Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
INTRODUCERE
1.ISTORIC
Prima relatare despre cancerul gastric a fost făcută de Avicena (sec. II), iar prima carte
a fost scrisă de Morgani, în 1761.
Pe parcurs, atenţia chirurgilor se îndreptă mai mult spre tehnicile de rezecţie gastrică şi
mai puţin asupra diagnosticului precoce. Astfel, în 1981, Billroth face prima rezecţie gastrică,
iar în 1897 Schlatter prima gastrectomie, pentru cancer. (31)
Tratamentele postoperatorii complexe cu radiaţii şi citostatice nu aduc ameliorări
importante cu toate progresele făcute în studiul biologiei cancerului. Nici chiar radioterapia
intraoperatorie nu a ameliorat semnificativ, rezultatele .
Singura metodă care a adus îmbunătăţiri în supravieţuirea postoperatorie a bolnavilor
cu cancer gastric a fost descoperirea bolii în faze precoce „early cancer" prin screening în
masă, făcut de japonezi care au obţinut supravieţuiri de până la 90% la 5 ani şi în jur de 80%
la 10 ani, întrucât permite o bună rezecabilitate. (31)
Cercetările actuale asupra biologiei celulare şi moleculare a cancerului fac posibilă o
abordare complexă a tratamentului bolii ceea ce ar putea ameliora rezultatele.
Cancerul gastric a făcut obiectul a numeroase studii epidemiologice.
Deşi incidenţa cancerului gastric este în scădere, în ultimii 30-40 ani (41) ocupând
locul II în lume, în 1985 el reprezenta cea mai comună cauză de mortalitate. Distribuţia
geografică pe glob este foarte variabilă, cu zone mult afectate cum sunt Japonia,China şi
Rusia, cu zone mai puţin afectate precum America de Nord, Suedia, Franţa, Danemarca,
Chile, Costa Rica, Polonia, Portugalia, România, Indonezia şi Italia şi cu slabă incidenţă
în ţările Africii - Dakar, Senegal, Uganda (38).
La ora actuală, cancerul gastric ocupă locul 6, în lume, după cancerul colo-rectal, de
sân, de plămân, de prostată şi de esofag şi locul 3 în cancerele tubului digestiv (38).
Grupa de populaţie, cea mai afectată de cancer gastric este între 50-70 ani, cu un vârf în jur de
60 ani şi foarte rar sub 30 ani, la bărbaţi boala fiind mai frecventă (B/F = 2-3/1) cu o medie
nesemnificativă între rural şi urban dar mai ridicată la categoriile sociale defavorizate
Migrarea populaţiei dintr-o zonă geografică, în alta a arătat că emigranţii îşi păstrează,
iniţial,riscurile apariţiei bolii, asemănător ţărilor de origine, dar la descendenţi, aceste riscuri
se modifică devenind asemănătoare zonei unde au migrat, ceea ce demonstrează rolul
factorilor de mediu în apariţia şi evoluţia bolii (38).
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
Mortalitatea prin cancer gastric este în scădere, probabil prin diminuarea incidenţei pe
de o parte, şi datorită depistării în stadii mai puţin avansate şi tratamentului complex, pe de
alta.
Prognosticul cancerului gastric rămâne sumbru şi el este în concordanţă cu
mortalitatea. Supravieţuirea relativă, la 5 ani, în Europa este cuprinsă între 9-22%, în raport de
zona geografică, mai scăzută în ţările nordice şi ale Europei de Est, în timp ce în Japonia
ajunge la 80-90% (38).
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
CAPITOLUL I
1.1.1 Generalităţi
Stomacul este organul principal al tubului digestiv superior. Acesta este situat
intraperitoneal, la nivelul etajul supramezocolic, în lojea subfrenică stângă.
Această poziţie explică necesitatea folosirii unor variate căi de abord, abdominală,
toracică sau mixtă pentru rezolvarea diferitelor aspecte de patologie gastrică, dar si răsunetul
posibil toracic al proceselor patologice localizate în polul gastric superior (patologie de
graniţă toraco-abdominală). (1,2)
Stomacul are forma literei ”J”, în condiții normotone stomacul. lungimea totală este de
aproximativ 25 cm (între cele două orificii), lățime de 12 cm, grosime de 8 cm și o capacitate
de 1200- 2200 cm3. Reprezinta cel mai dilatat segment al tubului digestiv. Această
conformație poate varia în funcție de anumiți factori precum: tonusul musculaturii gastrice,
gradul de umplere, presa abdominală, tipul constituțional, poziția corpului și vârsta.
Se descriu:
1.Stomacul hiperton : capacitate mai mică, cu axul longitudinal orientat oblic dinspre superior
stânga spre inferior dreapta. Forma sa este comparată cu un ”corn de taur” și este mai frecvent
întâlnit la bărbați.
2.Stomacul hipoton : este mai alungit, având o porțiune descendentă verticală, ce coboară sub
nivelul ombilical și o porțiune ascendentă oblic-verticală spre pilor. Capacitatea sa este mai
mare și este mai frecvent întâlnit la femei. (1,2,3)
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
Porțiunea verticală a stomacului, este formata din fornix și corpul gastric, delimitate de
linia orizontală ce trece la nivelul cardiei. Porțiunea orizontală cuprinde antrul piloric și
canalul piloric, delimitate de șanțul prepiloric. Funcțional porțiunea verticală este numită și
pars digestoria, iar cea orizontală pars egestoria. Limita dintre cele două porțiuni este situată
la joncțiunea treimii superioare a micii curburi cu treimea medie, loc de unde începe mucoasa
antrală. Aceaste partajări ale stomacului sunt foarte importante pentru intervențiile gastrice, în
care se dorește rezecția antrului funcțional. (1,2,6)
Stomacul este menținut in poziție prin acțiunea a trei factori: fixarea prin ligamente,
continuitatea cu esofagul și duodenul și acțiunea presei abdominale.
Ligamentele gastrice derivă din mezogastrul ventral și din cel dorsal și având rolul de
a fixa stomacul de organele adiacente. Structural, ligamentele sunt formate din două foițe:
anterioară și posterioară . Foița anterioară aparține marii cavităţi peritoneale, iar cea
posterioară participă la delimitarea bursei omentale și recesului lienal. Între foițele acestor
ligamente se află principalele vase ce asigură aportul sangvin al stomacului, ganglionii și
vasele limatice gastrice, cu excepția regiunii posterioare a fornixului gastric. (1,2,3)
Acestea sunt:
1) Ligamentul gastro-hepatic: ce continuă peritoneul visceral al stomacului la nivelul
micii curburi, reprezintă pars flacida a omentului mic.
2) Ligamentul gastro-frenic: susține fornixul gastric prin fixarea acestuia la cupola
diafragmatică stângă. Acesta reprezintă pars condensa a omentului mic, iar între
foițele sale se găsește porțiunea posterioară, neacoperită de peritoneu a stomacului.
3) Ligamentul gastro-lienal: este situat între marea curbură a stomacului și hilul splenic.
Acesta se continuă posterior cu ligamentul lieno-renal,ce unește hilul splenic de fața
anterioară a rinichiului stâng, iar împreună delimitează recesul splenic al bursei
omentale.
4) Ligamentul gastro-colic: fixează porțiunea orizontală a stomacului de colonul
transvers. De la acest nivel se continuă omentul mare (marele epiploon). (1,3,5)
1.1.4 Raporturi
Fața posterioară, la nivel superior, are raport cu diafragmul lombar stâng la nivelul
porțiunii neacoperite de peritoneu, fața viscerală gastrică a splinei, vasele splenice (artera și
vena lienală). Inferior se află în raport cu corpul și coada pancreasului, fața anterioară a
rinichiului stâng, glanda suprarenală stângă, situată medial de polul superior al rinichiului,
colonul transvers cu mezocolonul corespunzător, iar prin intermediul acestuia cu flexura
duodeno-jejunală. (1,2)
Fornixul gastric prezintă raport direct cu diafragmul, iar prin intermediul acestuia cu
pleura diafragmatică, fața diafragmatică a plămânului stâng, pericardul și fața diafragmatică a
cordului.
Orificiul cardia are raporturi anterioare cu lobul stâng al ficatului, ligamentul
triunghiular stâng, trunchiul vagal anterior și ganglionii juxtacardiali. Lateral stânga și
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
posterior, sunt pilierul diafragmatic stâng, aorta abdominală și trunchiul vagal posterior, iar
lateral dreapta se află omentul mic. (1,2,5)
Orificiul piloric are raporturi cu lobul pătrat al ficatului la nivel anterior, iar posterior
cu artera hepatică comună și porțiunea supramezocolică a feței anterioare a capului pancreatic
prin intermediul vestibulului bursei omentale și artera hepatică proprie și vena portă stuate în
ligamentul hepatoduodenal. Inferior pilorul este în raport direct cu colonul transvers, iar
superior cu omentul mic (pars flacida). (1,2,5)
1.1.5 Vascularizație
1.1.5.1 Vascularizația arterială
Stomacul prezinta o vascularizaţie foarte bogată. Acesta poseda surse arteriale primare
şi secundare şi o reţea importantă de colaterale intra şi extramurale. Aceste aspecte reprezinta
o particularitate importantă in practica chirurgicala deoarece explica, de exemplu,
imposibilitatea de a controla o hemoragie gastrică prin simpla ligatură extramurală a arterelor.
Totodata, se explică multiplele posibilităţi de reconstrucţie gastrică, ce se bazează pe păstrarea
viabilităţii organului chiar dacă se leagă 3 din cele 4 surse principale. (8)
Prezinta patru pediculi vasculari, toţi originari din trunchiul celiac. Aceștia sunt
consideraţi principalele surse arteriale ale stomacului. Ei formează prin anastomoză două
cercuri arteriale, ale marii şi micii curburi.
Cercul arterial al micii curburi este format din artera gastrică stângă numită şi
coronara gastrică şi artera gastrică dreaptă sau artera pilorică.
Artera gastrică stângă, este originară din trunchiul celiac. Aceasta abordează
mica curbură gastrică în regiunea subcardială unde descrie o crosă; ea coboară
apoi pe mica curbură si se divide într-o ramură anterioară şi una posterioară, ce
se anastomozează cu ramuri similare din artera gastrică dreaptă. În prima sa
porţiune, înainte de a se diviza, ea dă naştere uneia sau mai multor ramuri care
vascularizează joncţiunea eso-gastrică. Este de menţionat de asemenea posibila
origine din acest segment al arterei coronare a unei artere hepatice stângi
(25%) care într-o proporţie care nu este neglijabilă (12%) este singura sursă de
vascularizaţie a lobului stâng, ligatura sa având drept consecinţă ischemia
teritoriului respectiv.
Artera gastrică dreaptă, este de calibru mai mic. Aceasta ia naştere din artera
hepatică comună si abordează stomacul pe marginea superioară a regiunii
pilorice; ea se divide în două ramuri care se anastomozează cu ramuri similare
ale arterei gastrice stângi la nivelul micii curburi. (8)
Există o serie de artere de importanță secundară. Polul gastric superior primeşte sânge
din artera diafragmatică inferioară (origine în artera aortă), vasele scurte şi artera cardio-
tuberozitară posterioară, ramuri din artera splenică. Regiunea antro-pilorică primeşte ramuri
suplimentare din artera mezenterică superioară prin intermediul arterei pancreatico-duodenale
inferioare, arterei pancreatice inferioare sau transverse, ca şi ramuri din artera hepatică prin
artera supraduodenală şi din artera gastro-duodenală prin artera pancreatico-duodenală
superioară, artera retroduodenală.
Vasele mucoasei gastrice care alimentează reţelele capilare periglandulare şi din
vecinătatea epiteliului de suprafaţă îşi au originea în plexul submucos, dar şi în cel subseros
prin ramuri directe care străbat musculara şi submucoasa, fără a avea conexiuni cu vasele
submucoase. Astfel de vase se găsesc îndeosebi pe curburile gastrice şi frecvenţa lor creşte de
la cardia la pilor. Teritoriul aferent acestor artere este independent de teritoriile vecine
alimentate de vasele din submucoasa fiind astfel mai vulnerabile la obstrucţia vasculară.
Caracterele particulare ale microcirculaţiei la nivelul micii curburi şi anume un plex
submucos mai puţin bine dezvoltat ca şi prezenţa mai frecventă a şunturilor arterio-venoase ar
explica frecvenţa mai mare a ulcerului la acest nivel. (8)
Venele gastrice respectă traiectul arterelor și sunt tributare, direct sau indirect, venei porte.
1)Vena gastrică stângă însoțește artera gastrică stângă în traiectul său. Se varsă cel mai
frecvent la originea venei porte, sau pe traseul ei prin ligamentul hepato-duodenal. (1,2,5)
2)Vena gastrică dreaptă însoțește artera omonimă și se varsă în vena portă pe la nivelul
marginii superioare a duodenului. Alte locuri de vărsare mai pot fi: vena mezenterică
superioară, vena gastroepiploică stângă, vena gastrică stângă și vena pancreatico-duodenală
inferioară. (1,2,5)
3)Vena gastroepiploică dreaptă însoțește artera gastroepiploică dreaptă și se varsă, cel
mai des, în vena mezenterică superioară, dar și în vena portă și vena lienală. (1,2,5)
4)Vena gastroepiploică stângă însoțește artera omonimă și se varsă în vena lienală.
(1,2,5)
5)Venele gastrice scurte se varsă cel mai des în vena lienală sau într-una din venele
polare, tributare acesteia. (1,2,5)
6)Plexul venos submucos ce deservește vascularizația venoasă a cardiei este tributar
venei gastrice stângi și se anastomozează cu plexul venos esofagian, aferent venei cave. Astfel
se formează un șunt porto-cav, ce poate fi sediul dezvoltării varicelor esofagiene din cadrul
hipertensiunii portale. (3)
7)Vena gastrică posterioară, deservește teritoriul vascularizat de artera omonimă,
despre care s-a precizat mai sus și are punctul de vărsare la nivelul venei lienale. (5,7)
1.1.6 Limfaticele
Stomacul prezintă trei reţele limfatice foarte bogat ramificate, localizate intramural.
Acestea sunt: rețeaua mucoasă, rețeaua submucoasă și rețeaua subseroasă. Limfaticele
comunică cranio-caudal cu rețelele limfatice ale organelor aflate în continuitatea stomacului:
cu rețeaua esofagului distal și într-un procent mai mic cu rețeaua duodenală. Aceasta din urmă
este contestată însă de unii autori pe baza faptului că nu se produce invazia duodenului în
cancerele gastrice. (1,3)
Din rețeaua subseroasă limfa este deversată ascendent către ganglionii limfatici
supradiafragmatici și descendent către principalele stații ganglionare ale stomacului.
Ascendent limfa este deversată în ganglionii limfatici ai mediastinului posterior. Prin
intermediul ganglionilor hilari stângi, ajunge la nodulii limfatici supraclaviculari. Adenopatia
supraclaviculară (semnul Virchow-Troisier) apare prin metastazarea acestor ganglioni în
cancerele gastrice. (1,2)
Descendent limfa este drenată către principalele stații ganglionare ale stomacului:
1. Grupul ganglionar gastric stâng : însoțește artera și vena gastrică stângă. Acesta
deserveste porțiunea verticală a stomacului. De la acest nivel, limfa se deversă în
grupul ganglionar celiac. (1,2)
2. Grupul ganglionar gastric drept: însoțește artera și vena gastrică dreaptă. Colectează
limfa porțiunii orizontale a stomacului din proximitatea micii curburi. Aceasta se
deversă către gangionii limfatici ai ficatului și apoi în grupul gangilionar celiac. (1,2)
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
Grupul ganglionar celiac este format din 16-20 de ganglioni limfatici. Acestia sunt situați
în jurul originii trunchiului celiac și reprezentând stația terminală de drenaj limfatic a
stomacului și a celorlalte organe intraperitoneale. De la nivelul ganglionilor situați posterior
de capul pancreasului limfa este drenată spre trunchiul limfatic intestinal și apoi ascendent în
cisterna Chyli (porțiunea inițială a canalului toracic). (1,2)
Conform Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC ), care a sistematizat
16 grupe de ganglioni limfatici ai stomacului:
1. paracardial drept;
2. paracardial stâng;
3. mica curbură;
4. marea curbură;
5. suprapiloric;
6. subpiloric.
7. artera coronară;
8. artera hepatică comună;
9. trunchiul celiac;
10. hilul splinei;
11. artera splenică;
12. ligamentul hepato-duodenal;
13. retropancreatic;
14. baza mezenterului;
15. artera colică medie;
16. peri-aortic. (9)
JRSGC (2005) a identificat 19 grupe de ganglioni limfatici. Au fost adăugați, la cele 16 grupe
ce au fost identificate anterior, incă 3:
-ganglionii periesofagieni toracici inferiori;
-ganglionii diafragmatici;
-ganglionii mediastinali. (9)
Astfel:
Staţia I-a = N1 cuprinde grupele ganglionare 1-6;
Staţia II-a = N2 cuprinde grupele ganglionare 7-11;
Staţia III-a = N3 cuprinde grupele ganglionare 12-14,
Staţia IV-a = N4 cuprinde grupele ganglionare 15-16. (9)
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
1.1.7 Inervație
Peretele gastric are o grosime apreciabilă şi este alcătuit din mai multe straturi (tunici)
distincte.
Seroasa este
reprezentată de
peritoneul visceral. Este
un strat cu mare putere
de plasticitate având în
acelaşi timp o rezistenţă
apreciabilă de care se
ţine cont în suturile
gastrice. (8)
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
Musculara gastrică este foarte bine dezvoltată, ea fiind substratul întinsei activităţi
motorii a peretelui gastric. Are o grosime medie de 2 mm, dar aceasta este variabilă în funcţie
de regiunea considerată: foarte groasă la nivelul antrului în vecinătatea pilorului, este mai
subţire pe marea curbură şi îndeosebi la nivelul fornixului gastric. Musculara gastrică se
compune din 3 straturi succesive din afară-înăuntru: stratul longitudinal, stratul circular
(formează sfincterul piloric) şi stratul oblic (specific stomacului). (8)
Submucoasa este alcătuită din ţesut conjunctiv lax şi conţine o reţea vasculară
importantă, limfatice şi plexul nervos Meissner. Acest strat este slab aderent la musculoasă şi
intim aderent la mucoasă. Din aceste motive, la secţiunea peretelui gastric, sero-musculoasa
se retracta, submucoasa fiind solidară cu mucoasa; se poate realiza cu uşurinţă hemostaza
vaselor submucoase. Este considerată un strat de rezistenţa în suturile digestive.
Mucoasa, în exces faţă de submucoasa, formează o multitudine de pliuri, unele
longitudinale orientate în axul mare al stomacului, îndeosebi în vecinătatea micii curburi
(şoseaua gastrică), altele mai mici orientate transversal situate îndeosebi pe marea curbură şi
feţele stomacului. Mucoasa, în opoziţie cu submucoasa este friabilă şi deci puţin rezistentă la
sutură. Ea nu are o grosime egală pe toată întinderea stomacului, fiind subţire şi mai fragilă în
regiunea cardială şi a fornixului (1 mm şi chiar mai puţin), mai groasă (2 mm) şi de
consistenţă mai fermă în regiunea antropilorică, fapt care permite decolarea ei mai uşoară de
restul peretelui gastric. Epiteliul mucoasei gastrice este de tip cilindric unistratificat cu celule
de tip mucoid delimitându-se net, fără tranziţie, de epiteliul pavimentos stratificat al mucoasei
esofagiene- la nivelul cardiei de-a lungul unei linii neregulate (linia Z). Celulele epiteliale
sunt de tip mucoid, conţinând granule de mucină - către polul extern. Glandele gastrice,
extrem de numeroase, sunt de tip tubular şi se deosebesc după regiunile stomacului în care se
află. (8)
Glandele cardiale se găsesc într-o zonă limitată (0,5-4 cm) din jurul cardiei, fiind alcătuite
din celule producătoare de mucus. Glandele fundice sau gastrice proprii sunt localizate la
nivelul fornixului şi corpului gastric şi cuprind în structura lor 3 tipuri de celule: celule
mucoide secretoare de mucus dispuse către gâtul glandei, celule principale sau de zimogen
aflate în porţiunea distală a glandei care secretă pepsinogenul şi celule parietale, mai mari,
depărtate de lumenul glandular cu care comunică prin capilare extracelulare şi care secretă
acidul clorhidric. (8)
Glandele pilorice sunt localizate în regiunea antrală fiind alcătuite predominent din
celule asemănătoare cu celulele mucoase din gatul glandelor fundice. Antrul gastric este de
asemenea sediul celulelor endocrine din care cel mai bine cunoscute sunt celulele G,
responsabile de secreţia de gastrină.
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
CAPITOLUL 2
2.1 FIZIOLOGIE
• existenţa la nivelul esofagului distal a unei zone cu presiune crescută (sfincter funcţional)
căreia nu îl corespunde un sfincter anatomic propriu-zis. Presiunea acestei zone are în medie
20 mm coloană Hg, mai mare cu 5-10 mmHg decât cea din stomac. Este considerat elementul
central din mecanismul antireflux;
• mecanismul valvular al unghiului cardio-tuberozitar Hiss căruia îl corespunde în interior
valvula Gubaroff, adevărată clapetă a cărei închidere este favorizată de umplerea, deschiderea
fornixului gastric;
• dispoziţia pilierului diafragmatic drept care intervine în menţinerea angulaţiei eso-gastrice.
(10)
Stomacul distal, denumit şi „pompa antropilorică" este sediul unor unde peristaltice
regulate (3/minut) care au rolul de a amesteca şi micşora părţile componente ale conţinutului
gastric şi de a propulsa în final chimul gastric rezultat (masă semilichidă cu reacţie acidă) prin
pilor în duoden. Părţile solide din conţinutul gastric insuficient micşorate sunt readuse în
stomacul proximal unde suferă transformarea necesară. Centrul de coordonare al acestei
activităţi peristaltice din stomacul distal cu activitate de pacemaker se află într-un grup de
celule mienterice aflat în segmentul vertical al marii curburi. La acest nivel iau naştere stimuli
electrici cu propagare antrală, care determină producerea undelor musculare contractile.
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
Durata evacuării gastrice este apreciată în medie la 3-4 ore fiind în funcţie de calitatea
alimentelor ingerate. Astfel lichidele şi alimentele semisolide părăsesc rapid stomacul în timp
ce alimentele solide sunt evacuate mai lent şi în funcţie de compoziţia lor chimică: mai lent
lipidele, mai repede proteinele şi îndeosebi glucidele. (10)
Secreţia endocrină
Au fost izolate mai multe peptide active biologic produse în peretele gastric fie în
celule de tip endocrin din mucoasă (gastrină, somatostatină), fie la nivelul nervilor autonomi
(VIP, substanţa B, encefalină etc).
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
Gastrină este cel mai cunoscut dintre aceşti hormoni. Locul său de producere se află în
regiunea antrală, fapt care explică locul antrectomiei în suprimarea secreţiei gastrice de tip
humoral. Este de menţionat întinderea variabilă a zonei cu „funcţie antrală" care este
determinată de structura histologică a mucoasei capabile să secrete gastrină. (10)
Somatostatină are o semnificaţie importantă în fiziologia gastrică ca şi în tratamentul
diferitelor domenii de patologie gastroenterologică. Peptidul este secretat sub acţiunea unor
stimuli lumenali, hormonali şi nervoşi de către celulele endocrine din mucoasa gastrică, dar şi
din pancreas, intestin ca şi din neuronii din sistemul nervos central şi periferic. Cea mai
importantă funcţie gastrică a somatostatinei este reglarea secreţiei acide şi secreţiei de
gastrină. Hormonul are o acţiune inhibitorie, scăzând aciditatea şi eliberarea de gastrină. (10)
CAPITOLUL 3
CAPITOLUL 4
Cauzele cancerului gastric precum şi a altor cancere nu sunt bine precizate. S-au luat
în discuţie multipli factori (epidemiologie clinică), ce ar putea fi incriminaţi în apariţia şi
evoluţia bolii, între care, factorii genetici, bolile gastrice predispozante, infecţie cu
Helicobacter pilory, regimul alimentar şi condiţiile socio-economice sunt pe primul plan.
Factorul genetic este incriminat în aproximativ 4% în apariţia cancerului gastric (20).
după câteva luni. în afară de aceste leziuni gastrice, în apariţia cancerului gastric, au mai fost
incriminate, fără a avea o importanţă deosebită:
- boala Menetrier
- sindromul Zollinger-Ellison
Deşi leziunile precanceroase nu se regăsesc decât în 15-20% din factorii care concură
la apariţia cancerului gastric, ele reprezintă un element ce trebuie luat în calcul şi care obligă
la urmărirea atentă a populaţiei un astfel de risc. Progresele obţinute în ultimii ani se datoresc
şi unei bune supravegheri a bolnavilor cu leziuni precanceroase, permiţând un diagnostic
precoce al cancerului ce oferă o mai mare rezecabilitate.
4.1.3 Stadializarea
În privinţa stadializârii cancerului gastric s-au făcut multiple clasificări, unele dintre ele de
mai puţină importanţă.
G - gradul histopatologic.
Gx - gradul de diferenţiere nu poate fi precizat.
G1 - tumori bine diferenţiate.
G2 - tumori moderat diferenţiate.
G3 - tumori slab diferenţiate.
G4 - tumori nediferenţiate.
- Anorexia (30-50%) este printre cele mai constante simptome, se dezvoltă progresiv şi devine
selectivă pentru carne, pâine şi grăsimi.
- Durerile epigastrice (50-80%), în etajul abdominal superior şi mai rar în hipocondrul drept,
sunt difuze, la început sub forma senzaţiei de plenitudine iar mai târziu localizate, apar
postprandial precoce, nu se calmează după vărsătură, se accentuează la palpare, iradiază
subscapular drept şi sunt rebele la tratament (28).
- Vărsăturile (25-40%) sunt constante în cancerul antro-piloric şi mai rar în alte localizări,
apar tardiv (cu aspect de stază) şi se pot însoţi de mici hematemeze sau de sânge negru.
- Disfagia (15-25%), prezentă în localizările cardio-tuberozitare, este însoţită de regurgitaţii
filante (vărsături pituitare, „apa de cancer") sau mici vomismente.
- Hematemeza şi melena (15-20%) apar în cancerele ulcerate şi sunt mai mici, cantitativ,
decât în ulcere.
- Tulburări de tranzit sub forma constipaţiei (lipsa de alimentare) sau diareei cu steatoree, ca
urmare a insuficienţei clorhidropeptice, sunt prezente şi se însoţesc de flatulenţă.
- Tumora epigastrică este semnul cel mai valoros, asociat celor de mai sus, dar ea apare tardiv,
când bolnavul devine inoperabil. Palparea tumorii este expresia unui cancer avansat local,
care poate interesa şi organele vecine (29).
- împăstarea epigastrică şi periombilicală, este expresia invaziei parietale pe cale limfatică,
când tumora este mult evoluată.
- Palparea ganglionului supraclavicular stâng (Virchow-Troisier) (15%) urmare a invaziei pe
calea duetului toracic reprezintă o fază avansată de boală, de multe ori inoperabilă.
- Ascita, apare în faze tardive, datorită carcinomatozei peritoneale sau interesării ovarelor, la
femei (tumori Kruckenberg).
- Tromboflebite migratorii, descrise de Trousseau, localizate, în special la venele superficiale
ale gambei, apar şi în alte localizări canceroase, dar mai ales în cancerul gastric şi de
pancreas.
Manifestările clinice pot evolua cu predominenţa unuia dintre simptome sau în asociere,
realizând mai multe sindroame (19,22,30).
Rezonanţa magnetică nucleară oferă relaţii mai de fineţe decât C.T. prin imagini
tridimensionale ce evidenţiază masele tumorale, invazia de vecinătate şi ganglionară precum
şi prezenţa metastazelor hepatice (prin injectare i.v. de oxid de fier).
4.3 TRATAMENT
Tratamentul bolii este complex, în raport de stadiul evolutiv, vârsta bolnavului şi tarele
asociate.
Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical este cel de bază şi are drept obiectiv principal rezecţia gastrică
cu viză radicală corespunzătoare principiilor oncologice, înainte de orice intervenţie, se va
face o evaluare a stadializării bolii, pe baza celor 3 elemente - tumoră, noduli, metastaze
(TNM) - şi, dacă este posibil, în raport cu tipul histopatologic de cancer.
Chirurgia cu viză radicală trebuie să respecte principiile chirurgiei oncologice, prin
rezecţii gastrice lărgite sau gastrectomii totale, la care se asociază uneori, rezecţii de organe
vecine, în aşa fel ca să nu rămână ţesut tumoral macroscopic. La acestea se adaugă curajul
ganglionar minuţios şi omentectomia.
Rezecţia gastrică se face în funcţie de tumoare (T) ţinând seama de localizarea acesteia
de modul de extensie-longitudinală şi în profunzime, precum şi de invazia organelor vecine şi
prezenţa metastazelor hepatice (37,38,39,22):
Tratament adjuvant
Radioterapia s-a aplicat atât pre cât şi postoperator fără a obţine rezultate deosebite, în
supravieţuire.
- Radioterapia preoperatorie a fost indicată în scopul obţinerii unei reduceri a masei tumorale
care să permită o mai bună rezecţie.
- Radioterapia postoperatorie pare să aibă o mai bună eficacitate, după îndepărtarea tumorii,
fără însă a se dovedi superioară întrucât cancerul gastric este recunoscut ca fiind radiorezistent
Chimioterapia în cancerul gastric a cunoscut o dezvoltare mai mare în ultimii 10 ani, graţie
unor protocoale agresive (31). Justificarea chimioterapiei constă în faptul că, chiar în situaţia
unor rezecţii gastrice curative, există posibilitatea diseminării de celule neoplazice în tot
organismul. Ea se poate aplica sistemic sau regional, preoperator (neoadjuvantă) sau
postoperator (adjuvantă), cu unul (monochimioterapie) sau mai multe droguri
(polichimioterapie), singură sau în asociere cu radioterapia.
Cancerul gastric pare să fie mult mai sensibil la chimioterapie decât cel colo-rectal.
grad înalt şi cancerului precoce, precum şi a marginilor tumorii, progresia sau regresia
stadiului şi răspunsul la terapie.
Tehnica endoscopiei în bandă îngustă – narrow band imaging (NBI) este o nouă
metodă de examinare, destinată creşterii acurateţei diagnosticului prin utilizarea unor filtre
pentru lungimile de undă corespunzătoare culorilor albastru/verde/roşu. Endoscopia cu
magnificaţie asociată cu narrow band imaging are două aplicaţii distincte: studiul arhitecturii
epiteliului de suprafaţă (dispoziţia foveolară – pit pattern) şi studiul vascularizaţiei
superficiale. În practică, această tehnică permite o mai bună caracterizare a modificărilor
epiteliale (ex. metaplazia intestinală, displazia), dezorganizării vasculare în afecţiunile
inflamatorii gastrointestinale şi a dezorganizării pattern-ului foveolar în leziunile neoplazice
esofagiene, gastrice şi colonice. Principala utilitate a acestei metode este identificarea zonelor
de metaplazie intestinală, displazie sau cancer precoce în scopul prelevării de biopsii ţintite.
Endomicroscopia confocală laser este o tehnică de ultimă oră, care face posibilă
examinarea la nivel celular şi subcelular a structurilor mucoasei tubului digestiv în timpul
examinării endoscopice. Principiul endomicroscopiei confocale laser este bazat pe integrarea
unui microscop confocal laser în extremitatea distală a unui endoscop convenţional. În timpul
examinării endomicroscopice se foloseşte o rază laser care generează o unda de excitaţie de
488 nm, permiţând obţinerea de secţiuni optice tisulare de 7 μm cu o rezoluţie laterală de 0,7
μm şi o penetraţie între 0 şi 250 μm. Astfel, se pot obţine imagini histologice in vivo cu
posibilitatea aprecierii detaliilor celulare. Agenţii de contrast cel mai des utilizaţi sunt
reprezentaţi de fluoresceina sodică cu utilizare intravenoasă şi acriflavina care se aplică topic
la nivelul suprafeţei examinate. Impactul clinic major este oferit de posibilitatea
diagnosticului in vivo al leziunilor maligne şi, totodată, de posibilitatea prelevării de biopsii
ţintite din zonele cele mai semnificative pentru diagnostic pentru o examinare
anatomopatologică ulterioară. Totodată, prin endomicroscopie poate fi diagnosticat cancerul
gastric precoce. Aspecul endomicroscopic este caracteristic, vizualizându-se nuclei cu forme
şi dimensiuni diferite, dezorganizarea completă a arhitectonicii tisulare şi vase de
neoformaţie. Marele avantaj constă în posibilitatea examinării a mult mai multe zone, spre
deosebire de examenul anatomopatologic clasic pentru care sunt necesare biopsii repetate.
Endomicroscopia confocală laser are aplicaţii clinice multiple la toate nivelele tubului
digestiv: diagnosticul esofagului Barrett şi neoplaziei esofagiene, diagnosticul in situ al H.
pylori, diagnosticul leziunilor premaligne şi maligne gastrice, diagnosticul bolii celiace,
supravegherea endoscopică a colitei ulcerative şi bolii Crohn, depistarea precoce a cancerului
colorectal. Studiile recente privind aplicaţiile utilizării anticorpilor marcaţi cu agenţi de
contrast au conturat un nou domeniu: imunoendoscopia.
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
PARTEA SPECIALĂ
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
CAPITOLUL 5
Scopul lucrarii:
1. Evidenţierea evoluţiei în timp și distribuţiei pe vârstă, sex, mediu de
provenienţă a cancerului gastric la un lot de bolnavi din Judetul Constanța.
2. Importanţa explorărilor paraclinice în stabilirea diagnosticului de cancer
gastric.
3. Evaluarea simptomatologiei, asociate diagnosticului cancerului gastric
precoce și tardiv;
4. Ierarhizarea investigaţiilor paraclinice actuale ce permit diagnosticul
precoce cancerului gastric;
5. Stabilirea profilului bolnavului cu risc crescut de a face cancer gastric;
6. Analiza pacienților si evidențierea deficiențelor in Sistemul de Sănatăte
Publică, sub aspectul dificultaților de diagnostic precoce în cancerul
gastric.
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
Culegerea
informațiilor
Prelucrarea METODA
informațiilor
STATISTICĂ
Analiza
informațiilor
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
1. Sexul pacienților ;
2. Vârsta pacienților ;
3. Modalitatea de internare a pacienților ;
4. Simptomatologia la internare ;
5. Antecedentele personale patologice ;
6. Explorări imagistice si de laborator;
7. Diagnosticul la internare;
8. Intervenții chirurgicale realizate;
9. Complicații apărute postoperator;
10. Prognostic;
Femei
Numar Cazuri
Bărbaţi
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
36%
Bărbaţi
64% Femei
In ceea ce priveşte vârsta pacientilor, vârsta medie este de 64 de ani, extremele fiind
de 24 şi 82 de ani. Gruparea pacienţilor in funcţie de vârsta arată că cea mai afectată este
decada a 7-a. Aceasta se incadrează in tendinţa generală de creştere a incidenţei cazurilor
dupa vârsta de 50 de ani, progresiv pentru a atinge maximum la vârsta de 60-70 ani.
Numar cazuri
58
41
16
7
3
<30 ani
31-45
46-55
56-65
>65
Numar de cazuri-Procente
2% 6%
13%
46%
<30 ani
31-45
46-55
33% 56-65
>65
Vârsta reprezintă unul dintre factorii agravanți din punct de vedere al prognosticului
vital, prin terenul tarat, chiar și in afara neoplaziei, prin concomitența afecțiunilor
cardiovasculare, pulmonare, care intunecă prognosticul intervenției chirurgicale prin creșterea
riscului anestezic.
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
<30 ani 2 1
31-45 5 2
46-55 12 4
56-65 28 13
>65 33 25
TOTAL 80 45
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
Bărbaţi
>65
56-65
46-55
31-45
<30 ani
0 5 10 15 20 25 30 35
<30 ani 31-45 46-55 56-65 >65
Bărbaţi 2 5 12 28 33
Femei
>65
56-65
46-55
31-45
<30 ani
0 5 10 15 20 25 30
<30 ani 31-45 46-55 56-65 >65
Femei 1 2 4 13 25
Din tabelul de mai jos putem observa faptul că 40 din cazuri au fost depistate în
urgență, în timp ce 85 de cazuri au fost depistate de către medicul de specialitate sau medicul
de familie.
MODALITATEA DE INTERNARE
URGENȚĂ MEDIC MEDIC
FAMILIE SPECIALIST
40 18 67
Modalitatea de internare
Urgență Medic de familie Medic specialist
32.0%
53.6%
14.4%
Medic specialist
Medic familie
Urgenta
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Modalitatea de internare-femei
Urgență Medic familie Medic specialist
20%
33%
47%
Bărbați
Urgență Medic familie Medic specialist
36%
41%
23%
DURERI EPIGASTRICE 22
SDR.ULCEROS TIPIC 9
SCADERE PONDERALA 7
ASTENIE IZOLATA 5
HEMATEMEZA 5
DISFAGIE 3
MELENA 6
ANOREXIE 4
TULB.DISPEPTICE 4
PIROZIS 10
SINDR.PERITONEAL 2
ICTER 1
GRETURI 5
ASIMPTOMATICI 38
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
Simptomatici Asimptomatici
30.4%
69.6%
GRETURI 6%
ICTER 1%
SINDR.PERITONEAL 2%
PIROZIS 11%
TULB.DISPEPTICE 5%
ANOREXIE 5%
MELENA 7%
DISFAGIE 3%
HEMATEMEZA 6%
ASTENIE IZOLATA 6%
ALTERAREA STARII GENERALE 5%
SCADERE PONDERALA 8%
SDR.ULCEROS TIPIC 10%
DURERI EPIGASTRICE 25%
Nr.pacienti
Conditii precanceroase 32
Neoplasm gastric 5
HTA 30
Diabet zaharat 25
Necunoscute 26
21%
26%
Conditii precanceroase
Neoplasm gastric
Neoplasm cu alta localizare
HTA
4%
Diabet zaharat
20%
5% Necunoscute
24%
26% din pacienți au fost diagnosticați in antecedentele lor cu diverse stări clinice
asociate cu un risc crescut pentru cancer gastric, insa pentru majoritatea supravegherea
radiologică sau endoscopică nu s-a realizat sistematic.
Polipii adenomatosi, in special cei vilosi, au un puternic potențial de malignitate și ar
trebui considerați ca și leziuni santinelă pentru cancerul gastric.
Din cei 20 pacienți prezentând ulcer gastric cronic sau gastrită cronică, doar 7 au fost
diagnosticați prin fibroscopie, beneficiind de examene endoscopice cu practicare de biopsie.
Restul de 13 au fost diagnosticati radiologic si nu au fost supravegheati dupa primul examen
diagnostic.
În ceea ce privește transformarea ulcerului in cancer, aceasta face incă obiectul a
numeroase discuții. Faptul ca frecvența cancerului este mai crescută intr-o populație de
ulceroși, in mod regulat urmariti, este un argument in favoarea transformariii posibile a
ulcerului;
Au existat si 5 pacienti cu gastrectomie partială practicată in urma cu 10-15 de ani
pentru neoplasm gastric sau ulcer gastric. Neoplasmul de bont gastric reprezintă una din cele
mai severe complicații ale stomacului operat.
Conform unui studiu realizat in Suedia, arata ca in fiecare 5 ani de la efectuarea
operatiei de rezectie, riscul de aparitie a unui cancer gastric creste cu aproximativ 28%. (47)
De asemenea incidenta cancerului pe bontul gastric ar depinde, dupa unii autori, de
localizarea maladiei initiale, de tipul de continuitate digestivă restabilită.
O problema aparte, in acest caz, o pun pacientii ce beneficiaza de operatie de rezectie
in scopul tratării obezitații la care se pun in balanta beneficiul evident al operatiei si riscurile
pe termen lung.
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
5.2.6.1 Eso-Gastro-Duodenoscopie
Cancerul gastric este afectiunea in cadrul careia endoscopia are o importanta aparte.
Utilizarea eficientă a endoscopiei duce la o crestere semnificativă a depistării cancerelor ce
pot beneficia de chirurgie, indeosebi prin depistarea în faze precoce, în care dezvoltarea in
profunzime nu depășește musculara mucoasei.
Ulcerele gastrice văzute endoscopic vor fi întotdeauna biopsiate prin prelevări multiple
atât din circumferință si mai cu seamă din zonele modificate.
Din cei 40 de pacienți internați prin Urgență, 22 au necesitat endoscopie de urgentă, 7
pacienți au necesitat reechilibrare inițiala si pentru 4 pacientii s-a intervenit de urgentă pentru
oprirea hemoragiei.
Reechilibrare initiala 7
Interventie chirurgicala de urgenta 4
Datele statistice arată că 82,5% din pacientii ajunsi in Unitatea de Primiri Urgențe au
necesitat o procedură de urgentă în vederea stabilirii unui diagnostic cât mai precoce, avand in
vedere starea generala alterata a acestora.
17.5%
Interventie de urgenta
Endoscopie in cursul
internarii
82.5%
Din pacienții internați din Ambulator doar 17 au avut endoscopie efectuata,in timp ce
68 au necesitat endoscopie in cursul internarii.
Tabel 5.6 Necesitatea efectuarii endoscopiei in cazul pacientilor veniti din Ambulator
Endoscopie efectuata 17
Fara endoscopie 68
60%
20% 20%
S-au urmărit la examenul radiologic detalii despre modificări ale reliefului mucoasei
gastrice și ale peristalticii. Aceste modificări au apărut în stadiile avansate ale cancerului
gastric. În stadiile incipiente modificările radiologice au fost minime. Examenul endoscopic a
fost examenul de bază pentru diagnosticul cancerului gastric incipient.
Din cei 9 pacienti cu examen radiologic pozitiv,7 au avut diagnostic pozitiv de linita
gastrica si 2 de neoplasm gastric ulcerat.
Pacientii cu examen radiologic negativ si incert au beneficiat de endoscopie.
Din totalul de 125 de pacienti,4 nu au beneficiat nici de examen radiologic si nici de
endoscopie,necesitand interventie de urgenta in vederea reechilibrarii.
Dezvoltarea endoscopiei digestive, la nivel mondial, și aparitia ei in Clinica noastră,
pare să limiteze indicațiile explorării radiologice ale stomacului.
Deși fibroscopia apare drept examenul cel mai sensibil, nici un autor nu confirma o
sensibilitate de 100%, o rezerva trebuid sa existe intotdeauna in privinta falselor examene
negative in cazul linitelor gastrice, ce pot ajunge pana la 20%.(47)
Tranzitul eso-gastro-duodenal clasic trece neobservat intre 0-40% din leziuni. Totusi,
sensibilitatea acestui examen este evident ameliorata prin realizarea unui dublu contrast
permitind o mucografie. (47)
Concluzionind, endoscopia trebuie sa ramână examenul de depistare individuală, de
prima intentie, dar tranzitul baritat al stomacului pastreaza indicatii pentru depistarea in masă
si de intentie secundară.
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
Aceasta investigatie neinvaziva a fost efectuata de 83 de pacienti din cei 125 si au fost
impartiti astfel:
Efectuare Echografie
Au efectuat Echografie Nu au efectuat Echografie
33.6%
66.4%
35%
65%
Grafic 5.17 Procentul de pacienti cu Echografie suspecta vs. Pacientii cu Echografie normala
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
ASPECT ECHOGRAFIC
Metastaze hepatice 39
Ascita 9
Echografie suspectă
Metastaze hepatice Ascita Suspiciune de formatiune pancreatica
11.1%
16.7%
72.2%
Numar de 76 11 23 5 5 5
cazuri
Sediul tumorii
Regiunea antrala Curbura mica Corp gastric
Curbura mare Regiunea eso-gastrica Bont gastric
4%
4%
4%
18%
61%
9%
Numar A B A B A B
pacienti 0 39
1 2 1 4 27 47
3% 3% 4%
31%
59%
Din totalul cazurilor diagnosticate cu cancer gastric, în această perioadă, 59% din
cazuri au fost depistate în stadiul III, 31% din cazuri au fost depistate in stadiul IV.
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
Explorare
HEMOGRAMA Anemie hipocroma microcitara
hiposideremica (98 de pacienti)
Consecinta pierderilor de sange mici si
repetate
VSH Crescuta
Nu este semn patognomonic
TEST HEMOCULT Prezent si in alte hemoragii digestive
Poate orienta medicul catre investigatii
suplimentare
MARKERI TUMORALI CA 72-4
CEA
CA 19-9
Orienteaza diagnosticul si ajuta la
monitorizarea tratamentului
HELICOBACTER PYLORI Considerat factor de risc pentru
cancerul gastric
Prezent la 45,6% din cazuri (57 de
pacienti)
Abdomen acut 7
Stenoza pilorica 9
Diagnosticul de internare
Abdomen acut
Stenoza pilorica
Hemoragie digestiva superioara exteriorizata prin hematemeza si melena
Tumora maligna a stomacului ,fara precizare
5.6%
7.2%
16.8%
70.4%
Jejunostoma de alimentatie 5
Gastrectomie subtotala 39
Gastrectomie totala 51
Interventie chirurgicala paleativa 10
Imposibilitatea efectuarii interventiei 20
chirurgicale
4%
Jejunostoma de alimentatie
16%
Gastrectomie totala
41%
Interventie chirurgicala paliativa
Imposibilitatea efectuarii
interventiei chirurgicale
Fistula de bont 7
Escare de decubit 4
12.5%
21.9%
Deces
5.2.11 Prognostic
Numar A B A B A B
pacienti 0 39
1 2 1 4 27 47
Supravietuire 98-100% 94% 88% 82% 68% 54% 36% 18%
la 5 ani
(conform
literaturii de
specialitate)
Din literatură se stie ca diagnosticul bolii in stadii incipiente atrage dupa sine un
prognostic extrem de favorabil:
supravietuire la 5 ani pana la 100% pentru pacientii diagnosticati in stadiul 0;
În cazul lotului de pacienti analizat nu este prezent niciun pacient in stadiul 0.
Stadiul I are o supravietuire la 5 ani intre 88-94%. 3 pacienti au fost
diagnosticati in acest stadiu.
Stadiul II aduce o supravietuire la 5 ani de 68-82%. În aceasta categorie sunt
inclusi 5 pacienti (47)
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
FACTORI DE RISC
INFECTIOSI Helicobacter pylori
LEZIUNI PREMALIGNE Gastrita cronică
Anemie pernicioasă
Polipi gastrici
Interventii chirurgicale anterioare la
nivelul stomacului, in special pentru
ulcer gastric
DE MEDIU Fumatul
Alcoolul
Condiţie socio-economică precară
NUTRITIONALI consumul scăzut de grăsimi și
proteine
consumul de carne sau peşte sărat
consumul crescut de nitraţi
dieta săracă în vitaminele A și C
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
FACTORII GENETICI/ISTORIC
FAMILIAL
Analizând cei 125 de pacienti in ceea ce priveste factorii de risc obtinem urmatoarele date:
Helicobacter pylori 57
Leziuni premaligne 32
Alcool 12
Alti factori 8
Factori de risc
Helicobacter pylori Leziuni premaligne Alcool
Alti factori Fara factori de risc Istoric familial
5.6%
7.2%
6.4%
45.6%
9.6%
25.6%
CONCLUZII
1. Desi incidenta cancerului gastric este in scadere in tara noastra, inca reprezinta o
problema de sanatate publica prin dificultatile de diagnostic precoce si mortalitatea
crescuta.
2. In Spitalul Judetean Clinic de Urgenta Constanta, in perioada ianuarie 2012-
decembrie 2016 s-au inregistrat in medie 25 de cazuri pe lună.
3. Din studiul efectuat s-a constatat o preponderenta masculina de 64% si un sex
ratio de 1,7.
4. In ceea ce priveste varsta, media este de 64 de ani, cu o limita inferioara de 24 de
ani si o limita superioara de 82. Maximum de incidenta intre 60-70 de ani.
5. Etiologia este plurifactoriala si implica existenta factorului genetic, de mediu,
infectios si a leziunilor premaligne.
6. Leziunile premaligne au fost prezente la 25,6% din pacienti si au predominat:
ulcerului gastric cronic, ulcerul gastric operat de peste 15 ani, gastrita cronică
atrofică, polipi adenomatosi.
7. Infectia cu Helicobacter pylori a fost prezenta la 45,6% din pacienti,ceea ce
sugereaza rolul posibil al acestei infectii in etiologia cancerului gastric.
8. Discrepanta extrema intre saracia simptomelor din fazele incipiente (discrete
fenomene dispeptice de tip ulceros) si tabloul clinic impresionant din fazele
avansate: dureri epigastrice, scadere ponderala, greturi si varsaturi, icter,
hepatomegalie, ascita.
9. Testele de laborator utilizate au fost VSH, Hemograma ( 98 de pacienti prezentand
anemie hipocroma microcitara hiposideremica, consecinta a pierderilor de sange
mici si repetate), markerii tumorali (nu si-au dovedit utilitatea in vederea
diagnosticului precoce; utili in monitorizarea tratamentului si evolutiei); test
Hemocult-pozitiv pentru majoritatea pacientilor.
10. Simptomatologia clinica a cancerului gastric este nespecifica motiv pentru care
confirmarea diagnosticului se face prin metode radio-imagistice și endoscopice.
11. Examenul de baza pentru diagnostic a fost endoscopia. 110 pacienti au beneficiat
de examen endoscopic, cu prelevare de biopsii multiple si examen histopatologic.
Restul pacientilor au beneficiat de alte explorari ( examen radiologic sau CT), fie
au necesitat interventie de urgenta in vederea reechilibrarii.
12. Doar 15 pacienti din cei 125 au beneficiat de examen radiologic; 9 pacienti au avut
examen radiologic pozitiv, confirmat ulterior de examenul endoscopic.
13. Examenul CT corelat cu examenul endoscopic si histopatologic au adus informatii
importante: 90,4% din pacienti au fost diagnosticati intr-un stadiu avansat.
14. Procente impresionante de 59% si 31% au fost diagnosticate in stadiul III respectiv
IV, ceea ce atrage dupa sine un prognostic nefavorabil.
15. In ceea ce priveste sediul tumorii, 61% au fost localizate in regiunea antrala, urmat
de corpul gastric (18%) si mica curbura (9%).
16. Supravietuire la 5 ani pana la 100% pentru pacientii diagnosticati in stadiul 0; În
cazul lotului de pacienti analizat nu este prezent niciun pacient in stadiul 0.
17. Pentru cei 53 de pacienti aflati in stadiul IV prognosticul este devastator,
supravietuirea la 5 ani fiind de doar 18%. ACESTE CONCLUZII LE VEI
REEVALUA SI LE COMUNIOCI CÎND ESTI SIGURA Facem un tabel atunci cu
supravietuirile la cinci ani ,pe un lot încheiat în anul 2013(sa treaca 5 ani de la
ultimul operat)Punctele 17,18 le lasi la reevaluare
Dificultăţi de diagnostic precoce în cancerul gastric
BIBLIOGRAFIE
26. Watanabe H., Jass J.R., Sobin L.H. - Histological typing of esophageal and gastric
tumours. W.H.O. International Histological Classification of tumours (2nd ed). Berlin,
Springer, Verlag 1990.
27. Lauren P. - The two histologic main types of gastric carcinoma: diffuse and so-called
intestinal - type carcinoma. Acta Pathol. Microbiol. Scand. 1965, 64, 1, p. 31-49.
28. Meyers W.C., Damiano R. et all. - Adenocarcinoma of the stomach. Ann. Surg. 1987,
205, 1, p. 1-8.
29. Angelescu N., Burcoş T., Jitea N. et all. - Posibilităţi chirurgicale în cancerul gastric
avansat, local. Chirurgia (Buc), 1998, 93, 6, p. 369-375.
30. Angelescu N., Popa R, Cârâc G. et all. – Consideraţii asupra cancerului gastric. Chirurgia,
1983, 32, 3, p. 177-183.
31. Constantinoiu S., Preda M. et all. - Poliartrita paraneoplazicâ, revelatoare a unui cancer
gastric. Chirurgia, 1988, 37, 6, p. 441-446.
32. Ordeanu A. - Tratat de radiologie a tubului digestiv. Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1982.
33. Wiserma M.J., Kochman M.L. et all. – Endosonography guided real time fine-needle
aspiration biopsy Gastrointest. Endosc. 1994, 40, 8, p. 700-707.
34. Ziegler K., Sanft T. et all. - Comparation of computed tomography, endosonography and
intraoperative assessment in TN staging of gastric carcinoma. Gut., 1993, 34, 6, p. 604-610.
35. Ychov M., Tuszinski et all. - Stomach adenocarcinomas: comparation between CA 19-9
and carcinoembrionic antigen for diagnosis and recurences after surgical treatment.
Gastroenterol. Chir. Biol. 1992, 16, 11, p. 848-852.
36. Lowy A.M., Mansfield P.F. et all. - Laparoscopic staging for gastric cancer. Surgery,
1966, 119, p. 611-614.
37. Burlui O., Marin D., Brătucu E. et all - Probleme actuale de tehnică şi tactică chirurgicală
în neoplasmul gastric. Chirurgia (Buc), 1981, 30, 2, p.81-89.
38. Dolinescu C, Diaconescu M., Stoian M. et all. – Cancerul polului superior gastric -
posibilităţi şi limite. Chirurgia, 1983, 32, 1, p.31-36.
39. Setlacec D., Popovici A. et all. - Neoplasmul gastric polar superior. Chirurgia, 1985, 34,
4, p. 257-270.
40. Bunt A.M.G., Hogendoorn P.C. et all. - Lymph node staging in gastric cancer. J. Chir.
Oncol., 1995, 19, 7, p. 558-564.
41. Elias D. - Technique chirurgicale des curage ganglionnaires etendues. (type R2 et R3)
pour adenocarcinome gastrique. Ann. Chir. 1995, 49, 1, p. 13-20.
42. Roder J.D., Bonenkamp J.J. et all - Lymphadenectomy for gastric cancer in clinical trials
update. World J. Surg., 1995, 19, 6, p. 546-553.
43. Simici P., Angelescu N., Predoiu V. et all - Cancerul de stomac: aspecte de problematică
actuală - în „Cancerul gastric" sub red. I. Chiricuţă. Enciclopedie oncologică, 1984, p. 785
790.
44. Svediund J., Sullivan M. et all. - Quality of life after gastrectomy for gastric carcinoma:
controlled study of reconstructive procedure. World J. Surg., 1997, 21, 5, p. 422-433.
45. http://globocan.iarc.fr/Default.aspx
46. http://www.iarc.fr/
47. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
48. http://www.who.int/