1

TUBERCULOZA COPILULUI
n general, se consider c, n cazul copiilor, exist 3 provocri n controlul
tuberculozei:
1) diagnosticul tuberculozei copilului, n special la copilul sub 5 ani poate fi dificil
deoarece acesta prezint semne i simptome nespecifice de boal i este paucibacilar;
2) tuberculoza copilului este considerat un eveniment santinel indicnd, de obicei,
transmiterea recent i
3) copilul, n special cel pn la un an (sugarul), prezint riscul de progresie de la
tuberculoza latent la cea activ i uneori riscul de boal sever.
Definiie i patogenie
Unele detalii despre patogenia tuberculozei copilului sunt prezentate n
capitolul privitor la calea de transmitere i patogenia tuberculozei.
Copilul inhaleaz M. tuberculosis care a fost eliminat de subiecii cu
tuberculoz pulmonar sau laringian. Cu totul rarisim n ziua de azi, se poate
dobndi M. bovis prin consumul de lapte nepasteurizat i/sau produse lactate din lapte
contaminat i nepasteurizat.
Bacilul este preluat de macrofagul alveolar, iar dac nu este distrus imediat,
rezult infecia primar care const n constituirea unui focar parenchimatos. Din
acest focar primar (focar Ghon) bacilii care i pstreaz viabilitatea pot fi transportai
pe cale limfatic ctre ganglionii regionali.
Lobii superiori dreneaz n ganglionii paratraheali ipsilaterali, n timp ce
ceilali lobi dreneaz n ganglionii perihilari i subcarinali, cu dominana drenajului
din stnga ctre dreapta.
Infecia primar poate fi nsoit de complicaii, mai ales la copilul sub 5 ani.
Leziunile parenchimatoase se pot extinde i suferi procesul de cazeificare, iar
ganglionii pot crete n dimensiuni i pot comprima sau eroda bronhia adiacent
provocnd wheezing, pneumonie segmentar sau atelectazie.
Infecia primar se nsoete de o bacteriemie ocult, subclinic care determin
nsmnri pulmonare la nivelul apexului pulmonar i la distan, la nivel
extrapulmonar (ganglioni i sistem nervos central).
Cel mai frecvent disemineaz un numr mic de bacili (inocul paucibacilar),
rezultnd focare metastatice asimptomatice. Cnd disemineaz o cantitate mai mare
de bacili (inocul patent bacilar), poate rezulta tuberculoza miliar sau tuberculoza
sistemului nervos central, forme severe de tuberculoz care se ntlnesc mai frecvent
la copiii sub 5 ani datorit imaturitii sistemului imun.
n general, riscul de tuberculoz i de severitate al formei clinice de
tuberculoz este asociat cu vrsta. Dac se iau in considerare toate grupele de vrst,
cele mai multe infecii nu evolueaz ctre boal. Focarul primar (afectul primar) se
vindec, iar bacilii continu s supravieuiasc n stare dormand, situaie care
corespunde tuberculozei latente. Copiii i adulii cu tuberculoz latent i condiii
imunodeprimante prezint risc crescut de a dezvolta boala.
Practic, tuberculoza latent la copil se poate defini prin:
un numr relativ sczut de bacili dormani n organism,
un test pozitiv la tuberculin,
nici o eviden clinic de boal i
2
o radiografie care fie este normal, fie deceleaz prezena infeciei n
antecedente, ca, de exemplu, un nodul parenchimatos calcificat i/sau un
ganglion intratoracic calcificat.
O problem important n definiia de mai sus este absena unui test care s
confirme tuberculoza latent.
Tuberculoza boala, pe de alt parte, beneficiaz de un test prin care se confirm
diagnosticul: identificarea viabilitii M. tuberculosis n cultur. Cum copilul produce
cu greutate sputa i prezint, de obicei, boal paucibacilar, confirmarea este dificil
i nu ntotdeauna posibil.
Prin urmare, la un numr mare de copii diagnosticul tuberculozei se bazeaz
pe definiia clinic. Definiia variaz, urmatoarele elemente trebuie avute n vedere:
context epidemiologic,
manifestri clinice
test cutanat la tuberculin,
manifestari radiologice,
teste de laborator modificate.
Tabel 1: Vrsta medie cu risc de dezvoltare a TB dup o infecie primar
netratat
Vrsta primei infecii Manifestrile bolii Riscul de boal
<12 luni Fr boal 50%
Boala pulmonar 30-40%
Meningita Tb sau miliara TB 10-20%
12-23 luni Fr boal 70-80%
Boala pulmonar 10-20%
Meningita TB sau miliara TB 2-5%
2-4 ani Fr boal 95%
Boala pulmonar 5%
Meningita TB sau miliara TB 0,5%
5-10 ani Fr boal 98%
Boala pulmonar 2%
Meningita TB sau miliara TB 0,5%
>10 ani Fr boal 80-90%
Boala pulmonar 10-20%
Meningita TB sau miliara TB <0,5%
Dup Marais B.J. i colab, 2004
3
PREZENTAREA CLINIC A TUBERCULOZEI
Majoritatea copiilor cu tuberculoz sunt asimptomatici la prezentarea n
cabinetul medical. De obicei, sunt identificai prin serviciile de pneumologie sau
epidemiologie (ancheta epidemiologic) drept contaci ai prinilor cu tuberculoz i
prezint anomalii ale imaginii radiologice toraco-pleuro-pulmonare. Acest fapt este
valabil pentru copii sub 5 ani.
Anomaliile radiologice includ infiltrate pulmonare, tipic n lobii superiori, dar
nu patognomonic, care pot evolua spre ulceraie. ntrzierea n diagnosticul
tuberculozei la adolesceni este obinuit i poate reflecta lipsa suspiciunii clinice.
Orice localizare extrapulmonar poate fi implicat, dar cea mai comun este
cea ganglionar. Tuberculoza diseminat/miliar i tuberculoza SNC, formele de
tuberculoz cele mai amenintoare de via tind s apar mai degrab la copii mici i
la cei imunocompromii. Copiii cu infecie TB latent i infecie HIV pot prezenta o
progresie accelerat de la infecie la boal. IDR-ul la tuberculin este negativ.
TESTE DIAGNOSTICE
1. Intradermoreacia (IDR) la tuberculin
Trebuie utilizat doar testul Mantoux. La copil, IDR-ul la tuberculin reprezint
o component clinic important n cadrul definiiei de caz de tuberculoz, mai ales
dac se produce conversia negativ-pozitiv.
2. Dozarea interferon-ului
Teste ca dozarea interferonului prezint potenialul de a nlocui testul
tuberculinic, sunt relativ simple i constau n expunerea limfocitelor T din sngele
periferic la antigene specifice pentru My. tuberculosis. Dac individul respectiv a avut
o expunere recent la M. tuberculosis, limfocitele vor rspunde la antigenele bacilare
prin eliberarea de interferon .
La sugari i copiii mici, la care rspunsul limfocitelor Th1 este relativ imatur,
rmne de cercetat cum pot fi aplicate aceste teste ntruct predomin rspunsurile
nedeterminate.
3. Imagistica
Radiografia toracic reprezint o component important a demersului
diagnostic al tuberculozei la copil. Rezultatele pot fi dificil de interpretat, mai ales
dac inspirul nu a fost eficient sau radiografia este supraexpus. Imaginea radiologic
poate fi sugestiv pentru diagnosticul de tuberculoz pulmonar primar simpl
(afectul primar, afectarea ganglionilor regionali sau ambele) sau complicat
(pneumonie cazeoas-ulcerat, bronhopneumonie cazeoas-ulcerat, atelectazie).
Pentru a crete ansa de decelare a adenopatiilor intratoracice - o caracteristic
a tuberculozei primare, se recomand radiografia toracic n inciden postero-
anterioar i lateral.
Leziunile parenchimatoase prezint localizare nespecific n tuberculoza
pulmonar primar i sunt, n mod caracteristic, dar nu constant, apicale n reactivarea
tuberculozei. Computer tomografia nu este recomandat de rutin, doar dac exist
anomalii care ridic alte suspiciuni.
4
4. Aspiratul gastric, sputa indus i testele de amplificare nuclear
Confirmarea bacilului tuberculos n diagnosticul tuberculozei la copii trebuie
considerat cnd:
1) nu este disponibil o tulpin izolat de la cazul surs;
2) cazul surs prezint rezisten la medicamente;
3) copilul este imunodeprimat sau
4) copilul prezint tuberculoz extrapulmonar.
Dei este de dorit o confirmare bacteriologic i n celelalte cazuri, aceasta nu
este, totui, absolut necesar. Aspiratul gastric reprezint procedura de diagnostic de
preferat la copiii care nu sunt capabili s produc sput (s expectoreze spontan).
Beneficiul utilizrii acestei metode atinge 75%. Pentru efectuarea acestei proceduri
copiii trebuie spitalizai, dar metoda a fost utilizat cu succes i n ambulator.
Un studiu recent sugereaz utilizarea sputei induse la copii. Asocierea celor 2
metode, sputa indus i aspiratul gastric prezint beneficiu n procent de pn la 90%
din cazuri. La copiii mai mari sau adolesceni, este de preferat sputa indus
endoscopiei bronice.
Un bun randament al metodelor de investigare trebuie s in seama de
urmtoarele reguli:
n timpul somnului, prin mecanismul de epurare muco-ciliar, se vehiculeaz
mucus care conine bacili tuberculoi pn la nivelul cavitii orale. Acest
material este nghiit i reprezint o surs de organisme bacilare.
Aspiratele gastrice se obin dup minim 6 ore de somn i nainte ca stomacul
s se fi golit
Pacienii nu trebuie s bea sau s mnnce pe parcursul nopii. Trebuie s
evite, de asemenea, expunerea vizual sau olfactiv la produse alimentare
pentru a evita golirea stomacului. Momentul ideal recoltrii este dimineaa la
trezire.
Se aspir coninutul gastric iniial; apoi se instileaz nu mai mult de 50 ml de
ap distilat steril; se aspir coninutul gastric pentru prima prob.
Produsul recoltat trebuie adus la un ph neutru n 4 ore de la recoltare deoarece
mediul acid nu este propice dezvoltrii micobacteriilor. Dac ajustarea ph-ului
nu se face n 4 ore, produsul trebuie pstrat n recipient cu 100 mg carbonat de
sodiu.
5
Tuberculoza primar ocult (nemanifest, latent)
Reprezint 85-95 % din majoritatea primoinfeciilor. Se identific printr-o
reacie pozitiv la tuberculin, efectuat cu ocazia controlului contacilor dintr-un
focar tuberculos sau a testrilor tuberculinice efectuate, la recomandare, n
colectivitile de copii. Nu are corespondent lezional radiologic sau clinic manifest,
debutul i evoluia fiind asimptomatice, eventual ntr-un context epidemiologic
sugestiv. Diagnosticul, de obicei accidental i retrospectiv, se bazeaz pe prezena
unei IDR pozitive la tuberculin cu dimensiuni semnificative, n absena unei
vaccinri BCG recente sau prin surprinderea unui viraj tuberculinic.
Majoritatea acestor forme de tuberculoz sunt spontan curabile prin
calcificarea leziunilor. De altfel, n aceste cazuri singurii markeri ai infeciei sunt
virajul tuberculinic i eventual existena unor sechele radiologice. Aprecierea
momentului virajului tuberculinic este dificil n rile n care vaccinarea BCG a fost
fcut pe scar larg.
Primoinfecia TB manifest benign necomplicat
Aceast form este consecina infeciei organismului, anterior indemn, cu M.
tb urmat de manifestri clinice, radiologice i eventual bacteriologice sugestive.
Manifestri clinice: n aceast form tabloul clinic este necaracteristic, de cele mai
multe ori copilul fiind asimptomatic. Rar poate fi prezent o stare subfebril, care este
pus pe seama unei infecii respiratorii nespecifice (otite sau angine banale), astenie,
fatigabilitate, inapeten, scdere ponderal, tuse.
Aceasta nu are un caracter particular, iar examenul fizic pulmonar nu duce la
decelarea unor modificri patologice. Persistena tusei i a celorlalte manifestri
clinice enumerate anterior impune efectuarea unei radiografii toracice, iar continuarea
pe o perioad de mai multe sptmni a unui tratament antibiotic nespecific i
simptomatic poate temporiza depistarea precoce a primoinfeciei TB. Elemente clinice
asociate care pot fi argumente valoroase pentru diagnosticul de TB primar sunt
kerato-conjunctivita flictenular, eritemul nodos, sindromul poliarticular (reumatism
de primoinfecie).
Radiografia toracic este principala modalitate de depistare a TB primare prin
evidenierea elementelor complexului primar:
- ancrul de inoculare (afectul primar), opacitate parenchimatoas de 3-10 mm
cu sediul n partea inferioar a lobului superior sau la baz, cu 1-2 cm mai sus
de diafragm . Mai rar afectul primar poate fi multiplu, uneori bilateral (n
legtur cu infecii repetate n perioada ante- alergic).
- adenopatia satelit mediastinal se prezint ca o opacitate rotund sau ca o
ngroare ovalar latero-traheal sau hilar (Figura 1 a,b), ce se proiecteaz pe
radiografia de profil n mediastinul mijlociu. Adenopatia, este de regul unic,
rar sunt afectai mai muli ganglioni. Pot fi afectai ganglionii paratraheali,
traheo- bronici, bronho- pulmonari i inter- traheo bronici.
n unele cazuri, ancrul de inoculare, este dificil de pus n eviden, tabloul
radiologic fiind constituit dintr-o adenopatie mediastinal izolat, fr
anomalii vizibile n parechimul pulmonar.
6
- limfangita- apare ca benzi opace cu direcie hilipet, cu contur iniial ters, de
intensitate subcostal (limfatice congestionate = tramit), care n timp fie c se
resorb, fie c se fibrozeaz, intensitatea benzii crescnd, iar conturul devenind
net.
Cnd cele 3 elemente ale complexului primar sunt prezente, aspectul radiologic
eviceniaz imaginea n halter (bipolar) (Figura 1 c).
Examenul radiologic nu poate prevedea de la nceput modul de evoluie al
complexului, acesta putnd fi la nceput foarte zgomotos clinic i dup scurt timp s
se resoarb complet fr a lsa vreo urm, dup cum poate lua o alur grav de la
nceput pn la sfrit, sau s prezinte un aspect clinico-radiologic benign pn ntr-un
moment cnd datorit unei cauze oarecare evoluia s devin dramatic.
Au fost descrise i forme de primoinfecie caracterizate prin aspectul bilateral i
extensive al adenopatiilor, ce afectez in egal msur ganglionii limfatici intrahilari,
interbroici, traheo- bronici i mediastinali superiori.
Fig. 1: a) Adenopatia tuberculoas hilar i mediastinal (Rg. pulmonar n
inciden P-A)
b) Adenopatia tuberculoas paratraheal i hilar stng (Rg. pulmonar n
inciden P-A)
a) b)
c) Afect primar segmentar (Rg. pulmonar n inciden P-A i profil drept)
c)
7
IDR la PPD este de cele mai multe ori pozitiv. IDR negativ la un copil simptomatic
impunnd repetarea dup 6 sptmni, cnd se poate surprinde virajul tuberculinic,
care confirm prezena infeciei recente cu M.tb. Interpretarea IDR este grevat de
reacia postvaccinal BCG.
Confirmarea bacteriologic este rar, la circa 10% din cazuri, din aspirat bronic sau
gastric sau sput; bronhoscopia poate fi util pentru obiectivarea modificrilor
endobronice date de adenopatia hilar: compresii pe bronhii sau chiar fistul
gangliobronic
Ancheta epidemiologic poate identifica n anturajul copilului un adult cu form de
TB pulmonar activ.
Primoinfecia cu complicaii benigne
Este forma de primoinfecie caracterizat prin complicaii locale ale
complexului primar, n general spontan regresive, att clinic ct i radiologic.
Cele mai importante complicaii sunt:
- Procesele inflamatorii cu caracter sistematizat descrise de Eliasberg i Neuland
(1925) sub numele de epituberculoze. Mecanismul lor a fost atribuit hiperergiei
specifice a esutului pulmonar la antigeni care difuzeaz din focarele primoinfeciei.
Se constituie astfel arii pneumonice fr tendin de necroz i n consecin
resorbabile.
Radiologic, opacitile pneumonice apar sistematizate, cnd o perforaie ganglio-
bronic stenozeaz lumenul unei bronii i nsmneaz cu focare aspirative
tuberculoase teritoriul tributar (echisectorial acesteia), rezultnd o mixtur de
atelectazie i inflamaie hiperergic. (Figura 2 a).
Substratul morfologic al leziunii este reprezentat de reacia organismului n perioada
de hipersensibilitate la M.tb. Aceast complicaie ia natere n urma unor tulburri de
ventilaie produse de o perforaie gangliobronic, urmat de aspiraia materialului
infectat n teritoriul unei bronhii segmentare i de apariia unei condensri juxtahilare.
- Congestii perifocale (aparinnd tot proceselor inflamatorii extensive benigne) pot
fi reprezentate de condensri ce apar n jurul afectului primar sau al ganglionilor, sub
forma de reacii perifocale.
Clinic, simptomele sunt aceleai: febr, tuse, uneori dispnee, astenie.
Examenul fizic pune n eviden un sindrom de condensare, iar bronhoscopia este
caracteristic datorit semnelor de compresie, stenoz bronic cu sau fr fistule
gangliobronice.
Radiologic condensrile pulmonare pot fi observate n oricare segment sau lob sau n
segmente sau lobi multipli cu toate c sunt mai des implicai lobii inferiori, lobul
mediu i lingular i segmentele anterioare ale lobilor superiori. Opacitile
parenchimatoase sunt de obicei omogene cu marginile imprecis conturate. Dac
opacitatea ajunge la scizur aceasta va avea marginile bine determinate. Evoluia sub
tratament antituberculos este favorabil, realizndu-se resorbie integral. Iniierea
tardiv a tratamentului determin sechele fibroase i dilataii bronice.
- Compresia gangliobronic poate determina o stenoz important care se
manifest clinic prin tuse iritativ, tiraj, cornaj, dispnee, wheezing. Atunci cnd se
8
instaleaz i un mecanism de supap se poate dezvolta un emfizem obstructiv, iar prin
obstrucia complet apar atelectazii sistematizate. Radiologic se constat o opacitate
retractil (segmentar sau lobar) cu retracia secundar a diafragmului, scizurilor sau
mediastinului. Dac teritoriul atelectaziat este ntins, se instaleaz semne de
insuficien respiratorie. Datorit unor particulariti anatomopatologice, procesul se
localizeaz mai frecvent la nivelul lobului mediu.
- Fistula gangliobronic reprezint o complicaie pornit de la ganglionul cazeificat
i fistulizat, dar manifestrile majore sunt la nivelul bronhiei. La nivelul adenopatiei
se produce un proces de cazeificare care prin lichefiere determin necrozarea bronhiei
adiacente i evacuare a cazeumului. Dimensiunile fistulei pot fi mici (sub 5 mm abia
vizibile bronhoscopic) sau cratere fistuloase mari, uneori cu orificii fistulare multiple.
Fistula poate fi considerat o complicaie sau o evoluie fireasc spre vindecare a unei
mase mari de cazeum. Cnd ntreaga mas a fost evacuat, fistula se nchide i totul
reintr n normal. Uneori, dup evacuarea cazeumului, poate fi vizibil caverna
ganglionar. Fr un tratament corect procesul se poate relua de mai multe ori
(fistula se nchide i se redeschide).
n unele situaii cazeumul este drenat gravitaional, determinnd diseminri
bronhogene n teritorii anterior indemne, cu dezvoltarea unor focare pneumonice sau
bronhopneumonice.
Orificiul fistular se poate fibroza, cu dezvoltarea unei reacii granulomatoase, cu
cicatrici stenozante bronice ulterioare i ntreinerea unor focare supurative n
teritoriul retrostenotic.
Radiologic se constat o dinamic rapid a imaginii radiologice: conturul masei
ganglionare se terge, devine difuz, dimensiunile scad. Este necesar bronhoscopia,
singura capabil s evidenieze orificiul fistulei. Examenul bronhoscopic are rol
esenial n diagnostic, n acelai timp putnd fi util n tratament prin excizia repetat
endoscopic a esutului granulomatos. Aspiratul bronic prin fibrobronhoscopie este
util pentru examenul bacteriologic.
La copiii mici deversarea unei cantiti mai mari de cazeum poate determina
obstrucie acut bronic, cu consecine severe (asfixie).
- Diseminri hematogene benigne. Poate exista o deversare de bacili tuberculoi n
snge (bacilemii tranzitorii) prin erodarea unor vase sangvine din focarele cazeoase
pulmonare sau din ganglionii mediastinali (prin vena cav superioar), care sunt de
regul asimptomatice i pot s nu aib expresie lezional la nivelul esuturilor sau pot
da natere unor nsmnri micronodulare (la nivelul seroaselor, ganglionilor,
esutului pulmonar, osului, tractului urinar sau genital, etc focare postprimare) ce
pot fi ulterior sediul viitoarelor tuberculoze de organ. Aceste focare apar de obicei n
primele 24 de luni dup virajul tuberculinic.
- Pleurezia serofibrinoas poate fi o complicaie a complexului primar situat
subpleural. Ea este interpretat ca o reacie de hipersensibilitate, cu evoluie
favorabil i resorbie integral i rapid, chiar i fr un tratament adecvat. Imaginea
radiologic ns nu pune diagnosticul de infecie TB, fiind necesar corelarea datelor
clinice, epidemiologice i paraclinice. Pleurezia TB este mai frecvent n TB primar
dect n cea postprimar. Este o form comun a tuberculozei adolescentului i a
adultului tnr.
- Cazeomul i caverna primar pot apare n teritoriul focarului primitiv, unde a fost
infiltratul parenchimatos, prin lichefierea cazeumului i eliminarea lui, cnd condiiile
o permit, printr-o bronie, dar este o complicaie extrem de rar. Cnd eliminarea nu
este permis, apare cazeomul primar format dintr-un nucleu cazeos consistent cu o
capsul bine organizat. Exist probabilitatea frecvent de a pune n eviden M.tb n
9
aspiratul gastric sau bronic, sau n sput. Uneori o bronhoscopie efectuat la un adult
poate evidenia cicatrici de fistule fr ca anamneza s scoat n eviden un episod
acut.
Primoinfecia cu complicaii benigne are adesea o evoluie bun, cu sau fr
tratament, cu rezoluie cvasicomplet, de obicei fr sechele radiologice.
Complicaiile locale trzii rezult din instalarea sechelelor:
- Compresia extrinsec sau stenozarea unei bronhii lobare sau segmentare, de ctre
adenopatie, poate determina obstrucii bronice cu apariia wheezing-ului i tirajului.
- Broniectaziile din zonele mai puin ventilate se pot suprainfecta sau pot genera
hemoptizii.
- Cea mai caracteristic form de sechel local o reprezint sindromul de lob mediu,
caracterizat radiologic prin atelectazie de lob mediu, calcificri hilare, iar clinic prin
hemoptizie recurent i supuraii.
Fig. 2: Complicaii inflamatorii extensive benigne
a ) b)
c)
Figura 2
a) Focar de condensare intercleidohilar (epituberculoza) la nivelul lobului superior
drept nsoit de adenopatii hilare i paratraheale drepte.
b) Adenopatie hilar dreapt cu congestie perifocal
10
c) Cavern ganglionar
TUBERCULOZELE ACUTE (PRIMOINFECIA CU COMPLICAII
GRAVE)
Sunt forme grave care apar adesea la copilul mic cu teren imun deficitar i n
caz de infecie masiv i reprezint complicaii precoce ale primoinfeciei (2 pn la
10 luni de la primoinfecie). Se produce o diseminare masiv pe cale bronhogen sau
hematogen determinnd forme severe de boal.
Pneumonia i bronhopneumonia TB (Tuberculozele cazeoase extensive)
Se produc prin diseminare bronhogen de la nivelul elementelor complexului
primar, de obicei prin fistulizare gangliobronic.
Evoluia este rapid spre cazeificare extins cuprinznd unul sau mai multe
segmente (pneuminia cazeoas) sau peribronic reliznd focare cazeoase confluente
(bronhopneumonia cazeoas).
Tabloul clinic este de obicei grav cu stare general alterat, febr neregulat,
astenie, adinamie, inapeten, pierdere ponderal, tuse productiv cu expectoraie
mucopurulent, ulterior dispnee progresiv cu cianoz tegumentar, tahicardie.
Examenul fizic evideniaz sindroame de condensare uni sau bilaterale, raluri
crepitante.
Radiologic se pun n eviden opaciti dense cu zone de pierderi de substan,
ce ocup unul sau mai multe segmente, sau chiar un lob nsoite de adenopatii hilare
sau mediastinalese (n cazul pneumoniei cazeoase- Figura 3 a) sau opaciti
confluente, neomogene, cu apariia de caviti (bronhopneumonia cazeoas- Figura 3
b).
a) b)
Figura 3: Tuberculoze cazeoase extensive
11
a) Pneumonie cazeoas (Radiografie n inciden P-A)
b) Bronhopneumonie TB la copil (Radiografie n inciden P-A)
Frecvent, examenul bacteriologic pentru BK este pozitiv. Evoluia este rapid
progresiv, grav n lipsa tratamentului sau n cazul unui tratament incorect sau tardiv
instituit, cu consecine fatale, dar un tratament corect poate determina regresia rapid
i frecvent total a leziunilor.
Ancheta epidemiologic stabilete de cele mai multe ori prezena unui contact
contaminant masiv.
Diseminarea hematogen cu punct de plecare de la elementele complexului
primar poate conduce la dou forme severe de boal, care continu s reprezinte
principala cauz de mortalitate prin TB la sugar i copilul mic: TB miliar i
meningita TB.
Miliara TB
n cursul perioadei de incubaie a infeciei tuberculoase, bacili din complexul
primar disemineaz limfohematogen la distan n diferite organe: ficat, splin,
plmn etc. Punctul de pornire este reprezentat de componentele complexului primar
(de regul adenopatia cazeoas); foarte rar din componentele active ale complexului
primar intestinal (cu poarta de intrare digestiv).
Cile i mecanismele de producere a tuberculozelor diseminate
limfohematogen pot fi :
- adenopatie hilar limfatice eferente canal toracic i vena azygos cava
superioar atriul drept artera pulmonar capilare pulmonare vene
pulmonare atriul stng ventriculul stng circulaia sistemic
seroase, organe parenchimatoase.
- mecanism strict hematogen (descris de Weigert)- eroziunea unei vene
pulmonare prin lichefierea unei leziuni cazeoase preexistente pe peretele
acesteia, ulterior din ventriculul stng n circulaia sistemic.
Diseminarea limfohematogen se poate manifesta prin mai multe scenarii clinice:
1. diseminarea limfohematogen ocult (miliara rece- descris de Assmann n 1913):
situaia cea mai frecvent, reprezint infecia tuberculoas asimptomatic; uneori,
leziunile metastatice se pot dezvolta dup luni sau ani fa de infecia iniial;
2. tuberculoza miliar acut -Tuberculoza miliar se produce n condiiile n care o
cantitate mare de bacili tuberculoi se elibereaz n torentul sanguin producnd leziuni
ce pot progresa spre necroz i cazeificare.
Forma acuta, grav are localizare pluriorganic cu nsmnri hepatice, splenice, pe
seroase, meningeale (granulia Empis).
Tuberculoza miliar acut este o boal sistemic.
3. tuberculoz miliar migrant (descris de Bard i Ulrici) cu diseminri succesive
n diverse organe (reprize de diseminri ntre care exist perioade de acalmie i
aparent stare de sntate). De cele mai multe ori sursa este reprezentat de un focar
cazeos ganglionar.
12
4. forma pulmonar asfixic (granulia sufocant- descris de Graves ca asfixie
tuberculoas acut) cu evoluie rapid n lipsa tratamentului cu insuficien
pulmonar acut i deces. Hipoxemia sever nu se produce att din cauza densitii
micronodulilor miliari, ct datorit reaciei exudative, perimicronodulare cu substrat
hiperergic inflamator ce determin o blocare a alveolelor.
Factorii de risc pentru tuberculoza miliar sunt: malnutriia, rujeola, varicela,
infecia HIV, corticoterapia de durat, terapia imunosupresoare, standardul socio-
economic sczut.De cele mai multe ori, ea este o complicaie precoce a infeciei
primare, care survine n primele 3-6 luni dup infecia iniial. Aceast form de TB
este mai frecvent la sugar i copilul mic. Rar, poate s apar la adolesceni, la adultul
vrstnic, situaie n care diseminarea se produce dintr-o leziune primar pulmonar
vindecat. La copil, tuberculoza miliar se ntlnete cu predilecie n primii 3 ani
de via.
Bacilii tuberculoi stimuleaz dezvoltarea la nivelul esuturilor a foliculilor TB
cu dimensiuni cuprinse ntre 2 mm i civa centimetri, n funcie de organul afectat.
Foliculii sunt mai mari i mai numeroi n plmn, splin, ficat i mduva osoas i de
dimensiuni mai mici n miocard, pancreas i creier.
Tabloul clinic produs de diseminarea limfohematogen depinde de rspunsul
imun al gazdei i de virulena i cantitatea bacililor eliberai.
Rareori debutul este brusc, cu tablou clinic sever, dezvoltat n cteva zile. Cel mai
frecvent, debutul este subacut i se manifest prin inapeten, pierdere ponderal,
febr, alterarea strii generale .
n perioada de debut examenul obiectiv nu pune de, obicei, n eviden modificri. n
decurs de cteva sptmni poate s apar hepatosplenomegalia i adenopatia
generalizat. Aceste semne i simptome evolueaz i sunt prezente, de obicei, cu
cteva sptmni naintea precizrii diagnosticului.
Simptomele i semnele ntlnite n cursul dezvoltrii miliarei tuberculoase sunt cel
mai frecvent tuse i febr, pierdere n greutate, inapeten, diaree i vrsturi, dispnee,
transpiraii nocturne, hepatomegalie, splenomegalie, adenopatie, meningit.
Meningita tuberculoas este prezent la bolnavii cu TB miliar n proporie variabil:
15%- 40%.
Contextul epidemiologic sugestiv poate ridica suspiciunea diagnostic, anamneza
punnd n eviden contactul cu un adult cu TB activ n cele mai multe din cazuri .
IDR la PPD efectuat n stadiile precoce ale tuberculozei miliare poate fi negativ (n
32-74% din cazuri). IDR la tuberculin negativ nu exclude diagnosticul de TB
miliar. Asocierea dintre anergia la tuberculin i severitatea infeciei tuberculoase
este frecvent observat. Majoritatea copiilor cu intradermoreacie negativ la
tuberculin devin pozitivi pe parcursul evoluiei bolii, concomitent cu ameliorarea
clinic obinut prin tratament .
Tuberculoza miliar se poate dezvolta i la copiii vaccinai n situaia expunerii
constante de lung durat a acestora la o surs apropiat.
Radiografia toracic standard poate fi normal n primele sptmni de
evoluie deoarece leziunile miliare au dimensiuni foarte mici.
n decursul primelor 3-4 sptmni dup debut, radiografia toracic pune n eviden
micronoduli bine conturai, cu dimensiunea de 2-4 mm, difuz distribuii n ambele
cmpuri pulmonare (Figura 4 a). Pot fi vizibile radiologic i alte modificri ale
tuberculozei primare - adenopatie hilar sau mediastinal, n proporie variabil.
Tomografia computerizat cu rezoluie nalt poate pune n eviden noduli de
dimensiuni foarte mici la nivelul parenchimului pulmonar, pe care radiografia toracic
standard nu-i evideniaz ntotdeauna (Figura 4 b).
13
a) b)
Figura 4: Tuberculoz miliar
a) Miliar TB (Rg. n inciden P-A)
b) Miliar TB (seciune CT- fereastr parenchimatoas)
Examenul fundului de ochi poate pune n eviden tuberculi coroidieni.
Testele funcionale hepatice pot fi modificate prin afectarea hepatic simultan. Se
nregistreaz valori crescute ale bilirubinei, AST i ALT.
M.tb se poate dezvolta pe mediile de cultur din diferitele produse patologice
prelevate: aspirat gastric, LCR, sput, aspirat bronic obinut prin bronhoscopie, urin,
mduv osoas, fragment de ficat sau ganglion obinute prin biopsie. Culturile din
fragmentele obinute prin biopsie sunt deseori pozitive.
Diagnosticul se bazeaz pe argumente clinice, epidemiologice, bacteriologice, IDR i
radiologice, prognosticul vital i funcional depinznd de precocitatea instituirii
tratamentului. TB miliar trebuie suspectat la orice copil cu febr prelungit de
etiologie necunoscut, staionare sau scdere n greutate, tuse persistent
nonresponsiv la tratament, contact cu bolnav de TB i modificare radiologic i
sugestiv.
Tratamentul antibacilar trebuie dublat de corticoterapie sistemica, avnd n vedere
componenta exudativ ce induce hipoxemie de diverse grade.
Meningita tuberculoas sau meningoencefalita TB
Incidena meningitei tuberculoase la copii este un important indicator al
evoluiei endemiei tuberculoase. S-a dovedit c ntre numrul de cazuri de meningit
raportate la grupa de vrst 0-4 ani i riscul anual de infecie exist un raport constant;
s-a stabilit o corelaie cu prevalena surselor de infecie bacilar.
Este inflamaia acut, ce survine de obicei la copilul mic, produs de
localizarea M.tb la nivelul meningelui, straturilor cerebrale superficiale i al plexurilor
coroide.
14
Localizarea M.tb pe meninge i encefal este urmarea unei diseminri hematogene,
care apare curnd dup primoinfecie n perioada de formare a complexului primar n
primele 6 luni sau, rar, diseminarea se face mai trziu, avnd originea n leziunile
diferitelor organe intra- sau extratoracice.
Stimulii care determin redeteptarea focarelor latente depind de imunocompetena
gazdei .
Leziunile meningeale sunt multiple, difuze, cu embolizare la nivelul vaselor mici
corticale. Leziunile de la nivelul plexurilor coroide i ale meningelor produc
hipertensiunea LCR i dilatarea ventriculilor.
La copilul mic simptomele sunt nespecifice i necaracteristice.
Faza de debut poate fi insidioas, cu febr, vrsturi, constipaie sau diaree, apar
apoi modificri de comportament, cefalee, somnolen, inapeten, iar obiectiv se
constat sindromul meningian cu redoare de ceaf i semnele Kerning, Brudzinski
prezente.
Faza de stare simptomele se accentueaz: fotofobie, convulsii de tip Jacksonian
(24%), paralizii ale membrelor, paralizii de nervi cranieni, cu strabism i diplopie,
sindrom de hipertensiune intracranian: vrsturi, convulsii, tulburri de puls,
bombarea fontanelei.
La copilul mare
Faza de debut: apetit sczut, curb ponderal staionar sau descendent, stare
subfebril, modificri de caracter i comportament: iritabilitate, cu perioade de
afectivitate i indiferen
Faza de stare semne de iritaie meningeal, cefalee intens i tenace, dureri
musculare i articulare. Semne meningeale prezente semne de hipertensiune
intracranian: vrsturi, tulburri de ritm respirator, somnolen profund cu privire
fix i pupile dilatate.
Semnele de iritaie meningeal n eviden prin urmtoarele semne:
- semnul de rigiditate al cefei = tentativa de a flecta capul pe trunchi nu reuete;
- semnul Brudzinski = tentativa de a flecta capul pe trunchi declaneaz o flectare a
gambelor pe coapse;
-semnul Kerning I = tentativa de a flecta trunchiul pe bazin determin flectarea
gambelor;
-semnul Kerning II = tentativa de a flecta pe bazin membrele inferioare n extensie
determin flexiunea lor.
Examene de laborator:
Lichidul cefalorahidian (LCR) obinut prin puncie lombar sau suboccipital:
aspect clar, sau uor opalescent, hipertensiv.
Celule ntre 200-500/mm3, iniial crescute celulele neutrofile; la 72 de ore
predomin limfocitele adulte n proporie de 80-90%i polinucleare neutrofile
intacte i nealterate 10-15%
Albumina crescut, peste 100 mg% (cnd depete 3 gr% suspect blocaj
medular)
Reacia Pandy intens pozitiv;
Glicorahie sczut la 90% din cazuri (mai mic de 30 mg%).
Clorurorahie sub 7 g : meninerea constant sczut sub tratament
semnific un prognostic prost. Sczut frecvent n cazurile care evolueaz cu
vrsturi
15
Examenul microscopic n LCR pentru M.tb este pozitiv n aproximativ 10% din
cazuri. Cultura este pozitiv din LCR n proporie care variaz ntre 12-80% din
cazuri.
Sunt utile metodele moderne de diagnostic care s asigure un diagnostic ct mai
precoce prin analiza LCR:
- identificarea mycobacteriilor prin tehnici cromatografice ;
- determinarea TNF ;
- detecia antigenelor specifice ale mycobacteriilor;
- reacia de polimerizare n lan (PCR) pozitiv n 70% din cazuri - detecia
anticorpilor specifici, anti-antigene mycobacteriene determinarea activitii adenozin-
dezaminazei n LCR (peste 15 ui/l).
Contextul epidemiologic pote fi evocator: contact de TB n familie sau anturaj.
Radiografia toracelui poate fi normal sau se poate pune n eviden prezena
unor imagini care sugereaz elemente ale primoinfeciei ca: adenopatii hilare, forme
extensiv inflamatorii sau miliare (30% din cazuri) .
Examenul fundului de ochi, dificil la copilul mic, poate evidenia tuberculi
coroidieni caracteristici sau staz papilar, atrofie optic, edem papilar.
Testul cutanat tuberculinic este pozitiv n 60% din cazuri, negativ n formele
grave (anergie n 40% cazuri).
Tomografia computerizat cerebral evideniaz hidrocefalie la 75% din copiii
cu meningit . Tuberculomul cerebral (Figura 5) la copil reflect un rspuns
imunologic activ i poate fi prezent n 15-17% din cazuri.
(Colecia Gh. Murgoci)
Figura 5: Tuberculoame cerebrale i semne de edem cerebral (tergerea anurilor
corticale).
Rezonana magnetic poate evidenia modificri meningiene bazilare, infarctizare,
edemul cerebral ct i apariia hidrocefaliei i a tuberculomului cerebral.
Tomografia computerizat toracic este util pentru diagnosticul precoce, putnd pune
n eviden modificri sugestive invizibile pe radiografia clasic.
16
Tomografia computerizat i rezonana magnetic pot aduce argumente n
diferenierea meningitei tuberculoase de cea viral, bacterian, fungic sau pot
evidenia modificrile parenchimatoase n cazul tumorilor cerebrale ce pot prezenta
uneori simptome similare..
n cazul infecei HIV, meningita tuberculoas apare n fazele tardive ale
imunodepresiei, atunci cand numrul de limfocite CD4 este mai mic de 100/mm3 .
Diagnsoticul diferenial ia n calcul:
- abcesul cerebral bacterian metastatic cu iritaie meningian
- meningitele de cauz bacterian, viral, fungic
- tumorile cerebrale cu hipertensiune intracranian i sindrom de fos
posterioar
- strile comatoase de diverse alte cauze (metabolice- uremie, diabet, alergice,
intoxicaii cu substane neurotrope- alcool, monoxid de carbon, azot, plumb,
medicamente, etc.)
Diagnosticul i tratamentul precoce ameliorez prognosticul. n lipsa tratamentului
moartea este inevitabil.
Prognosticul depinde de: starea general de la internare, precocitatea diagnosticului,
vrst, de alte localizri, asocieri morbide, starea de nutriie i prezena hipertensiunii
intracraniene.
Stadializarea clinic:
- stadiul I raional, fr semne neurologice de focar sau hidrocefalie;
- stadiul II prezena semnelor neurologice de focar, fr modificri ale senzitivitii;
- stadiul III semne neurologice majore (paraplegie, tetraplegie, convulsii, micri
involuntare), cu alterri severe ale senzitivitii.
Dac tratamentul este nceput n stadiul I, mortalitatea este foarte sczut, n
timp ce n stadiile II i III, 15-30% din bolnavi decedeaz, i numai 30% se vindec
fr sechele neurologice .
Infarctul bazal i hemoragia periventricular, evideniabile prin CT sunt factori de
prognostic grav.
Incidena sechelelor majore neurologice este apreciat la 55% din cazuri .
Pozitivarea tuberculinic dup nceperea tratamentului are un prognostic favorabil,
evideniind restaurarea aprrii imunitare a organismului, dar anergia are prognostic
defavorabil.
Mortalitatea n meningitele tuberculoase este estimat la 15-30%.
TRATAMENTUL TUBERCULOZEI LA COPII
Tratamentul are ca scop reducerea morbiditii i mortalitii, ntreruperea cii
de transmitere, prevenirea rezistenei la medicamente i furnizarea unei vindecri de
durat.
ntreruperea cii de transmitere i prevenirea rezistenei la medicamente este
de mai putin interes n ceea ce privete copiii care prezint, de obicei, forme de boal
paucibacilar.
Medicamentele utilizate n tratamentul tuberculozei la copil, dozele i reaciile
adverse sunt prezentate pe scurt n tabelul urmtor. O ntrebare obinuit este dac
17
medicamentul de linia I, etambutolul prezint siguran n administrarea la copii.
Etambutolul poate cauza nevrit retrobulbar, un efect advers care este dependent de
doz i de funcia renal. Se manifest prin scderea acuitii vizuale sau
discromatopsie (diminuarea discriminrii culorilor rou-verde) i este, de obicei,
reversibil la ntreruperea administrrii. Monitorizarea funciei vizuale este
recomandat lunar la copiii mari i aduli. Ultimele ghiduri nu recomand folosirea
EMB sau recomand cu precauie utilizarea la copiii care nu pot s contientizeze sau
s anune prezena simptomelor de nevrit optic.
Tabel 2: Medicamentele antituberculoase, posologia i reacile adverse ale
acestora
Medicament Doza zilnic Doza
intermitent
Forme de
prezentare
Principalele
reacii adverse
Izoniazida
10-15 mg/kg 5-10 mg/kg 10mg/mL suspensie
100 mg cp
300 mg cp
-creterea moderat a
transaminazelor
hepatice
-hepatit
-gastrit
-neuropatie periferic
- hipersensibilitate
Rifampicina
10-20 mg/kg 10-20 mg/kg 150 mg cps
300 mg cps
-colorarea n
portocaliu a
secreiilor
-varsaturi
-hepatita
-flu-like srd.
Pirazinamida
20-30 mg/kg 30- 50 mg/kg 500 mg cp -hepatotoxicitate
-hiperuricemie
-artralgii
Etambutol
15-25 mg/kg 35 mg/kg 500 mg cp -nevrit optic cu
scderea acuitii
vizuale i
discromatopsie
-disconfort
gastrointestinal
Streptomicina
15-30 mg/kg 15 mg/kg 1000mg flacon - hipersensibilitate
- leziuni auditive
Adaptare dup Blumberg i colab.
Dozele maxime admise la medicamentele antituberculoase (conform
"Ghidului pentru diagnosticul i tratamentul tuberculozei la copii", editat de coala
Naional de Sntate Public i Management Sanitar, Bucureti, 2006) sunt
urmtoarele (Tabel 3):
Tabel 3: Dozele maxime admise la medicamentele antituberculoase eseniale
Medicament Doza zilnic Doza intermitent
18
Izoniazida 300mg 900mg
Rifampicina 600mg 600mg
Pirazinamida 2000mg
Etambutol 1600mg 1600 mg
Streptomicina
1000mg 1000mg
La copiii la care toxicitatea etambutolului nu poate fi monitorizat i la care
medicamentele alternative mai sigure nu sunt disponibile, utilizarea EMB n doze de
15mg/kg/zi este acceptabil i comport un risc minim de nevrit optic.
Un studiu recent de farmacocinetic sugereaz c nivelul terapeutic nici nu
este atins l aceast doz datorit lentei sau incompletei absorbii a EMB la copiii
mici.
Cnd EMB reprezint medicamentul de baz n schema de tratament, atunci
cnd se trateaz tulpinile rezistente la HIN sau RMP, se recomand doza de 20mg/kg,
cu un raport risc/beneficiu acceptabil. Nivelul seric de creatinin trebuie evaluat
nainte de instituirea tratamentului cu EMB pentru a decela o eventual disfuncie
renal ocult.
Este mult mai dificil de izolat o tulpin de M. tuberculosis la un copil dect la
un adult. Prin urmare, pentru a ne orienta n stabilirea schemei de tratament la copil,
este necesar s ne bazm pe rezultatele culturii i sensibilitatea tulpinii izolate la
persoana presupus ca fiind sursa de infecie a copilului. La copiii la care se
suspicioneaz rezistena sau la care nu este izolat tulpina cazului surs, se recomand
izolarea bacilului din aspiratul gastric matinal (3 probe), sputa indus, LBA, biopsia
tisular sau orice alt produs considerat a fi adecvat.
Tratamentul trebuie instituit cu promptitudine la orice copil care este
considerat avea tuberculoz activ, prin metode de laborator sau definiie clinic de
caz.
Asociaia Pediatric American recomand utilizarea empiric a 4 medicamente
n schema de tratament a copiilor cu tuberculoz care locuiesc n regiunile n care
rezistena la HIN depaete 4% sau care au fost expui unor aduli surs care provin
din zone cu rezisten la HIN ce depaete 4%.
Societatea Toracic American (ATS) recomand utilizarea regimurilor
empirice cu 4 droguri la copiii cu:
1) boal pulmonar similar cu cea a adultului,
2) tuberculoz diseminat sau tuberculoza SNC,
3) istoric de cltorie ntr-o regiune cu prevalen nalt a rezistenei la
medicamente sau
4) istoric de expunere la o surs cu risc de rezisten (cunoscut cu tuberculoz
rezistent, cu istoric de tratament antituberculos, reziden ntr-o regiune cu o
prevalen nalt a rezistenei la medicamente sau rspuns ineficient la tratament).
Conform recomandrilor Societii Toracice Americane (ATS) ceilali copii
pot fi tratai cu un regim cu 3 medicamente antituberculoase.
n general, dozele de medicamente antituberculoase trebuie ajustate n funcie
de greutatea copilului. Monitorizarea lunar a greutii este important n cazurile de
tuberculoz a copilului pentru ajustarea dozei odat cu ctigul ponderal.
19
n ara noastr, conform "Ghidului pentru diagnosticul i tratamentul
tuberculozei la copii", se utilizeaz, n funcie de forma de boal, urmtoarele
categorii de tratament (Tabel 4):
Tabel 4: Regimuri standard de chimioterapie antituberculoasa conform
prevederilor PNCT
Forma de boal Categoria i regimul de
tratament
TB pulmonar cu BAAR pozitiv
TB pulmonar cu BAAR negativ dar cu
leziuni parenchimatoase extinse (miliara,
opacitti segmentare/ lobare)
TB extrapulmonar sever (TB diseminat,
TB peritoneal, TB osteoarticular,
peritonita TB)
Categoria I
2HRZE
7
/4HR
7sau3
(zilnic 7/7 sau de trei ori pe
sptmn 3/7)
Meningita TB Categoria I
2HRZE
7
/6-10HR
3
TB pulmonar cu BAAR negativ
Forme puin grave de TB extrapulmonar
(adenopatii periferice/ limfadenopatii
mediastinale)
Categoria 3
2HRZ
7
/4HR
7sau3
(zilnic 7/7 sau de trei ori pe
saptmn 3/7)
Din anul 2007, s-a renunat la utilizarea categoriei III de regim, apelndu-
se pentru acesti bolnavi tot la Categoria I de regim (2HRZE
7
/4HR
7 sau 3
).
Corticosteroizii sunt folosii ca medicaie adjuvant cnd rspunsul inflamator
din tuberculoz poate genera o complicaie amenintoare de via. Corticosteroizii
sunt indicai n meningita tuberculoas.
Prospectiv, studiile randomizate au demonstrat c terapia cortizonic sistemic
a contribuit la scderea mortalitii, la reducerea complicaiilor i sechelelor
neurologice, precum i a disfunciei cognitive.
Corticosteroizii pot fi folosii la copiii cu pleurezie sau pericardit bacilar (cu
scopul de a grbi resorbia lichidului pleural), cu tuberculoz miliar pentru a atenua
blocajul alveolo-capilar i n tuberculoza endobronic pentru a reduce obstrucia i a
preveni atelectazia. Trebuie ntotdeauna folosii n asociere cu tratamentul
antituberculos i trebuie redus doza iniial progresiv pentru a preveni reacia de
rebound. Doza de 1-2mg/kg de prednison (maxim 60mg/zi) sau echivalentul se va
reduce progresiv dup 6-8 sptmni de utilizare.
Cel mai important element al tratamentului l reprezint ingestia
medicamentelor. Copiii pot s nu tolereze povara administrrii tabletelor, iar
formele de prezentare a acestora nu sunt tocmai prietenoase. Medicamentele pot fi
incluse n mncarea copilului ca, de exemplu, budinc, iaurt. Rifampicina poate fi
condiionat sub forma de suspensie. Aceste suspensii sunt stabile timp de o lun i
20
conform unor experimente nepublicate se pare c sunt eficiente. La nceputul
tratamentului, prinii trebuie avertizai c va exista o perioad de cteva sptmni
de ncercri i erori n administrarea medicamentelor.
Aderena la tratament este o problem care apare att la copii, ct i la aduli.
Muli factori contribuie la lipsa aderenei, iar dintre acetia dificultatea de a asigura
ingestia medicamentelor i durata mare a tratamentului sunt n prim-plan. Pentru a
avea asigurate beneficiile tratamentului antituberculos, acesta trebuie administrat sub
strict supraveghere (DOTS).
La majoritatea copiilor, evaluarea se face clinic i radiologic. La copii,
pierderea ponderal sau, mai des, absena ctigului ponderal adecvat, reprezint o
problem i adesea primul (singurul) semn de eec al tratamentului.
Tratamentul optim la copiii cu tuberculoz pulmonar i infecie HIV nu este
cunoscut. Academia American de Pediatrie recomand instituirea tratamentului cu
cel puin 3 medicamente (HIN, RMP i PZM n primele 2 luni) i durata tratamentului
de cel puin 9 luni.
MANGEMENTUL CONTACILOR
Cea mai eficient modalitate de prevenire a tuberculozei la copil este evaluarea
corect i tratarea celor expui la un adult-caz surs.
Copiii expui trebuie grupai n funcie de riscul fiecruia de infecie i de
progresie ctre boal. Copiilor expui trebuie s li se fac anamneza pentru
identificarea simptomelor i testarea la tuberculin. Cei mai mici de 5 ani trebuie
examinai clinic i radiologic. Copiii mai mici de 5 ani cu testarea la tuberculin
negativ i fr semne de tuberculoz activ la examinarea clinic sau radiologic
trebuie s primeasc tratament profilactic ntruct sunt necesare 8 sptmni de la
infecie pentru ca testul la tuberculin s devin pozitiv, timp n care infecia poate
progresa ctre boal. Copiilor care se presupune a fi infectai cu tulpina sensibil li se
recomand administrarea de HIN zilnic.
Profilaxia cu HIN poate fi ntrerupt dac, dupa o perioad de 8 sptmni,
testul la tuberculin este persistent negativ i copilul rmne asimptomatic i este
imunocompetent. La copilul sugar, reacia de hipersensibilitate de tip ntrziat este
greu de evaluat i de aceea tratamentul profilactic trebuie continuat mai mult de 8
sptmni, cel puin pn la vrsta de 6 luni.
Dac IDR-ul inial este pozitiv (>5mm) i nu exist dovezi clinice sau
radiologice de boal, atunci se poate recomanda tratamentul profilactic complet.
Cnd un copil cu tuberculoz activ este depistat drept caz index, atunci este
foarte important ancheta epidemiologic de identificare a cazurilor surs. Dei cea
mai mare parte a cazurilor surs sunt ntlnite printre adolescenii i adulii
intradomiciliari, alte surse se gsesc printre adolescenii i adulii contaci
extradomiciliari ai copilului.
O situaie nc greu de realizat n Romnia este identificarea ADN-ului
izolatului de M. Tuberculosis, care poate conduce la depistarea cazurilor surs.
Dac un copil este spitalizat este important screening-ul pentru tuberculoza
activ att pentru adolescenii ct i pentru adulii vizitatori.
Grupele populaionale de screening pentru tuberculoz i
21
tratamentul infeciei latente
Screening-ul general al copiilor colari i a celor de vrst precolar i mai
mic nu este indicat. Trebuie canalizate resursele n direcia testrii copiilor la risc, i
anume cu infecie latent sau iminen a progresiei infeciei latente ctre boal.
Copiii la risc sunt reprezentai de:
1) contacii unui caz cunoscut de tuberculoz,
2) copiii cu suspiciune de tuberculoz activ,
3) copiii cu factori de risc cunoscui pentru progresia infeciei latente,
4) copiii care cltoresc sau provin dintr-o zon cu inciden crescut a
tuberculozei (rezideni n zona respectiva mai mult de 3 luni, mai ales dac rezidena
implic contactul cu populaia local).
n general, infecia latent se va trata cu HIN 10 mg/kg/zi (maxim 300 mg/zi)
timp de cel puin 6 luni, cu excepia cazurilor care au fost expuse la un caz surs cu
rezisten la HIN.
Testarea de rutin a funciei hepatice nu este indicat la copiii asimptomatici,
care nu prezint o boal hepatic preexistent i nu consum medicamente
hepatotoxice. Familiile trebuie educate n sensul depistrii simptomelor de
hepatotoxicitate, ntreruperii tratamentului i solicitrii unui consult medical dac
simptomele de hepatotoxicitate persist. Absena asocierii cu alte simptome specifice
unei infecii virale i absena ameliorrii dup cteva zile sugereaz posibilitatea
hepatotoxicitii mai degrab dect o boal intercurent. Icterul poate fi precedat de o
perioad de cteva zile sau sptmni de stare de indispoziie i grea. Copiii trebuie
evaluai clinic lunar.
Daca sursa este rezistent la HIN sau exist motive epidemiologice care s
susin infecia copilului cu o tulpin HIN rezistent, atunci medicamentul utilizat in
profilaxie este RMP 10-20mg/kg/zi zilnic (maxim 600mg/zi) timp de 4 luni. Copiii
care folosesc medicamente antiepileptice i unul dintre HIN sau RMP trebuie
monitorizai deoarece fiecare dintre aceste medicamente antituberculoase poate
influena concentraia seric de medicament antiepileptic.
Copiii suspectai a fi infectai cu o tulpin multidrogrezistent (MDR) trebuie
bine evaluai. n cazul contacilor cu risc mare de progresie e infeciei latente cu
germeni multidrogrezisteni spre boal (status imunitar deficitar), n conformitate cu
"Normele Metodologice de Implementare a Programului Naional de Control al
Tuberculozei 2007-2010" se recomand administrarea tratamentului chimioprofilactic
(P+Z, P+FQ cu activitate antituberculoas) timp de 12 luni, n timp ce, n cazul
contacilor imunocompeteni, trebuie luat n considerare numai supravegherea fr
tratament timp de minim 2 ani.
Managementul nou-nscuilor expui la tuberculoz
Managementul trebuie s respecte urmtoarele principii:
Tuberculoza netratat prezint un risc mai mare att pentru mam ct i pentru
ft dect tratamentul pentru boal.
Administrarea medicamentelor antituberculoase de linia I nu reprezint o
indicaie pentru ntreruperea sarcinii.
Femeile care primesc medicamente de linia I, inclusiv HIN i RMP pot
continua alptarea. Concentraia medicamentelor n laptele matern este
insuficient pentru protecia sugarului. Suplimentarea cu piridoxin (vitamina
B6) se va face att pentru mam, ct i pentru copilul ei.
22
Copiii nscui de mame cu suspiciune de tuberculoz trebuie clasificai n
funcie de infecia matern:
Mama i copilul nu vor fi separai
Mama poate fi candidat pentru tratamentul profilactic dac a fost recent
infectat sau este coinfectat cu HIV.
Mamele HIV-negative pot alpta chiar dac primesc medicamente
antituberculoase de linia I.
Mama cu anomalii radiologice compatibile cu leziuni bacilare active
Se va separa copilul de mam pn cnd se va stabili dac mama prezint sau
nu leziuni active pulmonare.
Mama cu anomalii radiologice, dar fr dovada bolii active
Dac anomaliile radiologice se consider a fi sechele tuberculoase, iar mama
nu a fost anterior tratat cu medicamente antituberculoase, va trebui ncurajat
s urmeze tratamentul profilactic. Sputa indus ar putea fi de ajutor n
evaluarea mamei.
Se va urmri copilul prin repetarea IDR la tuberculin la 3 i 6 luni. Dac
exist incertitudini cu privire la adevrata condiie patologic a mamei, copilul
va primi tratament profilactic.
Mama sau contact intradomicilar cu dovada clinic sau radiologic de infecie
TB la momentul sau imediat nainte de momentul naterii.
Dac mama este confirmat cu tuberculoz, se va trimite placenta pentru
examen histopatologic i cultur. Se vor efectua teste serologice pentru HIV
dac acestea nu s-au recoltat nc.
Se va separa copilul de mam pn cnd mama nu mai este contagioas.
Se evaluaeaz copilul pentru tuberculoza congenital: radiografie toracic,
aspirat gastric, ecografie abdominal, puncie lombar, IDR la tuberculin.
Dac se confirm tuberculoza congenital, se iniiaz tratamentul
antituberculos cu promptitudine.
Dac se exclude tuberculoza congenital, se va trata infecia latent pn la 3
luni, apoi se repet IDR-ul la tuberculin. Dac testul cutanat este pozitiv se va
reevalua copilul pentru depistarea tuberculozei active. Dac nu se confirm
boala se va continua tratamentul profilactic conform cu sensibilitatea tulpinii
cazului index.
Dac IDR-ul la tuberculin este negativ la 3 luni la un copil care primete HIN
ca tratament profilactic, va continua tratamentul i va repeta IDR-ul la
tuberculin la vrsta de 6 luni. Daca la 6 luni acesta este negativ, se va
ntrerupe tratamentul.