Cristea Antonela

AMG 3G

Circulara de cordon ombilical

Circulara de cordon ombilical definește situația în care cordonul ombilical

prezintă înfășurări unice sau multiple de 360⁰ la nivelul gâtului fătului sau altor porțiuni ale
corpului acestuia. Acest fenomen este perceput drept amenințător de viață în situațiile în care
nașterea este realizată în absența supravegherii medicale specializate.

Circulara de cordon ombilical prezintă o frecvență relativ crescută, îndeosebi cu localizare în

jurul gâtului copilului, fiind întâlnită într-un procent de 25% din cazuri. Înfășurarea cordonului
ombilical în alte regiuni ale corpului fătului (membre inferioare sau superioare) este de
asemenea, posibilă, însă prezintă o incidență mai scăzută. Prevalența tinde să crească pe măsura
înaintării vârstei gestaționale. Predispoziția sexului masculin către apariția acestui fenomen este
probabilă.

Riscurile postpartum sunt semnificativ reduse, majoritatea cazurilor nefiind asociate cu

morbiditatea sau mortalitatea. Monitorizarea fetală poate decela apariția modificărilor frecvenței
cardiace în timpul nașterii, iar aceste manifestări sunt cauza presiunii exercitate asupra cordului.
Astfel, manifestările tipice vizează sistemul cardio-respirator sau implică afectarea neurologică.
Nașterea prin cezariană poate fi indicată în anumite situații când viața fătului este pusă în pericol.
 

Cauze și factori de risc

Apariția circularei de cordon ombilical nu prezintă o cauză bine determinată. Numeroși factori,
însă, predispun fătul la apariția acestui fenomen.

Factorii care pot supune fătul la risc și contribuie la apariția acestei afecțiuni sunt reprezentați de:
 sarcina gemelară;
 poziția transversală a fătului la naștere, cu umărul situat către canalul nașterii;
 poziția membrelor inferioare ale fătului situate către canalul nașterii în perioada
perinatală;
 lichid amniotic în exces; lungimea cordonului ombilical (cazurile care prezintă
dimensiuni mai reduse ale cordonului ombilical sunt asociate de obicei cu înfășurări mai
strânse ale acestuia în jurul regiunii interesate);
 dimensiuni crescute ale fătului.
 Riscul de apariție a circularei de cordon ombilical este de 12% în săptămâna 24 de
sarcină și poate atinge un procent de 37% în săptămâna 26.
 Anatomie
Cordonul ombilical este o structură tubulară, al cărui rol principal este de a asigura nutriția
fătului și de a elimina produșii nefolositori organismului, meniți pentru excreție. Acestă
formațiune anatomică face legătura între făt și placentă.
Vascularizația cordonului ombilical este dată de două artere și o venă. Circulația venoasă
transportă nutrienți și oxigen de la mamă la făt prin intermediul placentei. Circulația arterială,
reprezentată de cele două artere, este cea care prezintă funcția eliminării produșilor nefolositori
organismului fetal. Aceștia sunt deversați în sângele mamei, care ulterior va fi filtrat la nivel
renal. Circulația venoasă și arterială este protejată de prezența la acest nivel a țesutului Wharton.
Perioada de formare a cordonului ombilical îi revine săptămânii a cincea de gestație,
dezvoltându-se până în săptămâna 28. Lungimea medie a acestuia este de 50-58 de centimetri, iar
în timpul dezvoltării sale parcurge un traseu spiralat.
 

Mecanisme fiziopatogenice
Anomaliile cordonului ombilical, printre care se numără și circulara de cordon ombilical, sunt
considerate cauze ale asfixiei la naștere. Circulara de cordon ombilical descrie înfășurarea
cordonului ombilical în jurul gâtului fătului. Înfășurarea poate fi unică sau multiplă și poate
interesa și alte regiuni anatomice (membre superioare sau inferioare).
Substratul patologic al acestor strangulații este reprezentat de obstrucția venoasă sau arterială
(spasm arterial cauzat de presiunea exercitată asupra arterelor carotide) și creșterea tonusului
parasimpatic. Consecința principală a acestor modificări este reprezentată de hipoxie.
 

Semne și simptome
Circulara de cordon ombilical înglobează o serie de semne și simptome de natură cardio-
respiratorie și neurologică secundare strangulării sau înfășurării în jurul gâtului fătului a
cordonului ombilical.
Manifestările clinice specifice nou-născuților care au suferit în urma acestui fenomen sunt
asemănătoare stării de obnubilare, copilul prezentând tonus muscular scăzut și dificultăți
tranzitorii la alăptăre.

Dificultățile respiratorii, sindromul anemic, hipovolemia și acidoza pot contura, în plus, tabloul
clinic specific circularei de cordon ombilical. Alte semne clinice tipice sunt reprezente
de paloare sau cianoză.
Prezentarea semnelor și simptomelor caracteristice este tranzitorie, însă poate avea repercusiuni
pe termen lung. Ulterior, evaluarea funcțiilor neurologice reprezintă un pas important în
identificarea gradului de severitate a leziunilor provocate de acest fenomen.

La naștere, circularei de cordon ombilical îi pot fi asociate prelungirea travaliului și riscul

distociei de umăr. Înfășurările cordonului ombilical sunt suspicionate, în plus, în inducerea
travaliului.
Consecința letală a circularei de cordon ombilical poate fi recunoscută prin următoarele semne
clinice: peteșii faciale sau conjunctivale, uneori decelate la nivelul gâtului și în treimea
superioară a trunchiului și excoriații la nivelul gâtului cauzate de înfășurarea cordonului
ombilical. Specificitatea acestor cazuri este dată de asocierea vasculopatiei trombotice fetale.

Diagnostic
Diagnosticul poate fi realizat uneori antenatal prin intermediul ultrasonografiei, însă în urma
investigațiilor, diferențierea între înfășurarea stransă sau liberă a cordonului nu poate fi realizată.
Funcția ecografică Doppler poate demonstra persistența unei structuri vasculare la nivelul gâtului
copilului.

Pentru conduita diagnostică corectă a fost propusă clasificarea circularei de cordon ombilical
după Giacomello:
 tipul I  ale cărui înfășurări se pot desface spontan;
 tipul II , înfășurare care nu se poate desface spontan.
În urma investigațiilor ecografice, țesutul constant observat în jurul gâtului fătului necesită
realizarea diagnosticul diferențial cu higroma chistică, care spre deosebire de circulara de
cordon ombilical, nu prezintă flux sanguin decelat ultrasonografic sau o porțiune de cordon
redundant adiacentă gâtului fetal.
 

Managementul circularei de cordon ombilical

Patologia cordonului ombilical poate determina complicații atât prenatal, cât și perinatal. Natura
acestor complicații poate fi letală sau non-letală, iar intervenția medico-chirugicală se impune în
anumite situații.

Semnele de alarmă care impun măsuri de monitorizare frecventă a fătului sunt reprezentate de

mișcările diminuate ale fătului, volumul scăzut al lichidului amniotic, deficit de creștere fetală,
sarcina prelungită cronologic (40-42 săptămâni).

În timpul nașterii pot fi decelate două sau mai multe înfășurări ale cordonului ombilical într-un
procent crescut de nașteri (2-8%). Identificarea prezenței acestora poate fi realizată de către
medicul obstetrician în momentul nașterii. Părțile anatomice implicate pot fi eliberate
prin clamparea cordonului ombilical. Chiar și în situațiile în care înfășurările nu pot fi
observate, clamparea cordonului ombilical determină eliminarea presiunii exercitate și eliberarea
componentei anatomice interesate.

O altă perspectivă propune drept abordare adecvată a circularei de cordon ombilical, evitarea
clampării cordonului ombilical în cazul în care circulara este prezentă. Precoce, clamparea poate
genera apariția hipovolemiei și a anemiei în următoarele săptămâni de viață. O metodă simplă și
eficace este considerată trecerea cordonului peste capul fătului în condițiile în care acesta nu a
format o înfășurare strânsă.

Manevra Somersault este considerată corespunzătoare situațiilor în care cordonul ombilical este

strâns înfășurat și descrie eliberarea circularei prin plasarea palmei la nivelul occipitului fătului și
împingerea ușoară a acestuia către coapsa mamei (în acest moment este realizată flexia capului și
implicit a corpului fătului). După naștere cordonul intact poate fi desfășurat pentru a permite
transfuzia placentară. Resuscitarea poate fi necesară în primele 3-5 minute de viață

Evoluție și complicații
Prognosticul este bun în majoritatea cazurilor, soluționarea fenomenului de înfășurare a
cordonului ombilical la nivelul anumitor regiuni ale corpului copilului fiind intenționată
perinatal. Cu toate acestea, anumite complicații pot surveni antenatal, fătul fiind supus riscului de
apariție a modificărilor de frecvență cardiacă, întârzierea dezvoltării fetale, primirea unei
cantități insuficiente de oxigen, formarea unui nod al cordonului ombilical, aport sangvin
restricționat.

Evolutiv, nou-născuții pot prezenta encefalopatie tranzitorie, ale cărei repercusiuni sunt severe.

Deși majoritatea cazurilor prezintă un prognostic excelent, a fost identificată asocierea anumitor
aspecte: scăderea variabilă a frecvenței cardiace, lipsa mișcărilor active ale
fătului, anemie neonatală.

Un studiu publicat în 2011 a indicat o creștere nesemnificativă a necesității nașterii prin

cezariană în situațiile caracterizate de prezența circularei de cordon ombilical, însă
evidențiază scăderea scorului APGAR (≤7) la un minut de la naștere și prezența suferinței
fetale. Scorul APGAR realizat la 5 minute postpartum este excelent. Astfel, evoluția clinică a
fătului este favorabilă.

De asemenea, conform unui studiu publicat în 2007 menit să observe posibila apariție a
complicațiilor peripartum a atribuit circularei de cordon ombilical un prognostic pozitiv