11099-Protocolul Clinic Naţional Sindromul Gilbert-Meulengracht La Copil" (Aprobat Prin Consiliul de Experti Al MS, Proces Verbal Nr.4 Din 18.10.2011)

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Sindromul Gilbert-Meulengracht la copil

protocol clinic naional
PCN-152
Chiinu
2011
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .............................................................................................. 3
PREFA..................................................................................................................................................... 3
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................... 3
A.2. Codul bolii......................................................................................................................................... 3
A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................... 3
A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................ 3
A.5. Data elaborrii protocolului: 2011...................................................................................................... 3
A.6. Data reviziei urmtoare: 2013 ............................................................................................................ 3
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea
protocolului............................................................................................................................................... 4
A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................... 4
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar ................................................................................................... 7
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator ........................................................................ 8
B.3. Nivel consultativ specializat............................................................................................................... 9
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc .......................................................................................... 10
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT.................................................................................................................12
C 1.1. Managementul de conduit al copiiilor cu hiperbilirubinemie...12
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR....................................................13
C.2.1. Clasificarea hiperbilirubinemiilor .................................................................................................. 13
C.2.2. Factorii etiologici n dezvoltarea sindromului Gilbert .................................................................... 14
C.2.3. Profilaxia ...................................................................................................................................... 14
C.2.4. Screening-ul.................................................................................................................................. 14
C.2.5.Conduita pacientului ...................................................................................................................... 14
C.2.5.1. Anamneza.............................................................................................................................. 14
C.2.5.2. Examenul clinic ..................................................................................................................... 15
C.2.5.3. Investigaii paraclinice ........................................................................................................... 15
C.2.5.4. Diagnosticul diferenial n sindromul Gilbert la copii............................................................. 17
C.2.6. Tratamentul sindromului Gilbert la copii................................................................................... 18
C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos............................................................................................. 18
C.2.6.2. Tratamentul nemedicamentos............................................................................................. 18
C.2.7. Supravegherea copiilor cu sindromul Gilbert............................................................................. 19
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI............................................................................................................................................. 19
D.1. Instituiile de asisten medical primar.......................................................................................... 19
D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator ................................................... 19
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de pediatrie ale spitalelor raionale, municipale... 1
D.4. Instituiilede asisten me dical spitaliceasc: secii de gastrologie ale spitalelor republicane............20
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI...................................... 21
BIBLIOGRAFIE................................................................................................................................................ 22
Anexa 1. Ghidul pacientului cu sindromul Gilbert............................................................................................ 23
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Clasificarea Internaional a Maladiilor, revizia a X-a
CIM-X
Alaninaminotransferaza
ALAT
Aspartataminotransferaza
ASAT
glutamil-transpeptidaza
GGTP
Fosfataza alcalin
FA
Lactat-dehidrogenaza
LDH
UGT/UDP Uridin-glucuronil-transferaza
PREFA
Protocolul naional a fost elaborat de ctre grupul de lucru al Ministerului Sntii al
Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n
domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului. Protocolul de fa a fost fundamentat n
conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind Sindromul Gilbert la copil i va servi drept
baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea
protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul
clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnostic:
1. Sindromul Gilbert.
A.2. Codul bolii

Sindromul Gilbert
E 80.5
A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

Centrele de sntate (medici de familie);
Centrele medicilor de familie (medici de familie);
Instituiile/seciile consultative (medici gastrologi);
Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici pediatri, medici gastrologi);
Seciile de pediatrie ale spitalelor raionale i municipale (medici pediatri, medici gastrologi);
Secia gastrologie, IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei
i Copilului (medici gastrologi, medici pediatri);
Secia hepatologie a Spitalului Republican pentru copiii E.Coaga (medici hepatologi, medici
pediatri).
A.4. Scopurile protocolului

1. Sporirea eficienei diagnosticului precoce a pacienilor cu sindrom Gilbert la copii.
2. A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu sindrom Gilbert.
3. Reducerea numrului de acutizri ale sindromului Gilbert.
A.5. Data elaborrii protocolului: 2011

A.6. Data reviziei urmtoare: 2013
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au

participat la elaborarea protocolului:
Numele
Dr. Ion Mihu, doctor habilitat
n medicin, profesor
universitar
Olga Tighineanu
doctorand
Margareta Manole,
secundar clinic
Funcia deinut
ef secie gastrologie. Specialist principal gastroenterolog-pediatru
al MS RM. IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul
Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului.
Secia gastrologie. IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n
domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului.
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu
Recenzeni oficiali:
Numele
Victor Ghicavii
Valentin Gudumac
Iurie Osoianu
Anatolie Priscari
Victoria Pnzaru
Funcia deinut
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Compania Naional de Asigurri
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Agenia Medicamentului
Protocolul a fost discutat aprobat si contrasemnat:

Denumirea institutiei
Societatea tiinifico-Practic a
Pediatrilor din Moldova
Asociaia Medicilor de Familie
din RM
Comisia tiinifico-Metodic de
profil Pediatrie
Agenia Medicamentului
Persoana responsabila - semnatura
Consiliul de experi al
Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare
i Acreditare n Sntate
Compania Naionala de
Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document

Sindromul Gilbert anomalie autosomal dominant, cu deficit parial de bilirubin uridin
glucuronil transferaz.
Sindromul Crigler - Najjar tip I anomalie autosomal recisiv, absena total a bilirubinuridin-glucuronil-trasferazei, manifestat clinic prin icter nuclear.
Sindromul Crigler - Najjar tipII anomalie autosomal recisiv, scderea marcat (pn la
niveluri nedetectabile) a activitii bilirubin uridin glucuronil transferazei.
Date epidemiologice referitor la sindromul Gilbert sunt minime, cercettorii americani redau o
pondere 3-7 % printre populaia american. La nivel mondial, prevalena variaz considerabil, n
funcie de criteriile de diagnosticare utilizate (metoda de analiz). Prin studii genetice s-a evaluat c
sindromul Gilbert afecteaz circa 36 % din africani i numai 3 % din asiatici [Mukherjee, 2011].
Caseta 1. Particularitile metabolismului bilirubinei

Sursa primar
- 80 % eritrocite mbtrnite;
- 10-15 % din degradarea hemoglobinei neutilizate la nivelul mduvei osoase;
- 1-5 % rezult din fermenii hematici (citocrom, mioglobin, catalaze, peroxidaze);
- prin degradarea hemoglobinei rezult: fierul feros, globina i hemul care prin procese
enzimatice succesive este convertit n biliverdin apoi sub aciunea biliverdin-reductazei trece
n bilirubin.
Calea de transport
- bilirubina neconjugat circul n plasm legat de albumin, formnd complexul albuminbilirubin;
- fiecare molecul de albumin uman poate lega trei molecule de bilirubin neconjugat (1 gr
de albumin uman poate lega 15 mg de bilirubin);
- nu poate trece bariera hematoencefalic i nici membrana glomerular.
Conjugarea
- complexul bilirubin-albumin ajungnd la nivelul membranei hepatocitare, se produce
disocierea complexului i bilirubina neconjugat intr n hepatocit;
- are loc conjugarea ei cu 1- 2 acizi glucuronici sub aciunea enzimei bilirubin-uridinglucuronil-transferaza, astfel bilirubina neconjugat (liposolubil) este transformat ntr-un
compus hidrosolubil, genernd glucuronidul de bilirubin;
Calea posthepatic (postconjugare)
- bilirubina conjugat este secretat cu bila ajungnd la nivelul ileonului i colonului, unde
bacteriile hidrolizeaz glucuronidul de bilirubin cu ajutorul unei enzime beta-glucuronidaza
n urobilinogen;
- cea mai mare parte din urobilinogen este excretat cu materiile fecale sub form de
stercobilinogen, restul se absoarbe n intestin,
- urobilinogenul absorbit este excretat o parte cu urina, iar restul reintr n circuitul
enterohepatic;
- fiziologic se excret cu urina zilnic pn la 4 mg de urobilinogen.
Tipurile de bilirubin
- bilirubina neconjugat este liposolubil, nu trece filtrul renal, trece bariera
hematoencefalic, provocnd apariia icterului nuclear;
- bilirubina conjugat este hidrosolubil, trece filtrul renal, dar nu trece bariera
hematoencefalic, prezena ei n urin este dovada hiperbilirubinemiei conjugate.
Particulariti la nou-nscui
- n prima sptmn de via i n special la prematuri, se poate constata o micorare temporar
a activitii glucuronil-transferazei, ceea ce determin apariia icterului fiziologic tranzitoriu
sau hiperbilirubinemia indirect.
Verigile de afectare a metabolismul bilirubinei n sindromul Gilbert
1. scderea activitii glucuronil-transferazei hepatocitare;
2. tulburarea procesului de captare hepatocitar a bilirubinei;
3. n 60 % din cazurile de boal se asociaz cu hemoliz discret-moderat cauzat de scurtarea
duratei de via a hematiilor.
Fig. 1. Metabolismul bilirubinei
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar
(capitolul 2.3)
1.2. Profilaxia secundar
(capitolul 2.3)
1.3. Screening-ul
(capitolul 2.4)
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea
diagnosticului de sindrom
Gilbert
(capitolul 2.5.3)
I
2.2. Deciderea consultului
specialistului i/sau
spitalizrii
(capitolul 2.5.3)
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
nemedicamentos
(capitolul 2.6.1)
3.2. Tratamentul
medicamentos
(capitolul 2.6.2)
4. Supravegherea
Motive
(repere)
II
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III
Metode de profilaxie primar pentru sindromul Gilbert

Msuri de profilaxie primar nu se ntreprind.
nu se ntreprind.
Obligatoriu:
Profilaxia secundar este direcionat spre
prentmpinarea factorilor de risc.
Prentmpinarea factorilor ce pot condiiona acutizrile.
Screening-ul primar n sindromul Gilbert nu se Metode de screening n sindrom Gilbert nu exist.
efectueaz.
Manifestrile clinice pentru sindromul Gilbert sunt: icter
moderat, iritabilitate, fatigabilitate, disfuncii vegetative.
Investigaiile iniiale de laborator n sindromul Gilbert
trebuie s includ: hemoleucograma desfurat,
reticulocitele, sumarul urinei, teste biochimice (bilirubina cu
fraciile ei, ALAT, ASAT).
Obligatoriu:
Anamneza i evaluarea factorilor de risc;
Examenul clinic;
Diagnosticul diferenial;
Investigaii paraclinice obligatorii.
II
Toi pacienii cu suspecie la sindrom Gilbert vor fi
ndreptai la consultaia gastroenterologului pediatru.
Recomandabil:
Investigaii paraclinice recomandabile.
III
Obligatoriu:
Toi pacienii cu suspecie la sindrom Gilbert vor fi ndreptai la
consultaia gastrologului pediatru.
Evaluarea criteriilor pentru spitalizare.
Se recomand ca copiii i adolescenii cu diagnosticul de

sindrom Gilbert s evite stresul, efortul fizic, postul
prelungit, insomniile, depresiile, consumul de alcool,
fumatul la adolesceni.
Tratamentul medicamentos n sindromul Gilbert nu este
justificat.
Obligatoriu:
Recomandri privind un mod de via sntos.
Supravegherea pacienilor se va efectua n comun cu
Obligatoriu:
Obligatoriu:
justificat.
7
(capitolul 2.7)
medicul specialist gastroenterolog pediatru, pediatru i

medicul de familie.
Se va elabora un plan individual de supraveghere, n funcie de

evoluia sindromului Gilbert.
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator

Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia
(capitolul 2.3)
(capitolul 2.3)
1.3. Screening-ul
(capitolul 2.4)
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea
Gilbert
(capitolul 2.5.3)
I
spitalizrii
(capitolul 2.5.3)
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
nemedicamentos
(capitolul 2.6.1)
3.2. Tratamentul
medicamentos
(capitolul 2.6.2)
Motive
(repere)
II
Pai
III

nu se ntreprind.
Obligatoriu:
efectueaz.
Manifestrile clinice pentru sindromul Gilbert sunt: icter Obligatoriu:
Investigaiile iniiale de laborator n sindromul Gilbert Examenul clinic;
trebuie s includ: hemoleucograma desfurat, Diagnosticul diferenial;
reticulocitele, sumarul urinei, teste biochimice (bilirubina cu Investigaii paraclinice obligatorii.
fraciile ei, ALAT, ASAT).
Recomandabil:
II
III
Obligatoriu:
prelungit, insomniile, depresiile, consumul de alcool.
Obligatoriu:

justificat.
Obligatoriu:
justificat.
8
4. Supravegherea
(capitolul 2.7)

medicul de familie.
Obligatoriu:
B.3. Nivel consultativ specializat

Descriere
(msuri)
I
1. Profilaxia
(capitolul 2.3)
(capitolul 2.3)
1.3. Screening-ul
(capitolul 2.4)
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea
Gilbert
(capitolul 2.5.3)
Motive
(repere)
II
Pai
III

nu se ntreprind.
Obligatoriu:
efectueaz.
Manifestrile clinice pentru sindromul Gilbert sunt: icter
Investigaiile iniiale de laborator n sindromul Gilbert
trebuie s includ: hemoleucograma desfurat,
reticulocitele, sumarul urinei, teste biochimice (bilirubina cu
fraciile ei, ALAT, ASAT, FA, LDH).
Obligatoriu:
Examenul clinic;
Recomandabil:
III
Obligatoriu:
I
spitalizrii
(capitolul 2.5.3)
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
nemedicamentos
(capitolul 2.6.1)
II

prelungit, insomniile, depresiile, consumul de alcool.
Obligatoriu:
3.2. Tratamentul
medicamentos

justificat.
Obligatoriu:
(capitolul 2.6.2)
4. Supravegherea
(capitolul 2.7)
Descriere
(msuri)
I
Spitalizare
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea
Gilbert
justificat.
medicul de familie.
Obligatoriu:
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Motive
Pai
(repere)
II
III
Spitalizarea este necesar pentru efectuarea interveniilor
Criteriile de spitalizare.
i procedurilor diagnostice i terapeutice care nu pot fi
executate n condiii de ambulator.
Manifestrile clinice pentru sindromul Gilbert sunt: icter Obligatoriu:
Investigaiile iniiale de laborator n sindromul Gilbert trebuie
Examenul clinic;
s includ: hemoleucograma desfurat, reticulocitele,
sumarul urinei, teste biochimice (bilirubina cu fraciile ei,
ALAT, ASAT, FA, LDH).
Teste specifice: postul alimentar timp de 2 zile, testul cu acid
Recomandabil:
nicotinic, cu fenobarbital.
Markerii hepatitelor virale B, C (HBsAg, Anti- HBcor
sumar, Anti-HCV), evaluarea anticorpilor la
citomegalovirus (Anti-CMV Ig M, Anti-CMV Ig G)
pentru diagnostic diferenial.
Reacia de polimerizare n lan - metod rapid de a
indentifica noi polimorfisme genetice.
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
nemedicamentos
(capitolul 2.6.1)
Se recomand ca copiii i adolescenii cu sindrom Gilbert

s evite stresul, efortul fizic, perioadele de post
prelungite, infeciile intercurente.
Obligatoriu:
3.2. Tratamentul
medicamentos
Tratamentul medicamentos n cadrul sindromului Gilbert

nu se justificat.
Obligatoriu:
Tratamentul medicamentos n cadrul sindromului Gilbert nu
10
(capitolul 2.6.2)
4. Externarea
este justificat.
Durata aflrii n staionar poate fi 7-14zile, n funcie de
evoluia bolii.
Extrasul obligatoriu va conine:

diagnosticul precizat desfurat;
rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat;
recomandri explicite pentru pacient;
recomandri pentru medicul de familie.
OBLIGATORIU:
Aplicarea criteriilor de externare;
Elaborarea planului individual de supraveghere n funcie de
evoluia bolii, conform planului tip de supraveghere (caseta );
Oferirea informaiei pentru pacient (Ghidul pacientului, Anexa 1)
11
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C 1.1. Managementul de conduit al copiiilor cu hiperbilirubinemie
Manifestri clinice:
- icter cutaneo-mucos
- disconfort n hipocondrul drept
Grupa de risc:
Anamneza familial de
hiperbilirubinemie
da
2
CAZ SUSPECT
3
da
Teste biochimice:
- ALAT, ASAT
- FA
- LDH
da
Examenul clinic:
- icter
- hepato/splenomegalie
4
da
Examenul
ecografic:
fr particulariti
da
Teste specifice
Raportul dintre
coproporfirina I i
coproporfirina III n sumarul
de urin.
da
Bilirubina
direct .
Bilirubina
indirect .
8
da
da
Teste specifice
- post alimentar 2 zile
- testul cu acid nicotinic
- testul cu fenobarbital
Examen histologic
11
10
pigment
melaninic-negru
pericentrolobular
pigment
n jurul venulelor
hepatice terminale
sau norma
12
nu
Sindromul Dubin - Johnson

13
Tratament:
Sindromul Gilbert
15
da
17
da
da
da
Sindromul Crigler - Najjar
14
- Fenobarbital
- Fototerapie
da
NU NECESIT
TRATAMENT
da
condiie
soluie
SUPRAVEGHERE
19
16
LEGEND
18
opiune
12
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea hiperbilirubinemiilor neconjugate
Caseta 2. Clasificarea hiperbilirubinemiei neconjugate (indirecte), cu deficit de conjugare a bilirubinei
a) sindromul Gilbert;
b) sindromul Crigler Najjar:
- tip I
- tip II (sindromul Arias).
C.2.2. Factorii etiologici n dezvoltarea sindromului Gilbert

Caseta 3. Factorii favorizani n sindromul Gilbert
deshidratarea;
medicamente: paracetamol, ibuprofen;
bolile intercurente (infeciile virale);
stresul acut/cronic;
traumele;
oboseala.
postul, foamea;
efortul fizic excesiv;
interveniile chirurgicale;
surmenajul;
depresia;
insomniile.
C. 2.3. Factorii de risc n dezvoltarea sindromului Gilbert

Caseta 4. Factorii de risc n sindromul Gilbert
Factorii genetici
- deficit parial al enzimei bilirubin - uridin - glucuronil - transferaza;
- gena acestei enzime este localizat pe cromozomul 2;
- localizat n reticulul endoplasmatic al hepatocitelor, contribuie la conjugarea bilirubinei din
monoglucuronid i diglucuronid.
Vrsta
- pubertar: diagnosticat mai frecvent, graie inhibrii enzimei de glucuronconjugare de ctre
hormonii steroizi endogeni;
- pospubertar i ulterior, diagnosticul se face atunci cnd hiperbilirubinemia neconjugat este
prezent n testele de rutin sau demascat de factorii favorizani (caseta 3)
Apartenena rasial i etnic
- acest sindrom nu se limiteaz la un grup etnic i apare la persoanele de toate rasele.
Sexul
- raportul brbai/femei variaz 2-7/1.
Locul de trai
- 3-7 % SUA;
- 36 % Africa;
- 3 % populaia asiatic.
Factor alimentar
- erori n regimul alimentar (foamea, postul, abuzul alimentar);
- alcoolul, la adolesceni.
Factor medicamentos
- antiinflamatoarele nesteroidiene: paracetamol, ibuprofen.
Factorii psihosociali:
- stresul acut;
13
- stresul cronic;
- surmenajul.
Afeciuni asociate cu sindromul Gilbert:
- litiaza biliar;
- talasemia;
- deficit de glucoz - 6 fosfat-dehidrogenaza.
Fumatul la adolesceni:
- activ sau pasiv duce la repercursiuni i recidivarea sindromului Gilbert.
C.2.4. Profilaxia
Caseta 5. Profilaxia sindromului Gilbert la copii
Msuri de profilaxie primar pentru sindromul Gilbert nu se ntreprind.
Profilaxia secundar const n:
- prentmpinarea factorilor de ric i a celor ce pot precipita acutizrile;
- evitarea strilor psihoemoionale i a stresului acut/cronic;
- evitarea traumelor, efortului fizic, practicrii sportului de performan;
- sanarea focarelor cronice de infecii;
- informarea i educarea pacientului n ceea ce privete regimul alimentar, dauna fumatului, abuzul
de alcool la adolesceni.
C.2.5. Screening-ul
Caseta 6. Screening-ul sindromului Gilbert
Screening ul primar al sindromului Gilbert nu exist.

Screening-ul copiilor diagnosticai cu sindromul Gilbert prevede monitorizarea clinic i
paraclinic a pacienilor n condiii de ambulator.
C.2.5. Conduita pacientului

C.2.5.1. Anamneza
Caseta 7. Repere anamnestice n diagnosticul sindromului Gilbert
Manifestrile clinice
- icter intermitent;
- iritabilitate, fatigabilitate;
- stare de ru general;
- disconfort abdominal;
- crampe abdominale;
- disfuncii vegetative.
Caracteristica icterului
- debutul, intensitatea;
- nuana icterului;
- gradul icterului, recidivarea;
- prezena sau absena leziunilor de grataj.
Anamnesticul morbid
- istoric familial de sindrom icteric;
- prezena anomaliilor de dezvoltare i a
diverselor stigme;
- afeciuni hepato-biliare;
- afeciuni hematologice;
- traume, intervenii chirurgicale suportate.
Factori alimentari
- perioadele de post prelungite ;
- deshidratarea, foamea.
Deprinderi vicioase la adolesceni
- consumul de alcool;
- fumatul pasiv/activ;
- stresul acut/cronic.
C.2.5.2. Examenul clinic

Caseta 8. Manifestrile clinice n sindromul Gilbert
- icter moderat, periodic;
- fatigabilitate;
14
- iritabilitate, anxietate;
- stare de ru general.
- disconfort n hipocondrul drept;

- crampe abdominale;
- disfuncii vegetative.
Not: Doar 3 10 % din populaie este simptomatic.
C.2.5.3. Investigaii paraclinice

Investigaiile imagistice nu sunt necesare pentru a confirma diagnosticul de sindrom Gilbert, dar
se efectueaz pentru diagnosticul diferenial cu alte patologii, care evolueaz cu sindrom icteric.
Caseta 9. Testele specifice n sindromul Gilbert
Post alimentar 2 zile

- crete nivelul bilirubinei de 2 3 ori n raport cu nivelul iniial;
- la reluarea regimului alimentar, nivelul bilirubinei revine la normal n decurs de 24 ore;
- diet hipocaloric (<400 kcal/zi, din contul lipidelor), contribuie la majorarea nivelului
bilirubinei;
- suplimentarea raiei alimentare cu lipide, normalizeaz indicii bilirubinei.
Testul cu acid nicotinic
- administrarea intravenoas a 5-20 mg/zi de acid nicotinic, duce n cele din urm, la cretetrea de
2-3 ori a nivelului bilirubinei neconjugate n plasm, n urmtoarele 3 ore (sensibilitatea i
specificitatea acestui test este de 100 %).
Mecanismele posibil implicate:
1. fragilitatea osmotic ridicat a globulelor roii din snge;
2. creterea produciei bilirubinei n splin;
3. inhibarea tranzitorie a activitii hepatice bilirubin UGT.
Testul cu fenobarbital
- administrarea a 3-6 mg/kg de fenobarbital ntr-o priz, timp de 3-5 zile, scade nivelul bilirubinei;
- hormonii steroizi, de asemenea, pot reduce nivelul plasmatic al bilirubinei, prin creterea
prelurii i depozitrii bilirubinei de ctre hepatocit.
Cromatografia n strat subire
- se folosete atunci, cnd prezint o proporie semnificativ mai mare a bilirubinei neconjugate,
comparativ cu persoanele cu hemoliz sau boli hepatice cronice, sau cu cei sntoi;
- arat un raport crescut de monoglucuronid bilirubin la diglucuronid, reflectnd activitatea
redus a bilirubin UGT.
Reacia de polimerizare n lan
- este o metod rapid de a indentifica noi polimorfisme genetice.
Examenul histologic
- aspectul histologic al esutului hepatic normal, cu excepia, acumulrii ocazionale de un
pigment brun sau negru n jurul venulelor hepatice terminale.
Tabelul 1. Examinrile de laborator pentru stabilirea diagnosticului de sindrom Gilbert
Examinarea paraclinic
Examenul sumar de snge
Rezultatele scontate
-
Hemoglobina N, ;
Eritrocite N, ;
Leucocite N;
VSH N;
15
- Reticulocite - .
Grupa sanguin , Rh
Testele biochimice
Bilirubina neconjugat (indirect) ;

Bilirubina conjugat (direct) N;
ALAT, ASAT N, ;
Fosfataza alcalin N, ;
LDH .
Examenul sumar de urin
- absena pigmenilor biliari n sedimentul urinar.
Teste serologice
- HBsAg, Anti- HBcor sumar, Anti-HCV;

- Anti-CMV Ig M, Anti-CMV Ig G.
Tabelul 2. Examinrile clinice i paraclinice n cadrul asistenei medicale (AM) primare, specializat
de ambulator i spitaliceasc
AM primar
AM spitalizat de
AM
ambulator
spitaliceasc
Analiza general a sngelui, reticulocite
O
O
O
Analiza general a urinei
O
O
O
Bilirubina i fraciile ei
O
O
O
ALAT, ASAT
O
O
O
LDH
O
O
Fosfataza alcalin
O
O
Examenul ecografic
O
O
Rezonana magnetic nuclear
R
Tomografia computerizat
R
Biopsia hepatic
R
Legend: O obligatoriu; R recomandabil.
C.2.5.4. Diagnosticul diferenial n sindromul Gilbert la copii

Caseta 10. Diagnosticul diferenial al sindromului Gilbert cu alte patologii
-
sindromul Dubin Johnson;

sindromul Crigler Najjar;
sindromul Rotor;
bolile hepatice acute/cronice;
hepatitele virale;
rabdomioliz;
medicamente (rifampicin, antibioticele).
insuficien cardiac congestiv;

proteze valvulare cardiace;
hematoame;
colestaz;
tireotoxicoz;
hiperbilirubinemie primar din eritropoiez
ineficient.
Tabelul 3. Diagnosticul diferenial al sindromului Gilbert cu hiperbilirubinemiile directe i indirecte

Criterii
Sindrom Gilbert
Sindrom Crigler
Sindrom Dubin
Sindrom Rotor
clinice
Najjar
Johnson
- dereglarea
- deficit total al
- deficit parial al
- deregarea
Cauza
excreiei
enzimei
enzimei biliribinexcreiei
bilirubinei
bilirubin-UGT
UGT
bilirubinei
conjugate (directe) conjugate (directe)
- copilrie
Vrsta
- adolescen
- dup natere
- adolescen
adolescen
apariiei
16
- icter
- discomfort n
hipocondrul drept
- fatigabilitate
- inapeten
- grea
- icter intermitent
- neconjugat
(indirect)
sever
- conjugat
(direct)
- conjugat
(direct)
- abseni
- abseni
- prezeni
- prezeni
- normale
- normale
- normale
- normale
- normal
- normal
- ficat negru
- acumulare de
pigment brun sau
negru n regiunile
pericentrolobulare
- normal
- absent
- absent
- prezent
- prezent
- nu necesit
tratament specific
- nu necesit
tratament specific
- nu necesit
tratament specific
- benign
- favorabil
- benign
- favorabil
Manifestri
clinice
- icter moderat
- iritabilitate
fatigabilitate
- disfuncii
vegetative
- icter intens
- icter nuclear
Bilirubina
- neconjugat
(indirect)
moderat
Pigmeni
biliari n
urin
Testele
funcionale
hepatice
Aspect
histologic
Hepato/Sple
nomegalie
Tratament
Prognosticul
- benign
- favorabil
fototerapie
plasmoterapie
fenobarbital
nefavorabil
deces n primele
6-18 luni de via
Tabelul 4. Diagnosticul diferenial al sindromului Gilbert i anemia hemolitic

Criteriile de diagnostic
Sindromul Gilbert
Anemia hemolitic
nuan portocalie-roietic
(rubinicterus).
concomitent cu paliditatea
tegumentelor, nuan de lmie a
tegumentelor (flavinicterus)
deficit parial al enzimei

glucuronil- transferaza
producerea n exces a bilirubinei, ce

depete capacitatea ficatului de
excreie a ei
Prurit cutanat
absent
absent
Leziuni de grataj
absent
absent
Hepatomegalie
absent
absent/nensemnat
Splenomegalia
absent
prezent
Anemie
absent
prezent
Reticulocitoz
absent
prezent
Probe funcionale hepatice
normale
normale
neconjugat (indirect)
moderat
neconjugat (indirect)
sever
Caracteristica icterului
Cauza icterului
Bilirubina
17
Rezistena osmotic a
eritrocitelor
nemodificat
sczut
Urobilinogenurie
absent
prezent
Scaun acolic
absent
prezent
aspect normal
aspect normal/hemosideroz
absent
prezent
scade nivelul bilirubinei
nu are nici un efect
Biopsia hepatic
Hiperplazia mduvei osoase
C.2.6. Tratamentul sindromului Gilbert la copii

Caseta 11. Tratamentul nemedicamentos
alimentaie raional cantitativ i calitativ conform vrstei;

evitarea foamei, posturilor prelungite;
excluderea consumului de alcool.
C.2.6.1. Tratamentul medicamentos

Caseta 12. Tratamentul medicamentos
Not: Sindromul Gilbert nu necesit tratament medicamentos.
lund n consideraie, natura benign, utilizarea medicamentelor la pacienii cu sindrom Gilbert este
nejustificat n practica clinic;
conform ghidurilor internaionale, tratamentul medicamentos nu este justificat n sindromul Gilbert;
protocolul terapeutic se aplic doar n agravarea manifestrilor de colestaz (vezi protocolul clinic
naional Colestaza la copil).
Caseta 13. Criteriile de spitalizare a copiilor cu sindrom Gilbert
necesitatea confirmrii sau infirmrii prezenei sindromului Gilbert;

necesitatea de a diagnostica, investiga i diferenia cu alte patologii, care la rndu-i evolueaz cu
sindrom icteric.
Caseta 14. Complicaiile i prognosticul sindromului Gilbert la copii

nu exist dovezi, ce ar evidenia prezena complicaiilor n cadrul sindromului Gilbert;
aceast patologie are un prognostic favorabil, nefiind periclitat stilul de via cotidian al
pacienilor.
C.2.7. Supravegherea copiilor cu sindrom Gilbert

Caseta 15. Supravegherea pacienilor cu sindrom Gilbert
monitorizare n condiii de ambulator, prin metode neinvazive;

anual se vor determina valorile bilirubinei, transaminazele (la necesitate mai frecvent);
Perioada de supraveghere va dura pe toat perioada copilriei (vrsta de 18 ani).
18
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU

IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
medic de familie certificat;
asistenta medical;
laborant
Dispozitive medicale:
D.1. Instituiile
de asisten
medical
primar
cntar pentru sugari;

cntar pentru copii mari;
taliometru;
panglica-centimetru;
tonometru;
fonendoscop;
oftalmoscop;
tratamentul medicamentos nu este justificat n sindromul Gilbert.
Personal:
medic pediatru;
medic gastroenterolog pediatru certificat;
medic infecionist;
medic de laborator;
medic imagist;
asistente medicale.
D.2. Instituiile/
seciile de
asisten
medical
fonendoscop;
specializat de
ultrasonograf.
ambulator
Examinri paraclinice:
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarul urinei, teste
biochimice (bilirubina i fraciile, ASAT, ALAT);
laborator radioizotopic;
laborator imunologic;
laborator virusologic;
serviciul morfologic cu citologie.
Personal:
D.3. Instituiile
de asisten
medic pediatru certificat;
medical
medic de laborator;
spitaliceasc:
medic imagist;
secii de pediatrie medic morfopatolog;
ale spitalelor
asistente medicale.
raionale,
municipale
fonendoscop;
tomograf computerizat;
rezonana magnetic nuclear.
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarul urinei, teste
19
D.4. Instituiile
de asisten
medical
spitaliceasc:
secii de
gastrologie ale
spitalelor
republicane
biochimice (bilirubina i fraciile, ASAT, ALAT, FA, LDH);

cabinet radiologic;
tratamentul medicamentos nu este justificat n sindromul Gilbert .
Personal:
medic pediatru certificat;
medic de laborator;
medic imagist;
asistente medicale;
acces la consultaiile calificate: chirurg, infecionist.
fonendoscop;
tomograf computerizat;
rezonana magnetic nuclear.
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarul urinei, indicilor
biochimici (bilirubina i fraciile, ASAT, ALAT, FA, LDH);
cabinet radiologic;
cabinet de diagnostic funcional;
20
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI

No
Scopul
Indicatorul
Metoda de calculare a indicatorului

Numrtorul
Numitorul
Numrul pacienilor cu
Numrul total de pacieni cu
diagnosticul de sindrom diagnosticul de sindrom
Gilbert la copii n prima Gilbert la copii, care se afl
lun, de la apariia
sub supravegherea medicului
semnelor clinice, pe
de familie i specialistului pe
parcursul unui an x 100 parcursul ultimului an.
1.
Depistarea
precoce a
pacienilor cu
diagnosticul
stabilit de sindrom
Gilbert la copii
1.Ponderea pacienilor
cu diagnosticul de
sindrom Gilbert
diagnosticai n prima
lun de la apariia
semnelor clinice
2.
Ameliorarea
examinrii
pacienilor cu
diagnosticul de
sindrom Gilbert
2.Ponderea pacienilor
cu diagnosticul de
sindrom Gilbert, crora
li sa efectuat
examenul clinic i
paraclinic obligatoriu
conform
recomandrilor
protocolului clinic
naional Sindromul
Gilbert la copii.
diagnosticul stabilit de
sindrom Gilbert, crora
li sa efectuat examenul
clinic, paraclinic i
tratamentul obligatoriu
conform recomandrilor
protocolului clinic
naional Sindromul
Gilbert la copii, pe
parcursul ultimului an x
100

sindrom Gilbert, care se afl
sub supravegherea medicului
de familie i specialistului pe
parcursul ultimului an.
3.
Creterea
numrului de
pacieni cu
diagnosticul
stabilit de sindrom
Gilbert,
supravegheai
conform
recomandrilor
protocolului clinic
naional
Sindromul
Gilbert la copii.
3. Proporia pacienilor
cu diagnosticul stabilit
de sindrom Gilbert,
care au fost
supravegheai conform
recomandrilor
protocolului clinic
naional Sindrom
Gilbert la copii, de
ctre medicul de
familie i
gastroenterologpediatru.
sindrom Gilbert, care au
fost supravegheai
conform recomandrilor
protocolului clinic
naional Sindromul
Gilbert la copii, de
ctre medicul de familie
i gastroenterologpediatru pe parcursul
ultimului an x 100.

sindrom Gilbert la copii, care
se afl la supravegherea
medicului de familie i
gastroenterolog-pediatru pe
parcursul ultimului an.
21
BIBLIOGRAFIE
1. Aono S, Adachi Y, Uyama E, Yamada Y, Keino H, Nanno T, et al. Analysis of genes for bilirubin
UDP-glucuronosyltransferase in Gilbert's syndrome. Lancet. Apr 15 1995;345(8955):958-9.
2. Borlak J, Thum T, Landt O, Erb K, Hermann R. Molecular diagnosis of a familial nonhemolytic
hyperbilirubinemia (Gilbert's syndrome) in healthy subjects. Hepatology. Oct 2000;32(4 Pt 1):792-5.
3. Burchell B, Hume R. Molecular genetic basis of Gilbert's syndrome. J Gastroenterol
Hepatol. Oct 1999;14(10):960-6.
4. Clasificatorul International al Maladiilor, Revizia a 10-a OMS.
5. Clementi M, Di Gianantonio E, Fabris L, Forabosco P, Strazzabosco M, Tenconi R, et al. Inheritance
of hyperbilirubinemia: evidence for a major autosomal recessive gene. Dig Liver
Dis. Apr 2007;39(4):351-5.
6. Costa E. Hematologically important mutations: bilirubin UDP-glucuronosyltransferase gene
mutations in Gilbert and Crigler-Najjar syndromes. Blood Cells Mol Dis. Jan-Feb 2006;36(1):77-80.
7. Ferraris A, D'Amato G, Nobili V, Torres B, Marcellini M, Dallapiccola B. Combined test for
UGT1A1 -3279T-->G and A(TA)nTAA polymorphisms best predicts Gilbert's syndrome in Italian
pediatric patients. Genet Test. Summer 2006;10(2):121-5.
8. Lee P, Jones G, Seibel MJ. Dual polymorphisms in UDP-glucuronosyltransferases 1A1 and 1A6: a
novel mechanism for hyperserotoninaemia in Gilbert's syndrome mimicking carcinoid
syndrome?. Eur J Gastroenterol Hepatol. Apr 2007;19(4):337-40.
9. Ostanek B, Furlan D, Mavec T, Lukac-Bajalo J. UGT1A1(TA)n promoter polymorphism--a new
case of a (TA)8 allele in Caucasians. Blood Cells Mol Dis. Mar-Apr 2007;38(2):78-82.
10. Petit FM, Hebert M, Gajdos V, Mollet-Boudjemline A, Labrune P. Comments on seven novel
mutations of the UGT1A1 gene in patients with unconjugated hyperbilirubinemia by D'Apolito et
al. Haematologica. Jul 2007;92(7):e80.
11. Rigato I, Cravatari M, Avellini C, Ponte E, Croce SL, Tiribelli C. Drug-induced acute cholestatic
liver damage in a patient with mutation of UGT1A1. Nat Clin Pract Gastroenterol
Hepatol. Jul 2007;4(7):403-8.
22
Anexa 1. GHIDUL PACIENTULUI CU SINDROM GILBERT

Introducere
Sindromul Gilbert este o patologie rar, care afecteaz n special adolescenii, deci ea se
declaneaz n perioada pubertar. De obicei, ea decurge fr semne clinice i este depistat ocazional,
la un examen de rutin, prin efectuarea unui test de snge, care identific valori crescute ale bilirubinei.
Acest sindrom nu perecliteaz starea de sntate a pacientului i nu aduce prejudicii sau complicaii,
dac nu ne adresm la timp sau dac nu urmm tratament medicamentos. Este necesar de evitat i de
respectat unele condiii, care vor fi expuse mai jos n context.
Definiia
Sindromul Gilbert este o afeciune ereditar, cauzat de o gen anormal transmis din generaie
n generaie i se caracterizeaz prin existena unor nivele crescute de bilirubin liber n snge.
Elemente de anatomie
Bilirubina se formeaz din hemoglobin, iar cea din urm din
eritrocitele distruse.
n snge ea se combin cu albumina i formeaz un complex denumit
albumin bilirubin sau fracia neconjugat. Aceast fracie este solubil
n lipide i foarte toxic, trece uor n creer, ptrunde uor n celulele
nervoase i duce la encefalopatie bilirubinic sau icter nuclear. Ea nu
trece filtrul renal, prin urmare nu va fi prezent n urin.
Fracia conjugat este hidrosolubil, trece filtrul renal i va fi
prezent n sedimentul urinar, este mai puin toxic i nu trece n sistemul
nervos central.
Fracia conjugat a bilirubinei ajunge cu bila n duoden, unde este
transformat n mezobilirubin, n intestinul subire n urobilinogen, n
intestinul gros n stercobilinogen, care se elimin cu urina i materiile
fecale.
Care sunt cauzele sindromului Gilbert?
stresul acut/cronic;
insomniile;
infeciile intercurente;
deshidratarea.
perioadele prelungite de post;

foamea;
efortul fizic excesiv;
depresiile.
Care sunt manifestrile clinice?

icter sau glbeneaa pielii/mucoaselor;
oboseal;
iritabilitate;
disfuncii vegetative;
dereglri de somn;
stare de ru general.
23
Cum vom stabili diagnosticul de sindrom Gilbert?

l vom stabili n baza datelor de laborator, deci facem un test de snge,
care ne va pune n eviden creterea nivelului de bilirubin liber n
snge. Probele de laborator al ficatului i aici m refer la ALAT, ASAT,
LDH, fosfataza alcalin vor fi n limitele normei. La fel va fi
neinformativ i examenul ecografic.
Pentru a face difereniere cu alte patologii, este necesar de efectuat
teste de provocare sau de specialitate, cum ar fi:
Post alimentar
- timp de 2 zile crete nivelul bilirubinei de 2-3 ori n raport cu nivelul iniial;
- la reluarea regimului alimentar obinuit, nivelul bilirubinei revine la norm n decurs de 24 ore;
- diet hipocaloric (< 400 kcal/zi, din contul lipidelor), contribuie la majorarea nivelului
bilirubinei i suplimentarea raiei alimentare cu lipide, duce la normalizarea indicilor bilirubinei.
Testul cu acid nicotinic

- administrarea intravenoas a 5-20 mg/zi de acid nicotinic, duce n cele din urm, la cretetrea de
2-3 ori a nivelului bilirubinei neconjugate n plasm, n urmtoarele 3 ore (sensibilitatea i
specificitatea acestui test este de 100 %).
- administrarea fenobarbitalului, timp de 3-5 zile, scade nivelul
bilirubinei;
- hormonii steroizi, de asemeni, pot reduce nivelul bilirubinei, prin
creterea prelurii i depozitrii bilirubinei de ctre ficat.
Cum tratm acest sindrom?

Foarte simplu!
Nu se intervine cu nici un fel de medicament!
Conform ghidurilor internaionale, la etapa actual, sindromul Gilbert nu
necesit tratament, ns exist un dar, adic, s se respecte condiiile
enumerate mai sus: evitarea stresului, activitilor care suprasolicit
organismul din punct de vedere fizic i psihic, infeciilor intercurente, cu
sanarea focarelor cronice de infecie, evitarea foamei i a perioadelor de post
prelungite, consumului de alcool, traumelor.
Concluzie
Sindromul Gilbert este o patologie, din fericire, care nu duneaz strii de sntate i care necesit
numai o atenie deosebit din partea noastr, respectarea unui mod de via sntos, o alimentaie
raional i s ine-i cont de sfaturile medicului, debarasndu-v de ideea de autotratament.
Succes!!!
24

11099-Protocolul Clinic Naţional Sindromul Gilbert-Meulengracht La Copil" (Aprobat Prin Consiliul de Experti Al MS, Proces Verbal Nr.4 Din 18.10.2011)

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

11099-Protocolul Clinic Naţional Sindromul Gilbert-Meulengracht La Copil" (Aprobat Prin Consiliul de Experti Al MS, Proces Verbal Nr.4 Din 18.10.2011)

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL

Sindromul Gilbert-Meulengracht la copil

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

A.2. Codul bolii

Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

A.4. Scopurile protocolului

A.5. Data elaborrii protocolului: 2011

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au

Protocolul a fost discutat aprobat si contrasemnat:

Persoana responsabila - semnatura

A.8. Definiiile folosite n document

Caseta 1. Particularitile metabolismului bilirubinei

Fig. 1. Metabolismul bilirubinei

Metode de profilaxie primar pentru sindromul Gilbert

Se recomand ca copiii i adolescenii cu diagnosticul de

Supravegherea pacienilor se va efectua n comun cu

medicul specialist gastroenterolog pediatru, pediatru i

Se va elabora un plan individual de supraveghere, n funcie de

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator

Metode de profilaxie primar pentru sindromul Gilbert

Tratamentul medicamentos n sindromul Gilbert nu este

Supravegherea pacienilor se va efectua n comun cu

B.3. Nivel consultativ specializat

Metode de profilaxie primar pentru sindromul Gilbert

Se recomand ca copiii i adolescenii cu diagnosticul de

Tratamentul medicamentos n sindromul Gilbert nu este

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Se recomand ca copiii i adolescenii cu sindrom Gilbert

Tratamentul medicamentos n cadrul sindromului Gilbert

Extrasul obligatoriu va conine:

Sindromul Dubin - Johnson

Sindromul Crigler - Najjar

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.2. Factorii etiologici n dezvoltarea sindromului Gilbert

C. 2.3. Factorii de risc n dezvoltarea sindromului Gilbert

Screening ul primar al sindromului Gilbert nu exist.

C.2.5. Conduita pacientului

C.2.5.2. Examenul clinic

- disconfort n hipocondrul drept;

C.2.5.3. Investigaii paraclinice

Post alimentar 2 zile

Bilirubina neconjugat (indirect) ;

Examenul sumar de urin

- absena pigmenilor biliari n sedimentul urinar.

- HBsAg, Anti- HBcor sumar, Anti-HCV;

C.2.5.4. Diagnosticul diferenial n sindromul Gilbert la copii

sindromul Dubin Johnson;

insuficien cardiac congestiv;

Tabelul 3. Diagnosticul diferenial al sindromului Gilbert cu hiperbilirubinemiile directe i indirecte

Tabelul 4. Diagnosticul diferenial al sindromului Gilbert i anemia hemolitic

deficit parial al enzimei

producerea n exces a bilirubinei, ce

Probe funcionale hepatice

scade nivelul bilirubinei

nu are nici un efect

C.2.6. Tratamentul sindromului Gilbert la copii

alimentaie raional cantitativ i calitativ conform vrstei;

C.2.6.1. Tratamentul medicamentos

Caseta 13. Criteriile de spitalizare a copiilor cu sindrom Gilbert

necesitatea confirmrii sau infirmrii prezenei sindromului Gilbert;

Caseta 14. Complicaiile i prognosticul sindromului Gilbert la copii

C.2.7. Supravegherea copiilor cu sindrom Gilbert

monitorizare n condiii de ambulator, prin metode neinvazive;