INFECŢIA DE TRACT URINAR

INTRODUCERE. ISTORIC

Infecţia de tract urinar ( ITU), poate cel mai controversat capitol al patologiei infecţioase
din medicina pediatrică, reprezintă cea mai frecventă şi problematică afecţiune
nefrologică şi una dintre cele mai frecvente si grave boli infecţioase întâlnite în pediatrie.
Dezbaterile legate de fiziopatologie, epidemiologie, manifestări clinice, diagnostic,
tratament si prognostic in ITU la copil sunt o constantă în actualitatea medicală de
specialitate. Şi nu trebuie sa ne mire acest fapt, pentru că, şi în urmă cu mai bine de
cincizeci de ani, se discutau şi se disputau probleme asemănătoare legate de ITU la copil.
Referitor la incidenţa infecţiilor întâlnite şi diagnosticate la copil, literatura de specialitate a
vremii, situează ITU în rangul doi, după infecţiile respiratorii. În acei ani, dacă ar fi să ne referim
strict la etiologia bacteriană în bolile infecţioase, ITU ocupa primul loc ( Pryles 1960, Deluca,
Fisher si Swenson 1963).
Importanţa problemei se leagă în special de ITU febrilă la sugar si copilul mic, vârstă la care,
manifestarile clinice fiind nespecifice şi, deci, neconcludente pentru o ITU, această boală trebuie
considerată, evaluată şi tratată ca o pielonefrită acută (PNA).
În lipsa unui consens, deşi am trecut de prima decadă a anilor ʾ2000, în multe din
principalele aspecte ale bolii încă apar controverse, începând cu amploarea evaluării
diagnostice, continând cu tratamentul, şi monitorizarea ITU la copil. Plecând de la aceste
constatări, pacienţii pediatrici diagnosticaţi cu ITU sunt investigaţi imagistic şi trataţi în
mod diferit, în diferite părţi ale lumii, şi, chiar în părţi diferite ale aceleiaşi ţări.
Diagnosticul de ITU este uneori insuficient argumentat, alteori boala este
subdiagnosticată. Controversele se leagă frecvent de recoltarea, adesea incorectă a urinei,
de modul de interpretare, diferenţiat, a uroculturilor si de confuzia care se face, nu
rareori, între bacteriuria asimptomatică şi ITU febrilă, în special la sugarul mic.
Un alt capitol, strâns legat de diagnosticul corect şi complet al ITU, în special la copilul
de vârstă mică, priveşte absenţa unui consens în stabilirea investigaţiilor imagistice
necesare, ca şi prioritatea acestora, în cazul pielonefritelor recurente.
Încă de la început, ar fi de făcut mai multe precizări, legate de o serie de particulărităţi
embriologice, morfologice şi fiziologice ale rinichiului şi ale tractului urinar la copil.
Patologia infecţioasă a rinichiului şi a tractului urinar la copil trebuie înţeleasă, în
contextul complex al creşterii şi dezvoltării, cu toate particularităţile, şi cu tot specificul
pe care le presupune această importantă etapă a evoluţiei umane.
In ultimii ani, interactiunea dintre microbiota intestinala/microbiom si gazda atrage in
mod serios atentia clinicienilor. Tehnologiile "omice" pun bazele medicinei personalizate
in medicina prenatala, neonatala si in intreaga patologie pediatrica. Modificarile si rolul
microbiotei intestinale, analizate prin genomica si transcriptomica, arata implicarea
majora a acesteia in aparitia si evolutia diferitelor boli renale, intre care si ITU ( PNA).
INFECŢIA DE TRACT URINAR ( ITU). DEFINIŢII

ITU PRIMARĂ este prima infecţie diagnosticată şi va fi întotdeauna considerată

complicată datorită incidenţei crescute a anomaliilor reno-urinare subiacente,
responsabile de sechele renale.

PIELONEFRITA ( PN) defineşte ITU localizată în pelvisul renal ce este însoţită de

obicei de infecţia parenchimului renal. PN este sursă de sepsis, fie pe cale ascendentă,
prin propagarea infecţiei dinspre vezica urinară spre sistemul pielocaliceal, fie pe cale
hematogenă, aşa cum se întâmplă la nou născut şi la sugarul sub vârsta de două – trei
luni. Orice sugar, sau copil de vârsta mică, sub 3 – 5 ani, cu febră mai mare de 38° C, cu
bacteriurie semnificativă , cu sau fără un alt sediu precizat de infecţie, chiar în absenţa
semnelor de afectare sistemică, trebuie diagnosticat cu PN. Majoritatea episoadelor de
ITU în primul an de viaţă sunt PN. Pielonefrita la copilul de vârstă mai mare are un
tablou clinic evident, foarte alarmant şi zgomotos, este o boală severă si este mult mai
uşor diagnosticată faţă de vărsta mică.

ITU RECURENTĂ se referă la bacteriuria recurentă care este de obicei rezultatul unei
terapii incorecte (doze medicamentoase inadecvate), a rezistenţei selective la antibiotice,
a infecţiilor cauzate de germeni cu sensibilitate diferită la antibiotice, a injuriei renale
asociate, a unui sindrom de malabsorbţie sau a unei litiaze renale, situaţii în care nivelele
terapeutice ale antibioticului, în mod obisnuit eficiente, devin inadecvate.

ITU PERSISTENTĂ este caracterizată prin prezenţa aceluiaşi germene în culturile de

urină repetate; asociază adesea anomalii de tract urinar ce acţionează ca un scut împotriva
unei antibioticoterapii adecvate.Reinfecţia tractului urinar apare de obicei pe cale
perineală - uretrală la fete şi prin colonizare periuretrală la baieţi ( in special in perioada
de sugar).

BACTERIURIA ASIMPTOMATICĂ se referă la culturile de urină pozitive. În cazul

unei anamneze atente, relevă uneori semne legate de tractul urinar inferior. Poate fi vorba
de mici pierderi urinare în timpul zilei sau de enurezis nocturn, urgenţă micţională sau
istoric de ITU. Situaţia este frecventă la fetite, iar mai multe studii arată că, indiferent
dacă sunt tratate sau nu, bacteriuriile devin persistente sau recurente. Recomandarea
generală este ca prima manifestare de acest tip sa fie evaluată şi tratată ca orice altă
primă ITU la copil. Dacă evaluarea tractului urinar nu va evidenţia însă modificări,
tratamentul în cazul recurenţelor este discutabil. În aceste situaţii este vorba de obicei de
o susceptibilitate a organismului gazdă, riscul de afectare renală fiind foarte scăzut, iar
tratamentul nu schimbă, de obicei, istoria naturală a bacteriuriilor asimptomatice.

MORBIDITATE. INCIDENŢĂ

Infecţia de tract urinar, în forma ei cea mai severă de boală, PNA, poate fi întâlnită la
toate vârstele. La nou născut este de 1,5 ori mai frecventă la băieţi şi este adesea asociată
cu anomalii renourinare. Colonizarea prepuţială, foarte abundentă, la sugar, creşte
incidenţa ITU la băieţii la care nu se efectuează circumcizie sau o toaletă riguroasă
preputiala prin decalotare. Peste vârsta de un an, fetele au o predispoziţie mai mare de
îmbolnăvire, având în vedere atât particularităţi anatomice cât şi o serie de particularităţi
legate de dezvoltare ( pubertatea, adolescenţa, activitatea sexuală, etc.) pregătind viaţa
adultă, unde frecvenţa ITU este mult mai mare la femei. Totuşi, după vârsta de 65 ani
incidenţa ITU la bărbaţi o depăşeste pe cea înâlnită la femei .

EPIDEMIOLOGIE ŞI FACTORI DE RISC

Epidemiologia ITU la copil depinde de vârstă. Incidenţa ITU febrile este mai mare la
sugar, unde are semnificaţie clinică importantă, şi constituie un factor de risc considerabil
pentru cicatrici renale reziduale, hipertensiune arterială si boală renală progresivă.
Începând de la naştere şi pană la vârsta de două – trei luni, in mod obisnuit, se ajunge la
diagnosticul de PNA în cursul evaluării clinice a unui sepsis. Incidenţa ITU este de
aproape 4%, egală pentru ambele sexe în primul an de viaţă. Totuşi, ITU la băieţi sunt
mult mai frecvente în primele doua - trei luni de viaţă. Numeroase studii menţionează că,
circumcizia scade cu de până la de 10 ori incidenţa ITU la sugarul mic. Creşterea riscului
apariţiei unei ITU la sugarul mic este consecinţa colonizării tractului gastro-intestinal şi a
zonei genitale cu tulpini de E coli, de origine non-maternă, în perioada petrecuta în
maternitate. Faţă de astfel de tulpini, sugarul nu are imunitate pasivă. Se pare că ITU la
sugarul necircumcis ar fi secundare aderenţei Ecoli la mucoasa scuamoasă,
necheratinizată a prepuţului.
După primul an de viaţă, incidenţa ITU la băieți scade la 0,08%, în timp ce, fetiţele sunt
afectate de această boală în proporţie de 3 - 4% până la vârsta de şase ani. Incidenţa mai
crescută a ITU la fete a fost atribuită uretrei relativ scurte. Diagnosticul unei prime ITU
între şapte şi unsprezece ani este relativ rar, iar incidenţa anuală a ITU este de 3/1000
fete.

ETIOLOGIE

În ITU sunt implicaţi cu preponderenţă germeni gram - negativi, atât bacili (Ecoli,
Enterobacter sp., Citrobacter, Proteus sp., Pseudomonas aeruginosa, Providencia stuartii,
Klebsiella sp., Morganella morganii, Gardenella vaginalis) cat si coci (Neisseria
gonorrhea) dar, şi o serie de coci gram - pozitivi (Stafilococ auriu, Stafilococ epiderm.,
Stafilococ, Streptococ grup D ( fecalis,bovis), Streptococ grup B. Alţi germeni patogeni
izolaţi în ITU sunt Chlamidia, Mycoplasma si Candida. Se diagnostichează şi ITU virale,
atât cu localizare înaltă, ( PNF), cât si joasă, ( cistite ).

FIZIOPATOLOGIE

Cele două căi de acces principale, implicate în declanşarea unei ITU la copil sunt calea
hematogenă şi calea ascendentă. Mai puţin importante în aparitia unei ITU sunt calea
limfatică parcursă prin intermediul vaselor rectale, colice, periuterine şi in unele cazuri,
propagarea directă a infecţiei de la nivelul unor fistule vaginale sau intestinale.
CALEA HEMATOGENĂ Mecanismul este rezervat aproape exclusiv ITU din perioada
neonatală.
CALEA ASCENDENTĂ Reprezintă de departe cea mai frecventă modalitate de
propagare bacteriană responsabilă de o ITU. Bacterii provenite din flora fecală
colonizează aria periuretrală şi acced prin uretră în vezica urinară. În general, vezica
urinară nu se infectează datorită micţiunilor corecte şi complete. În situaţii care interferă
cu mecanismul corect de golire a vezicii urinare, in absenţa unei discipline micţionale
corecte, pot apare condiţii de instalare a unei ITU.
Dupa naştere, aria periuretrală şi uretra distală devin colonizate de microorganisme
aerobe si anaerobe. Acestea constituie o reală barieră de apărare în calea
microorganismelor potenţial patogene. Modificări în flora periuretrală pot apare în
condiţiile în care, de exemplu, o infecţie respiratorie înaltă este tratată cu antibiotice,
situaţie care predispune la colonizarea periuretrală cu germeni potenţial uropatogeni. S-a
mai observat că, în cazul copiilor trataţi recent cu antibiotice există riscul apariţiei unei
ITU febrile comparativ cu cei care, nu au primit astfel de tratamente. Orice afecţiune,
independentă de tractul urinar, care afectează ingestia corectă de lichide, poate influenţa
şi dinamica micţiunii, situaţie în care fluxul urinar devine ineficient ca forţă şi volum iar
bacteriile ascensionează prin uretră în vezica urinara, declansând o ITU.

De fapt, fiziopatologia ITU reflectă o interacţiune complexă între factorii de virulenţă ai

microorganismelor ( bacterii ) şi organismul gazdă ( fig. 3,4).

Figura1.
Mecanisme fiziopatologice implicate in pielonefrita acuta (PNA)
Ecoli invadeaza uroteliul prin fimbrii. Chelatorii de mucopolizaharide leaga receptorii
CD14, cluster of differentiation 14 (gena umana) si activeaza tool-like receptorii ( TLR-
4). In consecinta, factorul nuclear kB( NFkB) migreaza in nucleul celular, stimuland
transcriptia factorilor responsabili de febra, aglutinarea polimorfonuclearelor si
permeabilitate vasculara. Aceleasi mecanisme fizipatologice sunt descrise si in formarea
cicatricelor renale. Cresterea valorilor serice ale procalcitoninei se asociaza cu
posibilitatea aparitiei cicatricelor renale alaturi de valorile crescute ale leucocitozei si ale
proteinei C (CRP) serice.

Figura 2. Factori de agresivitate bacteriana implicati în ITU

Anumite tipuri de Ecoli conţin

◼ P- fimbria (pili) : structuri de

suprafaţă, de origine proteică ce
mediază fixarea Ecoli la nivelul
celulelor uro-epiteliale
- impiedică golirea adecvată a
vezicii
- modifică peristaltica ureterală
◼ Hemolizina : proteină citolitică ce
distruge membrana proteinelor
plasmatice
◼ Siderofore : proteine chelatoare de
Fe, ce prelungesc viaţa bacteriilor şi
conţin polizaharide capsulare care
interferă cu calea alternativă de
activare a complementului

FACTORII DE VIRULENŢĂ BACTERIENI

Flora bacteriană perineală (fecală, periuretrală, prepuţială) colonizează uretra distală, în

timp ce, uretra proximală, vezica urinară şi tractul urinar proximal sunt de obicei sterile.
ITU, în marea lor majoritate, urmează, ca mecanism de declanşare, calea ascendentă.
Sunt cauzate de flora fecală, ce depinde în mare masură de ecologia bacteriană proprie
fiecarui individ (microbiota/microbiom), de imunitate şi nu in ultimul rând, de
medicatiile antibioticele utilizate în tratamentul diferitelor infecţii active, sau, în scop
profilactic. Diferitele tipuri de antibiotice determină creşterea virulenţei germenilor din
tractul intestinal.
Bacteriile din uretra distală ajung în vezica urinară, dacă există un flux urinar patologic,
dar, şi in conditiile unei micţiuni normale, ca o consecinţă a unei disfuncţii vezicale
(micţionale). Tulburările de micţiune au drept consecinţă proliferare bacteriană
intravezicală, existând riscul apariţiei unei ITU. Intervenţiile instrumentale locale au
acelaşi rezultat.
Este cunoscut faptul că, de multe ori, şi în situatia unor micţiuni corecte există
posibilitatea aderării microorganismelor virulente la celulele uroepiteliale. Anumite tipuri
de E coli conţin fimbrii – P (pili sau organocele), structuri de suprafaţă de origine
proteică, care mediază fixarea E coli la nivelul celulelor uroepiteliale şi impiedică golirea
adecvată a vezicii urinare. Majoritatea ITU la copiii fără anomalii renourinare, sau alte
leziuni anatomice la nivelul tractului reno-urinar, şi in absenta unor anomalii neurologice
( vezica neurogena), este dominată etiologic de Ecoli. Indivizii purtători la nivelul
microbiotei intestinale de Ecoli dotaţi cu fimbrii – P, prezintă riscul de a face o ITU.
Alături de fimbriile P, se mai descriu şi alţi factori de virulenţă ai E.coli. Din cele peste
150 de tulpini de E coli numai câteva sunt responsabile de majoritatea ITU. Este vorba de
tipurile de Ecoli: O1, O2, O4, O6, O7 si O75. Aceste bacterii produc α - hemolizină, o
proteină citolitică care distruge membrana proteinelor plasmatice, si siderofore, proteine
chelatoare de Fe care prelungesc viaţa bacteriilor. Ele conţin o serie de polizaharide
capsulare care interferă cu calea alternativă de activare al complementului. Virulenţa
bacteriilor este accentuată de aderenţa marcată la uroteliu şi la epiteliul vaginal prin
structurile reprezentate de fimbrii.

GAZDA

Factorii de risc legaţi de organismul gazdă sunt numeroşi: vârsta, sexul, gradul de
colonizare bacteriană ( fecală, periuretrală, prepuţială), numărul receptorilor uroepiteliali
moşteniţi genetic, anomaliile genito-urinare, o serie de factori iatrogeni (utilizarea
antibioticelor, catetere), imunitatea, activitatea sexuală, sarcina. Toţi acesti factori au rol
inegal in declanşarea unei ITU.
Anomaliile genito-urinare de tip obstructiv, anatomice sau funcţionale, cum ar fi, RVU,
stenozele jonctionale, duplexurile complicate şi valvele de uretră posterioară, favorizeză
colonizarea bacteriană a rinichiului, cu sechele reziduale consecutive.
Vezica neurogenă precum şi o serie de disfuncţii vezicale (tulburări de continenţă
vezicală), micţiunile dese şi reduse cantitativ din vezica urinara mică, hiperactivă
(overactive bladder), constipaţia, sindromul Hinman (vezica neurogena non - neurogenă),
micţiunile rare, care definesc ” vezica urinară leneşă”, reprezintă tot atâţia factori de risc
incriminaţi în apariţia unei ITU la copil. S-a observat că tratamentul corect al constipaţiei
şi al disfuncţiilor vezicale scade incidenţa ITU, situatie în care, combinaţia cauzală de
factori legaţi de golirea incompletă a vezicii, staza vezicală şi presiunile crescute in
tractul urinar reprezintă un factor favorizant demn de luat in seamă.
Se mai impun câteva precizări; în timpul primelor luni de viaţă, există la baieţi, o relaţie
strânsă între colonizarea bacteriană periuretrală, colonizarea prepuţială şi ITU.
Colonizarea bacteriană prepuţială este impresionantă in primele luni de viaţă, scade după
vârsta de 5 – 6 luni şi este neobişnuită după varsta de 5 – 6 ani. Există multe publicaţii
care noteză incidenţa crescută a ITU la baieţii necircumcisi, observaţie corelată cu o serie
de factori cum ar fi, statusul imun imatur, colonizarea nozocomială pe perioada timpului
petrecut în maternitate sau alimentaţia la sân, circumstante care, ar favorizata aderenţa
bacteriană la uroteliu. Datorită faptului ca majoritatea ITU apare ca urmare a ascensiunii
bacteriene, pe calea fecală – perineală – uretrală , colonizarea fecală reprezintă un
considerent important. Flora fecală umană este dependentă de ecologia microbiană
înconjuratoare, de microbiota intestinala proprie, de imunitate, de alimentaţie şi de
diferite medicaţii. Şi pentru ca flora fecală este în mod curent responsabilă de colonizarea
perineală şi periuretrală, rolul diferitelor tratamente cu antibiotice, care au drept urmare
selectarea unor tulpini bacteriene rezistente, nu poate fi subestimat.

STATUSUL IMUN

Mecanismele precise prin care imunitatea nativă de tip celular şi cea umorala influenţează
apariţia unei ITU nu sunt pe deplin elucidate. ITU sunt frecvente la sugar şi la copilul
mic, notate în perioada de timp în care sistemul imun al acestora este incomplet dezvoltat.
De exemplu, nivelul IgG serice atinge cel mai scăzut prag între prima şi a treia lună de
viaţă, perioadă de timp în care, colonizarea periuretrală este mare. IgA secretorie,
imunoglobulina umană localizată la nivelul suprafeţelor secretorii şi mucoase, poate fi
transferată nou-nascutului prin colostru, dacă acesta este alimentat la sân. In condiţii
normale, IgA se află în cantitate mică în organismul uman în primele luni de viaţă şi este
practic absentă la nivelul suprafeţelor secretorii din nazo-faringe, intestin si uroteliu.
Concentraţia IgA secretorii, totale şi urinare, creşte în cursul primului an de viaţă şi apoi
staţionează în platou, concentraţiile acestei imunoglobuline fiind mai mari la copilul
alimentat la sân. S-a observat, în mod paradoxal, că, la sugarul şi la copilul mic
diagnosticaţi cu ITU sau PNA, excreţia urinară de IgA este mai mare faţă de copilul
sănătos, iar nivelele serice sunt cu mult mai scăzute faţă de adulţii diagnosticaţi cu
aceleaşi afecţiuni. Se pare că, in ITU diagnosticate la sugar, IgA ajunge in urină ca
urmare a infecţiei, ce antrenează o disfuncţie tubulară şi nu printr-un mecanism de
secreţie. Rolul benefic al alimentaţiei la sân în prevenirea infecţiilor la sugar este
cunoscut de mai mult timp, dar, nu se stie însă în ce masură efectele sunt legate de
cantitatea de IgA din colostru sau de alţi factori. Există studii care arată ca alimentaţia la
sân are efect protector împotriva ITU diagnosticate în primele sase luni de viaţă. Deşi
mecanismul este necunoscut, conţinutul de oligozaharide din laptele mamei şi urina
sugarului alimentat la sân este acelaşi, aceste oligozaharide având rolul de a impiedica
aderenţa tulpinilor patogene de Ecoli la uroteliu.
In acelaşi context, al deficitului imun, copiii cu sindroame de imunodeficienţă specifice,
prezintă risc de bacteriurie şi de infecţii ascendente severe; 20% din copiii infectaţi cu
HIV sunt diagnosticaţi cu ITU bacteriene, determinate atât de tulpini comune, cât şi de
germeni oportunişti.

PIELONEFRITA ACUTĂ (PNA)

Numele acestei boli severe, atât la copil, cât şi la adult vine din limba greacă, pyelum
însemnând pelvis renal, nephros însemnând rinichi, iar itis, inflamaţie. Pielonefrita (PN)
este o infecţie ascendentă în tractul urinar ce afectează pelvisul şi ulterior parenchimul
renal. Este o formă de nefrită. Localizarea înaltă a ITU situează un pacient în categoria
celor cu risc de afectare renală. Cazurile severe de PN se pot complica cu pionefroze,
urosepsis, abcese renale, insuficienţă renală şi pot fi, uneori, cauză de deces.
Pană în urmă cu 15 – 20 de ani, se credea că afectarea renală dintr-o ITU este exclusiv
rezultatul ascensiunii germenilor din vezica urinară în contextul unui reflux vezico-
ureteral (RVU). Există însă studii clinice care arată că aproximativ două treimi din
copiii cu PN nu au RVU demonstrabil, fiind vorba de PN non-reflux.
Interpretările legate de rolul RVU in fiziopatologia infecţiilor renale sunt clarificate
astăzi de imaginile cortexului renal oferite de scintigramele renale ( renal – scan ) cu acid
dimercaptosucinic ( DMSA) sau cu glucoheptonat, cu ajutorul carora se poate“vizualiza “
o PNA ( fig. 3)

Figura 3. Scintigrafie cu Tc99m DMSA – PNA

Zone de fotopenie localizate la nivelul polilor renali ( arhiva personală)

Procesul infectios de tip pielonefritic (fig.4), se desfaşoară în profunzimea parenchimului

renal şi este rezultatul unui reflux intrarenal localizat la nivelul papilelor renale si a
ductelor, canaliculelor renale. Morfologic se descriu două tipuri de papile renale, unele cu
configuraţie simplă, convexă, care nu permit influxul urinei infectate şi altele compuse,
concave, aşa numitele papile de reflux, localizate de obicei la polii superiori şi în zonele
medii ale rinichiului. La aceste nivele se depistează cele mai multe cicatrice renale
reziduale
Figura 4. – Configuraţia papilelor renale ( schema web)

Procesul inflamator intrarenal antrenează un raspuns imun complex şi mecanisme de

fagocitoză cu eliberare de lizozim şi superoxid care au ca rezultat distrugerea celulelor
tubulare , ischemie focală şi necroză papilară. În cazul unui tratament corect şi precoce
instituit, aceste leziuni sunt de obicei reversibile în aproximativ şase luni de la debutul
bolii. Intârzierea iniţierii unui tratament antibiotic corespunzator sau existenţa unuia sau
mai multor factori predispozanţi, de risc, duce însă la instalarea unor cicatrice renale
definitive ce pot apărea dupa o singură PNA
(fig.5).
Figura 5. Scintigrafie cu 99m Tc DMSA

Este foarte important de mentionat faptul că, vârsta mică favorizează apariţia sechelelor
renale, a cicatricelor corticale, frecvent depistate în special la copiii cu vârste cuprinse
între câteva luni şi cinci ani.

EPIDEMIOLOGIE ŞI FACTORI DE RISC

Epidemiologia ITU la copil depinde de vârstă. Incidenţa ITU febrile este mai mare la
sugar unde are semnificaţie clinică importantă, şi constituie un factor de risc considerabil.
Incepând de la naştere şi pană la vârsta de două - trei luni, diagnosticul de PNA este pus
de obicei în cursul evaluarii clinice a unui sepsis. Incidenţa ITU este de aproape 4%,
egală pentru ambele sexe în cursul primului an de viaţă. Totuşi, majoritatea ITU la baieţi
apar in primele trei luni de viaţă. Numeroase studii menţionează că, circumcizia scade cu
de până la de 10 ori incidenţa ITU la sugarul mic. Creşterea riscului apariţiei unei ITU la
sugarul mic este consecinţa colonizării tractului gastro-intestinal şi a zonei genitale cu
tulpini de Ecoli, de origine non-maternă, aparuta în timpul petrecut în maternitate. Faţă de
astfel de tulpini, sugarul nu are imunitate pasivă. Se pare ca ITU la sugarul necircumcis
ar fi secundare aderenţei Ecoli la mucoasa scuamoasă, necheratinizată a prepuţului.
După primul an de viaţă, incidenţa ITU la baieţi scade la 0,08%, in timp ce, fetiţele sunt
afectate de această boala în proporţie de 3 - 4% , până la vârsta de 6 ani. Incidenţa mai
crescută a ITU la fete a fost atribuită uretrei relativ scurte. Diagnosticul unei prime ITU
intre şapte şi unsprezece ani este relativ rar, iar incidenţa anuală este de 3 /1000 de fete
şi de 0,2 / 1000 de baieti. Frecvenţa mai crescută la sexul feminin se datorează faptului
că, în aceasta perioadă, uretra la fete se lungeste, iar majoritatea anomaliilor anatomice la
baieţi a fost deja identificată la această vârstă. Există o creştere a incidenţei ITU la
adolescente, corelată cu frecvenţa raporturilor sexuale; observaţia se bazează pe faptul că
activitatea sexuală intensă traumatizează uretra şi permite accesul bacteriilor în vezica
urinară. Este de mentionat şi faptul ca există o predispozitie individuală în acest sens, şi
că, utilizarea prezervativelor nelubrifiate ar favoriza apariţia ITU, recomandandu-se în
aceste cazuri utilizarea gelurilor şi a cremelor spermicide.
Inaintea instalării controlului sfincterian diurn, exceptând anomaliile anatomice şi pe
cele neurologice, nu există alţi factori de risc în ITU diagnosticată la copil.
Este motivul pentru care se recomandă studii imagistice ale tractului urinar, în cazul
oricărui sugar şi copil mic diagnosticat cu o primă PNA. Scopul acestor investigaţii este
identificarea copiilor care prezintă risc de afectare renală şi ITU recurente; este vorba de
cei depistaţi cu anomalii renale, malformaţii obstructive sau RVU importante. Desi există
clinicieni experimentaţi care sugereaza că RVU nu creşte riscul ITU, date recente
sugerează ca orice reflux de grad III sau mai mare creşte probabilitatea apariţiei unei
infecţii. Riscul unei ITU creşte şi în cazul evacuarii incomplete a vezicii urinare ,
consecinţă a vezicii neurogene, a unei obstructii anatomice de tract urinar sau a unei
disfuncţii vezicale.
INSTABILITATEA DE DETRUSOR, cea mai frecventă cauză de disfuncţie vezicală,
este rezultatul contracţiilor vezicale neinhibate apărute la nivelul detrusorului în cursul
umplerii vezicale. În această situaţie, unii copii încearcă să prevină incontinenţa vezicală
prin manevre care exercită compresiune asupra uretrei cum ar fi , incrucişarea picioarelor
( semnul Vincent ), sau poziţia ghemuită. Aceste manevre tind să crească riscul ITU prin
trecerea urinei dinspre uretră spre vezica urinară ( reflux vezico – uretral ). Obstrucţia
uretrei din timpul contracţiei detrusorului duce şi la creşterea presiunii intravezicale şi
poate contribui, odată în plus la întreţinerea unui RVU.
CONSTIPAŢIA reprezintă un alt factor de risc în apariţia unei ITU. Există studii care
demonstrează relaţia dintre disfuncţia vezicală, constipaţie şi ITU recurente, în acest
context fiind identificată vezica neurogenă – non – neurogenă ( sindromul Hinman )
patologie cunoscuta în ultimii ani sub numele de disfuncţie de eliminare.
Deşi abuzul sexual şi masturbaţia nu sunt de obicei insoţite de ITU, durerile vaginale,
disuria, polakiuria şi enurezisul sunt frecvente la aceşti copii
FUZIUNEA LABIALĂ nu se asociază cu tulburări de micţiune sau infecţii, s-a observat
însă că tratarea acesteia elimină recurenţa ITU. In acest context insist asupra inspecţiei
delicate şi atente a ariei genitale la fetiţele cu ITU.
HIPERCALCIURIA asociată cu ITU recurente este menţionată recent în mai multe
studii. Prin urmare, se recomandă testarea eliminării excesive de calciu în urină, la copiii
cu ITU repetate şi cu tract urinar intact din punct de vedere anatomic, prin simpla dozare
a raportului dintre calciu şi creatinină într – un eşantion de urină proaspată .

ITU ŞI CONSECINŢELE ASUPRA RINICHIULUI PE TERMEN LUNG

Ecografia fetală aduce o serie de informaţii extrem de importante în înţelegerea

consecinţelor ITU. În cazul sugarilor cu dilataţii intrauterine de tract urinar s-a observat
că, modificări atribuite până nu demult ITU sunt de fapt determinate de o afectare renală
intrauterină (nefropatie de reflux intrauterină) şi nu se datorează ITU. Refluxul intrauterin
are de obicei două tablouri clare: reflux vezicoureteral ( RVU) de intensitate medie ,
gr.II, III , cu rinichi structural normali, depistat în special la sugarii de sex feminin şi
RVU sever, dilatante, gr.IV,V, cu afectare renală intrauterină severă ( displazii renale),
diagnosticat de obicei la sugarii de sex masculin.
Studii epidemiologice arată că boala cronica de rinichi ( CKD) cauzată de ITU recurente,
febrile, a devenit rară în ţările în care există standarde înalte de îngrijire medicală. În
toate celelalte ţări ale lumii, ITU febrilă asociată sau nu cu anomalii anatomice sau
neurologice subiacente este responsabilă de peste 15% din cazurile de CKD la copil. Este
de subliniat faptul că în ţările dezvoltate economic, CKD este în principal datorată
displaziilor renale congenitale asociate cu RVU sau obstrucţie şi nu apare ca o
complicaţie secundară ITU recurente, situaţie care predomină încă în ţările mai puţin
dezvoltate din punct de vedere economic şi al educaţiei sanitare.
ETIOLOGIA CKD LA COPIL

Epidemiology of chronic kidney disease

in children
CAKUT – congenital anomalies of the kidney and urinary tract Pediatr. Nephrol (2012) 27: 363-373

Tabel 1. Etiologia CKD la copil

SEMNE ŞI SIMPTOME. EXAMEN FIZIC

ITU înaltă, pielonefrita acută ( PNA) se caracterizează prin manifestări sistemice, febră,
frisoane, dureri abdominale şi/sau lombare, vărsături şi uneori sindrom de deshidratare.
Sugarul cu PNA suferă de o boală febrilă, de obicei fără semne de localizare, în cele mai
multe cazuri fiind vorba de febră înaltă ( 39 – 40oC) însoţită de afectarea severă a stării
generale, vărsături, diaree, distensie abdominală, icter, iritabilitate; medicul examinează
un copil grav bolnav. PNA la nou-născut se poate manifesta şi prin refuzul alimentaţiei,
ascensiune ponderală nesatisfăcătoare, vărsături şi exacerbarea icterului. La vârste mai
mari febra este însoţită de frisoane, dureri şi sensibilitate dureroasă în punctele costo –
musculare, abdomen difuz dureros, cefalee. Urina este de obicei tulbure şi urât
mirositoare.
Examenul fizic trebuie să includă măsurarea presunii arteriale ( TA ), examenul riguros al
abdomenului (palparea rinichilor) reflexele osteo-tendinoase, examenul atent al organelor
genitale externe, şi examenul coloanei vertebrale.

EXAMENE DE LABORATOR

Diagnosticul într-o ITU se bazează pe culturi de urină corect recoltate. În funcție de

vârstă, recoltarea urinei se face în recipiente sterile: în punguţe de plastic ataşate la
perineu la nou-născut şi sugar (ce nu vor fi menţinute mai mult de 30 de min.) sau din
mijlocul jetului de urina la copiii continenţi, după toaleta genito-urinară prealabilă. Pielea
perineului la fetiţe şi glandul la băieţi trebuie spălate în prealabil cu apă; nu vor fi
utilizate substanţe antiseptice pentru a nu distruge germenii posibil existenţi în urina. Ar
fi de dorit ca recoltarea urinei să se facă direct în recipientul steril ( copilul va fi plasat şi
susținut deasupra recipientului şi se va aştepta să urineze). Metoda cere timp, dar prezintă
siguranţă în obţinerea unei probe necontaminate. Este de dorit ca urina să ajungă cât de
curând posibil într-un laborator pentru a fi însămânţată. Recoltarea corectă a urinei pentru
urocultură se mai poate face prin cateterism vezical sau prin aspirat suprapubian. Ambele
metode sunt invazive dar pot fi utilizate în cazuri urgente şi grave în care este necesar un
diagnostic rapid. Interpretarea rezultatelor este diferită în fiecare din aceste situaţii
( tabelul 2).

Tabel 2. Interpretarea uroculturii cantitative

Metoda de colectare a urinei ITU prezentă

• Aspirat suprapubian • orice număr de germeni ( excepția </= 2-

3×103col/mL de stafilococi coagulazo-negativi)
• Cateterism la fetițe/ din • sugar/ copil febril >/= 50×103 col/mL germene unic
mijlocul jetului la dar şi 10-50 ×103, dacă există polakiurie
băieți
• Din mijlocul jetului • pacienți simptomatici : >/= 10 5 col/mL, germene unic
pacienți asimptomatici : cel puțin 2 probe în două zile
diferite >/= 105col/mL , același germene.
(După : Hellerstein S., Pediatr.Clin. North.Am. 1995)

Se propune în ultimii ani, o nouă interpretare a uroculturii cantitative de către AAP

(Academia Americana de Pediatrie) şi NICE( Institutul National de Sanatate si Ingrijire
prin Excelenta din Marea Britanie), şi anume, coborârea pragului de pozitivitate a
uroculturii la 5x104 col/mL pentru a creşte sensibilitatea acestui examen cu preţul scăderii
specificităţii acestuia( 107). Detectarea germenilor în urină prin examen microscopic
(tabelul 3), testul nitriţilor şi al esterazelor leucocitare pozitiv, reprezintă semne indirecte
de ITU. Este de reţinut însă faptul că pentru reducerea nitraților în vivo sunt necesare
câteva ore, pentru corectitudinea acestor teste este necesară prima urină de dimineaţă, şi
că, majoritatea germenilor gram pozitivi nu se depistează microscopic. Leucocituria
semnificativa( piuria, "leucocite izolate /grupate"), ce poate fi asociata cu hematurie
microscopica, proteinurie, reprezintă de asemenea un semn indirect, dar valoros, de ITU.

Tabel 3. Examenul de urină: Diagnostic prezumptiv în ITU

Metoda Semne

• Microscopia optica • bacili sau coci în sedimentul urinar

• Microscopia cu contrast de faza • bacili sau coci în sedimentul urinar
• Colorație Gram • bacili gram negativi, coci gram pozitivi,
• rar coci gram negativi
• Test cu bandelete • pozitiv pentru nitriți şi esteraze leucocitare
• pozitiv pentru nitriți
(După: Hellerstein S. Pediatr.Clin.North.Am.1995)

Interpretare: Examinarea microscopică negativă pentru bacili, coci şi/sau leucocite nu

exclude o ITU. Deşi testul la nitriţi sugerează o ITU, există şi teste fals pozitive în 48%
din cazuri. Într-o PNA, în sedimentul urinar se pot izola cilindri leucocitari şi/sau
hematici. Alte examene de laborator necesare, care întregesc diagnosticul de ITU, mai
ales dacă copilul apare toxic, arată prost, sau pare foarte bolnav, situaţie în care o PNA
este probabilă, sunt: hemograma completă, hemocultura, procalcitonina, proteina C
reactivă (CRP), VSH, ionograma serică, ASTRUP, testele de retenție azotată.

IMGISTICA

Investigaţiile imagistice în ITU au drept scop:

LOCALIZAREA INFECŢIEI ÎN STADIUL ACUT

Scintigrafia cu 99m Tc - DMSA, tomografia computerizată (CT) şi rezonanţa magnetică
nucleară (RMN), reprezintă investigaţii diagnostice în acest sens. Efectuarea lor de rutină
este însă rar necesară având în vedere costul ridicat si invazivitatea ( mai ales in cazul
CT).

IDENTIFICAREA ANOMALIILOR OBSTRUCTIVE SAU A RVU

In acest sens, sunt recomandate şi frecvent utilizate, ultrasonografia reno-vezicală, uretro-
cistografia micţională / cistograma nucleară, scintigrafia cu 99m Tc – DTPA, asociată sau
nu cu diureză provocată cu furosemid (renograma diuretică) şi tomografia computerizată
a aparatului reno-urinar ( CT).
CUANTIFICAREA LEZIUNILOR RENALE CICATRICEALE
Evaluarea la distanţă, în timp, a modificărilor de la nivelul corticalei renale se face în
mod frecvent utilizând ecografia renală (US) şi scintigrafia cu 99m Tc – DMSA
(renograma corticală).

Ultrasonografia fetală (US prenatală) reprezintă una din cele mai importante şi relativ
recente investigaţii radiologice utilizate în evaluarea rinichiului şi a tractului urinar la
copil. Anomaliile renale sunt printre cele mai frecvente anomalii congenitale vizualizate
pe sonografia prenatală in special in ultimul trimestru de sarcina. Astazi, 95% dintre
malformatiile rinichiului si ale tractului urinar sunt astfel diagnosticate, permitand
evaluare şi tratament precoce, si scăzând astfel incidenta CKD la copil.
Ultrasonografia (US) reno–vezicală este o investigaţie extrem de valoroasă şi larg
utilizată pentru detectarea leziunilor reno – urinare de tip obstructiv. Acest examen poate
fi efectuat imediat ce o ITU a fost diagnosticată. Voci autorizate la ora actuală, în special
în SUA, se întreabă în ce măsură US reno – vezicală mai poate aduce informaţii în
contextul unei ITU având în vedere faptul că, în anii ’2000, majoritatea obstrucţiilor
congenitale de tract urinar a fost diagnosticata intrauterin prin ultrasonografie fetală.
Ecografia renală poate însă aprecia, pe termen lung, creşterea rinichiului, prin măsurarea
dimensiunilor acestuia, mai ales în cazul ITU recurente, asociate sau nu cu un RVU,
situaţii în care se pune problema leziunilor renale corticale cicatriceale. Într-o PNA, US
evidenţiază creşterea globală în dimensiuni a rinichiului bolnav sau arii hiperecogene
corespunzătoare unor zone de PN focală, care semnalizeaza localizări infecţioase severe
intralobulare. Alte observatii se referă la îngroşarea pelvisului renal, hiperecogenitate
difuză sau focală si, dilataţie ureterală. Se pare că US renală cu rezoluţie înaltă (doopler )
are sensibilitate egală cu DMSA în a demonstra afectarea renală din PNA. US – Doopler
poate contura mici zone de inflamaţie parenchimatoase localizate, rezultate din
hipoperfuzie, similare cu cele precizate de studiile cu DMSA. Trebuie spus că examenul
ecografic al vezicii urinare şi al tractului urinar la copil, depinde în mare măsură de
experienţa pediatrică a radio – diagnosticianului, comparativ cu investigaţiile izotopice
din medicina nucleară ( scintigramele renale).

Uretro-cistografia micţională standard face parte din planul de investigaţii imagistice

ce va fi stabilit odată cu prima ITU înaltă documentată (PNA), având în vedere că orice
RVU de gr.III, sau mai mare ( refluxurile dilatante, gr IV, V ) poate determina leziuni
renale ireversibile. RVU in contextul anomaliilor congenitale obstructive ale rinichiului si
tractului urinar ( CAKUT) reprezinta prima cauza de CKD la copil (Tabelul 1).
Recomandarile privind efectuarea acestei investigatii sunt diferite la ora actuala, depind
de experienta clinicianului, de complianta familiei si de evaluarea complexa a situatiei
clinice in cazul pacient pediatric. Unii recomandă efectuarea acestui examen în cazul
oricărui copil sub vârsta de cinci ani diagnosticat cu o primă PNF documentată.
Recomandarea generala este ca oricărui băiat, diagnosticat cu o primă PNF acută să i se
evalueze tractul urinar şi printr–o cistografie micţională. Clinicieni experimentaţi
recomandă ca această investigaţie să se efectueze cu ocazia diagnosticului de PNF acută,
imediat ce urocultura este sterilă sau dacă pacientul se află sub tratament antibiotic, şi nu
după o perioadă de aşteptare de 4 – 6 săptămâni de la episodul acut, așa cum prevedeau
protocoale mai vechi. În acest fel un RVU poate fi diagnosticat sau infirmat cu ocazia
aceleiaşi spitalizări. La ora actuala se incearca diferite alte evaluari imagistice cat mai
putin invazive si care sa excluda cateterismul vezical. Strategii diagnostice si terapeutice
viitoare, ce tin de medicina personalizata, vor stabili cu siguranta cele mai precoce si
valoroase investigatii imagistice necesare in diagnosticul RVU la copil

Cistografia nucleară, modalitate scintigrafică de diagnostic imagistic, valoroasă datorită

riscului radiant mai redus faţă de cistografia micţională, nu oferă detalii anatomice
precise ale vezicii urinare şi nici nu poate preciza gradul unui RVU. Este utilizată mai
ales ca metodă de screening, pentru descendenţii pacienţilor diagnosticaţi cu RVU, sau în
fratrii şi, pentru urmărirea în timp a evoluţiei unui RVU.

Scintigrafia renală nucleară ( renal–scan, cortico-scintigrama,renograma corticală)

reprezintă studiul prin care pot fi detectate arii de inflamaţie acută şi zone cicatriceale
cronice. Este investigația care a adus un suflu nou în imagistica ITU, şi la noi în ţară,
începând cu anii anii ‘90. Scintigrama renala efectuată cu acid dimercaptosuccinic
(DMSA), un aminoacid care se secretă în interiorul tubilor renali şi se localizează la
nivelul acestora, este cel mai frecvent utilizată atunci când suntem interesaţi de
modificări localizate la nivelul cortexului renal. Dacă DMSA este marcat cu 99 m –
tecnetiu ( 99m Tc ) şi este injectat intravenos, se localizează la nivelul tubilor renali.
Investigaţia are o mare sensibilitate diagnosticând o PNA în 90% din cazuri. În acest fel
s-a demonstrat că între 40-50% din copiii sub 2 ani , cu ITU febrile, au cicatrice renale
reziduale. S-au făcut o serie de corelații cu manifestările clinice şi biologice pe care le
prezintă aceşti pacienţi şi s-a observat că cei cu febră, cu valori crescute ale
procalcitoninei si ale CRP , şi cu diferite grade de reflux, sunt de 10 ori mai expuși
riscului de a prezenta cicatrice renale faţă de cei cu febră moderată sau absenta, cu CRP
discret modificata şi fără reflux. Costul ridicat o face însă utilă, mai ales, în aprecierea
cicatricelor renale, ce apar, după aproximativ 6 luni de la o PNA nediagnosticată sau
netratată şi care se prezintă sub forma unor zone fotopenice localizate de obicei la polii
superiori şi în porţiunea medie a rinichiului. O altă modificare cicatriceală relevată de
scintigrama cu 99m Tc – DMSA este atrofia renală globală sau reducerea în dimensiuni a
rinichiului care, de multe ori, necesită diagnostic diferențial cu hipoplazia renală
congenitală.
Cicatrice renale post - pielonefritice se pot întâlni atât la pacienţii diagnosticaţi cu RVU
cât şi la cei fără reflux . Alte substanțe cu care se efectuează scintigramele nucleare sunt
99m
Tc – glucoheptonatul şi 99m MAG3 ( mercaptoacetil–tri–glicina ). Glucoheptonatul este
parţial concentrat şi excretat şi parţial legat de tubii renali, oferind astfel informații şi
despre corticală şi despre sistemul colector renal. MAG3, utilizat în principal pentru
aprecierea fluxului parenchimatos renal, a funcţiei renale şi drenajului tubular oferă şi
imagini corticale excelente , având în plus si avantajul unei iradieri mai mici faţă de
scintigrama cu DMSA. Este însă investigaţia recomandată, în primul rând, pentru
evaluarea drenajului tractului urinar.

Urografia intravenoasă ( UIV ) diagnostichează leziuni renale cicatriceale (pielonefrită

cronica atrofică) care apar sub forma unor “subţieri” de corticală renală, modificări
caliceale, sau micşorare globală în dimensiuni a rinichiului afectat. In consens
internaţional, având în vedere gradul mare de iradiere, UIV nu mai face parte, de mult
timp din planul de investigaţii imagistice al nou-născutului, sugarului şi copilului de
vârstă mică diagnosticat cu ITU, şi suspectat de anomalii reno-urinare subiacente.

COMPLICAŢIILE. PROBLEMELE LEGATE DE ITU

Complicaţiile legate de ITU sunt: hipertensiunea arterială (HTA) de cauză

pielonefritogenă / nefropatia de reflux, boala renală terminală (ESRD) , pielonefrita
granulomatoasă, anomaliile de tract urinar, ITU recurente fără substrat malformativ,
tulburările de micţiune (disfuncţia vezicală) şi constipaţia .

HTA PIELONEFRITOGENĂ
Incidenţa HTA la copil depinde în primul rând de vârstă şi se situează între 1% şi 11%.
HTA de cauză renală este cea mai frecventă formă de HTA secundară la copil. Copiii cu
nefropatie pielonefritogenă ( nefropatie de reflux, se stază urinară intrarenală, congenitală
sau dobândită) au în 10-20% din cazuri neşansa de a fi viitori hipertensivi, prezentând în
plus şi riscul de deteriorare progresivă a funcţiei renale. HTA este diagnosticată la
pacienţi cu cicatrice renale segmentare, focale, unilaterale sau bilaterale indiferent de
intensitatea acestora. Etiologia HTA de cauză pielonefritogenă este neclară, sistemul
renină – angiotensină pare a fi însă implicat.
Deşi, în puţine cazuri PNA se asociază cu insuficienţă renală, în situaţia unor pacienţi
cunoscuţi cu PN recurente, şi în special în cazul celor asociate cu nefropatie de reflux, se
notează HTA şi insuficienţă renală progresivă în absenţa altor ITU nou diagnosticate.
Evaluarea funcţiei renale globale la câţiva ani după ITU oferă date normale, însă, RFG
măsurată individual la nivelul rinichilor scarificaţi este diminuată . De altfel, s-a observat
că, în cazul rinichilor hipoplazici, indiferent dacă aceştia sunt, sau nu, rezultatul unor
modificări cicatriceale, RFG este mai scăzută faţă de rinichii cu dimensiuni normale.
Studiile pe termen lung sugerează că detectarea precoce a complicaţiilor legate de
rinichiul cicatriceal (hipertensiunea, insuficienţa renală, proteinuria) este utilă în
încercările de a minimaliza deteriorarea progresivă a funcţiei renale. Au trecut peste 20
de ani, de când se ştie că există o legătură între progresia bolii renale şi proteinuria >
1g/24h la pacienţii cu cicatrice renale constituite. Sunt cunoscute două teorii care
încearcă să explice această manifestare: prima se leagă de progresia bolii renale cauzată
de modificările presionale locale şi de hiperfiltrarea nefronilor restanți iar a doua, de
mecanisme inflamatorii si imunologice care ar explica progresia bolii renale.
Pentru a susține prima teorie sunt publicate studii experimentale efectuate pe şoareci la
care s-a efectuat nefrectomie parţială şi la care s-au găsit leziuni de glomeruloscleroză
segmentară (GSFS), explicate de injuriile vasculare determinate de hipertensiunea
intraglomerulară şi de hiperfiltrare. Şoarecii care au primit o dietă săracă în proteine nu
au prezentat astfel de leziuni, şi nici hipertensiune. Şi pentru că majoritatea copiilor
diagnosticaţi cu leziuni cicatriceale parenchimatoase au funcţia renală prezervată, s-a
concluzionat că modificările vasculare intraglomerulare ar reprezenta un răspuns
patologic la injuriile cauzate de hiperfiltrare.
A doua explicaţie pentru disfuncţia renală progresivă este legată de un răspuns inflamator
cronic, care se desfăşoară după modelul unui proces autoimun. Proteina Tamm- Horsfall
este produsă în celulele tubulare renale ale ansei Henle, şi în tubii distali , pentru ca mai
apoi să fie secretată în urină. În consecinţă, proteina ar trebui să se regăsească numai în
urină şi în tubii renali, însă, în cazul copiilor cu ITU recurente şi reflux, proteina Tamm-
Horsfall a fost izolată în interstiţiul renal, constituind împreună cu infiltrate celulare
mononucleare, cicatricele renale. Este cunoscut şi faptul că producţia de anticorpi
(autoanticorpi ) faţă de această proteină, prezenţi de obicei în cantitate mare în ser, este
perturbată în cazul copiilor cu ITU şi RVU. Proteina Tamm- Horsfall pare a fi asociată cu
modificările cicatriceale renale depistate la copiii cu RVU fără ITU cunoscute, iar
răspunsul autoimun întârziat poate explica motivul pentru care leziunile legate de boala
renală progresivă apar la mare distanţă după încetarea refluxului sau a infecţiei active.

BOALA RENALĂ TERMINALĂ ( ESRD ) legată exclusiv de ITU este probabil rară,
însă relaţia dintre ITU şi nefropatia de reflux este bine cunoscută şi este responsabilă de
un procent situat între 7% şi 17% din cazurile de ESRD în lume, şi de numai 2% din
cazurile de ESRD în SUA. Un studiu retrospectiv al nefropatiei de reflux nu a reușit să
demonstreze dacă antibioterapia profilactică, sau tratamentul chirurgical au schimbat
istoria naturală a nefropatiei de reflux. Iar dacă modificările cicatriceale renale depistate
în aproximativ o treime din cazuri, la copiii cu displazie şi hipoplazie renală diagnosticate
prin US fetală, se datorează unui RVU antenatal (congenital) este de asemenea neclar.

PIELONEFRITA XANTOGRANULOMATOASĂ
Există situații în care PN bacteriană cronică şi obstrucţia se asociază cu un proces
inflamator sever numit pielonefrită xantogranulomatoasă (XGP). Deși nu foarte
frecventă, această entitate descrisă în 1% din inflamaţiile renale, a fost adesea confundată
cu tumori renale cum ar fi , tumora Wilms, nefromul chistic multilobular, nefromul
mezoblastic congenital, etc.
Cauza, deşi necunoscută este asociată cu infecţia şi obstrucţia. Descrisă în special la
adulți, boala se manifestă şi la copil, cu simptomatogie asemănătoare, febră, frisoane,
dureri în flancuri, ascensiune ponderală deficitară sau pierdere în greutate şi bacteriurie
cronică. Semnele persistă mai mult de 30 de zile. Germenii frecvent implicaţi în această
patologie sunt Proteus şi Ecoli. Examenul sumar de urină evidenţiază piurie şi proteinurie
iar anemia constant prezentă susţine natura cronică a bolii. Procesul este de obicei
unilateral şi poate fi localizat pericaliceal ( focal) sau difuz, diseminat la nivelul
întregului rinichi cu extindere în vecinătate, la nivelul ţesutului grăsos perinefritic şi la
nivelul vaselor mari, în retroperitoneu. În cazul copiilor, sunt afectaţi mai ales băieții ,
peste vârsta de 8 ani. Pielonefrita xantogranulomatoasă este asociată frecvent cu anomalii
genito-urinare obstructive sau cu litiaza renală. Modificările radiologice depistează
calculi renali în 38% - 70% din cazuri, segmente renale nefuncţionale în 27% - 80% din
cazuri şi o masă renală în peste 67% din cazuri. US evidenţiază rinichi mari, cu zone
hipoecogene, care ilustrează arii de necroză şi calice pline cu puroi. CT cu substanţă de
contrast conturează, zone care nu se injectează cu substanţă de contrast şi extensia masei
tumorale în grăsimea perirenală. Diagnosticul de certitudine este anatomo - patologic şi
descrie celulele xantomatoase reprezentate de histiocite spumoase încărcate cu lipide
foarte asemănătoare celulelor carcinomatoase. De obicei boala necesită tratament
chirurgical constând în nefrectomie parţială sau totală, în funcţie de localizare.
ANOMALIILE ( MALFORMAŢIILE) DE TRACT URINAR
Date epidemiologice arată că 5-10% din copiii cu ITU au leziuni anatomice, obstructive,
de tract urinar şi 21- 57% dintre aceștia au RVU. Copiii cu ITU febrile şi RVU au
incidenţă crescută de a prezenta cicatrice corticale acute DMSA diagnosticate. RVU
reprezintă însă numai unul dintre factorii implicaţi în ascensiunea intrarenală a
germenilor şi în apariţia cicatricelor renale secundar diagnosticate. Nu există o asociere
documentată nici între RVU şi bacteriurie. De altfel prezenţa cicatricelor renale este
notată şi în alte dilataţii de tract urinar înalte care presupun stază urinară şi infecţie.

ITU RECURENTĂ ŞI TRACTUL GENITO-URINAR NORMAL

Recurența ITU depinde de vârstă şi sex. La băieții sub vârsta de 1 an, recurența după o
primă ITU diagnosticată este rară, de 18%. În schimb dacă prima ITU se diagnostichează
la un băiat de vârstă mai mare, recurenţa apare în 32% din cazuri. În cazul fetițelor cu o
primă ITU neonatală, recurenţa este de 32%; la fel ca în cazul băieţilor recurenţa la fete
în primul an de viaţă este rară.
Dacă prima ITU este diagnosticată după perioada neonatală, există în 40% cazuri
posibilitatea unei recurenţe, majoritatea ITU apărând în primele 3 luni care urmează
acestora. Deși riscul unei noi ITU scade cu fiecare an liber, mai mult de 8% din fetițe fac
prima reinfecţie şi la patru ani distanţă de ITU primară , astfel că, nu se poate preciza
când dispare riscul unei recidive. Cu cât mai multe ITU au fost diagnosticate la o fetiță,
cu atât posibilitatea recurenţei este mai mare. Rata recidivelor rămâne neschimbată
indiferent dacă prima ITU a fost simptomatică sau nu, dacă a fost o PNF sau o cistită, de
fapt aproximativ o treime din aceste recurenţe sunt asimptomatice .
Rata scăzută a recurenţelor în perioada neonatală şi la sugarii de sex masculin şi rata mai
crescută a recurenţelor la copilul de vârstă mai mare indiferent de sex susține importanţa
mai multor factori legați de organismul gazda. Propagarea infecției în perioada neonatală
se face pe cale hematogenă iar imaturitatea sistemului imun şi instabilitatea florei
intestinale joacă un rol deosebit de important. Pe măsură ce sistemul imunitar şi flora
intestinală ating un anume prag de maturitate apar alți factori biologici responsabili de
recidivele infecţioase.

DISFUNCŢIA VEZICALĂ ŞI CONSTIPAŢIA

Incontinenţa urinară diurnă şi enurezisul nocturn reprezintă o patologie asociată, frecvent
întâlnită la copiii cu ITU recurente. Studii epidemiologice au arătat, că enurezisul nocturn
izolat este rar responsabil de recurenţa ITU însă, incontinenţa urinară diurnă sau în
combinaţie cu cea nocturnă se asociază frecvent cu ITU.
Teste urodinamice efectuate la copii normali din punct de vedere neurologic,
diagnosticaţi cu ITU şi tulburări de continenţă au evidenţiat curbe cistometrice şi
micţionale anormale. Copiii pot prezenta: vezică mare, hipotonă, sau vezică hipertonă de
dimensiuni reduse cu presiune de umplere crescută şi contracţii necontrolate ale
detrusorului la volume de umplere mici, sau vezică hiperreflexogenă care prezintă
contracții neinhibate ale detrusorului în timpul umplerii. Există asociat tulburări de
micțiune, manifestate prin flux urinar întrerupt, care demonstrează o presiune crescută la
nivelul pelvisului în timpul micţiunii, având ca rezultat golirea inadecvată a vezicii
urinare.
Constipația sau encoprezisul sunt relativ frecvent asociate cu tulburările de umplere şi de
golire ale vezicii urinare. Deşi relația cauzală între aceste manifestări nu este pe deplin
explicată, s-a observat că ITU poate iniția simptome vezicale şi modificări sfincteriene
(anal şi uretral) care pot persista. În unele situații s-a observat că tratamentul constipaţiei
şi/sau al tulburărilor de micțiune scade incidenţa recurenței ITU. Această relaţie dintre
constipaţie – ITU – tulburări de micţiune trebuie avută în vedere şi în tratamentul RVU.
Bacteriuria sau constipaţia pot afecta relaţia de coordonare existentă între detrusorul
vezical şi sfincterul uretral.

TRATAMENT

Strategia terapeutică în ITU presupune în primul rând minimizarea afectării renale în

timpul episodului acut şi în al doilea rând scăderea riscului cicatricelor renale datorate
recurenței ITU. Tratamentul ITU acute depinde de vârsta copilului şi de severitatea
infecției.

ITU COMPLICATĂ . PIELONEFRITA ACUTA. PNA

ITU febrila diagnosticata la nou-nascut, sugar si copilul mic este o pielonefrita acuta
PNA. ITU cu substrat malformativ este un sindrom si trebuie considerata complicata.
Sugarul, copilul mic şi orice alt pacient care se prezintă grav bolnav, cu febră înaltă, stare
toxică, care se află în imposibilitatea de a primi lichide per os în cantitate de 1,5 ori mai
mare faţă de normalul vârstei, necesitând administrare parenterală de fluide, şi pacienţii
imunocompromisi vor fi tratati în spital.
In ITU complicate se va tine seama de o serie de recomandari privind antibioterapia:
tratamentul va fi agresiv, empiric, individualizat, cu utilizare adecvata versus restrictiva,
se va evalua costul antibioticului, in conditiile in care un antibiotic prescris si utilizat
inadecvat devine foarte costisitor, se va tine seama de rezistenta la cefalosporine pentru
E.coli, enterobacteriacee, proteus, pseudomonas, acinetobacter. Se va tine de asemenea
seama si de rezistenta anumitor tulpini de E coli la fluorokinolone.
Tratamentul se va începe cu un antibiotic cu spectrul larg (ex. aminoglicozid asociat cu
ampicilină, o cefalosporina de gen.III sau aminoglicozid cu o cefalosporină). În cazul
copiilor mai mari, febrili dar cu stare generală mulţumitoare, capabili să primească
lichide per os, dacă familia este cooperantă şi poate menţine contactul cu spitalul,
tratamentul antibiotic se poate face ambulator, cu o cefalosporină de gen.III, 1-2 doze /zi.
Majoritatea cefalosporinelor de gen.III sunt active pe speciile de Enterobacter şi
Pseudomonas aeruginosa dar nu şi pe Enterococcus, motiv pentru care în aceste situaţii se
recomandă asocierea ampicilinei în tratament. Tratamentul parenteral se menţine 2-4 zile,
până când uroculturile sunt disponibile şi starea bolnavului se ameliorează. În aceste
condiţii tratamentul poate fi continuat sau schimbat în funcţie de sensibilitatea
germenului şi starea pacientului, cu un antibiotic administrat pe cale orală. Orice ITU
febrilă (PNF acută) va fi tratată 7- 10 (14) zile (tabelul 4).

Tabel 4. Antibiotice utilizate în tratamentul parenteral al ITU

Antibiotic Doza / zi Număr doze / zi/ vârsta
Aminoglicozide
• Gentamicina 7,5 mg/kg/zi * 3 ( > 1sapt)
• Tobramicina 7,5 mg/kg/zi * 3 ( > 1sapt)
Peniciline
• Ampicilina 50 – 100 mg/kg/ zi 4
• Ticarcilina 50 – 200 mg/kg/zi 3 – 4 ( > 1L)
Cefalosporine
• Cefazolin 3 - 4 ( > 1L)
25 – 50 mg/kg/zi * 4 – 6 ( > 1L)
• Cefotaxim
50 – 180 mg/kg/zi* 1–2
• Ceftriaxon
50 – 75 mg/kg/ zi 2 – 3 (1L)
• Ceftazidim 90 – 150 mg/kg/zi*
• Cefuroxime 3
*se modifică în funcţie de valoarea retenţiei azotate

ITU ŞI TRATAMENTUL CU CHIONOLONE

În ultimii ani, mai multe studii efectuate pe serii mari de copii, de diferite vârste , au
arătat că utilizarea limitată a acestei medicaţii nu este toxică pe cartilajul osos şi prin
urmare s-a dovedit a fi eficientă, şi la copil, în anumite tipuri de infecţii.
Fluochinolonele sunt active asupra mai multor germeni grampozitivi şi gramnegativi şi s-
au dovedit extrem de eficiente clinic în infecţii cu Enterobacter, Serratia, specii de
Pseudomonas şi anumite tulpini de stafilococi meticilino-rezistenţi. Deşi, nu sunt în mod
obişnuit eficiente asupra diferitelor specii de streptococ, în anumite situaţii clinice, se
recomandă a fi utilizate în combinaţie cu beta-lactamide sau aminoglicozide, determinând
sinergism.
Studii efectuate pe modele animale au arătat că, chinolonele au o mare afinitate pentru
AND–ul procariotic, inhibându–l pe cel eucariotic, şi, împiedicând astfel sinteza de
ADN, ceea ce afectează condrocitele la nivel articular. Modificările , între care şi factorul
mecanic are un rol important, au fost observate la nivelul articulaţiilor major implicate în
susţinerea greutății corpului (articulaţia şoldului şi a genunchiului). Acestea sunt motivele
determinante ce au descurajat utilizarea noilor chinoline în tratamentul diferitelor infecţii
în pediatrie. Totuşi, utilizarea acidului nalidixic, prima chinolonă larg folosită în
tratamentul ITU la copil, atât în Europa cât şi în SUA, nu a fost restricționată şi nici nu a
fost urmată de efecte artrotoxice, deşi, studiile pe modele animale evidenţiaseră eroziuni
la nivelul cartilajului articular şi efuziuni locale fără caracter inflamator.
Noua generaţie de chinolone a fost utilizată în studii clinice în cadrul cărora a fost
analizată atât eficacitatea cât şi efectele adverse ale tratamentului.
În concluzie, analizând ( conform datelor bibliografice), experienţa pediatrică existentă în
lume la ora actuală, doza medie administrată a fost de 15 – 20 mg/kg/zi oral şi
10mg/kg/zi intravenos. 10% din acești copii au fost trataţi pentru ITU, iar unii pacienţi
au primit mai multe cure de tratament. Efectele adverse au fost de natură gastro –
intestinală , alţi copii au prezentat artralgii de intensitate medie. Durata tratamentului a
fost în medie de 23 de zile. Au fost şi pacienţi care au necesitat tratament discontinuu.
Deşi, nu sunt recomandate ca prima alternativă terapeutică chinolonele câştigă teren în
pediatrie. În tratamentul ITU au fost utilizate cu succes în infecții cu Pseudomonas şi cu
E. coli multirezistent la antibiotice. Doza utilizată la pacienți cu vârsta cuprinsă între 5L –
19 ani a fost de 9 – 14 mg/kg/zi, administrată în 2 doze, urmată de profilaxie, 2 – 6
mg/kg/zi, timp de 2L – 1an. Se recomandă în infecții cu germeni extrem de rezistenți la
antibiotice, în cazul alergiilor severe la antibiotice, sau, în cazul în care funcția renală este
afectată de utilizarea anterioară a aminoglicozidelor. În PNF recurente, eradicarea
infecției a fost obținută în 96 – 100% din cazuri.
În ITU cu Ecoli, Klebsiella şi specii de Psedomonas, în afecțiunile care necesită
intervenţii chirurgicale repetate (ex: extrofia de vezică, hipospadias complicat,
mielodisplazia),după care apare în general rezistenţă crescută la antibiotice din partea
germenilor gram negativi de tip Klebsiella, Enterobacter sau specii de Pseudomonas, este
recomandat tratamentul cu fluochinolone. Tratamentul poate reprezenta o opțiune si în
infecţiile cu rezistenţe cunoscute la antibiotice asociate sau nu cu litiaza renală. Părinţii
trebuie întotdeauna informaţi asupra posibilelor efecte adverse. Trebuie subliniat faptul
că majoritatea studiilor au fost efectuate, şi au avut succes, la copii mari, în special
adolescenţi. Durata tratamentelor la copilul sub cinci ani nu a depăşit 3 luni. Doza
recomandată în tratamentul oral este de 15 mg/kg/zi administrată în 2 – 3 prize, doza
maximă fiind de 1500mg/zi; în tratamentul intravenos se recomandă 10mg/kg/zi, doza
maximă totală fiind de 800 mg/zi. În situaţiile în care, sunt judicios administrate,
fluochinolonele reprezintă o alternativă în tratamentul anumitor ITU complicate la copil.

TERAPII NOI RECOMANDATE IN PN RECURENTE

In ITU complicate, in PNA cu substrat malformativ, antibioticele nou recomandate sunt
inhibitorii de ẞ-lactamaze (cefalosporine, peniciline, carbapenemi).
Bacteriile gram-negative multidrog rezistente ( MDR-GNR) sunt reprezentate de un grup
de bacterii , doua familii de germeni gram-negativi: Enterobacteriacee ( includ Ecoli,
Klebsiella pn, Proteus) si non-fermenters ( Acinetobater si Pseudomonas), ce secreta
doua tipuri de enzime ESBL ( extended spectrumβ-lactamases) si CRE ( carbapenemase-
producing Enterobacteriacee). ESBLs distrug majoritatea beta-lactam antibioticelor
(peniciline si cefalosporine) si sunt sensibile la carbapenemi( meropenem). CREs distrug
si carbapenem β- lactam antibioticele. In acest context enzimatic de multidrog rezistenta,
antibioticele nou recomandate in tratamentul PNA severe, trenante si recidivante sunt:
Ceftolozane/Tazobactame ce actioneaza asupra enterobacteriaceelor ESBLs si
Ceftazidime/Avibactam cu actiune eficienta asupra Enterobacter si Klebsiella (CREs).

ALTE MEDICATII UTILIZATE IN ITU/PNA CU SUBSTRAT MALFORMATIV

ANTIINFLAMATORII/ANTIOXIDANTE
Atat terapiile antiinflamatorii de tipul corticoizilor , cat si antioxidantele viaminice ( A si
E) actioneaza asupra eliberarii de citokine, scad agresivitatea neutrofilelor in interstitiul
renal si ar reduce riscul cicatricelor renale. Mai multe studii efectuate in ultimii ani
evidentiaza faptul ca raspunsul antiinflamator local sever, ce se desfasoara in cursul
evolutiei unei PN ,este influentat si diminuat de terapia cu corticosteroizi ( dexametazona
injectabila, pulsterapie cu metilprednisolon sau prednison administrat pe cale orala, timp
de 3 zile) si de medicatii cu rol antioxidant ( suplimente de vit A si vit E). Interleukina 8
(ca marker al inflamatiei) si interleukina 6 (ca marker al fibrozei) scad la 72 de ore dupa
administrarea injectabila de dexametazona ( Haraoka et all.). Suplimentele de vit A si vit
E ar reduce incidenta aparitiei cicatricelor renale in PNA iar vit E, pare a avea in plus si
un rol benefic in preventia aparitiei acestor sechele corticale renale.
Medicatiile antiinflamatorii si antioxidantele se recomanda in tratamentul PNA severe,
concomitent cu tratamentul antibiotic in special in cazul grupelor de risc ( sugari, fetite
sub varsta de doi ani) sau in cazul pacientilor cunoscuti cu profil urotelial inadecvat, cu
eliberare crescuta de TLR4 si CXCR scazut.( Tool-like receptor 4 au rolul de a media
eliberarea de factori proinflamatori (din clasa complementului, citokine, molecule
proadezive) in timp ce IL-8receptor – CXCR mediaza miscarea neutrofilelor dinspre
interstitiul renal spre spatiul urinar. In jocul acesta al mediatorilor balanta inclina catre
clearance bacterian sau fibroza in functie de profilul urotelial individual.

ITU ( PNA) NECOMPLICATE

PNF necomplicată defineşte tabloul clinic în care, deşi febril copilul nu pare foarte
bolnav, nu este deshidratat, primeşte lichide şi medicaţia pe gură, iar medicul anticipează
cooperare familială bună încă de la începutul bolii. În cazul acestor pacienţi se
recomandă, după recoltarea culturilor de urină, administrarea unei doze unice de
ceftriaxonă 50 – 75 mg/kg sau gentamicină 2,5 mg/kg , după care , de a doua zi ,
tratamentul poate fi continuat la domiciliu, cu unul din drogurile de administrare orală
(tabelul 5). Dacă evoluția copilului este nefavorabilă în următoarele 24h, se va recomanda
spitalizare. Dacă starea clinică a pacientului este bună, sensibilitatea germenilor este
conformă cu medicaţia iniţiată oral, se va continua tratamentul timp de 7 - 10 zile, la fel
ca în orice PNF acută, după care, se va iniţia profilaxia antibacteriană adresată
posibilelor recidive infecţioase. De menţionat, că, în acest interval se vor face şi
evaluările imagistice şi testele de laborator necesare întregirii diagnosticului.

Tabel 5. Medicamente recomandate în tratamentul oral al ITU

Număr
Medicament Doza zilnică
doze / zi

Peniciline
• Ampicilina 50 – 100 mg/kg/zi 4
• Amoxicilina 20 – 40 mg/kg/zi 3
• Augmentin(amox/clavunalat) 20 – 40 mg/kg/zi 3
Sulfonamide
• Sulfisoxazol 120 – 150 mg/kg/zi* 4 ( >2L)
• TMP / SMX ** 8 mg/kg/zi * 2 ( >2L)
Cefalosporine
• Ceftibuten 9mg/kg/zi 1 ( >1L)
• Cefalexina 20 – 50 mg/kg/zi 4
• Cefaclor 20 mg/kg/zi 3 ( >1L)
• Cefuroxime 30 mg/kg/zi 2
• Cefixime 8 mg/kg/zi* 1- 2 (>6L)
• Cefadroxil 30 mg/kg/zi* 1 -2
2 ( > 6L)
• Cefpodoxime 10 mg/kg/zi*
2 ( > 6L)
• Cefprozil 30 mg/kg/zi*
15 – 30 mg/kg/zi* 2 ( >6L)
• Loracarbef
Altele
• Acid nalidixic 5 – 7 mg/kg/zi 4 ( 1L)
• Nitrofurantoin 5 mg/kg/zi 4 ( 3L)
după: Dairiki LM ,2002 /adaptată şi completată
* Dozele vor fi ajustate în funcție de valoarea retenției azotate
** Trimetoprim/ Sulfametoxazol

Este de menţionat faptul că, nitrofurantoinul atinge concentraţii urinare mari, în timp ce
nivelele serice sunt scăzute, prin urmare, este foarte util în tratamentul ITU joase şi în
profilaxia ITU, dar nu se recomandă în tratamentul oral al PNF acute. S-a mai constatat
în ultimul timp rezistenţă progresiv crescută a germenilor uropatogeni la
trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) şi la ampicilină. Această situaţie este mai
frecventă în PNF asociate cu anomalii de tract urinar, în prezenţa cateterelor uretrale, în
cazul spitalizărilor recurente, în diabet şi în cazul utilizării acestei medicaţii în
tratamentele profilactice.
In toate tipurile de PNA se recomanda asocierea medicatiilor cu probiotice si extract de
merisor, in scopul intretinerii si stimularii microbiotei intestinale si respectiv preventiei si
diminuarii aderentei germenilor la nivelul mucoaselor (uretrala, ureterala si vezicala).

BACTERIURIA ASIMPTOMATICĂ
Tulpinile de Ecoli responsabile de bacteriurii asimptomatice sunt de regulă mai puţin
agresive, nu dispun de antigene de suprafaţă, şi împiedică de obicei colonizarea tractului
urinar cu tulpini patogene. Tratamentul în astfel de cazuri poate duce la declanşarea unei
PNF simptomatice. Pentru acest motiv, în cazul ITU recurente asimptomatice, fără
anomalii subiacente de tract urinar, se recomandă numai monitorizare , neînsoţită de
tratament antimicrobian.

ITU CU TRACT URINAR NORMAL. CISTITA ACUTĂ

Aceste tipuri de ITU vor fi tratate în scop profilactic, pentru a minimiza riscul de
reinfecţie, deşi, nu există teste de rutină prin care să se demonstreze susceptibilitatea
crescută la infecţii a anumitor organisme gazdă. Tratamentul va depinde întotdeauna de
vârsta copilului şi de severitatea simptomatologiei.
Majoritatea acestor copii prezintă o simptomatologie de tip iritativ, legată de vezica
urinară, disurie, polakiurie, urgenţă micţională. Sunt cistite acute, ITU joase, în general
necomplicate. Hematuria microscopică, sau, uneori, macroscopică, prezenţa
microcheagurilor în urină, eliminate de obicei la sfârşitul micţiunii, sunt semne relativ
frecvente.
Tratamentul se va face timp de 1-3-5 zile, cu un antibiotic de administrare orală in funcție
de sensibilitatea, în general cunoscută, a germenilor ce determină astfel de infecţii. Este
de menţionat faptul că, antibiograma poate fi negativă, în multe cazuri de cistită, datorită,
în special, polakiuriei ce nu acordă timpul necesar multiplicării germenilor în urină.
Alt tip de tratament recomandă, în aceste situaţii, o doză unică de antibiotic administrat
parenteral, de exemplu un aminoglicozid. S-a dovedit că tratamentele prelungite, de 10 –
14 zile, nu sunt eficiente în aceste cazuri şi determină atât efecte adverse, cât şi rezistenţa
antimicrobiană a bacteriilor fecale.
Dacă un copil este diagnosticat cu două sau mai multe ITU, pe o perioadă de 6 luni, se
recomandă un tratament profilactic antimicrobian pentru o perioadă limitată, fiind clar
vorba de o predispoziție biologică pentru infecţii. Medicaţia profilactică are rolul de a
scădea rata reinfecţiilor în această perioadă. Desigur, există şi posibilitatea cunoscută de
reîmbolnăvire în cazul stopării profilaxiei, ceea ce subliniază încă o dată rolul
organismului gazdă în acest tip de ITU. Tratamente cu probiotice si extract de merisor
sunt de obicei associate.

INCONTINENŢA URINARĂ ASOCIATĂ CU ITU ŞI TRACT URINAR NORMAL

În aceste situaii se recomandă tratament profilactic al ITU şi se monitorizează cu atenție
tulburările micţionale în perioadele de timp în care uroculturile sunt sterile. Dacă
simptomatologia persistă, se vor asocia în tratament un anticolinergic de tipul oxibutinin,
tehnici de biofeedback şi micţiuni disciplinate, la fiecare 3-4 ore, precum şi micţiuni
duble dimineaţa şi seara. Se va trata de asemenea si constipaţia, dacă reprezintă o
problemă asociată. În condiţiile în care se asociază disfuncţia intestinală cu cea vezicală,
ceea ce corespunde tabloului clasic al disfuncţiei de eliminare, trebuie eliminată din
diagnostic o afecţiune neurologică subiacentă .

CISTITA ACUTĂ HEMORAGICĂ

În etiologia cistitei hemoragice au fost incriminaţi adenovirusul 11 şi ocazional E.coli.
Sunt de asemenea implicate poliomavirusuri şi dintre acestea BK, un poliomavirus
depistat în urina bolnavilor supuşi transplantului medular sau în cazul altor pacienți
imunosupresaţi diagnosticaţi cu cistită hemoragică. În toate aceste situaţii este vorba de
culturi virale în urină, investigaţii care nu sunt de rutină. Nu se recomandă tratament
antibiotic în aceste afecţiuni; în cistita hemoragică cauzată de adenovirus, diagnosticată la
pacienţii cu transplant medular, se recomandă tratament cu ribavirina. În toate aceste
situaţii se recomandă şi investigarea altor cauze de hematurie.

CISTITA INTERSTIŢIALĂ
Semnele inițiale sunt reprezentate de durere suprapubiană, polakiurie, nicturie şi urgenţă
micţională motiv pentru care boala poate fi confundată cu o ITU joasa sau o disfuncție
vezicală ( tulburare micţională). Cistita interstițială este un diagnostic de excludere care
se bazează pe modificări cistoscopice specifice şi scăderea complianţei vezicale pe
cistometrograma. Semne urodinamice de instabilitate vezicală sau prezenţa contracţiilor
neinhibate sunt incompatibile cu diagnosticul. Tratamentul antibiotic se va face în funcţie
de sensibilitatea germenului, timp de 7 – 10 zile.

EPIDIDIMITA. EPIDIDIMO-ORHITA. ORHITA

Reprezintă o patologie infecţioasă, adesea dificil de distins de alte procese scrotale acute
la copil, şi, în special de torsiunea testiculară acută. Există doi poli de vârstă pentru
această boală, băieţii foarte mici şi cei aflați imediat după instalarea pubertăţii. Etiologia
epididimitelor acute se leagă de cea a ITU. În istoricul bolii putem găsi intervenţii
chirurgicale recente la nivelul tractului urinar pentru hipospadias ,reimplantări vezico-
ureterale, cateterisme sau anomalii genito-urinare severe ( ectopie ureterală, extrofie de
vezică ) . Debutul bolii este progresiv cu disurie, secreţie ureterală, piurie ,bacteriurie şi
leucocitoza. Boala este de obicei febrilă. Scrotul este inflamat şi edemaţiat, durerea
putând fi localizată la nivelul epididimului. Diagnosticul se pune ultrasonografic
ecografia oferind detalii anatomice, şi indicând în unele situaţii prezenţa abceselor
epididimale sau testiculare. În fiziopatologia bolii sunt incriminate calea hematogenă şi
ITU ascendente. În tratamentul iniţial se va utiliza un antibiotic cu spectru larg, ce va fi
rapid înlocuit în funcţie de rezultatul culturilor cu un antibiotic cu spectru cât mai îngust
posibil şi cu distribuţie eficientă atât tisulară cât şi urinară.

INFECŢIILE FUNGICE
Infecţiile sistemice cu Candida, diagnosticate în secţiile de terapie intensivă pentru nou
născuţi au crescut în SUA de 11 ori între anii 1985 şi 1995. Factorii predispozanţi sunt
tratamentele cu antibiotice, prematuritatea, cateterismele (intravenoase şi ale arterei
ombilicale), nutriţia parenterală şi imunodepresia. Tractul urinar poate fi atât poartă de
intrare cât şi localizare frecventă pentru o infecţie fungică diseminată. Speciile de
Candida sunt cel mai frecvent incriminate în ITU micotice, C. albicans fiind cel mai des
implicată în astfel de îmbolnăviri. Pe locul secund se situează Torulopsis glabrata numită
şi Candida glabrata cunoscută pentru rezistenţa la fluconazol. Benzoarii fungici se
formează în pelvisul renal determinând, la sugar, obstrucţie şi anurie în cazul localizării
bilaterale. În aceste situaţii US este extrem de utilă, cu ajutorul ei evaluându-se
dimensiunile extinderii infecţiei fungice. Alcalinizarea urinei şi chemoterapia orală şi
intravenoasă specifică au ca scop dizolvarea acestor colecţii fungice, însă, în multe
situaţii sunt necesare intervenţii chirurgicale, drenaj şi evacuarea percutană sau
intraoperatorie a pelvisului renal.
Decizia de a trata funguria asimptomatică în cazul purtătorilor de catetere uretrale este
controversată. Unii autori recomandă irigaţii vezicale şi tratament oral cu amfotericină B
care pot fi pentru scurt timp eficiente, însă, recidivele sunt frecvente. Alţi autori sunt
adepţii tratamentului cu amfotericină B ( 50 mg/L), în infuzie continuă timp de 72 ore cu
ritm de 42mL/oră. Fluconazolul a fost utilizat cu succes la copii, însă, este un antimicotic
de utilizat cu prudenţă pentru pacienţi mai mici de 6 luni. Dacă benzoarii fungici sunt
localizaţi în sistemul colector renal este necesară nefrostomie percutană pentru drenaj,
irigaţii locale şi terapie sistemică cu amfotericină B şi/sau fluconazol.

VULVOVAGINITELE ŞI ITU
Infecțiile tractului genital la fetiţe, apărute înaintea instalării ciclului menstrual, sunt în
mare parte strict localizate la nivel vulvo- vaginal iar simptomatologia şi tratamentul lor
este diferit faţă de infecţiile similare diagnosticate la vârstă mai mare. Etiologia extrem de
complexă la această vârstă cuprinde bacterii ( Streptococus pneumoniae, Staphylococcus
aureus, Shigella flexneri, Neisseria gonorrhoeae, etc.) fungi, Candida albicans, protozoare
şi paraziţi ( Trichomoniasis, Amebiasis) virusuri, (Herpes simplex, Molluscum
contagiosum), iritaţii de contact şi reacții alergice şi o serie de factori fizici ( chimici,
termici, masturbaţia, abuzul sexual, accidente diverse ). După instalarea ciclului
menstrual, vulvo-vaginitele pot fi adesea asociate cu ITU, simptomatologia însoțitoare şi
recomandările terapeutice fiind asemănătoare celor diagnosticate la adult. La această
vârsta, infecţiile joase de tract genital cuprind clitorisul, tractul urinar , vulva, vaginul şi
cervixul. Simptomatologia include prurit vulvar, disurie şi secreţie vaginală abundentă.
Istoricul bolii, examenul fizic şi testele de laborator au un rol important în diagnosticul de
localizare. Se poate vorbi de uretrită , vaginită sau cervicită. Cele mai frecvente
vulvovaginite sunt determinate la această vârstă de Trichomonas vaginalis, Candida
albicans şi Torulopsis glabrata, N. gonorrhoeae, Chlamidia trachomatis, Gardnerella
vaginalis, Corinebacterium vaginalis, Haemophilus vaginalis şi Mycoplasma hominis.
Tratamentul vulvo - vaginitelor la orice vârstă, atât local cât şi general, este complex şi
adesea frustrant, etiologia fiind, în multe situaţii, greu de precizat.

ITU VIRALE
Ascensiunea virusurilor în tractul urinar se face, ca şi în cazul infecțiilor genitale, prin
viremie sau prin contactul direct cu mucoasele. Unele virusuri, cum ar fi, adenovirusul şi
herpex simplex, afectează vezica urinară şi uretra, în general partea joasă a tractului
urinar. Tractul urinar superior este îmbolnăvit de virusuri ca Epstein – Barr şi virusul
hepatitei B (tabelul 6).

Tabel 6. Localizarea ITU virale

Tractul urinar inferior Tractul urinar superior

Adenovirus + -
BK virus + +
Cytomegalvirus + -
Enterovirus + +
Epstein Barr virus - +
Herpex simplex virus + -
V.hepatitei B - +
HIV - +
V .varicelei - +
V. rujeolic - +
După : Ohlemeyer CL; Pediatric Annals, 1996,25(10): 568

ITU virale joase

Din cele 47 serotipuri de adenovirusuri, tipurile 11 şi 21 sunt asociate cu cistite acute

hemoragice. Se manifestă cu hematurie macroscopică şi disurie, semne care apar în prima
zi de boală. Se asociază frecvent cu durere suprapubiană, febră şi enurezis . Episodul acut
durează de obicei 5 zile, însă, diferitele simptome pot persista până la 2 săptămâni.
Tratamentul este de obicei simptomatic. Hematuria poate apărea şi în contextul unor
infecţii respiratorii virale cauzate de adenovirusurile 3, 4 şi 7a. Diagnosticul etiologic nu
este un diagnostic de rutină; el presupune culturi tisulare, teste serologice de fixare şi
neutralizare de complement şi hemaglutino-inhibare. Herpes virusul, bine cunoscut
pentru simptomatologia genitală externă, poate fi responsabil de uretrite, prostatite şi
cistite. Infecţiile cu BK virus, un poliomavirus, apar frecvent în perioada copilăriei.
Transmisia se face de obicei pe cale respiratorie.Virusul este frecvent implicat în cistitele
hemoragice care apar după transplantele medulare , şi este întâlnit la organisme gazdă
sever afectate din punct de vedere imunologic. Deși cytomegalvirusul este excretat în
urină, el afectează destul de rar tractul urinar, îmbolnăvirile fiind mai frecvente la
pacienţii infectaţi HIV. Apar leziuni hemoragice focale, la nivelul ureterului, manifestate
prin hematurie macroscopică, disurie, dureri suprapubiene. În tratamentul infecţiilor
organice cu virus cytomegalic se utilizează Ganciclovir în combinaţie cu
imunoglobululine specifice.

ITU virale înalte

Mai multe virusuri au fost asociate cu ITU înalte,deşi, virusurile sunt adesea responsabile
de glomerulonefrită (GN).
Virusul Epstein Barr determină hematurie macroscopică care începe în prima săptămână
de boală şi poate dura până la câteva săptămâni. Proteinuria, edemele, retenţia azotată,
anuria şi hipertensiunea au fost de asemenea observate în acest tip de infecţii. SHU şi
sindroame nefrotice au fost raportate în legătură cu infecţii determinate de virusul Epstein
Barr. Mecanismele de apariție sunt, se pare, mediate imunologic. Biopsia renală relevă
nefrită interstiţială cu infiltrate de celule mononucleare, şi focare de necroză tubulară.
Virusul hepatitei B este implicat în special în GN mediate imun, diagnosticate mai ales la
băieţi. Cele mai frecvente forme sunt GN membranoase, urmate de GN
membranoproliferative, deşi, au fost raportate şi nefropatii cu leziuni glomerulare
minime, GN mezangio- proliferative şi GN crescentice. Cea mai frecventă formă de
prezentare este sindromul nefrotic, însă, pacienţii pot prezenta numai proteinurie sau
hematurie asimptomatică. Boala renală se asociază de obicei cu antigen hepatitic B
pozitiv (AgHBs şi AgHBe). Remisia bolii se corelează cu dispariţia antigenelor şi cu
apariţia corespunzătoare a anticorpilor. Ar fi de menţionat faptul, că, boala renală poate
apărea şi la purtători asimptomatici de Ag HB. Interferonul a fost utilizat cu succes la
adulţi, steroizii nu şi-au dovedit însă utilitatea nici în prevenţie, şi, nici în tratament.
Prognosticul este favorabil, de obicei remisiunea apare în 2 – 3 ani. Dacă vindecarea nu
este completă, boala poate continua ca sindrom nefrotic persistent, proteinurie sau
hematurie persistentă.
Virusurile varicelei şi ale rujeolei sunt rar implicate în patologia renală. În cazul varicelei
s-au raportat totuşi, necroză tubulară şi GN proliferativă, în timp ce, hematuria
macroscopică a fost notată în mai multe cazuri de rujeolă, în care etiologia streptococică
a fost exclusă. Enterovirusurile ( coxsackie şi diferite echovirusuri ) pot determina piurie,
hematurie, proteinurie, IRA oligurică sau SHU.
În anul 1984 a fost semnalată o nefropatie distinctă la copiii cu infecţii HIV, care s-a
manifestat prin proteinurie/sindrom nefrotic, acidoză tubulară, tulburări vasculare,
insuficienţă renală, SHU, nefrită interstiţială, şi nefrocalcinoză. Proteinuria care depăşeşte
100 mg/m2/zi reprezintă un semn precoce de boală. O altă caracteristică a nefropatiei HIV
este creșterea nivelului imunoglobulinelor IgG, IgA şi IgM. Tulburările electrolitice
includ hiponatremie, hipercloremie, hiperpotasemie şi hipocalcemie. US renală
evidenţiază rinichi mari, cu ecogenitate crescută, în stadiile precoce şi tardive ale bolii.
Nefropatia HIV la copil progresează mai lent decât la adult, însă, odată instalată se
complică cu IRC în 20% din cazuri. Nu se indică un tratament specific pentru afectarea
renală, dar, zidovudina poate ameliora sindromul nefrotic şi poate încetini progresia
nefropatiei la copil. În stadiul de boală renală terminală se indică dializa cronică.

ITU SI COPILUL ATOPIC

Statusul atopic (reactiile alergice la diferite alimente, medicatii, factori de mediu),
reprezinta o situatie frecventa la copilul de diferite varste diagnosticat cu afectiuni reno-
urinare ce includ si ITU.
In rinitele recurente, eruptii urticariene recidivante, dermatite, febra de fan, situatii clinice
alergice care pot coexista in contextul unei ITU, putem recomanda la copilul peste varsta
de 2 ani (intre 2-6 ani), diclorhidrat de cetirizina ( Zyrtec) 2,5 mg / 5 pic, administrat de
doua ori pe zi, iar intre 6 si 12 ani, 10 picaturi de doua ori pe zi.
Levocetirizina (Xyzal), 2,5mg/mL, administrata in doua prize, cate 1,25 mg (5 picaturi de
doua ori/zi) este recomandata intre 2 si 6ani. In cazul copilului peste varsta de 6 ani, se
recomanda 20 pic pe zi, sau 1 cp ( 5mg) zilnic. De mentionat ca aceste preparate sunt
contraindicate in stadiul de CKD severa ,cu clearance al creatininei sub 10 mL/min , in
formele de CKD moderate recomandandu-se diclorhidrat de cetirizina in doza de 10
picaturi (5mg), administrat o singura data pe zi.

PROFILAXIA ITU

Utilizarea diferiţilor agenţi antimicrobieni în prevenirea ITU are de fapt drept scop
prevenirea bacteriuriei. Caracteristicile ideale ale unui medicament utilizat în profilaxie
ar fi următoarele :
• activ pe germenii patogeni din urină
• rată scăzută de dezvoltare a rezistenţei
• să fie lipsit sau să aibă slabe efecte secundare
• gust plăcut şi să existe preparate “ sugar –free”
• bine tolerat şi uşor de administrat
• lipsit de efecte asupra florei intestinale normale
• să fie ieftin
Recomandările generale de profilaxie se referă la : RVU, anomaliile obstructive,
reinfecţiile urinare frecvente cu tract urinar normal, în aşteptarea investigațiilor
radiologice după o ITU acută, instrumentație uretrală, statusurile imunosupresate /
imunocompromise, US fetală patologică în așteptarea investigațiilor diagnostice.
Tratamentul profilactic este de obicei stopat atunci când anomalia de tract urinar pentru
care s-a iniţiat profilaxia se rezolvă spontan, sau, prin corecţie chirurgicală, ex: RVU sau
anomaliile obstructive incomplete (funcţionale). Momentul stopării tratamentului
profilactic devine discutabil în condiţiile în care rezoluţia nu apare într – un anume
interval ( luni ,ani). Discuţia se poartă în jurul observaţiei că , la fetiţe, după vârsta de 5-
6 ani, şi până la vârsta de 15 – 16 ani, incidenţa cicatricelor renale după PNF acute
scade. Având în vedere acest fapt, unii autori propun stoparea profilaxiei la vârsta de 5 –
8 ani, dacă ITU nu se repetă, şi, dacă, nu apar cicatrice renale noi sub atenta observație
clinică şi imagistică din această perioadă. Sunt însă şi autori care recomandă, în special
la fete, continuarea profilaxiei până la pubertate, şi chiar în cursul sarcinii în cazul unui
RVU de grad mic, ce nu s-a vindecat spontan, sau nu a fost rezolvat chirurgical. Deşi, în
tratamentul curativ al ITU, se foloseşte o gamă largă de preparate medicamentoase, în
tratamentul profilactic, numărul antibacterienelor studiate este mult mai mic ( tabelul 7 ).

Tabel 7. Medicaţia orală utilizată în profilaxia ITU

 Doza zilnică
Medicament Vârsta( luni)
( mg/kg/zi)

Nitrofurantoin 1–2 >2

Trimethoprim-sulfamethoxazol ( trimet.) 1 – 2 >2
Cefalexin 2–3
Amoxicilin 5
Sulfisoxazol 20 – 30 >2–3
Acid nalidixic 12, 5 >2

După: Dairiki L.M., p.1866 , Campbell’s Urology, 2002

Dat fiind, faptul că, preparatele medicamentoase utilizate în profilaxie se concentrează în

urină, nivelele urinare sunt mult crescute faţă de nivelele serice, tisulare sau intestinale.
Concentraţia intestinală scăzută împiedică câştigarea rezistenţei faţă de drogurile utilizate
în profilaxia ITU. Dacă medicii, sau aparţinătorii dublează sau triplează doza unui
antibacterian utilizat în profilaxie, gândind că îi sporesc astfel eficacitatea, distrug de
fapt valoarea profilactică a respectivului medicament. Există şi problema complianței în
administrarea zilnică pe termen lung a profilaxiei. În unele cazuri, ex: RVU de grade mai
mari sau persistente , obstrucţii parţiale sau funcționale de tract urinar, lipsa de cooperare
în administrarea profilaxiei, terapia antibacteriană preventivă de cursă lungă este
înlocuită de o decizie terapeutică chirurgicală.
Pentru că tratamentul profilactic este de obicei iniţiat imediat după tratamentul de 7 – 10
zile al unei ITU acute, flora fecală, devine de obicei rezistentă la multe dintre drogurile
utilizate în profilaxie. Având în vedere şi faptul că, riscul reapariţiei unei ITU este crescut
în primele săptămâni după stoparea tratamentului acut, agentul antimicrobian utilizat în
profilaxie trebuie să fie diferit de cel utilizat în tratamentul acut . Medicamentele cel mai
bine studiate pentru a fi utilizate în profilaxia ITU sunt: Cefalexina, Amoxicilina,
combinaţia TMP – SMX, Nitrofurantoinul , Acidul nalidixic şi Sulfisoxazolul. Medicația
profilactică se administrează zilnic, în doză unică, seara la culcare cu scopul de a rămâne
cât mai mult în urină în cursul nopţii.

PIONEFROZA
Acumularea de conţinut inflamator, sub presiune, în sistemul colector renal, în condiţiile
unei pielonefrite deja diagnosticate defineşte o pionefroză. Pionefroza reprezintă o
patologie severă, mai frecvent întâlnită la pacienţii diagnosticaţi cu anomalii obstructive
de tract urinar, fie anatomice (stenoza joncţională pielo-ureterală, rinichiul ectopic,
rinichiul în potcoavă) fie cauzate de un alt obstacol ( litiază , formaţiune tumorală, etc.).
Adevărata incidenţă a pionefrozei la copil nu este clar precizată în literatura de
specialitate. Din punct de vedere epidemiologic afecţiunea este rară la nou-născut şi nu
foarte frecventă în perioada copilăriei. Printre factorii de risc ce pot fi întâlniţi în această
boală se numără şi tratamentele imunosupresive ( corticoizi) sau alte patologii
concomitente ( diabet, HIV-CIDA)

ETIOLOGIE
In ordinea incidenţei, pionefroza poate fi cauzată de Escherichia coli, specii de
Enterococcus, Enterobacter,Klebsiella,Proteus,Pseudomonas, Staphylococcus,Salmonella
sau Bacteroides sau Candida.

TABLOU CLINIC ŞI COMPLICAŢII

Din punct de vedere clinic, simptomatologia este asemănătoare celei din abcesele renale;
pacientul prezintă febră, frisoane, dureri în flancuri, deşi, pot exista şi pacienţi
asimptomatici. Manifestările clinice prezente în cazul unui pacient cu pionefroză pot fi
cele minime din bacteriuria asimptomatică sau, putem întâlni tabloul clinic complet şi
deosebit de grav din sepsis. Un grad mare de suspiciune pentru această suferinţă îl ridică
pacienţii cu febră înaltă şi dureri abdominale, mai ales, în contextul deja cunoscut al unei
ITU înalte, grefate pe o patologie obstructivă de cauză anatomică sau secundară unei
litiaze reno-urinare.
La examenul fizic putem palpa o masă abdominală dureroasă de partea unui rinichi
cunoscut a fi hidronefrotic. În unele cazuri putem întâlni semne clinice clare de
peritonită, complicaţie severă a pionefrozei în special în situaţii imediat post-operatorii in
care tratamentul chirurgical este temporizat.
Sepsisul este, de departe, cea mai întâlnită complicaţie în situaţiile clinice în care
tratamentul este întârziat sau inadecvat. Peritonita poate fi rezultatul “rupturii” rinichiului
pionefrotic. Fistulele pot fi entităţi izolate, sau pot fi asociate peritonitei. Cele mai
cunoscute şi mai frecvent întâlnite sunt fistulele reno-colice, reno-duodenale şi reno-
cutanate. Este vorba despre pacienţi care continuă să prezinte scaune diareice, tulburări
electrolitice şi ITU recurente, după rezoluţia pionefrozei. Alte complicaţii, din fericire
rare, pot fi: pnumoperitoneul, tromboza de venă renală, fistula nefro-bronşică, abcesul de
psoas, sau cel perinefritic, şi rabdomioliza. Întârzierea diagnosticului poate determina
afectarea sau compromiterea definitivă a funcţiei renale, cauzată de distrucţia
parenchimului renal.
Hematoamele perinefritice, necesitatea schimbării, relativ frecvente, a tuburilor de dren
ca şi riscul infecţiilor de dren, cauzate de utilizarea pe termen lung a nefrostomelor,
reprezintă complicaţii ale drenajului percutan.

LABORATOR ŞI IMAGISTICĂ

Pentru evaluarea diagnostică completă a pionefrozei se recomandă iniţial hemograma

completă, chimia serică, ce va include în mod obligatoriu ureea şi creatinina serică,
hemocultură şi urocultură. Este de asemenea indicată obţinerea unei culturi ţintite de la
nivelul colecţiei purulente prin nefrostomă în momentul intervenţiei chirurgicale în
scopul unei conduite terapeutice cât mai adecvate. Leucocitoza importantă şi bacteriuria
sunt semne de obicei prezente deşi nespecifice; ele pot fi întâlnite şi în pielonefrită ca şi
în alte ITU necomplicate. De altfel, bacteriuria poate fi absentă în până la 30% din
cazurile de pionefroză. Poteina C reactivă crescută, la valori ce depăşesc 30mg/L este un
indicator fiabil în diagnostic.

ULTRASONOGRAFIA (US)
Ultrasonografia este o investigaţie valoroasă în diagnosticul pionefrozei. Sen zitivitatea şi
specificitatea acestui examen în a diferenţia pionefroza faţă de de hidronefroză este de
peste 90%. Semnele sugestive de pionefroză includ prezenţa hidronefrozei în asociere cu
prezenţa unor straturi, detritusuri hiperecogene la nivelul sistemului colector renal.
Prezenţa unor “umbre aerice” închise la culoare, localizate intrarenal, sugereză infecţie
severă şi o posibilă injurie renală de tipul pielonefritei emfizematoase.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ ( CT)

Tomografia computerizată( CT) reprezintă un examen extrem de elocvent în diagnosticul
pionefrozei. Avantajele investigaţiei constau în delimitarea obstrucţiei, evaluarea funcţiei
renale, stabilirea severităţii hidronefrozei ca şi în depistarea altor patologii asociate cum
ar fi, neoplasme, fibroză retroperitoneală, litiază ce nu pot fi întotdeauna diagnosticate
ultrasonografic. Criteriile de diagnostic pentru CT includ îngroşarea pereţilor pelvisului
renal, mai mare sau egal cu 2 mm, prezenţa detritusurilor stratificate în pelvisul renal şi o
serie de semne parenchimatoase şi perirenale cum ar fi aglomerarea de grăsimi, sub
formă de împletituri ( standing) şi edemul localizate perirenal.
Urografia nu ajută în diagnosticul pionefrozei fiind mai degrabă contraindicată.
Diminuarea funcţiei renale, ce însoţeşte infecţia activă împiedică diseminarea şi
vizualizarea substanţei de contrast.

REZONANŢA MAGNETICĂ (IRM)

Rezonanţa magnetică este la ora actuală investigaţia utilizată în mod frecvent în
dignosticul patologiei inflamatorii localizate la nivelul tractului genito-urinar. Semnele de
pielonefrită acută constau în, vizualizarea rinichilor cu dimensiuni crescute şi edem
perirenal. În pionefroză, apar, în plus, semnale intense în sistemul colector renal,
corespunzătoare colecţiei purulente localizate în acest spaţiu.
Alte invstigaţii imagistice pot fi necesare după stabilirea diagnosticului anatomic,
tratament iniţial şi dupa stabilizarea pacientului. Poate fi vorba de cistoureterografie
pentru excluderea RVU, urodinamică pentru a exclude posibilitatea unei vezici
incompetente, disfuncţionale sau neurogene care să antreneze stază vezicală permanentă
şi US seriate care să ateste rezoluţia hidronefrozei şi / sau a pionefrozei după tratament.

SCINTIGRAFIA RENALĂ- RENAL SCAN

Scintigrafia renală (renal scan) nu este o investigaţie imagistică recomandată pentru
diagnosticul imediat al pionefrozei. Imaginile conferite sunt similare celor din
pielonefrita acuta, constau în defecte fotopenice la nivelul cortexului renal ce dispar odată
cu rezolutia procesului inflamator acut. Ca şi în cazul proceselor inflamatorii acute de tip
pielonefritic, persistenţa de lungă durată a zonelor de fotopenie corticală, indică cicatrice
renale permanente. în astfel de cazuri, în evoluţie, prezenţa unui rinichi nefuncţional,
confirmat scintigrafic, după vindecarea procesului acut, constituie o indicaţie de
nefrectomie în scopul prevenirii recidivelor de tip pionefroză.
Tratament

TRATAMENT ANTIMICROBIAN- ANTIBIOTICOTERAPIA

Tratamentul pionefrozei s-a schimbat dramatic în ultimii ani. În anii '70, modalitatea
terapeutică standard de tratament era chirurgicală, şi consta în excizie urmată de
nefrectomie. Acest tip de tratament era asociat, în multe situaţii, cu o rată mare de
morbiditate, complicaţii la distanţă şi de vecinătate, precum sepsis, peritonită, infecţii sau
fistule. În ultimii ani, se recomandă, din momentul diagnosticului, înaintea intervenţiei
chirurgicale, antibioterapie acoperitoare, empirică, cu spectru larg, adresată etiologiei cu
germeni gram-pozitivi şi negativi şi adiţional anaerobi( cefalosporine, ampicilina,
gentamicina, clindamicina,etc). În unele situaţii clinice este necesară şi terapie
antimicotică sau antibacteriană specifică ( terapie anti-tuberculoasă).
Contextul septic în care se află aceşti pacienţi reclamă reechilibrare hidrică ( cristaloizi)
şi electrolitică, nutriţie parenterală, necesitatea menţinerii unei presiuni arteriale şi
hemodinamică adecvate ( dopamina).
Trebuie însă reţinut faptul că pionefroza este o urgenţă chirurgicală ce necesită
intervenţie imediată, decompresie şi drenaj fie pe cale retrogradă, fie pe cale anterogradă.

TRATAMENT CHIRURGICAL

DECOMPRESIA RETROGRADĂ
Intervenţia chirurgicală se adresează pacienţilor stabili din punct de vedere hemodinamic
şi constă în plasarea unui stent ureteral decompresiv şi a unui cateter uretral pentru a
maximiza drenajul. Această procedură chirurgicală se execută sub anestezie generală.
Dezavantajele decompresiei retrograde constau în lipsa accesului anterograd pentru studii
radiologice, un calibru redus al tubului de dren, imposibilitatea administrării
tratamentului antibiotic pe un tub de nefrostomie, simtomatologie urinară de tip iritativ.
În plus, există şi posibilitatea refluxului urinii infectate în circulaţia sistemică pe cale
pielolimfatică sau pielovenoasă. Tratamentul adresat obstrucţiei propriuzise (obstacol
anatomic sau litiază), tratament ce ar putea necesita ureteroscopie, litotripsie sau
endopielotomie sunt contraindicate în cursul infecţiei active. Rezolvarea efectivă a
obstrucţiei va fi facută într-o etapă ulterioară.

DECOMPRESIA ANTEROGRADĂ
Tehnica chirurgicală presupune nefrostomie percutană, şi, este indicată în cazul tuturor
pacienţilor cu instabilitate hemodinamică sau sepsis. Deşi procedura chirurgicală este
considerată mai invazivă, comparativ cu decompresia retrogradă, nefrostomia percutană
are mai multe avantaje; permite administrarea antibioterapiei direct în sistemul colector
renal şi ureter, permite tratamentul anterograd al litiazei, permite studii imagistice
anterograde deândată ce pacientul devine stabil hemodinamic, şi, mai ales, permite
evacuarea cavităţii renale infectate evitând riscurile anesteziei generale. Dezavantajele
nefrostomiei includ posibilitatea traumatismelor renale şi, uneori, dificultăţi legate de
plasamentul tuburilor de dren, în special în cazul hidronefrozelor de talie mică, situaţie ce
face dificilă abordarea pionefrozei sub ghidaj sonografic.
Din punct de vedere tehnic se descriu două etape chirurgicale în abordarea pionefrozei pe
această cale. Într-o primă etapă se plasează un stent cutanat, cu abordare oblică pe linia
axilară posterioară, conectat printr-un sistem tubular, la un sistem colector de drenaj
închis. A doua etapă chirurgicală are drept scop îndepărtarea şi eliminarea obstacolului.
Mai multe controverse terapeutice se leagă de necesitatea nefrectomiei după
antibioterapie şi instituirea unei nefrostome percutane urmate de drenaj, în condiţiile ăn
care sursa obstrucţiei nu este în mod clar identificată. Recomandarea se adresează
cazurilor de pionefroză trenantă şi recidivantă.
Abordarea terapeutică modernă recomandă totuşi prudenţă şi prezervarea maximală a
unitătilor renale, deşi, folosirea abuzivă a antibioticelor cu spectru larg, creşterea
rezistenţei la antibiotice şi numărul mare de pacienţi imunocompromişi complică deseori
gîndirea terapeutică.

UROSEPSISUL
Sepsisul este o urgenţă pediatrică, ameninţătoare de viaţă, reprezintă o patologie
complexă cu simptomatologie sistemică ce poate fi complicată de şoc septic şi de
disfuncţie şi insuficienţă multiorganică. Urosepsisul poate complica o PNF acută.
Bacteriemia cu punct de plecare tractul urinar defineşte cel mai bine sepsisul. Rata
bacteriemiei la sugarul 0-3 luni variază între 10% şi 30% . Ca şi în cazul PNF acute,
simptomatologia la debut in urosepsis este nespecifică pentru această categorie de vârstă
(febră înaltă, inapetenţă, ascensiune ponderală necorespunzătoare vârstei biologice,
vărsături, scaune diareice, iritabilitate, plâns în timpul micţiunii, jet urinar întrerupt, sau
micţiuni „cu picatura”, urini cu miros neplăcut, tulburi la emisie, etc.). Semnele precoce
de colaps sunt tahicardie, tahipnee, cianoza, marmorarea şi răcirea extremităţior,
hipotermie, hipertensiune, ulterior hipotensiune şi în unele cazuri exitus. În cazul marii
majoritati a acestor copii, cunoscuţi adesea cu anomalii severe de tract reno-urinar,
culturile de sânge sunt pozitive. Tratamentul este agresiv în toate aceste cazuri, pacienţii
necesită hidratare şi antibioterapie parenterală, terapie suportivă şi, uneori,
oxigenoterapie. Ecoli, Enterococcus, Klebsiella, Proteus şi Enterobacter spp, uneori
Candida, domină etiologia urosepsisului la sugarul de vârstă mică. Streptococul grup B şi
Listeria, alături de germenii gram-negativi sunt apanajul perioadei neonatale. Este
motivul pentru care, la sugarul sub vârsta de două luni, schema terapeutică cuprinde
Ampicilina şi Cefotaxim. Peste vârsta de două luni se recomandă Ceftriaxona sau
Cefotaxim.

ABCESUL RENAL ŞI PERIRENAL

În gama largă a abceselor intraabdominale, abcesele renale şi perirenale sunt rare la copil.
În multe cazuri sunt foarte greu de diagnosticat având în vedere simptomatologia
insidioasă şi adesea nespecifică. Diagnosticul unui abces renal sau perirenal intră în
diagnosticul diferenţial al febrei de cauză necunoscută şi prelungita; este asociat adesea
cu dureri abdominale, sau în flancuri, în multe cazuri greu de evidenţiat la sugar şi la
copilul de vârstă mică.
Patologie cu potenţial letal, abcesele renale şi perirenale asociază factori predispozanţi
cum ar fi, refluxul vezico-ureteral, litiaza renală, infecţiile de tract urinar. Se descriu şi în
cazul copiilor imunodeprimaţi, în malignităţi sau infecţia HIV.
Etiologia abceselor renale si perirenale este dominată de germeni enterici gram-negativi,
Ecoli, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, germeni cunoscuţi în etiologia ITU.
Stafilococul auriu este de asemenea implicat în cauzalitatea abcesului renal. Mecanismele
fizipatologice, implicate în apariţia abceselor renale şi perirenale sunt diseminarea
hematogenă, infecţia ascendentă şi contaminarea de vecinătate în cazul unei infecţii deja
cunoscute.
Febra prelungită domină tabloul clinic. Majoritatea pacienţilor prezintă frison, dureri şi
contractură abdominală, în multe cazuri şi o masă abdominală palpabilă. Diagnosticul
diferenţial trebuie făcut, în special la copilul de vârstă mai mare, cu apendicita,
diverticulita, peritonita sau tumora Wilms.
Leucocitoza importantă, VSH şi proteina C reactivă crescute sunt semne constante.
Culturile de sânge, adesea pozitive, precizează etiologia. Ultrasonografia şi tomografia
computerizată abdominală (CT) reprezintă instrumente imagistice valoroase pentru
identificarea şi localizarea abceselor renale şi perirenale. Antibioterapia intravenoasă
empirică, sau ghidată de antibiogramă, este asociată în multe cazuri cu tehnici
chirurgicale de aspirare şi drenajul colecţiilor purulente. Urmărite la distanţă, prin
scintigrafii renale cu 99m Tc- DMSA , abcesele renale se pot solda cu cicatrici corticale
reziduale, deşi, în multe cazuri vindecarea este completă, fără sechele.
Abcesele renale şi perirenale trebuie întotdeauna incluse în diagnosticul diferenţial al
febrei prelungite la copil, mai ales dacă febra asociază dureri abdominale sau în flancuri
şi, dacă există o patologie malformativă sau litiazică subiacentă. Pentru un diagnostic
precoce, un tratament adecvat şi un prognostic cât mai bun, ecografia renală asociată cu
CT, reprezintă investigaţii imagistice obligatorii.

B REFLUXUL VEZICO - URETERAL

Definiție/Istoric

Se înțelege prin reflux vezico – ureteral ( RVU ) existenţa unui flux urinar anormal
direcționat dinspre vezica urinară spre rinichi. Primele observații asupra acestei patologii
datează din perioada evului mediu, omul de geniu Leonardo Da Vinci fiind primul care
intuiește şi prezintă boala intr – o gravură care se păstrează la Muzeul Regal din Londra.
În 1903, Sampson şi Young descriu mecanismul funcțional de valva vezico – ureterală
care se creează prin traiectul oblic al ureterului în porțiunea intramurala a vezicii urinare.
În 1929, Gruber notează că incidenţa RVU variază în funcție de lungimea ureterului
intravezical şi de starea musculaturii detrusorului, iar Paquin precizează că raportul dintre
lungimea ureterului intramural şi diametrul orificiului ureteral trebuie să fie 5:1 pentru a
preveni refluxul.
Spre sfârșitul anului 1950 Huch menționează relația dintre pielonefrita cronică şi RVU la
pacienții paraplegici, iar în 1959 Hodson descoperă că, cicatricele parenchimatoase renale
sunt mai frecvente la copiii cu RVU şi ITU. În anii 70, Stephens propune teoria conform
căreia locul de origine al mugurelui ureteral la nivelul canalului Wolf ar putea determina
prezenţa sau absenţa unui RVU, ca şi alte anomalii asociate situate la nivelul rinichiului
de aceeași parte. În ultimii ani se vorbește de severitatea RVU intrauterin responsabil de
nefropatia de reflux congenitală. Mi se pare important să subliniez faptul că, cicatrice
renale parenchimatoase identice celor descrise în relație cu RVU apar în orice altă
anomalie anatomică sau funcționala nediagnosticată/netratată, care permite staza în
sistemul colector renal, în prezenţa ITU, în special dacă acestea sunt PNF acute
(nefropatia pielonefritigenă).

Clasificare / Frecvenţă

RVU este cea mai frecventa anomalie a tractului urinar intalnita la copil. Conform
clasificării efectuate de Grupul Internaţional de Studiu al RVU, există 5 grade de reflux
în funcție de umplerea retrogradă a sistemului colector renal şi de gradul de dilatare al
acestuia. Clasificarea se bazează pe imaginile oferite de uretro-cistografia micţională
standard (fig. 6).

Figura 6: Clasificarea internaționala a RVU

• Gradul I : urină prezentă la nivelul ureterului, pelvis renal normal, calice normal
configurate anatomic.
• Gradul II : urină prezentă în ureter , pelvis renal şi calice, nemodificate anatomic.
• Gradul III : urina staționează în ureter şi pelvisul renal; ureterul şi pelvisul apar
moderat dilatate iar calicele aplatizate.
• Gradul IV : ureterul şi pelvisul sunt dilatate iar calicele îşi pierd configurația
normală, devin rotunjite.
• Gradul V : pelvisul renal este sever dilatat , ureterul este tortuos iar calicele
profund modificate anatomic

Gradele IV şi V de reflux poartă numele de reflux dilatant, având în vedere ectazia

impresionantă a sistemului uretero-pielo-caliceal.
La începutul secolului XXI, când ecografia fetală devine metoda de screening în întreaga
lume pentru diagnosticul anomaliilor congenitale, 17 – 34 % din hidronefrozele
diagnosticate prenatal reprezintă de fapt RVU primare congenitale. Este de menționat şi
faptul că 30 – 35% din pacienții diagnosticați antenatal ca hidronefroze şi confirmați
ulterior cistografic cu diferite grade de RVU, au deja cicatrice renale corticale. RVU
suspectate intrauterin sunt de obicei dilatante, de grad mare şi sunt mai frecvent
diagnosticate la băieți.
Incidenta RVU este de 30-50% la copiii cu ITU, si de 40-50% la sugarii cu ITU febrile
(PNA). 85% din cazurile de RVU sunt intalnite la fetite insa sugarii baieti diagnosticati
cu o ITU febrile ( PNA) se afla la risc de a avea o anomalie de tract urinar subiacenta,
inclusiv RVU. Istoricul de RVU se regaseste in 40% din cazuri in etiologia CKD stadiile
III-V, cunoscut fiind faptul ca 60% dintre pacientii copii au anomalii congenitale ale
rinichiului si tractului urinar ( CAKUT). Factorii de risc pentru CKD legati de RVU
sunt: varsta sub 2 ani, primii doi ani dupa instalarea pubertatii la fete si agravarea
proteinuriei determinate prin raportul proteine/ creatinina urinara > 2, intr-un esantion de
urina proaspata. Exista si cazuri de RVU aparute in fratrii sau la descendenții celor
cunoscuți cu RVU. Există o relație directă între vârsta pacientului, incidenţa şi
severitatea RVU. In categoria CAKUT nu refluxul, sau gradul acestuia, conduce la
nefropatie de reflux ( nefropatie de staza urinara intrarenala) ci, in cele mai multe si
severe cazuri, asocierea cu hipoplazii/displazii renale ca stigmat al bolii de reflux
intrauterine
Vechiul concept conform caruia RVU este direct responsabil de CKD capata recent doua
intelesuri noi:
1. CKD rezulta de fapt din tulburari de dezvoltare embrionara ( mezenchimala), cum ar
fi displazia sau hipoplazia reala, RVU aparand in acest context doar ca "insotitor" al
acestor anomalii de dezvoltare, stiut fiind faptul ca mezenchimul renal si sistemul
colector renal au aceeasi origine embrionara si ritm de dezvoltare concomitent.
2. CKD este rezultatul cicatricelor renale primare, post - pielonefritice indiferent de
prezenta sau absenta RVU. Dacă boala este diagnosticată la frați cu simptomatologie
manifestă este vorba de obicei de grade mari de RVU, asociate de obicei cu nefropatie
de reflux.
Varsta mica favorizeaza incidenta RVU, procesul fiziologic de crestere si dezvoltare are
rol important in ameliorarea si vindecarea RVU de grad mic ( I-III), mai ales cand acesta
este unilateral. S-a observat totusi ca si gradele mici de RVU pot avea consecinte asupra
morfologiei si functiei renale; in acest sens urmarirea aspectelor ecografiei renale
(cicatrici), modificari ale morfologiei renale) precum si calcularea GRF, prezic boala
renala progresiva si riscul HTA in viata de adult.

Etiologie /Clasificare

Sunt precizate cauze primare de RVU ( ureter intravezical scurt sau absent, absenţa unei
susțineri vezicale adecvate reprezentate de detrusorul vezical, deplasarea laterală a
orificiului ureteral, configurația anormală a orificiului ureteral: în formă de stadion,
potcoava, gaură de golf ) .

RVU primar ( RVUP) este cea mai frecventa anomalie mostenita a tractului urinar:
pana la 45% din frati , cei mai multi fiind asimptomati; transmiterea s-ar face autosomal
dominant , cu penetranta variabila ( Noe 1992, Buonomo 1993).RVUP este consecința
unei modificări anatomice localizate la nivelul joncțiunii uretero-vezicale.
 Figura7 - Tenascin XB ( imagine web)

Recent, au fost raportate mutatii la nivelul "articulatiei" genelor tenascin XB ( TNXB) si

tenascin C ( TNC) care explica laxitatea si hipermobilitatea acestora (fig.7). In
patogeneza RVUP sunt implicate anomalii de dezvoltare datorate lipsei de concordanta
semnalizata intre dezvoltarea, de obicei concomitenta, a celor doa parti generice ale
aparatului renal : mezenchimul renal si mugurele ureteral. Acest mecanism este pluri-
controlat genetic.

Exista si cauze secundare de RVU ( ITU, obstrucții subvezicale, ex: valve de uretră
posterioară, stenoze de col vezical, instabilitatea de detrusor, duplicații de sistem
colector renal, diverticuli paraureterali, vezica neurogenă – non – neurogenă .
RVU secundar ( RVUS) este consecinta obstructiei vezicale ( anatomoice/functionale)
si a presiunilor ridicate ce insotesc aceste obstructii. Identificarea/tratamentul obstructiei
conduce de obicei si la rezolutia RVUS.
In condițiile existentei unei patologii subiacente vezicale sau de col vezical, ex: vezică
neurogenă – non – neurogenă ( sindromul Hinman, disfuncția de eliminare ) sau valvele
de uretră posterioară, studii urodinamice au relevat faptul că presiuni micţionale mari sau
presiuni de stază mari, pot afecta funcționalitatea normală a joncțiunii vezico – ureterale,
cauzând RVU. Tratamentul RVUS se adresează de obicei patologiei vezicale primare.
În consecință, RVU se ameliorează dacă presiunile intravezicale se corectează.
Percepția RVU primar a evoluat în ultimii ani. Nou – născuții băieți, diagnosticați cu
grade mari de reflux erau, intr – o largă majoritate, considerați ca având modificări
anatomice joncționale vezico-ureterale severe. Studiile urodinamice au demonstrat însă
că în multe situații, este de fapt vorba de presiuni micţionale crescute direct responsabile
de forța care determină aceste tipuri de reflux. Odată cu normalizarea presiunii
micţionale, refluxul diminuă sau dispare. Anomaliile de continenţă vezicală influentează
RVU. Tulburările de micțiune manifestate prin urgenţă, frecvenţă şi enurezis diurn, sunt
frecvente la copiii cu RVU. Există studii care subliniază faptul că, diferite grade de RVU
asociate cu acest tip de simptomatologie, involuează odată cu tratamentul corect al
tulburărilor de continenţă vezicală.
Sunt si cazuri de RVU asociate cu alte anomalii precum: obstructie de jonctiune
uretero-pelvica, duplicatii ureterale, diverticuli vezicali, ureterocel, agenezie renala sau
rinichi displazic multichistic, rinichi in potcoava, nefrocalcinoza, etc.

Fiziopatologie / Nefropatia de reflux

Nefropatia de reflux, ilustrata Nefropatia de reflux – ilustrata imagistic de scintigrafiile
renale (renal scan Tc99m DMSA/DTPA) , este rezultatul cicatricelor tubulo-interstitiale,
se complica cu morbiditate cardio-vasculara ( HTA), boala renala progresiva, ESRD.
Afectarea renala este rezultatul interrelatiilor complexe dintre - anatomia si functia
tractului urinar, factori de virulenta bacterieni si sistemul imunitar : imunitatea
inascuta/adaptativa. In urma acestui proces fiziopatologic compex rezulta un proces
inflamator local ce are drept consecinta inflamatie tubulo-interstitiala urmata de fibroza
interstitiala .
RVUP este primul responsabil de nefropatie de reflux, cauza majora de PNA recurenta,
CKD si ESRD la copil. RVUP, ce asociaza presiune crescuta si staza urinara intrarenala
in asociere cu ITU, in contextul interrelatiilor patogenice complexe inflamatorii si
imunitare, poate determina afectare renala ( cicatrice renale reziduale). Odată cu inserția
ureterului în trigonul vezical, porțiunea distală a acestuia străbate zona intramurală a
vezicii urinare în unghi oblic. Lungimea tunelului intramural raportată la diametrul
ureteral este de obicei, 5:1 ( uretere non-refluxante ). Pe măsură ce vezica urinară se
umple şi peretele vezical se destinde şi se subțiază, porțiunea ureterală intravezicală este
compresată la nivelul detrusorului. Acest proces fiziologic, permite un flux continuu de
urină anterograd dinspre ureter spre vezica urinară dar împiedică în același timp
ascensiunea retrogradă a urinei dinspre vezică spre rinichi. În condițiile unui tunel
intramural şi al unui perete vezical integre, funcționează un mecanism de valvă la nivelul
uretretelui intramural, care împiedică RVU. În condițiile unui tunel intramural scurt sau
absent, urina tinde să refuleze prin ureter la nivelul sistemului colector datorită
ineficienţei mecanismului de valvă. În cazul ureterelor refluxante, raportul existent între
lungimea tunelului intramural şi diametrul orificiului ureteral este de 1-4 : 1. Pentru a
preveni refluxul, prin corectii endoscopice ( injectare intraureterala de materiale diverse
cu rol obstruant) sau printr-o corecție chirurgicală de tip reimplantare uretero – vezicală,
raportul minim între lungimea ureterului intramural şi diametrul ureteral trebuie să fie de
cel puțin 5 : 1.
Este cunoscut faptul că rinichiul uman conține două tipuri de papile, simple ( convexe) şi
compuse ( concave). Papilele compuse sunt localizate preponderent la nivelul polilor
renali în timp ce papilele simple sunt situate în celelalte regiuni ale rinichiului.
Aproximativ 66% din papilele rinichiului uman sunt convexe şi 33% sunt concave.
Apariția refluxului intrarenal (mișcarea retrograda a urinei dinspre pelvisul renal spre
parenchim ) depinde de anatomia papilară.
Papilele renale simple, prezintă orificii canaliculare oblice, înguste, care se închid odată
cu creșterea presiunii intrarenale. Astfel de papile nu permit refluxul intrarenal. În
schimb, papilele compuse au orificiile tubulare perpendiculare pe suprafața papilară,
aceste orificii rămân deschise odată cu creșterea presiunii intrarenale, situație care
permite reflux intrarenal.
Pacienții cu RVU persistente pot dezvolta în timp cicatrice renale, iar creșterea
rinichiului este încetinită. Cicatricele renale pot fi deja prezente la momentul
diagnosticului sau, se dezvoltă în special în primul an de viaţă şi de obicei, înaintea
vârstei de 5 ani. Persistența refluxului intrarenal, secundară unui RVU nevindecat sau
necorectat chirurgical, este responsabilă de rinichiul cicatriceal şi de nefropatia de reflux
care se manifestă în funcție de gravitate cu HTA, proteinurie şi IRC (fig.8).

Figura 8 - Scintigrafie renală cu Tc 99m DMSA : Zone de fotopenie la nivelul

polilor superior şi mediu ai rinichiului, traducând cicatrice renale reziduale, post-
infecţioase
În papila renală, intră urină sterilă sau infectată, refluxul intrarenal infectat fiind primar
responsabil de injuriile renale. Endotoxinele bacteriene conțin lipozaharide care inițiază
un răspuns imun din partea gazdei cu eliberare de radicali de oxigen liberi. Enzimele
proteolitice şi radicalii de oxigen sunt implicați în egală măsură în leziunile de fibroză şi
în apariția cicatricelor renale din perioada de vindecare a infecției.
Cicatricele renale inițiale modifică anatomia papilelor renale din vecinătate
transformând papilele simple în compuse ( complexe ). Papilele complexe la rândul lor,
perpetuează refluxul intrarenal inițial, apărând astfel cicatrice renale noi. Se instalează în
acest mod un cerc vicios imediat ce o primă cantitate de urină infectată pătrunde în
rinichi. Cicatricele renale apar cel mai frecvent la nivelul polilor renali, unde sunt de
altfel situate, în număr mare, papilele concave ( complexe ). Febra, sexul feminin şi
întârzierea diagnosticului de RVU sunt considerați factori de risc în apariția cicatricelor
renale în special în RVU dilatante ( gr. IV şi V ).
De obicei refluxul intrarenal neinfectat, în condițiile unei presiuni intrapielice normale,
nu determina cicatrice renale semnificative cu o singură excepție: asocierea cu presiuni
crescute la nivelul detrusorului, structură musculară principala din alcătuirea vezicii
urinare, așa se întâmpla în obstrucțiile anatomice subvezicale, în vezica neurogenă sau în
disfuncțiile vezicale.
În sindromul Hinman (vezică neurogenă – non – neurogenă ), în hiperreflexia de
detrusor sau în instabilitatea de detrusor, creşte presiunea intravezicală, situație care
poate exacerba un RVU preexistent sau poate determina un RVU secundar. Copiii cu
tulburări de micțiune minore/ medii, golesc în general bine vezica urinară iar reziduul
vezical post – micţional este de obicei mic. În cazul sindromului Hinman, se produce
însă obstrucție funcționala de col vezical prin contracția voluntară a sfincterului extern în
timpul micțiunii, situație în care, creşte presiunea intravezicală, apare instabilitate de
detrusor ( disinergie vezico – sfincteriană ) şi creşte volumul rezidual de urina. Boala se
asociază de obicei cu constipație si/sau encoprezis.
Cicatricele renale, secundare pielonefritelor sunt asociate de obicei cu grade mari de
RVU. Ele sunt adesea responsabile de HTA severă, reprezintă una din principalele
cauze de HTA secundară şi o cauză majoră de IRC la copil. HTA apare în 10% din
cazurile asociate cu cicatrice unilaterale şi în 18,5 % din cazurile asociate cu cicatrice
renale bilaterale. Adulții diagnosticați cu nefropatie de reflux, dezvoltă HTA în 34% din
cazuri. Din copiii diagnosticați cu RVU, 4% evoluează spre boala renală terminală (
ESRD). În cazul RVU mici ( gr.I – II ) creșterea rinichiului afectat este de obicei
normală, însă gradele mari de reflux ( RVU dilatante), se asociază cu încetinirea creșterii
în dimensiuni a rinichiului.

Nu se cunoaste si nici nu se poate estima frecventa/ incidenta cicatricelor renale

post- pielonefritice apreciate morfologic prin Tc99mDMSA sau, functional prin
Tc99mDTPA, cate asa numite "cicatrice renale" sunt, de fapt, cazuri de hipoplazie
renala congenitala ( un rinichi cu dimensiuni reduse, depistat ecografic, este dificil
de diagnosticat ca fiind cicatriceal sau hipoplazic congenital ). Este de asemenea
greu de apreciat cate cazuri de cicatrice/hipoplazii, prezinta pe termen lung risc de
nefropatie de reflux reziduala (nefropatie de staza intrarenala), cu risc de boala
renala progresiva , CKD si ESRD.

Care ar fi totusi conjuncturile clinice cu risc de aparitie a cicatricelor renale si a

nefropatiei de reflux / staza reziduale?

• Urosepsisul diagnosticat la nou-nascut /sugar , la baieti cu anomalii

dilatative de sistem colector renal
• PNA recurenta diagnosticata la fetite cu varsta mai mica de 2 ani cu RVU
dilatante
• Hipoplaziile renale congenitale asociate cu RVU : de efectuat cistografie
mictionala, de evaluat prezenta unui RVU in toate cazurile depistate
ecografic cu hipoplazie/displazie renala

Hipoplazia renala este mai frecventa in cazul baietilor diagnosticati ulterior cu RVU
dilatante. Cicatricele renale sunt mai frecvent diagnosticate in cazul fetitelor cu ITU
febrile/recurente. Riscul de afectare renala ar fi mai mare la copiii cu malformatii
obstructive asociate cu staza urinara intrarenala, RVU dilatante si ITU recurente.
Morbiditatea pe termen lung ( HTA, proteinurie, deteriorarea functiei renale, complicatii
aparute in cursul sarcinii, etc.) este mai frecventa si mai severa in cazul cicatricelor
aparute acut ( post - PNA), fata de hipoplazia/displazia congenitala (este cunoscut
parcursul vital bun in cazul rinichiului unic congenital cu rinichi contralateral indemn).

Manifestări clinice
La nou născut simptomatologia este nespecifică şi poate asocia detresă respiratorie,
vărsături persistente, întârzierea (eșecul creșterii ) mase abdominale palpabile, ascită
urinară ( extravazarea urinei în spațiul intraperitoneal). Copilul mai mare se poate
prezenta medicului cu semne de ITU joasa ( micțiuni frecvente, disurie, polakiurie ),
enurezis nocturn sau pierderi urinare involuntare diurne. Alte manifestări clinice includ
tulburări gastro- intestinale (diaree, vărsături), HTA şi retard în creștere ( hipotrofie
staturo- ponderala ).

Laborator
Se recomandă efectuarea unui examen de urină şi urocultură tuturor nou- născuților
diagnosticați cu hidronefroză antenatală sau postnatală pentru a exclude o ITU.
Trebuie urmărit faptul că, în mod normal, 90% din nou născuți urinează în primele 24 de
ore de viaţă .
La naștere valoarea creatininei serice este egală cu a mamei, şi este de obicei 1 mg/dL.
Se indică repetarea creatininei serice după câteva zile de la naștere; în mod normal,
valoarea acestui parametru trebuie să scadă şi să se situeze între 0,2 – 0,3 mg/dL.
Creatinina serică reprezintă cea mai credibilă măsuratoare a RFG. Proporțională cu
vârsta gestațională, RFG se dublează la vârsta de 2 săptămâni şi atinge valorile adultului
la vârsta de 2 ani. Creșterea RFG este rezultatul creșterii suprafeței capilare disponibile
filtrării, modificărilor vasculare intrarenale şi redistribuţiei fluxului sanghin intrarenal
către nefronii corticali. Valoarea creatininei serice reflectă masa musculară, însă în
primii ani de viaţă modificările nu sunt foarte importante . RFG creşte de la 44 – 45
ml/min/1,73m2 la vârsta de 7 – 10 zile, la 100 – 120 mL/min/1,73m2 la vârsta de 2 – 3
ani. Valori ale creatininei serice care depășesc 0,5 mg/dL sunt de obicei patologice până
la vârsta de 6 ani, iar valorile care depășesc 1mg/dL , sunt patologice până la vârsta de
12 ani.
Ionograma serica reprezintă o investigație obligatorie la nou născuții cu hidronefroză
antenatală determinată de RVU. În aceste situații există posibilitatea asocierii RVU cu
displazie renală ipsilaterală de obicei necunoscută, de tulburări de secreție şi reabsorbţie
tubulară reflectate de modificarile ionogramei.
Cheia diagnosticului RVU este menținerea unui index înalt de suspiciune pentru ITU la
nou născut şi sugarul mic, având în vedere simptomatologia nespecifică şi necesitatea
diferențierii , adesea dificilă, a unei ITU febrile la debut de infecțiile virale febrile. Se
recomandă efectuarea unei culturi de urină în toate cazurile de febră aparute la nou-
născut, sugar şi copilul mic şi în toate cazurile de febră de cauză neexplicată intalnite la
copilul de varsta mai mare.

Imagistica

( a). Rolul ecografiei fetale

Ultrasonografia prenatală ( US fetală ), detectează dilatațiile de tract urinar, cu
semnificație clinică în nefro-urologia pediatrică începând din săptămânile 14 – 20 de
gestație. Diagnosticul de hidronefroză fetală este sugestiv pentru RVU, cu mențiunea că
imaginile obținute sunt identice celor obtinute in obstrucția de joncțiune pielo-ureterală .
Asocierea dilatării pielo-ureterale nu este prezentă în mod constant. Ureterul dilatat este
dificil de vizualizat pe US fetală pentru că, avand o configuratie tubulara, oferă o imagine
asemănătoare intestinului. Evidențierea unei structuri lichidiene, dilatate, situate între
rinichi şi vezica urinară poate corespunde fie unui RVU, fie unei obstrucții de joncțiune
vezico- ureterală, şi conturează de obicei un ureter dilatat.
( b ). Uretro-cistografia micţională reprezintă investigația diagnostică în RVU ( Fig. 9).

Figura 9. - Cistografie micţională şi scintigrafie renală cu Tc 99m DTPA, la un

pacient cu RVU dr. gradul III şi nefropatie de reflux dreaptă (arhivă personală)

In mod ideal, imagistica in RVU ar trebui sa fie : inofensiva , nedurerosa, non iradianta,
inalt senzitiva, cu rezolutie anatomica mare si sa aiba costuri reduse.
1. In acest moment exista 3 metode de diagnostic in RVU care utilizeaza cateterismul
vezical
• Cistouretrografia mictionala standard ( VCUG/MCU)
• Cisto mictionala nucleara directa (DRVC/DRCG)
• ECO – enhaced voiding urosonography ( echo-enhanced VUS)
2. Exista si cateva metode de diagnostic ( neinvazive si fara cateterism vezical asociat)
• Cistografia mictionala nucleara indirecta
• Color flow US detection
• Ureteric jet Doopler
• Ureteric jet Doopler waveform analysis ( Fig. 10, 11,12.)

Figura 10. Doopler waveform appearance of the

ureteric jet ( UJDW)
Autorii au studiat 6 tipuri de unde Doopler, intre care, undele monofazice ( immature
waveform) au fost identificate cu incidenta crescuta in RVU , in timp ce undele
complexe , (complex waveform) observate de obicei > 4-5 ani sunt considerate normale
(Leun get et al ). UJDW este neinvaziva si non-iradianta [pediatr Nephrol 2013. 28:
1821-1826]

Figura 11. Masurarea US a medianei dintre vezica si

orificiul ureteral ( midline-to-orifice distance. MOD), metoda propusa de Marshall
si col , ulterior aplicata de Oak si col, si Cvikovic Kuzmic si col, este o metoda
neinvaziva, indirecta pt detectarea RVU bazata pe obs ca ureterele cu orificii plasate
lateral asociaza mai frecvent RVU. Poate servi ca metoda screening, marele avantaj
fiind simplitatea si viteza diagnosticului.

Figura 12. Echo-enhanced voiding US.

(RVU gr III (dilatant).

• RVU gr I. substanta de contrast prezenta numai in ureter

• RVUgr II. substanta de contrast prezenta in pelvis: moderat dilatat (5-10mm),
cu/fara dilatatie caliceala si ureter normal/moderat dilatat (<5mm)
• RVU gr III; pelvis dilatat semnificativ, calice ectaziate/rotunjite, ureter
dilatat/tortuos ( >5mm)

Alte investigatii imagistice recent propuse in diagnosticul RVU sunt US tridimensionala,

RMN - cistografia si Imagistica termala. Fiecare dintre metodele noi de diagnostic
neinvaziv are limitele sale; iar in cazul tuturor este necesara continenta urinara perfecta,
costuri, durata lunga de examinare . Desi toate par promitatoare, ramane a fi definita
relevanta lor clinica
La ora actuală nu există altă investigație diagnostic concludenta si acceptata prin
consens a RVU care să excludă cateterismul vezicii urinare. Numeroase studii de
profil, şi cazuri din experiența personală au demonstrat că există situații, în care o
ultrasonografie reno-vezicală sau “echo-enhanced VUS”, normale pot să ignore un RVU
de grad mare, dilatant.
Deși, în general, se recomandă tratarea şi vindecarea unei ITU înaintea efectuării
cistografiei pentru a preveni rezultate fals pozitive, se pare că în multe din aceste situații
un RVU poate fi subdiagnosticat, pentru că, o astfel de patologie este vizualizată, în
principal, în timpul unei infecții active. Sunt cunoscute în practica curentă numeroase
cazuri de PN recidivantă apărute sub tratament profilactic corect, în care, cistografia
micţională repetat efectuată, după intervale de timp, la sfârșitul unui episod acut, a
infirmat prezenţa RVU , pentru ca ulterior, intr-un ultim efort diagnostic, o cistografie
micţională efectuată în cursul unei PNA, să evidențieze un RVU de grad mare, care a
necesitat ulterior corecție chirurgicală.

Uretrocistografia micţională presupune introducerea substanței de contrast în vezica

urinară prin intermediul unui cateter. Imaginile trebuie să cuprindă faza de umplere şi de
golire a vezicii urinare, uretra şi tractul urinar superior în totalitate. Pentru a evita
disconfortul asociat cateterismului vezical, se vor utiliza sonde vezicale subțiri, nr 6, fără
balonaș, ex. cele utilizate pentru nutriția enterala la sugar şi copilul mic ( sonde pentru
gavaj). Se recomandă ca substanța de contrast administrată, o substanţă radio-opacă
iodată să fie sterilă, să nu fie foarte concentrată şi să aibă temperatura camerei; va fi
introdusă sub presiune gravitațională controlată, printr – un sistem de perfuzie.
Efectuarea cistografiei micţionale nu presupune anestezie generală.

Există două metode clasice de cistografie micţională :

• Uretrocistografia micţională standard care se efectuează cu o substanţă de
contrast radioopacă introdusă prin cateterism în vezica urinară .Ulterior se
urmărește radiografic întregul tract urinar.
• Uretrocistograma izotopica( nucleară) este investigația prin care tractul urinar
este monitorizat cu o cameră de emisie izotopică. Substanța de contrast marcată
cu izotopi este introdusă fie direct în vezica urinară, fie este administrată
intravenos iar pacientul este investigat pentru reflux după clarifierea tractului
urinar superior şi umplerea vezicii urinare. Sunt necesare câteva precizări în
legătură cu indicațiile acestor tipuri de scintigrame.
Cistografia micţională standard permite aprecierea conturului vezicii urinare a
anatomiei acesteia şi precizează gradele de reflux. Se vizualizează foarte bine diverticulii
vezicali, modificările de formă şi trabeculaţiile vezicii urinare iar uretra este perfect
delimitată. Singurul dezavantaj este legat de gradul ridicat de iradiere în special pentru
ovare.
•Cistograma izotopică ( nucleară ) are un grad de iradiere mai mic şi prezintă avantajul
unei vizualizări simultane a tractului urinar cu o cameră mobilă , fără a creşte intensitatea
expunerii radiante. Cistograma izotopică indirectă nu necesită cateterism vezical însă
acuratețea acestei investigații este scăzută faţă de cistograma izotopică directa .

Indicațiile uretro-cistografiei micţionale

Efectuarea cistografiei micţionale standard, este recomandată oricărui sugar cu o primă

ITU documentată, febrilă, o PNF acută si, în multe cazuri ,oricărui copil cu PNF
repetate, până la vârsta de 3 – 5 ani .
În cazul copiilor mai mari diagnosticați cu ITU şi a fetițelor diagnosticate cu PNA, se
recomandă inițial efectuarea unei ecografii reno-vezicale; dacă există modificări
sonografice se va continua evaluarea tractului urinar cu o cistografie micţională pentru a
exclude un RVU.
Orice copil cu semne de disfuncție vezicală trenanta (tulburări de continenţă vezicală,
incontinenta urinara diurna) va fi investigat printr-o cistografie micţională pentru a
diagnostica modificări de tipul trabeculaţiilor vezicale, diverticulilor vezicali sau alte
anomalii morfologice ale vezicii urinare sau anomalii uretrale. Se recomandă efectuarea
unei cistograme izotopice în timpul primelor luni de viaţă în cazul descendenţilor
pacienţilor cunoscuţi cu RVU, şi în cazul fraţilor/surorilor pacienţilor diagnosticaţi cu
RVU. Posibilitatea existenţei unui RVU, în aceste cazuri, se situează între 25 – 30%. Şi
pacienţii diagnosticaţi cu diferite alte anomalii reno – urinare necesită cistografie
micţională : vezica neurogenă, disfuncţia de eliminare, hidronefroza depistată pre - sau
post – natal, rinichiul multichistic/ displazia chistica şi imperforația anală.
Uretrocistografia standard ( covenţională) va fi efectuată în stare de veghe şi va asocia ,
dacă este posibil şi faza micţională.
Cistogramele nucleare vor fi utilizate pentru monitorizarea pacienților cunoscuți cu
RVU, având în vedere gradul mult mai mic de iradiere al acestora. Alături de
cistogramele larg utilizate, se vorbește recent de PIC – cistograma, metodă radiologică
în care substanța de contrast este administrată intraureteral în timpul cistoscopiei
(Rubinstein 2003). Această tehnică , ce necesita anestezie si implica prezenta urologului, a
fost utilizată în cazul copiilor cu ITU febrile , recidivante în care uretrocistografiile
micţionale standard nu au evidențiat RVU. PIC – cistograma a demonstrat existenta
RVU în 100% din cazurile studiate.

( c). Ultrasonografia reno - vezicală (US) Pacienții cu RVU necesita şi evaluarea atenta
a tractului urinar superior.
• US renală este o investigație neinvazivă care permite măsurarea exactă a dimensiunilor
rinichiului şi în mai mică măsură aprecierea cicatricelor renale. Nu se poate aprecia
ecografic funcția renală. US renală se recomandă ca primă investigație în cazul oricărui
nou-născut diagnosticat cu hidronefroză prenatală. Pacienții cunoscuți cu RVU necesită
evaluare ecografică la fiecare 6 – 12 luni. US renală apreciază atât prezenţa cât şi gradul
hidronefrozei. În cazul diagnosticului de hidronefroză se recomandă şi evaluarea
ureterelor pentru vizualizarea unor posibile dilatații asociate. La fetițe, un ureter dilatat,
în prezenţa hidronefrozei indică de obicei un RVU în timp ce la băieți absenţa dilatării
ureterale, în prezenţa unei hidronefroze este aproape întotdeauna diagnostică pentru o
stenoză de joncțiune pielo-ureterală. Textura parenchimului renal este sugestivă pentru
displaziile renale, caz în care, ecogenitatea acestuia este mult crescută comparativ cu cea
a ficatului sau a splinei.
• US vezicală este utilă în evaluarea grosimii pereților vezicali, a unui ureter dilatat şi
pentru a depista un ureterocel sau un ureter ectopic. Este de asemenea minim invazivă şi
foarte utilă pentru a aprecia volumul urinar rezidual.

(d). Scintigramele ( renal – scan) În funcție de radioizotopul utilizat scintigramele permit

evaluarea cicatricelor corticale, funcția renală selectivă ( individuală ), drenajul ureteral şi
măsoară RFG. Singurul dezavantaj constă în imposibilitatea de a măsura cu acuratețe
creșterea rinichiului . Pentru a detecta PNF acute şi cicatricele renale asociate RVU, se
utilizează Tc 99m marcat cu acid dimercaptosuccinic (DMSA). În PNF acută captarea
tubulară a radioizotopului este imposibilă, ceea ce determină zone de fotopenie corticala
pe DMSA- scan. Persistența peste 6 luni a defectelor fotopenice scintigrafice este
sugestivă pentru cicatrice corticale şi afectare renală ireversibilă . Scintigrama renală cu
99m
Tc- DMSA este utilizată pentru a confirma suspiciunea de PNF şi pentru a evalua
eficienţa tratamentului medical în RVU. Apariția unor zone fotopenice noi, situate în
cortexul renal, în special în regiunile polare, indică cicatrice recent constituite.

( f). Urodinamica Studiile urodinamice se recomandă în cazuri selectate; este vorba de

pacienți care prezintă tulburări micţionale diurne ( frecvenţa şi/sau urgenţa micţională),
incontinenţă urinară diurnă sau IRU recurente. Studiul urodinamic este extrem de util
înaintea reimplantărilor uretero-vezicale, în special în situațiile în care este suspectată o
participare neurologică ( vezica neurogenă sau diferite injurii medulare ).
Evaluarea urodinamică video presupune faza de umplere ( cistometrograma) urmată de
un studiu presional ( electromiografia), faze obligatorii în cazul unui copil suspectat de
RVU secundar. Cistometrograma demonstrează prezenţa contracțiilor neinhibate la
nivelul detrusorului, modificări de complianţă vezicală şi scăderi presionale la nivelul
detrusorului care reprezintă factori de risc în RVU. Studiul presional poartă numele de
cistometrograma micţională şi evaluează obstrucțiile de col vezical. Presiuni crescute la
nivelul detrusorului şi un flux urinar scăzut în timpul cistometrogramei micţionale
confirma obstrucția de col vezical. Aceste aspecte sunt definitorii pentru valvele de uretră
posterioară sau pentru disinergia vezico – sfincteriană, întâlnită în disfuncția de eliminare
( sindromul Hinman ).
( f). Cistoscopia are un rol limitat în diagnosticul RVU, ea devine necesară în condițiile
în care anatomia uretrei, a vezicii urinare sau a tractului urinar superior nu este complet
elucidată cu ajutorul evaluarii imagistice prezentate anterior. Se recomandă în general
preoperator pentru depistarea ectopiei ureterale, a ureterocelului sau a diverticulilor
ureterali; este de asemenea utilă în evaluarea orificiului ureteral contralateral în cazul
unui RVU unilateral cunoscut.

Tratament
Pentru corectarea RVU sunt utilizare două tipuri de tratament: medical şi chirurgical.

(a). Tratamentul medical

Majoritatea copiilor cu RVU este tratată medical, recomandarile fiind legate de igiena
perineală atentă, tratamentul tulburarilor intestinale şi micţionale şi terapie antibacteriană
profilactică. Intervențiile medicale au drept scop creșterea normală a rinichiului,
prevenirea PNF şi a insuficientei renale. Ghidul Colegiului Regal al Medicilor, ghidul
classic, recomandă tratament antibiotic profilactic cel puțin până la vârsta de 5 ani sau,
până la vindecarea documentată a RVU . Dacă RVU persistă peste vârsta de 5 ani sau
dacă ITU devin frecvente, se recomandă tratament chirurgical. Grupul Internaţional de
Studiu al RVU demonstrează faptul că sub tratament medical profilactic nu apar cicatrice
renale noi şi nici nu se agravează cele preexistente în absenţa reinfecţiilor urinare. Șansa
rezoluției spontane în RVU de gr I – III , la copilul sub vârsta de 5 ani este mare, fapt
observat în special la băieții mai mici de 1 an. Există studii care atestă că, şi gradele mari
de RVU (IV – V ) se pot vindeca dacă urina se menține sterilă.
Filozofia tratamentului medical se bazează pe faptul că gradele mici de reflux se rezolvă
spontan şi că urina sterilă nu afectează rinichiul. Protocoalele de tratament medical au în
vedere administrarea pe termen lung a unui tratament profilactic ITU, corectarea
tulburărilor de micțiune ( a disfuncției vezicale ) acolo unde este cazul şi evaluare
imagistică periodică ( cistografie micţională/ cistogramă nucleară, scintigrama cu 99m Tc
DMSA )
Indicațiile medicaţiei profilactice în absenţa cicatricelor renale la momentul
diagnosticului:
• Toți sugarii mai mici de 1 an, cu RVU gr I – V vor primi inițial terapie profilactică
antibacteriană continua.
• RVU unilaterale / bilaterale gr I – IV, diagnosticate la copii între 1 – 5 ani vârstă, vor
fi inițial tratate profilactic ( profilaxie continua ). Se vor asocia şi alte masuri legate
de disciplinarea micțiunilor ( orar, micțiuni duble ), hidratare adecvată, prevenirea
constipației.
• Respectarea unui orar mictional, a unui tranzit intestinal regulat şi cateterism vezical
intermitent, reprezintă reguli de bază în tratarea sindromului Hinman ( disfuncția de
eliminare ).
• Medicație anticolinergică, monitorizarea aportului lichidian şi orar micţional în
instabilitatea de detrusor.
• Având în vedere scăderea ratei rezoluției spontane a RVU de grad mare, pe măsura
avansării în vârstă, se recomandă corecția chirurgicală a RVU persistente la copilul
mai mare de 3 ani.
• Hidronefroza observată pe US fetală poate fi prima indicație a unui RVU. Se
recomandă inițierea terapiei profilactice ( Cefalexin, Amoxicilina) imediat după
naștere, efectuarea unei cistografii micţionale standard cât mai precoce posibil, iar la
vârsta de 4 săptămâni , efectuarea unei scintigrame cu 99m Tc DMSA.
• Vor fi corectate toate tulburările electrolitice secundare tulburărilor funcționale
renale.

Medicația

Profilaxia antibacteriană continuă scade incidenţa PNF şi a cicatricelor renale post-

infecțioase în RVU de grad mic şi mediu ( gr I – III ). Tratamentul non- chirurgical este
preferat în aceste cazuri în absenţa altor anomalii anatomice asociate şi a ITU frecvente în
special dacă este vorba de PNF acute. Terapia profilactică antimicrobiană în RVU trebuie
să acopere etiologia cunoscută, în ITU active.
• Combinația trimetoprim – sulfametoxazol (TMP – SMX : Cotrimoxazol, Biseptol,
Sumetrolim, etc.) este un preparat utilizat cu succes în ITU necomplicate şi în
tratamentul preventiv al ITU recurente. Trimetoprimul inhibă enzima dihidrofolat
reductază, care are rolul de a transforma acidul dihidrofolic în acid tetrahidrofolic în
timp ce sulfametoxazolul intră în competiție împreună cu acidul paraaminobenzoic (
PABA), cunoscut a avea un rol important în metabolismul folaţilor, pentru a inhiba
sinteza bacteriană de acid dihidrofolic. Nu se recomandă la sugarul mai mic de 2 luni.
 Nu se va administra la nou-născut datorită pericolului de apariție a unui icter nuclear.
Doza recomandată este de 1 – 2 mg/kg/zi ( pentru trimetoprim ) şi va fi administrată
în priză unică, seara la culcare. Este contraindicat în cazurile de hipersensibilitate
documentată şi în anemia megaloblastică datorată deficienţei de acid folic.
• Nitrofurantoinul , (Muradantin, Macrobid, Macrodantin) este un medicament utilizat
de obicei în ITU joase necomplicate. Are avantajul de a nu afecta flora gastro-
intestinală şi atinge concentrații crescute în urină . Nu se recomandă la copilul mai
mic de 2 luni. Nu se va administra în cazurile diagnosticate cu deficit de G6PD
datorită riscului crescut de anemie hemolitică. Doza recomandată este de 1–2
mg/kg/zi în priză unică seara la culcare. Ar fi de menționat faptul că, în cazurile
complicate în care un singur medicament utilizat în scop profilactic se dovedește
ineficient se recomandă asocierea de TMP – SMX şi Nitrofurantoin, în dozele
menționate, în două prize zilnic, administrate respectiv, dimineața şi seara.
• Amoxicilina este o penicilină semisintetică cu spectru larg de activitate împotriva
bacteriilor grampozitive şi gramnegative. Este un antibiotic cu eliminare renală
ridicată, eficace în tratamentul cistitelor repetate, ITU necomplicate şi util în
tratamentul preventiv de cursa lunga din cistitele recurente. Doza profilactică
recomandată este de 5mg/kg/zi începând de la naștere.
• Cefalexina, o cefalosporină de generația I – a, antibiotic bactericid cu acțiune pe
bacterii grampozitive şi pe unii bacili gramnegativi, cu absorbție bună digestivă şi
eliminare renală , se recomandă în profilaxia ITU, alături de Amoxicilină începând
din perioadă neonatală , în doză de 2 – 3 mg/kg/zi.

Recent studiul RIVUR ( Interventii Randomizate la copilul cu RVU 2015) mentioneaza ca

incidenta noilor cicatrice renale este aceeasi in cazul copiilor cu/fara profilaxie ITU. Se
mai mentioneaza si faptul ca, 1/9 recurente cu germeni rezistenti apar in grupul cu
profilaxie. RIVUR se calcheaza pe recom AAP din 2011. Autorii ( criticii) conchid ca
profilaxia, ar reduce riscul ITU, nu si incidenta sechelelor renale la copilul cu RVU.
Interpretarea autorilor studiului RIVUR este insa nuantata Studiul este la acea data (mai
2015) cel mai mare studiu , controlat placebo, randomizat, dublu orb, multicentric,
efectuat la copiii in varsta de 2-27L cu RVU gr I-IV , aflati la 1,2-a ITU febrila
/simptomatica
• Scopul studiului a fost cuantificarea recurentelor si cicatricelor renale (ca
obiectiv primar) si rezistenta si esecul trat cu AB (ca obiectiv secundar) ; nu a
evaluat recomandarile AAP
• A concluzionat reducerea cu 50% a recurentelor ITU la copiii ce primesc
profilaxie
• A subliniat experienta clinicianului , relatia medic - parinte si dreptul acestuia de
a alege/sau nu, o anume medicatie profilactica
• Aduce o schimbare de concept: translatia de la “ fara profilaxie” la “profilaxie
selectiva” .

Anticolinergice Medicația anticolinergică are acțiune relaxantă asupra vezicii urinare şi

controlează hiperactivitatea detrusorului vezical. Hiperactivitatea de detrusor este o cauză
cunoscută de RVU secundar. Cauzele secundare de RVU, determinate de complianța
vezicală scăzută pot fi bine tratate cu agenți anticolinergici , medicație de obicei asociată
profilaxiei antibacteriene.
Oxibutinina ( Ditropan, Driptane ) inhibă acțiunea acetilcolinei pe musculatura netedă
având acțiune antispastică la acest nivel; prin urmare creşte capacitatea vezicală, scăzând
concomitent contracțiile neinhibate la nivelul detrusorului vezical. Este contraindicată în
hipersensibilitățile documentate , în obstrucțiile gastro – intestinale parțiale sau complete,
în glaucom, în colitele ulcerative. Va fi administrată cu atenție în obstrucțiile de tract
urinar, în esofagita de reflux şi în afecțiunile cardiace. Se recomandă la copilul peste
vârsta de 5 ani, 1 – 5 mg/doză în 1 – 3 administrări/zi.
Tolterodina tartrat ( Detrol) este un receptor muscarinic competitiv utilizat în vezica
hiperactivă , diferă de alte anticolinergice având acțiune selectivă pe vezica urinară. Doza
recomandată la adult este de 1 –2 mg/doză , 2 prize zilnic. Nu sunt încă precizate dozele
la copil nefiind aprobată de de FDA în SUA.

(b). Tratamentul chirurgical pleacă de la premiza că gradele mari de reflux şi RVU

persistent nu au nici o șansă să se rezolve prin tratament medical, corecția chirurgicală
reprezentând cea mai sigură modalitate terapeutică.
• Indicațiile absolute de tratament chirurgical prin reimplantare uretero- vezicală sunt
reprezentate de RVU de gr V, injuriile renale progresive şi ITU recurente apărute sub
tratament profilactic. Se recomandă de asemenea în cazurile cu complianţă scăzută la
profilaxie şi la pacienții la care, tratamentul antibiotic supresiv al ITU repetitive este prost
tolerat. Duplexurile asociate cu RVU, inserțiile ureterale anormale ( ureterocelul,
implantarea ureterală în “gaura de golf” ), diverticulii ureterali şi ectopia ureterală sunt
foarte bine tratate chirurgical.
• Indicațiile chirurgicale relative includ RVU de gr.IV , vârsta de 4 ani timp în care nu s-a
reușit vindecarea RVU cu tratament medical susținut şi intrarea în adolescenţăa, moment
în care creșterea trigonului vezical şi maturarea acestuia devin mai puțin probabile. Ar fi
de adăugat că, se indică rezolvarea RVU la adolescente, înaintea primei sarcini.
În funcție de prezenţa sau absenţa cicatricelor renale, demonstrate scintigrafic, la
momentul diagnosticului există următoarele indicații de tratament chirurgical:

Cicatrice renale absente la momentul diagnosticului

• La copilul mai mic de 1 an corecția chirurgicală se recomandă în cazul RVU
persistente, sub tratament profilactic, localizate unilateral gr III – V şi în RVU
bilaterale gr III – IV.
• La copilul cu vârste cuprinse între 1 – 5 ani, terapia profilactică antibacteriană
reprezintă o opțiune terapeutică inițială, chiar pentru RVU unilaterale gr V, deși
chirurgia este o alternativă rezonabilă în aceste cazuri. Același tratament se
recomandă în cazul RVU persistente gr III – V la care terapia medicala eșuează..
• La copilul în vârstă de 6 – 10 ani, corecția chirurgicală este preferată pentru RVU
bilaterale gr. III – IV dar şi profilaxia continua reprezintă o alternativă rezonabilă.
Pacienții cu RVU dilatante ( gr IV – V ) trebuie operați .Aceeași recomandare
privește copiii cu RVUunilaterale, persistente sub profilaxie, gr III – IV .
Cicatrice renale prezente la momentul diagnosticului
• La copilul mai mic de 1 an, în RVU de gr V , profilaxia continua este prima opțiune
de tratament , în egala măsură chirurgia reparatorie reprezintă o alternativă
terapeutică serioasa. La băieții cu RVU unilaterale persistente gr III – V terapia
chirurgicală reprezintă de asemenea o opțiune. Aceeași recomandare este valabilă
pentru fetele cu RVU unilaterale/ bilaterale persistente.
• La copiii cu vârste cuprinse între 1 – 5 ani atât profilaxia continuă cât şi chirurgia
reparatorie reprezintă alternative rezonabile de tratament pentru RVU bilaterale de
gr III – V. Tratamentul chirurgical este recomandat şi în cazurile de RVU uni sau
bilateral gr III – IV atât la fete cât şi la băieți. Lipsește consensul continuării
profilaxiei , în caz de eșec terapeutic, în RVU persistente gr I – II. Pentru pacienții
cu RVU persistente de gr V, care nu au fost operați până la această vârstă , se
recomandă corecție chirurgicală.
• La copilul în vârstă de 6 – 10 ani, diagnosticat cu grade mari de RVU ( IV – V ) uni
sau bilateral se recomandă de la început tratament chirurgical . Aceeași recomandare
se face şi în cazul RVU unilaterale persistente gr III – IV. Continuarea profilaxiei la
această vârstă , pentru RVU gr I – II este controversată.

Reimplantarea ureterală reprezintă tehnica chirurgicală clasica pentru corecția RVU

primar . Succesul terapeutic depinde de: crearea unui tunel submucos suficient de lung
pentru a asigura un raport, între lungimea acestuia şi diametrul ureteral, de 5 : 1,
stabilirea unui susțineri eficiente prin intermediul detrusorului vezical, evitarea
cudarilor ureterale şi construirea unui tunel în zona fixă a vezicii urinare. Reimplantarea
standard antirefux este ilustrată de metoda transtrigonala Cohen, de cea extravezicală
Leadbetter – Politano şi de metodele de detrusororafie extravezicală. Scopul comun al
acestor tehnici de reimplantare ureterală este prevenirea RVU prin crearea unui
mecanism efectiv de valva la nivelul joncțiunii vezico – ureterale. Corecția chirurgicală
a RVU nu influențează recurența ITU însă localizarea acestor infecții fiind de obicei
joasa, minimalizează riscul apariției noilor cicatrice renale şi evita simptomatologia
alarmantă care insoteste de obicei o PNF acută. Tratamentul chirurgical nu corectează
toți factorii responsabili care țin de gazdă în recurența ITU şi care nu au de obicei
legătură cu RVU. În același timp trebuie subliniat faptul că incidenţa PNF scade după
reimplantări ureterale reușite, comparativ cu tratamentul profilactic antibacterian de
cursă lungă. Aproximativ 95 % din copiii tratați chirurgical pentru RVU se vindecă.

(c). Terapiile chirurgicale alternative utilizate astazi prioritar si pe scara larga se referă la
injectarea diferitelor materiale, teflon, colagen, condrocite şi alte produse biologice sau
non biologice, sub orificiul ureteral la nivelul suportului creat de detrusorul vezical.
Aceste substanțe au rolul de a se umfla în peretele ureteral şi de preveni RVU.
Rezultatele în timp ale acestor intervenții sunt diferite, discutabile si de urmarit. Unii
autori au utilizat o tehnică endoscopică de injectare subureterală de GAX (o combinație
specială de colagen şi glutaraldehida) în cazul pacienților diagnosticați cu RVU gr II şi
mai mari. Această tehnică trebuie repetată ; rezultatele urmărite la 12 şi 24 de luni după
ultima injectare evidențiază constanta RVU în 62 – 75% din cazuri (Inoue şi col.). S–au
mai practicat injectări endoscopice de colagen bovin, implantări de politetrafluoroetilen
pastă, condrocite, etc. Injectarea de condrocite autologe în RVU gr II – IV urmărite la 1
an de la corecție a fost o reușită însă, eficacitatea pe termen lung a acestor intervenții nu
este încă evaluată (Calmadone şi col.).
(d). Urmărire post- operatorie Se recomandă US renală la 2- 3luni după intervenția
chirurgicală şi apoi anual timp de 3 ani, o cistogramă nucleară după 6 luni şi
monitorizarea periodică a pacienților prin măsurarea tensiunii arteriale, examene de urină,
uroculturi şi evaluarea funcției renale. După confirmarea rezoluției RVU profilaxia
antibacteriană poate fi stopată.
(e). Complicații post - operatorii Apariția unui RVU contralateral poate fi tranzitorie sau
persistentă . Această situație este de obicei temporară şi se rezolvă spontan. Apariția
refluxului se datorează de obicei instabilității detrusorului în curs de vindecare.
Persistența unui RVU ipsilateral, în absenta unor cauze secundare ( vezica urinară cu
complianță scăzută ) este de obicei rezultatul unor imperfecțiuni chirurgicale de ordin
tehnic, cum ar fi, mobilizarea inadecvată a ureterului, un tunel intramural scurt, plasarea
incorectă a orificiului ureteral. În toate aceste situații se recomandă reintervenție
chirurgicală. In prezenţa unui reflux post – operator de grad mare se recomandă
reevaluare diagnostică detaliată : imagistică , urodinamică, cistoscopică.
Obstrucția ureterală precoce poate fi datorată cheagurilor sau depozitelor de mucus
intraureterale, spasmelor vezicale sau unui hematom submucos vezical. Angularea
ureterului sau diferite deficiente tehnice pot determina în egala măsură obstrucție acută
ureterală. Ischemia locala sau un tunel incorect construit pot cauza obstrucție ureterală
cronică. Confirmarea diagnosticului de obstrucție ureterală se face prin se face prin US,
UIV sau renografie nucleară. Majoritatea obstrucțiilor post operatorii se rezolva spontan,
altele, necesita corecții chirurgicale cum ar fi, plasarea temporară a unui stent ureteral şi
dilatare ureteroscopică sau chiar nefrostomie. În cazurile severe este necesară repetarea
reimplantării ureterale. Prezenţa diverticulilor ureterali poate complica tehnica de
reimplantare şi poate fi necesară chiar repetarea intervenţiei chirurgicale dacă există
tulburări de drenaj diverticular, RVU sau obstrucţie asociată .
Hematuria apărută după reimplantare este o manifestare în general obişnuită, , persistentă
uneori. Sângerarea sau prezenţa cheagurilor, indică hemostază intraoperatorie inadecvată.
Hematuria este de obicei autolimitată, un cateterism vezical prelungit este benefic în
multe cazuri. În situații rare este totuși necesară fulguraţie transuretrală sau reintervenţie
chirurgicală.
Urosepsisul este consecința ITU netratate sau a obstrucției ureterale. Pentru a preveni
această complicație este necesară sterilizarea uroculturilor înaintea intervenției
chirurgicale şi rezolvarea promptă a obstrucției sub acoperire antibiotică adecvată.
Anuria este o complicație rară, care indică de obicei o stare de deshidratare sau
obstrucție bilaterală în aceste cazuri fiind necesară hidratare parenterală adecvată şi
verificarea atentă a functionalitatii cateterelor ureterale.

Evoluţie, prognostic/ Terapii chirurgicale noi şi controverse

În condiţiile în care reimplantările uretro – vezicale sunt efectuate de echipe chirurgicale

experimentate, rata corectiilor reușite în RVU depăşeşte 95% .
Incidenţa PNF post-operatorii scade semnificativ comparativ cu infecțiile de tip
pielonefritic apărute în cursul terapiei profilactice antibacteriene de cursă lungă. Totuși,
incidenţa cistitelor şi a cicatricelor renale este identică pentru ambele tipuri de tratament
al RVU. Se pare ca tehnicile minim invazive de injectare endoscopică periureterală a
diferitelor substanțe (teflon, colagen) reprezintă o opțiune de perspectiva. S-a scris si
despre posibilitatea apariţiei granuloamelor septice după astfel de proceduri complicatie
nu este văzută cu ochi buni de FDA în SUA. Colagenul bovin nu prezintă aceleași riscuri
comparativ cu teflonul însă rezultatele pe termen lung în cazul utilizării colagenului, nu
sunt suficient de încurajante.
Utilizarea agenților autologi pare însă promițătoare în perspectiva. Recent USFDA a
aprobat tratamentul endoscopic al RVU utilizând injectarea unui copolimer, acid
hialuronic/dextranomer. Chirurgia laparoscopică, reprezintă o opţiune serioasă în
tratamentul chirurgical al RVU după reuşitele acestui tip de proceduri pe modele animale.
Există la ora actuală, în multe departamente de nefro – urologie pediatrică din lume
echipe chirurgicale care utilizează tehnici laparoscopice în tratamentul RVU.

Vârsta copilului la momentul diagnosticului, gradul RVU, prezenţa sau absenţa

cicatricelor renale sau a unor anomalii reno – urinare asociate, complianţa familiei în
administrarea prelungită a tratamentului profilactic antibacterian , reprezintă factori
importanţi în decizia clinicianului nefrolog - pediatru pentru continuarea tratamentului
medical sau pentru recomandarea unei intervenţii chirurgicale corective în RVU. Scopul
tratamentului, ce se doreste a fi personalizat, indiferent de opţiunea terapeutică este
acelaşi : prevenirea nefropatiei de reflux direct responsabile de boala renala progresiva şi
ESRD, stiut fiind ca RVU face parte din prima grupa de patologii responsabile de CKD
la copil.

Bibliografie

1. Al Khodor S, Shatat I.F, Gut microbiome and kidney disease : a bidirectional

relationship. Pediatr Neprol 2017 32:921-931
2. American Academy of Pediatrics- Subcommittee of Urinary Tract Infections-
Practice Parameter : The Diagnosis , Treatment and Evaluation of the Initial
Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children. Pediatrics, 1999,
103:4, 843 –51.
3. Andersen T.B, Jensen A.E, Measuring glomerular filtration rate in children; can
cystatin C replace established methods? A review . Pediatr Nephrol 2009, 5: 929
– 943.
4. Angel C, Shu T, Green J et al. Renal and peri-renal abscesses in children:
proposed physio-pathologic mechanisms and treatment algorithm. Pediatr Surg
Int. 2003 Apr;19(1-2): 35 –39.
5. Austin P F., Ritchey M L. Dysfunctional Voiding. Pediatr. Rev. 2000.10. 336-
340.
6. Baradkar VP, Mathur M, Kumar S. Renal abscesses due to Escherichia coli in
child. Saudi Journal of Kidney Disease, 2011,22(6): 1215 – 1218.
7. Bashir S, Haque A, Sarwar Y et al, Virulence profile of different phylogenetic
groups of locally isolated community acquired uropathogenic E.colifrom
Faisalabad region of Pakistan. AnnClin Microbiol Antimicrob.2012;11(23).
8. Battelino N, Kljucevsek D, Mtomazic et all Vesicoureteral reflux detection in
children: a comparison of the midline –to-orfice distance measurement by
ultrasound and voiding urosonography Pediatr Nephrol(2016)31:957-964
9. Bălgrădean M, ITU si uropatia obstructiva malformativă la copil in: Teza de
doctorat : Uropatia obstructiva malformativă la copil, contributii in diagnosticul
si urmarirea clinică la distanţă a bolnavilor cu anomalii ale jonctiunii pielo si
vezico – ureterale , UMF- Bucuresti, 1996: 71 – 90.
10. Bălgrădean M, Nefropatia pieloefritigenă si anomaliile reno-urinare severe la
copil. Consideratii in legatură cu trei cazuri de pielonefrită acută, 2006, Medline,
www.medica.ro, Pedia nr :3
11. Bălgrădean M., Refluxul vezico – ureteral primar , patologie frecventă in
practica pediatrică. Revista Română de Urologie 1998, 3 – 4:145 – 155.
12. Bălgrădean M., Rolul obstructiilor anatomice si al RVU in ITU, Anomalia
joncţiunii vezico – ureterale În: Teza de doctorat, Uropatia obstructivă
malformativă la copil; contribuţii în diagnosticul şi urmărirea clinică la distanţă a
bolnavilor cu anomalii ale joncţiunii pielo şi vezico – ureterale, UMF
Bucuresti,78 – 96, 113 –25 ,1996.
13. Brian TS, Petrou C, Jorge de Maria. Renal abscess in children.Urology,1990,
36(4): 325-328
14. Capozza N, Caione P, Vesicoureteral reflux: surgical and endoscopic treatment,
Pediatr Nephrol, 2007, 22: 1261 – 1265.
15. Casale A.J. - Daytime Wetting; getting to the bottom of the disease, Contemp
Pediatr 2000, 2: 107 – 116.
16. Cascio S; Chertin B, Renal parenchymal damage in male infants with high grade
vesicoureteral reflux diagnosed after the first urinary tract infection, J Urol 2002
Oct; 168: 1708 – 10.
17. Chang L.S, Shortliffe L.D, Pediatric Urinary Tract Infections, Ped Clin. Of North
Am, 53:3, 2006, 379 – 401.
18. Chertin B; Puri P, Familial vesicoureteral reflux. J Urol 2003; May:169(5) : 1804
-8.
19. Choe J.M., Benedict J. Vesicoureteral Reflux, Abstract/Medline. June,
2002.Coulthart M.GZ: Vesicoureteral reflux is not a benign condition, Ped.
Nephrol 2009, 24:2, 227 – 233.
20. Coppo R . The gut-kidney axis in IgA nephropathy role of microbiota and diet in
genetic predisposition Pediatr Nephrol 2018 33: 53-61.
21. David L .Paterson, Robert A.Bonomo. Extended –Spectrum β-Lactamases: a
Clinical Update. Clinical Microbiology Reviews, Oct 2005, p 657-686
22. Dairiki LM , Urinary Tract Infectios in Infants and Children. In: Campbell’s
Urology, Louis R. Kavoussi, Ed.Mosby, 1859 –75, 2002.
23. Decter R.M., Vesicoureteral Reflux. Pediatr in Rev, 2001,6: 205 – 209. Doganis
D, Mavrikou M: Timing of voiding cystouretherography in infants with first time
urinary infection, Ped. Nephrol, 2009,24:2, 319 – 323.
24. Doganis D, Perperidis G, Does early treatment of urinary tract infection prevent
renal damage? Pediatrics, 2007, sept, 922 – 928.
25. Evenpoel P, Poesen R, Meijers B. The gut –kidney axis Pediatr Nephrol 2017,
32; 2005-2014
26. Elahi S,Homstad A, Vadya H, Stout J et all. Rare variants in tenascin genes in a
cohort of children with primary vesicoureteric reflux. Pediatr
Nephrol(2016)31:247-255
27. Fahrat W, Urethral Syndromes in Children, Pediatr Rev, 2001, 22, 1: 17 – 19.
28. Fefer S, Ellsworth P, Prenatal Hydronephrosis, Ped Clin. Of North Am, 53:3,
2006, 429 – 449.
29. Feng W, Churchil BM - Dysfunctional Elimination Syndrome in Children
without Obvious Spinal Cord Diseases , Clin Pediatr North Am, 2001, 6:1469 –
1503.
30. Fernandes RC de SC, Duarte PDAC. Perinephric and renal abscesses in children:
a study of three cases. Rev Inst. Med.trop.S Paulo, 2002, 44(6):341-344
31. G. Cara –Fuentes, N.Gupta.E.H Garin. The RIUR study : a review of its findings
Pediatr Nephrol(2015)30: 703-706
32. Gibson RG, Hutkins R, Sanders ME et all. Expert Consensus Document. The
international scientific Association for probiotics and Prebiotics (ISAPP).
Consensus statement in the definition and scope of prebiotics. Nature Review/
Gastroenterology and Hepatology . 2017.1-11
33. Gimpel C, Masioniene L, Djakovic N et al. Complications and long- terme
outome of primary obstructive megaureter in childhood. Pediatr Nephrol 2010,
25: 1679-1686
34. Greenbaun L.A, Mesrobian H.G, Vesicoureteral reflux Ped Clin. Of North Am,
53:3, 2006, 413 – 429.
35. Hanna M.H, Gass A.D, Mayer G et all The nephrologist of tomorrow: toward a
kidney- omic future. Pediatr Nephrol 2017, 32: 393-404
36. Heldrich FJ; Barone MA, UTI: Diagnosis and Evaluation in Symptomatic
Pediatric Patients, Clinical Pediatrics , 2000,8, 461 –70.
37. Hellerstein S, Urinary Tract Infections in Children, Pathophysiology, Risk
Factors and Management , Medline, June, 2004.
38. Hoffman MA; Diamond D, Do Fluoroquinolones Have a Role in Pediatric
Urinary Tract Infections? Medline , June, 2004.
39. Honkinen O, Bacteriemic urinary tract infection in children, Pediatr.Infect.Dis J.
,2000,19.7.631 –4.
40. Hung CV, Wang CC, Hua YM, et al. Renal abcess: report of two cases. PMID:
9823682 Pubmed.1998 Sep-Oct;39(5): 336-338
41. Hwang YS, Rhie YJ, Ahn SY et al. A clinical study of renal abscesses in
children. J Korean Soc Pediatr Nephrol.2005 Apr 9(1) :64-68
42. Ingraham SE, McHugh KM. Current perspectives on congenital obstructive
nephropathy, Pediatr Nephrol ,2011, 26: 1453-1461
43. Isikura K, Uemura O, Hamasaki Y et all, Insignificant impact of VUR on the
progression of CKDin children with CAKUT Pediatr Nephrol(2016) 31:105-112
44. Jalcut M W; Lerman SE, Enuresis, Clin Pediatr North Am , 2001,12,: 1461 –
1465.
45. Kelly E. Martin, PharmD. Treatment of ESBL-producing Ecoli Lower Urinary
Tract Infection. PharmacyTimes. CME online .Nov 15, 2013
46. Kevan R. P: Detection and measurement of urinary protein, Current Opin in
Nephrol and Hypertension, 2006, 15, 625 – 630.
47. Kirsch J, Grattan-Smith JD, Molitierno JA. The role of magnetic resonance
imaging in pediatric urology. Curr Opin in Urol 2006, 16: 283-290
48. Kraus SJ, Genitourinary Imaging in Children, Pediatr.Clin.N.Am, 2001, 48, 6:
1381 – 1419.
49. Leonardo C.R, Filgueiras et al, Risk factors for renal scarring in children and
adolescents with lower urinary tract dysfunctions, Ped. Nephrol 2007, 22, 1891 –
1986.
50. Leung VY-F, Hydronephrosis index, The Journal of Ped, 2009, 154:1.
51. Levin R, Burbige KA, Abramson S et al. The diagnosis and management of renal
inflammatory processes in children. J Urol,1984 Oct;132(4): 718-721
52. Levy I, Comarsca J, urinary tract infection in preterm infants : the protective role
of breastfeeding, Ped. Nephrol,24:3, 2009, 527 – 533.
53. MacGregor Malcom. Pyelonephritis in Children: An interim review of recent
literature. http://pmj.bmj.com/content/41/478/485.citation Mithili K.D, Namita
S.Verma, Presana Kumar A.R, et al. Detecting reflux: does ureteric jet Doppler
waveform have a role? Pediatr Nephrol(2013) 28: 1821-1826
54. Mithili K.D, Namita S.Verma, Presana Kumar A.R, et al. Detecting reflux: does
ureteric jet Doppler waveform have a role? Pediatr Nephrol(2013) 28: 1821-1826
55. Mami C, Palmara A, Paolata A et al. Outome and management of isolated severe
renal pelvis dilatation detected at postnatal screening. Pediatr Nephrol 2010,25:
2093-2097
56. Marild S, JodalU, Sandberg T, Ceftibuten versus trimethoprim –
sulfamethoxazole for oral treatment of febrile urnary tract infection, Ped.
Nephrol,24:3, 2009, 521 – 527.
57. Marks S.D, Gordon I, Tullus K, Imaging in childhood urinary tract infections:
time to reduce investigations, Pediatr Nephrol 2008, 23 : 9 – 1.
58. Marks S.D, Imaging in childhood urinary tract infections: time to reduce
investigations, Pediatr Nephrol , 2008, 23: 9 – 17.
59. Medscape. Effective Management of Complicated Urinary Tract Infections. Ian
2016
60. Mihaela Balgradean. Infectia de tract urinar. Complicatiile. Problemele legate de
ITU. In: Infectii severe in patologia pediatrica. Coordonator Mihaela Balgradean.
2013. Editura Universitara Carol Davila.ISBN: 978-973-708-695-2. 24-52
61. Montini G, Hewitt I, Urinary tract infections : to prophylaxis or not to
prophylaxis?, Ped. Nephrol, 24:9, 2009. 1605 – 1611.
62. Neveus T, Gontard A, Hoebeke P - The standardisation of terminology of lower
urinary tract function in children and adolescents : Report from the
Standardisation Commmittee of the International Children's Continence Society (
ICCS), jan.2005 version.
63. Neveus T, Can postpyelonephritic renal scarring be prevented? Pediatr
Nephrol(2013) 28:187-190
64. Neveus Tryggve: The new International Children´s Continence Society´s
terminology for the paediatric lower urinary tract – why it has been set up and
why we should use it, Pediatr Nephrol, 2008,23: 1931 – 1932.
65. Roberts KB( 2011) Subcomitee on Urinary Tract infections: clinical practice
guideline for the diagnosis and management of the initial UTU in febrile infants
and children2 to24 months. Pediatrics 128;595-610
66. Patel H.P, The Abnormal Urinalysis, Pediatr Clin of North Am, 2006, 58:3, 325 –
339.
67. Patterson JE, Andriole VT.renal and perirenal abscesses . Infect Dis Clin North
Am, 1987 Dec;1(4):907-926
68. Penessi M, Travan L, Peratoner L, et al : Is Antibiotic Prophylaxis in Children
with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars?
A randomised controlled trial, Pediatrics,2008, 121:, 1489 – 1494.
69. Peterson CA. Pyonephrosis. http://emedicine.medscape.com/article/440548-
overview
70. Polito C; Rambaldi F, Unilateral vesicoureteric reflux: Low prevalence of
contralateral renal damage. Journal of Pediatr.,6, 2001:875 –79.
71. Parmaksiz G, Noyan A, Dursun H, et all. Role of new biomarkers for predicting
renal scarring in vesicoureteral reflux: NGAL, KIM-1, and L-FABP
72. Rinder MR. Renal abscess : an illustrative case and review of the literature. Md
Ned J. 1996 Oct; 45(10): 839-843
73. Rubenstein JN; Maizels M; Kim SC; Houston JT, The PIC cystogram : a novel
approach to identify “ occult” vesicoureteral reflux in children with febrile
urinary tract infections.J Urol 2003 Jun; 169(6): 2339 – 43.
74. Rushton H G, Majd M. Dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy por the
evaluation of pyelonephritis and scarring: areview of experimental and clinical
studies. The Journal of urology, 1992,148(5Pt2): 1726-1732
75. Roihuvuo H, Lahdes- Vasama T, Niskanen K, Ronholm Kai. The association of
adult kidney size with childhood vesicoureteral reflux . Pediatr Nephrol( (2013)
28:77-82
76. Sabouti B, Hooman N, Movahed M, The effect of vitamin A on the prevention of
renal scarring in children with acute pyelonephritis. Pediatr Nephrol(2013)
28:277-283
77. Saadeh SA, Mattoo TK, Managing urinary tract infections. Pediatr Nephrol 2011,
26: 1967-1976
78. Seguias L, Srinivasan K, Mehta A. pediatric renal abscess: A 10-yeay single
centre retrospective anlysis.
http://hosppeds.aappublications.org/content/2/3/161.abstract
79. Seung Joo-Lee, Yoon HeeShim,SuJ in Cho, Jung Won Lee. Probiotics in children
with persistent primary vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol( 2007. 22: 1315-
1320
80. Seung Joo Lee. Jung Won Lee. Probiotic prophylaxis in infants with primary
vesicoureteral reflux . Pediatr Nephrol(2015) 30: 609-613
81. S. Swerkssom, Ulf Jodal, Rune Sixt et all. Urinarytract infection in small
children : the evolution of renal damage over time. Pediatr Nephrol (2017)
32:1907-1913
82. Schulman SL, Voiding dysfunction in children, Urol Clin North Am , 8, 31(3),
2004 : 481 – 490.
83. Sheldon CA; Wacksman J, Vesicoureteral Reflux. Pediatr in Rev, 1995, 16(1) :
22 – 7.
84. Shim Y.H , Lee S.J, The risk factors of recurent urinry tract infections in infants
with normal urinary systems, Ped. Nephrol 2009, 24:2, 309 – 313.
85. Sinha D, Reid C.H.D: Evaluation of blood presure in children, Current Opin in
Nephrol and Hypertension, 2007, 16: 577 – 584.
86. Smith G, Management of urinary tract infection, Current Pediatr, 2004, 14: 556 –
62
87. Sofia Sjöström . Longitudinal study of infants with high-grade vesicoureteral
reflux. Department of pediatrics University of Gothenburg .2009
88. Schultheiss D, Grunewald V, Jonas U. Urodynamics in the anatomical work of
Leonardo da Vinci ( 1452-1519). World J Urol 1999. Jun 17(3):137-43
89. Stapleton FD, Imaging for Childhood Urinary Infections. New Engl.J. Med,
2003, 348:3, 1 :251 –2.
90. Steinbach WJ, Roilides E, Berman D et al. results from a prospective,
international, epidemiologic study of invasive candidiasis in children and
neonates. http://medscape.com/viewarticle/775636-print
91. Tej K.Mattoo, Myra A. Carpenter, Marva Moxei-Mims et al. The RIUR trial: a
factual interpretation of our data .Pediatr Nephrol(2015)30: 707-712
92. Tolan R.W. Pediatric Pyelonephritis, feb.2012.
http://emedicine.medscape.com/article/968028-overview
93. Tse N.K, Chiu Yuen, Tong lai, Imaging studies for first urinary tract infections in
infants less than 6 month old: can they be more selective? Ped. Nephrol,
2009,24:2, 1699 – 1705.
94. Tullus K.Difficulties in diagnosing urinary tracy infection in small children.
Pediatr Nephrol,2011, 26:1923-1926
95. Upadhyay J; Bolduc S; Bagli DJ, Use of the dysfunctional voiding symptom
score to predict resolution of VUR in children with voiding dysfunction , J Urol,
2003, 169(5) : 1842 – 1846.
96. Venhola M.,Uhari M : Vesicoureteral reflux, a benign condition, Ped. Nephrol
2009, 24:2, 223 – 227.
97. Waikar S.S, Bonventre J.V: Biomarkers for the diagnosis of acute kidney injury,
Current Opin in Nephrol and Hypertension, 2007, 16: 557 - 564.
98. Wald E R, Urinary Tract Infections, Medline, Sept., 2004.
99. Walters S, Porter C, Brophi P.D : Dialysis and pediatric acute kidney injury:
choice of renal support modality, Pediatr Nephrol, 2009, 24:1, 37 – 49.
100. Wang YT, Lin KY, Chen MJ et al. Renal abscess in children: a clinical
retrospective study. Acta Pediatr Taiwan. 2003, jul-aug;44(4): 197-201.
101. Wennerström M; Hanson S, Primary and aquired renal scaring in boys and
girls with urinary tract infection, The Journal of Pediatrics,2000, 136.1:30 –4.
102. Williams G, Craig JC, Prevention of reccurent urinary tract infections in
children, Current Opin In Infect Diseases, 2009, 22: 72 – 76.
103. Yiee J, Wilcox D, Management of hydronephrosis, Pediatr Nephrol 2008,
23:347 – 353.