Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

RECONSTRUCIILE HIPOFARINGELUI I ESOFAGULUI SUPERIOR N CAZUISTICA PE 10 ANI A CLINICII CHIRURGIE II TG. MURE (1997-2006)
R. Neagoe, D. Zamfir, . Bancu, M. Eianu, T. Bara, G. Popescu, M. Murean, Daniela Sala Clinica Chirurgie II Tg. Mure, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure
HYPOPHARYNGEAL AND SUPERIOR ESOPHAGEAL RECONSTRUCTIONS - 10 YEARS OF EXPERIENCE IN THE SECOND SURGICAL DEPARTMENT TRGU-MURE (Abstract): The aim of this study is to present our 10 years experience in hypopharyngeal and superior esophageal reconstructions; we retrospectively analyzed 110 reconstructions performed in our department between 1997-2006 for heterogeneous etiology, mainly squamocelular carcinoma and postcaustic stenosis. We studied demographic data on patient age, sex, diagnosis, hospital stay, complications, mortality rates and some particular cases such as hypopharyngeal reconstructions and emergency esophagectomy. KEY WORDS: HYPOPHARYNGEAL, COMPLICATIONS, MORTALITY RATES SUPERIOR ESOPHAGEAL RECONSTRUCTIONS,

Coresponden: Dr. Radu Neagoe; Clinica Chirurgie II Tg. Mure, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mures, Tg. Mure, Romnia; e-mail: dr.neagoeradu@yahoo.com*

INTRODUCERE Cu toate c tehnicile de reconstrucie ale hipofaringelui i esofagului superior sunt bine codificate, constatm c pentru aceeai leziune, indicaiile efecturii unui anumit procedeu i soluiile adoptate difer destul de mult de la un serviciu la altul [1,2]. Metodele de reconstrucie presupun realizarea unei structuri tubulare care s asigure pasajul alimentar n segmentul proximal al tubului digestiv, au un grad ridicat de dificultate i solicit de multe ori tehnici chirurgicale specifice mai multor domenii chirurgicale [2-4]. Tehnicile de reconstrucie ale esofagului supraazigoaortic i n special cele de reconstrucie ale hipofaringelui se situeaz la interferena chirurgiei digestive cu chirurgia toracic i ORL. Mai mult, unele procedee moderne, pot solicita colaborarea chirurgilor plasticieni i vasculari. PACIENI SI METOD Studiul a fost retrospectiv i a analizat rezultatele reconstruciilor hipofaringelui i esofagului superior, supraazigoaortic, efectuate n perioada 1997-2006 n Clinica Chirurgie II Tg. Mure. Au fost efectuate un numr de 110 reconstrucii de hipofaringe i esofag superior la un numr de 108 pacieni. Reconstruciile s-au realizat pentru afeciuni heterogene din punct de vedere etiologic, n marea majoritate a cazurilor fiind vorba de carcinoame squamocelulare i stenoze postcaustice (Tabel I).
*

received date: 15.08.2008 accepted date: 20.09.2008

281

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Pe lotul general am constatat predominena sexului masculin, raportul brbai/femei fiind 3,69, cu vrsta medie de 50 de ani (17-83 ani). n funcie de specificul afeciunii care a impus reconstrucia esofagian, am constatat diferene semnificative n ceea ce privete afectarea predilect a unor categorii de vrst i sex. Astfel, n cazul cancerului esofagian sunt evident mai frecvent afectai brbaii (raport brbai / femei = 9/1) i persoanele peste 50 de ani, dominnd decadele 5, 6 i 7, n timp ce stenozele caustice sunt semnalate mai frecvent la femei (raport brbai / femei = 1/2), la o vrst activ (dominnd decadele 3 i 5) i la care pot surveni mai frecvent episoade depresive pe fondul unui teren psihic, de cele mai multe ori, labil. Pe ansamblul cazurilor studiate, constatm c cele mai multe reconstrucii s-au efectuat la pacieni aflai n decada a 6-a de via (Fig. 1,2).
Tabel I Etiologia cazurilor care au necesitat reconstrucii hipofaringiene i ale esofagului supraazygoaortic Etiologie Carcinom scuamocelular Sarcom Stenoze caustice Necroz caustic esofagogastric Perforaie esofagian instrumental Nr. cazuri 81 1 24 1 1

Femei: 8 c

Brbai: 74 c

Femei: 16 c

Brbai: 8 c

10%

33%

67%

90%

A B Fig. 1 Repartiia pe sexe a pacienilor cu reconstrucii esofagiene: A. n cancerul esofagian; B. n stenozele postcaustice
Cancer esofagian: 82 de cazuri

Numrul cazurilor
40 35 30 25 20 15 10 5 0
an i 0

Stenoze caustice: 24 de cazuri

32

35 26

0
an i

35 30 25 20 15 10 5 0
-2 0

25

29

24

0
an i

5 0
an i

6 1 1
an i an i

2 3 2

an i

an i

an i pe st e

an i

an i

an i

an i

an i

an i

an i

-4 0

-6 0

-3 0

-5 0

-7 0

-8 0

-2

-3

-4

-5

-7

-6

-1

-8

80

11

21

31

41

51

11

21

31

41

51

61

71

Fig. 2 Repartiia pe grupe de vrst a cazurilor A. pe ansamblul pacienilor; B. n cancerul esofagian, comparativ cu stenozele postcaustice

pe s

te

282

71

61

80

an i

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

n cancerul hipofaringian i esofagian superior simptomatologia a fost manifest n toate cazurile, n primul rnd prin disfagie. Disfagia complet (afagia) am semnalat-o la 7 cazuri, iar durerile retrosternale au fost ntlnite la 22 pacieni. Durata simptomatologiei a fost n medie de 4,1 luni, semnalndu-se i trei cazuri care au prezentat un episod de impactare alimentar. Semne clinice de afeciune avansat am constatat n 11 cazuri: rgueal sau disfonie (parez recurenial) n 3 cazuri, tuse dup nghiire (fistul esobronic) n 2 cazuri, durere interscapular posterioar (tumor extins n mediastin) la 3 pacieni, adenopatie supraclavicular stng n 2 cazuri i simptomatologie subocluziv determinat de metastaze pe intestinul subire la un pacient cu sarcom. Investigaiile preoperatorii au unele caracteristici n funcie de leziunea ce a impus reconstrucia.

B
Fig. 3 Explorri imagistice A. Radiografie gastroduodenal cu bariu (dublu contrast) Stenoz esofagian malign B. CT-Neoplasm esofagian cu invazie aortic

n cancerul esofagian diagnosticul pozitiv s-a bazat pe examenul cu substan de contrast i pe endoscopie; examenul radiologic este de prim intenie, oferind imagini patognomonice (Fig. 3), endoscopia furniznd ns imaginea direct, apreciind forma macroscopic, distana fa de arcada dentar, permind biopsia i examenul histopatologic. Extensia tumorii a fost apreciat cu ajutorul examenului CT, ce a permis n 8 cazuri evitarea toracotomiei, evideniind invazia mediastinal a neoplaziei (Fig. 4); nu am beneficiat de aportul ultrasonografiei endoscopice. Am acordat atenie deosebit aprecierii strii biologice a pacientului, concentrndu-ne pe corectarea anemiei i valorilor proteinemiei. Scderea ponderal a fost constatat la majoritatea pacienilor, fiind cuprins ntre 3-25 kg, iar cei cu deficit nutriional important au beneficiat de o corecie prealabil prin instituirea unei gastrostomii de alimentaie n 3 cazuri i la care s-a efectuat ulterior by-pass esofagian. Avnd n vedere tipul interveniilor practicate i afectarea respiratorie recunoscut n cancerul esofagian, probele funcionale respiratorii constituie o investigaie preoperatorie obligatorie. Am constatat disfuncii moderate de tip restrictiv n 6 cazuri, disfuncii obstructive n 5 cazuri, iar n dou cazuri a fost nevoie de reabilitare respiratorie i ventilaie postoperatorie prelungit.

283

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Investigarea stenozelor postcaustice a urmrit precizarea detaliilor anatomice ale stenozei, aprecierea strii biologice i a funciei respiratorii. Radiografia baritat rmne principala metod de investigare, reuind s furnizeze suficiente date pentru planificarea interveniei (Fig. 4). Endoscopia are o valoare mai redus aici, fiind util mai ales n ingestiile acute, cnd poate preciza necroza esofagian, contribuind la formularea indicaiei de esofagectomie. Lotul general al reconstruciilor esofagiene a fost submprit n dou subgrupuri, cel al reconstruciilor efectuate dup rezecii esofagiene, respectiv cel al reconstruciilor efectuate n cadrul interveniilor de bypass esofagian.

Fig. 4 Radiografie gastroduodenal cu bariu A. Stenoz esofagian postcaustic complet (anteroposterior i profil); B. Stenoz esofagian postcaustic incomplet.

REZULTATE Reconstruciile dup rezecii esofagiene Rezeciile esofagiene au fost efectuate la 61 de pacieni, i au constat n 28 de esofagectomii toraco-abdomino-cervicale, 29 esofagectomii transhiatale, 2 faringolaringectomii totale i 2 esofagectomii de urgen, practicate pentru o necroz caustic esofago-gastric respectiv pentru o perforaie esofagian. Toi pacienii la care s-a practicat esofagectomia toraco-abdomino-cervical (TAC), prezentau carcinom squamocelular al esofagului superior. De cele mai multe ori s-a intervenit prin toracotomie dreapt, toracotomia stng practicndu-se n trei situaii, cnd exista suspiciunea unei invazii tumorale mediastinale la examinarea CT. Reconstruciile s-au fcut cu stomac ortotopic n 24 de cazuri, stomac ascensionat retrosternal ntr-un caz i colon n 3 cazuri (2 cazuri ileocolon, 1 caz colon stng). S-au nregistrat 3 decese postoperatorii, datorate necrozelor de transplant (dou dup plastii gastrice i una dup o plastie colic retrosternal). Ca morbiditi am constatat fistule ale anastomozei cervicale, survenite la 12 pacieni (3 dintre acestea persistente, necesitnd esofagostomie cervical i jejunostomie de alimentaie) i infecii pulmonare severe n 3 cazuri. Durata medie de spitalizare a acestui grup de pacieni a fost de 22 zile, cu valori cuprinse ntre 11 i 45 de zile. Trei pacieni cu fistule remise conservator au revenit pentru disfagie, practicndu-se plastii de lrgire a anastomozei. Esofagectomia transhiatal, abdomino-cervical (TH) a fost indicat la un numr de 29 pacieni, 28 prezentnd carcinom squamocelular al esofagului superior, i un caz cu stenoz caustic. Reconstrucia a constat n majoritatea cazurilor din gastroplastii tip Kirschner Orringer sau Akiyama (28 de cazuri), ntr-un singur caz practicndu-se plastie

284

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

cu ileocolon (stenoza postcaustic). S-au nregistrat 6 decese postoperatorii, 2 prin embolie pulmonar i 4 prin stri septice consecutive unor necroze de grefon. n evoluia postoperatorie am nregistrat 5 fistule anastomotice, 4 cazuri de hidropneumotorax postoperator, 2 pneumonii severe i 2 evisceraii. Durata medie de spitalizare a fost de 18 zile, cu limite cuprinse ntre 11 i 32 zile. Faringolaringectomia s-a practicat la dou cazuri, reconstrucia constnd ntr-un caz dintr-un lambou miocutanat insular tubulizat de muchi mare pectoral i n cellalt caz un transfer liber de ans jejunal. n ambele cazuri s-au nregistrat complicaii: reconstrucia cu lambou miocutanat a prezentat o fistul persistent ce a necesitat o spitalizare prelungit (39 zile), iar reconstrucia cu ans liber s-a complicat cu un abces cevical prin necroza grefonului, posibil prin tromboz vascular, stare septic i deces n ziua 23 postoperator. Esofagectomiile de urgen s-au practicat n dou cazuri, pentru o necroz postcaustic extins esogastric, respectiv pentru o perforaie de esofag. n ambele cazuri s-a tentat reconstrucia cu grefon ileo-colic (ntr-un caz utiliznd tehnica supercharge cu mamara intern). Am nregistrat un deces postoperator la pacienta cu esogastrectomie total pentru necroz postcaustic i o stenoz tardiv n al doilea caz, pentru care s-a practicat o plastie de lrgire cu evoluie ulterioar favorabil. Duratele de spitalizare au fost de 24 i respectiv 16 zile (Tabel II).
Tabel II Rezultate postoperatorii dup 63 de reconstrucii dup rezecii esofagiene efectuate n Clinica Chirurgie II Tg.Mure n perioada 1997 2006* Necroze de transplant Complicaii respiratorii Infecii Hidropneumotorax Evisceraie postoperatorie Fistule anastomotice Embolie pulmonar Decese TAC 3 3 AC 4 2 4 2 5 2 6 FLT NC 1 Total 8 9 5 4 2 18 2 10

12 3

1 1

*TAC = esofagectomie toraco-abdomino-cervical, AC = esofagectomie abdomino-cervical, FLT = faringolaringectomie, NC = esofagectomie pentru necroz

Comparnd rezultatele noastre cu statisticile publicate n literatura de specialitate, constatm c acestea se ncadreaz n limitele admise, cu o rat mai crescut a mortalitii postoperatorii la grupul esofagectomiilor transhiatale, n care am ntlnit dou decese subite, datorate unor embolii pulmonare. Reconstruciile efectuate n cadrul interveniilor de bypass esofagian Operaii de bypass esofagian s-au practicat la 47 de bolnavi, 23 de pacieni cu stenoze postcaustice i respectiv, 24 de pacieni cu neoplasm esofagian. Bypass-ul n stenozele caustice a fost efectuat la 23 de pacieni. ntr-un caz de stenoz caustic s-a considerat oportun esofagectomia transhiatal i reconstrucia ortotopic cu stomac izoperistaltic. La ceilali 22 de pacieni au fost efectuate 23 de operaii de bypass. Complicaii postoperatorii au survenit la 10 pacieni, nregistrnduse i un deces postoperator (Tabel III). Complicaia cea mai sever a reprezentat-o necroza de transplant (2 cazuri); ambele au aprut dup plastii ileo-colice, ntr-un caz fiind posibil refacerea

285

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

esofagoplastiei cu colon stng anizoperistaltic presternal dup asanarea chirurgical a mediastinitei i stpnirea strii septice (la 53 de zile de la reintervenie). n cellalt caz s-a practicat iniial rezecia parial a grefonului necrozat i aducerea captului viabil ntr-o stomie presternal, pacienta, beneficiind ulterior de un transplant liber jejunal. Pacienii au fost urmrii postoperator n ceea ce privete deglutiia. Marea majoritate prezentau o deglutiie satisfctoare (uoar jen la deglutiia alimentelor solide), ceea ce ne-a determinat s apreciem aceste rezultate ca foarte bune i bune; pacienta la care s-a practicat plastia anizoperistaltic prezint regurgitaii i halitoz, motiv pentru care apreciem rezultatul postoperator ca fiind satisfctor (deglutiie dificil, cu episoade de impactare alimentar), cu toate c starea de nutriie este corespunztoare.
Tabel III Complicaii postoperatorii dup interveniile de bypass esofagian pentru stenoze postcaustice Complicaii postoperatorii Necroz parial de transplant ileo-colic Necroz total de transplant ileo-colic Complicaii respiratorii Hidropneumotorax postoperator Bronhopneumonie Fistul de anastomoz cervicala Decese Nr. cazuri 1 1 3 2 1 2 1

Tabel IV Complicaii postoperatorii dup interveniile de bypass esofagian pentru cancer esofagian Complicaii postoperatorii Necroz total de transplant ileo-colic Complicaii respiratorii Hidropneumotorax postoperator Bronhopneumonie Fistul de anastomoz cervicala Embolie pulmonar Decese Nr. cazuri 1 4 2 2 12 1 2

By-pass-ul n cancerul esofagian a fost efectuat la 24 de pacieni, ca operaie paliativ de combatere a disfagiei. Indicaia o constituie cazurile evidente de tumor inextirpabil: prezena fistulei eso-bronice, semne CT de invazie mediastinal, semne clinice sugestive de invazie mediastinal (rgueal, dureri toracice posterioare). n aceste situaii s-a preferat metoda cea mai simpl de plastie, respectiv utilizarea stomacului ortotopic (20 cazuri). La 4 pacieni s-a practicat esofagoplastia cu ileocolon. n toate cazurile grefonul a fost ascensionat retrosternal. Complicaiile au fost mai numeroase, cea mai frecvent fiind fistula anastomotic. S-au nregistrat i dou decese postoperatorii (prin MSOF i respectiv embolie pulmonar) (Tabel IV).

286

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

DISCUII Pentru reconstrucia esofagului rezecat sau pentru ocolirea stenozelor esofagiene pot fi utilizate structuri anatomice variate: stomacul ntreg sau tubulizat, colonul drept sau stng, jejunul, diverse grefe libere revascularizate [1-5]. Stomacul este substitutul esofagian cel mai convenabil i cel mai des utilizat, deoarece are vascularizaie bun i poate fi conectat la esofagul restant printr-o singur anastomoz [2,6,7]. Deficienele grefonului gastric, n special a celui netubulizat, constau n tendina acestuia de a se dilata i dezvolta tulburri propulsive, frecvena mai mare a dehiscenelor anastomotice i stenozelor postoperatorii, complicaii tardive ca esofagite recurente, ulceraii, hemoragii i stenoze.[2,8-10]. Utilizarea colonului ca substitut esofagian este recomandat la pacienii la care se ntrevede o supravieuire de lung durat. Indicaiile clasice ale substituiei colonice includ atrezia esofagian congenital tip I i II, complicaiile datorate rezeciilor pentru stricturi benigne sau tumori, disfuncii majore dup eecul mai multor tentative de rezolvare chirurgical a refluxului i unele cazuri de obstrucii maligne cu prognostic aparent bun dup rezecii cu viz radical [4,5]. Colonul stng este preferat, datorit calibrului su mai mic, a unei vascularizaii mai constant favorabile din colica stng, a unei mai bune capaciti propulsive pentru bolurile alimentare solide [4-6]. Intercalarea substitutelor n variant izoperistaltic este important deoarece ofer puine anse de apariie a obstruciilor funcionale sau a refluxului i mpiedic aspiraia. Interpoziia jejunal este indicat n primul rnd pentru reconstruciile hipofaringelui i esofagului cervical, dup rezecii tip radical [2,9]. Ea mai poate fi utilizat n tratamentul unor stricturi benigne izolate ale esofagului cervical, care nu rspund la tratament dilatator [9] i de asemenea n cazurile rare ale unor stricturi caustice limitate la esofagul cervical [2]. n Clinica Chirurgie II Tg. Mure n perioada 1997-2006 au fost efectuate 110 esofagoplastii, din care 63 de reconstrucii dup rezecii de esofag i 47 esofagoplastii n cadrul interveniilor de bypass. Majoritatea plastiilor au fost efectuate cu stomac izoperistaltic, n concordan cu tendina existent n literatura de specialitate. Se subliniaz superioritatea plastiilor colice izoperistaltice, motiv pentru care se recomand ca n situaiile n care se preconizeaz supravieuiri pe termen lung s se utilizeze acest tip de esofagoplastii. Tehnicile utilizate i rezultatele postoperatorii se ncadrez n parametrii de calitate ntlnii n literatur. Utilizarea tehnicilor moderne de revascularizare i transpoziie ofer substitute faringoesofagiene de calitate, superioare procedeelor tradiionale [9]. CONCLUZII Stenozele hipofaringiene i ale esofagului superior reprezint o patologie dificil de abordat, care de multe ori solicit colaborri interdisciplinare. Investigaiile decisive n precizarea diagnosticului sunt reprezentate de esofagograma baritat i endoscopia esofagian. Examenul CT este de mare importan n formularea indicaiei chirurgicale n cancerul esofagian. Cel mai frecvent procedeu de reconstrucie esofagian l constituie plastia gastric cu stomac ntreg sau tubulizat. Bypass-ul chirurgical reprezint una dintre cele mai eficiente procedee de combatere a disfagiei. Procedeele de revascularizare i transpoziie liber ofer substitute esofagiene de calitate sub aspectul viabilitaii i funcionalitii, dar presupun echipe specializate i colaborare interdisciplinar.

287

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

BIBLIOGRAFIE Lozac'h P, Topart P, Etienne J, Charles JF. Ivor Lewis operation for epidermoid carcinoma of the esophagus. Ann Thorac Surg. 1991; 52(5): 1154-1157. 2. Zamfir D, Bancu S. Intervenii chirurgicale n neoplasmele esofagiene. Chirurgia cancerului de esofag. Tg. Mure: Ed. Sedcom Librrii Mure; 1996. 3. Lozach P, Topart P, Perramant M. Ivor Lewis procedure for epidermoid carcinoma of the esophagus: a series of 264 patients. Semin Surg Oncology.1997; 13: 238-244. 4. Skinner DB: En bloc resection for neoplasm of the esophagus and cardia. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1983; 85: 59-69. 5. Skinner DB, Dowlatshahi KD, De Meester TR. Potentially curable cancer of the esophagus. Cancer. 1982; 50: 2571-2572. 6. Orringer MB, Orringer JS. Esophagectomy without thoracothomy: a dangerous operation? J Cardiovasc Surgery. 1983; 85: 72-80. 7. Orringer MB. Palliative procedures for esophageal cancer. Surgical Clin of North America. 1983; 63: 941-950. 8. Mathisen DJ, Grillo HC, Wilkins EW Jr, Moncure AC, Hilgenberg AD. Transthoracic esophagectomy: a safe approach to carcinoma of the esophagus. Ann Thorac Surg. 1988; 45(2): 137-143. 9. Benazzo M, OcchiniA, Rossi V, Aressi G, Alessiani M. Jejunum free flap in hypopharynx reconstruction-case series. BMC Cancer. 2002; 2: 13 10. Shahian DM, Neptune WB, Ellis FH, Watkins E. Transthoracic versus extrathoracic esophagectomy: mortality, morbidity and long term survival. Ann Thoracic Surgery. 1986; 41: 237-246. 1.

288