindromul Zollinger-Ellison. Omeprazolul, ca i Famotidina i Ranitidina, se pot folosi i n perfuzii la pacieni cu hemoragie digestiv sau crize acute dureroase, cu vrsturi i deshidratare. Anticohnergicele i antimuscarinicele. Sunt folosite restrictiv datorit efectului atropinic. Antagonitii receptorilor muscarinici, pirenzepina sau telezipirina, sunt folosite pentru a completa inhibiia secreiei acide induse de antagonitii H2 receptorilor. Antiacidele. Ageni clasici pentru tratamentul ulcerului au efect de neutralizare a aciditii dac sunt administrai la 1-3 ore dup mese i la culcare. Au i un efect secundar citoprotector.

Prostaglandinele din grupa E (PGE). Inhib secreia acid prin scderea abilitii celulelor parietale de a produce AMP ciclic. PGE stimuleaz mecanismele de aprare a mucoasei prin stimularea secreiei de mucus i bicarbonat i creterea fluxului sanguin. Misoprostolul a fost larg utilizat n America de nord pentru prevenirea ulcerelor prin tratament cu AINS. Sucralfatul este un sulfat polizaharidic cuplat cu hidroxid de aluminiu. Realizeaz o barier la nivelul craterului ulcerului.

2.3. Tratamentul anti-H. pylori Amoxicilina, Tetraciclina (peste vrsta de 7 ani), Metronidazolul, Claritromicina sunt utilizate n scheme de tripl terapie. Amoxicilina interfereaz sinteza peptoglicanului din peretele bacterian. Claritromicina (Klacid) are avantajul, fa de alte macrolide (Eritromicina), c nu s-a constatat producerea rezistenelor bacteriena. Subcitratul de bismut coloidal (De-Nol) are capacitatea de a inhiba activitatea pepsinei, stimuleaz secreia de mucus realiznd o pelicul care acoper craterul ulceros. Crete secreia de bicarbonat i prostaglandine i atrage macrofagele. Toxicitatea neurologic semnalat la adult lipsete cu desvrire n studiile pediatrice, dei a fost cercetat insistent. Scheme terapeutice. Au fost folosite diverse asocieri de medicamente (duble, triple, cvadruple) cu durata variabil 2-4 sptmni. n prezent se consider c schemele triple cu durata de 7 zile sunt cele mai recomandate pentru eficien n obinerea eradicrii infeciei, ct i pentru relaia cost-eficien. Schema I: 1) Inhibitor de H2 receptori: (7zile) Ranitidina 2-4 mg/kg/zi n 2 doze/zi sau Famotidina 1-1,5 mg/kg/zi 1 doz/zi; 2) Claritromicina (Klacid) 0,250 x 2 doze/zi; 3) Amoxicilina 0,500 g x 2 doze/zi. Este util la copilul scolar. Schema II: 1) I.P.P.- Omeprazol (Losec) 20 mg/zi/doz dimineaa; 2) Claritromicina (Klacid) 0,250 x 2 doze/zi; 3) Amoxicilina 0,500 g x 3 doze/zi. Se folosete la adolesceni (peste 16 ani) i n cazurile cu reflux gastroesofagian asociat. n schemele triple menionate se poate nlocui Amoxicilina cu Tetraciclina, n aceleai doze la copilul de vrst colar (peste 7 ani).

Schemele triple care asociaz Claritromicina cu Amoxicilina (sau Metronidazol) i I.P.P. realizeaz eradicarea infeciei n procentaj de 92-96 %. 2.4. Controlul eficienei tratamentului. Se face la minimum 30 de zile de la ncheierea curei triple de 7 zile. Pentru evitarea efecturii testelor invazive i, implicit, a celei de-a doua endoscopii, singurul test considerat eficace de specialiti este testul respirator cu uree marcat cu 13C sau 14C (C-UBT). ntruct acesta este inaccesibil n prezent la noi, se efectueaz din nou endoscopie cu prelevare de biopsii pentru examene bacteorologice i histopatologice.