TRAUMATISME OBSTETRICALE

- se pot produce n timpul naterii, provocate de: poziia anormal a ftului disproporia dintre dimensiunile ftului i filiera mai ngust a bazinului matern - sunt mai frecvente la prima natere - un copil din 20 traumatizai la natere decedeaz A.Traumatismele tegumentului i esutului celular subcutanat: - sunt cele mai frecvente i cele mai puin grave - apar mai ales la nivelul unor proeminene (urechi, nas, ochi, extremiti, organe genitale) n special dup manevre obstetricale - constituie adeseori poart de intrare pentru infecii (osteomielit, gangren cutanat extensiv, furunculoz)

B. Leziunile craniene:
a. bosa serosanguin leziune frecvent a esutului celular subcutanat, se resoarbe spontan n prima sptmn dup natere

b. cefaematomul colecie hemoragic subperiostic, mai frecvent n zona parietal, prezint fluctuen -ulterior la periferie apare un burelet dur din periost -evoluie lent spre resorbie n 2-4 sptmni cu apariia unui calus inestetic

- tratament corectarea hipoprotrombinemiei (vit K, C, calciu) i dup cteva zile puncie evacuatorie

c. fracturile craniene rare datorit suturilor cartilaginoase ce permit deformarea craniului - cel mai frecvent sunt leziuni liniare, uneori nsoite de cefalhematom; urmate de fracturile cu nfundare (nfundarea peste 5-6 mm necesit corecie chirurgical deoarece poate determina tulburri neurologice)

d. leziunile cerebrale edem, contuzie, hemoragie (subdural sau n masa cerebral), dilacerare manifestri precoce: apneea tranzitorie, asfixia albastr, asfixia alb (nsoit de deces) denot inhibiia centrului respirator manifestri tardive apar dup un interval liber asimptomatic Simptomatologie: -semne neurologice adinamie, hipo i areflexie tendinoas, diminuarea/ dispariia reflexelor arhaice, convulsii localizate/generalizate,tulburri ale contienei pn la com -semne respiratorii bradipnee, crize de apnee alternnd cu perioade polipnee -semnele cardiovasculare cianoz, bradicardie, aritmie LCR este hemoragic (hematii cu contur crenelat), albuminorahie Evoluia n 3 stadii n funcie de revenirea etajelor cerebrale (Arseni): I. ocul neonatal atonie, lips de rspuns la stimuli externi, tulburri vegetative II. restabilirea excitabilitii centrilor subcorticali agitaie motorie, convulsii (n stadiile I i II decesul poate surveni n orice moment) III. restabilirea funciilor corticale se revine progresiv spre normal Complicaii imediate in de gravitatea leziunilor i de infecia respiratorie (n 50% din cazuri survine decesul)

C. Traumatismele vertebromedulare: mai frecvent C1-C2 n naterile craniene unde se foreaz rotaia capului, sau C7-D1 fiind consecina traciunilor inverse n naterile pelvine - seciunea medular este mortal - n traumatismele uoare oc spinal cu hipotonie, hiporeflexie i detres respiratorie; se asociaz parez de plex brahial sau de nerv frenic cu paralizia hemidiafragmului - fracturile vertebrale se evideniaz greu radiologic

D. Traumatismele nervilor periferici: paralizia nervului facial cea mai frecvent - prin compresiunea nervului de umrul ftului n poziiile vicioase intrauterine - consecina cea mai grav este pareza ramurii orbitale cu imobilizarea pleoapei superioare - tratamentul vizeaz protecia corneei pn la restabilirea funciei nervului

paralizie de
nerv facial

 paralizia nervului frenic

n naterile mai dificile, apare mai ales n dreapta, asociat cu paralizia plexului brahial - se manifest prin dispnee i cianoz accentuate de poziia decliv - radioscopic hemidiafragmul este mai ascensionat, deplasarea mediastinului - n general se vindec pn la vrsta de 6 luni, n caz contrar fiind indicat intervenia chirurgical cu plicaturarea hemidiafragmului

 paralizia plexului brahial

naterile grele la fei cu greutate mare - const n elongarea i smulgerea rdcinilor nervoase - se descriu 3 tipuri: 1. superioar (Erb - Duchenne) lezarea rdcinilor C5-C6 afectarea musculaturii centurii scapulare cu membrul superior inert pe lng corp, umr n epolet, membrul n rotaie intern, mna cu degetele flectate privete napoi i n afar 2. inferioar (Dejerine - Klumpke) mai rar dar mai grav, prin lezarea C8-D1 cuprinznd flexorii minii i muchii eminenei tenare i hipotenare - se asociaz uneori sindromul Claude Bernard-Horner prin leziunea simpaticului cervical la nivelul rdcinii D1 (enoftalmie, mioz, ngustarea fantei palpebrale)

- evoluia este dependent de intensitatea leziunilor i este mai bun n forma superioar - tratamentul - este ortopedic i de recuperarea i trebuie instituit ct mai precoce - imobilizarea gipsat a membrului n abducie i rotaie extern sau poziie de salut ostesc pn la 6 luni, urmat de masaje i kinetoterapie pn la vrsta de 2 ani - dup vrsta de 2 ani osteotomie de derotare a humerusului sau dezinseria muchiului subscapular

3. total cea mai grav, asociaz tipurile descrise

E. Traumatismele oculare: - hemoragii conjunctivale sau ale retinei, mai rar leziuni ale corneei sau chiar enucleerea globului ocular - majoritatea se vindec fr sechele F. traumatismele scheletului: clavicula se fractureaz cel mai frecvent (90% din fracturile obstetricale) - adesea fractur n lemn verde la unirea treimii medii cu cea extern - obinuit se descoper tardiv cnd s-a format deja calusul - copilul este mai nelinitit i ip la mobilizarea membrului de partea leziunii - vindecarea se produce spontan n toate cazurile

humerusul decolare la nivelul epifizei superioare, clinic aspect de luxaie scapulo-humeral; reducerea se face prin traciune uoar, rotaie extern i abducie cu flexie la 90o urmat de imobilizare - fractura n treimea medie se produce prin traciune exagerat n timpul extraciei - se poate asocia paralizia nervului radial care s persiste 1-2 luni - necesit imobilizarea membrului pe torace femurul poate suferi o decolare a epifizei superioare confundat clinic i Rx cu luxaia coxofemural -membrul afectat este mai scurt, rotat extern - este necesar reducerea fracturii n anestezie prin traciune, abducie i rotaie intern, urmat de imobilizare gipsat ca n luxaia de old - fracturile diafizei femurale sunt mai frecvente - devierea axului coapsei, edem, scurtarea membrului, rotaie extern i impoten funcional - necesit reducere ortopedic i imobilizare gipsat, scurtarea i angulaia dac nu sunt

G. Traumatismele organelor interne: Torace:- pneumotoraxul extrem de rar la n.n., prematurii sunt mai uor afectai - ventilaia manual forat poate determina pneumotorax sufocant iatrogen - Rx - plmnul este separat de peretele toracic printr-o zon hipertransparent - n pneumotoraxul sufocant mediastinul este deplasat spre partea opus diagnosticul diferenial hernia diafragmatic congenital (trebuie suspectat la n.n. care prezint tulburri respiratorii progresive dup natere) - leziunile sistemului nervos nsoite de tulburri respiratorii Organe parenchimatoase: - ficatul (cel mai frecvent), splina, glanda suprarenal - leziunile pot fi dilacerri subcapsulare sau seciuni de diverse dimensiuni cu hemoragie intern Clinic n.n. devine palid, ocat, abdomen destins dar depresibil Radiologic ficat mrit de volum n leziunile subcapsulare sau lichid intraperitoneal n leziunile extracapsulare Tratamentul n cazul rupturilor importante este chirurgical - n leziunile splinei se recomand evitarea splenectomiei (risc crescut de suprainfecii)

OSTEOGENEZA IMPERFECT
- o osteodistrofie ce mbrac dou forme clinice:

Maladia Vrlich (osteogeneza imperfect congenital precoce)

- se produce i evolueaz n din timpul vieii intrauterine astfel nct la natere copilul prezint multiple fracturi - se transmite dominant autosomal - prognostic sumbru, majoritatea decednd datorit afectrii structurilor mezenchimale ale ntregului organism

Maladia Lobstein (osteogeneza congenital tardiv sau osteopsatiroza)

imperfect

- cunoscut i sub denumirea boala oaselor de sticl - transmitere recesiv autosomal - mai frecvent la sexul masculin - este rezultatul unei insuficiene a sistemului conjunctiv mezenchimal

fragilitatea osoas + sclerotice albastre + surditate = triada clinic de diagnostic

- bolnavii au talie mic, dini vicios implantai, fragili - fracturi multiple, oligosimptomatice, produse dup traumatisme minore - radiologic subierea corticalelor, hipertransparen osoas, calusuri multiple Evoluia: - benign, cu atenuarea frecvenei fracturilor spre vrsta pubertii Tratament: - administrare da calciu, fosfor, vitamine - reducerea i consolidarea fracturilor n poziie corect (ortopedic sau chirurgical) - corecia diformitilor fracturilor vicios consolidate

HEMANGIOAME
- sunt tumori vasculare alctuite din capilare neoformate de tip benign - sunt de diverse dimensiuni i se pot localiza n orice parte a corpului - sexul feminin este mai frecvent afectat Anatomopatologic exist mai multe forme: 1. Hemangiomul intradermic sau plan (pata de vin) - o leziune neted, conturat, violacee - de dimensiuni iniial mici, poate evolua spre dispariie sau extensie rapid - obinuit localizat la fa sau n regiunea cervical - singura soluie terapeutic este excizia 2. Hemangiomul tuberos - cea mai frecvent form - suprafa granular, roie, depete cu civa mm tegumentul - evoluie imprevizibil, cu posibil dispariie la 5-6 ani - n cazul tendinei la extindere se ndeprteaz chirurgical 3. Hemangiomul cavernos - format din capilare chistice situate n .c.s.c. - i mrete volumul la efort - invadeaz i planul muscular

HEMANGIOAME

4. Hemangiomatoza difuz - intereseaz adesea un membru - este vorba de malformaii vasculare cu fistule arterio-venoase - membrul afectat este hipertrofiat din cauza aportului suplimentar de snge - este cunoscut sub denumirea de anevrism cirsoid - auscultatoric se percep trilul caracteristic i asociat un suflu sistolic cardiac Exist cazuri rare de hemangioame la nivelul organelor profunde Evoluia: - este imprevizibil, pot dispare n cteva luni sau pn la vrsta de 5-6 ani - majoritatea cresc proporional cu copilul sau n formele extensive n 3-4 luni pot invada faa Complicaii: - ulceraia si infecia - trombocitopenia (sindrom Kassabach-Meritt) Procedee terapeutice: - injecii sclerozante (n hemangioamele cavernoase sunt greu suportate decopii, reduc doar parial tumora) - electrocoagulare - crioterapia cu zpad carbonic (n hemangiaoamele plane depigmenteaz total i definitiv tegumentul)

LIMFANGIOAME
- formaini tomorale limfatice

- structural se calasific n trei categorii: - limfangiomul simplu format din capilare limfatice - limfangiomul cavernos canale limfatice mult lrgite - limfangiomul chistic sau higroma forma cea mai frecvent cu localizare cervical Anatomie patologic: higroma este constituit din multiple formaiuni chistice de diferite dimensiuni, dispuse anarhic i separate nter ele prin septuri endoteliale - invadeaz muchiul i ader la vase i nervi - localizarea predilect este laterocervical Clinic: - prezent de la natere sau apare n primii 2 ani de via cu dezvoltare brusc dup un episod de infecie respiratorie - are consisten elastic i fluctuen - prelungirea n mediastin este nsoit de dispnee - in puseele inflamatorii tulburrile respiratorii se agraveaz ajungndu-se n unele cazuri la deces Tratamentul excizia chirurgical imadiat dup natere

HIGROMA

GANGRENA CUTANAT EXTENSIV A NOU-NSCUTULUI (FLEGMONUL EXTENSIV) - una dintre cele mai grave infecii ale nou-nscutului - leziunile inflamatorii ale .c.s.c. se extind rapid n cteva ore, cu necroza tegumentului Etiologie: - agentul patogen este stafilococul - sursa de infecie poate fi plaga ombilical necicatrizat, un abces al snului la mam sau stafilococia cutanat Clinic: -iniial placard unic, rou, edemaiat i indurat; copilul devine agitat i plnge, febril - placardul se extinde rapid i n centru tegumentul devine violaceu - apare fluctuen urmat de necroz i din plag se scurge secreie purulent, cenuiu murdar, cu sfaceluri de esut subcutanat - n vecintatea focarului apar noi zone de necroz, procesul evolund 2-3 sptmni Evoluia sub terapie antibiotic leziunile se stabilizeaz i procesul de vindecare se desfoar relativ repede - destul de frecvent ns survine decesul Tratamentul: a. medical antibioterapie n asociere, n doze mari - perfuzii endovenoase b. chirurgical evacuarea coleciilor fluctuente

PATOLOGIA CERVICO-CRANIAN
DESPICTURILE LABIALE I PALATINE - se ntlnesc cu o frecven de 1/1000 de nateri - sexul masculin este mai frecvent afectat - partea stng a buzei superioare este mai frecvent afectat - se asociaz cu alte malformaii n 20% din cazuri

Embriologie: - din a doua sptmn a vieii embrionare la extremitatea cefalic apar 5 muguri care contribuie la dezvoltarea feei, un mugure frontal superior aezat median i patru laterali simetrici - mugurele frontal descinde vertical ntre mugurii maxilari superiori i se divide n patru - intrzierea procesului de mezodermizare duce la separarea unuia sau ambilor muguri maxilari de procesul median, constituind leziunea uni- sau bilateral

Etiopatogenie:
- ereditatea are un rol important (trebuie evitate cstoriile ntre descendeni din familii n care s-a semnalat malformaia) - alimentaia deficitar a mamei n primele sptmni de sarcin - disgravidia cu greuri i vrsturi - experimental avitaminoza grupului B, iradierile, cortizonul, au produs boala la animale

Forme clinice: I. Despicturile unilaterale: 1. buza de iepure simpl

defectul se limiteaz doar la nivelul buzei - uneori schieaz doar o cicatrice n roul buzei superioare - aripa nazal de partea leziunii este lrgit i apalatizat

2. buza de iepure complet

cea mai frecvent form - intereseaz buza superioar, maxilarul i bolta palatin - nasul apare foarte deformat - pe maxilarul despicat dinii prezint anomalii de form, numr i poziie

II. Despicturile bilaterale:

1. buza de iepure bilateral simpl - afecteaz numai structura buzei superioare - frecvent leziunea este inegal ca mrime 2. buza de iepure bilateral total (gura de lup) - cea mai grav i disgraioas malformaie a gurii - tuberculul median apare izolat ntre cele dou fante laterale i se proiecteaz mult nainte - dantura rmne deficitar Mai rar se ntlnete despictur total unilateral.

Diviziunile palatine:
- se pot asocia sau nu cu despicturile buzei - pot interesa doar vlul palatin sau vlul i bolta palatin formele pariale intereseaz lueta +/- parial vlul moale - bine tolerate, nu influeneaz prea mult fonetica forma total intereseaz vlul moale n totalitate - tulburrile fonetice sunt accentuate Diviziunile vlului bolii palatine - se ntind pn napoia arcului maxilar - fanta este ngust, cu creterea lamele palatine se apropie dar nu i palatul moale

Cheiloschizis

Cheilognatopalatoschizis

Cheilognatopalatoschizis

Palatoschizis

ngrijiri i recomandri terapeutice: - n cazurile simple alimentaia este posibil, n.n. aplicnd limba la nivelul defectului n timpul suptului - n despicturile bilaterale se recomand alimentaia cu pipeta, ulterior cu linguria - gavajul este necesar la prematuri - inundarea nazal n timpul alimentaiei favorizeaz aspiraia traheal i infecia otic Tratamentul chirurgical: - la 2-3 luni n formele simple - n formele cu despicturi labiale complete, sau la prematuri intervenia se practic dup vrsta de 6 luni i vizeaz doar corecia buzei - diviziunile palatine se corecteaz ntre 18 i 24 de luni Postoperator: - alimentaie pe sond N-G pentru protejarea suturii - pentru corecia tulburrile de fonetic copilul trebuie ajutat de specialistul logoped

FISTULE I CHISTURI CERVICALE LATERALE BRANHIOGENICE

- apar n urma unor imperfeciuni de dezvoltare a arcurilor i anurilor branhiale - la embrion nc din prima lun se observ sub extremitatea cefalic o serie de ridicturi (arcuri branhiale) separate ntre ele de prin fante (anuri branhiale)

- dei exist 5 arcuri branhiale, doar primele 3 mpreun cu fantele ce le separ determin fistule i chiste cervicale laterale - primul arc conine mugurii mandibulari i este separat de al doilea (arcul carotidei externe) printr-un an ce pleac de la din conductul auditiv extern, sub unghiul mandibulei spre osul hioid

- al doilea arc branhial se prelungete mult exterior i acoper ca un opercul urmtoarele arcuri

- partea cervical a primului an se nchide prin coalescen, iar restul rmne permeabil i formeaz trompa lui Eustache i conductul auditiv extern - anul al doilea corespunde unei linii ce pleac din foseta faringian Rosenmller la marginea anterioar i distal a sternocleidomastoidianului.

Clinic: - fistulele i chistele ce deriv din primul arc branhial sunt rare
- chistul are dimensiuni mici, este renitent, situat ceva mai anterior sub unghiul mandibulei i cu timpul se poate infecta i fistuliza comunicnd cu cunductul auditiv extern - fistulele i chisturile ce deriv din al doilea arc branhial sunt de 5-6 ori mai frecvente, uni- sau bilaterale, situate pe marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian n treimea inferioar, aproape de furculia sternal - traiunea exercitat pe fistul evideniaz o coard fibroas pn aproape de unghiul mandibulei de unde se ndreapt spre faringe - pot fi tolerate mai muli ani, dar cu timpul se infecteaz

Vestigii de arc branhial

Chist de arc branhial suprainfectat, fistulizat

Fistul de arc branhial I

Clinic: - fistulele i chistele ce deriv din primul arc branhial sunt rare - chistul are dimensiuni mici, este renitent, situat ceva mai anterior sub unghiulmandibulei i cu timpul se poate infecta i fistuliza comunicnd cu cunductul auditiv extern - fistulele i chisturile ce deriv din al doilea arc branhial sunt de 5-6 ori mai frecvente, uni- sau bilaterale, situate pe marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian n treimea inferioar, aproape de furculia sternal - traiunea exercitat pe fistul evideniaz o coard fibroas pn aproape de unghiul mandibulei de unde se ndreapt spre faringe - pot fi tolerate mai muli ani, dar cu timpul se infecteaz Tratamentul: - presupune extirparea ntregului traiect fistulos pn la faringe - din motive estetice se practic 2 incizii transversale etajate - tratamentul trebuie efectuat dup rezolvarea puseului inflamator

CHISTUL TIREOGLOS
- apare la copii de ambele sexe dup vrsta de 2-3 ani - situat pe linia median ntre hioid i glanda tiroid - apare prin incompleta resorbie a canalului tireoglos (Bochdalek) formaiune embrionar tranzitorie ce unete baza limbii (foramen caecum) cu glanda tiroid - este relativ fixat la osul hioid i conine lichid mucos, filant - dac nu este inflamat nu ader la tegument - procesele inflamatorii repetate duc la fistulizare intermitent sau permanent

Tratament: - este chirurgical i se practic dup stingerea procesului inflamator - const n rezecia ntregului traiect fistulos pn la baza limbii (presupune rezecia prii centrale a osului hioid)

MIELOMENINGOCELUL I MENINGOENCEFALOCELUL
Embriologie: - n jurul zilei a 14-a a dezvoltrii embrionare ectodermul se ngroa formnd placa neural care ulterior se invagineaz formnd anul neural, a crui margini se unesc rezultnd tubul neural - formarea tubului neural ncepe n regiunea dorsal i progreseaz simultan cranial i caudal, ultima se nchide poriunea caudal neuropor

Anatomie patologic: meningocelul formaiune tumoral lombosacrat, n general de dimensiuni mici, acoperit de tegument, format dintr-un sac meningeal care conine LCR, fr coninut nervos - se poate diferenia de mielomeningocel prin proba transiluminrii mielomeningocelul mbrac mai multe aspecte:

1. mielomeningocelul cu arie medular deschis

- prezint o zon central roie, sngernd, cu un orificiu central prin care se scurge LCR - periferic o zon de tranziie cu tegument subire - lamele vertebrale lipsesc i canalul medular este deschis posterior

2. mielomeningocelul chistic
- forma cea mai frecvent, situat lombar - acoperit de tegument subire i are coninut lichid - la baz prezint o zon de hipertricoz - are coninut lichidian i filete nervoase sau substan medular care ader sub form unei plci la la nveliurile sacului - una sau mai multe vertebre au canalul medular deschis

3. mielomeningocelul acoperit - acoperit n totalitate de tegument normal sub care se interpune un strat de esut lipomatos poate avea form pediculat - hipertricoza se ntlnete relativ frecvent

Mielomeningocel cervical

4. mielomeningocelul anterior
- se ntlnete mai rar - localizare predilect n zona toracelui i n cea sacrat

5. meningoencefalocelul - prin defect de sutur a oaselor craniene - este de 5 ori mai rar dect mielomeningocelul - se produce pe linia median, frontonazal sau occipital

Encefalocel
Fronto-etmoidal
Encefalocel fronto-nazal

Encefalocel occipital

Encefalocel gigant
parieto-occipital

Clinic: - formaiune tumoral cu caracterele descrise - tulburri senzitive i motorii distal de leziune de diverse grade - paralizii pariale sau complete pentru sfincterele rectului i vezicii urinare - hidrocefalie n 80% din cazuri prin angajarea amigdalei cerebelului n canalul medular cu mpiedicarea scurgerii LCR spre ventriculul IV - meningoencefalocelul se poate nsoi de convulsii, crize epileptice, strabism, paralizii; compresiunile brute pe tumor pot declana tulburri cerebrale Evoluie: - n formele deschise este spre deces prin meningit - n formele nchise decesul survine n majoritatea cazurilor n primele 3 luni de via

Hidrocefalie

Hidranencefalie

Tratament: - protecia leziunii prin pansamente sterile i poziionarea N.N. n decubit lateral cu evitarea fisurrii tegumentului - n cazurile operabile (fr malformaii asociate, n lipsa paraliziilor complete sau aproape complete la nivelul membrelor inferioare i a sfincterelor, absena hidrocefaliei progresive) se practic excizia sacului meningeal cu repunerea substanei nervoase n canalul medular i nchiderea acestuia cu dura mater i aponevroze musculare de vecintate - meningoencefalocelul posterior se opereaz n prima sptmn dup natere, iar formele anterioare dup vrsta de 1 an preferabil pe cale

TORTICOLISUL
- cost ntr-o poziie nclinat a capului i o scurtare aparent a muchiului sternocleidomastoidian cu perceperea unei formaiuni tumorale de consisten ferm situat n masa muscular - microscopic leziuni de fibrozare interesnd de la cteva fibre musculare pn la ntreaga lungime a muchiului Clinic: - poziia nclinat a capului spre partea afectat i rotat opus cu mentonul spre partea sntoas - formaiunea tumoral (1-3 cm) este observat de prini la nounscui la 3-4 sptmni de la natere; formaiune dur la palpare, nedureroas - evoluia obinuit este spre dispariie pn la vrsta de 6 luni, la 1 an observndu-se o fibrozare a muchiului la 20-30% din cei afectai (la 4-6 ani prezint torticolis manifest) - la copii mai mari torticolisul poate apare la orice vrst, la acetia, n timp craniul i faa apar mai aplatizate de partea leziunii (hemihipoplazia se corecteaz parial dup intervenia chirurgical) - diferenierea la sugar se face cu incoordonarea neuromuscular tranzitorie, iar la copilul mare cu torticolisul inflamator Grisel Tratamentul: - la sugar masaje, alternarea poziiei capului, imobilizare cu guler cervical - dup vrsta de 1 an i la copilul mare intervenie chirurgical (dezinserie distal bipolar a muchiului sternocleidomastoidian)

Torticolis la sugar

Torticolis neglijat