Recomandari generale privind imunizarea Recomandarile Comitetului Consultativ privind Practicile de Imunizare din cadrul Centrului de Control al Bolilor

(Center for Diseases Control and Prevention, CDC), USA (General Recommendations on Immunization;
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP)

ATENTIE: Acest raport a fost conceput pentru a servi ca recomandare generala privind vaccinurile si imunizarea in Statele Unite ale Americii. Este o recomandare generala privind vaccinarea, fara specificarea unui anume tip comercial de vaccin si ca atare acest lucru trebuie subliniat in discutiile cu clientii externi. Informatiile din acest document pot fi utilizate numai reactiv si in concordanta stricta cu aceste recomandari.
Documentul complet poate fi accesat la adresa: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5515a1.htm

Introducere
Nici un vaccine nu este complet sigur si eficace. Beneficiile vaccinarii includ protectia individuala completa sau partiala impotriva infectiilor a persoanelor vaccinate precum si beneficiul general al societatii ca intreg. Beneficiile includ protectie impotriva bolii simptomatice, imbunatatirea calitatii vietii si a productivitatii si prevenirea deceselor. Beneficiilor la nivel de societate includ crearea si mentinerea imunitatii de cohorta (de comunitate) impotriva bolilor transmisibile, prevenirea aparitiei de epidemii si reducerea costurilor legate de ingrijirile de sanatate. Riscurile vaccinarii pot fi de la efecte adverse locale, minore, frecvente la afectiuni amenintatoare de viata, severe, rare. De aceea, recomandarile privind practicile de vaccinare evaluaza raportul dintre evidenta stiintifica a beneficiilor pentru fiecare persoana si societate in functie de costurile potentiale si riscul vaccinarii pentru individ si pentru programe. Aceste recomandari sunt elaborate pentru utilizare in SUA deoarece disponibilitatea vaccinurilor si circumstantele epidemiologice difera in alte tari. Datorita superioritatii in inducerea imunitatii intestinale si in prevenirea transmiterii la contactii apropiati, vaccinul poloimielitic oral (OPV) ramane vaccinul de electie in regiunile unde poliovirusul salbatic este inca prezent.

Momentul administrarii si spatierea dozelor pentru produsele imunobiologice

Principii generale pentru stabilirea schemelor de vaccinare
Recomandarile privind varsta la care sunt administrate vaccinurile tin cont de riscul de aparitie al bolii in functie de varsta, riscul de aparitie al complicatiilor corelat cu varsta, abilitatea anumitor grupe de varsta de a raspunde la vaccinare si interferenta potentiala a raspunsului imun prin transferul pasiv de anticorpi materni. Vaccinurile sunt recomandate pentru copiii din grupele de varsta cele mai mici care pot dezvolta boala, pentru care eficacitatea si siguranta au fost demonstrate.

Vaccinurile care stimuleaza atat imunitatea mediata celular cat si anticorpii neutralizanti (de exemplu vaccinurile virale vii-atenuate) pot de obicei sa induca imunitate prelungita, chiar daca titrurile de anticorpi scad in timp. Deoarece o proportie limitata de persoane vaccinate anti-rujeola-oreion-rubeola (ROR) sau antivaricela (5%15%) nu raspund la 1 doza de vaccin, se recomanda o a 2-a doza pentru a furniza inca o posibilitate de a dezvolta imunitate.

Spatierea dozelor multiple ale aceluiasi antigen

Desi nu a fost evaluata in studii clinice eficacitatea tuturor schemelor accelerate, ACIP considera ca, atunci cand sunt utilizate intervale accelerate, raspunsul imun este acceptabil si va conduce la obtinerea unei protectii adecvate. Dozele de vaccin nu trebuie administrate la intervale mai mici decat intervalele minime sau inaintea implinirii varstei minime. In timpul epidemiilor de rujeola, daca apar cazuri la sugarii cu varsta <12 luni, poate fi efectuata vaccinarea sugarilor incepand cu varsta de 6 luni ca o masura de control a epidemiei. Oricum, dozele administrate la varste <12 luni nu trebuie considerate ca facand parte din seria de vaccinare. Dozele administrate la intervale prea scurte sau la varsta prea mica pot determina un raspuns imun suboptimal. Dozele administrate la 5 sau mai multe zile inaintea varstei minime trebuie repetate atunci cand copilul implineste varsta minima sau dupa implinirea acestei varste si la un interval de 4 saptamani sau mai mult dupa doza invalida. Atunci cand sunt administrate prea frecvent, anumite vaccinuri produc rate crescute de reactii locale si sistemice la anumite persoane vaccinate.

Administrarea simultana (coadministrarea)

Experienta clinica vasta furnizeaza baza stiintifica pentru administrarea simultana a vaccinurilor (in timpul aceleiasi vizite la medic, nu combinate in aceeasi siringa). Este esentiala administrarea simultana a tuturor vaccinurilor pentru care o persoana este eligibila, inclusiv pentru programele pediatrice de vaccinare, deoarece administrarea simultana creste probabilitatea ca un copil sa fie vaccinat complet la varsta adecvata. Administrarea simultana este de asemenea esentiala cand se preconizeaza o calatorie in strainatate si/sau daca nu exista certitudinea ca acea persoana se va intoarce pentru dozele ulterioare de vaccin. Administrarea simultana de rutina a tuturor dozelor corespunzatoare varstei este recomandata pentru copiii pentru care nu exista contraindicatii specifice in momentul vizitei la medic. Raspunsul la vaccinarea anti-ROR si anti-varicela in aceeasi zi este identica cu administrarea vaccinurilor la interval de o luna. Nu exista dovada interferarii vaccinului rotavirus (RV) cu vaccinurilor vii administrate injectabil sau intranazal (ROR si vaccinul influenza viu-atenuat intranazal [LAIV]). Vaccinul rotavirus (RV) poate fi administrat simultan sau la orice interval inainte sau dupa vaccinurile vii injectabile sau intranazale. Administrarea simultana a vaccinului pneumococic polizaharidic (PPV) si a vaccinului influenza inactivat este recomandat pentru toate persoanele pentru care ambele vaccinuri sunt indicate.

Este de preferat utilizarea vaccinurilor combinate aprobate in locul vaccinurilor care contin componentele echivalente, pentru a reduce numarul de injectii si a nu pierde ocazia de a proteja prin vaccinare.

Administrarea nonsimultana
Nu exista nicio dovada care sa ateste ca vaccinurile inactivate interfera cu raspunsul imun al altor vaccinuri inactivate sau vaccinuri vii. Un vaccin inactivat poate fi administrat fie simultan fie la orice interval inainte sau dupa un alt vaccin inactivat sau viu. Recomandari pentru spatierea antigenelor vii si inactivate: Antigene administrate Doua sau mai multe inactivate* Inactivate si vii Doua sau mai multe vii intranazal sau injectabil** Intervalul minim recomandat intre doze Pot fi administrate simultan sau la orice interval intre doze Pot fi administrate simultan sau la orice interval intre doze Interval minim de 4 saptamani, daca nu sunt administrate concomitent

* Anumiti experti recomanda un interval de 1 luna intre vaccinul toxoid tetanic, toxoid difteric redus si pertusis acelular redus si vaccinul meningococic conjugat tetravalent, daca nu sunt administrate simultan. ** Vaccinurile vii orale (vaccinul tifoidic Ty21 si vaccinul rotavirus) pot fi administrate simultan sau la orice interval inainte sau dupa vaccinurile injectabile vii sau inactivate.

Datele privind interferenta dintre vaccinurile vii sunt limitate. Raspunsul imun la un vaccin viral viu poate fi scazut daca este administrat in decurs de 30 de zile de la un alt vaccin viral viu. Intr-un studiu desfasurat in doua organizatii de ingrijire a sanatatii din SUA, persoanele care au primit vaccin varicelic la < 30 zile dupa vaccinare ROR au avut un risc crescut de lipsa a eficientei vaccinului varicelic (varicela aparuta la persoanele vaccinate) de 2,5 ori comparat cu persoanele care au primit vaccin varicelic inainte sau > 30 zile dupa ROR.

Utilizarea aceluiasi tip de vaccin produs de companii diferite

Producatorii utilizeaza procese de productie diferite si produsele lor pot contine concentratii diferite de antigen per doza sau un stabilizator sau preservativ diferit. Datele disponibile indica faptul ca sugarii care primesc doze secventiale de vaccinuri diferite Hib conjugate, HepB si HepA produc un raspuns anticorpic satisfacator dupa completarea seriei primare. Toate brandurile de vaccinuri Hib conjugate, HepB si HepA pot fi folosite schimbate in schema lor de vaccinare. Exceptia este schema de vaccinare de doua doze de HepB pentru adolescentele cu varsta cuprinsa intre 11-15 ani. In aceasta schema poate fi folosit numai Recombivax HBOnly Recombivax HB (Merck Vaccine Division). Engerix-B (GlaxoSmithKline) nu este aprobat de FDA pentru aceasta schema. Atunci cand este posibil, trebuie folosit acelasi brand de vaccin DTPa pentru toate dozele seriei de vaccinare. Pentru vaccinuri in general, vaccinarea nu trebuie amanata in cazul in care brandul utilizat pentru dozele anterioare nu este disponibil sau nu este cunoscut.

Scheme de vaccinare nerespectate

Intervalele mai lungi fata de cele recomandate intre doze nu reduc concentratia finala de anticorpi, desi protectia poate sa nu fie atinsa pana cand nu este administrat numarul recomandat de doze. Cu exceptia vaccinului tifoidic oral, intreruperea schemei de vaccinare nu necesita reinceperea intregii

serii de vaccin sau toxoid sau adaugarea de doze suplimentare.

Statusul vaccinarii necunoscut sau nesigur

Cu exceptia vaccinului influenza si PPV, dozele de vaccin auto-raportate fara documentatie scrisa nu trebuiesc acceptate. Daca inregistrarea nu poate fi localizata, aceste persoane trebuie considerate ca susceptibile si trebuie sa inceapa schema de vaccinare corespunzator cu varsta.

Contraindicatii si precautii
O contraindicatie reprezinta o situatie care creste riscul aparitiei unei reactii adverse severe. Singura contraindicatie aplicabila tuturor vaccinurilor este existenta in antecedente a unei reactii alergice severe dupa o doza anterioara la vaccin sau la o componenta din vaccin (cu exceptia cazului in care persoana vaccinata a fost desensibilizata). In plus, la persoanele sever imunocompromise ar tebui, in general, sa nu fie administrate vaccinuri vii. Copiii care dezvolta encefalopatie in 7 zile de la administrarea anterioara a unei doze de DTPc, DTPa sau Tdpa si care nu poate fi atribuita unei alte cauze identificabila, nu trebuie sa primeasca in viitor doze de vaccin care contin pertusis. Deoarece riscului teoretic pentru fetus, femeile gravide nu trebuie sa primeasca in general, vaccinuri virale vii-atenuate. O precautie este o situatie care poate creste riscul de aparitie al unei reactii adverse severe sau care poate compromite abilitatea vaccinului de a stimula imunitatea. In general, vaccinarea trebuie amanata cand o precautie este prezenta. Prezenta unei afectiuni acute severa sau moderata, cu sau fara febra, reprezinta o precautie pentru administrarea tuturor vaccinurilor.
Contraindicatii si precautii FALSE * pentru vaccinurile uzuale (vaccinurile pot fi administrate):
Vaccin Toate vaccinurile de rutina FALS (adica vaccinul poate fi administrat) Boala acuta usoara, cu sau fara febra Reactii locale usoare-moderate (ex. umflare, inrosire sau inflamare); febra mica sau moderata dupa o doza anterioara Absenta examinarii fizice anterioare la o persoana aparent sanatoasa Terapie antibiotica curenta Faza de convalescenta a unei afectiuni Nasterea prematura (vaccinul HepB este o exceptie in anumite circumstante) Expunerea recenta la o boala infectioasa Istoric de alergie la penicilina, alte alergii nonvaccinale, rude cu alergii, Administrarea imunoterapiei cu extract de alergen Alaptarea Temperatura < 40,5, iritabilitate sau stare usoara de somnolenta dupa o doza anterioara de vaccin (DTP/DTPa) Istoric familial de convulsii Istoric familial de sindrom de moarte subita infantila Istoric familial de reactii adverse dupa administrarea de DTP sau DTPa Afectiune neurologica stabila (ex. paralizie cerebrala, afectiuni convulsii binecontrolate, intarziere in dezvoltare) Administrarea anterioara a uneia sau a mai multor doze de vaccin poliomielitic oral Test tuberculinic cutanat pozitiv Testare tuberculinica cutanata simultana Alaptarea Mama vaccinatului sau alta persoana apropiata insarcinata Persoana vaccinata este o persoana de sex feminin de varsta fertila Membru al familiei (sau rezident in aceeasi locuinta) cu imunodeficienta Infectie HIV asimptomatica sau usor simptomatica Alergie la ou Sarcina Boala autoimuna (ex. lupus eritematos sistemic sau artrita reumatoida) Mama vaccinatului sau alta persoana apropiata insarcinata Membru al familiei (sau rezident in aceeasi locuinta) cu imunodeficienta *** Infectie HIV asimptomatica sau usor simptomatica Imunodeficienta umorala (ex. agamaglobulinemie) Alergie nonsevera (ex. de contact) la latex sau tiomersal Administrarea concomitenta de coumadin (warfarina) sau aminofilina Istoric de boala pneumococicca invaziva sau pneumonie

DTPa

IPV ROR**

Hepatita B Varicela

TIV (vaccin influenza trivalent) PPV

Prematuri Membru al familiei (sau rezident in aceeasi locuinta) cu imunodeficienta Membru al familiei (sau rezident in aceeasi locuinta) insarcinata * Evenimentele sau afectiunile listate ca si precautii trebuiesc revizuite cu atentie. Trebuiesc luate in considerare beneficiile si riscurile administrarii unui vaccin specific unei persoane aflate in aceste circumstante. Daca se considera ca riscurile depasesc beneficiile, vaccinul nu trebuie administrat. Daca se considera ca beneficiul depaseste riscul vaccinarii, vaccinul trebuie administrat.Daca si cand trebuie administrat DTPa la un copil cu boala neurologica dovedita sau suspectata, trebuie decis in functie de fiecare caz in parte. Medicamentele antibacteriene si mefloquine (medicament antimalaric) pot interfera cu vaccinul Ty21 (vaccin oral tifoidic) si anumite medicamente antivirale pot interfera cu vaccinul varicelic si vaccinul influenza viu atenuat. Vaccinarea anti- HepB trebuie amanata la sugarii cu greutatea <2000 g daca este documentat faptul ca mama este AgHBs-negativa in momentul nasterii copilului. Vaccinarea poate fi facuta la varsta cronologica de 1 luna. Pentru sugarii nascuti din mame AgHBs-pozitive, imunoglobulinele anti-HepB si vaccinul HepB trebuie administrat la sau imediat dupa nastere, indiferent de greutate. Acetaminofenul si alte antipiretice adecvate pot fi administrate sugarilor si copiilor cu istoric de convulsii in antecedente, in momentul vaccinarii DTPa si la fiecare 4 ore timp de 24 de ore pentru a reduce posibilitatea aparitiei febrei postvaccinare. ** vaccinurile ROR si varicelic pot fi administrate in aceeasi zi. Daca nu sunt administrate in aceeasi zi, aceste vaccinuri trebuiesc administrate cu un interval de cel putin 28 de zile intre ele. Vaccinarea antirujeolica poate suprima temporar rectivitatea la tuberculina. Vaccinurile care contin componenta rujeolica pot fi administrate in aceeasi zi cu testarea cutanata tuberculinica. Daca testarea nu poate fi facuta pana in ziua de dupa vaccinarea ROR, testul trebuie amanat cu peste 4 saptamani dupa vaccinare. Daca efectuarea testului cutanat trebuie efectuata de urgenta, trebuie luat in considerare faptul ca reactivitatea poate fi redusa de vaccin. *** Daca o persoana vaccinata dezvolta un rash presupus a fi determinat devaccinare la 7-25 de zile dupa vaccinare, trebuie evitat contactul direct cu persoanele imunocompromise pe durata rash-ului, daca acest lucru este posibil. Vaccinurile trebuiesc amanate pentru un interval adecvat daca sunt administrate produse care contin imunoglobuline.

Rotavirus

Clinicienii si alti furnizori de servicii de sanatate pot in mod neadecvat sa considere anumite conditii sau circumstante ca fiind contraindicatii sau precautii la vaccinare. Aceste idei gresite determina pierderea oportunitatilor de administrare a vaccinurilor recomandate. Cele mai frecvente situatii considerate frecvent in mod eronat ca fiind contraindicatii sunt diareea, afectiuni minore ale tractului respirator superior (inclusiv otita medie) cu sau fara febra, reactii locale usoare-moderate la o doza anterioara de vaccin, terapie antimicrobiana in curs si faza de convalescenta a unei boli acute. Persoanele cu boala acuta moderata sau severa trebuiesc vaccinate de indata ce boala acuta s-a ameliorat, dupa efectuarea screening-ului pentru contraindicatii.

Administrarea vaccinurilor
Calea si sediul de administrare
Cu exceptia vaccinului Bacillus Calmette-Guerin (BCG), vaccinurile injectabile se administreaza intramuscular sau subcutanat. Majoritatea vaccinurilor care contin adjuvant trebuiesc injectate intramuscular. Vaccinurile ROR si varicela se administreaza subcutan. Deviatia de la calea de administrare recomandata poate reduce eficacitatea vaccinului sau creste reactiile adverse locale.

Vaccinarile multiple
Daca la aceeasi vizita se administreaza mai multe vaccinuri, este de dorit ca administrarea fiecarui vaccin sa se realizeze in locuri anatomice diferite. Pentru sugarii si copii mici, daca trebuiesc injectate mai mult de doua vaccinuri intr-un singur membru, sediul preferat este coapsa deoarece masa musculara este mai mare; injectiile trebuiesc administrate la distanta suficient de mare (2,5cm sau mai mult daca este posibil) astfel incat orice reactii locale sa poata fi diferentiate. Pentru copii mai mari si adulti, muschiul deltoid poate fi utilizat pentru administrarea a mai mult de o injectie intramusculara.

Deviatii de la administrarea standard a vaccinurilor

ACIP descurajeaza variatiile de la ruta si sediul de administrare, volumul si numarul de doze pentru toate vaccinurile.

Variatiile de la ruta si sediul de administrare pot determina protectie inadecvata. Dozele de HepB administrate pe orice alta ruta inafara celei intramusculare, sau la adulti in orice alt sediu cu exceptia deltoidului si partii antero-laterale a coapsei, nu trebuiesc considerate ca valide si trebuiesc repetate. Raspunsul la vaccinurile recomandate pe cale subcutanata probabil ca nu va fi modificat daca vaccinurile sunt administrate intramuscular in loc de subcutanat. Repetarea dozelor de vaccin administrate intramuscular in loc de subcutanat nu este necesara. Administrarea unui volum mai mic decat cel recomandat (ex. doze divizate) poate determina protectie neadecvata. Utilizarea unor doze mai mari decat cele recomandate poate fi periculoasa datorita concentratiilor in exces la nivel local sau sistemic de antigen sau alti constituenti din vaccin. Administrarea de doze reduse la vizite de imunizare multiple astfel incat sa egalizeze o doza intreaga nu este recomandata. Orice vaccinare care utilizeaza mai putin decat doza standard nu trebuie considerata ca valida, iar persoana trebuie revaccinata in concordanta cu varsta, cu exceptia cazului in care testarea serologica arata ca a fost obtinut un raspuns corespunzator.

Prevenirea reactiilor adverse

Reactiile adverse la vaccinare sunt clasificate in trei categorii generale: locale, sistemice si alergice. Reactiile locale sunt de obicei cele mai putin severe si cele mai frecvente. Reactiile sistemice (ex. febra) apar mai putin frecvent fata de cele locale. Reactiile alergice serioase (ex. anafilaxia) sunt cele mai severe si cel mai putin frecvente. Reactiile adverse severe sunt rare. Persoanele care administreaza vaccinurile trebuie sa stabileasca eventuala existenta a contraindicatiilor si precautiilor la pacientii lor inaintea administrarii fiecarei doze de vaccin. Sincopa (reactia vasovagala) poate apare dupa vaccinare, cel mai frecvent la adolescenti adultii tineri. Desi episoadele de sincopa nu sunt frecvente si reactiile alergice severe sunt rare, furnizorii de vaccinuri ar trebui sa sublinieze clar recomandarea de a urmari pacientii timp de 15 minute dupa vaccinare.

Managementul reactiilor acute aparute dupa vaccinare

Desi rare dupa vaccinare, debutul brusc si potentialul amenintator de viata al reactiilor anafilactice necesita ca intreg personalul si facilitatile unde se efectueaza vaccinarea sa aiba proceduri stabilite pentru managementul reactiilor acute. De obicei anafilaxia incepe in cateva minute de la administrarea vaccinului. Daca apar inrosirea fetei, edem facial, urticarie, prurit, umflarea gurii si faringelui, wheezing, dificultati de respiratie sau alte semne de anafilexie, pacientul trebuie asezat in pozitie culcata cu picioarele ridicate. Exista in prezent recomandari privind optiunile de tratament farmacologic pentru managementul anafilaxiei. Pot fi necesare mentinerea unei cai aeriene si administrarea de oxigen. Trebuiesc facute urgent demersurile pentru transferul imediat la un furnizor de servicii de urgenta pentru evaluare si tratament.

Conditii de pastrare si manipulare a produselor imunobiologice

Nerespectarea recomadarilor specificate pentru pastrarea si manipularea produselor imunobiologice pot reduce potentialul acestora, determinand un raspuns imun neadecvat la persoana vaccinata.

Temperatura de pastrare
Majoritatea vaccinurilor recomadate necesita o temperatura de pastrare de 2C8C, si nu trebuiesc expuse la temperaturi de congelare. Anumite vaccinuri sunt sensibile la temperaturile de congelare deoarece contin un adjuvant cu aluminiu care precipita cand este expus la temperaturi <0C. Alte vaccinuri isi pierd potenta cand sunt expuse la temperaturi crescute deoarece contin virusuri vii. Vaccinurile nu trebuiesc pastrate in sertarul de sus al frigiderului, langa aerul rece din congelator (de obicei localizat in compartimentul superior al frigiderului). Temperatura frigiderului trebuie setata la temperatura medie a intervalului recomandat (5C). Deschiderea si inchiderea frecventa a usii poate determina fluctuatii ale temperaturii de stocare; alimentele, bautura si probele clinice nu trebuiesc pastrate in unitatile de pastrare a vaccinurilor.

Monitorizarea temperaturii
Monitorizarea temperaturii este o componenta esentiala in managementul lantului de frig. Este de preferat un sistem automat de monitorizare, care atentioneaza personalul cand apare o deviatie a temperaturii. Oricum, chiar si atunci cand un sistem automat de monitorizare este utilizat, temperatura trebuie in continuare verificata manual si inregistrata de doua ori pe zi. Termometrele trebuiesc plasate in zona centrala a fiecarui compartiment langa vaccin.

Masuri in caz de pastrare la temperaturi situate in afara intervalului recomandat

Citirea unei temperaturi aflata in afara intervalului recomandat trebuie sa fie urmata de luarea imediata de masuri. Vaccinurile trebuiesc marcate a nu se utiliza si mutate intr-un alt spatiu. Dupa ce vaccinul a fost mutat, se determina daca vaccinul este inca utilizabil prin contactarea fabricantului sau a departamentului de sanatate local/national. Modificarile vaccinului expus la temperaturi aflate in afara intervalului recomandat si care ii afecteaza imunogenicitatea nu sunt de obicei vizibile.

Data de expirare
Dozele administrate de vaccin expirat in general nu trebuiesc considerate ca valide si trebuiesc repetate.

Persoanele cu imunitate alterata

Principii generale
Imunodeficientele primare si secundare pot determina o combinatie de deficiente in ambele tipuri de imunitate: celulara si umorala. Anumite vaccinuri (ex. vaccinurile pneumococic si gripal inactivat) sunt recomandate in mod special persoanelor cu aceste afectiuni. Vaccinurile pot fi mai putin eficace in perioada de imunitate alterata. In general, vaccinurile vii trebuiesc amanate pana la imbunatatirea functiei imune. Vaccinurile inactivate administrate in timpul perioadei de imunitate alterata pot sa necesite repetarea lor dupa ce functia imuna a fost imbunatatita. Persoanele cu imunitate alterata pot fi la risc crescut de reactii adverse dupa administrarea de vaccinuri vii-atenuate datorita capacitatii reduse de a dezvolta un raspuns imun eficace.

Vaccinarea persoanelor cu deficit imun primar si secundar

Imunodeficienta Primara Deficienta anticorpica severa (ex. agamaglobulinemia Xlinkata si imunodeficienta variabila comuna) Deficiente de anticorpi mai putin severe (ex. deficienta selectiva de IgA si deficienta de sublasa IgG) Defecte complete (ex. imunodeficienta combinata severa, sindromul DiGeorge complet) Defecte partiale (ex. majoritatea pacientilor cu sindrom DiGeorge, sindrom Wiskott-Aldrich, ataxie- telangiectazie) Vaccin recomandat pentru populatia specifica aflata la risc* Pneumococic Gripal (TIV, vaccin influenza trivalent) De considerat vaccinarea anti- rujeolica si varicelica Pneumococic Gripal (TIV) Pneumococic Gripal (TIV) Pneumococic Meningococic Haemophilus influenza type b (Hib) (daca nu s-a administrat in perioada de sugar/copil mic) Gripal (TIV) Pneumococic Meningococic Gripal (TIV) Pneumococic Meningococic Gripal (TIV) Pneumococcal** Gripal (TIV) (pentru a scadea infectia bacteriana secundara)

Deficienta de componente ale complementului (C1, C2, C3 si C4) Deficienta de componente ale complementului (C5-C9) si C3, properdina, factor B Boala granulomatoasa cronica, defectul de adeziune leucocitara si deficitul de mieloperoxidaza Secundara

Gripal (TIV) Pneumococic De considerat Hib (daca nu s-a administrat in perioada de sugar/copil mic) si vaccinarea meningococica. Neoplasm malign, transplant, terapie imunosupresoare Gripal (TIV) sau terapie cu radiatii Pneumococic Asplenia Pneumococic Meningococic Hib (daca nu s-a administrat in perioada de sugar/copil mic) Boala renala cronica Pneumococic Gripal (TIV) Hepatita B * Celelalte vaccinuri, care sunt recomandate de rutina sau pentru vaccinarea universala, trebuiesc administrate daca nu sunt contraindicate. OPV (poliovirus oral) nu se mai utilizeaza in SUA. Vaccinuri bacteriene vii: BCG (tuberculos) si Ty21 (vaccin Salmonella typhi). Vacinuri virale vii:ROR, varicela (incluzand RORV si Herpes Zoster), OPV, LAIV(vaccin gripal viu atenuat administrat prin spray nazal), febra galbena si variola. Vaccinul variolic nu este recomandat pentru copii sau publicul larg. ** Vaccinul pneumococic nu este indicat copiilor cu boala granulomatoasa cronica. Copiii infectati cu HIV trebuie sa primeasca imunoglobuline dupa expunerea la rujeola si pot sa primeasca vaccin varicelic si rujeolic daca limfocitele CD4+ sunt >15%.

HIV/SIDA

Vaccinarea persoanelor care vin in contact cu subiecti cu imunitate alterata

Familia sau alti contacti apropiati ai persoanelor cu imunitate alterata trebuie sa primeasca toate vaccinurile corespunzatoare varstei, cu exceptia vaccinului polio oral OPV si vaccinul variolic. Vaccinurile ROR, varicelic si rotavirus trebuiesc administrate persoanelor care au contact apropiat cu pacientii imunocompromisi conform indicatiilor. Nu sunt necesare precautii speciale cu exceptia cazului cand cel vaccinat are un rash dupa vaccinare, caz in care trebuie evitat contactul direct pana cand rash-ul dispare. Pentru a minimiza potentiala transmitere a rotavirusului, contactii apropiati ai persoanelor cu imunitate alterata trebuie sa adopte masurile de igiena (spalarea mainilor) pentru cel putin o saptamana dupa contactul cu materiile fecale ale unui sugar vaccinat anti-rotavirus.

Vaccinarea cu vaccinuri inactivate

Toate vaccinurile inactivate pot fi administrate in siguranta persoanelor cu imunitate alterata indiferent daca vaccinul contine un microorganism intreg omorat sau daca este un vaccin recombinant, subunitar, toxoid, polizaharidic sau polizaharidic conjugat proteic. Daca vaccinurile

inactivate sunt indicate persoanelor cu imunitate alterata, sunt recomandate dozele si schema de vaccinare uzuale. Oricum, eficacitatea acestor vaccinari poate fi suboptimala. Cu exceptia vaccinului influenza (gripal), care trebuie administrat anual, vaccinarea pe durata chimioterapiei sau radioterapiei trebuie evitata daca este posibil deoarece raspunsul anticorpic poate fi suboptimal. Oricum, administrarea vaccinurilor inactivate in timpul chimioterapiei sau radioterapiei nu este contraindicata. Pacientii vaccinati cu doua saptamani inaintea inceperii terapiei imunosupresoare sau in timp ce primesc terapie imunosupresoare trebuiesc considerati nevaccinati si trebuiesc revaccinati la un interval de cel putin 3 luni dupa terminarea terapiei daca sistemul imun s-a restabilit.

Vaccinarea cu vaccinuri vii-atenuate

Cele mai multe persoane cu imunitate alterata nu trebuie sa primeasca vaccinuri vii (ROR, varicela, LAIV, febra galbena, tific oral, si rotavirus) cu exceptia unor anumite circumstante. Pacientii cu leucemie, limfom sau alte malignitati a caror boala este in remisie si a caror chimioterapie s-a terminat de cel putin 3 luni pot primi vaccinuri virale vii. Copii cu defecte ale functiei fagocitare (ex. boala granulomatoasa cronica sau deficit de mieloperoxidaza) pot primi pe langa vaccinurile inactivate si vaccinuri virale vii-atenuate, dar nu trebuie sa primeasca vaccinuri bacteriene vii-atenuate (ex. BCG si Ty21- vaccin tific oral). Copii cu deficiente ale complementului sau cu asplenie pot primi vaccinuri virale vii-atenuate si vaccinuri bacteriene vii-atenuate.

Situatii specifice
Administrarea concomitenta a agentilor antimicrobieni si a vacinurilor
Cu putine exceptii, utilizarea agentilor antimicrobieni (antibiotice) nu reprezinta o contraindicatie pentru vaccinare. Agentii antimicrobieni (antibioticele) nu au efect asupra vaccinurilor viiinactivate, cu exceptia vaccinului tific viu oral Ty21 si nu au efect asupra vaccinurilor inactivate, subunitati recombinante sau vaccinuri polizaharidice sau toxoizi. Medicamentele antivirale utilizate pentru tratamentul sau profilaxia infectiilor virale influenza (gripa) nu au efect asupra raspunsului la vaccinuri influenza inactivate. Vaccinurile influenza viiatenuate nu trebuiesc administrate decat dupa 48 de ore de la intreruperea terapiei cu medicamente antivirale pentru influenza. Medicamentele antivirale active impotriva herpesvirusurilor (ex. aciclovir sau valaciclovir) pot reduce eficacitatea vaccinului varicelic viu-atenuat. Daca este posibil, aceste medicamente trebuiesc discontinuate cu cel putin 24 de ore inaintea administrarii vaccinurilor varicelice.

Alergia severa la componentele vaccinului

Componentele din vaccin pot cauza reactii alergice la cei vaccinati. Aceste reactii pot fi locale sau sistemice si pot include anafilaxie usoara-severa sau raspunsuri anafilactic-like (ex. urticarie generalizata generalized urticaria, wheezing, umflarea gurii si faringelui, dificultati in respiratie, hipotensiune si soc). Cea mai frecventa proteina alergena de tip animal este proteina din ou, care se gaseste in vaccinurile influenza (gripal) si febra galbena care sunt realizate utilizand oua embrionate de pui. Persoanele care au dezvoltat reactii anafilactice la neomicina nu trebuie sa primeasca aceste vaccinuri. Un istoric de reactie inflamatorie de tip intarziat la neomicina nu reprezinta o

contraindicatie pentru administrarea acestor vaccinuri. O declaratie comuna elaborata de Serviciul de Sanatate Publica din SUA si de Academia Americana de Pediatrie (AAP) in 1999 si agreata de Academia Americana de Medicina de Familie (AAFP) la sfarsitul lui 1999, a stabilit ca obiectiv eliminarea tiomersalului din vaccinurile recomandate de rutina pentru sugari, cat de repede este posibil. Desi nu exista nici o dovada privind orice impact negativ asupra sigurantei datorat nivelurilor mici de tiomersal din vaccinuri, iar riscul este pur teoretic, acest obiectiv a fost stabilit ca o masura de precautie. De la mijlocul lui 2001, vaccinurile recomandate de rutina sugarilor au fost fabricate fara a utiliza tiomersalul ca si conservant.

Vaccinarea sugarilor prematuri

In majoritatea cazurilor, sugarii nascuti prematur, indiferent de greutatea la nastere, trebuiesc vaccinati la aceeasi varsta cronologica si conform aceleasi scheme si precautii ca si sugarii si copii nascuti la termen. Greutatea la nastere si dimensiunile nu sunt factori care sa decida daca vaccinarea de rutina trebuie amanata la un copil prematur stabil clinic cu exceptia HepB. Trebuiesc utilizate dosele intregi recomandate pentru fiecare vaccin. Nu sunt recomandate doze mai mici sau divizate. Dupa administrarea de HepB la nastere, la anumiti prematuri cu greutate mica la nastere (ex. < 2.000 g), pot sa apara rate de seroconversie scazute. Oricum, pana la varsta cronologica de 1 luna, toti copii prematuri, indiferent de greutatea si varsta gestationala la nastere, raspund in general adecvat ca si sugarii mai mari ca varsta si greutate. Sugarii prematuri nascuti din mame AgHBspozitiv si mame cu status AgHBs necunoscut trebuie sa primeasca imunoprofilaxie cu vaccin HepB si imunoglobuline HB in primele 12 ore dupa nastere. Daca acesti sugari cantaresc < 2.000 g la nastere, doza initiala de vaccin nu trebuie numarata in completarea seriei de vaccinare HepB si trebuiesc administrate 3 doze aditionale de HepB, incepand de la varsta de 1 luna a sugarului. Prematurii care cantaresc < 2.000 g la nastere si sunt nascuti din mame AgHBs-negativ trebuiesc sa primeasca prima doza de vaccin HepB la varsta cronologica de 1luna sau la externarea din spital.

Alaptarea si vaccinarea
Nici vaccinurile inactivate, nici vaccinurile vii administrate femeilor care alapteaza nu afecteaza siguranta alaptarii pentru mama sau sugar. Vaccinurile inactivate, recombinante, subunitati, polizaharidice, conjugate sau toxoid nu pun nici un risc asupra mamei care alapteaza sau asupra sugarului.

Vaccinarea in timpul sarcinii

Femeile insarcinate terbuie sa primeasca vaccin Td (tetanus-difteric) daca le este indicat. Femeile gravide vaccinate anterior si care nu au primit vaccinare Td in ultimii 10 ani trebuie sa primeasca o doza de rapel. Femeile insarcinate care nu sunt vaccinate sau sunt numai partial imunizate impotriva tetanosului trebuie sa isi completeze serie primara de vaccinare. Vaccinarea de routina anti-influenza (anti-gripala) este recomandata tuturor femeilor care vor fi gravide (indiferent de trimestru) in timpul sezonului gripal (de obicei in Noiembrie Martie in SUA). IPV poate fi administrat femeilor gravide care sunt la risc de expunere la infectiea polio cu virus salbatic. HepB este recomandat femeilor insarcinate la risc de infectie cu virus hepatitic B. Vaccinuril hepatita A, pneumococic polizaharidic, conjugat meningococic si meningococic

polizaharidic trebuiesc luate in considerare la femeile cu risc crescut pentru aceste infectii. Femeile insarcinate, care trebuie sa calatoreasca in zone unde riscul pentru febra galbena este mare, trebuie sa primeasca vaccinare anti- febra galbena deoarece riscul vaccinarii este scazut si pur teoretic si depasit substantial de riscul infectiei care determina febra galbena. Sarcina este o contraindicatie pentru vaccinurile variola, rujeola, oreion, rubeola si varicelic. Vaccinarea anti-variola nu trebuie administrata contactilor apropiati ai unei femei insarcinate. Nu trebuiesc vaccinate nici femeile care doresc sa ramana insarcinate in urmatoarele 4 saptamani. Vaccinarea ROR sau varicelica in timpul sarcinii nu trebuie considerata un motiv pentru intreruperea sarcinii. Toate femeile insarcinate trebuiesc evaluate imunologic pentru rubeola si varicela si testate pentru prezenta AgHBs in fiecare sarcina. Femeile susceptibile pentru varicela si rubeola trebuiesc vaccinate imediat dupa nastere.

Persoanele vaccinate in afara SUA, inclusiv copii adoptati international

Datele privind dimensiunea la care vaccinare inregistrata medical la un copil adoptat international reflecta protectia copilului sunt neclare. Repetarea vaccinarii este o optiune acceptabila. De obicei aceasta practica este sigura si evita necesitatea obtinerii si interpretariitestelor serologice. Daca se doreste evitarea injectiilor nenecesare, utilizarea judicioasa a testarii serologice poate fi de ajutor pentru a determina care vaccinare este necesara. Vaccinarea ROR Cea mai simpla abordare pentru rezolvarea temerilor privind vaccinarea ROR a copiilor adoptati international este revaccinarea cu 1 sau 2 doze de vaccin ROR, in functie de varsta copilului. Reactiile adverse severe dupa vaccinarea ROR sunt rare. Vaccinarea anti Hib Trebuie facuta vaccinarea in concordanta cu varsta. Vaccinarea anti Hib nu este recomandata de rutina copiilor cu varsta > 5 ani. Vaccinarea anti Hepatita A varsta > 12 luni Vaccinarea anti Hepatita B Toate persoanele nascute in afara tarii si imigrantii, refugiatii si copiii adoptati international nascuti in Asia, Insulele din Oceanul Pacific, Africa si alte regiuni in care virusul HB este inalt endemic trebuiesc testati pentru AgHBs, indiferent de statusul vaccinarii. Vaccinarea anti Polio Cea mai simpla abordare este revaccinarea cu IPV a copiilor adoptati international, in concordanta cu schema SUA. Evenimentele adverse dupa IPV sunt rare. Copii cu niveluri protective de anticorpi impotriva tuturor celor trei tipuri de polio nu necesita revaccinare si trebuie sa termine schema de vaccibare corespunzator cu varsta. Vaccinarea DTPa

Furnizorii vaccinarii pot revaccina un copil cu vaccin DTPa indiferent de numarul de doze inregistrate ca efectuate; o atentionare penrtu aceasta abordare este faptul ca datele indica cresterea ratelor reactiilor adverse locale dupa a patra sau a cincea doza de DTPc sau DTPa.

Raportarea reactiilor adverse dupa vaccinare

Vaccinurile moderne sunt sigure si eficace; oricum, reactii adverse au fost raportate dupa administrarea tuturor vaccinurilor. Stabilirea relatiei cauza-efect pe baza raportarii de cazuri sau serii de cazuri este imposibila deoarece numai asocierea temporala (asocierea temporala = aparitia unui eveniment advers dupa efectuarea vaccinarii) nu inseamna neaparat cauzalitate (cauzalitate = evenimentul advers semnalat se datoreaza vaccinarii). Pentru stabilirea relatiei cauza-efect sunt necesare studii epidemiologice detaliate pentru a compara incidenta evenimentului la cei vaccinati cu incidenta evenimentului la cei nevaccinati. Raportarea evenimentelor adverse catre autoritatile de sanatate publica, inclusiv a evenimentelor severe, este motivatia cheie pentru dezvoltare de studii care sa confirme sau sa infirme o asociere cauzala cu vaccinare.

Informarea privind beneficiile si riscurile vaccinarii

Parintii, tutorii, reprezentantii legali, pacientii adolescenti si adulti trebuiesc informati despre beneficiile si riscurile vaccinarii intr-un limbaj uzual. Oportunitate de a pune intrebari trebuie sa existe inaintea fiecarei vaccinari. Discutarea beneficiilor si a riscurilor vaccinarii reprezinta o practica medicala corecta si este ceruta prin lege. In SUA este obligativitatea ca materialele informationale privind vaccinarea sa fie dezvoltate pentru fiecare vaccin recomandat de CDC pentru schema pediatrica de imunizare in masa. Aceste materiale cunoscute sub denumirea de Vaccine Information Statements trebuiesc furnizate de catre cei care furnizeaza vaccinarea in mediu public sau privat ori de cate ori se administreaza un vaccin Din ce in ce mai mult, prin media si site-uri de internet care nu apartin autoritatilor, deciziile privind riscurile se bazeaza pe informatii inexacte.