Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

„Nicolae Testemițanu”
Catedra biologie moleculară și genetică umană

STĂRI INTERSEXUALE

Asistent universitar, Racoviţă Stela

▪ Diferențierea structurii sexuale reprezintă un act de
morfogeneză, deoarece din elemente nediferențiate
ale organismului și inițial ambigene iau naștere
structuri unisexuate, masculine sau feminine.

▪ Această diferențiere este determinată de anumiți factori

de sexualizare, care prelucrează și direcționează într-un
sens determinant și unigen sexualizarea organismului.
 Cum se stabilește sexul unei
persoane?

Sexul cromozomial
46,XX
46,XY
Sexul gonadic
ovare
testicule
Sexul fenotip (OGI, OGE)
Sexul psihosocial (identitatea de gen, orientarea sexuală)
▪ Intersexualitatea (tulburare de dezvoltare sexuală/ hermafrodit)
presupune existența trăsăturilor specifice ambelor sexe la o persoană, fie
că acest lucru este vizibil la nivelul organelor sexuale externe, fie că el nu
poate fi văzut deoarece presupune modificări interne sau la nivel
cromozomial.

▪ Mai multe țări, printre care Australia (2014), Austria (2018), Bangladesh
(2018), Canada, Chile (2017), Franța, Germania (2013), India (2014),
Islanda (2018), Malta (2015), Nepal (2016), Noua Zeelandă (2014),
Pakistan (2018), Portugalia (2018), SUA unele state (2018) și Uruguay
(2018) au recunoscut un al treilea sex sau gen – denumit uneori și „sex
neutru” – care nu este nici masculin, nici feminin.
PREZENTAREA CLINICĂ A STĂRILOR INTERSEXUALE

• La naștere/ copilărie
Organe genitale ambigue/disgenezice
• În adolescență
+ Pubertate întârziată sau heterosexuală
 ORGANE GENITALE AMBIGUE LA NAȘTERE
Sexul biologic la oameni este stabilit prin 5 factori prezenți la naștere:

•tipul gonadelor: ovare sau testicule

•anatomia reproductiva interna (cum ar fi uterul la femei)
•organele genitale externe.
•numărul și tipul cromozomilor sexuali
•hormonii sexuali
Persoanele a căror 5 caracteristici nu sunt tipic feminine sau masculine
sunt ambigue sexual.

Caracteristica:
Organele sexuale externe ale unui nou-născut nu par a fi in mod clar feminine sau
masculine - ci mai degrabă sunt o forma intre cele doua.
La un copil cu ambiguitate sexuala, organele genitale pot fi incomplet dezvoltate sau
copilul poate avea caracteristici ale ambelor sexe.
Este posibil ca organele sexuale externe sa nu se potrivească cu organele sexuale interne
sau cu sexul genetic.
 ORGANE GENITALE AMBIGUE LA NAȘTERE
▪ Ambiguitatea sexuală nu este o boală, fiind considerată o tulburare de
dezvoltare sexuală.
▪ 1 din 1000-4500 de nou-nascuti se va naște cu tulburare de dezvoltare
sexuală.
▪ Copiii născuți cu organe genitale ambigue reprezintă o urgență medicală și
socială adevarată.
▪ Tratamentul modern al copiilor cu ambiguitate sexuala implică o abordare
complexă medicală (neonatologi, geneticieni, endocrinologi, chirurgi, etc.)
▪ Scopul este susținerea medicala adecvată și consilierea fața de îngrijirea medicală
și tratament.
 DEFECTE ÎN DEZVOLTAREA ORGANELOR GENITALE MASCULINE

▪ Hipospadiasul este o anomalie congenitală frecventă (0,5-0,8% din băieţi)

în care deschiderea uretrei are loc într-o poziţie anormală pe faţa ventrală,
într-un punct situat intermediar între sediul normal şi perineu.

▪ Deoarece dezvoltarea penisului este dependentă de androgeni, hipospadiasul

este considerat a fi rezultatul unor anomalii în formarea sau acțiunea acestora.

▪ Cu toate acestea, cauzele cunoscute (boli monogenice, boli cromosomice,

ingestia unor droguri în cursul sarcinii) sunt responsabile doar de 25% din
cazuri, în restul etiologia fiind necunoscută.
În funcţie de poziţia orificiului
uretral, hipospadiasul este
clasificat în glandular, penian
sau perineoscrotal.
Adeseori se asociază contracţia
şi incurbarea ventrală a penisului
(cordee).
 DEFECTE ÎN DEZVOLTAREA ORGANELOR GENITALE MASCULINE
Criptorhidismul (testiculul necoborât congenital – TNC).
✓ Aproximativ 3% din nou-născuţii la termen şi 30% din nou-născuţii de sex
masculin prematuri prezintă cel puţin un testicul necoborât în scrot în momentul
naşterii, dar coborârea este adeseori completată în următoarele luni, astfel că la
vârsta de un an incidenţa TNC este de circa 0,6 – 0,7%.
✓ Deşi au fost identificaţi câţiva factori care controlează descendenţa testiculară,
cauzele criptorhidismului sunt încă puţin cunoscute.
✓ Cele două complicaţii majore ale criptorhidismului sunt afectarea
spermatogenezei şi transformarea malignă.
• parțial coborat (situat in zona abdominala, prepubiana) -
1, 2, 3
• ectopic (situat de obicei în alt loc decât traiectul normal)
- 4, 5, 6
• retractil (testicul care uneori urcă în abdomen, dar care
poate fi palpat în scrot în condițiile în care copilul este
liniștit)
DEFECTE ÎN DEZVOLTAREA ORGANELOR GENITALE FEMENINE

✓ Clitoromegalia (hipertrofia clitorisului) reprezintă dezvoltarea excesivă a

clitorisului, mai exact a glandului clitoridian.
✓ De regulă, este rezultatul expunerii fătului de sex feminin la acțiunea
hormonilor androgeni, care determină creșterea exagerată în dimensiuni a
clitorisului.
✓ Hormonii androgeni sunt specifici bărbaților, dar, în mod normal, sunt
sintetizați și la femei, de către glandele suprarenale și ovare, în cantități,
relativ reduse.
 AMENOREE

Definitie: amenoree este lipsa menstruatiei timp de 3- 6 luni şi mai mult la femei de vârstă
reproductivă.

Incidența amenoreei: la femeile de vârsta reproductivă frecvența constitue - 3,3%, iar în

tulburările menstruale - 18-25 %.

Clasificarea amenoreei conform OMS:

normogonadotropică, hipogonadotropică, hipergonadotropică, amenoree primar uterină.

Clasificare după academicianul, Gh. Paladi:

Amenoreea vera fiziologică se întîlnește la fetite, gravide, în lactaţie, în menopauză.
Amenoreea patologică se divizează în primara şi secundară.
Amenoreea vera patologică se divizează în funcție de vârsta care se instalează - primară și
secundară.
 Amenoreea primară se stabileste la 15 ani, dacă pacienta are caractere
sexuale secundare normale: cresterea sânilor (telarhă) şi pilozitate pubiană
și axilară (pubarhă). Fetele care nu au semne de telarhă sau pubarhă şi, prin
urmare, nu au semne de iniţiere a pubertăţii pâna la vârsta de 13 ani, sunt
considerate ca având amenoree primară.
Amenoreea secundară are loc atunci când menstruaţia lipseşte timp de
3 luni la o femeie care a avut anterior o funcţie menstruală normală, sau
timp de 6 luni la o femeie cu menstruaţii neregulate.
 S-a efectuat examenul citogenetic, cu rezultatul de mai jos

Bărbat sau Femeie

• Santhi Soundarajan, 1981

• Atleta indiană –caștigatoare a 11
medalii internaționale
• 2006- a fost deposedată de medalia de
argint la “Jocurile Asiei” – nu a trecut
testul de feminitate
 PREZENTAREA CAZULUI BĂRBAT XX CU SINDROMUL CHAPELLE

Vârsta: 39 de ani
Fenotip- Masculin
Cariotip- 46,XX
Sterilitate cuplu 11 ani
Spermograma- Azoospermie

Marcheri endocrini valori de referință

FSH- 9,8 2.0-10.0 mIU/ml
LH - 7,7 3.0-12 mIU/ml
Prolactina- 7,0 1.8-17.0 ng/ml
Testosteron- 4.1 2.0-6.9 ng/ml
Free testosteron 22.0 4.0-42.0 pg/ml Cariotip 46,XX la bărbat
 Raport de caz bărbat XX – Sindromul de la Chapelle

Test suplimentar test FISH

cu sonde pentru crs.
X(DXZ1, Xp11.1-q11.1) și
Y(SRY, Yp11.31 și DYZ1,
Yq12)- două semnale pentru
crs. X

• Majoritatea bărbaţilor XX au translocaţii ale unui mic segment din Yp

(ce conţine gena SRY) pe Xp; există însă şi cazuri produse de mutaţii
ale unor gene autosomale implicate în dezvoltarea testiculară.
Raport de caz bărbat XX – Sindromul de la Chapelle

Rezultatul electroforezei pentru detectarea microdelețiilor

cromozomului Y:
1 – Control femenin; 2,3 –Bărbat normal;
4 – Bărbat AZF deleții (a, b, c)

17
18
 SINDROMUL BĂRBAŢILOR XX

Frecvența: 1 la 20000 nou-născuţi cu fenotip masculin.

Trăsăturile clinice: seamănă cu cele ale unui sindrom

Klinefelter.
• testicule sunt mici şi ferme (sub 2 cm);
• ginecomastia este frecventă;
• penisul are dimensiuni normale sau scăzute;
• hialinizarea testiculară cu azoospermie şi absenţa
oricăror structuri urogenitale de tip feminin;
• identitatea psihosocială este de tip masculin;
• nivelele plasmatice ale testosteronului sunt scăzute
iar nivelele estradiolului şi gonadotropinelor
plasmatice crescute;
• talia sub nivelul mediu al bărbaţilor normali;
• nu prezintă probleme cognitive;
• incidenţa hipospadiasului este crescută.
 GENA SRY SEX-DETERMINING REGION

BĂRBAT XX FEMEIA XY
Xp
SINDROMUL CHAPELLE SINDROMUL SWYER
SRY Yp
1 din 20.000 nou-nascuți; SRY 1 din 80.000 nou-nascuți;
SRY+; SRY-;
Cariotip-46,XX ; Cariotip- 46,XY;
Fenotip- masculin: Fenotip-femenin:
• Hipogonadism; • Amenoree primara;
• Ginecomastie; • Disgenezia gonadică completă;
• Azoospermie; X X X Y X Y • Infertilitate:
• Sterilitate:
Xp;Yp translocație
Gena SRY ,Master gene”- în
formarea testiculului.
 SINDROMUL SWYER

▪ Reprezintă o formă rară de tulburare a dezvoltării sexuale

care a fost descrisă pentru prima dată de Jim Swyer în 1955.

▪ Sinonime: 46,XY disgeneza gonadală completă (CGD)

Disgeneza gonadală, tip feminin XY

▪ Incidența:1:80.000 -100.000 de născuți vii.

▪ Persoanele cu cariotip 46,XY - fenotip feminin.

▪ Majoritatea persoanelor cu sindrom Swyer sunt

crescute ca femei.
 Etiologia: Sindromul Swyer
➢ Mutația genei din regiunea Y care determină sexul (SRY).
• apare în 20% din cazuri;
• gena SRY joacă un rol vital în determinarea sexului masculin prin declanșarea
transformării țesutului gonadal în testicule;
• mutația este cel mai adesea o mică deleție în regiunea genei SRY de pe crs. Y.
➢ Mutația genei Map3K1
• apare în 18% din cazuri
• codifică o proteină care ajută la determinarea caracteristicilor sexuale în timpul
gestației
• mutațiile reduc expresia genelor SOX9 și SRY și activează expresia genelor
specifice femeii (WNT, beta-catenina și FOXL2).
➢ Mutația genei NR5A1
• apare în 9% din cazuri;
• codifică receptorul nuclear factor steroidogen-1, o proteină importantă pentru
producerea de hormoni sexuali/diferențiere.
➢ Mutația genei SOX9
• inhibă crearea sistemului reproducător feminin, permițând dezvoltarea organelor
reproducătoare masculine
 DIFERENȚIEREA CELULELOR BIPOTENȚIALE
ÎN PERIOADA EMBRIONARĂ

celulele Sertoli
și Leydig

celule foliculare
Celule și celulele tecale
nediferentiate ale ovarului

SRY inițiază diferențierea testiculului prin activarea unor factori de transcripție specifici sexului
masculin ce determină proliferarea și diferențierea celulelor bipotențiale.
SRY activează transcripția genei SOX9, genă ce codifică un factor de transcripție ce conține un situs
de fixare la ADN similar celui al proteinei SRY.
 Prezentare clinică: Sindromul Swyer

• Fenotipic feminin
➢ Dezvoltarea sexuală/fertilitatea:
• Dezvoltare prepuberală normală
• Amenoree primară
• Statură înaltă (cu 10–12 cm mai înaltă decât cei fără
• Infertilitate din cauza ovarelor nefuncționale
sindrom Swyer [potrivire de vârstă și sex])
• ↓ Estrogenul datorat ovarelor nefuncționale
• Cogniție/inteligență: normală
(gonade cu striate), ↑ FSH, ↑LH
• Fenotip comportamental: normal
• Asocieri: ↑ risc de formare a tumorii la nivelul
gonadelor anormale (gonadoblastom sau
disgerminom)
• ↓ Estrogenul datorat ovarelor
nefuncționale, ↑ FSH, ↑LH
 CARE SUNT CĂILE POSIBILE DE A AVEA COPII?

Deși femeile cu sindrom

Swyer sunt infertile, ele pot
concepe copiii prin donare de
ovule și tratament hormonal.
Cuplurile in care barbatul sufera de
sindromul de la Chapelle poate apela la
insamantare artificiala prin donare de
material genetic(sperma).
 PREZENTARE DE CAZ: DISGENEZIA GONADICĂ MIXTĂ: 45,X/46,XY
Vârsta: 46 de ani
Fenotip- Masculin
Cariotip- 45,X/46,XY (20%/80%)
Sterilitate cuplu 15 ani
Talie -157 m
Greutate- 72kg
Spermograma- Azoospermie
Evaluarea urologică a atestat organe
urogenitale caracteristice sexului masculin,
testicule prezente în scrot cu dimensiuni reduse
semnificativ, adenom de prostată.
Cariotip mozaic 45,X[3]/46,XY[12] al pacientului
cu vârsta 46 ani
Marcheri endocrini valori de referință Tehnica de bandare cromozomiala: GTG; Metafaze numarate: 30;
FSH- 1,5 2.0-10.0 mIU/ml Metafaze cariotipate: 10; Nivel de rezolutie al benzilor: 550.
LH - 1,6 3.0-12 mIU/ml
Prolactina- 18,0 1.8-17.0 ng/ml
Testosteron- 3,7 2.0-6.9 ng/ml
 DISGENEZIA GONADICĂ MIXTĂ: 45,X/46,XY

Carcateristica: Disgenezia gonadică mixtă este

determinată cel mai adesea de mozaicisme 45,X/46XY.
Cauza: pierderea cromosomului Y în una din primele
diviziuni postzigotice.
Incidenţa: 1 din 15.000 de nou-născuți.
Fenotip:
• extrem de variabil de la ambiguitate sexuală, genitale
preponderent feminine, până la fenotip normal.
• poate fi diagnosticată și la persoanele de sex feminin
cu disgenezie gonadală și la persoanele de sex Caracteristicile fenotipice ale organelor genitale
masculin cu disgenezie gonadală mixtă și în cazurile externe și interne la naștere.
cu pseudohermafroditism masculin și la bărbați (A) 85% dintre pacienți au avut - hemiscrotul
aparent normali. conținând o gonadă pe o parte iar hemi-
• indivizii afectaţi au de regulă un testicul pe o parte şi labiile pe cealaltă parte. Toți pacienții aveau
un ovar fibrozat de cealaltă parte, dar pot exista şi un orificiu unic (săgeată).
testiculi disginetici sau ovare fibrozate bilateral. (B) 92% dintre pacienți au avut a hemiuterus
Vaginal buzunar (săgeată):
 DISGENEZIA GONADICĂ MIXTĂ: 45,X/46,XY

• Fenotipul depinde de proporţia şi distribuţia

în organism a celulelor XY vs X.
• La două treimi din cazuri domină fenotipul
feminin, dar cu hipertrofie clitoridiană, sinus
urogenital şi fuziune parţială labioscrotală.
• Testiculul este localizat cel mai adesea
intraabdominal, dar poate fi prezent şi
intrainghinal.
• Aproape invariabil sunt prezente uterul,
vaginul şi cel puţin o trompă uterină.
• Postpubertar testiculul, care conţine
numerose celule Leydig şi tubi seminiferi
numai cu celule Sertoli, va secreta androgeni,
determinând fenomene de virilizare.
45,X/46,XY
 HERMAFRODITISMUL ADEVĂRAT

Caracteristica: este o condiție în care sunt prezente ambele tipuri de

gonade la același individ.
Incidența: necunoscută, până în prezent fiind descrise circa 500 de
cazuri.

Există mai multe variante:

▪ forme laterale (testicul pe o parte şi ovar de cealaltă parte – 40%),
▪ forme unilaterale (un ovotestis pe o parte şi testicul sau ovar
controlateral – 40%)
▪ forme bilaterale (ovotestis de fiecare parte – 20%). OGE sunt de
obicei sub formă de peno-clitoris (hipospad) şi labio-scrot.
Cariotip: 46,XX (57%), 46,XY (13%) iar 30% sunt himere XX/XY
(produse printr-o dublă fecundare) sau mozaicuri cu cel puțin o linie
celulară cu un cromosom Y prezent
 ANOMALII ALE RECEPTORULUI ANDROGENIC

▪ Receptorul androgenic face parte din familia receptorilor nucleari, fiind

codificat de o genă localizată pe cromosomul X.

▪ Rolul său central în dezvoltarea normală și întreținerea fenotipului

masculin.

▪ Mutaţiile acestei gene alterează acţiunea hormonilor

androgeni la nivelul organelor ţintă pertrurbând, ca
urmare, dezvoltarea fenotipică de tip masculin şi
virilizarea.
PSEUDOHERMAFRODIT - SINDROMUL DE INSENSIBILITATE LA
ANDROGENI (AIS)

• este o persoană ale cărei gonade sunt în concordanță cu sexul

cromozomial, dar care are organe genitale externe de sex opus.
• masculii pseudohermafrodiți au testicule normale, dar masculinizarea
incompletă a sistemului de conducte Wolffian și a organelor genitale
externe.
• o formă a acestei afecțiuni este sindromul de insensibilitate la
androgeni (AIS), numit și sindrom de feminizare testiculară.
Sindrom de insensibilitate la androgeni:
•Completă/ Sindromul de feminizare testiculară completă
(sindromul Morris) ;

•Parțială/ Feminizarea testiculară incompletă;

•Defecte în metabolismul intracelular al testosteronului (deficit

de 5-alfa-reductază).
 Sindromul de feminizare testiculară

▪ Sindromul testiculului feminizant – este o anomalie de dezvoltare

sexuală clasificată ca pesudohermafroditism masculin
caracterizată prin fenotip feminin cu organe genitale externe la
naştere, caractere secundare la pubertate anormale, infertilitate şi
cariotip 46,XY cu prezenţa testiculelor

▪ Incidenţa acestui sindrom este destul de rară şi se întîlneşte

aproximativ de 1:20.000-60.000 bărbați născuți.
 Sindromul de feminizare testiculară completă (sindromul Morris)

• a treia cauză de amenoree primară după sindromul Turner şi absența congenitală a

vaginului.
• diagnosticul este pus prepubertar datorită identificării unei hernii inghinale care
conține un testicul sau postpubertar datorită amenoreei.
• Majoritatea cazurilor au aspect feminin normal cu caractere sexuale
secundare normale, exceptând reducerea /absența pilozităţii axilare şi pubiene
(“femeile manechin”). Vaginul este închis în fund de sac şi adesea rudimentar iar
trompele şi uterul sunt absente, datorită hormonului antimullerian care a fost secretat
în cursul vieţii fetale.
• Testiculii pot fi localizați intraabdominal sau inghinal şi trebuie extirpați
chirurgical datorită riscului de malignizare.
 Sindromul de feminizare testiculară completă: Caz clinic
Materiale şi metode.
Pacienta 15 ani acuze la amenoree primară.
După un examen clinic a fost relevat fenotipul feminin cu sâni
dezvoltaţi, pilozitatea axilară şi pubiană slab dezvoltată, labile mari şi
mici, meautul uretral normal înserat şi vulva nepigmentată.
Examen ginecologic: vaginul scurt, cervix nu se identifică, uterul
absent, anexe nu se palpează.
1. AGS, AGU, Biochimia – in limitele normei.
2. La ecografie abdominală: uterul nu se vizualizează, ovarele nu se
vizulizează.
3.Cariotpul- 46,XY.
4. Tratament chirurgical – Gonadectomie
Palpator în 1/3 inferioară a canalului inghinal s – au depistat testiculie,
mai apoi efecutată o incizie bilaterală cu relizarea gonadectomiei.
La examenul patomorfologic preparetele sau dovedit a fi testicule…
Insensibilitate totală la androgeni (XY) Insensibilitate parțială la androgeni (XY)

model de păr pe corp feminin păr rar pe corp și pe față

dezvoltarea sânilor mai puțin

dezvoltarea sânilor
evidente
testicule necoborâte
testicule necoborâte
fără trompe uterine
fără epididim,
canale deferente și penis mic, hypospadias
vezicule seminale
vagin scurt scrot mic
OGE- feminine

Infertilitate/ lipsa Subfertilitate,

menstruație disfuncții sexuale
Identitate de gen Identitate de gen
feminină masculină
• bărbații cu deficit de 5α-reductază,
există suficient testosteron pentru a
Deficit de 5α-reductază (XY)
stimula alte structuri androgeni- După pubertate
Până la pubertate
dependente care se dezvoltă normal
(cum ar fi vasele deferente și
model de păr pe
epididimul); corp masculin
• structurile dependente de DHT, cum ar
fi glanda prostată, penisul și scrotul
nu se dezvoltă; testicule
• acești bărbați sunt crescuți ca fetițe, necoborâte mărirea
când nivelurile de testosteron testicular epididim, canale penisului
sunt crescute adecvat pentru a stimula deferente și testicule
țesuturile; vezicule seminale coborâte
• creșterea marcată a testosteronului prostată mică
circulant la pubertate permite ca
penisul și alte structuri să se mărească OGE- feminine
și provoacă apariția părului facial;
• deși acești bărbați își schimbă de obicei de obicei crește ca identitate de gen
fetiță masculină
rolurile de gen după pubertate, ei sunt
5α-reductaza responsabilă pentru conversia testosteronul în androgenul mai
infertili. eficient – DHT (Dihidrotestosteron).
 HIPERPLAZIA CONGENITALĂ SUPRARENALĂ

Cauza: este consecința unor anomalii în căile de sinteză a

hormonilor steroidieni la nivelul glandei suprarenale

Cea mai frecventă formă:

• deficitul de 21 hidroxilază
• deficitele de 11-beta-hidroxilază
• 3-beta-hidroxisteroid dehidrogenază izomerază 2
21-hidroxilaza (21-OH) este o enzima pe
care glandele suprarenale o folosește
pentru producerea hormonilor cortizol si
aldosteron.

Cortizolul
•reglează nivelul glucozei plasmatice
•protejează organismul de stres
•reduce inflamația
Aldosteronul este uneori numit “hormonul
care reține sarea” deoarece reglează
cantitatea de sare de la nivel renal.
Retenția de sare afectează volumul
plasmatic și tensiunea arterială.

➢ Pacienții cu un deficit de 21-hidroxilază nu pot converti colesterolul la cortizol și aldosteron.

Astfel, ca urmare a acumulării de aldosteron și cortizol la nivelul glandelor adrenale, rezultă
transformarea acestora în hormoni sexuali masculini (androgeni).
➢ Nivelul crescut de androgeni pot afecta creșterea și dezvoltarea organismului.
 Deficitul de 21-hidroxilaza/ Sindromul Adreno-genital

• Transmitere: AR
• Incidența: 1:8.000 – 1:20.000
• peste 100 de mutații Gena CYP21A2 sunt implicate în deficitul de 21-
hidroxilază, care face parte din familia de enzima citocromului P450
 Deficitul de 21-hidroxilaza

Clasificare
• forma simplă virilizantă
• forma cu pierdere de sare
• forma criptică (latentă, atenuată)

Semne clinice la naștere

• Virilizarea se manifestă prin grade variate de ambiguitate ale
organelor genitale externe începând cu clitorolomegalia moderată şi
terminând cu sudarea completă a labiilor şi deschiderea uretrei în
centrul unui organ faloid bine structurat şi cu gland.
• Pierderea de sare. Se manifestă la 2/3 din cazuri. Apar dificultăţi la
supt, vărsături, deshidratare, colaps circulator cu hiponatremie şi
hiperkalemie.
• Melanodermia. Este moderată şi inconstantă. Uneori este mai
accentuată hiperpigmentarea organelor genitale externe.
 Sindromul adrenogenital cu debut neonatal: Caz clinic

Material şi metodă. Copil de sex masculin, cu greutate mică la naştere, s-a internat în Clinica
Pediatrie la vârsta de 3 săptămâni, cu un sindrom clinico-biologic sever prin vărsături cronice
şi deshidratare severă şi aparentă macrogenitososmie. S-a efectuat o paletă largă de investigaţii
în puseu acut, dar şi ulterior pentru elaborarea diagnosticului diferenţial.

Rezultate. S-au evidenţiat hiponatremie şi hipokaliemie persistente, o valoare crescută a 17-

OH progesteron (44,96 ng/ml) şi cortizol sub limita normală (3 ug/dl). S-au înregistrat
concentraţii semnificativ crescute ale ACTH (Adrenocorticotropic hormon) (103 pg/ml
matinal) şi testosteronului seric total (186,72 ng/dl). Analiza moleculară a evidenţiat genotipul
heterozigot pentru următoarele mutaţii: 12G, R356W, P453S. Tratamentul cronic cortizonic
adecvat a ameliorat prognosticul; la vârsta de 1,5 ani prezenta o dezvoltare staturo-ponderală şi
psiho-motorie adecvată.

Concluzii. Au fost întrunite condiţiile diagnosticului de sindrom adrenogenital cu debut

neonatal la un heterozigot. Vârsta mică şi simptomatologia necaracteristică pot îngreuna
stabilirea unui diagnostic precoce în sindromul adrenogenita
 Deficitul de 21-hidroxilaza
Semne clinice care apar după naștere
La fete
•de tip heterosexual
•apariția prematură a pilozității pubiene
•hiperpigmentaţie melanică
•seboree
•acnee
•proporții atletice și a altor caractere tipic masculine
(musculatură foarte dezvoltată, voce groasă)
Pierderea de sare se atenuează cu vârsta, ea necesitând
rareori tratament după 7 ani.

La băieți
•pseudopubertate precoce izosexuală (este definită Aspect clinc al unei fetițe diagnosticate cu deficit de
arbitrar ca apariţia caracterelor sexuale secundare 21-hidroxilaza (21-OH)
înainte de vârsta de 9 ani la băieţi)
•pilozitatea pubiană
•acnee
•seboree
 Sindromul adreno-genital: Diagnostic

Manifestări clinice:
•Vome, recurgitări.
•Hipotonie musculară.
•Creştere ponderală mică sau absentă.
•Episoade de slăbiciune.
•Virilizare și organe genitale ambigue (stare intersexuală) la fete.
•Pubertate precoce la băieți.
•Pigmentare organelor genitale (scrotului, etc.).

Manifestări paraclinice:
•Hiperpotasemia (hipercaliemie)
•Hiponatremie.
•Hipochloremia.
•Acidoză metabolică decompensată.
•Nivel ridicat de 17-OH progesteron
CONDUITA PRACTICĂ ÎN TULBURĂRILE DE SEXUALIZARE

• Depistarea unei ambiguități sexuale la naştere este o urgenţă

psihosocială.
• Problema esențială pentru medic este un diagnostic corect, cât
mai precoce posibil.
• Medicul neonatolog trebuie să recunoască orice incertitudine
privind „sexul adevărat” al copilului examinând minuţios OGE.
• Ţinând cont de vârsta gestaţională, el trebuie să fie atent la orice
mici modificări în structura genitală, mai ales la hipertrofiile
clitoridiene, micropenisul (<2,5 cm) sau testiculii mici,
hipospadiasul cu sau fără TNC.
CONDUITA PRACTICĂ ÎN TULBURĂRILE DE SEXUALIZARE

• În aceste situaţii, ca şi în ambiguităţile sexuale mai pronunţate,

neonatologul trebuie să facă un examen local şi general complet,
evaluând orificiile perineale, mărimea penisului/clitorisului, prezenţa
sau absenţa gonadelor în poziţia lor anatomică sau pe traiectul
inguinal, prezenţa unor anomalii congenitale asociate.
• În funcţie de aceste date, care se adugă la o anamneză corectă a
sarcinii şi istoricului familial, el va recomanda părinţilor să nu
stabilească imediat numele copilului; eliberarea certificatului de
naştere poate fi întârziată până la stabilirea definitivă a sexului şi,
implicit, a numelui ce va fi dat copilului.
• Cel mai bine ar fi ca pacientul să fie îndrumat către o echipă
completă (pediatru, endocrinopediatru, genetican, chirurg pediatru,
piholog) şi antrenată în diagnosticul şi managementul stărilor
intersexuale.
CONDUITA PRACTICĂ ÎN TULBURĂRILE DE SEXUALIZARE

• Analiza cromosomică este primul pas important pentru stabilirea

sexului genetic; în această acţiune se vor evalua un număr suficient
de metafaze pentru a exclude un mozaic, se va analiza, prin marcaj
G sau R şi Q morfologia cromosomului Y şi în unele cazuri se va
recurge la FISH, pentru identificarea unor anomalii structurale ale
cromosomilor sexuali.
• În etapele următoare se vor întreprinde studii imagistice (US, CT,
RMN) – pentru a decela sau nu structuri mulleriene – hormonale
(17-hidroxiprogesteronul şi steroizii gonadali, în plasmă şi urină) şi
biochimice (electroliţii serici).
• Pe baza acestor date se va face un diagnostic de etapă, care, în
principiu, permite o decizie fermă privind sexul în care va fi
crescut copilul (rolul sexual).