PROIECT POS DRU/63/3.2.

/S/20596 „Instruire şi prevenţie pentru o viaţă sănătoasă ”

Avizat CMR,

PROGRAMUL DE FORMARE PENTRU
SCREENING ÎN CANCERELE DE COL
UTERIN, SÂN ŞI COLO­RECTAL

CAIET DE CURS
(MANUAL)
PENTRU MEDICII
SPECIALIŞTI
ÎN MEDICINĂ DE LABORATOR
INSTRUIRE  SI PREVENTIE PENTRU O VIATA
SANATOASA – PROIECT ID­20596

Screening pentru prevenirea
cancerului de col uterin / citologie

Prof. Dr. Maria Sajin

Dr. Rodica Pais
 PROIECT ID­20596
▪ Obiectivul general:
▪ ­cresterea gradului de formare a profesionistilor din sistemul sanitar pentru a raspunde:

▪ ­ noilor prioritati ale politicilor si programelor de sanatate,

▪ ­ urmarind cresterea gradului de adaptabilitate si formare a lor,

▪ ­ prin dobandirea de cunostinte necesare pentru asigurarea implementarii unor programe de
screening eficient pentru  cancerul de col uterin, colon si san.
 PROIECT ID­20596
Rezultate:
▪ 1.Cresterea nivelului de informare al Aplicantului si a altor decidenti din domeniul sanitar in ceea
ce priveste resursele implicate in derularea Programelor de Screening pentru cele trei tipuri de
cancer

▪ 2.Cresterea coerentei administrative si organizatorice a Programelor de Screening pentru o mai
buna utilizare a fondurilor alocate din bugetul de stat in Politicile si Strategiile de sanatate ale
Aplicantului

▪ 3.Cresterea nivelului de constientizare si actualizare a informatiilor detinute de Aplicant referitoare
la nevoile de instruire pentru personalul medical implicat in Programele de Screening

▪ 4.Cresterea eficientei (organizarea lor in conditii de maxima eficienta economica) si eficacitatii
(transmiterea acelor cunostinte necesare asigurarii nevoilor de instruire pentru participarea la
program) cursurilor de instruire pentru tot personalul medical implicat in Programele de Screening
­ / ­
PROIECT ID­20596
Rezultate:
▪ 5.Cresterea nivelului de instruire si informare a medicilor implicati in derularea Programelor de
Screening

▪ 6.Cresterea gradului de constientizare de catre comunitatea medicala a importantei Programelor
de Screening pentru cancerul de san, col uterin si colon, si a importantei pe care o au efectele
economice ale diferitelor tipuri de afectiuni oncologice ­Cresterea gradului de constientizare de
catre populatia generala a rolului activ care ii revine in derularea Programelor de Screening ­
Educarea populatiei in spiritul unei conduite preventive

▪ 7.Cresterea gradului de constientizare a actorilor implicati asupra rezultatelor acestui proiect

▪ 8.Derularea intregului proiect, dar cu precadere a activitatilor de instruire (5) si a celor de
informare (6), in conditii de eficacitate si eficienta
 DEFINIŢIA SCREENING­ULUI
▪ persoanele asimptomatice testate sunt clasificate după probabilitatea de a avea o boală sau o
condiţie particulară în:

▪ persoane probabil afectate de boală şi

▪ persoane probabil sănătoase

▪ persoanele cu rezultat pozitiv la screening urmează testele diagnostice, iar în cazul confirmării
diagnosticului se instituie tratamentul adecvat
 NIVELURILE PROFILAXIEI: de la
Şef de lucrări Dr. Ofelia Şuteu: Catedra de Epidemiologie UMF “I. Haţieganu”
Cluj­Napoca

Populaţie sănătoasă Pacienţi

Agent      Debut real Debut aparent

cauzal

Absenţa bolii Perioada de Boală Boală clinic Ameliorat

incubaţie asimptomatică manifestă Agravat
Recidive
Sănătate Latenţă Prodrom Perioada Consecinţel
 de stare e bolii

PRIMORDIAL
Ă
 PRIMARĂ
SECUNDARĂ TERŢIARĂ CUATERNARĂ

Cel mai mare beneficiu
 Etapa de screening in prevenirea
cancerului de col uterin = PAP / tehnica de coloratie
Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
▪ Indicatii ­  pentru femeile care si­au inceput viata sexuala: de la 25 – 65 ani

▪ Recomandare la minim doi – trei ani de medic familie, ginecolog, planning familial, specialitati
inrudite.
 PAP test / tehnica de coloratie
Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
1. screenig­ul cancerului de col uterin:

 ­ frotiul convenţional cito­vaginal Babeş­Papanicolaou
    Sensibilitate (= procentul de paciente care au boala si un rezultat pozitiv al testului)= 65­85%,

Specificitate (procentul de paciente care  nu au boala si un rezultat negativ al testului) =
90­95%

 ­ testare HPV­
Sensibilitate = 75­100%;

Specificitate = 85­96%
 PAP test / tehnica de coloratie
Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
▪ Clasic / conventional:  cel mai ieftin

▪ Mediu lichid /monostrat:
▪ ­avantaj conservare celule
eliminare detritus
realizare strat uniform
cantitate celule mai mare
procesare automata
▪ Testare HPV
▪ 1.HIBRIDIZAREA  ­RISC SCAZUT/CRESCUT
▪ 2.PCR Identifica AND viral­izoleaza 35 tipuri
▪ 3.Hibridizarea in situ –decelarea AND in tesuturi.
 PAP test / tehnica de coloratie
Papanicolaou + raportare Bethesda 2001 /
Strategii de colectare şi management al datelor

Utilizarea unei baze de date corespunzătoare

▪ Un obiectiv important al programului de screening este realizarea unui sistem informaţional
coerent, uniform şi de încredere, care să asigure monitorizarea şi evaluarea permanentă a tuturor
componentelor programului.

▪ Trebuie să existe un sistem standard computerizat eficient, care să înregistreze toate datele
necesare şi care ar trebui să includă de asemenea orice test recoltat în manieră oportunistă

▪ Este necesar un set minim de date obligatorii şi standardizate
 PAP test / tehnica de coloratie
Papanicolaou + raportare Bethesda 2001 /
Strategii de colectare şi management al datelor

▪ PROPUN=DE DISCUTAT

▪ LEZIUNILE ATIPICE SA FIE RAPORTATE LA UN RESPONSABIL / CHIAR ODATA CU CNP, LA
DECONTAREA DE CATRE CNAS, PENTRU A FI VERIFICATA CORESPONDENTA CITO­
HISTOPATOLOGICA

▪ REGISTRUL DE CANCER pentru leziuni atipice ??????
 PAP test / tehnica de coloratie
Papanicolaou + raportare Bethesda 2001 /
Strategii de colectare şi management al datelor

Personalul responsabil de interpretarea frotiurilor cervico­vaginale:

▪ Medici anatomopatologi: au responsabilitatea diagnosticului cito­patologic si sunt raspunzatori
directi in verificarea activitatii de screening (minim verificarea a 1/10 lame) si diagnosticul
citologic al atipiilor (international)

▪ Medici de laborator, biologi, etc.screening citologic, sub verificarea unui medic anatomopatolog
 PAP test / tehnica de coloratie
Papanicolaou + raportare Bethesda 2001 /
Strategii de colectare şi management al datelor

▪ PROPUN=DE DISCUTAT

▪ De remarcat, in urma discutiilor din reteaua de anatomie si citologie patologica:

▪ In general in orase s­a efectuat screeningul dar faptul ca suntem in continuare pe primul loc la
mortalitatea prin cancer de col uterin (date raportate de registrele de stare civila inca din
2009), demonstreaza ca este fff importanta PRELEVAREA de celule din zona de transformare a
colului uterin, in conditii standard, IN AFARA ORASELOR
 16.EVALUAREA PROGRAMELOR DE SCREENING
nu de cancer invaziv
(apare exceptional deoarece are acuze)

 PROPUN=DE DISCUTAT

Compararea datelor obţinute cu normele prestabilite, pentru a aprecia:

   ­ componentele programului­ evaluare operaţională / nu este cazul, deja banii dati de CNAS sunt
suficienti

   ­ rezultatele ­ evaluarea impactului programului pe termen lung / se va realiza prin raportarea lunara,
prin e­mail a cazurilor atipice, obligatoriu insotite de CNP, conf.datelor internationale
 PAP test / tehnica de coloratie
Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
Conditii de recoltare pentru un frotiu satisfacator:

▪ La mijlocul ciclului menstrual

▪ Sa contina celule din toata zona de transformare ( importanta este calitatea nu cantitatea )

▪ Etalare uniforma
 PAP test / tehnica de coloratie
Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
▪ Instrumente pentru recoltare:

▪ Tampon de vata

▪ Cytobrush

▪ Spatula bifida Ayre

▪ Intinderea pe lama:
­dintr­o singura miscare (nu in zig­zag!)

­prin rotirea periei endocervicale (nu prin
stergere!).
 PAP test / tehnica de coloratie
Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
▪ FIXAREA imediata a materialului recoltat ­ primul pas esential  pentru acuratetea
diagnosticului citologic.

Scopul:  păstrarea caracteristicilor citomorfologice cât mai apropiate de cele in vivo si mentinerea
elem. citochimice esentiale diag.

Atentie ! Fixatorul prin uscare in aer, care apare in 10 sec. de la intinderea frotiului, poate face ca
frotiul sa fie dificil sau eronat de interpretat.
 PAP test / tehnica de coloratie
Papanicolaou + raportare Bethesda 2001

▪ Exista trei tipuri de fixare :

- fixare umeda ­ prin introducerea imediata a frotiurilor proaspăt recoltate intr­o solutie fixatoare.

- fixarea umeda cu uscare in aer ulterioara ­ frotiurile se introduc imediat intr­o  solutie
fixatoare o anumita perioada de timp, dupa care se scot din fixator, se usuca si apoi se transporta
in laborator.

- fixarea cu spray  ­ spray­urile fixatoare constau de obicei dintr­o substanta de baza alcoolica si
o substanta ceroasa

­ spray:  sub unghi drept la 20cm;
­alcool etilic 90­95%,
­alcool izopropilic 70­90%
­alcool/eter (50/50)
 PAP test / tehnica de coloratie
Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
Metoda de colorare Papanicolaou

Permite vizualizarea optima a celulelor exfoliate de la nivelul suprafetelor epiteliale ale corpului
indiferent de prelevare:

▪ Avantajele coloratiei:
- ­ evidentierea detaliului nuclear – printr­o fixare si o colorare corespunzatoare a nucleilor

- ­ transparenta citoplasmatica – prin folosirea colorantilor alcoolici si o clarificare optima
permitand vizualizarea clara a celulelor in ariile cu suprapuneri celulare cu mucus.

- ­ posibilitatea evidentierii diferentierii celulare – datorita colorantilor policromatici
 PAP test / tehnica de coloratie
Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
Coloranti citoplasmatici:
▪ sunt sintetici, derivati de gudroni de cărbuni, ale căror formule chimice sunt standardizate.

▪ Orange G  – primul colorant citoplasmatic folosit in metoda Papanicolaou care coloreaza intens
keratina in portocaliu strălucitor (keratina nu se găseste in mod normal la nivelul epiteliului
vaginal sau cervical, dar poate fi intâlnita in carcinomul keratinizant sau in leucoplazie).

▪ Ea 50 ­ un amestec policrom compus din eozina, verde de luimina si brun Bismarck. Eozina
coloreaza citoplasma celulelor scuamoase mature, nucleolii si cilii. Verdele de lumina coloreaza
citoplasma celulelor metabolic active, cum ar fi celulele parabazale, intermediare si cilindrice
 PAP test / tehnica de coloratie
Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
Colorarea nucleilor:

▪ Diagnosticul de atipii / malignitate se bazeaza in primul rând pe pattern­ul cromatinian .

▪ Pentru a evidentia cel mai bine acest detaliu nuclear se foloseste hematoxilina Harris care are
afinitate pentru nucleoproteine.
 PAP test / tehnica de coloratie
Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
▪ 15 sec – 24 ore –alcool, eter

▪ 2 x apa distilata

▪ 3­5 min hematoxilina Harris

▪ 2 x apa distilata

▪ 10 – 20 sec HCL 5% in apa pentru diferentiere

▪ 2 ape curente ( se poate si in apa distilata )

­ / ­
 PAP test / tehnica de coloratie
Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
▪ 30 sec alcool 70, 90, 96 grade
▪ 3 ­4 min orange G
▪ 1 alcool 70 grade ( indeparteaza excesul de colorant )
▪ 10 – 15 min EA 50 sau EA 51
▪ 2 alcooluri 96 grade
▪ 1 alcool absolut
▪ Xilol

▪ montarea lamelei peste lama frotiului
 PAP test / tehnica de coloratie
Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
Factorii ce influenteaza tehnica Papanicolaou:
▪ tipul de fixator folosit 

▪ formula de hematoxilina selectata 

▪ formulele celorlalti coloranti 

▪ durata timpilor de colorare 

▪ numarul frotiurilor colorate in fiecare colorant in parte 

▪ pH si continutul chimic al apei de robinet folosite (excesul de clor)

▪ temperatura apei 

▪ ph­ul colorantilor
­ / ­
 PAP test / tehnica de coloratie
Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
▪ vârsta colorantilor utilizati

▪ prezenta particulelor de colorant in solutiile nefiltrate

▪ variabilitatea metodei de colorare

▪ posibila contaminare a solutiilor de deshidratare

▪ calitatea frotiurilor obtinute de clinician (groase, subtiri, fixate prin uscare)

▪ ph­ul probei recoltate

▪ prezenta sau absenta modificarilor celulare inflamatorii.
 PAP test / tehnica de coloratie
Papanicolaou + raportare Bethesda 2001
1.Grd.de evaluare:

 Satisfacator:
- celularitate minima pe frotiu conventional (CP): 8.000­12.000 ; in LBP: 5.000

­      minim 10 cel endocol / metaplaziate

Nesatisfacator:
- leucocite, hematii / lame sparte, neetichetate, etc.

- Ransdell 1997: prelevatele au provenit in special de la paciente cu SIL sau carcinoame !!!
LBP, din mai 2009 / Novaprep
Solutia Orphée / metoda semiautomata
  SISTEMUL BETHESDA 2001
 Caracterizare generala:
 ( ­) pentru lez. intraepiteliala / maligna

▪ Altele

▪ Anomalii ale cel. epiteliale

▪ Alte neoplasme

▪ Recomandari
 SISTEMUL BETHESDA 2001

­  Negativ pentru lez. intraepiteliala/maligna:
(Tv, organisme fungice / candida,
cocoizi, actinomyces, modif. asoc. HSV).
 SISTEMUL BETHESDA 2001
Modif. reactive celulare asociate cu:
  ­ inflamatie / ­ iradiere ­ / ­ DIU
 SISTEMUL BETHESDA 2001
- Anomalii celulare cel.scuamoase:
ASC­US
ASC­H

LSIL
HSIL

Carcinom scuamos
  SISTEMUL BETHESDA 2001
- Cel. glandulare:
  ­ AGC  endocervicale
              endometriale
              NOS

  ­ AGC in favoarea unei neoplazii
  ­ AIS ­ ADK endocervical
  ­ ADK endometrial
  ­ ADK extrauterin
 SISTEMUL BETHESDA 2001 RECOMANDARI
1. Negativ pt.lez.intraepiteliala / maligna  :
­ Frotiu normal – noua prelevare dupa 2­3 ani
­ Inflamatie – trat.antiinflam­noua prelevare dupa 1 an

2. ASC­US  :risc de 5­10% → HSIL / cc.invaziv
­ prelev dupa 3 ­ 6 luni, in zilele 9­12 de ciclu pana se obtin 2 frotiuri consecutive in limite normale sau
colposcopie imediata.
- postmenop–trat.estrogenic­ noua prelevare

­ / ­
 SISTEMUL BETHESDA 2001
RECOMANDARI
ASC­H  – colposcopie imediata.

LSIL , HSIL :
          Colposcopie satisfacatoare ( se evid.JSC ) –
    ­ o noua prelevare dupa 6 luni

   ­ daca exista lez.colposcopica:  se indica curetaj endocervic. ( ECC ) + biopsie

  ­  daca nu exista lez.colposcopica: ECC +/­ testare HPV :
              a. ECC (­) si HPV(­) – noua prelevare PAP la 1 an

              b. ECC(+) si/sau HPV(+) – se repeta colposcopia
( pt.LSIL) sau conizatie (pt. HSIL).
 HISTOLOGIA COLULUI UTERIN
▪ Exocol – epiteliu scuamos pavimentos stratificat nekeratinizat

▪ Endocol – epiteliu columnar mucosecretor unistratificat

▪ Zona de transformare (ZTN), fosta jonctiune scuamo­cilindrica = zona de metaplazie scuamoasa
   ­ la nastere – pubertate (debut viata sexuala) este prezenta j. s­c, situata pe exocol; catre menopauza
ZTN se retrage in canalul endocervical.
EXOCOL BOGAT IN GLICOGEN
coloratie HE si PAS
Exocol cu str.granular si Hkeratina / Leucoplazie (M.)
ZONA DE TRANSFORMARE
ENDOCOL
 CITOLOGIA COLULUI UTERIN
1. Celule bazale ( B )

2. Celule parabazale ( PB )

3. Celule intermediate ( I )

4. Celule superficiale scuamoase ( S )

5. Celule cu origine in endocol
6. Celule cu origine in endometru
Alte celule prezente in frotiul normal

▪ Polimorfonucleare neutrofile

▪ Macrofage si histiocite

▪ Hematii

▪ Serozitate

▪ Mucus

▪ Spermatozoizii

▪ Bacili Doderlein ( Lactobacillus )
 CELULELE BAZALE (Cel. B)

▪ Talie mica Ø= 8 ­10 µm

▪ Rotunde sau ovale
▪ Nucleu central, voluminos, cromatina densa

▪ Citoplasma cianofila ( verde albastruie )
redusa

   ­ nu apar in frotiul normal, numai in carente
hormonale mari si   eroziuni imp. asociate
cu inflamatia !
 CELULE PARABAZALE (Cel. PB)
▪ Ø= 15­25 μm

▪ Rotunde sau ovale

▪ Nucleul Ø= 8­9 μm, asemanator nucleilor cel. Intermediate

▪ Citoplasma cianofila( bazofila )­ ocazional mici vacuole

      N.B.  Sunt rare in frotiul normal, nr.lor ↑ dupa 35 ani,in prezenta pr.patologice vaginale si
cervicale.
Cel. B si PB
 Celule Intermediate (Cel. I)
▪   Cel. I adevarate:
 ­ Ø= 20­35 μm
 ­ nucleu 7­8 μm , usor excentric
 ­ citoplasma cianofila,cu acumulari de glicogen
   ( in partea centrala )

▪   Cel. I mari :
­ Ø= 35­60μm
­ nucleul ↓ in Ø= 6­7 μm
­ citoplasma cianofila, cutata la periferie
­ aceiasi talie cu cel.S, dar nucleul mai mare, vezicular.
Cel. I adevarate
Cel. I mari
 Cel. naviculare

▪ varietate a cel. I adevarate: nuclei
veziculari, citoplasma mai groasa, bazofila,
bogata in glicogen

▪ prezente in sarcina si in menopauza de tip
dens
 Cel. superficiale scuamoase ( S )
▪ Cel.mari Ø= 35­60μm

▪ Poligonale

▪ Nucleu picnotic Ø≤ 5μm

▪ Citoplasma roz palid sau orange sau verde albastrui,cu rare cutari, transparenta

 Caracterizeaza perioada de fertilitate feminina!
Cel. S
 Scuame anucleate
▪ Cel. S cu citoplasma galbena sau portocalie
▪ In locul nucleului – arie centrala luminoasa

N.B. Tradeaza maturizarea completa a celulelor  ( keratinizarea lor ).

- in prelevatele citologice vulvare
- Inflamatii
- Prolaps uterin
- DIU
- Infectii cu HPV cu leucoplazie
- Carcinoame de col uterin ( valoare predictiva scazuta ).
Scuame anucleate
 Distributia anatomica, grafica a
j. s – c: N=1­10 mm la dr. verticalei
Distributia anatomica a j. s – c / metaplazia
din zona de tranzitie
Distributia anatomica a j. s – c / metaplazia
din zona de tranzitie
 Cel.endocolului
▪ aspect columnar ( din profil ) sau in fagure de miere ( de sus )

▪ formeaza grupuri compacte

▪ polul bazal efilat , mai largi spre polul apical

▪ Citoplasma fin vacuolata si slab bazofila
( poate contine mucus clar )

▪ Nucleul fin granular, aceiasi talie cu nucleii cel.I sau PB, 1­2 nucleoli mici
Cel. endocolului
Cel. endocolului
Celule de endocol, dediferentiate si metaplaziate
Celule metaplaziate in diferite grade de diferentiere
Histologie / Citologie a celulelor metaplziate
 Cel. endometriale
▪ Apar in primele zile de la menstruatie
   2 tipuri :1. glandulare
                2. stromale

 1.  Cel.alungite sau rotunde, mai mici decit cele endocervicale, rasucite, ­ citoplasma putina,
densa, uneori cu vacuole mici

  ­ nucleu oval (aceiasi talie cu nucleii cel.PB sau I),opac,cromatina granulara.

 2.  Cel.rotunde sau ovale  ~ histiocitelor mici, margini celulare slab definite

   ­ citoplasma putina, fin vacuolata
   ­ nucleu reniform sau oval
 Cel. endometriale

N.B.
Prezenta lor in a 2­a jumatate a vietii
sau dupa menopauza indica
anomalii endometriale !!
Cel.endometriale epiteliale stromale
Cel.endometriale
 Polimorfonucleare neutrofile

▪ Nealterate nu definesc o infectie

▪ Frecvente in faza secretorie sau la femeile
sub “pilula” – exces de progesteron
 Spermatozoizii

▪ Pe 10% din frotiuri la femei intre 25­40 ani

- Forme bine pastrate
      ( cu cap si coada )

- Forme degenerate
     ( flagel distrus,cap marit )

- Forme fagocitate de macrofage
 Bacili Doderlein

▪ Gram pozitiv, rosu pal spre albastru

▪ Utilizeaza glicogenul din citoplasma cel.
PB si I – produce o citoliza normala

▪ Supravietuieste la un pH =5
Bacili Doderlein
 Limfocitele

▪ Apar rar si semnifica o inflamatie cronica
 Menopauza ­ date generale
▪ Intre 48­52 ani

▪ Se caracterizeaza prin ↓ estrogenilor circulanti

▪ La femeile “plinute” – cantitate mai mare de
estrogeni prin aromatizarea hormonilor la
nivelul cel.adipoase
 TIPURI  MENOPAUZA
1. Menopauza cu persistenta stimularii secretiei estrogenice

2. Menopauza de tip dens

3. Menopauza preatrofica

4. Menopauza atrofica ( avansata ).
 Menopauza cu persistenta stimularii estrogenice
▪ La femeile obeze, cu viata sexuala

▪ Frotiu ~ celui din perioada fertila, dar cu ▼ nr. de cel. S = 10­15%

▪ Cel. I – nuclei veziculari de talie normala
Menopauza cu persistenta stimularii estrogenice
 Menopauza de tip dens
▪ Numai cel. I = 100%

▪ Depozite groase de cel. I si rare cel. PB; citoplasma contine depozite de glicogen.

▪ Acelasi aspect cu cel din sarcina sau sub pilula contraceptiva
 Menopauza preatrofica
▪ Evidentiaza o carenta hormonala

▪ Cel. I ( 90­10% ), cel. PB si cel. B

▪ Acelasi aspect si  la femeile care alapteaza
Menopauza preatrofica
 Menopauza atrofica
▪ Stadiul final de involutie al aparatului genital feminin

▪ Cel. PB = 100%

- 3 tipuri:
1. Menopauza atrofica cu celule izolate

2. Menopauza atrofica cu descuamare in lambouri

3. Vaginita atrofica – eozinofilie marcata a citoplasmei, picnoza nucleara si kariorhexis.
Menopauza atrofica
 LEZIUNI DISTROFICE   Mecanisme de aparitie
1. Procese de dediferentiere epiteliala

2. Fenomenul de keratinizare

3. Postradioterapie

4. Postchimioterapie
 Procese de dediferentiere epiteliala
▪ La nivelul endocolului, cel.diferentiate  nu  se pot multiplica,  nu se descuameaza

▪ Sub actiunea iritantilor ­ cel.de rezerva
     ( situate in strat discontinuu intre MB si cel.columnare) se dediferentiaza= hiperplazia cel.de
rezerva
 CELULELE DEDIFERENTIATE
▪ Mici, greu de diferentiat de histiocitele mici, cel.endometriale stromale sau cel.PB

▪ Cel.izolate sau in grupuri mici, aspect sincitial

▪ nucleu cu cromocentrii si nucleoli vizibili, membrana nucleara bine vizibila,cromatina fin
granulara

▪ Citoplasma aerata,putin abundenta, cu mici picaturi de mucus, slab bazofila
CELULELE DEDIFERENTIATE
 CELULE REMANIATE
▪ Stadiu intermediar intre cel.dediferentiate si cel.metaplaziate

▪ Cel.rotunde sau ovalare

▪ Nucleu omogen, nucleol putin vizibil ca si membrana nucleara

▪ Citoplasma omogena, cianofila, cu picaturi de mucus
Celule de regenerare
Celule de regenerare
 Celule metaplaziate
▪ Stelate, in placarde, cu punti intercelulare

▪ Citoplasma cianofila cu mici picaturi de mucus

▪ Nucleul omogen,fin pulverulent cu cromocentrii vizibili.

    Macroscopic – zone de leucoplazie( aspect albicios )­ risc ↑ pt.carcinomul scuamos
Celule metaplaziate
Celule metaplaziate
 Fenomenul de keratinizare
1. Ortokeratinizarea

2. Parakeratinizarea

3. Diskeratinizarea
 ORTOKERATINIZAREA
▪ Proces normal la nivelul epiteliului scuamos stratificat keratinizat( nu la nivelul colului uterin )

▪ La nivelul cel. I mari si S care se descuameaza – citoplasma galben­pai ( orangeofila) cu
abundente granule de keratohialin, nucleu negativ sau scuame anucleate.
Celule orangeofile
Cel.cu granule de keratohialin
 Parakeratinizarea
▪ Reprezinta o keratinizare atipica
▪ Cel I mari eozinofile, care descuameaza izolat,nuclei picnotici, intunecati
▪ Se asociaza cu modif.preneoplazice ­ ASCUS
▪ Intilnita in : ­ Condylloma acuminatum
                       ­ leucoplazii
                       ­ procese iritative cronice( DIU )
 Diskeratinizarea

▪ Proces de keratinizare atipica pe o cel.PB

▪ Diskeratocit = cel.rotunda ,Ø= 15­20μm,
citoplasma rosu intens, cu nucleu picnotic.

▪ apare la :   ­ femeile la menopauza
                           ­ procese iritative cronice
 Leziuni distrofice postradioterapie
▪ Leziuni imediate : citoliza, hemoragie, inflamatie ( din a 12 a zi ), afinitate tinctoriala( dupa 18
zile ).

▪ Lez. dupa 18­20 zile – nucleare si citoplasmatice; ↑ volumul celular, cu PMN pe suprafata , vol.
nuclear ↑, mb.nucleara neteda ,rap.N/C normal, multinucleeri, falsa eozinofilie, amfofilie,
vacuolizari, policromatofilie

▪ Lez.tardive – persista amfofilia; ↑vol.nuclear in raport cu citoplasma
Cel.gigante multinucleate
 Leziuni distrofice postchimioterapie
▪ Lez.~ cu cele de iradiere

▪ Apar dupa a 2­a sau a 3­a cura de citostatice

▪ Mai moderate

▪ Mai rare

▪ F.rar cel.mari
 INFLAMATII:
Citologia proceselor inflamatorii
acute cervico­vaginale
▪ Alterari celulare determinate de agentul inflamator la nivel :

 1. citoplasmatic

 2. nuclear
 Modificari celulare inflamatorii
▪ Talia – normala sau ▲ ( 2x ); rap. nc/citopl = normal

▪ Forma cel.­ N sau fuziforme, tetaroide, in butelie, bizare.

▪ Vacuolizari citoplasmatice – in jurul nucleului ( halou perinuclear ) = Trichomonas sau fungi
Halou perinuclear
 Alterari citoplasmatice
▪ Falsa eozinofilie­ cel.I si PB devin eozinofile
    ( semn indirect de inflamatie caracteristic pt. Trichomonas ).

▪ Amfofilie – cel.este si rosie si verde in acelasi timp

▪ Policromatofilie – pe teritorii separate cel.este rosie si verde
Amfofilie si policromatofilie
 Alterari nucleare inflamatorii
▪ Hipocromazie – in infectii virale

▪ Hipercromazie

▪ Talia – normala, ▲, anizocarioza sau ▼ (picnoza)

▪ Forma – normala sau deformata

▪ Structura – karioliza sau kariorhexis
 Context inflamator
▪ acut ( PMN)

▪ subacut (PMN, limfomonocite, plasmocite)

▪ cronic (histiocite, macrofage)

         ­ PMN alterate, grupate.

         ­ Macrofage cu vacuole
­ saci de PMN – suspiciune carcinom !!!
 AGENTI ETIOLOGICI
▪ Bacterii – 1.Lactobacilus ( bacilul Doderlein)

                            2.Gardnerella vaginalis (Haemophilus vaginalis)

                            3.Diphteroides

                            4.Coci gram +( √ Staphylococcus epidermis).

                            5.Coci gram ­ :Neisseria
                                                   gonorrheae
 Alti agenti etiologici
- Granuloma venerum

- Actinomyces israelii

- Leptotrix vaginalis

- Chlamydia( Bedsonia )

- Mycobacterium

- Infectii fungice – Candida albicans

- Infectii parazitare – Trichomonas vaginalis

- Human Papilloma Virus ( HPV )

- Herpes Simplex Virus ( HSV
 Bacili Doderlein

- este obisnuit la nivelul tractului genital inferior

- Bacil gram(+) aerob

- Determina citoliza cel.I bogate in glicogen in faza
secretorie,inaintea menstruatiei, sarcina,
menopauza precoce

- Bacili roz,drepti sau usor curbati, cumargini drepte
sau usor curbate

- Formeaza lanturi scurte
 Gardnerella vaginalis

­bacil gram (­) , scurt, albastru intens,in cuiburi pe
suprafata cel.,cu aspect caracteristic de “cer
innorat”.

- induce infiltrat neutrofilic si rari bacili

 Doderlein = pH vaginal  

­ se poate asocia cu Trichomonas
vaginalis
 Chlamydia trachomatis
- µorganism gram (­) ,intracelular la nivelul cel.endocolului si a cel.metaplaziate

- cel.gazda sunt infectate prin  3 tipuri de incluzii:

1.corpi elementari( la nivel citopl.)

2.corpi reticulati( perinucl)

3.agregate – nebulare ( specifice)

  Dg.dif. cu vacuole de mucina si incluzii degenerative, SIL !

  N.B. modificarile citologice nu sunt specifice pt.Chlamidia, ci doar sugestive – diag.
se pune serologic !!!
Chlamidia trachomatis
 Candida albicans

­cea mai frecventa ciuperca in diabet zaharat,
sarcina,posttratament antibiotic, droguri
Imunosupresive

μ:­ spori (ovali, mici ,maronii)
   ­filamente(pseudohife) lungi, subtiri, brun­eozinofile

­ Frotiu cu abundent infiltrat neutrofil
Candida albicans
 Trichomonas vaginalis
- Protozoar flagelat

- Se transmite prin contact sexual

- forma ovalara ,piriforma, Ø=8­20 μm,cu o extremitate mai mare si cu 4 flageli

- citoplasma cianofila, gri­verde cu granulatii rosii ,nucleu putin rosu,usor excentric

- cuiburi de PMN pe cel.scuamoase (canibalism)

   Se asociaza frecvent cu Leptotrix ( filamente)
 TV
N.B. prezenta de atipii celulare :
   ­ variatii ale taliei nucleului

   ­ binucleeri ,macronuclei, nuclei picnotici

   ­ kariorhexis in cel. S sau PB

   ­ falsa eozinofilie

   ­ parakeratoza

   ­ halou perinuclear

   ­ citoliza excesiva
TV + Leptotrix
TV + Leptotrix
 Actinomyces isrraeli
▪ Gram (+),filamentos, anaerob

▪ Obisnuit in orofaringe, tract digestiv inf.

▪ Se asociaza frecvent cu DIU

▪ Apare in cuiburi filamentoase,cu zona centrala bazofila, densa( nu se vad AI) si o zona
periferica in care se vad filamente ramificate,dispuse radiar = “raze de soare”

▪ Frotiu inflamator cu PMN, Ly,plasmocite,     histiocite
ACTINOMYCES
 HPV
Virus ADN dublu­catenar 1 ▪ >100 tipuri identificate 2

▪ ~30–40 tipuri anogenitale2,3

▪ ~15–20 oncogenice*, 2,3
– HPV tipurile 16 şi 18 sunt
răspunzătoare pentru majoritatea
cancerelor cervicale din întreaga
lume 4

▪ Tipuri non­oncogenice**
– HPV tipurile 6 şi 11 sunt cel mai
frecvent asociate cu
Reprinted from Hagensee ME, Olson NH, Bakers TS, Galloway
condiloamele genitale externe. 3
DA. J Virol. 1994;68:4503–4505, by permission of the American
Society for Microbiology and Dr. Michael Hagensee.
*Risc înalt;  **  Risc
scăzut
1. Howley PM, Lowy DR. In: Knipe DM, Howley PM, eds. Philadelphia, Pa: Lippincott­Raven; 2001:2197–2229.
2. Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930–934. 3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al.  Clin
Infect Dis. 2002;35(suppl 2):S210–S224. 4. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Int J Cancer.
2004;111:278–285.
Reprinted from J Virol. 1994;68:4503–4505 with permission from the American Society for Microbiology Journals
 Estimarea afectării mondiale prin bolile
cauzate de infecţia cu HPV
Focus asupra bolii cervicale şi condiloamelor genitale

Cancer cervical: 0,493 milioane în 2002

Leziuni precanceroase de grad înalt: 10 milioane 2
e
Leziuni cervicale de grad redus:
nic

e ic
30 milioane 2
ge

en
co

og
 on

nc
PV

n­o

Condiloame genitale: 30
 H

milioane 3
 no
lor

PV
uri

 H
ip

lor
e  t

uri
u it

ip
rib

Infecţie HPV fără
e  t
At

anomalii detectabile:
u it

300 milioane 2
rib
At

1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. CA Cancer J Clin. 2005;55:74–108. 2. World Health Organization. Geneva,
Switzerland: World Health Organization; 1999:1–22. 3. World Health Organization. WHO Office of Information. WHO
Features. 1990;152:1–6.
 Statistici globale pentru HPV:
riscul de infecţie pe durata întregii vieţi

Conform Centrului de Control al Bolilor din Statele Unite
riscul de infecţie pe durata întregii vieţi
pentru femeile şi bărbaţii activi sexual
este de cel puţin 50%.1,*

* Majoritatea infecţiilor HPV se vindecă cu ajutorul răspunsului imun celular natural al organismului. 2,3

1. Centers for Disease Control and Prevention. Rockville, Md: CDC National Prevention Information Network; 2004. 2.
Meijer CJLM, Helmerhorst TJM, Rozendaal L, et al. Histopathology. 1998;33:83–86. 3. Schiffman M, Kjaer SK. J Natl
Cancer Inst Monogr. 2003;31:14–19.
 Aspecte citologice asociate HPV
Modificari caracteristice :
 1.Koilocite

 2.Diskeratoza

 3.Cel.PB atipice, mici,cu 1­2 nuclei hipercromi

 4.Fondul frotiului moderat inflamator
KOILOCIT
 DISKERATOCIT
Cel.scuamoase mici, ovalare sau fuziforme,cu
nuclei picnotici,citoplasma  orangeofila

Apar izolate sau in grupuri

Sunt sugestive dar nu diagnostice pt. HPV !!!
 HPV si lez.intraepiteliale scuamoase  (SIL )

▪ Asociere orizontala – SIL alterneaza cu
focare de infectie cu HPV

▪ Asociere verticala  – SIL in straturile
superficiale, lez. de HPV in profunzime
(asociatia inversa este mai rara ).

▪ Asociere mixta –lez.HPV sunt amestecate
cu SIL.
 Herpes Simplex Virus ( HSV )
▪ Tipul II determina o infectie genitala destul de comuna cu risc neonatal

▪ Paraziteaza cel.scuamoase

▪ Nucleul creste,dar raportul nc./citoplasma nu se modifica, aspect in “ geam mat ” sau granular
cu incluzii nucleare eozinofile;mb.nucl.neteda

▪ Pot aparea nuclei multiplii care se suprapun, se intersecteaza cu aspect de “ teanc de farfurii ”.
N.B. HSV se asociaza √ cu Chlamidiile.
HSV
 Diag.diferential – modificari inflamatorii si SIL

Modif.inflamatorii SIL

Nucleu Marit sau picnotic Marit( 3x cel.I )

Mb.nucl.subtire, contur neted Mb.nucl.groasa, contur ondulat

Cromatina Normo­/Hipocromatica omogena Hipercromatica, granulara

Rap.N/C Usor crescut Crescut

Citoplasma Opaca,policromatofilie Semitransparenta,

Vacuole,halou perinucl Fara vacuole,halou
 SIL
▪ Anomalii ne ­ invazive ale epiteliului colului uterin clasificate dupa
agresivitate:

1. LSIL   ­ condilom plan, CIN 1= displazia minora

2. HSIL   ­ CIN 2, 3= displazia moderata si severa, CIS.
 LSIL – histopatologic   /   citologic
▪ Cel.mature anormale inlocuiesc stratul
bazal si parabazal ( 1/3 din grosimea
epiteliului )
▪ Cel. isi pierd polaritatea
▪ Nuclei mari si pleomorfi, raport N / C ▲ ,
binucleeri, hipercromazie
▪ Mitoze tipice rare
▪ Diskeratoza asociata cu koilocitoza
▪ Cel.S si I  singure / in plaja
▪ Nuclei
­ dimensiuni ▲ cel putin de 3X fata de
nucleul cel.I normale ­ ▲rap.N / C
­ moderata variatie in talie si forma
­ binucleere, multinucleere
­ hipercromazie ­ cromatina uniform
distribuita sau degenerata, patata
­ nucleoli rari
­ membrana nucleara vizibila, cu
neregularitati mici sau inaparenta cind cromatina
este patata (+ HPV).
LSIL – histopatologic   /   citologic
 Diagnostic diferential LSIL
1. Lez.inflamatorii si reactive – nuclei mai mari, hipercromatici, cu pastrarea  rap.N/C

2. Lez. postchimioterapie

3. Deficienta de acid folic

4. Frotiu atrofic

5. Carcinomul verucos – prezenta de scuame anucleate asemanatoare cu hiperkeratoza
benigna ( HPV pozitiva )
 ASCUS = cel.scuamoase atipice
de origine nedeterminata:
definitie / entitati clasif ca ASCUS

▪ Anomalii mai marcate decit cele atribuite modif. 1. Atipii scuamoase
reactive dar mai mici cant. / calit. decit SIL
2. Metaplazie atipica
▪ Lez.potential serioase ce nu pot fi clar clasificate
3. Atrofie atipica
▪ Nucleu de 2,5­3 X cel.I cu o usoara ▲a rap.N/C,
pleomorfism usor, hipercromazie moderata,
binucleeri ocazionale, cromatina uniform distribuita; 4. Regenerare atipica
mb.nc. neteda, usor neregulata
5. Parakeratoza atipica
ASCUS = cel.scuamoase atipice
de origine nedeterminata
 ASC­H
▪ Diagnostic diferential: ▪ Diagnostic diferential:

 ­ modificarile survin in celulePb, sau metaplaziate - Metaplazie scuamoasa imatura atipica: cel Pb cu
imature raport N/C crescut, (nucleu de 1,5­2x cat N,
hipercromatic, cromatina in gramezi); cel izolate sau
in gramezi de minim 10
 ­ nucleul ; cromatina inegal distribuita,
hipercromazie , contur neregulat
­ Gramezi compacte de cel. coezive atipice: cel Pb
grupate, poligonale, greu vizibile, evocand o
 ­leziunile citolog au o parte din criteriile de HSIL diferentiere mai mult malpighiana, decat glandulara,
(nu sunt suficiente pt diagnostic) cu piederea polaritatii nucleare,, cu citopl.densa

 ­leziunile au val. predictiva pozitiva pt HSIL
ASC­H
 HSIL – histopatologic   /   citopatologic
▪ Inlocuirea epiteliului scuamos normal cu ▪ Celule  izolate, in plaje sau agregate sincitial­
cel. imature, anormale peste 1/3:  CIN 2 – like, de tip PB, metaplaziate < decat cel. din LSIL
CIS

▪ Nucleul ▲, poate fi chiar mai mic decit in
▪ Celule de tip PB cu: pierderea polaritatii, LGSIL  /  aria citoplasm. este mai mica ( rap. N /
pleomorfism marcat, C ▲).

▪ Nuclei cu: cromatina dispusa neregulat, ▪ Hipercromazie evidenta – cromatina fin sau
hipercromazie, mitoze anormale frecvente grosolan granulara

▪ Asocierea cu infectia HPV ▪ Nucleoli in general absenti

▪ Limita nucleara neregulata

▪ Citoplasma – imatura, delicata sau dens
metaplazica
▪ Ocazional – “ matura” si dens keratinizata.
HSIL – histopatologic   /   citopatologic
 Diag.diferential HSIL
1. Cel.histiocitare – nucleu excentric neuniform, citoplasma spumoasa

2. Cervicita foliculara limfocitara­ Ly mici,hipercrome

3. Cel.endometriale – nuclei mici, hipercromi, citoplasma palida, tendinta de a forma gramezi

4. DIU – cel.endometriale reactive ,mari, uneori multinucleate

5. HPV

6. CIS sau carcinom invaziv
 CITOLOGIE
 ALGORITM  HSIL / CIN

CIN1 CIN2 CIN3

NUCLEU
volum + ++ +++
rap.nc./cit + ++ +++
colorabilitate ++ ++ +++
cromatina regulata pieptanata pieptanata in dezordine
reticulata
repartitie omogena omogena grosiera
mitoze ­ ­/+ +
 CITOLOGIE
 ALGORITM  HSIL / CIN

Citoplasma CIN 1 CIN 2 CIN 3

volum abundent putin abundent putin

colorabilitate cianofila cianofila, cianofila,

uneori orangeofila uneori orangeofila

glicogen + +/­ ­ ( uneori mici colturi

juxtanucleare )

placarde ­ +/­ +

inflamatie +/­ spre + + spre ++ +++

 HSIL: CIS histopatologie   /   citopatologie

▪ Toata grosimea epiteliului este afectata ▪ frotiu curat

▪ Cel.au hipercromazie marcata, pierderea ▪ cel. rotund ovoide, tip PB, “in sir indian”,
polaritatii, rap.nc./citopl.↑↑↑, nuclei mari cu
gramezi grosolane de cromatina, mitoze √
▪ citoplasma cianofila / amfofila, cu vacuolizari

 N.B. Nu depaseste membrana bazala !!! ▪ Cel.maligne – “saci de PMN”

▪ Nucleu ▲, raport N / C▲, anizocarioza,
hipercromazie, cromatina in gramezi, marginatie
cromatiniana, nucleoli multiplii, fara mitoze
HSIL: CIS histopatologie   /   citopatologie
 Dg.dif.: CIS / CIN 3
Dg.dif. CIS CIN 3

Nucleu Mare,hipercrom Mare,hipercrom

Zone optic vide Omogen
Multinucleeri Multinucleeri
Nucleoli multiplii Nucleoli absenti

Rap.N/C     

Cromatina In gramezi, Reticulata,

neregulata pieptanata
Marginatie periferica Marginatie absenta

Mb.ncl Neregulat ingrosata spre citopl,neteda Regulat ingrosata spre citopl,rugoasa

spre periferie spre periferie
 Dg.dif.: CIS / CIN3

Dg.dif. CIS CIN3

Citoplasma ­Anizocitoza ­Anizocitoza

­Putin abundenta
­Cianofila/amfofila
­Glicogen absent
­Posibil orangeofilie
Mitoze absente
­Putin abundenta
­Cianofila/amfofila
­Colturi clare juxtanucleare de glicogen
­Posibil orangeofilie
Prezente,tipice

Placarde cel Mici si rare Mici,mai frecvente

Mediul de Curat,fara necroza,hemoragie f.inflamat,necroza,citoliza,hemoragie

prelevare
 Carcinomul scuamos invaziv

▪ Nu poate fi diagnosticat pe frotiuri

▪ Se suspecteaza in prezenta:
- pleomorfism marcat, mitoze atipice

- cel. descrise la CIS, dar in plaja

- keratinizare intensa pe cel. Separate

- frotiu inflamator: cel. inflamatorii, hematii, fibrina,
detritusuri celulare
 AGC:

▪ Celule glandulare atipice , de origine
endocervicala, endometriala sau incerta , care nu
indeplinesc criteriile diagnostice de adenocarcinom

▪ AGC­NOS :
 ­ usoara variabilitate in privinta taliei si conturului
nucleilor

-  celulele formeaza agregate bi­ sau
tridimensionale , cu o usoara suprapunere a
nucleilor

-  +/­ cromatina usor granulara

▪ Dg.dif: citologia cervicitei foliculare, regenerarea
endocervicala, metaplazia tubara
 AGC “favor neoplastic”

­  atipii sugestive dar insuficiente pentru
diagnosticul de adenocarcinom in situ

 ­ modificari mai pronuntate deca in AGC­NOS :
hipercromazie nucleara , nuclei de talie variabila
 AIS

­ numar mare de celule glandulare atipice , care
formeaza agregate tridimensionale ,
pseudopapile sau rozete

 ­ nucleu rotund , oval sau alungit , de talie
variabila , pierderea polaritatii , cromatina
neregulata
 ADENOCARCINOMUL INVAZIV
▪ Clasificare :

1. Adenocarcinom de tip endocervical

2. Adenocarcinom de tip endometrial

3. Adenocarcinom extrauterin

4. Adenocarcinom NOS
 Adenocarcinomul de tip endocervical:

 ­ fondul : +/­ necroza

 ­ celularitate bogata

 ­ celule izolate sau sub forma de agregate
tridimensionale neregulate ( morule )

 ­ citoplasma eozinofila granulara , nuclei mariti
de volum , cu raport N/C crescut , cromatina
grunjoasa, neregulata, nucleoli proeminenti
 Adenocarcinomul de tip endometrial :

­ celule in numar mai redus

 ­ citoplasma vacuolara , cianofila

 ­ nuclei de talie mai mica , cu hipercromazie mai
redusa , cromatina mai putin grunjoasa , rar cu
nucleol
 Informaţii esenţiale pentru paciente
 referitoare la infecţia HPV
▪ Majoritatea infecţiilor HPV sunt asimptomatice şi trecătoare.

▪ Riscul pentru CIN, AIS şi cancer este legat de infecţia persistentă cu tipuri HPV cu risc înalt (10
%).

▪ În ciuda prevalenţei înalte a infecţiei cu HPV, foarte puţine persoane infectate vor face cancer.
 Genotipurile HPV

Asocierea cu
Genotipuri Efectele clinice posibile
cancerul de col

▪  Cele mai frecvente 6 şi 11
Risc scăzut
▪  40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, ▪  Condiloame genitale
72, 81 şi CP 6180

▪  Condiloame genitale
Risc înalt probabil ▪  26, 53 şi 66 ▪  Leziuni precanceroase
▪  Cancer de col

▪  Cele mai frecvente 16 şi 18 ▪  Condiloame genitale
Risc înalt ▪  31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, ▪  Leziuni precanceroase
58, 59, 68, 73, 82 ▪  Cancer de col
 Informaţii esenţiale pentru paciente
referitoare la screening

▪ Femeile vaccinate trebuie să efecteze în continuare
examen citologic Babeş­Papanicolaou.
SUBIECTE PROPUSE PENTRU TEST FINAL
▪ Caracteristicile frotiului cervico­vaginal satisfacator pentru evaluare conform Sistemului
Bethesda 2001.
▪ Conditiile de recoltare satisfacatoare pentru un frotiu cervico­vaginal.
▪ Caracteristicile frotiului cervico­vaginal nesatisfacator pentru evaluare
▪ Tipuri celulare normale intilnite pe un frotiu cervico­vaginal: enumerare .
▪ Celulele bazale ­ caracteristici.
▪ Celulele parabazale ­ caracteristici.
▪ Celulele intermediate ­ caracteristici.
▪ Celulele superficiale ­ caracteristici.
▪ Conditiile de aparitie a celulelor bazale pe frotiul cervico­vaginal.
▪ Conditiile de aparitie a celulelor parabazale pe frotiul cervico­vaginal.
▪ Diagnostic diferential intre celulele parabazale si celulele metaplaziate.
▪ Celule naviculare: descriere si conditii de aparitie.
▪ Scuame: descriere si semnificatie.
▪ Caracterele celulelor de endocol.
▪ Caracterele celulelor endometriale.
▪ Conditiile de aparitie pe frotiul cervico­vaginal a celulelor endometriale.
▪ Caracteristica frotiului cervico­vaginal de sarcina.
▪ Caracteristica frotiului cervico­vaginal de lactatie.
▪ Aspectul frotiului cervico­vaginal la utilizatoarele de contraceptive orale
▪ Modificari celulare  la purtatoarele de DIU
▪ Tipuri de menopauza – enumerare si scurta descriere.
▪ Menopauza cu persistenta stimulului estrogenic – caracteristici.
▪ Menopauza de tip dens – caracteristici.
▪ Menopauza preatrofica – caracteristici.
▪ Menopauza atrofica – caracteristici.
▪ Fenomenul de displazie.
▪ Celule dediferentiate – definitie, caracteristici.
▪ Celule metaplaziate – definitie, caracteristici.
▪ Leziuni distrofice postradioterapie.
▪ Leziuni distrofice postchimioterapie.
▪ Fenomenul de keratinizare.
▪ Modificari celulare inflamatorii.
▪ Gardnerella vaginalis – aspecte microscopice.
▪ Candida albicans – aspecte microscopice.
▪ Trichomonas vaginalis – aspecte microscopice.
▪ Herpes Simplex Virus – aspecte microscopice.
▪ Koilocitul – definitie, caracteristici.
▪ Fenomenul ASC ­ US – definitie, criterii de diagnostic.
▪ Entitati clasificate ca ASC­US.
▪ ASC­H – definitie, criterii de diagnostic.
▪ LSIL – definitie, criterii de diagnostic citopatologic.
▪ HSIL – definitie, criterii de diagnostic citopatologic.
▪ Diagnosticul diferential al HSIL (CIN3) cu HSIL (CIS)
▪ Diagnosticul diferential al HSIL (CIS) cu carcinomul scuamos invaziv
▪ Diagnosticul diferential al LSIL.
▪ Diagnosticul diferential al HSIL.
▪ Diagnosticul diferential dintre modificarile reactive (inflamatorii) si LSIL
▪ AGC – definitie, criterii de diagnostic.
▪ Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico­ vaginal normal
▪ Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico­ vaginal diagnosticat ASC – US
▪ Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico­ vaginal diagnosticat ASC – H
▪ Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico­ vaginal diagnosticat LSIL
▪ Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico­ vaginal diagnosticat HSIL
▪ Conduita (recomandarile) in cazul unui frotiu cervico­ vaginal diagnosticat AGC