Genul Mycobacterium

Scurt istoric
Specii principale
Importana mycobacteriilor atipice - NTM
Tuberculoza n momentul actual

Mycobacterium tuberculosis
- caractere generale (habitat, morfologie,
cultur, caractere biochimice i rezisten)
- structura antigenic i rspunsul imun
- patogenie i patologie
- diagnostic
- tratament
- prevenire i control
- prezentare de caz

Mycobacterium leprae
Prezentarea unei colege din anul III

1886 Robert Koch - identific bacilul tuberculozei

1896 Genul includea: M. tuberculosis i M. leprae
1901 BAAR n sputa unui subiect sntos
1954 identificarea altor BAAR potenial patogeni
1980 41 de specii
1994 > 55 de specii
1997 > 71 de specii
2002 > 80 de specii
2006 > 100 de specii i subspecii

Mycobacterium tuberculosis (complexul M. tb)

hominis

bovis
BCG
africanum
microti

Mycobacterium leprae

Principalele specii de NTM

(non tuberculous mycobacteria)
cu ritm lent de multiplicare, fotocromogene
(ex. M. kansasii, M. marinum) grupul I
cu ritm lent de multiplicare, scotocromogene (ex. M.
scrofulaceum, M. gordonae, M. szulgai) grupul al II-lea
cu ritm lent de multiplicare, nefotocromogene
(ex. complexul M. avium) grupul al III-lea
cu ritm de multiplicare rapid (ex. M. fortuitum, M. chelonae)
grupul al IV-lea

Importana mycobacteriilor non TB (NTM)

atipice - oportuniste

Studiu realizat n SUA

32.000 de mycobacterii izolate - 30% NTM
61% MAC (complexul M. avium- intracellulare)
10% alte specii
19% M. fortuitum- M. chelonae
10% M. kansasii

Principale manifestri clinice n infeciile cu NTM

Manifestari clinice
Pulmonare
Limfadenopatii

Cutanate

Diseminare

Specii
MAC
M. kansasii
M. abscessus
MAC
M. scrofulaceum
M. marinum
M. fortuitum
M. chelonae
M. abscessus
M. ulcerans
MAC
M. kansasii
M. chelonae
M. haemophilum

Rata de crestere Specii ntlnite mai rar

Lenta (> 7 zile)
Lenta
Rapida (< 7 zile )
Lenta
Lenta
Lenta
Rapida
Rapida
Rapida
Lenta
Lenta
Lenta
Rapida
Lenta

M. xenopi, M. simiae
M. szulgai,
M. fortuitum, M. chelonae
M. fortuitum, M. chelonae,
M. abscessus, M. kansasii
MAC, M. kans asii
M. nonchromogenicum
M. peregrinum
M. smegmatis
M. fortuitum
M. abscessus
M. xenopi
M. genavense

Tuberculoza n momentul actual

La nivel mondial - circa 2 miliarde de

persoane infectate cu M. tuberculosis
Circa 10 milioane cazuri noi de
TUBERCULOZ n fiecare an !

2-3 milioane decese prin TB n fiecare an

Evoluia numrului de cazuri de tuberculoz n Europa, 1980-1999

350000

300000

250000

200000

150000

100000

50000

0
1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

Evoluia incidenei tuberculozei n Romnia

comparativ cu Europa, n perioada 1980-2000
140

120

100

80
Romania
Total
60

40

20

0
1980

1985

1990

1995

2000

Evoluia mortalitii prin tuberculoz,

n ultimii 50 de ani, n Romnia

200

100

19
97

19
87

19
77

19
67

19
57

19
47

Mycobacterium tuberculosis
Habitat
- var. hominis
- om infectat
- de obicei la nivel pulmonar
- sput
- var. bovis
- animal infectat
- lapte i alte produse animale

Morfologie
- BAAR
- bacili roii pe fond albastru
- coloraia ZIEHL-NEELSEN
- Bacili galben verzui
- coloraia fluorescent

Caractere de cultur
- mare varietate de medii de cultur
- unele produse n mod special
- medii de cultur lichide (bulion)
- medii de cultur pe baz de ou ex.

Loewenstein
- medii de cultur bazate pe compoziia n
agar ex. 7 H 9
- rata de diviziune: 12-27 ore
- colonii de tip R (2-8 sptmni)
- CO2

Caractere biochimice
- numeroase
- unele au utilitate n identificare:
- testul producerii de niacin (Konno)
- testul reducerii nitrailor
- testul catalazei
- sensibilitatea la T2CH

Caractere de rezisten
- n strns legtur cu structura
- care explic i:
- rata lent de diviziune
- rezistena intra-macrofagic
- rezistena la numeroase Ab i Ct
- NaOH i H2SO4 - utile n decontaminare
- radiaiile UV - utile pentru distrugerea M. tb

Structura chimic i antigenic

- au de toate !
- lipide
- acizi mycolici
- ceruri (ex. ceara D) etc
- polizaharide
- glicolipide (ex. LAM)
- proteine (ex. PPD / tuberculina)

Rspunsul imun
- foarte complex
- incomplet elucidat
- RIU - fa de structuri proteice / glicolipidice
- ELISA
- RIC - premuniie
- hipersensibilitate de tip IV
- fenomenul Koch (istoric)
- RIC este esenial

Inhalare
Fagocitate de MF alveolare
Multiplicare intra-MF
Formarea leziunilor caracteristice
MF activate

Lichefiere

STOP multiplicare
ID
Reactivare

Bacteriemie
Diseminare
Deces

Eliminare
prin sput

Din 100 persoane infectate

90 infecie asimptomatic

n 5 dintre cazuri infecia boal

n 5 dintre cazuri .

Factori de risc
Vrsta (copii foarte mici i aduli tineri)
Sexul (masculin)
Etnia (ex. rrom)
Un anumit status socio-economic
Condiii improprii
Anumite activiti
- mineri
- muncitori praf de siliciu
Malnutriia
Consumul cronic de - Tutun
- Alcool
- Droguri
Detenia
Infecia cu HIV / SIDA

Date clinice
Incubaia 3-12 sptmni
Semne care pot atrage atenia
- Subfebrilitate (prelungit sau intermitent)
- Transpiraii nocturne
- Astenie
- Scderea apetitului i a greutii corporale
- Alterarea lent progresiv a strii generale

Date clinice
Incubaia 3-12 sptmni
Semne care pot atrage atenia
- Subfebrilitate (prelungit sau intermitent)
- Transpiraii nocturne
- Astenie
- Scderea apetitului i a greutii corporale
- Alterarea lent progresiv a strii generale

Tuse
Expectoraie

Diagnostic
Clinic
Epidemiologic
Paraclinic (laborator, imagistic)
Anatomopatologic
Microbiologic
- Bacteriologic
- Imunologic
-- Imunobiologic (IDR cu PPD)
-- Serologic

Coloratie Ziehl-Neelsen
B A A R

Metode conventionale

Metode rapide

cultivare pe medii de cultur

(un tub se mpacheteaz n folie de aluminiu)

sonde nucleotidice, PCR, spoligotyping

creste n 5-10 zile

creste dup 10 zile

BACTEC, MGIT, MB-BACT

testul Konno

tubul neacoperit se expune la lumin

HPLC

reducerea nitratilor

fotocromogen

scotocromogen

ne-cromogen

testul catalazei

reducerea nitratilor

reducerea nitratilor

testul Konno

testul aril-sulfatazei

crestere la 30-35C

hidroliza Tween 80

reducerea nitratilor

preluarea de Fe

hidroliza Tween 80

testul ureazei

testul catalazei

testul aril-sulfatazei

testul aril-sulfatazei

sensibilitatea la TCH
sensibilitatea la PAS
sensibilitatea la PNB

Diagnosticul
clasic

Mycobacterii nepigmentate
Expunere la lumin
Fotocromogene
M. kansasii
M. marinum
M. simiae

Nefotocromogene
colonii R

colonii S
Hidroliza
Tween 80

Konno

+
M. tuberculosis

M. bovis

+
M. terrae
M. gastri

MAC
M. haemophilum
M. xenopi

Examenul microscopic - esenial

Coloraia Ziehl-Neelsen - metod simpl, rapid, ieftin i foarte

util n diagnosticul prezumtiv
.

i identificarea prezumptiv
i confirmarea prezenei BAAR n colonia izolat
i aprecierea corectitudinii decontaminrii
i "monitorizarea" tratamentului

Cuantificarea examenului microscopic al

Coloraie ZIEHLNEELSEN
(mrire 800-1000)
0
1-2/ 300 cmpuri
1-9/ 100 cmpuri
1-9/ 10 cmpuri
1-9/ 1 cmp
> 9/ 1 cmp

Notare
semi-cantitativ
negativ pentru BAAR
(se repet)
+
++
+++
++++

sputei

Coloraie
FLUORESCENT
(mrire 250-250)
0
1-2/ 30 cmpuri
1-9/ 10 cmpuri
1-9/ 1 cmp
10-90/ 1 cmp
> 90/ 1 cmp

Antibiograma ?

 Diagnosticul imunobiologic
- IDR cu PPD

Diagnosticul serologic
- ELISA

Diagnosticul
modern

Tehnica de amplificare genetic enzimatic (PCR)

utilizarea unor amorse oligonucleotidice specifice ADN-ului int

denaturarea termic a catenelor de ADN

hibridizarea amorselor cu secvene complementare
copierea ADN-ului int
o caten complementar situat n prelungirea amorselor hibridate

Repetarea procedeului milioane de copii ale

fragmentului de ADN definit de amorse

Analiza fragmentelor de ADN cromozomial

obinute prin restricie enzimatic (REA)

Analiza prin hibridizare molecular a fragmentelor de

ADN cromozomial obinute prin restricie enzimatic
(ribotipaj, RFLP)

SSCP
- PCR

Inno-LIPA, Rif.TB
Line Probe Assay

Tratament
Linia 1
- HIN (hidrazida acidului izonicotinic)
- Rifampicin
- Pyrazinamid
- Ethambutol
Linia 2
- Ethionamid
- Prothionamid
- Cicloserin
- Amikacin
- Ciprofloxacin

Medicamente n asociere (3-5)

Timp de 6 luni

Medicamente n asociere (3-5)

Timp de 6 luni
Strict supravegheat (TSS, DOTS)

Streptomicin

1945

Izoniazid

1952

Pyrazinamid

1952

Ethambutol

1963

Rifampicin

1967

Prevenire i control
Identificarea i tratarea surselor
Vaccinare (BCG)
Chimioprofilaxie
Msuri speciale
- pacieni infectai HIV
- n nchisori
- personal medical
- situaii epidemice

Prezentare de caz

B.M. de sex masculin,

Nscut n Bucureti, 6 iunie 1988.
Prima copilrie

- fr evenimente deosebite
- dezvoltarea copilului a fost considerat normal.

Are un frate nscut n 1986, sntos

Prinii, fr antecedente patologice notabile.
Din decembrie 1990 - ngrijirea bunicilor n judeul Bacu.

Debutul bolii - insidios

Primele semne de boal - martie 1991
- febr
- adenopatie axilar stng
n evoluie

-sindrom febril prelungit,

- scdere n greutate i
- transpiraii nocturne.

Iunie 1991 - prima internare la Clinica de Chirurgie Curie

- febr,
- adenopatii laterocervicale i axilare stngi,
- tuse cu expectoraie abundent
Biopsie ganglionar
Bronhoscopie - supuraia pulmonar
- stenoz bronic la nivelul BLI stng
Culturi din secreia bronic
Transferat la ftiziopediatrie
Diagnostic - TB (susinut histopatologic)

n luna iulie 1992 este externat.

Dup 5 luni de tratament ambulator
Starea copilului se deterioreaz progresiv
Se pune diagnosticul de TB netratabil
Familia este sftuit s accepte aceast situaie.

Ipoteze diagnostice
neuroblastom
infecie cu mycobacterii atipice
osteosarcom osteogenic multiplu
sarcoidoz
candidiaz sistemic
limfom malign

Februarie 1993
Dup 3 sptmni de incubare
la 37 C - peste 50 de colonii (BAAR)
la 42 C -6 colonii (BAAR).
Serologie pozitiv pentru genul Mycobacterium.

31 martie 1993
- internat pentru evaluare i tratament n I.O.M.C.

Situaia copilului
- foarte dificil din pdv al prognosticului imediat

20 iulie 1993
- intervenie chirurgical
Se evacueaz abcesul rece paravertebral
puroi cremos
se izoleaz M. tuberculosis specia bovis
Examenul histopatologic confirm granulomul TB

Octombrie 1993
- culturile recoltate n aprilie i iulie 1993 (conservate)
- examinate i la Institutul de Seruri din Copenhaga
- se confirm diagnosticul

Amikacin- Ofloxacin- Ciprofloxacin- Cicloserin- Protionamid

Ianuarie 1994
Starea general este foarte bun,
- copilul a crescut n greutate,
- nu tuete,
- nu mai este dispneic.
Persist
- submatitate la baza stng,
- pahipleurit la baza stng.
- zon de imobilitate la nivelul lui T11
- imobilizare n corset

Cooperare ?

27 medici de
specialiti diferite

M. tuberculosis NU este strict patogen

M. tuberculosis NU este strict aerob

Nici un test fenotipic nu este valabil n

100 % din cazuri

Infecia cu M. tuberculosis nu permite

apariia infeciilor cu NTM

De maxim importan:
- punerea diagnosticului (complex)
- tratamentul strict supravegheat
- compliana pacienilor

Examenul bacteriologic clasic (n

microscopia) - extrem de important n:

special

date obiective,
urmrirea evoluiei endemiei TB,
testarea n dinamic a fluctuaiilor sensibilitii /
rezistenei la anti - TB
monitorizarea celui mai indicat tratament.

Altfel ?

Germeni cu rezisten multipl la antibiotice

(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB) Mycobacterium tuberculosis este rezistent la:
izoniazid (HIN)
rifampicin.

XDR-TB
- form mai rar de MDR-TB
- M. tuberculosis este rezistent i la
- anti-TB de a 2-a linie, ex. fluorochinolone
- cel puin unul din cele 3 medicamente
injectabile (ex. amikacin, kanamicin sau
capreomicin).

Traseul avocatului purttor de XDR-TB

Mycobacterium leprae
Habitat
- la omul infectat
- lbua de oarece / armadillo

Morfologie
- BAAR
- globi leproi

Cultivare
- Nu a fost cultivat n laborator
- lbua de oarece (30 C) / armadillo

Mod de transmitere
- Contact prelungit, apropiat
- secreii nazale
- leziuni dermice
- Perioad de incubaie foarte lung

Patogenie
- Multiplicare strict intracelular n
- histiocite dermice
- celule endoteliale
- celule Schwann
- 2 forme principale
- Lepra tuberculoid
-Lepra lepromatoas

Comparaie ntre formele de lepr

Lepra tuberculoid Lepra lepromatoas

Tipul leziunii

Puine leziuni

Nr. de BAAR

Mic

Multe leziuni
(distrugere tisular)
Mare

Contagiozitate

Sczut

Ridicat

RIC fa de M. leprae

Prezent

Redus sau 0

IDR cu lepromin

Diagnostic
n LL --- coloraie Ziehl-Neelsen din
- leziuni dermice
- produs de raclaj nazal
Mai dificil n LT
IDR cu tuberculin / lepromin

Tratament
Asociere de
Dapson
Rifampicin
Clofazimin
Timp de 2 ani