Pancreatita Acuta

UNIVERSITATEA DUNREA DE JOS GALAI FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE SPECIALIZAREA: ASISTEN MEDICAL GENERAL
NGRIJIREA BOLNAVULUI CU PANCREATIT ACUT
Coordonator tiinific ef lucrri doctor Gica Rumina CHEBAC Absolvent Loredana AVASLCI
Avaslci Loredana
ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut
2011 INTRODUCERE
Bolile digestive ocup un rol important n patologia medical, ocupnd locul al doilea n morbiditatea general i locul doi-trei n morbiditatea cu incapacitatea de munc i invaliditate.[1] Influenele nervoase (viaa nergulat, stresul, traumele psihice), abuzurile alimentare, orarul neregulat al meselor, tahifagia, alimentele nesplate, nesplarea minilor nainte de mas, lipsa de igien n timpul mesei, detinia deficitar sunt factori obinuii de risc n apariia bolilor digestive. Pancreatita acut este un proces inflamator acut al pancreasului, caracterizat prin dureri abdominale nsoite de creterea enzimelor pancreatice n snge i urina. Incidena pancreatitei acute are o mare variabilitate n funcie de etiologie, vrst, sex i distribuie geografic; ea este de 2-3 % iar dac lum n considerare i formele subclinice aceste procentaj e mai mare. Boala se ntlnete mai ales ntre vrsta de 30-70 de ani. n Romnia incidena este de 20/100.000 cazuri/an. Etilogia biliar a pancreatitei acute este ntlnit la femei ntre 50-60 ani, iar cea alcoolic la brbai ntre 30-40 ani. Raportul brbai-femei este de 1:3 pentru etiologia biliar i 6:1 pentru cea etanolic. 80% din cazuri au o evoluie benign, autolimitata, n timp ce 1520% din cazuri evolueaz sever ctre forma necrotico-hemoragic, genernd o mortalitate de 30-40%. Pacineii cu forme severe de pancreatit acut au spitalizri ndelungat (sptmni, luni) n serviciul de terapie intensiv.[2,3] Pancreatita acut n lume variaz n funcie de zona geografic de la 10/100.000 populaie n SUA pn la 28/100.000 n Danemarca, n timp ce mortalitatea a rmas constant crescut n ultimii 40 ani 1-1,6/100.000 cazuri.
Avaslci Loredana
CAPITOLUL I NOIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICAL A PANCREASULUI

Pancreasul (fig. 1) este o gland anex a tubului digestiv, voluminoas cu dubl secreie (intern i extern) formnd cu duodenul un complex morfofuncional.[1] Forma pancreasului este neregulat (ciocan, echer de tmplar, crlig sau ca o limb de cine), alungit n sens transversal i cu o extremitate dreapt mai voluminoas i o poriune stng mai subiat, ascuit; este turtit n sens antero-posterior i este aplicat pe peretele posterior al abdomenului. De culoarea roz-cenuie care devine roie n timpul activitii are o consisten relativ ferm, dar elastic, ceea ce face ca organele din vecintate s-i lase amprenta pe el. Este friabil, rupndu-se uor i pe seciune are aspect crnos (de aici numele grecesc pan-tot, ntreg i creas-carne). Greutatea este n medie de 80 g. cu urmtoarele dimensiuni: lungimea 15-20 cm, nlimea 4-5 cm i grosimea de 2 cm. Pancreasul este situat profund n abdomen i este aplicat pe coloana vertebral avnd la: dreapta duodenul; stnga splina. Este mprit n dou poriuni: - supramezocolic (situat n etajul superior al abdomenului); - submezocolic (situat n etajul inferior al abdomenului).[3] Din punct de vedere chirurgical, pancreasul prezint mai multe segmente: capul pancreatic (cput pancreatis), segmentul cel mai voluminos; colul pancreatic, segmentul mai ngustat; corpul pancreatic (corpus pancreatis), cu form de prism triunghiular; coada pancreatic (cauda pancreatis), se continu fr o limit net cu corpul.[4,8] Pancreasul este unul dintre cele mai fixe organe ale abdomenului, mijloacele sale de fixare fiind reprezentate de:
Avaslci Loredana
Figura 1 conexiunea cu doudenul; fascia Treitz; peritoneul parietal posterior; conexiunile vasculare i canalele excretorii biliare i pancreatice; rdcina mezocolonului transvers.[1] De remarcat c la nivelul cozii, elementele sale de fixare dispar, segmentul fiind n ntregime intraperitoneal. Pancreasul prezint 2 canale excretoare: canalul principal Wirsung care strbate organul n tot lungul lui i se deschide n duoden, la nivelul ampulei Vater, unde se unete cu coledocul; canalul accesoriu Santorini care pornete din canalul Wirsung la nivelul corpului i se deschide n duoden, deasupra ampulei Vater.[1] Raporturile pancreasului se aseamn n mare parte cu cele ale duodenului i ele sunt urmtoarele: Capul pancreatic: marginea superioar: - bulbul duodenal; - pediculul hepatic; - artera gastro-duodenal; 4
Avaslci Loredana
marginea dreapt: raport special cu calea biliar principal; marginea inferioar: contact intim cu duodenul II i III. fata anterioar: - poriunea supramezocolic: - faa posterioar a stomacului; - artera gastro-duodenal; - poriunea submezocolic: - rdcina mezenterului; - vasele mezenterice superioare;
faa posterioar: - vertebrele lombare I, II i III; - pilierul drept al diafragmului; - arcada psoasului; - vena cav inferioar; - artera renal dreapt.
Colul pancreatic: - este n raport cu diviziunea trunchiului celiac, ncrucind originea arterei gastroduodenale, artera hepatic i artera splenic; n jos vine n raport cu vasele mezenterice superioare, posterior este n raport cu originea venei porte.
Corpul pancreatic: faa anterioar este n raport cu faa posterioar a stomacului; faa posterioar vine n raport cu: - aorta abdominal; - plexul celiac; - vena renal stng; - suprarenala i rinichiul stng; marginea superioar vine n raport cu: - micul epiploon; - artera splenic; marginea inferioar are raport tangenial cu unghiul duodeno-jejunal i mezocolonul transvers, fiind flancat de artera pancreatic inferioar. Coada pancreatic se ndreapt spre splin.
Avaslci Loredana
VASCULARIZAIA I INERVAIA PANCREASULUI Arterele pancreasului: La nivelul capului realizeaz: a. o arcad superioar format din: artera pancreatico-duodenal superioar dreapt (ram din artera gastro-duodenal); artera pancreatico-duodenal stng (ram din artera mezenteric superioar); b. o arcad inferioar, asigurat de: artera pancreatico-duodenal inferioar dreapt (ram din artera gastro-duodenal); artera pancreatico-duodenal inferioar stng; c. o a treia arcad este format din artera pancreatic dorsal, cu orginea n artera splenic. La nivelul segmentului corporeo-caudal, vascularizaia arterial este destul de variabil, cu origine n artera splenic, n artera mezenteric superioar sau artera hepatic.[1,3,4] Venele sunt n general satelite arterelor: vena pancreatico-duodenal dreapt se vars n flancul drept al venei porte; vena pancreatico-duodenal inferioar stng se vars pe faa posterioar a terminaiei trunchiului mezenteric superior; vena pancreatico-duodenal inferioar dreapt se unete cu vena gastro-epiploic dreapt i cu vena colic dreapt superioar.[3,8] Limfaticele pancreasului realizeaz o circulaie foarte complex: de la nivelul capului, limfaticele converg spre ganglionii subpancreatici, la marginea inferioar a corpului; de la nivelul corpului i cozii, limfaticele dreneaz n ganglionii subpilorici, dup cum urmeaz primele relee limfatice: 1. lanul suprapancreatic, n lungul vaselor splenice; 2. lanul subpancreatic, ntre foiele mezecolonului transvers; 3. ganglionii mezenterici superiori; 4. ganglionii mezocolonului transvers;
Avaslci Loredana 5. ganglionii hilului splenic;
6. lanul pancreatico-duodenalei, cu un ganglion constant n spatele genunchiului superior; 7. ganglionii subpilorici; 8. ganglionii ligamentului gastro-pancreatic, cu un releu important, de 1-4 ganglioni, n lungul segmentului orizontal al arterei hepatice; 9. ganglionii juxta-aortici.[1] Releele centrale sunt reprezentate de: 1. ganglionii latero-aortici drepi; 2. ganglionii intercavo-aortici; 3. ai trunchiului celiac. Inervaia provine din nervul vag (fibrele parasimpatice) i plexul celiac (simpatic).[8]
Avaslci Loredana
CAPITOLUL II FIZIOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA PANCREASULUI

II. 1. FIZIOLOGIA PANCREASULUI Pancreasul este o gland mixt cu secreie exo- i endocrin. Pancreasul endocrin (pars endocrina pancreatis) este reprezentat de insulele lui Langerhans, care sunt rspndite difuz n esutul exocrin. Constituie doar 1-3 % din volumul ntregii glande (1-2 g greutate) i sunt numeroase la nivelul cozii. Numrul lor n ntreg pancreasul este de 500.000-2.000.000 i atinge maximum la adult. [2] n structura insulelor lui Langerhans sunt descrise 5 tipuri de celule: celulele A (alfa) situate n partea periferic a insulei, elaboreaz i secret glucagonul; celulele B (beta) sunt aezate mai mult n centrul insulelor i secret insulina; celulele D (delta) se gsesc n toat insula i secret somatostatina; celulele G (1%) stimuleaz producerea de acid clorhidric; celulele P. P situate n capul pancreasului, elibereaz polipeptidul pancreatic care stimuleaz secreia de enzime la nivelul mucoasei gastrice.[2,5] Insulina, hormonul hipoglicemiant, determin sinteza glicogenului n ficat i prin aceasta scade concentraia glucozei n snge. Secreia sczut de insulin (se trateaz prin administrare de insulina) produce diabetul zaharat, cu creterea nivelului glucozei n snge (hiperglicemie) i eliminarea ei prin urin (glicozurie). Glucagonul este hormonul hiperglicemiant care are ca efect biologic mobilizarea glicogenului din ficat (glicoliza) i consecutiv creterea glucozei n snge. Glucagonul i insulina au efecte opuse i se echilibreaz reciproc pentru a menine stabil nivelul glucozei n snge. Dac nivelul glucozei n snge este cobort, se elibereaz mai mult glucagon de ctre celulele alfa din insulilele pancreatice. Acesta stimuleaz ficatul s transforme glicogenul (o rezerv complex de carbohidrai), depozitat n ficat, care trece n snge pentru a reface nivelul de glucoz normal. Nivelul glucozei n snge crete i dup o mas, ceea ce stimuleaz celulele beta ale insulilelor pancreatice s elibereze insulina. Insulina reduce nivelul glucozei n snge, depozitnd excesul pentru a face fa cerinelor
Avaslci Loredana viitoare i are trei scopuri majore:
ncurajeaz muchii scheletici s preia glucoza din snge i fie c o depoziteaz n glicogen, fie c o folosete pentru a elibera energie; stimuleaz celulele adipoase s foloseasc glucoza ca pe o surs imediat de energie sau s o depoziteze sub form de grsime; ncurajeaz celulele ficatului s ndeprteze glucoza din snge i s o transforme n glicogen.[5,6] Pancreasul exocrin (pars exocrina pancreatis) reprezint 99% din volumul masei
pancreasului i este format din acini de form sferic sau ovoidala. Secreia pancreasului exocrin este reprezentat de sucul pancreatic, care este un lichid clar, transparent, puternic alcalin; secretat zilnic n cantitate medie de 1,5 l, conine 98,6% ap i 1,5% reziduu uscat (format din substane organice i anorganice). Enzimele digestive pancreatice Secreia pancreasului conine multiple enzime utile n digestia celor trei tipuri principale de substane nutritive: proteinele, carbohidraii i lipidele. De asemenea ea conine cantiti mari de ioni bicarbonat, care au un rol important n neutralizarea aciditii chimului evacuat din stomac n duoden.[7] Enzimele pancreatice importante n digestia proteic sunt: tripsina; chimotripsina; carboxipolipeptidaza. Enzima pancreatic important n digestia carbohidrailor este amilaza pancreatic (avnd rolul de a hidroliza amidonurile, glicogenul i ceilali carbohidrai. Enzimele pancreatice importante pentru digestia lipidic sunt: lipaza pancreatic (are capacitatea de a hidroliza lipidele neutre n acizi grai); colesterol-esteraza; fosfolipaza.
Secreia ionilor bicarbonat Dei enzimele sucului pancreatic sunt secretate n ntregime de acinii glandelor
Avaslci Loredana
pancreatice, celelalte dou componente importante ale sucului pancreatic (ionii bicarbonat i apa) sunt secretate n principal de celulele epiteliale din canaliculele i ductele care pornesc de la nivelul acinilor.[5] Reglarea secreiei pancreatice Exist trei stimuli principali care au un rol important n producerea secreiei pancreatice: 1. acetilcolina, eliberat din terminaiile vagale parasimpatice i din ali nervi colinergici ai sistemului nervos enteric; 2. colecistokinina, secretat de mucoasa duodenului i a jejunului proximal cnd alimentele ptrund n intestinul subire; 3. secretina, secretat tot de mucoasa duodenului i a jejunului proximal ca rspuns la ptrunderea n intestinul subire a unui coninut foarte acid.[8] Fazele secreiei pancreatice: a. Faza cefalic Impulsurile de la nivelul creierului (reflexele vagovagale i enterice locale) produc i elibereaz acetilcolina din terminaiile nervoase vagale ale pancreasului. Aceasta stimuleaz secreia unor cantiti moderate de enzime de ctre acinii pancreatici, nsumnd aproximativ 20% din secreia enzimatic total a pancreasului dup ingestia unei mese. ns doar o mic parte a secreiei are traiect imediat prin ductele pancreatice n intestin din cauza cantitilor mici de ap i electrolii secretate mpreun cu enzimele. b. Faza gastric n aceast faz se continu stimularea nervoas a secreiei enzimatice producnd ntre 5 i 10 % din secreia total de enzime pancreatice dup ingestia unei mese. c. Faza intestinal Din momentul n care chimul prsete stomacul i ptrunde n intestinul subire, secreia pancreatic devine abundent, n principal ca rspuns la stimularea de secretin. [5,7,9]
II. 2. FIZIOPATOLOGIA PANCREASULUI
10
Avaslci Loredana
Ca urmare a tulburrilor microcirculatorii i secretorii se elibereaz cantiti infime de tripsina activ ce declaneaz n lan o serie de autoactivari a enzimelor proteolitice i lipolitice pancreatice, urmate de activarea enzimelor celulare distructive i de disfuncii mitocondriale i nucleare.[3,8] Fermenii pancreatici (tripsina, lipaza, amilaza) ajung astfel din canalul excretor n parenchimul glandular unde i exercit aciunea asupra diferitelor elemente epiteliale i conjuctive ale parenchimului, producnd att leziuni locale (caracteristice pancreatitei), ct i o serie de tulburri generale, date de ptrunderea enzimelor n circulaia sistemic (septicemie enzimatic). Tripsina ajuns n esutul interstiial este activat de kinazele tisulare eliberate de celulele necrozate (citokinaze) i de fermenii leucocitari (leucokinaze), astfel c se realizeaz cantiti din ce n ce mai mari de tripsin, care va produce o serie de efecte locale: - produce proteoliza glandei, ,,autodigestia, esuturilor de structur glandulare i periglandulare (necroz) i a vaselor (hemoragie), cele dou mecanisme caracteristice pancreatitei; - catalizeaz reaciile de activare a celorlalte enzime pancreatice: chimiotripsina, elastaza fosfolipaza, carboxi-peptidaza; - produce iritaia terminaiilor nervoase, ceea ce explic durerea intens i persistena din pancreatit; - activeaz sistemul kininic cu eliberarea unor substane vasoactive hipotensoare (kalikreina, histamina, kalidina, bradikinina). Lipaza, activat n prezena srurilor biliare, acioneaz asupra esutului grsos prezent att printre acinii glandulari, ct mai ales n esuturile din jur i l desface n acizi grai i glicerin: glicerina se resoarbe; acizii grai sunt saponificai. Amilaza pancreatic este eliberat n cantiti excesive n procesul de autodigestie i necroz celular i ajungnd n circulaie, realizeaz o cretere a amilazei n snge precum i n urin, semn de mare valoare diagnostic.[9]
11
Avaslci Loredana
CAPITOLUL III ETIOPATOGENIA PANCREATITEI ACUTE

Pancreatita acut este relativ rar, dar incidena sa a crescut n ultimul timp. Survine mai ales la obezi, alcoolici, mari gurmanzi, de toate vrstele; media de vrst este mai redus la pancreatitele alcoolice (sub 40 ani) dect la cele biliare (50 ani). Etiologia alcoolic este mai frecvent la brbai iar cea biliar la femei. Alcoolul i biliopatiile sunt ntlnite n 8090% din cazuri dar adesea coexist mai muli factori etiologici i nu numai unul singur.[10] Dintre ceilali factori etiologici se menioneaz: bolile infecioase; medicamentele; traumatisme; ateroscleroza; emboliile; pancreatita ereditar; hipoplazia canalului pancreatic; splina mobil.
Litiaza biliar este prezent la bolnavii pancreatici n 30-75% din cazuri. Calculii biliari ar provoca pancreatita acut prin inclavarea lor temporar la nivelul sfincterului Oddi. Argumente n favoare acestei interpretri sunt: - la bolnavii cu litiaz coledocian, incidenta trecerii calculilor n fecale este semnificativ mai mare la cei care dezvolt pancreatit acut dect la cei care nu fac pancreatit acut; - exacerbarea pancreatitei acute se nsoete de trecerea calculilor n scaun; - la intervenia chirurgical sau la necropsie se regsesc calculii inclavai n ampula lui Vater la bolnavii cu pancreatita acut.[9] Alcoolul este incriminat n producerea de pancreatit acut n 30% din cazuri n SUA. 12
Avaslci Loredana
Aproximativ 5-10% dintre subiecii care consum cantiti mari de alcool dezvolt o pancreatit acut. Hiperlipemia este incriminat n etiologia pancreatitei acute n 1,2-3,8% din cazuri. Exist trei forme de hiperlipemie implicate n etiologia pancreatitei acute: - dezordinea metabolismului lipidic de origine genetic; tipurile I, IV i V dezvolt episoade recurente de pancreatit acut; tipul I se caracterizeaz prin creterea nivelului trigliceridelor sub form de kilomicroni; tipul IV se datorete creterii trigliceridelor endogene; - n hiperlipemia asociat etilismului i consumului de estrogeni nivelul trigliceridelor serice crete semnificativ pentru a scdea dup suprimarea acestora; - n hiperlipemia care revine la normal dup suprimarea factorului declanator, factorul genetic este semnificativ i se aseamn cu anomaliile din metabolismul trigliceridelor. La pacienii cu pancreatit acut determinat de hiperlipemie se asociaz diabetul zaharat n 72% din cazuri, consumul de alcool n 23% i litiaza biliar n 7%.[10,11] Pancreatita ereditar este o cauz neobinuit de pancreatita acut. Se manifest prin crize dureroase recurente n etajul superior al abdomenului care debuteaz din copilrie i crora nu li se recunoate nici un factor etiologic. n familia bolnavului se regsesc crize dureroase asemntoare. Hiperparatiroidismul i hipercalcemia reprezint o cauz rar de pancreatit acut. Pe un lot de 1475 cazuri numai n 0,4 % dintre acestea a fost incriminat hiperparatiroidimul primar. Factorii infecioi i n special virusurile (rujeola, virusul Epstein-Barr, urlian) se pot asocia adesea pancreatitei acute. SIDA Pancreatita acut este o cauz de moarte comun n infecia cu HIV. La aceti bolnavi medicamentele declaneaz cu mai mult uurin pancreatita acut. Din contr, incidena pancreatitei acute de origine biliar este neobinuit n infecia cu HIV. Neoplasmul de pancreas Pancreatita acut este neobinuit n evoluia unui carcinom pancreatic, dar a fost semnalat la bolnavii cu limfosarcom, boal Hodgkin i metastaze hepatice. Medicamentele nu sunt pancreatotoxice direct, ci intervin mai degrab prin constricie canalicular, presiune osmotic, efecte metabolice, tromboze arteriolare. n virusul
13
Avaslci Loredana
funcie de criteriile de diagnostice prezentate, medicamentele implicate n producerea pancreatitei acute sunt clasificate n definiie, probabile sau discutabile.[12] Cauzele locale: a. anomaliile regiunii duodeno-ampulare; b. coledocul; c. disfuncia oddian. Pancreatita acut idiopatic Dup ndeprtarea cauzelor cele mai reputate de pancreatita acut (litiaza biliar, alcoolul, hiperlipemia, paraziii) rmn 30% din cazuri la care nu se descoper nici o cauz evident. Pancreatita postoperatorie este o complicaie sever a interveniilor chirurgicale pe abdomen, nregistrndu-se o mortalitate de 17%. Factorii declanatori O excitaie brutal a interoreceptorilor digestivi (bilio-duodeno-pancreatici), cel mai adesea printr-o mas copioas, consum de alcool, fructe crude, grsimi, ingestie rapid de buturi reci sau ingerarea de alimente cu ,,mult poft va produce: a. o stimulare brutal a secreiei pancreatice; b. o hipertensiune n canalul excretor (spasm sfincterian); c. modificri vasomotorii locale (plegie arteriolar) i ca efect leziuni de la congestie la edem, ischemie i necroz (ruptur canalicular) toate aceste modificri produc pancreatita acut.[11,12] Ligatura canalului pancreatic realizeaz hiperpresiune canalicular, dar nu produce pancreatit; ns dac se injecteaz secretin, pentru stimularea secreiei, leziunile de pancreatit pot. Dac creterea presiunii intraductale n asociaie cu creterea secreiei pancreatice pot produce edem sau inflamaie interstiial moderat a pancreasului, factorul vascular este ntotdeauna necesar pentru producerea necrozei. Experimental obstrucia canalului pancreatic poate produce edem, dar niciodat necroz; dac n aceste condiii se reduce debitul arterei pancreatice este suficient o mic insult pentru ca necroza s apar. Cnd edemul nu a fost indus iniial, ligatuta arterei pancreatice singur nu produce pancreatita.
14
Avaslci Loredana
Cercetrile fcute n ultimii cinci ani privind rolul irigaiei pancreasului n fazele incipiente ale pancreatitei acute i n producerea necrozei au adus dovezi clare c irigaia la nivelul capilarelor n faza iniial a pancreatitei acute severe este cea care determin necroz. Un cofactor este de asemenea leziunea endoteliului. Patogenia pancratitei acute Doi factori intervin simultan conjugndu-i efectele, n momentul unei stimulri accentuate a secreiei pancreatice: ischemia prin plegie arteriolar; hipertensiunea n sistemul secretor. Consecin va fi trecerea fermenilor pancreatici din canalele excretoare n parenchim, fie prin filtrare, fie prin ruptura canaliculelor, n zonele n care celulele bordante sunt atinse de necroza ischemic. Mecanismul prin care fermenii pancreatici sunt activai intraglandular i prin sistemul de protecie antienzimatic a glandei se deranjeaz este complex insuficint clarificat. Exist n acest sens trei teorii: 1. Teoria obstruciei canalare i blocarea secreiei Normal enzimele pancreatice sunt depozitate n form de proenzime inactive ca i granule de zimogen n ,,saci enzimatici complet separate de lizozomi i prin exocitoz sunt secretate, la polul apical al celulei; activarea lor fcndu-se n duoden de ctre enterochinaza. 2. Teoria refluxului Refluxul bilei n canalul pancreatic, n obstuciile ampulei lui Vater sau a sucului duodenal ar produc o activare a proenzimei n glanda i eliberarea de tripsin activ. 3. Teoria leziunilor directe Prin leziuni directe (toxice) asupra pancreasului sau prin ischemie se poate realiza activarea enzimelor n gland. Astfel, alcoolul acioneaz prin acetaldehid sau prin eliberare de radicali liberi de oxigen, cu aciune toxic direct, ct i prin stimularea secreiei i spasm al sfincterului Oddi. Ischemia datorit leziunilor capilare are un rol determinant n producerea i extinderea leziunilor de necroz i este amplificat de o stimulare secretorie excesiv. O infecie supraadugat a focarelor de necroz, prin translocaie bacterian intestinal, este un factor de mare gravitate.[11,13]
15
Avaslci Loredana
CAPITOLUL IV ANATOMIA PATOLOGIC A PANCREATITEI ACUTE
16
Avaslci Loredana
Studiul anatomo-patologic al pancreatitei acute permite s se diferenieze patru tipuri de leziuni elementare: leziuni edematoase i congestive; leziuni necrotice care afecteaz parenchimul i imprim coloraia gri a lobulilor pancreatici; leziuni necrotice care intereseaz esutul adipos; este vorba despre citosteatonecroz (necroza care afecteaz esutul adipos) i a crei culoare caracteristic este galben deschis, opac; leziuni hemoragice de culoare rou nchis, parcelare sau confluente. La aceste leziuni se pot asocia tromboze vasculare, mai ales venoase i reacie inflamatorie de vecintate, n general tardiv i secundar proceselor necrotice. Formele anatomo-clinice ale pancreatitei acute se bazeaz pe gruparea i extensiunea leziunilor precedente, dar n mod schematic este posibil s se diferenieze dou categorii fundamentale, dup prezena sau absena leziunilor necrotice.[12] Pancreatitele acute necrotigene Dintre aceste forme cea mai obinuit este reprezentat de pancreatita acut congestiv i edematoas. Din punct de vedere macroscopic pancreasul este lucios, tumefiat, turgescent, lobulaia sa fiind mai aparent dect n mod normal. Din punct de vedere microscopic se constat dilataia capilar marcat i edem interstiial intens la nivelul septurilor interlobulare i a esutului peripancreatice. Aceast form anatomic de pancreatit acut ar putea corespunde pentru unii autori stadiului iniial al pancreatitei acute necrotico-hemoragice. Pe lng pancreatita acut congestiv i edematoas trebuie s mai citm, cu frecven mai redus i: pancreatita acut interstiial, caracterizat prin infiltraie leucocitar interstiial, adesea foarte dens; pancreatita acut supurat primitiv (abcedat sau flegmonoas) care trebuie considerat c este excepional. n aceste forme pancreasul este mrit de volum, mai consistent, de aspect gelatinos, cu exudat mai mult sau mai puin abundent n cavitatea peritoneal, bogat n amilaze. Prezena petelor de citosteatonecroz este posibil dac evoluia procesului este mai mare de 17
Avaslci Loredana
trei zile.Trecerea ei nspre forme severe grave este neobinuit.[14,15] Pancreatitele acute necrotico-hemoragice Sunt formele cele mai frecvente i cele mai grave. Din punct de vedere macroscopic pancreasul este evident tumefiat, presrat cu pete hemoragice mai mult sau mai puin numeroase i confluene, uneori destins i distrus n ntregime de un veritabil hematom. Polimorfismul clasic al pancreatitei acute necrotice se explic prin intricarea variabil i importanta extindere a leziunilor fundamentale (necroz, citosteatonecroz, hemoragie) alturi de care trebuie subliniat frecvena trombozelor vasculare, mai ales venoase. n stadiile avansate apare infiltrat leucocitar, a crui importan va crete n cazurile de suprainfecie tardiv. Leziunile sunt localizate primitiv la glanda pancreatic, pentru c dup cteva ore s se ntind n mod spectaculos la peritoneu. Citosteatonecroza formeaz pete alb-glbui, proeminente, rotunjite pe suprafaa peritoneului, denumite ,,pete de spemanet. n grsimea subperitoneal profund ca i n viscerele abdominale se regsesc de asemenea focare necrotice mai mult sau mai puin hemoragice. Diseminarea la distan, n afara cavitii peritoneale este mai rar, dar se poate ntlni n cavitatea toracic, creier, mduva osoas i hypoderm. Evoluia acestor leziuni trebuie considerate n mod schematic: la nivelul pancreasului, posibilitatea evoluiei spre pancreatita cronic, de transformare pseudochistic sau de suprainfecie secundar; la nivelul localizrilor extrapancreatice, posibilitatea calcificrii petelor de citosteatonecroz.[16,17,18]
CAPITOLUL V CLINICA PANCREATITEI ACUTE

18
Avaslci Loredana
Pancreatita acut are o simptomatologie nespecific depinznd de durat, evoluie, vrsta pacientului i intenstitatea leziunilor morfologice. Tabloul clinic este cel al unui abdomen acut i variaz foarte mult de intenstitatea leziunilor morfologice: dramatic n cele necrotico-hemoragice i atenuat n cele edematoase, formele mai uoare i reversibile. Debutul bolii se face de regul n plin stare de sntate aparent prin durere epigastic violent, care antreneaz starea de prostraie. Intensitatea simptomelor variaz considerabil; la unii bolnavi disconfortul epigastric este moderat, dar prelungit stimulnd dispepsia ulceroas; la alii durerea abdominal este brutal, catastrofic, asociat cu iritaie peritonial intens, care trebuie difereniat de ulcerul perforat sau infarctul mezenteric. Din aceast cauz, evaluarea bolnavului trebuie fcut rapid i complex, asociindu-se, la examenul clinic explorrile de laborator i imagistice.[16] Crizele dureroase survin de obicei la obezi, gurmanzi, dup un exces alimentar, alcool ca i la vechii biliari, dup o colic biliar recent sau dup un episod angiocolitic. Dac pancreatitele biliare sunt mai frecvente la obezi, cele alcoolice pot aprea la brbaii slabi. Uneori, bolnavii au n antecedente asemenea crizei, de intensitate mai redus care au trecut mai puin neobservate. Durerea abdominal este localizat de regul n epigastru sau n epigastru i hipocondrul stng, mai rar n epigastru i n hipocondrul drept. Uneori durerea apare difuz n tot etajul superior al abdomenului. Rareori, durerea survine iniial n fosa iliac stng, nainte de a fi fost simit difuz n etajul superior al abdomenului. Durerea precoce n fosa iliac stng este provocat de scurgerea secreiei pancreatitce de-lungul colonului stng.[19] Dup Bamks durerea pancreatic prezinte cinci caractere semiologice: - debutul brutal al unei dureri care atinge intenstitatea maxim n 10-15 minute i care expune la confuzii de diagnostic diferenial cu alte cauze de abdomen acut chirurgical; mai rar, durerea pancreatic atinge intenstitatea maxim progresiv n cteva ore; - severitatea durerii variaz de la moderat pn la durere catastrofic; dac intenstitatea durerii este gradat de la 1 la 10 n pancareatita acut de cele mai multe ori depete 6, mai ales ajungnd la gradul 9 i 10; majoritatea bolnavilor sunt nelinitii n pat, negsindu-i o poziie de calmare; poziiile de anteflexie care calmeaz durerea n pancreatita cronic nu influeneaz intenstitatea durerii din pancreatita acut; n cazul durerii de gradul 10, nici
19
Avaslci Loredana agenii narcotici nu o calmeaz;
- durerea este ferm, agasant i cu variaii minime n intenstitate; durerea rmne ca atare sau progreseaz rapid n intenstitate, numai rareori remindu-se; durerea cu caracter oscilant are mai degrab origine intestinal; - durerea radiaz n 50% din cazuri direct n spate; ea mai poate radia la baza hemitoracelui stng anterior sau n umrul stng; rareori iradiaz n fosa iliac dreapt, cnd exudatul pancreatic se scurge la nivelul cecului prin intermediului mezocolonului transvers; n pofida acestor iradieri, intenstitatea maxim a durerii rmne localizat n etajul superior al abdomenului; - relaia dintre consumul de alcool i debutul durerii pancreatici este nesigur, ntruct consumul constant de acool deprim sensibilitatea, iar folosirea alcoolui pentru eradicarea durerii determin confuzie n evaluarea succesiunii.[20] n cazul pancreatitei acute de origine biliar durerea survine la scurt timp dup prnz. Aceasta se datoreaz faptului c aportul alimentelor n duoden declaneaz eliberarea colecisto-kininei, care va antrena contraciile veziculei biliare. De asemenea, ajungerea acidului gastric n duoden produce eliberarea secretinei care stimuleaz fluxul biliar. Durerea este descris ca un pumnal, compresiune acut i mai rar ca arsur. n 40% din cazuri mbrac aspectul de colic intermitent. Bolnavul este agitat, anxios, cu facies congestionat i buze livide. Uneori durerea este att de intens, nct poate antrena un episod sincopal.[21] Absena durerii n pancreatita acut necrotico-hemoragic este neobinuit, ea poate s apar n cazurile determinate de insecticide sau n cele care se nsoesc de necroz lipidic subcutanat. Greurile i vrsturile se asociaz n mod constant durerii, instalndu-se n scurt interval dup apariia acesteia. Vrsturile sunt severe i persistente, iniial diluate, ducnd la spolierea unor mari cantiti de lichide i electrolii. Vrstura este rareori unic, mai adesea abudent i repetat, produs fr efort, dar nu linitete bolnavul. Greurile sunt permanente i n plus bolnavul este chinuit de eructaii i sughi.[19] La examenul fizic datele obinuite sunt relative srace contranstnd cu bogia i severitatea simptomelor generale i funcionale. n pancreatita medie starea general a bolnavului nu este alterat. Durerea abdominal este moderat, iar semnele de iritaie peritoneal i de aprare muscular lipsesc. n pancreatita sever bolnavul se afla n stare
20
Avaslci Loredana
colaps, extremitile sunt reci, umede, cu puls mic i frecvent, cu hipotensiune alterial. Starea de oc se agraveaz prin extravazare plasmatic, prin dezordinile hidroelectrolitice ntreinute de vrsturi, prin toxemia enzimatic i prin iritaie nervoas. Se nregistreaz creteri moderate ale temperaturii i icter scleral n cazul pancreatitei biliare.[20] Se pot nregistra o serie de semne neurologice care se ncadreaz n tabloul encefalopatiei pancreatice: dezorientare; agitaie; halucinaii; tulburri de vorbire; rigiditate muscular. Dintre cauzele posibile ale dezordinii neurologice se menioneaz suprimarea alcoolului, cetoacitoza alcoolic, efectele toxice ale enzimelor pancreatice, hipotensiunea arterial, dezordinile electrolitice i hipoxemia. Bolnavul este tahicardic, pulsul depind 100 bti/minut, este hipertensiv i dispneic, cu o respiraie artificial, de cele mai multe ori datorit revrsatului pericardic i hipomotilitii diafragmatice. Tahipneea mai poate fi provocat de cetoacidoz i de acidoza lactic. La examenul abdomenului impresioneaz distensia acestuia ca rezultat al ileusului gastric, determinat de exudatul inflamator din bursa omental. Masa tumoral poate fi simit la palparea epigastricului. Zgomotele intestinale sunt diminuate sau absente. La palparea abdomenului impresioneaz durerea fie difuz, fie predominant n epigastru, periombilical sau n hipocondrul stng, exarcebat de tuse i de compresiune; uneori se palpeaz o mpstare dureroas la nivelul epigastrului.[21,22] Uneori dup 5-7 zile apar echimoze periombilicare (semnul Cullen) sau n spate (semnul lui Grey-Turner) ca urmare a migrrii hematomului din loja pancreatic subperitoneal care au valoare diagnostic. Tueul rectal sau vaginal sunt negative. Icterul este frecvent asociat datorit edemului capului pancreatic ct i hemolizei celulelor roii, care devin mai fragile n pancreatita acut. Fa de semnele fizice mai discrete, semnele generale sunt ns accentuate i uneori alarmante. Dac gravitatea bolii crete se accentueaz reaciile sistemice, starea general se 21
Avaslci Loredana altereaz.[22]
Faza hipovolemic (n primele 24 ore) caracterizat prin hipotensiune i n cazurile grave oc hipovolemic datorat att acumulrii i sechestrrii de lichide n loja pancreatic i spaial retroperitoneal ct i vasodilataiei sistemice produs prin substane vasoactive (bradikimina) eliberate n procesul de autodigestie. Hipovolemia poate fi agravat i de o scdere a debitului cardiac prin factorul miocardic depresor eliberat de leziunile pancreatice. Faza respiratorie (obinuit apare dup 2-3 zile) caracterizat prin tapihnee i hipoxemie cu insuficient respiratorie produs de aciunea citokinelor eliberate din activarea neutrofilelor i macrofagelor i care poate necesita asistarea ventilaiei. ocul septic apare prin infecia bacterian secundar din intestine i este de o mare gravitate, cu o mortalitate de peste 30%. Dezvoltarea unui abces pancreatic (o colecie purulent n loja pancreatic) apare la 5 sptmni i nu are gravitatea ocului septic. Formele clinice evolutive 1. Formele supraacute se caracterizeaz prin caracterul dramatic al durerii, abundena vrsturilor i severitatea strii de oc. Instalarea brutal a simptomelor i evoluia rapid progresiv impun o atitudine de urgen n aceste cazuri. Ele exprim de cele mai multe ori leziuni necrotico-hemoragice extinse. 2. Formele atenuate care din fericire reprezint majoritatea formelor de pancreatit acut, au un tablou clinic moderat chiar dac episodul dureros iniial a fost intens. Vrsturile sunt rare i puin abudente, ocul este excepional sau chiar echilibrat, iar starea general nu este dect puin alterat. 3. Formele neltoare sunt caracterizate prin polimorfism simptomatologic; absena semnelor clinice, explorri imagistice normale sau nesemnificative n 30% din cazuri reprezint cauzele acestor forme greu de recunoscut. Dintre aceste amintim formele care imit: perforaiile digestive; ocluzia intestinal; infarctul entero-mezeteric; colecistita acut; formele cardiace (care stimuleaz infarctul miocardic); formele renale cu oligoanurie i creterea semnificativ a ureei; 22
Avaslci Loredana [22,24] formele neuropsihice; formele icterice.
n toate aceste cazuri lavajul peritoneal i extragerea lichidului ajut diagnosticul.
23
Avaslci Loredana
CAPITOLUL VI INVESTIGAIILE PARACLINICE N PANCREATITA ACUT

Dintre explorrile clinice care ne pot ajuta n susinerea i confirmarea diagnosticului de pancreatit acut amintim: DIAGNOSTICUL DE LABORATOR Cele mai valoroase pentru recunoaterea pancreatitei acute constau n creterea enzimelor pancreatice n snge, urin i n revrsate seroase, hiperleucocitoza i hipocalcemie.[7] Amilaza seric este un semn de mare valoare diagnostic i des ntlnit dar inconstant pozitiv (n 90% din cazuri) i efemer. Crete n primele 2-24 ore i atinge valoarea cea mai mare la 24 ore de la debut dup care poate reveni treptat n 5-7 zile la normal. Meninerea ei crescut dup 7-8 zile arat existena unui proces de necroz. Amilazemia nu este ns specific; poate fi crescut i n ulcerul duodenal perforat, colecistita acut, infarctul entero-mezenteric, la alcoolici. Amilazemia sczut sau chiar absent poate arta un prognostic grav (distrugere masiv pancreatic); n urin amilazele cresc paralel cu cele din snge dar nivelul lor se menine timp mai ndelungat crescut. Amilazuria poate fi crescut i amilaza seric normal, dac excreia renal a enzimei este suficient. Cnd exist leziuni renale asociate, diastaza urinar poate fi normal sau sczut dei amilaza este crescut. Amilazuria depinde i de modificrile funciei renale i de starea de hidratare a organismului.[22] Lipaza seric poate crete de 20-30 ori peste valorile normale; este mai sensibil dect amilazemia (nu are surse extrapancreatice) i are o mai mare valoare diagnostic. n general se coreleaz cu amilazemia, dar este mai persistent (peste dou sptmni) i este pozitiv la circa 2/3 din bolnavii cu amilazemie normal.[23] Hipocalcemia moderat este prezent la 25% din bolnavi n primele zile de debut. Calcemia scade prin formarea srurilor de calciu, insolubile ca urmare a digestiei grsimilor i are att o valoare diagnostic ct i una prognostic. O hipocalcemie marcat (sub 7,5 24
Avaslci Loredana
mg/dl) i persistent indic un prognostic sever. Nivelul sczut al calcemiei poate fi i n legtur cu creterea secreiei de glucagon; n general amilazemia crete i calcemia scade. Leucocitoza este crescut moderat, iar hematocritul i hemoglobin sczute, datorit hemoconcentraiei. Creterea leucocitelor n jur de 10.000/mm3 survine din primele ore ale bolii i revine la normal odat cu remisiunea pancreatitei acute.[21] Pierderile lichidiene prin vrsturi, aspiraie, acumulare de lichide n peritoneu i retroperitoneal, duc la tulburri hidro-electrolitice (scderea Na, Cl. K). Pierderile de potasiu n special severe asociate i de hipomagneziemie, pot duce la psihoze acute. CRP (C-reactiv protein) n ser crescut peste 150 mg/l n primele 1-4 zile de la debut (de la durere) arat o pancreatit acut sever, necrotic, cu o senzitivitate i specificitate de 85%. Creterea interleucinei 6 arat, de asemeni, evoluia unei pancreatite grave (senzitivitate de 100% i specificitate de 83%). Fosfolipaza A2 este corelat mai ales cu complicaiile respiratorii. Dintre noile metode menionm determinarea n urin a TAP (tripsinogen activation peptide) un pentapeptid rezultat liber din activarea tripsinogenului care are valoare mai precoce, n primele 24 ode de la debut. O cretere a TAP-urinar > 35 nmol/l arat o pancreatit sever. Pentru terapie i prognostic este necesar un diagnostic precoce nu numai al pancreatitei acute, dar i a gradului de severitate i de evoluie a ei.[24] EXPLORRILE IMAGISTICE A. Radiologia convenional ofer date n mai puin de 50% din cazuri, valoarea ei actual fiind net depit de echografie i computer-tomografie.[23] Radiografia abdominal pe gol este normal n mai puin de 50% din cazuri; n rest poate evidenia: ileus localizat (ansa santinel ) sau generalizat; distensia colonului transvers; calcificri pancreatice (semn de pancreatit cronic) calculi biliari.
25
Avaslci Loredana
Radiografia gastroduodenal poate evidenia: lrgirea cadrului duodenal prin mrirea volumului pancreasului cefalic; pliuriduodenale ngroate. Radiografia toracic poate evidenia: atelectazie; lichid pleural.
B. Computertomografia cu substana de contrast (CT) este actualmente golden-standard-ul imagisticii. Are valoare diagnostic, permite stadializarea, stabilirea scorului prognostic i a indicaiilor operatorii. Permite diagnosticul i diferenierea necrozelor pancreatice, parenchimale de cele extrapancreatice sau de acumulrile lichidiene, hemoragii, perforaii, cu o acurate de peste 90%. Dup administrarea substanei de contrast se pot deosebi zonele perfuzate, de cele neperfuzate (necroze), deci difereniere ntre forma edematoas i necrotic. Ofer i date prognostice (dac peste 30% din paenchim este necrozat, crete mortalitatea la 40%) i evolutive n diagnosticul complicaiilor i implicit n stabilirea indicaiilor operatorii. Este o metod de baz n supravegherea evoluiei pancreatice acute prin monitorizarea bolnavilor. Trebuie avut n vedere c administrarea substanei de contrast este periculoas n pancreatita acut, putnd transforma ischemia n necroza ireversibil.[22] C. Echografia abdominal ofer informaii suplimentare i este important pentru diagnosticul primar i evolutiv pe o perioad scurt; este neinvaziv, simpl i repetabil.[23] Semnele ecografice sugestive pentru pancreatita acut sunt: scderea ecogenitii parenchimului pancreatic; creterea volumului glandei, cu ecogenitate neomogen; formaiuni chistice. Echografia abdominal evideniaz: edemul (tergerea conturului, creterea dimensiunilor); exsudaia extrapancreatic (ascit, lichid retroperitoneal, lichid pleural); pseudochistul de pancreas (spaiu transonic); msoar diametrul cilor biliare. 26
Avaslci Loredana
D. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) permite vizualizarea sistemului ductal i a cii biliare ajutnd diagnosticul i permind totodat sfincterotomie oddian; este indicat de urgen, n primele 24 ore, cnd o pancreatit biliar s-a diagnosticat. E. Endosonografia se folosete de elecie n stabilirea diagnosticului de pancreatita acut de cauz neprecizat, n special pentru depistarea tumorilor pancreatice mici, obstructive, care debuteaz prin puseu de pancreatita acut.[24] F. Puncia aspirativ cu un ac fin ghidat prin computer sau sonografic a necrozelor pancreatice i esuturilor peripancreatice i examinare bacteriologic, permite stabilirea infectrii necrozelor. Este o metod sigur, standard, de a diagnostica suprainfecia necrozelor. G. Laparoscopia diagnostic este indicat n caz de incertitudine diagnostic, precum i n lipsa ameliorrii dup 48 ore de tratament.[25]
27
Avaslci Loredana
CAPITOLUL VII DIAGNOSTICUL POZITIV I DIFERENIAL AL PANCREATITEI ACUTE VII. 1. DIAGNOSTICUL POZITIV
Diagnosticul pozitiv al pancreatitei acute este un diagnostic de urgen i se bazeaz pe anamnez, examen clinc i examenele paraclinice de laborator i explorrile imagistice. n forma tipic probabilitatea pancreatitei acute este dat de debutul brutal al crizei dureroase abdominale, la un pacient tnr de 40-50 ani, adesea obez, etilic, gurmand, prin durere violent n etajul superior al abdomenului, care atinge rapid intensitatea maxim i persist timp ndelungat. Pe lng durere se asociaz vrsturi, eructaii, ileus paralitic i starea de oc cu colaps algic, extremiti reci, umede, puls mic, tahicardie, confuzie mental. Apariia echimozelor n regiunea ombilical sau pe flancuri ntrete supoziia de diagnostic. Diagnosticul de pancreatita acut va fi susinut i confirmat prin explorrile biologice care evideniaz creterea activitii amilazei (de peste 2-10 ori normalul) i lipazei n ser i urin. La creterea amilazelor pancreatice se asociaz de la nceput hiperluecocitoza, hipocalcemia sub tulburri de coagulare. Dintre explorrile imagistice i revine fiabilitatea maxim n recunoaterea pancreatitei acute, computerului tomografic cu substan de contrast. Cu toate acestea i cu aceast metod rmn 20-25% dintre cazurile de pancreatit acut edematoas nedetectat. [22,25] VII. 2. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Infarctul mezenteric survine n cadrul ateromului de aort sau al arterei mezenterice superioare, de origine variabil: infecioas, boli de colagen, trombocitoz, coagulopatii, hemopatii sau tumori maligne, complicaie n cadrul unor afeciuni cardio-vasculare (endocartit bacterian subacut, stenoz mitral, fibrilaie atrial, insuficien cardiac avansat, infarct de miocard).[24] 8 mg/dl, creterea ureei, coagulare intravascular diseminat i alte
28
Avaslci Loredana
Colica biliar se aseamn cu durerea din pancreatita acut, dar durerea este mai scurt, aprarea muscular eventual localizat n hipocondrul drept. Leucocitoza de regul este mai mare dect n pancreatita acut, transaminazele i bilirubinemia mai mari, iar amilaza normal sau numai uor crescut.[25] Ulcerul gastric sau duodenal perforat se recunoate dup istoria ulceroas, dup contractura muscular, dispariia matitii hepatice. Greurile i vrsturile, chiar dac nsoesc perforaia ulcerului, dispar relativ repede dup debutul durerii. Spre deosebire de pancreatita acut, n ulcerul perforat bolnavul st nemicat n pat de teama exarcerbrii durerilor. Ocluzia intestinal se recunoate dup durerile intermitente, vrsturi abudente i adesea facaloide nsoite de oprirea tranzitului intestinal pentru gaze i materii fecale. Apendicita sau diverticulita acut se confund mai rar cu pancreatita acut; durerea cu sediul periombilical poate creia confuzie. Aprarea muscular localizat n zona respectiv, absena strii de oc i a hiperamilazemiei, traneaz diagnosticul. Sarcina tubara rupt se poate confunda cu pancreatita acut prin instalarea brutal a durerii i severitatea acesteia, prin prezena meteorismul, colapsului vascular i hiperamilazemiei de origine tubar. Sexul feminin, vrsta tnr, ntrzierea menstruaiei, uneori pierderi de snge pe cale vaginal, sediul durerii n etajul inferior al abdomenului i ecografia traneaz diagnosticul. Infarctul miocardic inferior poate fi mimat de pancreatita acut prin iradierea precordial a durerii, starea de oc i modificrile nespecifice electrocardiografice. Vrsta mai avansat, ecografia de cord orienteaz diagnosticul. Hernia diafragmatic ncarcerat va fi difereniat dup localizarea retrosternal a durerii, absena hiperamilazemiei i examenul endoscopic.[22,24] Diagnosticul etiologic permite diferenierea celor dou forme etiologice majore: pancreatita acut biliar i alcoolic. n pancreatita acut alcoolic primul episod acut survine dup mai muli ani de consum excesiv de alcool i de regul naintea vrstei de 40 ani. n general brbaii sunt mai frecvent afectai dect femeile. n favoarea pancreatitei acute biliare pledeaz cinci factori: vrst mai mare de 50 ani;
29
Avaslci Loredana predominana sexului feminin; amilazemia de peste 4000 UI/l
creterea fosfatazei alcaline la peste 300 UI/l. Dac sunt prezeni mai puin de doi dintre aceti cinci factori, probabilitatea
pancreatitei acute biliare este extrem de redus. Cu doi factori pozitivi probabilitatea este de 50% iar cu peste trei de 90%.[22,23,25]
30
Avaslci Loredana
CAPITOLUL VIII EVOLUIA, COMPLICAIILE I PROGNOSTICUL PANCREATITEI ACUTE

VIII. 1. EVOLUIA PANCREATITEI ACUTE Evoluia depinde n primul rnd de severitatea atacului acut. Pancreatitele acute sunt ngrijite n seciile de terapie intensiv. n pofida progreselor n reanimare i aportului explorrii biologice i imagistice n diagnosticul precoce, pancreatita acut rmne o boal sever, a crei mortalitate este situat, n opinia majoritii autorilor, ntre 5 i 30%. Opinii contradictorii au fost emise asupra evoluiei ndelungate; episoadele acute repetate nregistreaz o evoluie mai benign dect primul i mortalitatea este foarte redus n atacurile repetate. n general se apreciaz c dup episodul acut vindecarea este complet, dar exist i autori care nregistreaz evoluia spre cronicizare a pancreatitei acute recurente. [25] n pancreatita acut edematoas, dei datorit vrsturilor i transfuzrii plasmatice se instaleaz hipovolemia i hipotensiunea arterial, complicaiile sistemice sunt neobinuite. Din contr n pancreatita necrotico-hemoragic starea de oc este comun. n formele postoperatorii, complicaia cea mai frecvent este fistulizarea. VIII. 2. COMPLICAIILE PANCREATITEI ACUTE A. Complicaiile locale: Infectarea necrozelor pancreatice este complicaia cea mai fracvent n pancreatita acut necrotico-hemoragic. Datorit letalitii mari (peste 50%) la toate cazurile nesupuse sau supuse tartiv interveniei chirurgicale este important ca aceasta complicaie s fie recunoscut la timp. Semnele utile diagnosticului sunt: febra, hiperleucocitoza i examenul bacteriologic al coninutului. Necroza sever steril are un prognostic mai bun dect necroza infectat. Letalitatea n aceste cazuri este explicat de complicaiile sistemice. n afara lor mortalitatea este zero. Bolnavii cu necroz pancreatic sever dar steril se clasific n trei grupe: a. pancreatita acut necrotico-hemoragic fr complicaii sistemice i fr semne de infecie; b. pancreatita acut necrotico-hemoragic cu complicaii sistemice tratat corespunztor timp de 2-6 sptmni; 31
Avaslci Loredana
c. pancreatita acut necrotico-hemoragic cu evoluie dramatic de la nceput i cu numeroase complicaii sistemice n primele dou sptmni de evoluie. Pseudochistul pancreatic este o formaiune rotund, bine delimitat cu coninut lichidian, situat n interiorul pancreasului. Pseudochistele se clasifica n acute i cronice. Pseudochistul care persist peste 4-6 sptmni are n general un diametru de 5 cm. i se manifest clinic prin durere persistent, rezisten la tratament, vrsturi datorit presiunii exercitate asupra structurilor adiacente. Pseudochistele mari, cu diamentrul de peste 5 cm expun la complicaii de tipul infectrii, hemoragiei sau rupturii. Complicaia cea mai frecven a chistului este infecia, care se poate datora cateterului. n aceste condiii trebuie schimbat cateterul cu unul din dimensiuni mai mari. Mortalitatea general a pseudochistului este evaluat la 22% n pancreatita acut biliar i numai 5 % n pancreatita acut alcoolic. Cauza morii este reprezentat de hemoragie sau de infecie. Incidena pseudochistului este de 5,6 ori mai mare n pancreatita acut alcoolic dect n cea biliar. Abcesul pancreatic este o complicaie serioas n pancreatita acut survenind n 1-5 % din cazuri. Abcesul este observat mult mai frecvent n pancreatita acut biliar dect n cea alcoolic. El poate deveni manifest clinic n a 3 a sptmn de evoluie dar i tardiv dup 34 luni de la debut. Se manifest clinic prin durere abdominal persistent, anorexie, scdere ponderal, febr i hiperleucocitoz.Tendina de formare a abcesului este mai mare n condiiile de hipoxie care necesit ventilaie asistat. Abcesul este o colecie purulent n i n jurul pancreasului. Abcesul pancreatic este n general multibacterian i nregistreaz o evoluie sever, pltind o mortalitate de 22%. Dintre complicaii menionm hemoragia, ileusul i fistula. Fistulele pancreatice rezult din deschiderea unui focar de necroz pancreatic ntrun organ cavitar din vecintate sau la tegument. Se formeaz fistule gastro-duodenale sau colonice manifestndu-se prin tulburri de tranzit sau uneori hemoragie digestiv.[25,26,27] B. Complicaiile sistemice: Insuficiena cardio-circulatorie ca urmare a manifestrilor cardio-vasculare din cadrul pancreatitei acute: oc, dezechilibru hidro-electrolitic, ateroscleroz, tulburri de coagulare pe plan vascular; se mai nregistreaz tromboze arteriale distale ale membrelor inferioare, accidente tromboembolice, tromboze profunde.
32
Avaslci Loredana
Insuficiena renal complicaie cu inciden considerabil redus ca urmare a tratamentul modern aplicat; un debit urinar minim de 30 ml/h este asigurat printr-o perfuzie continu i corectarea hipovolemiei. Insuficiena respiratorie nsoete frecvent pancreatita acut i se manifest clinic prin tahipnee, cianoz. Gazometria trebuie efectuat de dou ori pe zi i n caz de scdere a PaO 2 sub 60 mmHg, se va administra oxigen pe masc sau pe sond. Dac hipoxemia nu poate fi corectat prin administrarea de oxigen, se recurge la ventilaia asistat. Complicaiile hematologice se datorec n principal scderii brutale a hemoglobinei i dezhidratrii. Complicaiile splenice.n afar trombozei extensive a venei splenice,pancreatita acut poate s antreneze formarea hematomului intrasplenic sau chiar s fie responsabil de ruptur acesteia. Tulburrile neuropsihice apar precoce din a 2 a-5a zi a bolii i se manifest ca o stare de confuzie avansat. Diabetul zaharat apare n faza de remisiune a pancreatitei acute n proporie de 2-4 %. Este un diabet acut, acidocetozic, grav i dificil de echilibrat dar care dispare odat cu remisiunea pancreatitei acute.[24,26] VIII. 3. PROGNOSTICUL PANCREATITEI ACUTE n ultimele dou decenii s-au imaginat nite scoruri clinice pentru evaluarea severitii pancreatitei acute: scorul Ranson, Glasgow, Apache I i II. Scorul Ranson (tabelul I) recurge la 11 criterii pentru evaluarea prognosticului pancreatitei acute. Dintre cele 5 criterii evaluate la internare, cu excepia vrstei, toate sunt de laborator i sunt susceptibile s indice intensitatea procesului inflamator. Urmtoarele 6 criterii msurate dup 48 de ore reflect impactul pierderilor lichidiene n spaiul 3 i al complicaiilor sistemice. Cnd din scorul lui Ranson sunt prezente mai puin de 2 criterii nu se nregistreaz mortalitate, pentru ca ntre 3-5 criterii mortalitatea s oscileze ntre 10-20 %, iar peste 6 criterii mortalitatea depete 50%. n cazuri cu 3 sau mai multe criterii rata complicaiilor sistemice este mare. Cnd se reunesc mai mult de 6 criterii necroza pancreatic este infectat.[26,27]
33
Avaslci Loredana
Tabelui I. Criteriile Ranson de severitate Scorul Apache II (tabelul II) gradeaz severitatea pancreatitei acute dup vrst, dup punctele fiziologice i punctele patologice, msurnd cantitativ 12 variabile fiziologice. Acest sistem este folosit pentru a evalua severitatea bolii ntr-o larg varietate de situaii clinice. Cu toate acestea, valoarea scorului pentru identificarea bolnavilor cu risc letal este redus. Bolnavii cu un scor Apache II sub 9 au o bun supravieuire pe cnd cei cu scorul peste 13 nregistreaz un deznodmnt letal. [27,28] Recent (2002), A.Sandberg descrie 4 categorii pentru identificarea precoce a factorilor de prognostic i a gradului de gravitate n pancreatita acut: Categoria I: sistemele de scor Apache I, II, Ranson, Glasgow; Categoria II: mediatorii procesului inflamator, CRP (C-proteina reactiv); Categoria III: determinarea activitii tripsinogenului; Categoria IV: determinarea enzimelor pancreatice: amilaza, lipaza, elastaza pancreatic, tripsinogenul II.
34
Avaslci Loredana
Tabelul II Scorul Apache II
35
Avaslci Loredana
CAPITOLUL IX TRATAMENTUL PANCREATITEI ACUTE

Tratamentul pancreatitei acute s-a dezvoltat n trei etape: 1. Etapa interveniei chirurgical sistemice de urgen (1938) grevat de o letalitate impresionant (80%). 2. Etapa abstinenei chirurgicale i a dezvoltrii tratamentului medical de reechilibrare (1956-1976) perioad n care mortalitatea se reduce la 20%. 3. Etapa tratamentului medico-chirurgical difereniat (dup 1976); forma edematoas beneficiaz n continuare de tratamentul medical n exclusivitate, iar la forma necroticohemoragic la tratametul medical se asociaz cel chirurgical de drenaj sau de excizie a necrozelor.[26,28] I. TRATAMENTUL MEDICAL Se adreseaz urmtoarelor obiective: calmarea durerii, reducerea secreiei gastrice i pancreatice, reechilibrarea lichidelor pierdute, combaterea strii de oc, terapia antiinfectioasa, corectarea complicaiilor metabolice i a strii de nutriie. 1. Calmarea durerii Se recurge la medicaie anitalgic, anticolinergic i la procain. Dintre medicamentele antialgice se prefera Meperidina n doz de 50-100 mg, la interval de 4 ore intramuscular, sau n cazurile mai severe, intravenoase. Morfina este contraindicat ntruct exacerbeaz presiunea canalicular pancreatic.[28] La medicaia antialgic se ascociaz: - anticolinergice sub form de Atropin 1 mg/6h sc sau iv; - bromura de butil scopolamin (Scobutil) 10 mg/4h; - pipenzolat metilbromid (Piptal) 10mg/4h sc. 2. Combaterea secreiei gastrice i pancreatice Postul, aspiraia gastric continu, splarea stomacului cu soluii alcaline i administrarea intravenoas a blocanilor de receptori H 2 reduc cantitatea de acid gastric care ajunge n duoden, unde stimuleaz eliberarea secretinei i colecistokininei. Unii autori 36
Avaslci Loredana
consider c aspiraia nazogastric continu nu este benefic pentru pancreatita acut edematoas rezervnd-o numai n cazurile severe de pancreatit acut necrotico-hemoragic. Acetia restrng indicaia aspiraiei gastrice n pancreatita acut edematoas numai pentru formele complicate sau n condiiile n care controlate.[28] 3. Resuscitarea fluidelor pierdute Cantitatea fluidelor pierdute pe 24 de ore va fi rigulos evaluat dup msurarea ingestiei i excreiei, a densitii urinare, a greutii corporale, a hematocritului, a ureei, a electroliilor. Acetia vor fi completate prin msurarea presiunii venoase centrale, a presiunii diastolice n artera pulmonar, ca i a debitului cardiac. Necesarul de lichide pe zi variaz ntre 2-8 l. n caz de hemoragie retroperitoneal i de scdere a hematocritului sub 30% se vor administra snge sau masa eritrocitar. [27] 4. Terapia antiinfecioas Infectarea necrozelor pancreatice este o complicaie sever a pancreatitei acute. Aceasta apare n primele 2 sptmni de evoluie n 30-50% din cazuri. Nu se tie dac profilaxia cu antibiotice previne infectare necrozelor. O dat infectarea dovedit prin examen bacteriologic al fluidului extras pe cateter, se vor administra antibiotice. Infectarea necrozelor pancreatice este o stare septic extins care intereseaz att necrozele tisulare, ct i fluidele din jur. Prognosticul este extreme de grav, deinnd 80% din totalitatea deceselor.[28] 5. Cercetarea complicaiilor metabolice Hiperglicemia survine n primele zile ale pancreatitei necrotico-hemoragice, dar este trazitorie, reversibil spontan. La valori ale glicemiei de sub 250mg/dl nu necesit insulin, iar la valori mai mari va fi administrate numai sub form de insulina ordinar i cu precauie. Hipocalcemia se datoreaz scderii att a calciului ionizat ct i a celui neionizat. Scderea calciului neionizat se datoreaz pierderii albuminei din snge, aceasta necesitnd un tratamen special. Pe msur ce se reface albuminemia i revin i calciul la valori normale. Nivelul magneziului seric poate s scad din cauza vrsturilor, a pierderii de magneziu n urin sau a depozitarii a acestuia n zonele de citosteatonecroz. Hipomagnezemia se corecteaz prin adugarea la cele 100 ml ser perfuzat a 2 ml sulfat de magneziu 50%. Dac deficitul de magneziu este sever se pot aduga 2 fiole de sulfat de magneziu. [26] vrsturile, greurile i ileusul nu pot fi
37
Avaslci Loredana 6. Corectarea strii de nutriie
Cazurile de pancreatit acut moderat edematoas, capabile s-i reia alimentaia peroral la sfritul primei sptmni de boal nu necesit un suport nutritiv parenteral. Din contr, cazurile severe de pancreatit acut necrotico-hemoragic, care nu-i pot relua alimentaia peroral dect dup cteva sptmni, necesit support nutriional. n aceste cazuri, nutriia parenteral total va fi instituit din primele zile de spitalizare. Nutriia parenteral total remite starea catabolic i reduce mortalitatea. ntruct hiperlipemia este incriminat n producerea pancreatitei acut, soluiile pentru nutriie parenteral total vor fi alese dup coninutul redus n lipide.[27] 7. Terapia antiinflamatorie Dintre mijloacele care opresc progresiunea inflamaiei pancreatice menionm n primul rnd resuscitarea fluidelor pierdute, care are drept rezultat creterea fluxului sanguin pancreatic i ameriloarea microcirculaiei. Dintre agenii care suprim mediatorii inflamaiei meninm Lexipafantul (un antagonist al factorului de activare plachetar). Lexipafantul se administreaz pe cale endovenoas i n doz de 15 mg. de 4 ori pe zi timp de 3 zile. Au mai fost ncercate anti-citokinele i somatostatina. Stomatotatina reduce rata complicaiilor, a mortalitii i amelioreaz parametrii biochimici n evoluia pancreatitei acute. De obicei se folosete Octeotida n doz de 0,1 mg. administrat subcutanat de 3 ori pe zi.[28] II. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Pancreatitele acute edematoase, moderate (80% din pancreatitele acute) se vindec prin tratament medical, conservator. O intervenie poate fi necesar pentru rezolvarea unei leziuni biliare i pentru a evita astfel o recidiv. Indicaiile operatorii n pancreatitele acute necrotice sunt urmtoarele: - pancreatitele necrotice grave, cu leziuni infectate; - necrozele infectate diagnosticate prin computer tomograf cu substan de contrast i puncie aspirativ. Necrozele sterile rspund bine la tratament i n 80% din cazuri terapia are scuces. n cazurile n care necrozele sterile extinse, nu rspund corespunztor la tratament timp de 3-5 zile (mai mult de 30% din cazuri cu persistena sau agravarea semnelor clinice i prezena complicaiilor locale) este indicat operaia. Astfel ndeprtarea necrozelor (necrozectomia) sau a sechestrelor se face tardiv dup 4-6 sptmni. Necrozectomia se poate face i prin
38
Avaslci Loredana
operaie percutant sau prin operaie minimal invaziv. Necrozectomia primar percutant sub control computer tomograf, utilizeaz un cateter de nefrostomie, ns eficiena i rezultatele sale necesit nc confirmare.[28,29] Formele care nu rspund la tratamentul corect condus, fenomenele nu se amelioreaz i starea general se agraveaz prin leziuni viscerale au prognostic sever; pentru aceste cazuri s-au ncercat unele msuri chirurgicale: a. un drenaj larg al lojei pancreatice i lavaj, eventual o operaie n doi timpi, de extirpare a necrozelor n timpul doi; b. extirparea pancreasului necrozat, care mai ales n formele corporeo-caudale pot avea succes. Cnd nu avem un diagnostic sigur de pancreatit, ci numai un diagnostic clar de abdomen acut chirurgical, pentru a evita posibilitatea existenei unei alte etiologii (peritonit, ocluzie, infarct intestino-mezenteric etc.) este necesar o laparatomie exploraorie. Dac gsim o pancreatit acut n aceste cazuri (n general este o form necrotic grav) se face o debridare a lojei pancreatice cu evacuarea hematoamelor, coleciilor lichidiene, incizia capsulei pancreatice i extirparea necrozelor detaate, lavaj i drenaj larg. Tratamentul antibiotic trebuie ntotdeauna asociat. Prognosticul este n general rezervat. Cnd apar fenomenele de peritonit cu tendin de difuziune se indic intervenia chirurgical de urgen care are ca obiective: ndeprtarea necrozelor pancreatice, peripancreatice i retroperitoneale (necrozectomia) i asigurarea unui drenaj adecvat cu sau fr irigarea continu. Detaarea necrozelor se poate face delicat i sigur, digital sau instrumental.[27] Cnd necroza este extensiv i prea masiv ca s se poat extirpa sau starea general a bolnavului este grav operaia se reduce la un drenaj (nchis aspirativ, drenaj nchis cu tuburi multiple i lavaj postoperator sau un drenaj deschis); restul se va rezolva printr-o operaie ulterioar (second operation). Operaiile multiple cresc riscul i complicaiile: hemoragie, fistul colic sau enteral, fistul pancreatic extern.
39
Avaslci Loredana
CAPITOLUL X ROLUL NURSEI N NGRIJIREA PACIENTULUI CU PANCREATIT ACUT

Rolul nursei este de a ajuta persoana bolnav sau sntoas s-i menin sau s-i rectige sntatea (sau s-l asiste n ultimele clipe), prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi avut capacitatea sau cunotinele necesare i s ndeplineasc aceste funcii astfel nct acesta s-i rectige independena ct mai repede posibil.[29] Activitatea nursei trebuie s acopere totalitatea nevoilor fundamentale ale pacientului( cu ajutorul echipei de ngrijire sau singur), ghidndu-se dup un plan de ngrijire care st n funcie de starea pacientului ,investigaiile necesare diagnosticrii , interveniile chirurgicale i tratamentul prescris de medic. Rolurile importante ale nursei sunt reprezentate de: a ngriji bolnavul, a organiza i gestiona ngrijirile, a promova igiena spitaliceasc, a promova sntatea ,prevenirea mbolnvirilor prin educarea sanitar tuturor
pacienilor i persoanelor sntoase. X.1. Rolul nursei la participarea examenului clinic Nursa are un rol important la participarea examenului clinic deoarece ea este puntea de legatur ntre pacient i medic.Ea va pregti psihic pacientul,l va liniti i i va explica n ce const examenul clinic i importana lui.Va ajuta pacientul s se dezbrace cu mult calm i blndee , pentru a nu provoca micri dureroase i care nu sunt necesare.Examinarea trebuie s aib loc ntr-o ncpere n care geamurile s fie nchise i s nu se circule prin camer, nursa avnd grij ca aceste condiii s fie ndeplinite.naintea palprii nursa va ndruma pacientul s urineze.Va avea grij ca n timpul examinrii pacientul s fie adus n poziia adecvat: decubit dorsal cu braele ntinse i relaxate de-a lungul corpului,membrele inferioare ndoite din genunchi, cu musculatura abdominal relaxat. Ea
40
Avaslci Loredana
va sta n faa medicului , de cealalt parte a patului i va ajuta cu tot ce are nevoie.Cnd examenul clinic s-a sfrit nursa va ajuta bolnavul s se mbrace i s-l aduc n poziia antalgic.[30] X.2. Rolul nursei n recoltarea produselor biologice Produsele biologice sunt examinate n laboratorul de analize din incinta spitalului.Rezultatele obinute n urma analizelor sunt de o mare importan deoarece ele pot confirma sau infirma diagnosticul clinic. Rolul nursei n recoltarea produselor biologice este unul important deoarece ea va pregti psihic pacientul, explicndu-i c orice recoltare se face n interesul su i totodat i d informaii cu privire la desfurarea tehnicii de recoltare.Pregtirea fizic const n regim alimentar ,reapus la pat,aezarea n poziia corespunztoare .Pentru recoltarea produselor biologice nursa va pregti materialele i instrumentele necesare recoltrii avnd grij s respecte cu strictee toate msurile de asepsie :seringi i ace de unic folosin, sonde sterilizare, eprubete curate cu dop sau capac steril.Orice produs trebuie recoltate n cantitatea corespunztoare.Dup efectuarea tehnicii propriu-zise cu profesionalism, nursa va completa imediat i corect buletinul de analize care va cuprinde: numele i prenumele pacientului,numrul salonului i a patului, natura produsului,analiza cerut,data recoltrii.Expedierea i transportul produselor recoltate se va face imediat astfel nct acestea s ajung la laborator n starea n care au fost prelevate din organism i pentru a se evita alterarea produselor recoltate.[29,30] X.3.Rolul nursei n pregtirea explorrilor funcionale Pregtirea psihic a pacientului se face prin faptul c se anun pacientul c aceste examene nu-i fac ru , sunt necesare i sunt importante pentru diagnosticul bolii.Nursa i va explica n ce const fiecare examen i c nu va trebui s se agite n timpul desfurrii lor.l va conduce n sala unde are loc ,l va ajuta s se dezbrace i s se aeze comod n locul unde are loc examinarea.Dup terminarea examinrii nursa l va ajuta s se mbrace i l va conduce la salon. X.4. Rolul nursei n administrarea medicamentelor n administrarea medicamentelor nursa trebuie s respecte msurile de asepsie,de igien, pentru a preveni infeciile intraspitaliceti.Va administra ntocmai medicamentele prescrise de medic.nainte de orice administrare nursa trebuie s identifice medicamentul
41
Avaslci Loredana
prescris dup etichet, form de prezentare, culoare,miros, consisten i s verifice calitatea medicamentelor . Nursa va respecta doza de medicament , cile de administrare prescrise de medic,orarul i ritmul de administrare.Nursa va informa pacientul asupra medicamentelor n ceea ce privete efectul urmrit i efectele secundare ;va aspira n sering toate fiolele n faa pacientului i va anuna imediat medicul dac se va ivi vreo greeal n administrarea medicamentelor legate de doz,calea i tehnica de administrare.[31] X.5.Rolul nursei n pregtirea preoperatorie a pacientului cu pancreatit acut Scopul pregtirii pacientului naintea oricrei interveniei chirurgicale este un factor major de prevenire a infeciilor postoperatorii. PREGTIREA FIZIC I PSIHIC A PACIENTULUI Orice pacient internat in secia de chirugie ajung ntr-o stare de agitaie i speriai de teama interveniei chirurgicale , de durere, de moarte.n acest moment nursa trebuie s fie prin comportamentul i atitudinea ei o persoan care s nlture pacientului teama de anxietate .Ea trebuie s ajute pacientul s-i exprime grijile i teama, s-l ncurajeze s aib ncredere n personalul medical .Ea va avea datoria s i explice pacientului cu cuvinte simple ce se va ntmpla cu el n timpul interveniei chirurgicale,cnd va putea s prseasc patul sau s primeasc vizite.Tot ea va comunica cu familia lui dndu-le detalii despre ora i data interveniei chirurgicale.Prin atitudinea ei, nici distant,dar nici familiar,nici dur dar nici cu slbiciune, binevoitoare ,dar i autoritar va reui s inspire pacienilor ncrederea cuvenit. PREGTIREA GENERAL a)Bilanul clinic n aceast etap nursa ndeplinete urmtoarele ndatoriri: s observe aspectul general al pacientului,vrsta, aspectul pielii, inuta, faciesul, nlimea i greutatea sa(obezitatea i caexia); culegerea datelor trebuie s se fac cu mare atenie i minuiozitate pentru a nu trece cu vederea unele probleme importante ; toate datele privind starea general a pacientului i evoluia bolii acestuiase noteaza permanent n F.O. b)Bilanul paraclinic
42
Avaslci Loredana
Permite o apreciere exact a strii viitorului operat i completeaz examenul clinic. Rezultatele examenelor paraclinice depind de profesionalismul i corectitudinea cu care nursa a fcut recoltarea produselor biologice i patologice sau a pregtit pacientul pentru investigaie.Examenele care se fac naintea oricrei interventii chirurgicale sunt reprezentate de examenul radiologic i cel de laborator:determinarea grupei sanguine ,timp de sngerare i de coagulare,glicemie,hematocrit,V.S.H. ,HGB , ionograma, transaminazele, EKG . c)Pregtirea pentru intervenia chirurgical n ziua precedent nursa va sftui pacientul s stea la pat i va avea un regim alimentar uor digerabil i un consum mare de lichide pentru meninerea T.A. ,dezintoxicarea i mrirea diurezei i diminuarea setei postoperatorii. n seara zilei precedente dup efectuarea clismei evacuatoare, nursa va ndruma pacientul spre a face o baie general i raderea zonei supus interveniei chirurgicale pe care o va badijona cu o soluie antiseptic colorat. n ziua interveniei nursa va supraveghea ca pacientul s nu mai bea, s nu mannce.l va pune s urineze i va rebadijona regiunea ras cu un antispetic colorat.Va verifica dac pacientul a ndeprtat bijuteriile i proteza dentar dup care l va ajuta s se mbrace cu o lenjerie curat. Se pregtesc documentele :F.O. , analize, radiografii, care vor nsoi pacientul. Transportul pacientului n sala de operaie se face numai nsoit de nursa i se face cu brancard, cu o pern i acoperit cu ptura. n sala de preanestezie se verific regiunea ras i se pregtesc zonele pentru perfuzie, prin badijonare cu antiseptice colorate. n sala de operaie nursa are urmtoarele sarcini: -aeaz pacientul pe masa de operaie, -monitorizeaz funciile vitale, -obine un abord venos, -pregtete cmpul operator, -badijonarea cu tinctur de iod se face ncepnd cu linia de incizie,de la centru ctre periferie i se termin cu zonele septice. examen de urin ,
43
Avaslci Loredana
X.6. Rolul nursei n supravegherea postoperatorie a pacientului cu pancreatit acut Este sarcina fundamental a nursei.Supravegherea este permanent, n vederea depistrii precoce a incidentelor i complicaiilor postoperatorii. Supravegherea operatului se bazeaz pe date clinice i pe rezultatele examenelor complementare. A)Date clinice a)Aspectul general al pacientului: -coloraia pielii, sesiznd paloarea i cianoza, -starea extremitilor ( paloarea sau rcirea nasului,urechilor , minilor sau picioarelor), -starea mucoaselor( limba uscat sau umed indic starea de hidratare a operatului), -starea de calm sau agitaie. b)Diferii parametri fiziologici: -se va msura T.A. ori de cte ori este necesar n primele 2 ore dup operaie, -se va msura pulsul la 10-15 minute , urmrind frecvena , ritmicitatea , amplitudinea care se noteaz, -se va nota frecvena , amplitudinea , ritmicitatea respiraiei , -se va lua dimineaa i seara temperatura. c)Pierderile lichidiene sau sauguine: -urina: reluarea emisiei de urin n prima zi este un semn bun ; la nceput , cantitatea de urin nu este abudent ,dar n 2 zile va reveni la normal; -scaunele:se reiau dupa 2-3 zile ; -transpiraia:se noteaz dac apare , deoarece n cazul cnd este abudent , poate antrena pierderi de ap important. B) Examenele complementare Completeaz datele clinice i constituie un ghid precis n conduita reanimrii.Sunt reprezentate de : -radiografii pulmonare ( n cazul unor apariii de complicaii pulmonare postoperatorii); -hemograma i hematocritul ( indic pierderile sangiune); -examenul de urin;
44
Avaslci Loredana -examenul chimic al lichidului de drenaj.
Supravegherea pansamentului, plgii i a drenului ncepe imediat ce bolnavul este adus n salon de la sala de operaii; dac pansamentul s-a lrgit sau s-a deprtat , va fi ntrit cu o fa nou suprapus , fr s se desfac cel aplicat n sala de operaie. Se controleaz de mai multe ori pe zi plaga dac nu sangereaz , dac pansamnetul nu s-a udat de puroi , semnalnd medicului orice semn de complicaie. Datorit traumatismului operator , pacientul sufer dureri postoperatorii. Durerile cele mai intense apar n primele 24 ore dup intervenie , ajungnd la intensitate maxim noaptea dupa care se diminueaz treptat i dispar n curs de 36-48 ore.Pentru combaterea durerii se va folosi urmtoarele msuri linitirea pacientului, tratamentul medicamentos analgetic (Paracetamol, Algocalmin , Ketoprofen , Mialgin ) Reluarea alimentaiei va fi fcut precoce dar cu pruden. Bolnavului operat nu trebiue s i se aplice o diet sever . Administrarea de lichide per os va fi nceput imediat ce au ncetat vrsturile. Lichidele ce se vor administra n prima zi constau n ap plat sau ceai nendulcit. Pentru reluarea tranzitului pentru gaze se poate servi ceai ndulcit , zeam de sup( strecurat) i iaurt , ulterior se va diversifica meniul cu biscuii , budinci , piureuri de legume i cartofi , rasol , carne fiart. Mobilizarea pacientului trebuie fcut ct mai curnd.n urma micrilor , circulaia sanguin devine mai activ , schimbrile nutritive sunt mai active , ventilaia pulmonar se intensific i se pune n micare ntreaga musculatur. ngrijirea atent , serioas , supraveherea permanent , lmurirea pacientului asupra modului de evoluie i de regresare treptat a durerilor n perioada postoperatorie vor avea un efect pozitiv asupra strii sale.[29,30] X.7. Rolul nursei n conduita de urgen la internarea unui pacient cu pancreatita acut Nursa va aeza pacientul n repaus la pat.I se va recolta snge pentru examinrile de urgent:amilazemie , calcemie , glicemie , bibirubinemie , V.S H. , leucocite ,Creterea amilazei , leucocitelor , a glucozei i scderea calciului sunt semnificative pentru diagnostic .Recoltarea urinei: amilazurie , glicozurie .
45
Avaslci Loredana
Pentru calmarea durerii n spital , nursa va administra : Mialgin 100-150 mg la interval de 3-5 ore .La Mialgin se mai adaug: Atropin 0,5-1 mg ; Papaverin 80 g (2 fiole) la 2 ore i.v. Nitroglicerin 2-3 tablete sublingual , care anuleaz efectele spastice ale mialginului ; Perfuzie cu xilin n doz de 2-3 g/zi n ser flucozat 5 % sau n ser fiziologic.
Alte medicamente pe care nursa le va administra: Pentru corectarea tulburrilor hidroelectrolitice :gluconat de calciu i.v. ( n caz de hipocalcemie) 20-30 ml din sol. de 10 % n 24 de ore; Pentru combaterea ocului , n primul rnd prin perfuzii de snge sau de palsm (500-1000 ml) , Noradrenalin , Dopamin. Glucocorticoizi H.H.C. ( n cazurile grave pentru efectul antiinflamator , antioc , antitoxic ) n doz medie 100 g/24 de ore ; Antibiotice n caz de infecie( Ampicilin 1g la 8 ore , Gentamicin 80 mg la 8 ore) Inhibitori ai tripsinei: -Trasylol i.v. 1-2 fiole a 25 000 U la 6 ore .[24]
46
Avaslci Loredana
PARTEA SPECIAL
47
Avaslci Loredana
CAPITOLUL XI
MATERIAL I METOD Am efectuat un studiu retrospectiv pe un lot de 315 de pacieni diagnosticai i operai pentru pancreatit acut internai n Clinica Chirurgie I, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sfntul Apostol Andrei, Galai ntre anii 2008-2010. Diagnosticul s-a bazat pe examenul clinic corelat cu diferite investigaii paracilinice (imagistic i de laborator). Interpretarea datelor, contabilizarea valorilor i alctuirea graficelor a fost posibil utiliznd programele Microsoft Office Word 2003 i Microsoft Office Excel 2003. NUMRUL DE PACIENI
Numrul de cazuri
2010 2009 2008
88
119
108
Figura 2 Numrul total de pacieni cuprini n studiu (fig. 2, 3) a fost de 315, repartiia lor anual fiind urmtoarea: anul 2008 au fost internai 108 pacieni (34,28%); anul 2009 au fost internai 119 pacieni (37,77%); 48
Avaslci Loredana
anul 2010 au fost internai 88 pacieni (27,93%).
Repartiia pacienilor pe ani
28% 34%
2010 2009 2008
38%
Figura 3 Se poate observa faptul c distribuia anual a pacienilor a nregistrat un maxim n anul 2009 (119 pacieni) i un minim n anul 2010 (88 pacieni). DISTRIBUIA N FUNCIE DE TIPUL DE INTERNARE Cei mai muli pacieni (66,6%) s-au prezentat la spital n regim de urgen, fiind urmai de cei internai prin trimiterea de la medicul de familie (25,39%) (tabelul III, fig. 4).
49
Avaslci Loredana
CRITERIUL DE INTERNARE Urgen Trimitere medicul de familie Trimitere medicul specialist ambulatoriu Transfer interspitalicesc Transfer intraspitaliesc TOTAL
NUMRUL DE PACIENI (%) 210 (66,6%) 80 (25,39%) 12 (3,80%) 6 (1,90%) 7 (2,22%) 315 (100%)
Tabelul III
3.80%
Tipul de internare
1.90% 2.22% trimitere medic de familie urgene
25.39%
trimitere medic specialist ambulatoriu transfer interspitalicesc 66.60% transfer intraspitalicesc
Figura 4 DISTRIBUIA PE SEXE Din totalul de 315 de pacieni, 206 au fost de sex masculin (65,39%) i 109 de sex feminin (34,60%) (tabelul IV). Din analiza cazurilor se observ c incidena pancreatitei acute este mai mare n rndul pacienilor de sex masculin fa de sexul feminin (1,88/1). 50
Avaslci Loredana
Distribuia pe sexe Sex masculin Sex feminin
Numr (%) 206 (65,39%) 109 (43,60%)
Tabelul IV Distribuia anual a pacienilor n funcie de sex a fost urmtoarea: - 2008: 70 de brbai (64,81%) i 38 de femei (35,18%); - 2009: 80 de brbai (67,22%) i 39 de femei (32,77%); - 2010: 56 de brbai (63,63%) i 32 de femei (36,36%). Din analiza cazurilor se observa faptul c pancreatita acut s-a regsit cu o frecven mai mare n rndul pacienilor de sex masculin, incidenta maxim nregistrndu-se n 2009 cu un numr de 80 de cazuri iar incidenta minim n 2010 cu 56 de cazuri; incidenta maxim pentru sexul feminin s-a nregistrat n 2009 cu 39 de cazuri iar cea minim n 2010 cu 32 de cazuri. DISTRIBUIA PE GRUPE DE VRST < 30 ani: 19 pacieni; 31-40 ani: 57 pacieni; 41-50 ani: 73 pacieni; 51-60 ani: 90 pacieni; 61-70 ani: 45 pacieni; 71-80 ani: 27 pacieni; > 80 ani: 4 pacieni (tabelul V).
51
Avaslci Loredana
Grupa de vrst <30 de ani 31-40 de ani 41-50 de ani 51-60 de ani 61-70 de ani 71-80 de ani >80 de ani Total
Masculin 7 45 52 56 27 16 3 206
Feminin 12 12 21 34 18 11 1 109
Total 19 57 73 90 45 27 4 315
Tabelul V Distribuia pacienilor pe grupe de vrst i sex a fost astfel (fig. 5): <30 ani: 19 pacieni, 7 de sex masculin (36%) i 12 de sex femini (63%); 31-40 ani: 57 pacieni, 45 de sex masculin (785) i 12 de sex feminin (22%); 41-50 ani: 73 pacieni, 52 de sex masculin (71%) i 21 de sex femini (29%); 51-60 ani: 90 pacieni, 56 de sex masculin (62%) i 34 de sex feminin (38%); 61-70 ani: 45 pacieni, 27 de sex masculin (60%) i 18 de sex feminin (40%); 71-80 ani:27 pacieni, 16 de sex masculin (59%) i 11 de sex feminin (41%); > 80 ani:4 pacieni, 3 de sex masculin (755) i 1 de sex feminin (25%).
Se remarca faptul c incidenta maxim a pancreatitei acute se afla n decad a treia, a patra i a cincea de via pentru sexul masculin i pentru sexul feminin n decad a patra, a cincea i a asea. Incidenta foarte sczut s-a nregistrat n rndul pacienilor foarte tineri (pn n 30 ani) i a celor cu vrsta mai mare de 80 ani (poate i datorit numrului mic care ajung la aceast vrst). O atenie deosebit trebuie acordat pacienilor din decad a treia pan la a cincea deoarece incidenta bolii are valori semnificative (asemntoare datelor din literatur de specialitate) pentru luarea msurilor necesare unei depistri precoce ale bolii.
52
Avaslci Loredana
60 50 40 30 20 10 0 12 7 12 21 52 45
56
34 27 18 16 11 13 >80 ani femei brbai
<30 ani
31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 ani ani ani ani ani
Figura 5 Distribuia anual a pacienilor n funcie de vrst i sex arata predominanta sexului masculin (tabelul VI): n anul 2008: 108 cazuri (70 brbai i 38 femei):
- <30 ani: (10) 6 brbai i 4 femei; - 31-40 ani: (12) 7 brbai i 5 femei; - 41-50 ani: (26) 14 brbai i 12 femei; - 51-60 ani: (31) 19 brbai i 12 femei; - 61-70 ani: (15) 15 brbai i 0 femei; - 71-80 ani: (12) 8 brbai i 4 femei; - > 80 ani: (2) 1 brbat i 1 femeie. n anul 2009: 119 cazuri (80 brbai i 39 femei):
- <30 ani: (12) 7 brbai i 5 femei; - 31-40 ani: (10) 6 brbai i 4 femei; - 41-50 ani: (30) 19 brbai i 11 femei; - 51-60 ani: (39) 26 brbai i 13 femei; - 61-70 ani: (27) 21 brbai i 6 femei; 53
Avaslci Loredana - 71-80 ani: (1) 1 brbat i 0 femei; - > 80 ani: (0) o brbai i o femei.
n anul 2010: 88 cazuri 95 brbai i 32 femei):
- < 30 ani: (8) 5 brbai i 3 femei; - 31-40 ani: (12) 8 brbai i 4 femei; - 41-50 ani: (22) 13 brbai i 11 femei; - 51-60 ani: (26) 20 brbai i 6 femei; - 61-70 ani: (11) 7 brbai i 4 femei; - 71-80 ani: (5) 2 brbai i 3 femei; - > 80 ani: (4) 1 brbat i 3 femei.
Grupa vrst <30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani >80 ani TOTAL
de M 6 7 14 19 15 8 1 70
2008 F 4 5 12 12 0 4 1 38 M 7 6 19 26 21 1 0 80 Tabelul VI
2009 F 5 4 11 13 6 0 0 39 M 5 8 13 20 7 2 1 56
2010 F 3 4 11 6 4 3 3 32
DISTRIBUIA N FUNCIE DE MEDIUL DE PROVENIEN Se remarc o diferen ntre mediile de proveniena (tabelul VII, fig. 6) astfel c n apariia pancreatitei acute numrul de cazuri este mai mare n mediul urban: 174 de cazuri (55,23%) fa de mediul rural: 141 de cazuri (55,76%).
MEDIUL DE PROVENIEN
NUMR DE PACIENI (%)
54
Avaslci Loredana URBAN RURAL TOTAL
ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut 174 (55,23%) 141 (44,76%) 315 (100%)
Tabelul VII
Mediul de provenien
44,76% 55,23%
urban rural
Figura 6 DISTRIBUIA N FUNCIE DE SIMPTOMATOLOGIE Pacienii au prezentat la internare urmtoarele simptome: dureri abdominale, grea, vrsturi (tabelul VIII, fig. 7).
Distribuia n funcie de simptomatologie 55
Numr de cazuri (%)
Avaslci Loredana
Durerea abdominal Grea Vrsturi Tabelul VII
305(96,82%) 280(88,88%) 298(94,60%)
Reparti ia n func ie de simptomatologie

durere abdominal grea vrsturi
88.88%
94.60%
96.82%
Figura 7 DISTRIBUIA PACIENILOR N FUNCIE DE FACTORII DE RISC Cunoscnd rolul consumului de alcool i a meselor copioase ca factori de risc n apariia pancreatitei acute, am urmrit prezena acestor factori de risc la pacienii luai n studiu. Din cei 315 pacieni, 211(66,98%) erau consumatori de alcool i 104(33,01%) au mrturisit c s-au prezentat n secia de urgen dup o mas copioas (fig. 8).
56
Avaslci Loredana
Obiceiuri de via
33,01% consumul de alcool mese copioase
66,98%
Figura 8 DISTRIBUIA N FUNCIE DE INVESTIGAII PARACLINICE EFECTUATE Lotul de 315 de pacieni a fost supus urmtoarelor tipuri de investigaii i am constat c cele mai importante investigaii n diagnosticul de pancreatita acut au fost examenele de laborator reprezentate de amilaza seric i amilazuria i cele de imagistica reprezentate de radiografia abdominal pe gol i computer tomograf (fig.9).
57
Avaslci Loredana
Investigaii paraclinice
Am ilaza seric Am ilazuria Lipaza seric Calcem ia Ecografia Num r de leucocite Rg. Abdom inal CT
315 315 256 68 315 201 140 160 0 50 100 150 200 250 300 350
Figura 9 Dintre examenele paraclinice am analizat urmtorii parametri: rezultatul analizelor de amilaza seric, amilazuria i CT. Am luat n studiu 120 buletine de analize, iar rezultatul amilazei serice le-am mprit n 3 grupuri n stabilirea diagnosticului de pancreatita acut (tabelul IX, fig. 10).
Diagnosticul Pune diagnosticul Suspiciune de diagnostic Incert Tabelul IX
Numr(%) 212 (67,30%) 98 (31,11%) 5 (1,58%)
58
Avaslci Loredana
1,58% 31,11%
incert suspiciune de diagnostic
67,30%
pune diagnosticul
Figura 10 Am constatat c examenele de laborator n mai mult de 60% din cazuri a pus diagnosticul de pancreatit acut. La un numr de 145 pacieni (45,39%) s-a efectuat computer tomografia cu substana de contrast. n 103 dintre cazuri (32,68%) s-au descris leziuni caracteristice pancreatitei acute, iar la 132 de pacieni (41,90%) s-a confirmat diagnosticul de pancreatit acut (tabelul X, fig. 11).
Computertomografia cu substana de contrast (CT) CT afirma pancreatita acut CT nu poate preciza natura leziunii Nu s-a efectuat CT Total Tabelul X
Numr de pacieni (%) 132 (41,90%) 103 (32,69%) 80 (25,39%) 315 (100%)
59
Avaslci Loredana
Nu s-a efectuat CT
80
CT nu poate preciza natuta leziunii
103
CT afirm PA
132
20
40
60
80
100
120
140
Figura 11 REPARTIIA CAZURILOR N FUNCIE DE ANTECEDENTE PATOLOGICE Am urmrit antecedentele personale patologice pentru a descoperi prezena unor afeciuni care pot fi incriminate n apariia pancreatitei acute (tabelul XI). Am remarcat faptul c cei mai muli dintre pacieni au prezentat la internare calculii biliari care pot provoca pancreatita acut (158 de cazuri (79,79%) din totalul de 198 de cazuri care prezentau antecedente semnificative), urmai de cei cu diabet zaharat, 33 de cazuri (16,66%).
Antecedente patologice Litiaza biliar Hiperlipemia Diabet zaharat Hiperparatiroidismul i hipercalcemia Total Tabel XI
Numr de pacieni (%) 158 (79,79%) 6 (3,03%) 33 (16,66%) 1 (0,50%) 198 (100%)
60
Avaslci Loredana
LOCALIZAREA DURERII Am urmrit localizarea durerii abdominale astfel ca incidenta maxim a pancreatitei acute a fost n regiunea epigastric i hipocondrul stng ceea ce corespunde cu datele pe care le prezint i studiile din literatur de specialitate (fig. 12, 13). Severitatea durerii Debutul pancreatitei acute se face prin durerea epigastric violenta, de aceea severitatea durerii variaz de la moderat la durere catastrofic. Dac intensitatea durerii este gradat de la 1 la 10, n pancreatita acut de cele mai multe ori depete 6 (189 de cazuri 60%), mai ales ajungnd la gradul 9 i 10 (fig. 14, 15).
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
170
80 39 26
epigastru i hipocondru stng
epigastru i hipocondru drept
etajul superior al abdomenului
fosa iliac stng
Figura 12
61
Avaslci Loredana
Localizarea durerii
8,25% 12,38%
epigastru si hipocondru stng epigastru si hipocondru drept etajul superior al abdomenului
53,96% 25,39%
fosa iliac stang
Figura 13
Severitatea durerii
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0 1
60%
22,85%
17,14%
62
Avaslci Loredana
ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut Figura 14
Severitatea durerii 22,85%
gradul 9 gradul 10
60%
17,14%
gradul 6
Figura 15 DISTRIBUIA DUP FORMA ANATOMO-PATOLOGIC Din lotul de 315 de cazuri, 168 pacieni (53,33%) au prezentat o form anatomopatologic numit pancreatita acut necrotico-hemoragica, 113 de pacieni (35,87%) pancreatita acut etanolic iar 34 de pacieni (10,79%) s-au prezentat la urgene cu pancreatita acut recidivata (fig. 16, 17).
63
Avaslci Loredana
200 150 100
168 113
34 50 0 PA necroticohemoragic PA etanolic PA recidivat
Figura 16
Forma anatomo-patologic
10,79%
PA edematoas
35,87%
53,33%
PA ulceronecrotic PA necroticohemoragic
Figura 17 n funcie de tipul de sex, formele anatomo-patologice se mpart astfel (fig. 18):
64
Avaslci Loredana
120 100 80 60 40 20 0
107 78 61 35 21 13 brbai femei
Pancreatita acut Pancreatita acut Pancreatita acut necroticoetanolic recidivat hemoragic
Figura 18
DISTRIBUIA N FUNCIE DE TRATAMENT Tratamentul pancreatitei acute este medical n majoritatea cazurilor i chirurgical n unele cazuri.
36,19%
tratamentul medical 63,80% tratamentul chirurgical
Figura 19 TRATAMENTUL NECHIRURGICAL 65
Avaslci Loredana
Din lotul de 315 de pacieni un numr de 35 de pacieni (11,11%) au refuzat intervenia chirurgical (fig. 20). Din studiul efectuat reiese faptul c n pancreatita acut tratamentul medicamentos este administrat unui numr de 201 de pacieni (63,80%), n timp de tratamentul chirurgical unui numr de 114 de pacieni (36,19%) (fig. 19).
250 200 150 100 50 0
201
114 tratamentul medical tratamentul chirurgical
tratamentul medical
tratamentul chirurgical
Figura 20 Tratamentul medical este indicat n faza iniial a oricrei pancreatite acute i are urmtoarele obiective: 1 Reducerea secreiei pancreatice. Se realizeaz prin post absolut; alimentaia oral va fi permis numai dup ce: starea general a bolnavului s-a ameliorat clar apetitul revine la normal titrul amilazelor revine la valorile normale
O reluare prea precoce a alimentaiei orale poate induce: exacerbarea bolii recidiva precoce
n pancreatita acut sever cu intoleran digestiv prelungit se indica: nutriia parenteral complet 66
Avaslci Loredana
Aspiraie gastric continua pe sonda nazo-gastrica Alcalinizarea pe sonda nazo-gastrica Indicaie anticolinergica- Atropina 1-3mg/24h
2. Reechilibrarea hidro-electrolitica i hematologica parenterala Se realizeaz n funcie de: evoluia strii generale, bilanul hidro-electrolitic i volemic, monitorizarea diurezei. Pentru reechilibrare se folosesc: soluii glucozate izotone (5% si10%) atenie deosebit la valorile de obicei crescute ale glicemiei albumina pentru a combate pierderile capilare soluii critaloide: -NaCl, n toate cazurile C, la nevoie n funcie de valoarea calcemiei K, cu pruden n funcie de diureza Mg, n caz de hipomagnezemie mai ales n pancreatita acut de etiologie alcoolic. 3. Tratamentul durerii Pancreatita acut este o contraindicaie absolut pentru morfin i sedativele centrale pentru c acestea produc spam oddian i agraveaz evoluia bolii. Combaterea durerii se realizeaz cu: analgetice uzuale, procaina utilizat sub diferite forme. Antispastice (Papaverina) efect favorabil prin relaxarea sfincterului Oddi 4. Tratamentul ocului Se realizeaz prin: reechilibrare corect hidro-electrolitica i hematologic, corticoterapie n megadoze- Hemisuccinat de hidrocortizon 600-1000 mg/24h. 5) Antibioterapia i.v. Se administreaz n scop profilactic; cel mai important pas n diagnosticarea pacienilor cu pancreatita acut este evaluarea severitii bolii. Aproximativ 20% din pacieni dezvolta forme severe caracterizate de necroza pancreatic i eventual complicaii locale i sistemice. Aproximativ 75% din organismele ce infecteaz secundar pancreasul include Escherichia Coli, Klebsiella i alte bacterii gram negative n timp ce Streptococii reprezint
67
Avaslci Loredana aproximativ 20%.
Studiile farmacocinetice arata ca Imipenem singur sau Ciprofloxacin, Ofloxacin, Mezlocilin fiecare n combinaie cu Metronidazol au cea mai mare activitate bactericid n cazul infeciilor pancreatice i ating nivele terapeutice optime n esutul i necroza pancreatic. Din lotul de 315 de pacieni, 201 de pacieni (63,80%) s-au vindecat prin tratamentul medical. TRATAMENTUL CHIRURGICAL nainte de orice intervenie chirurgical, indiferent de vrsta pacientului, de afeciune, de durata actului operator, bolnavul trebuie pregtit psihic, biologic i chirurgical. Pregtirea preoperatorie se realizeaz difereniat, n funcie de terenul bolnavului, de gravitatea bolii pentru care se va interveni chirurgical i de complexitatea interveniei chirurgicale care va fi practicat. La bolnavii denutrii s-a corectat hipoproteinemia prin administrare de plasm sau albumin uman. S-a avut n vedere cercetarea probelor de coagulare (timpul de sngerare, timpul de coagulare, timpul Howell, consumul de protrombin, fibrinogenemia, factorii de coagulare, trombelastograma) pentru detectarea eventualelor tulburri i corecia lor. La bolnavii cardiaci s-au efectuat investigaii suplimentare (EKG, radioscopia pulmonar i cardiac) i cei compensai nu au necesitat o pregtire prea ndelungat; cei cu insuficien cardiac decompensat au necesitat o pregtire preoperatorie de durat care a urmrit mbuntirea condiiilor hemodinamice, tonifierea rapid a miocardului i ameliorarea eventualelor tulburrilor de ritm. La bolnavii hepatici cu deficit al funciei hepatice s-a urmrit creterea rezervei necesare de glicogen al ficatului, stimularea celulei hepatice n reglarea metabolismelor, vitaminoterapie, completarea necesarului de proteine al organismului, asigurarea unei raii calorice de 2500-3000 calorii pe zi, bogat n hidrai de carbon i proteine i srac n lipide. La bolnavii diabetici regimul alimentar a fost echilibrat calitativ i cantitativ, 20002500 calorii pe zi, i s-a corectat dezechilibrul hidroelectrolitic cu monitorizarea glicemiei i glicozuriei i administrarea tratamentului hipoglicemiant (insulina sau sulfamidele hipoglicemiante).
68
Avaslci Loredana
Pregtirea chirurgical a constat n aplicarea tuturor msurilor care au asigurat desfurarea actului operator n condiii optime (igiena bolnavului cu dezinfecia regiunii abdominale, clisma evacuatoare efectuat cu o sear naintea operaiei etc.). Dezbateri dac o intervenie chirurgical ar trebui efectuat mai repede sau mai trziu n cazul pancreatitei acute, au aprut nc de la descoperirea bolii. n studiul efectuat, intevalul de timp dintre momentul internrii i cel al interveniei chirurgicale a fost mprit n 4 categorii: Abdomen acut (n primele 24 ore), 24 ore-72 de ore, 4-10 zile, >11 zile.
Dup stabilirea indicaiei de tratament chirurgical alegerea tipului de anestezie de ctre medicul anestezist a reprezentat un alt element esenial. Pentru toate cazurile operate am folosit ntotdeauna anestezia general prin intubaie oro-traheal cu sond cu balona, care ne-a oferit confortul necesar actului chirurgical i sigurana maxim pentru bolnav. Concomitent cu nceperea anesteziei s-a instalat reanimarea eficient pentru corectarea hipovolemiei accentuat i de utilizarea de substane cu efect vasodilatator periferic necesare anesteziei generale. La inducie am folosit agent ultrascurt n vederea reducerii posibilitii de vrstur: - Barbituric n doze minime hipnotice, injectat cu mare atenie. - Ketamin n cazurile de hipovolemie i oc. Ca relaxant s-a folosit curara, substan nedepolarizant. La cei cu stare cardiovascular precar pentru o bun analgezie, s-a optat la inducie pentru ketamin i analgetice majore (fentanyl, alfentanyl sau suflentanyl) n funcie de gradul de redresare hemodinamic. La sfritul interveniei, atitudinea urmat a fost determinat de starea bolnavului care a necesitat sau nu, postopoerator, ventilaie mecanic n perioada postanestezic s-au luat urmtoarele msuri: - Plasarea bolnavului ntr-o poziie dictat de condiia hemodinamic; - Pstrarea cii venoase de acces; - Asigurarea analgeziei pentru o bun ventilaie; 69
Avaslci Loredana
- Aspiraie gastric pentru decomprimarea cavitii abdominale; - Oxigenoterapie. Am grupat tipurile de intervenie chirurgical dup cum urmeaz (tabelul XII, fig. 21):
Tipuri de intervenie Necrozectomie Drenaj chirurgical extern Lavaj peritoneal Laparoscopia Total
Numr de pacieni (%) 59 (51,75%) 7 (6,14 %) 28 (24,56%) 20 (17,54%) 114 (100%)
Tabelul XII
Tipuri de interven ie
17.54%
necrozectomia
drenaj chirurgical nchis lavaj peritoneal
51.75% 24.56%
laparoscopia
6.14%
70
Avaslci Loredana
ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut Figura 21
DISTRIBUIA N FUNCIE DE COMPLICAIILE POSTOPERATORII Complicaiile postoperatorii ale pancreatitei acute sunt reprezentate de complicaii generale i complicaii regionale. COMPLICAII GENERALE Din lotul de 114 de pacieni cu intervenie chirurgical, 85 de pacieni au avut complicaii generale n timp ce 29 pacieni nu au avut complicaii generale dup cum urmeaz (tabelul XIII, fig. 22):
Complicaii generale Insuficien cardiocirculatorie Insuficien renal Insuficien respiratorie Complicaii hematologice Tulburri neuropsihice Diabet zaharat Total
Brbai (%) 22 (19,29%) 12 (10,52%) 6 (5,26 %) 9 (7,89%) 4 (3,50%) 14 (12,28%) 67 (58,77%)
Femei (%) 19 (16,66%) 7 (6,14 %) 3 (2,63%) 5 (4,38%) 3 (2,63%) 10 (8,77%) 47 ( 41,22 %)
Total (%) 41 (35,96%) 19 (16,16%) 9 (7,89%) 14 (12,28%) 7 (6,145) 24 (21,05%) 114 (100%)
Tabelul XII
71
Avaslci Loredana
diabet zaharat
8.77% 12.28% 2.63% 3.50% 4.38% 7.89% 2.63% 5.26% 6.14% 10.52% 16.66% 19.29%
tulburri neuropsihice complca ii hematologice insuficien respiratorie insuficien renal insuficien cardiocirculatorie
femei brbai
Figura 22
COMPLICAII REGIONALE Complicaii regionale Infectarea necrozelor pancreatice Necroza sever steril Pseudochistul pancreatic Abcesul pancreatic Fistul pancreatic Total Brbai (%) 21 (18,42%) 14 (12,28%) 15 (13,15%) 12 (10,52%) 11 (9,64%) 73 (64,03%) Femei (%) 13 (11,40% 8 (7,01%) 4 (3,50%) 10 (8,77%) 6 (5,26%) 41 (35,96%) Total (%) 34 (29,82%) 22 (19,29%) 19 (16,66%) 22 (19,29%) 17 (14,91%) 114 (100%)
72
Avaslci Loredana
Tabelul XIV
Din lotul de 114 de pacieni cu intervenie chirurgical, 83 de pacieni au prezentat complicaii regionale, n timp ce 31 de pacieni nu au prezentat complicaii regionale dup cum urmeaz (tabelul XV, fig. 23):
fistul pancreatic
5.26% 9.64% 8.77% 10.52% 3.05% 13.15% 7.01% 12.28% 11.40% 18.42%
abcesul pancreatic
pseudochistul pancreatic necroza sever steril infectarea necrozelor pancreatice
femei brbai
Figura 23 Am ncercat s contabilizez numrul de zile de spitalizare ale celor 315 pacieni luai n studiu i am constatat o medie de 1-10 zile de spitalizare la majoritatea pacienilor (226), n timp ce 11 pacieni au necesitat o spitalizare intre 21-30 de zile (tabelul XVI, fgi. 24).
Zile de spitalizare 1-10 zile 11-20 zile 21-30 zile
Numr de pacieni (%) 226 (71,74%) 78 (24,76%) 11 (3,49%)
73
Avaslci Loredana Total
ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut 315 (100%)
Tabelul XVI
3,49% 24,76%
1-10 zile 11-20 zile 21-30 zile
71,74%
Figura 24 Severitatea pancretitei acute i a complicaiilor postoperatorii aprute pe parcusul evoluiei bolii, se reflecta n numrul de spitalizare a pacienilor cu aceast afeciune. Din totalul de 315 de pacieni, 114(36,19%) au fost externai vindecai chirugical, 193 (61,26%) ameliorat, 2 (0,63%) la cerere i 6 (1,90%) decedai din cauza vrstei naintate (tabelul XVII, fig. 25).
Starea la externare Vindecat chirurgical Ameliorat La cerere Decedai 74
Numr de pacieni (100%) 114 (36,19%) 193 (61,26%) 2 (0,63%) 6 (1,90%)
Avaslci Loredana
Tabelul XVII
Starea la externare
196 114
2 vindecat chirurgical ameliorat la cerere
6 decedai
Figura 25
75
Avaslci Loredana
CAZURI CLINICE
n cursul stagiului de Urgene Chirurgicale n Clinica Chirurgie I, am urmrit trei cazuri de la internare pn la externare. CAZ CLINIC NR.1 S.V., 55 de ani, sex feminin, pensionar, cu domiciliu n mediul urban, internat de urgen pe data de 13.04.2011 la ora 2005 pentru: - durere n etajul abdominal superior; - greuri; - tranzit intestinal accelerat; -intoleran digestiva; -meteorism. Diagnostic la internare: Abdomen acut dureros . Istoricul bolii Boala a debutat brusc n urm cu 3-4 zile cu dureri abdominale localizate n etajul abdominal superior nsoit de greuri , tranzit intestinal accelerat i intoleran digestiv. Din anamnez au rezultat: - antecedente heredocolaterale: fr importan (fr semnificaie clinic); - antecedente personale patologice i fiziologice: colici biliare repetate ; - condiii de via i munc: pensionar; - comportamente ( fumat,alcool): neag; - medicaia de fond administrat naintea internrii: Furazolidon, Nospa , Augumentin. Examenul clinic general Am participat la examenul clinic al pacientei. Am realizat un climat de inelegere ntre medic i pacieni. Am pregtit psihic pacienta, linitind-o i explicndu-i importana efecturii acestui examen. Am ajutat pacienta s se dezbrace, m-am asigurat ca n timpul examinrii geamurile au fost nchise. n urma examenului obiectiv s-a evideniat urmtoarele: - stare general: bun; - tegumente: uscate; 76
Avaslci Loredana - mucoase: uscate; - esutul conjunctiv adipos: excesiv; - sistemul ganglionar: nepalpabil; - sistemul muscular: normoton, normokinetic; - sistemul osteoarticular: aparent integru;
- aparatul respirator: torace simetric, sonoritate pulmonar bilateral; - aparatul cardiovascular: aparent normal; - ficatul, cile biliare i splina: aparent normale; - aparatul urogenital: normal clinic; - sistemul nervos, endocrin, organe de sim: orientat temporo-spaial i la propria persoan. Examenul local evideniaz: - la inspecie abdomen meteorizat, mobil cu micrile respiratorii; - la palpare dureros n etajul abdominal superior n epigastru i hipocondrul drept; manevra Murphy pozitiv; - la auscultaie, murmur intestinal diminuat; - la percuie zone de timpanism alternnd cu zone de matitate. La terminarea examenului clinic am ajutat pacienta s se mbrace i s se aeze n poziia preferat. S-a indicat de urgen efectuarea unui EKG(n urgene), radiografie pulmonar i ecografie abdominal. Analize de laborator recomandate: HLG, uree, creatinin, glicemie, TGP, TGO, bilirubin, sumar urin, Ts ,Tc ,TQ ,colesterol , ionograma . I-am recoltat pacientei snge pentru analizele de laborator, am pregtit medicamentele pentru calmarea durerii la indicaia medicului. Medicamente administrate: - SF 1000ml - Nospa fIII - Algocalmin f III - Ceftamil 3g - Furazolidon cp II - Imodium cd II
77
Avaslci Loredana - Fenobarbital f I .
Pentru efectuarea explorrilor funcionale am pregtit psihic pacienta explicndu-i c acestea sunt importante pentru confirmarea diagnosticului i instituirea unui tratament. Am nsoit-o la sala unde are loc efectuarea ecografiei, EKG-ului i radiografiei pulmonare, am ajutat-o s se dezbrace i s se ntind pe masa de examinare. La sfrit am ajutat-o s se mbrace. Rezultate analize - Hemoleucograma: - leucocite - 13.000/ mm - etritrocite - 4.88 mm - hemoglobin - 13.0 g/dl - hematocrit - 39.0% - trombocite 311.000/ mm - TGP - 16 U/l - TGO - 23 U/l - Glicemia - 107 mg/dl - Creatinemia 1,45 mg/dl - Ureea sanguin 48,4 mg/dl -amilazemia - 863 U/l - Bilirubina total - 0,57 mg/dl ; (0,21 mg/dl bilirubina direct) - Timpul Howell - 120 - Examenul sumar de urin: normal Radiografia pulmonar: desen pulmonar accentuat drept , cord cu cerc inferior stng mrit . n urma examenului clinic i a investigaiilor paraclinice diagnosticul la 72 ore a fost pancreatit acut form uoar, tratamentul de baz fiind cel medicamentos. La ora 2200 TA 120/60, AV 75 bti pe minut, temperatura 37,2C. 14.04.2011 La ora 600 TA 100/50 mmHg, AV 70 bti pe minut, temperatura 36,6C Tratamentul administrat acelai ca n ziua anterioar. 15.04.2011 La ora 700 TA 110/50 mmHg , AV 72 bti pe minut, temperatura 36,8 C Tratamentul medicamentos adiministrat este acelai ca n zilele precedente.
78
Avaslci Loredana
Pacienta prezint un abdomen suplu , nedureros , tranzit prezent cu scaune de aspect curat. Diagnostic principal la externare: Pancreatit acut form uoar. Diagnostice secundare la externare: Hiponatriemie ,hipopotasemie ,hipercloremie ,obezitate ,dischinezie biliar. Stare la externare: vindecat. La externare se recomand pacientei s previn consumul de alcool, condimente, fumat, evit mesele copioase . CAZ CLINIC NR. 2 E.M.., 44 ani, sex feminin, casnic, domiciliat n mediul rural, s-a internat de urgen pe data de 19.04.2011 la ora 0755 prezentnd urmtoarele simptome: - durere epigastrice flanc drept; - vrsturi; Diagnosticul la internare: Pancreatit acut etanolic. Istoricul bolii A debutat n urm cu aproximativ o zi prin jen dureri epigastrice , prezena durerilor determinnd pacienta s se interneze. n urma anamnezei efectuate a rezultat: - antecedente heredocolaterale: foarte bun; - antecedente personale patologice i fiziologice: Hepatit cronic . - condiii de via i munc: bune; - comportamente (alcool, fumat etc.): consum moderat de vin; Examenul clinic general Am participat la examenul clinic al pacientei, realiznd un climat de ntelegere ntre medic i pacieni. Am ajutat pacienta s se dezbrace i i-am explicat importana acestei examinri. Examenul obiectiv a evideniat: - stare general: bun; - stare nutriie: bun; - tegumente, mucoase: normale;
79
Avaslci Loredana - esutul conjunctiv adipos: normal; - sistemul ganglionar: nepalpabil; - sistemul muscular: integru; - sistemul osteoarticular: integru clinic;
- aparatul respirator: murmur vezicular fiziologic (MVF); - aparatul cardiovascular: TA 130/70 mmHg, AV 80 bti pe minut; - aparatul digestiv: dureri epigastrice , flanc drept , abdomen mobil cu respiraii , suplu , dureri spontane i la palpare pe toat suprafaa mai accelerat n epigastru - ficatul, cile biliare i splina: aparent normale; - aparatul urogenital: miciuni spontane. Examenul local: - la inspecie: abdomen mobil cu respiraia; - la palpare: abdomen dureros spontan i la palpare mai accelerat n epigastru; La terminarea examenului clinic am ajutat pacienta s se mbrace. Medicul a indicat efectuarea unei ecografii pulmonare, a unui EKG ,consult gastroenterologic , consult neurologic , examenul fundului de ochi, examen medicina intern. Analize de laborator: hemoleucograma, , glicemia , uree , creatinin , GOT/AST , GPT/ALT , amilaze , bilirubina T , bilirubina D , CK , amilaza-UR , LDH, examen de urin , TGP , TGO . La indicaia medicului i-am administrat medicaia prescris pentru calmarea durerii. Medicaie: - SF 1000 ml - SG(1000 ml) tamponat 12 UI insulin pe flacon - No-spa f III - Algocalmin f III - HHC 0,3 g - Controloc f I -Ampicilin - Fenobarbital f I Pentru efectuarea explorrilor funcionale am nsoit pacienta la sala unde au loc efectuarea lor. Am ajutat-o s se dezbrace i s se ntind pe masa de examinat. Rezultate analize
80
Avaslci Loredana Hemoleucograma: - leucocite 9.000/ mm - hemoglobina - 12.0 g/dl - hematocrit - 36% - trombocite - 239.000/ mm - TGO 2R - 76 U/l - TGP 2R - 25 U/l - Glicemia - 205 mg/dl - Ureea sanguin - 39,7 mg/dl - Creatinemia 0,73 mg/dl - Amilazemie - 455 U/l
- Bilirubina total - 1,51 mg/dl ; (0,62 mg/dl bilirubina direct) -CK -119 U/l -LDH 982 U/l -amilaza UR 8487 U/l -ex. urin : urogilinogen crescut (+++) , pigmeni biliari abseni -GOT/AST 76 U/l -GPT/ALT -25 U/l Examenul ecografic: Ficat: LS diam anteroposterior=75 cm,LS diam longitudinal =168 cm,ecostructur : neomogen ,ecogenitate crescut cu atenuare posterioar ,vena port n hil=11 cm ,CBIH calibru normal ,CBP =5,6 cm; Colecist: diametre mrite , perei cu grosime crescut )5,2 cm ) ,coninut: sediment biliar 1/3 , fr calculi. Splina: diametru longitudinal =106 cm , ecostructur neomogen. Pancreas: diametru :cap= 28 cm , corp =19 cm; ecostructur neomogen mai ales la nivelul capului ;ecogenitate redus difuz ; distensie moderat (4 cm) de canal Wirsungla nivelul corpului, cantitate de lichid n spatiul hepatorenal. Radiografia pulmonar: nimic patologic pleuro pulmonar, cord normal. n urma efecturii examenului clinic i paraclinic diagnosticul la 72 ore este de pancreatit acut etanolic, hepatit cronic i n observaie diabet zaharat secundar. . S-a indicat tratamentul medicamentos.
81
Avaslci Loredana 20.04.2011
S-a efectuat un consult gastroenterolog, n urma cruia a rezultat c pacienta este consumatoare de etanol, de aproximativ o sptmn prezint dureri n bar (abdominale, grea, vrsturi bilioase), tranzit prezent pentru gaze;abdomen mobil cu respiraii dureroase la palpare n epigastru i hipocondrul drept cu aprare muscular. Se recomand :Metoclopramid f II/ zi ,monitorizarea zilnic HLG , amilaza seric , creatinina , ionograma. S-a efectuat un examen al fundului de ochi, n urma cruia a rezultat c pacienta prezint: pupil nedilatat, papil roz . Tratamentul medicamnetos este acelai ca n ziua precedent. 21.04.2011 La ora 5 fix , TA 110/60 mmHg , AV 75 bti /minut, temperatura 36,6C . La ora 530 fix i s-a recoltat snge pentru determinarea glicemiei, amilazemiei, ionogramei. - Ionograma seric: - Na 142 mEq/l - K 34 mEq/l - Cl 107 mEq/l - Amilazemie -455 U/l - Glicemia - 145 mg/dl. Tratametul medicamentos este acelai ca n ziua anterioar. 22.04.2011-26.04.2011 La ora 530 i s-a recoltat snge pentru determinarea HLG, glicemiei, amilaza UR, ionogramei. - Ionograma seric: - Na 132 mEq/l - K 2,9 mEq/l - Cl 105 mEq/l -amilaza seric 576 U/l -amilaza UR -9331 U/l -glicemie- 135 mg/dl. n urma tratamentului medicamnetos administrat , pacienta prezint o stare general bun, un abdomen suplu nedureros.
82
Avaslci Loredana
S-a efectuat un examen de medicin intern n urma cruia a rezultat un diagnostic de pancreatit subscut , hepatopatie subacut cronic de etiologie probabil nutriional.I se recomand urmatorul tratament: -Arginin fl I -Ca gluconic -Controloc fl I i.v. -Aspatofort F IV -Nospa fl III -Ceftamil fl I , 1 fl i.v. la 8 ore. Pe 27.04 la ora 1300 a fost externat. Diagnosticul la externare fiind de pancreatit acut etanolic. Diagnostice secundare la externare: Hepatopatie cronic, Diabet zaharat. La externare i s-a recomandat pacientei s in regim timp de 6 luni-1an, s nu consume alcool, condimente, grsimi, s evite eforturile fizice mari i s revin la control dup 30 de zile. CAZ CLINIC NR.3 E.L., n vrst de 71 ani, sex feminin, pensionar, cu domiciliu n mediul urban se interneaz de urgen pe data de 20.04.2011 la ora 1310 pentru urmtoarele motive: - durere n hipocondrul drept i epigastru Diagnosticul la internare: Pancreatit acut,Hepatit cronic virus ,,C, Colecistit cronic.
Istoricul bolii Debutul este relativ brusc n urma cu aproximativ 12 ore prin durere n hipocondrul drept i epigastru nsoit de greuri, gust amar , vrsturi bilio-alimentare , pirozis i regurgitaii acide , motiv pentru care se interneaz.a consumat pete( scrumbie n urm cu 3 zile). n urma anamnezei efectuate a rezultat: - antecedente heredocolaterale: fr;
83
Avaslci Loredana
- antecedente personale patologice i fizioloce: Hepatit cronic virus ,,C, gastrit, HTA. - condiii de via i munc: bune; - comportamente (alcool, fumat etc.): neag; -medicaie de fond administrat naintea internrii: Monopril 1tb /zi , Metaprolol 50 mg 1 tb/zi , Eseniale II , Deltralex II 1 tb/zi. Examen clinic general Am asigurat un climat de ntelegere ntre pacient i medic, am ajutat pacienta s se dezbrace i i-am explicat importana acestui examen clinic n punerea unui diagnostic de certitudine. La examenul obiectiv s-a observat: - stare general: bun; - stare de nutriie: normal; - tegumente:palide , curate , elastice; - mucoase: normale corelate, curate, elastice: - esutul conjunctiv adipos:normal prezent; - sistemul ganglionar: nepalpabil; - sistemul muscular: normoton , normokinetic ; - sistemul osteoarticular: integru clinic; - aparatul respirator:torace normal,sntate pulmonar normal, murmur vezicular prezent bilateral; - aparatul cardiovascular: TA 100/60 mmHg, AV 70 bti pe minut; - aparatul digestiv: tanzit intestinal prezent , greuri , vrsturi bilio-alimentare , pirozis, regurgitaii acide , abdomen suplu , mobil cu respiraii, dureri spontane i la palpare n hipocondrul drept i epigastru , tueu rectal, vaginal fr modificri. -ficat, ci biliare , splin :limite normale; - aparatul urogenital :miciuni prezente. -sistem nervos,endocrin, organe de sim : relativ bune. Examenul local - la inspecie abdomenul mobil cu respiraia; - la palpare: abdomen dureros n hipocondrul drept;
84
Avaslci Loredana
La finalizarea examenului clinic am ajutat pacienta s se mbrace. Medicul a indicat efectuarea unei ecografii, a unui EKG i o radiografie pulmonar. Analize de laborator: HLG, uree , creatinin , glicemie , transaminaze, amilaza seric , exammen de urin, T.Howell La indicaia medicului i-am administrat pacientei tratament pentru calmarea durerii i pentru reducerea inflamatiei i-am pus o pung cu ghea pe abdomen. Medicaie: - No-spa - Xilin - Gentamicin - Ketorol - Algocalmin Pentru efectuarea explorrilor funcionale am nsoit pacienta la sal unde au loc, am ajutat-o s se dezbraze i s se aeze pe masa de examinat. Rezultate analize Hemoleucogram: - leucocite 135.000/ mm - hemoglobina 13.0 g/dl - hematocrit 39.5% - trombocite - 272.000/ mm Glicemie- 206 mg/dl Creatinemia- 1.27 mg/dl Ureea 2R -36.2 mg/dl TGO - 406 U/l TGP - 122 U/l Amilaza seric- 2365 U/l Bilirubina total 1.49 mg/dl; (bilirubina direct 0.85 mg /dl Timpul Howell - 110 Examenul ecografic:ci biliare normale , colecist orientat drept , ficat-CBP , vena port, colecist accentuat hipotom fr calculi, perete uor ngroat 4-8 ml; pancreas: cap-31 cm, corp-33 cm, coad-31 cm, canalul Wirsung vizibil , contur ters; splin omogen ; rinichidiametre normale.
85
Avaslci Loredana
n urma examenul clinic i a investigaiilor paraclinice diagnosticul la 72 ore este de pancreatit acut ulcero-necrotic, hepatit cronic virus ,,C, colesteroloza, necesitnd intervenie chirurgical. Pacienta a fost informat s stea la pat i s consume un regim uor digerabil i bogat n lichide deaorece n ziua urmtoare va fi operat. Seara i s-a fcut o clism evacuatoare. 21.04.2011 Pacienta este pregtit psihic, spunndu-i c totul va fi bine. nainte de a fi transportat n sala de operaie s-a verificat dosarul pacientei, s fie complet cu foaia de observaie, analize i ecografie. Intervenia chirurgical (colecistectomiaretrograd, capsulatomie pancreatic, lavaj, drenaj peritoneal, sond nazo-gastric , cateter venos central-vena subcalvie dreapt) s-a fcut sub AG-IOT risc ASA. Medicaie: - Xilin 1% - Tienam f II - Controloc f II - Gentamicin f III - Metronidazol f II - Algocalmin f IV - Furosemid f II - Mialgin F I - Ketorol f II -Landostatin f III - SF 2000ml. La terminarea interveniei chirurgicale pacienta a fost transferat n terapia intensiv, fiind monitorizat permanent. La ora 1200 TA 160/76 mmHg, AV 98 bti pe minut., temperatura 36,1C. I s-a aplicat oxigenoterapia i sond urinar. La ora 1600 a fost detubat.. La 1730 TA 147/82mmHg, AV 84 bti pe minut, temperatura 36,7C , Dz-1000ml ,Sp O299% cu O2 -4l/pe sond nazal.
86
Avaslci Loredana
La 2130 TA 110/60 mmHg, AV 85 bti pe minut, Mialgin 500 mg. 22.04.2011 La 000 i se administreaz Mialgin 50 mg i.m. La 630 TA 76/49 mmHg, AV 102 bti pe minut, temperatura 36,9 C , Dz-1900ml La ora 700 TA 90/54 mmHg , AV 96 bti pe 30t. La ora 1200 Dz-2000ml , aspirat SNG-1000 ml La ora 1230 TA 124/58 mmHg sub Dopamin 200 mg /500 ml SF , AV 110 bti pe minut , Dz-800 ml. La ora 1700 TA 111/66 mmHg sub Dopamin 200 mg /500 ml SF , AV 103 bti pe minut , temperatura 36,9C , Dz-1000 ml (anormal) La ora 20 30 Dz-500ml (anormal) . La ora 22 30 TA 75/43 mmHg , Dz-1500ml. Ise administreaz Voluven f I. Tratamentul este administrat la fel ca n ziua precedent. La ora 2300 i se administreaz Fenibarbital f I i.m. 23.04.2011 La ora 830 Dz-400 ml (anormal) , TA 95/42 mmHg , AV 86 bti pe minut , tepmeratura 36,8 C La ora 12 00 i se efectueaz pansament. La ora 1300 La ora 1800 i se administreaz Mailgin 2 f i.m. TA 95/53 mmHg Dopamin 200 mg / 500 ml SF , AV 98 bti pe minut ,
temperatuta 37,3 C , Dz- 800 ml ( aruncat) i i se administreaz din nou Mialgin 50 mg i.m. Tratamentul este la fel ca n ziua precedent. 24.04.2011 La ora 500 TA 114/68 mmHg , AV 94 bti /minut, temperatura 37,3C , DZ-2600 ml. La ora 1300 Dz-800ml. Medicaie: -Tienam fl IV ( 1g /12 ore), -Metronidazol fl II, -Controloc fl II, TA 106/58 mmHg (PEV cu Dopamin) , AV 79 bti/minut , temperatuta 36,6
87
Avaslci Loredana -Algocalmin f IV, -Ketorol f II , -Perfalgan fl II, -Sandostatin f III, -SF-2000 ml, -G 5 %-1000 ml, -Voluven fl I, -Infesol fl I, -Dopamin f IV / 500ml, -Fraxiparin 0,3 ml , f II , 1 f/12 ore, -Diazepam fI, -KCl 74% fl I, -NaHCO3 89% fl I, -Mialgin f I (diluie i.v. 3-4-5/zi), -Metroclopamid f I. 25.04.2011
La ora 800 TA 110/56 mmHg (Dopamin 200 mg/500ml), AV 84 bti/ minut, temperatura 36,4C , Dz-3800 ml. La ora 900 pacienta prezint o stare afebril, stare general bun, abdomen suplu , nedureros, plat , curat,tranzit intstinal nereluat. La ora 1100 i se administreaz Mialgin 20 mg , Dz-1000ml. La ora 1700 TA 126/70 mmHg (pe Dopamin) , AV 82 bti /minut ,Dz-800ml. La ora 000 TA 103/51 mmHg fr Dopamin. La ora 300 TA 113/61 mmHg. La ora 400 TA 114/58 mmHg. Tratamentul administrat este acelai ca n ziua precedent. 26.04.2011 La ora 800 TA 113/54 mmHg , AV 84 bti/minut , temperatura 36,7C ,DZ-300ml (aruncat). Pacienta prezint o stare contient , cooperant, afebril, echilibrat.Se suprim sonda vezical i sonda nazo-traheal.Se monitorizeaz TA.Se transfer n Chirurgie I. La ora 1100 TA 100/60 mmHg.
88
Avaslci Loredana
Tratamentul este administrat la fel ca n ziua precedent. 27.04.2011 La ora 600 TA 150/70 mmHg, Dz-6000 ml. Tratamnetul la fel ca n ziua precedent. 28.04.2011 Pacienta prezint o stare general bun, abdomen suplu cu respiraie sensibil. 29.04.2011-7.05.2011 Medicaie: -Tienam fl , -Controloc fl II, -Algocalmin f IV, -No-spa fl III, -Fenibarbital f I, -Ketorol g I, -HHC 300 mg, -Ser glucozat 10 %ml, -Furosemid f II, -KCl 74% (15 ml de 4 ori), -NaHCO 84%, -ACC f III. n data de 8.05.2011 la ora 1000 este externat. Diagnosticul principal la externare a fost de pancreatit acut necroticoulceroas,hepatit cronic virus ,,C, HTA. Starea la externare: vindecat chirurgical. I se recomand regim alimentar fr grsimi, condimente, alcool , i s revin la control dup 30 de zile.
89
Avaslci Loredana
CAPITOLUL XI DISCUII
Incidena pancreatitei acute este definit n funcie de etiologie , vrst , sex i distribuia geografic; ea este de 2- 3 % iar dac luam n calcul i formele subclinice acest preocentaj e mai mare. Analiznd incidena pancreatitei acute n Clinica Chirurgie I ,Spitalul Clinic Judeean de Urgen ,,Sfntul Apostol Andrei , Galai , n perioada studiului (20082010) am remarcat anii 2010 cu 88 pacieni (27,93%) i 2008 cu 108 pacieni (34,28%) iar anul 2009 a fost cu cele mai multe cazuri , 119 pacieni (37,77%). Repartiia pe grupe i sex nu a suferit nici o modificare fa de datele deja cunoscute; predomin sexul masculin cu 206 pacieni ( 65,39%) i incidena mare n decada a patra ( 52 pacieni ) i a cincea ( 56 pacieni) . Pe statistica analizat , predomin localizarea durerii n epigastru i hipocondrul stng (170 pacieni 53,96% ) i epigastru i hipocondrul drept ( 80 pacieni -25,39 %) . Tabloul clinic a fost dominat de durerile abdominale ( 305 pacieni ) , grea ( 280 pacieni ) i vrsturi ( 298 pacieni). Nu este de neglijat procentul crescut a celor care se interneaz cu complicaii : Cunoscnd rolul consumului de alcool ca factor de risc n apariia pancreatitei acute i creterea incidenei acesteia ca urmare a meselor copioase i a obezitii am urmrit prezena acestor factori de risc la pacienii luai n studiu . Din cei 315 de pacieni , 211 (66,98%) erau consumatori de alcool i 104 (33,01%) au mrturisit c s-au prezentat n secia de urgen dup o mas copioas. Durata medie de spitalizare a fost de 1-10 zile. S-au nregistrat 6 decese , reprezentnd 1,90% . Nu am constatat diferene semnificative n ceea ce privete ratele de supraveghere n raport cu momentul cnd pacienii au fost supui interveniei chirurgicale iniiale. Dintre examenele paraclinice am analizat urmatorii parametri: examenele de laborator reprezentate de amilaza seric i amilazuria i CT. Am constatat c amilaza seric i amilazuria n mai mult de 60 % din cazuri a pus diagnosticul de pancreatit acut. 90
Avaslci Loredana
La un numr de 145 pacieni s-a efectuat CT cu substan de contrast.n 103 dintre cazuri ( 32,68% ) s-au descris leziuni caracteristice pancreatitei acute , iar la 132 de pacieni (41,90%) s-a confirmat diagnosticul de pancreatit acut. Din lotul de 315 de cazuri , 168 pacieni (53,33%) au prezentat o form anatomopatologic numit pancreatita acut necrotico-hemoragic ;113 pacieni (35,87 %) pancreatit acut etanolic , iar 34 de pacieni (10,79 %) s-au prezentat la urgene cu pancreatita acut recidivat. Tratamentul cel mai potrivit pancreatitei acute este cel medicamentos , 201 pacieni (63,80%) avnd un rezultat destul de bun. Pe statistica analizat 114 pacieni au fost supui interveniei chirurgicale n care au predominat: necrozectomia cu 59 pacieni (51,75%),urmat de lavajul peritoneal cu 28 pacieni (24,56%) , laparoscopia cu 20 pacieni (17,54%) i drenajul chirurgical extern cu 7 pacieni (6,14%). Din lotul de 114 pacieni cu intervenie chirurgical, 85 de pacieni au avut complicaii generale reprezentate de :12 pacieni (10,52%) cu insuficien cardiocirculatorie;19 pacieni (16,16%) cu insuficien renal;9 pacieni (7,89%) cu insuficien respiratorie;14 pacieni (12,28%) cu complicaii hematologice;7 pacieni (6,14%) cu tulburri neuropsihice;24 pacieni (25,43%) cu diabet zaharat.83 de pacieni au avut complicaii regionale reprezentate de: 34 pacieni (29,83%) cu infectarea necrozelor pancreatice; 22 pacieni (19,29%) cu necroz sever steril; 19 pacieni (16,66%) cu pseudochist pancreatic; 22 pacieni (19,29%) cu abces pancreatic; 17 pacieni (14,91%0 cu fistul pancreatic. nainte de orice intervenie chirurgical , indiferent de vrsta pacientului , de afeciune , de durata actului operator , pacientul trebuie pregtit psihic, biologic i chirurgical.Pregtirea preoperatorie se face difereniat , n funcie de terenul pacientului , de gravitatea bolii pentru care se va interveni chirurgical i de complexitatea interveniei chirurgicale care va fi practicat. La pacienii cardiaci s-au efectuat investigaii suplimentare (EKG) i cei compensai nu au avut nevoie de nici o pregtire preoperatorie.
91
Avaslci Loredana
La pacieni diabetici regimul alimentar a fost echilibrat cantitativ i calitativ i s-a corectat dezechilibrul hidroelectrolitic cu monitorizarea glicemiei i administrarea tratamentului hipoglicemiant(insulina) . La bolnavii hepatici s-a urmrit stimularea celulei hepatice n regalrea metabolismelor , completarea necesarului de proteine al organismului ,asigurarea unui aport caloric de 2500-3000 calorii/zi,o alimentaie bogat n hidrai de carbon i proteine i srac n lipide , creterea necesarului de glicogen al ficatului.
92
Avaslci Loredana
CAPITOLUL XII CONCLUZII

1.n 80% din cazuri pancreatita acut are o evoluie benign, autolimitat, cu rspuns favorabil la tratament conservator. 2.n 20% din cazuri ,pancreatita (necrotico-hemoragic) are o evoluie sever. 3.Sexul afectat predominat este cel masculin. 4.Recunoaterea precoce a formelor severe este crucial pentru succesul terapeutic.
5.Bolnavul trebuie internat de la nceput n Terapie Intensiv i monitorizat clinic, paraclinic i radiologic.
6.Vrsta la care apare pancreatita acut are o inciden n jurul vrstei de 50 ani ;foarte rar apare sub 30 ani. 7.CT cu substana de contrast i analizele de laborator ( amilaza seric i amilazuria) sunt investigaii eseniale pentru diagnosticul de pancreatit acut. 8.Tratamentul chirurgical are astzi indicaii precise; n cazul complicaiilor este important alegerea corect a momentului operator. 9.n pofida progreselor n reanimare i aportului explorrilor biologice i imagistice n diagnosticul precoce , pancreatita acut rmne o boala sever. 10.n ciuda progreselor, mortalitatea n pancreatita necrotic rmne ridicat (30 - 40%) i crete la 80% n cazul infeciei. 11.Prin frecvena i gravitatea sa, pancreatita acut rmne o problem dificil cu care se confrunt internistul , gastroenterologul i mai laes chirurgul i anestezistul reanimator. 12.Nursa ocup un rol foarte important n pregtirea psihic , fizic , preoperatorie i postoperatorie a pacientului. 13.Activitatea nursei trebuie s acopere totalitatea nevoilor fundamentale ale pacientului. 14.Nursa are menirea de a ngriji pacientul; de a organiza i gestiona ngrijirile; de a preveni mbolnvirile prin educarea sanitar tuturor pacienilor i persoanelor sntoase i nu n ultimul rnd de a promova sntatea.
93
Avaslci Loredana
BIBLIOGRAFIE
1. Victor Papilian: ,,Anatomia omului,vol II Splanhnologia, Editura BIC ALL, 2006, ISBN 973-571-691-7, pg:120-127; 2. Arthur C.Guyton,John E.Hall: ,,Tratat de fiziologie a omului,vol II, pg:799-802; 3. Cezar Th.Niculescu,Radu Crmaciu,Christian Ni: ,,Anatomia i fiziologia omului Editura Corint, Bucureti, 2007, ISBN 978-973-653-015-8, pg: 296-298; 4. Thomas O.McCracken: ,,Nou atlas de anatomie uman Editura Aquila,2007,ISBN 978-973-714-195-8,pg: 114,142; 5. Nicolae Angelescu:,,Tratat de patologie chirurgical Editura Medical, Bucureti, 2003; 6. Bruce A.Chabner,Thomas J.Lynch,Jr.Dan L.Longo: ,,Harrisons Manual of Oncology,The McGraw Hill Companies, 2008; 7. Gabriel Ungureanu,Maria Covic: ,,Terapeutica medical, Editura Poliom, 2000, ISBN 973-683-569-3, pg:317-325; 8. Violeta Ristoiu,Mihaela Marcu-Lpdat: ,,Elemente de anatomie i fiziologie, Editura Universal, Bucureti, 2006, ISBN 973-737-175-5, pg: 265-270; 9. Virgil Rzeu: ,,Chirurgie general, Editura Rzeu, 2002, ISBN 973-99066-6-4, pg:571-586; 10. Moraru Dana: ,,Pancreatita acut , articol internet: http://www.sfatulmedicului.ro; 11. Iftimie Georgeta: ,,Despre pancreatita acut , articol internet: http://www.romedic.ro; 12. L.Buligescu:,,Tratat de hepatogastroenterologie, Editura Medical Amaltea, Bucureti, 1994, ISBN 973-93-97-07-7,pg: 858-923; 13. Prof.univ.dr.docent Cornel Toader: ,,Patologie chirurgical, Editura III Casa Crii de tiin, Cluj Napoca, 2006, ISBN 973-686-618-1,pg: 497-511; 14. Corneliu Borundel: ,,Medicin intern, Bucureti, 2009, ISBN 978-973-571-925-8, pg: 559-565; 15. Schwrtz,Shires,Spencer,Daly,Fischer,Galloway: ,,Principiile chirurgiei, Editura Teora, ISBN 973-20-0792-3,pg: 1464-1498; 94
Avaslci Loredana
16. Gheorghe Furariu:,,Chirurgia pancreatic,Editura Casa Crii de tiin, Cluj Napoca, 1994,ISBN 97-3-96574-1-9,pg: 45-67; 17. Mircea Diculescu: ,,Pancreatitaa acuta, articol internet:http;//www.scribd.com; 18. Dan Mogo,Ion Vasile,Ion Pun: ,,Probleme de patologie chirurgical,vol I, Editura Aius, 1996, ISBN 973-9251-01-3,pg: 164-170; 19. Gruia Crian: ,,Boli chirurgicale ale pancreasului, Editura Fclia, Timioara, 1984; 20. Dan Gerota : ,,Explorarea chirurgical a abdomenului, Editura Medical, Bucureti, 1982, pg: 151-160; 21. Dumitru 193; 22. Al.Grigorescu: ,,Complicaii precoce n chirurgia digestiv ,Editura Medical, Bucureti, 1981,pg: 293-298; 23. Petru Martin: ,,Pancreatita acut, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1981, pg: 46-98; 24. L.Titirc: ,,Urgenele medico-chirurgicale, Editura Medical, Bucureti, 2007, ISBN 973-39-0566-6,pg: 88-90; 25. Popa Florian,Horia Gilerteanu: ,,Elemente de patologie chirurgical,vol II, Editura National, 2000, ISBN 973-9459-47-1; 26. Vasile Srbu: ,,Chirurgia abdominal, Editura Medical, Bucureti, 1999,ISBN 97339-0372-8,pg: 76-81; 27. Prof.E.Proca: ,,Tratat de patologie chirurgical/Patologia chirurgical a abdomenului, Editura Medical, Bucureti, 1986,pg: 996-1003; 28. Sorin T.Barbu: ,, Pancreatita acuta, articol internet:http://www.pancreasclub.ro 29. Florian Chiru,Sorin Simion,Crin Marcean,Elena Iancu : ,,Urgenele medicale,vol I, Editura RCR PRINT, Bucureti, 2003, ISBN 973-99-777-0-7, pg: 271-285; 30. L.Titirc: ,,Ingrijiri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii medicali, Editura Viaa Medical Romneasc , 2008, ISBN 978-973-160-016-1 ,pg : 90-92; 31. L. Titirc : ,,Tehnici de evaluare i ingrijiri acordate de asistenii medicali , Editura Viaa Medical Romneasc, 77,136,185-206, 2008, vol II, ISBN 978-973-160-015-4, pg: Dumitracu,Mircea Grigorescu,Ovidiu Pascu: ,,Urgenele gastroenterologice, Editura Tehnic, Bucureti, 1995 ISBN 973-31-0867-7,pg: 179-
95

Pancreatita Acuta

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Pancreatita Acuta

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DUNREA DE JOS GALAI FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE SPECIALIZAREA: ASISTEN MEDICAL GENERAL

NGRIJIREA BOLNAVULUI CU PANCREATIT ACUT

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

CAPITOLUL I NOIUNI DE ANATOMIE CHIRURGICAL A PANCREASULUI

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

Avaslci Loredana 5. ganglionii hilului splenic;

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

CAPITOLUL II FIZIOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA PANCREASULUI

Avaslci Loredana viitoare i are trei scopuri majore:

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

II. 2. FIZIOPATOLOGIA PANCREASULUI

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

CAPITOLUL III ETIOPATOGENIA PANCREATITEI ACUTE

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

CAPITOLUL IV ANATOMIA PATOLOGIC A PANCREATITEI ACUTE

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

CAPITOLUL V CLINICA PANCREATITEI ACUTE

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

Avaslci Loredana agenii narcotici nu o calmeaz;

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

Avaslci Loredana altereaz.[22]

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

Avaslci Loredana [22,24] formele neuropsihice; formele icterice.

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

n toate aceste cazuri lavajul peritoneal i extragerea lichidului ajut diagnosticul.

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

CAPITOLUL VI INVESTIGAIILE PARACLINICE N PANCREATITA ACUT

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

Avaslci Loredana predominana sexului feminin; amilazemia de peste 4000 UI/l

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

CAPITOLUL VIII EVOLUIA, COMPLICAIILE I PROGNOSTICUL PANCREATITEI ACUTE

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

Tabelul II Scorul Apache II

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

CAPITOLUL IX TRATAMENTUL PANCREATITEI ACUTE

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

Avaslci Loredana 6. Corectarea strii de nutriie

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

CAPITOLUL X ROLUL NURSEI N NGRIJIREA PACIENTULUI CU PANCREATIT ACUT

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut

ngrijirea bolnavului cu pancreatit acut