Sunteți pe pagina 1din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Studiu de caz privind ingrijirea bolnavului cu pancreatita acuta

MOTTO: VIATA NU ARE NICI O VALOARE DACA NU POTI FI DE FOLOS ALTUIA Louis Pasteur

ISTORIC

In 1889 Reginald Fitz intocmeste prima clasificare a pancreatitelor acute, clasificare care isi pastreaza valabilitatea pana astazi. Fitz imparte pancreatita acuta in trei categorii a caror gravitate creste progresiv. Prima dintre acestea este pancreatita acuta edematoasa, intalnita la circa 90% din bolnavii cu pancreatita acuta si este in fapt un proces inflamator autolimitat cu raspuns favorabil in tratamentul conservator. A doua categorie este pancreatita acuta hemoragica, forma de gravitate crescuta, cu mortalitate ce poate ajunge 40%. Incidenta reala nu este cunoscuta deoarece diagnosticul de certitudine se pune la laparotomie sau necropsie. Cea de-a treia forma de pancreatita, cu potential letal mai ridicat, si care apare la bolnavi ce au supravietuit fazei hemoragice este pancreatita acuta necrotico-hemoragica. Procesul inflamator si hemoragic evolueaza catre necroza la care se adauga suprainfectia bacteriana, procesul are tendinta sa se extinda peripancreatic in lungul spatiului retroperitoneal, putand ajunge in mediastin sau scrot. In 1963 Altemaier si Alexander publica o sinteza a literaturi de pana atunci, sinteza in care se remarca predominenta etiologiei biliare a pancreatitei acute (56% din cazuri), urmata de cea etilica (22% din cazuri). In 1979 apare o serie de lucrari scrise de Frey si Lindenauer in care se subliniaza faptul ca pancreatita acuta hemoragica este o faza premergatoare a supuratiei pancreatice. De asemenea autorii arata ca frecventa scazuta a pancreatitelor la bolnavii ce au o evolutie

Pagina 1 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

ulterioara spre abcedare se poate explica prin gravitatea formelor de pancreatite la alcoolici, care in general nu mai ajung in faza de abces. In Romania au publicat studii privind pancreatita acuta si complicatiile ei septice: Juvara, Burlui, Turai. Juvara in 1957, in Chirurgia pancreasului precizeaza indicatiile interventiei chirurgicale in pancreatita acuta, asta ca prima dintre acestea este situatia in care apar semne ce traduc complicarea sindromului acut cu necroza sau supuratie pancreatica. In 1985, Juvara si colaboratorii sai analizeaza o serie de cazuri de pancreatita acuta subliniind importanta identificarii tuturor expansiunilor colectiilor pentru evolutia bolnavului. Cercetarile profesorului Burlui si colaboratorilor sai, s-au concretizat in imaginea metodei perfuzarii cu Novocaina a radacini mezenterului pentru tratamentul pancreatitei acute.

ANATOMIE APARATUL DIGESTIV GENERALITATI Aparatul digestiv impreuna cu aparatul respirator formeaza aparatul de import al materiei. Organismul mentine vitalitatea si functionarea structurilor sale furnizandu-le energia necesara intr-un permanent schimb de substante cu mediul inconjurator. Energia este adusa prin alimente care contin substante nutritive: glucide, lipide, proteine, saruri minerale si vitamine. Aparatul digestiv se compune din tubul digestiv si anexele sale. Tubul digestiv (tractul digestiv) este un conduct lung de 10-12 m care comunica cu mediul extern la cele doua extremitati. El incepe cu cavitatea bucala, strabate gatul, toracele, abdomenul, bazinul si se termina in anus. I se descriu mai multe segmente, diferentiate dupa forma, relatii topografice si functiuni. Pornind de la cavitatea bucala, vom intalni: faringele, esofagul, stomacul, intestinul subtire, intestinul gros si anusul. Anexele tubului digestiv cuprind o serie de glande dispuse in lungul acestui conduct. Acestea sun glandele salivare, ficatul si pancreasul. Aceste glande secreta sucuri digestive necesare transformarii alimentelor.
Pagina 2 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Cavitatea bucala, faringele si esofagul formeaza portiunea ingestiva a tubului digestiv. In cavitatea bucala alimentele sunt triturate, lubrefiate de saliva si transportate in segmentele inferioare prin actul de deglutitie. Tot aici incepe procesul de digestie sub actiunea secretiilor glandelor salivare. Organele olfactive si gustative controleaza compozitia chimica a alimentelor, iar cercul limfatic Waldeier serveste la apararea antiinfectioasa. Portiunea digestiva este formata din stomac si intestinul subtire, unde alimentele sunt pregatite pentru absorbtie. La nivelul intestinului subtire, in procesul de digestie intervine ficatul si pancreasul si un numar mic de glande din peretele intestinal. Ultima portiune a tubului digestiv este cea ejectiva, formata din intestinul gros, unde resturile alimentare neabsorbite sunt condensate prin deshidratare, detoxifiate prin procesul de conjugare, transformate in fecale prin fermentatie, putrefactie si transportate si eliminate la nivelul rectului si anusului.

PANCREASUL ANATOMIE Pancreasul este o glanda cu dubla secretie externa si interna anexata duodenului. Prin structura si aspectul exterior prezinta asemanari cu glandele salivare, motiv pentru care a mai fost numit si glanda salivara abdominala. GENERALITATI Forma neregulata, asemanatoare unui ciocan. Pancreasul este alungit transversal, are o extremitate dreapta mai voluminoasa iar portiunea stanga mai subtiata, ascutita. Este turtit antero-posterior si este aplicat pe peretele posteroir al abdomenului. Directia transversala usor ascendenta de la dreapata spre stanga. De asemenea prezinta o curbura cu concavitatea posterioara, determinata de coloana vertebrala. Culoare roz-cenusie, devine rosie in timpul activitatii. Suprafata are un aspect tubular Consistenta relativ ferma dar elastica ceea ce face ca organele din vecinatate sa-si lase amprenta pe pancreas. Este friabil, se rupe usor. In sectiune are aspect carnos.
Pagina 3 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Dimensiuni: ~ lungime: 15-20 cm ~ inaltime: 4-5 cm (la nivelul capului) ~ grosime: 2 cm. Pancreasul este cava mai voluminos la barbat decat la femeie. Ajunge la dimensiunile maxime pana la 40 de ani, pentru ca dupa 50 sa descreasca treptat. Greutatea este in medie de 80 de grame. B.CONFIGURATIA EXTERIOARA Pancreasul este format din doua portiuni perpendiculare una pe alta. Portiunea dreapta orientata vertical e mai voluminoasa si se numeste cap. Portiunea orizontala usor oblica in sus si spre stanga se numeste corp; ea se termina ascutindu-se spre coada. Capul are forma aproximativ circulara si prezinta doua fete (anterioara si posterioara) si o circumferinta. Din marginea stanga a portiunii inferioare a capului se desprinde o prelungire care se curbeaza si se indeapta medial in jos, prin spatele vaselor mezenterice superioare, se numeste proces uncinat. Intre cap si procesul uncinat se formeaza o scobitura adanca incizura pancreatica. Corpul are o forma de prisma triunghiulara cu trei fete si trei margini. Fata anterioara prezinta in vecinatatea capului o proeminenta joasa si rotunjita tuberozitatea omenala, spre stanga prezinta o depresiune larga si putin adanca impresiunea gastrica in care se aseaza stomacul. Fata anterioara este strabatuta de doua santuri, pentru artera si vena splenica. Fata posterioara priveste spre organele etajului submezocolic. Marginile se formeaza prin intalnirea fetelor si sunt: superioara, anterioara si inferioara. Coada se continua fara o limita neta cu corpul. Ea poate avea diferite forme si poate fi lunga sau scurta. Situatie - Pancreasul este situat profund in abdomen si este aplicat pe coloana vertebrala. La dreapta lui se gaseste duodenul, la stanga splina. El este impartit prin insertia mezocolonului transvers in doua portiuni: supramezocolica si submezocolica. Pancreasul raspunde primei vertebre lombare si poate urca pana la a 12-a vertebra toracica (situatie inalta), sau poate cobora pana la a 3-a vertebra lombara (situatie joasa), deci pancreasul ocupa epigastru, iar coada patrunde in hipocondrul stang.

Pagina 4 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Proiectia la suprafata corpului ~ superior in plan orizontal trece prin extremitatea anterioara a coastelor opt; ~ inferior in plan orizontal trece la doua latimi de degete deasupra ombilicului; ~ la dreapta in plan sagital la doua degete in dreapta liniei mediane; ~ la stanga in plan sagital la 2 cm de linia medioclaviculara stanga. Mijloace de fixare Pancreasul este unul din organele cele mai bine fixate ale cavitatii abdominale. El este mentinut in pozitia sa prin: conexiunile cu duodenul in care i se deschid canalele excretoare, prin peritoneu, prin fascia de coalescenta retro duodenopancreatica Treitz prin vase si nervi. Acestora li se adauga presa abdominala. Portiunile pancreasului au o fixare diferita. Capul este cuprins in concavitatea duodenala si este mai bine fixat decat coada legata de splina prin ligamentul splenico-lineal. In cazuri exceptionale, pancreasul poate fi deplasat in torace sau sa formeze continutul unei hernii ombilicale.

A.RAPORTURILE PANCREASULUI Raporturile pancreasului, in special cele ale capului se aseamana in buna parte cu raporturile duodenului, fapt care a determinat denumirea de simbioza duodeno-pancreatica. Capul pancreasului este cuprins in concavitatea duodenului, de care adera prin tracturi conjunctive solide. Fata anterioara a capului pancreasului este acoperita de peritoneu. Portiunea supramezocolica este acoperita inainte de portiunea pilorica a stomacului si raspunde cavitatii peritoneale mari si vine in raport cu colonul transvers si cu ansele intestinului subtire. Fata posterioara are un raport foarte important cu ductul coledoc, care este aplicat pe ea prin fascia de coalescenta retroduodeno-pancreatica Treitz (acest raport explica de ce inflamatia ductului coledoc se poate propaga la pancreas si sa dea pancreatita). Corpul pancreasului stabileste urmatoarele raporturi: ~ fata anterioara vine in raport cu fata posterioara a stomacului (impresiunea gastrica) si este acoperita de peritoneul parietal al bursei; ~ fata posterioara, neacoprita de peritoneu, este in raport cu fascia retroduodenopancreatica Treitz;

Pagina 5 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

~ fata inferioara este acoperita de peritoneu si prezinta trei impresiuni lasate de organe: flexura duodeno-jujenala, ansele jejunale si colonul transvers; ~ marginea superioara vine in raport cu plexul celiac (care se prelungeste si pe fata posterioara); ~ marginea anterioara raspunde insertiei mezocolonului transvers; ~ marginea inferioara este aplicata pe peretele abdominal posterior. Coada pancreasului se indreapta sple splina. Uneori cele doua organe vin in contact, alteori raman indepartate, ele sunt legata prin ligamentul frenico-lineal. STRUCTURA Pancreasul este o glanda amficrina (mixta) cu secretie exo- si endocrina. La periferie glanda are o capsula conjunctiva subtire, slab dezvoltata, care continua in interiorul organului formand septuri conjunctivo-vasculare slab dezvoltate, care separa incomplect lobii si lobulii. In structura glandei pancreatice se disting doua parti componente: masa pricipala (cu functie exocrina) si o parte mai mica (cu functie endocrina, formata din insulite de celule dispersate in tesutul exocrin insulele Langerhans). Pancreasul exocrin reprezinta 97-98% din volumul glandei si este format din acini de forma sferica sau ovoidala, asemanatori cu cei din carotida. Celulele acinare secreta o solutie apoasa cu electroliti si enzime. Produsul de secretie se varsa in ductele intercalare, unde se adauga bicarbonatul si apa. Din aceste ducte ajunge in canalul Wirsung si in duoden, la majoritatea oamenilor prin ampula lui Valter, impreuna cu bila. Exista si un canal accesoriu, canalul Santorini, care se varsa intr-o portiune superioara invecinata. Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele lui Langerhans, raspandite difuz in tesutul exocrin. Constituie 1-3% din volumul glandei si sunt mai numeroase la nivelul cozii. Insulele sunt formate din cordoane celulare intre care se gasesc capilare, la periferie sunt inconjurate de o retea retrico-capilara. In structura lor au: celule A situate predominant in centru insulei (elaboreaza si secreta glucagonul), celule B mai numeroase (circa 80% din totalul celulelor endocrine), asezate in special la periferia insulelor (secreta insulina). Pancreasul endocrin contine si celule D care secreta somatostatina (STS) si gastrina, prima participand la reglarea metabolismului glucidic, prin inhibarea secretiei celulelor A si B. pancreasul endocrin contine si celule ce secreta polipeptidul pancreatic celulele PP.

Pagina 6 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Canalele excretoare ale pancreasului sunt cel principal Wirsung si cel accesor Santorini. Amandoua sunt confundate in parenchimul glandular si se deschid in duoden. Ductul pancreatic canalul Wirsung strabate pancreasul de la coada spre cap, la egala distanta intre marginea superioara si cea inferioara (mai aproape de fata posterioara). Ajuns la nivelul capului, ductul se curbeaza in jos, apoi spre dreapta, se alatura ductului coledoc, perforeaza impreuna tunica musculara si se deschid impreuna in ampula hepatopancreatica a lui Valter. Aceasta proemina pe suprafata interioara a duodenului sub forma papilei mari in varful careia se afla orificiul de deschidere a ampulei in duoden. Inainte de deschidere in ampula ductul pancreatic are un sfincter format dintr-un manson de fibre musculare netede. Uneori coledocul si ductul pancreatic se pot deschide separat in duoden. Ductul pancreatic accesor canalul Santorini ia nastere din ductul principal in locul unde acesta se curbeaza in jos, de aici se indreapta, strabatand capul pancreasului spre duoden, unde se deschide la 3 cm deasupra papilei mari, la nivelul papilei duodenale mici. Cand ductul Wirsung este obstruat canalul Santorini se dilata si asigura scurgerea sucrului pancreatic in duoden. VASCULARIZATIE SI INERVATIE Irigatia arteriala este data de arterele pancreatico-duodenale (ramuri din arterele hepatica si mezenterica superioara) si de arterele pancreatice (ramuri ala arterelor splenice). Venele se formeaza in retele paralele cu arterele avand in general aceeiasi pozitie. Sangele de la pancreas se varsa in vena porta. Vasele limfatice merg in limfonodulii peripancreatici si in special retropancreatici. Inervatia vegetativa simpatica si parasimpatica este data de plexul celiac si plexul mezenteric superior si lineal.

2.2.2. FIZIOLOGIE PANCREASUL EXOCRIN SUCUL GASTRIC Sucul pancreatic este secretat de celulele acinare ale pancreasului exocrin. Este un lichid limpede, uneori cu continut de mucus care se adauga la canalele excretoare cu un ph 8.
Pagina 7 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

La om se elimina zilnic o cantitate de 200-800 ml. Contine substante anorganice, cea mai importanta fiind bicarbonatul (care ii confera caracterul alcalin) si substante organice (componentul cel mai important fiin enzimele). COMPONENTELE ANORGANICE Bicarbonatul este secretat de ductele pancreatice printr-un proces activ (insotit de cresterea consumului de oxigen) ce realizeaza o concentratie mare (cca 70 mEq/l). El antreneaza osmotic apa de-a lungul ductului pancreatic. Transportul de bicarbonat este realizat printr-o pompa situata in membrana apicala a celulelor epiteliale, care conduce concomitent in celula ioni de clor. Eliberarea clorului este invers proportionala cu a bicarbonatului. Ph-ul sucului gastric reflecta ph-ul sangvin, bicarbonatul din suc crescand alcaloza metabolica si scazand in acidoza metabolica. Bicarbonatul neutralizeaza continutul acid al duodenului. In ductul pancreatic apare o cantitate mare de natriu transformat in schimbul potasiului. Natriu si potasiu se elimina prin sucul pancreatic intr-o concentratie asemanatoare cu a plasmei ce se pastreaza constatanta. Secretia acinara este izotona, cea finala este hipertona.

COMPONENTELE ORGANICE ENZIMELE Sunt cele mai importante componente ale sucului pancreatic. Actioneaza asupra celor trei principii alimentare si se impart in: amilotice (alfa-amilaza si maltaza), lipolitice (lipaza) si proteolitice (tripsina, chimotripsina, carboxipeptidaza). Secretia enzimelor este stimulata de acetilcolina, mediator al stimularii vagale si de colecitikinina (cck).

ENZIMELE AMILOTICE

Pagina 8 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Alfa-amilaza este mai puternica decat cea salivara deoarece digera si amidonul crud pe care il transforma in maltoza, maltotrioza si dextrine. Acctiunea ei necesita prezenta ionilor de clor, ph-ul optim de actiune este de 6,7-7. Maltaza este in cantitate mica in sucul pancreatic. Impreuna cu izomaltaza (din sucul intestinal) realizeaza hidroliza maltozei, maltotriozei si dextrinelor. ENZIMELE PROTEOLITICE Tripsina secretata ca tripsinogen, activat in duoden de enderokinaza (enzima secretata de mucoasa duodenala); se activeaza si autocatalitic. In activare intervin ionii de calciu. Tripsina desface legaturile peptice ale proteinelor si ale polipeptidelor rezultand di- tri si tetra-peptide si unii aminoacizi. Ph-ul optim de actiune este de 8. Actiunea tripsinei asupra tesutului pancreatic este impiedicata de inhibitori ce se afla in tesutul pancreatic. Acestia impiedica astfel autodigestia pancreasului exocrin. Acesta se poate totusi produce prin obstructia ductelor pancreatice. Chimiotripsina deriva din chimiotripsinogenul activat de tripsina. Actioneaza asemanator cu tripsina, coaguland insa laptele (tripsina coaguleaza sangele). Calciu stabileaza enzima. Ph-ul optim pentru actiune este 8. Exista inhibitori intrapancreatici si pentru chimiotripsina. ENZIMELE LIPOLITICE Lipaza desface trigliceridele in acizi grasi, monogliceride si glicerol. Actioneaza impreuna cu acizi biliari la interfata apa-lipide. Ph-ul optim de actiune este 7-9. Activatorii sunt clor, natriu si ionii de calciu. II. PANCREASUL ENDOCRIN INSULINA Insulina este secretata de celulele B din insulele Langerhans. Ea regleaza in special metabolismul glucidic dar si cel lipidic si protidic. Are actiune hipoglicemianta mentinand glicemia la nivelul fiziologic prin indepartarea excesului de glucoza spre ficat (unde se depoziteaza sub forma de glicogen) si stimularea utilizarii ei tisulare. In metabolismul
Pagina 9 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

glucidic intervine si glucoganul (cu efect hiperglicemiant) prin mobilizarea glucozei din glicogenul hepatic si impiedicarea utilizarii ei tisulare. Glucoganul este secretat de celulele A. pancreasul endocrin contine si celule D care secreta somatostatina (STS) si gastrina, prima participand la reglarea metabolismului glucidic, inhiband secretia celulelor A si B. Pancreasul endocrin poseda si celule care secreta polipeptidul pancreatic (PP). Celulele A, B si D se afla in anumite zone invecinate, functionand ca celule paracline. Se influenteaza prin devarsarea produsului de secretie in lichidul interstitial sau prin contigente morfo-functionale, prin jonctiuni prin care citoplasmele celulelor invecinate comunica direct. Insulina, principalul hormon glicoreglator este sintetizata sub forma unui polipeptid, care se elimina din celule prin exocitoza (cu interventia ionilor de calciu) in capilarele pancreasului. Insulina circula libera in sange. Initial este preluata de circulatia porta. Dispare din circulatie prin metabolizare in ficat si rinichi si prin fixare pe receptori. Tesutul nervos (cu exceptia unor zone speciale) si globulele rosii nu ai receptori pentru insulina si nici nu o utilizeaza. Hipoglicemia rezultata dintr-un exces de insulina este letala prin afectarea functiilor nervoase vitale. EFECTELE METABOLICE ALE INSULINEI Insulina intervine in reglarea metabolismului intermediar glucidic, dar si in cel lipidic si protidic. Hipoinsulismul produce prin dereglari ale metabolismului intermediar, diabetul zaharat. Coma diabetica este explicata prin efectul insulinei asupra metabolismului proteic; este explicata importanta insulinei in procesele de sinteza si crestere, asemanatoare cu a hormonului somatotrop si a celulelor tiroidiene. Tesuturile prin care intervine in reglarea metabolismului intermediar sunt: cel hepatic, muscular si adipos. Insulina are efect hipoglicemic, deoarece faciliteaza penetrarea glucozei in hepatocit si in alte tesuturi ca cel muscular si stimuleaza glicogeneza hepatica. REGLAREA SECRETIEI DE INSULINA Hiperglicemia stimuleaza secretia de insulina direct, fara interventia sistemului nervos. Insulina scade glicemia. Acest feed-back negativ contribuie la mentinerea unui nivel
Pagina 10 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

glicemic normal. Secretia de insulina este stimulata si de manoza si fructoza (convertita intracelular in glucoza). Alti stimulatori ai insulinei sunt: aminoacizii (AA). Secretia de insulina este cea mai mare dupa ingestia de glucoza (prin actiunea asupra mucoasei gastro-intestinale ) decat dupa administrarea intravenoasa. Un asemenea efect il au si unii aminoacizi. Stimularea secretiei de insulina prin ingestia de glocoza si aminoacizi se explica prin seretia de hormoni digestivi produsa. Acest produs secretor se adauga actiunii directa, prin sange a glucozei pe secretia de insulina, avand caracterul unei reactii de anticipare, glucoza intalnind in sange o concentratie crescuta de insulina. Secretia de insulina este stimulata de vag prin intermediul acetilcolinei. Efectul vagal este inhibat de atropina. Simpaticul inhiba secretia de insulina.

GLUCOGONUL Glucogonul este un polipeptid sintetizat in celulele A ale pancreasului endocrin. Are un puternic efect hiperglicemiant, realizat prin mecanisme opuse celor prin care insulina are efect hipoglicemiant. Stimuleaza glicogenoliza, actiune ajutata de un efect neoglicogenetic ce sustine rezerva de glicogen. Glucagonul actioneaza cu predilectie de hepatocit eliberand in circulatie glucoza. REGLAREA SECRETIEI DE GLUCAGON Hipoglicemia stimuleaza secretia de glucagon rezultand o revenire la normal a glicemiei. Hiperglicemia inhiba secretia de glucagon realizandu-se un feed-back negativ complementar cu cel realizat de reactia inversa a hiperglicemiei cu secretia de insulina. Secretia de glucagon este stimulata si de aminoacizi in special de glicoformatori (alanina, serina, glicogol) care actioneaza prin sange. Asemeni insulinei glucagonul este stimulat si prin glucoza si aminoacizii din intestin. Parasimpaticul, prin acetilcolina, stimuleaza secretia de glucagon. Secretia de glucagon creste in inanitie in primele zile rezultand o mobilizare a glucozei disponibile din organism. Secretia de glucagon este inhibata de hiperglicemie, acizi grasi liber din plasma, corpi cetonici si insulina.
Pagina 11 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

SOMATOSTATINA (STS) Somatostatina si secretia de insulina si glucagon STS a fost descoperita initial, ca hormon hipotalamic ce inhiba secrtia de hormon somatotrop. Ulterior s-au descoperit si alte surse si roluri. In general STS are un efect inhibitor pe functiile pe care le influenteaza. STS este secretat de celulele D din pancreasul endocrin, celule situate in vecinatatea celulelor A si B. Celulele D secreta si gastrina. STS inhiba secretia de insulina si glucagon actionand ca un hormon paracrin. Secretia STS este stimulata de factori care cresc secretia de insulina, hipoglicemie, unii aminoacizi. STS poate ajunge in circulatia generala actionand ca un hormon sistemic.

POLIPEPTIDUL PANCREATIC (PP) Secretat de celulele pancreatice si celulele tractului digestiv.secretia lui este inhibata de STS. Rolul lui in metabolismul glucidic si intermediar nu este precizat. Nu afeceaza glicemia.

3.PANCREATITA ACUTA 3.1 DEFINITIE Pancreatita acuta este o boala acuta, locala si generala, determinata de procesul patologic de autodogestie, prin activare in glanda a fermentilor pancreatici, normal inactivi la acest nivel. Pancreatita este constituita de un lant de fenomene patologice de intensitate, gravitate si durata variabila. O parte din acestea sunt rezultatul actiuni locale de autodogestie a glandei prin fermentii tripsina si lipaza, insa fenomenele grave ale bolii sunt urmarea actiunii toxice a fermentilor si a altor produsi toxici la distanta, pe toate parenchimele si tesuturile ce asigura functiile vitale ale organismului: creier, rinichi, plamani, vase sangvine, cord, etc.
Pagina 12 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pancreatita acuta este o urgenta majora, motiv pentru care este denumita marea drama abdominala. 3.2 ANATOMIE PATOLOGICA Exista patru forme anatomo-clinice: Pancreatita acuta edematoasa cu tumefierea glandei prin edem si prin hiperemie, este o forma usoara, benigna si reversibila. Pancreatita acuta hemoragica in care initial ia aspectul caramizi datorita numeroaselor hematoame. Pancreatita necrotica seroasa peritoneala este presarata cu pete, asemanatoare petelor de ceara (datorate autodigestiei grasimilor), numite pete de citosteatonecroza. Initial, apar pete cenusii care devin negre si se extind dand aspectul pancreasului, redus de volum ~ calti in pacura. Pancreatita mixta in care coexista leziunile necrotico-hemoragica cu leziuni mult mai mari (comparativ cu pancreatita acuta edematoasa), glanda este marita de volum, prezinta zone hemoragice, deseori si zone necrotice de marime si distributie variabila interesand parti din glanda sau pancreasul in totalitate. Cavitatea peritoneala contine lichid hemoragic in cantitate mare. Uneori pancreatita acuta edematoasa este stadiul premargator al unei pancreatite acute necrotico-hemoragice. In alte cazuri pancreatita edematoasa ramane in acest stadiu. Daca bolnavul supravietuieste perioadei initiale a unei pancreatite acute necroticohemoragice, zonele necrotice se pot transforma in sfaceluri libere, constituind sechele pancreatice sau se pot infecta determinand formarea unor abcese postnecrotice, care migreaza in general retroperitoneal catre regiunea lombara stanga sau abdomenul inferior. Se pot acumula secretii pancreatice si resturi lichefiate de tesaturi intr-un spatiu delimitat de structuri vecine pancreasului formand un pseudochist pancreatic. Procesul de digestie enzimatica in jurul pancreasului poate da nastere la leziuni ale vaselor mari din jurul glandei (vasele splenice), determinand hemoragii intraperitoneale grave, sau la erodarea segmentelor vecine ale tubului digestiv, provocand fistule (gastrita, duodenala) si peritonita consecutiva. 3.3 ETIOLOGIE

Pagina 13 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Factori favorizanti: ~ obezi, mari mancatori si consumatori de alcool; ~ teren vascular aterosclerotic; ~ purtatori de afectiuni biliare (in special litiaza). Boala apare des dupa o masa deosebit de copioasa bogata in grasimi si alcool. Poate apare si in urma unor traumatisme pancreatice, dintre acestea o categorie aparte fiind pancreatitele postoperatorii, care apar mai frecvent in urma interventiilor in regiune (ulcer duodenal, colecistectomii, splenectomii), insa poate apare si dupa orice tip de operatii. Principalele cauze sunt alcoolismul si litiaza biliara. La acestea se adauga forme idiopatice, in care cauza este necunoscuta (10-15%). Printre nealcolici afectiunile cailor biliare sunt responsabile de peste 50% din cazuri, episoadele de pancreatita acuta fiind provocate de pasajul calcului prin coledoc si obstruactia ampulei lui Vater, urmata de refluxul retrograd al bilei. 3.4 FIZIOPATOGENIE Declansarea pancreatitei acute are mai multe mecanisme: hipertensiunea intracaniculara sau cresterea presiunii in canalele din pancreas care colecteaza sucurile pancreatice duce la inversarea polaritatii celulelor acinoase secretorii; Vasoconstrictia reflexa produsa din diverse cauze, duce la ischemia celulelor pancreatice urmata de activarea granulelor de proenzime inactive, in propriul tesut pancreatic; Refluxul bilei din canalul coledoc in canalul pancreatic (Wirsung) aduce o cantitate crescuta de enzime (enterochinaze) care activeaza proenzimele, facandu-le active si producand digestia celulelor pancreatice aflate in ischemie; Alcoolul are o influenta deosebita in aparitia pancreatitei acute; el produce gastroduodenita urmata de dischinezie duodenala care duce la cresterea secretiei de secretina care declanseaza un exces de secretie pancreatica si o vascozitate crescuta a acestor secretii; Alergiile produc cantitati mari de histamina care au ca urmare vasodilatatia generala si staze in interiorul pancreasului; Hiperlipemia si obezitatea favorizeaza producerea de embolii de grasime in vasul pancreatic care agreaveaza hipoxia tisulara. Pancreatita acuta induce o dereglare dramatica a functiilor pancreasului urmata de tulburari grave generale cauzate de patrunderea in circulatie a produsilor toxici rezultati din distrugerile celulare si de enzimele pancreasului absorbite in circulatia generala.
Pagina 14 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Initial, procesul se declanseaza in acinii glandulari secretori ai pancreasului, unde sunt activate granulele de proenzima inactive. Tripsinogenul se transforma in tripsina. Fosfolipaza descompune fosfolipidele in produsi nocivi. Elastaza topeste fibrele elastice din peretii vasculari determinand hemoragii sau tromboze. Lipaza scindeaza lipidele neutre in glicerina si acizii grasi care prin saponificare cu ionii de calciu realizeaza petele de citosteonecroza. Histamina in exces are efecte nocive asupra circulatiei generale: tahicardie, hipotensiune. Pancreasul care sufera asemenea procese, isi inceteaza functia secretorie pentru 3-5 zile. In formele pentru care necroza este intensiva este afectat si tesutul endocrin care secreta insulina. In aceste cazuri, glicemia este crescuta. Amilazele patrunse in circulatia generala pot fi puse in evidenta prin examenul de laborator. Toxemia sau septicemia pancreatica intereseaza toate organele si tesuturile. Durerea dramatica este cauzata de iritatia plexului celiac. Pierderile lichidiene masive prin producerea edemului pancreatic declanseaza hipovolemia. La acestea se adauga sechestrarea lichidelor din circulatia generala in peritoneu, in intestinele paralizate. Consecinta este scaderea brutala si periculoasa a tensiunii arteriale care a fost initial declansata de invazia histaminei, chininei, serotonimei. Acestea au efecte grave asupra tuturor organelor din corp. Pancreatita acuta poate sa declanseze insuficienta renala, insuficienta respiratorie, insuficienta cardiaca, insuficienta hepatica, tulburari neuropsihice (encefalopatie pancreatica).

3.5 DIAGNOSTICUL CLINIC Debut in general dupa o masa copioasa, bogata in grasimi si bauturi alcoolice. Cel mai important simptom este durerea. Foarte violenta, intereseza jumatatea superioara a abdomenului cu iradieri diverse, spre umarul stang, spre gat, spre hipocondru

Pagina 15 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

drept, spre spate, spre abdomenul inferior. In general se descrie durerea in bara (rezistenta la calmante uzuale) simuland ulcerul. Are aspect de colica biliara. Greturi si varsaturi la 80% din cazuri. Varsaturile sunt la inceput alimentare apoi bilioase sau hemoragice. Intoleranta alimentara poate fi totala, chiar pentru lichide. Tranzitul intestinal este incetinit, rar exista diaree, ileusul paralitic se manifesta prin balonare intensa. Meteorism abdominal si distensia sunt predominante, periombilicare. Stare generala uneori grava de la inceput, anxietate, transpiratii reci, dispnee, piele marmorata. Alteori este initial si mult timp conservata. Tensiune arteriala initial este crescuta, facies vultos, rosu. Puls normal sau tahicardic. Ulterior tensiunea arteriala poate scadea, insalandu-se socul. Febra in general sub 380 C. Tulburari psihice frecvente, sub forma de agitatie, incoerenta verbala, delir. Traduc atingerea SNC si sunt un semn de gravitate. Semne generale: encefalopatie pancreatica (delir), tahicardie, dispnee si tahipnee, semne de insuficeinta hepato-renala: oligoanurie, icter, eritemul pometilor fetei contrasteaza cu colapsul general al circulatiei sangvine. Examenul obictiv Subicter sau icter in 20% din cazuri. Abdomen normal sau meteorizat, cu sonoritate normala, fara contractura generalizata, dar dureros la presiune. Este un contrast intre intensitetea fenomenelor subiective si saracia semnelor obiective abdominale, tabloul clinic local fiind necaracteristic pentru ocluzie sau pancreatita. Poate exista: durere la presiunea unghiului costovertebral stang; tumefactia palpabila transversala, supraombilicala alungita fuziforma, foarte sensibila. semne de pleurezie (aprox. 1/5 din cazuri) Predominenta unora dintre simptome si semn clinice a permis descrierea unor forme clinice cu aspec particular: forma pseudochistica, asemanatoare cu o colecistita acuta: dureri epigastrice si in hipocondru drept, varsaturi, febra. O vezicula biliara destinsa si inflamata coexista uneori cu pancreatita acuta.

Pagina 16 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Forma pseudoocluziva sugerand o ocluzie pe intestinul subtire, predomina meteorismul, varsaturile, oprirea tranzitului pentru fecale si gaze. Forma pseudoperforativa, in care exista aparare musculara si chiar contractura generalizata, se poate pune problema unei perforatii ulceroase sau apendiculare. Forme fruste, foarte numeroase de-abia schitate sau in care lipsesc majoritatea simptomelor.

3.6 DIAGNOSTICUL PARACLINIC 3.6.1. EXAMENE DE LABORATOR SANGE: amilazemia prezinta adesea valori crescute. Incepe la 2-12 ore dupa primele simptome, dureaza 3-4 zile, dar, nu e constanta si nici patognomica pentru pancreatita acuta. hipocalcemia are valoare prognostica importanta de prognostic, cu cat mai prost cu cat este mai scazuta. hiperglicemia moderata in 3/5 din cazuri prin distrugerea hormonilor insulina si glucagon. VSH-ul crescut afectarea hepatica este evidentiata prin modificarea testelor de citoliza si a celor de colestoza. leucocitoza este un semn des intalnit (normo sau leucopenia aparute la bolnavii operati este un semn de prognostic nefavorabil care tradeaza in general prabusirea mecanismelor de aparare a organismului). poate sa apara anemia. scaderea albuminei semnifica cresterea importanta a catabolismului proteic. hiperazotemia este paralela cu gradul varsaturilor si atingerii renale. URINA reducerea diurezei, oligoanurie, semn de insuficienta renala secundara socului si toxemiei enzimatice. modificarea sedimentului urinar cu aparitia hematiilor, cilindrilor granulosi (semne de iritatie renala) hiperamilazuria de peste 256-512-1000 u.i.
Pagina 17 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Rolul asistentei medicale in recoltarea produselor biologice Asistenta medicala va recolta anumite produse recomandate de medic, le va eticheta corect si le va transporta la laborator. Transportul produsului recoltat se face imediat la temperatura adecvata; in cazul in care nu pot fi imediat transportate se mentine la temperatura adecvata; este necesara ambalarea corespunzatoare daca se transporta in afara unitatii sanitare. Glicemia se recolteaza sange prin punctie venoasa 2-5 ml, cu anticoagulant florura de sodiu. Regula dimineata pe nemancate (bolnavul nu bea si nu fumeaza inaintea recoltarii). Valori normale 0.80-1.20 g%. Hemoleucograma se recolteaza prin punctie venoasa sau intepatura pulpei degetului pe EDTA. Leucocite 5-9.000; hemoglobina 14-18 g la barbati, 12-16 g la femei. 3.6.2. EXPLORARI IMAGISTICE examenul radiologic radiografia abdominala pe gol poate evidentia bule de gaz extraluminal, deplasarea pungii cu aer a stomacului, ascensionarea hemidiafragmului, pleurezie pulmonara la baze. tranzitul baritat poate evidentia largirea cadrului duodenal si deplasarea anterioara a stomacului pe radiografia de profil. irigografia (folosita ocazional) fistulografia se face la bolnavii operati cu drenaj abdominal prelungit si semne clinice de abces cu substante de contrast iodate. colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (utila in evidentierea sistemului canalar pancreatic).

Rolul asistentei medicale in radiologie pregatirea psihica pentru cooperare, restrictia de a manca si fuma in ziua examenului, se verifica daca a respectat regimul alimentar.

Pagina 18 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

este insotit de foaia de observatie si sulfat de bariu; la recomandarea medicului bolnavul inghite suspensia; dupa inghitire bolnavul este condus la pat, pentru 2-4 ore este readus la control pentru a se urmari sub ecran evacuarea stomacului care are loc la 2 ore. Tehnica: cu 2-3 zile inaintea examinarii, se va da bolnavului un regim sarac in celuloza (fara legume, fructe, zarzavat) si alimentatie ce fermenteaza. se va administra de 3 ori cate 2 tablete de carbune animal pentru a impiedica distensia gazoasa a intestinelor. in preziua examenului se va administra 30 grame de ulei de ricin. seara dinaintea examenului, alimentatia va consta din ceai cu paine prajita. dimineata se face clisma evacuatoare cu apa calda si se goleste vezica urinara spontan. in sala de examinare, bolnavul va fi asezat in decubit dorsal, lateral sau ortostatism. Echografia poate evidentia o colectie de lichid in regiunea peripancreatica sau marire de volum a pancreasului in prezenta unui calcul in ampula lui Valter. c. alte examene imagistice tomografia computerizata radioscopia pulmonara scintigrafia

3.6.3. E.K.G. Examenul care exploreaza fenomenele electrice ale miocardului in actiune. indispensabila; poate arata trasee normale trasee modificate prin hipocalcemie, prin semne de infarct miocardic care poate fi cauza simptomatologiei (semne false de pancreatita acuta) sau asociat unei pancreatite acute. Tehnica: pentru studiul fenomenelor electrice ale inimii se aplica electrozi pe tegumente la diferite distante de inima. Se monteaza pe membre sau torace prin benzi de cauciuc si racordate prin conductori electrici la aparat.
Pagina 19 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

au culori conventionale: rosu pentru bratul drept verde pentru gamba stanga galben pentru bratul stang albastru pentru gamba dreapta Pregatirea bolnavului: explicarea tehnicii se adreseaza rugamintea de a sta relaxat, nici o portiune nu trebuie sa atinga de zonele metalice ale patului, relaxarea dureaza 10-15 minute la 20-22O C. bolnavului i se explica ca nu trebuie sa ia medicamente inainte (chinidina, digitala) care ar putea sa influenteze examenul. 3.6.4. Punctia abdominala indicata cand se depisteaza lichid ascitic la examenul clinic. Poate sa apara lichid clar sau hemoragic, amicrobian sau continut in amilaze.

3.7 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL Un tablou clinic si biologic cu unele varietati in jurul semnelor descrie poate pune in discutie o serie de afectiuni medicale si chirurgicale. 3.7.1. AFECTIUNI MEDICALE indigestia simpla sau o gastrita acuta ulcer gastric sau duodenal in puseu dureros infarct miocardic 3.7.2. AFECTIUNI CHIRIRGICALE apendicita acuta cu sediu anormal ulcer gastric sau duodenal perforat infarctul intestinal torsiuni viscerale diverse
Pagina 20 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

colica biliara, colicistita acuta, peritonita biliara colica renoureterala ocluzi intestinala Diagnosticul diferential cel mai important trebuie facut cu bolile abdominale acute chirurgicale care reprezinta spre deosebire de pancreatita acuta urgenta chirurgicala.

3.8. EVOLUTIA Evolutia pancreatitei acute este severa, la 20-30 % din cazuri, recidivele sunt frecvente, in lipsa tratamentului; este variabila si numai partial previzibila. Formele grave supraacute evolueaza mortal in 1-3 zile, cauza mortii fiind: insuficeienta cardiocirculatorie acuta intoxicatia globala cu leziuni grave parenchimatoase in: rinichi oligurie, IRA plaman plamani de soc, pneumoni acute insuficienta hepatica; leziuni cerebrale Formele subacute evolueaza: spre atenuare dupa 7-10 zile cu vindecare sau cu recidiva precoce care poate fi mortala spre complicatii precoce, in primele 2-5 zile: ocluzie intestinala inalta dilatatie acuta gastrica perforatie de stomac, duoden, colon peritonita acuta eroziune vasculara hemoragie digestiva sau peritoneala tromboza portala insuficienta hepatica acuta spre complicatii ale necrozei dupa 2-4 sapamani sechestrare pancreatica supuratie, colectie septicemie, stare toxico-septica focare de necroza subcutanata, articulare, osoase spre complicatii tardive (la 1-2 luni sau ani de la pancreatita acuta) pseudochist pancreatita cronica prin scleroza glandulara postinflamatorie care sufoca acinii, bareaza calea excretiei

Pagina 21 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

hipoinsuluism prin distrugerea tesutului insular se instaleaza diabetul postnecrotic recidiva pancreatitei acute pancreatita acuta recidivanta 3.9. TRATAMENTUL 3.9.1. MEDICAL Este aplicat in faza initiala a pancreatitei acute, avand urmatoarele obiective si metode de realizare: reducerea secretiei pancreatice prin post absolut, nutritie parenterala totala si aspiratie nazogastrica prelungita (considerata ca metoda de prevenire a abceselor pancreatice). Substitutia volemica masiva poate determina inbunatatirea perfuziei capilare si, ca urmare, diminuarea hipoxiei celulare, avand ca rezultat educerea extensiei necrozei pancreatice. Se face intravenos in functie de starea generala, bilantul hidroelectrolitic, si volemic, urmarirea diurezei si a PVC (presiunea venoasa centrala) Pentru combaterea socului se folosesc: solutii cristaloide: NaCl K (in functie de diureza) Ca (la nevoie) solitii coloide solutii glucozate medicatie sedativa: contraindicatie absoluta pentru morfina si sedative cerebrale deoarece provoaca spasm Oddian determinand agravarea bolii perfuzie venoasa cu Procaina (Novocaina) diluata sol. 1% sau infiltratii retroperitoneale medicatie antienzimatica Trasylol EAC (acid epsilon aminocaproic) cu efect predominant antisoc decat antienzimatic antibioterapia pentru prevenirea infectarii zonelor necrozate se recomanda antibioterapia cu spectru larg si, in special, cea pentru anaerobi. Se mai recomanda antibiotice cu actiune asupra florei intestinale (Neomicina, Metronidazol) administrate pe interval scurt (pot produce perturbari ale florei, care devine nociva)
Pagina 22 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

corticoizi in doze mari 3-4 grame la 24 de ore administrati parenteral intr-o priza probabil fara prea mare efect asupra leziunilor pancreatice radioterapia locala 100-200 R/24 ore in 5-6 sedinte zilnic, cu actiune inflamatorie. Sub acest tratament bolnavul poate depasi faza grava a primelor zile evoluand spre atenuarea simptomatologiei, in special in formele fara necroza intinsa. Dupa 4-5 zile se poate relua alimentatia lichida, apoi cea solida, progresiv. Bolnavul trebuie urmarit in spital cel putin 3 saptamani, pentru a constata eventuala aparitie a unor complicatii.

3.9.2. CHIRURGICAL Indicatii, contraindicatii Se recomnanda temporizarea interventiei pentru a permite echilibrarea biologicaa bolnavului in vederea interventiei si delimitarea focarelor necrotice. Se practica laparotomia exploratorie in cazuri de incertitudine diagnostica, in prezenta suspiciunii de abdomena acut (urgenta chirurgicala). Daca se gaseste pancreatita, se face: infiltratii cu Procaina peripancreatic si retroperitoneal drenaj in vecinatatea focarelor pancreatice controlul cailor biliare, cu tratamentul unei eventuale litiaze biliare, sau cu drenajul extern al colecistului sau al cailor biliare principale. Daca existenta unor leziuni biliare este cunoscuta, bolnavul avand icter sau antecedente biliare confirmate, se face tratamentul leziunilor biliare care intretin si agraveaza evolutia pancreatitei (colecistectomie, coledococolitotomie, colecistostoma). Indicatie de tratament chirurgical este si aparitia semnelor de complicatie, precoce sau tardiva: hemoragie peritoneala sau digestiva (se face hemostaza si se instaleaza drenajul) perforatie viscerala cu peritonita (sutura perforatiei, drenaj peritoneal) abces retroperitoneal (semnalat de aparitia febrei, hiperleucocitoza, reagravarea starii generale, se intervine pentru plasarea unui drenaj).

Pagina 23 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Se recomanda operatia precoce de rezectie a zonelor pancreatice necrozate. Tesutul panceatic este modificat, apare lichefactie, iar la nivelul spatiului retroperitoneal apar sfaceluri si puroi. In prezent nu exista nici o modalitate diagnostica care sa permita decelarea cu certitudine a necrozei pancreasului si in consecinta, indicarea interventiei chirurgicle se va formula pe criterii clinice. sindromul imunodeficientelor multiple de organ (conform O.M.S. multipe systeme organ foulure) M.S.O.F. Postoperator poate sa apara M.S.O.F. caracterizat prin aparitia insuficientelor organice multiple, instalate in etape: Etapa 1: stare generala fara modificari functie cardio-vasculara necesita crestere volemica functie renala adaptabilitate limitata functie hepatica necesarul de insulina crescut S.N.C. confuzie Etapa 2: stare generala bolnav suferind functie cardio-vasculara dependenta de volemie functie renala azotemie minima functie hepatica icter S.N.C. stare variabila Functie respiratorie tahipnee, hipocapnie, hipoxie Metabolism catabolism sever Tablou sanguin scad trombocitele, cresc sau scad leucocitele Etapa 3: stare generala evident modificata functia cardio-vasculara fenomene de soc, scaderea debitului cardiac, edeme functia respiratorie hipoxie severa functia renala retentie azotata metabolismul acidoza metabolica, hiperglicemie tablou sangvin coagulopatie S.N.C.- bolnavul raspunde la stimuli Etapa 4: stare generala terminala
Pagina 24 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

functia cardio-vasculara supraincarcare volemica functia respiratorie hipercapnie functia renala oligurie metabolismul acidoza severa, creste consumul de oxigen tablou sangvin apar celule imature la periferie, coagulopatie S.N.C. coma Sindromul apare ca raspuns inflamator sistemic excesiv la in factor declansator pe care reactie de aparare locala nu reuseste sa-l stapaneasca si sa-l delimiteze. M.S.O.F. se insoteste de o stare hipermetabolica insotita la randul ei de o stare hiperdinamica a circulatiei in conditiile in care contractilitatea cardiaca scade. In final apre alterarea macro si micro circulatorie. In conditiile hipercatabolismului accentuat se instaleaza suferinta hipoxica si in final moartea celulara. Pentru ameliorarea functiei pulmonare se recomanda mentinerea fractiunii de oxigen la un nivel cat mai scazut posibil in aerul inspirat deoarece nivelul crescut de oxigen este un stimul pentru producerea fibroblasterelor care duc la aparitia fibrozei pulmonare si a insuficientei respiratorii acute. Importanta este si mentinerea microcirculatiei, aceasta facandu-se prin mentinerea volumului intravascular normal in acest fel combatandu-se staza, ceea ce duce la prevenirea trombozei si indepartarea trombilor deja formati. Heparina este utilizata in functie de datele clinice si de laborator pentru modularea coagularii. Trasylolul este folosit pentru actiunea antienzimatic si pentru actiunea sa de inhibitie a cuagularii si lizare a cheagului. La bolnavii cu pancreatita acuta necrotico-hemoragica profilaxia si/sau tratamentul M.S.O.F. trebuie inceput imediat, acesti bolnavi fiind expusi la M.S.O.F. inca din faza initiala a bolii datorita procesului inflamator. Cand, ulterior, se adauga si elementul septic, sindromul se accentueaza si poate intra in faza ireversibila.

4. PROFILAXIA

Pagina 25 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Tinand cont de importanta deosebita a depistarii precoce a pancreatitei acute grupele de risc (obezi, alcoolici, cei cu afectiuni biliara) trebuie educate si supravegheate in legatura cu factorii favorizanti ai bolii. Trebuie evitat abuzul de alcool si alimentatie, afectiunile biliare trebuie tratate (in mod special litiaza), precum si cele de origine vasculara. Pancreatita acuta poate sa apara si ca urmare a unor traumatisme pancreatice, dintre acestea o categorie speciala fiind pancreatitele postoperatorii cara apar frecvent in urma unor interventii in sfera abdominala, dar, cu o supraveghere postoperatorie competenta se poate preintampina aparitia pancreatitei acute.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVILOR CU PANCREATITA ACUTA Rolul asistentei medicale este de a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa sa-si mentina sau sa recastige sanatatea (sau sa-l asiste in ultimele clipe), prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur daca ar fi avut capacitatea sau cunostintele necesare si sa indeplineasca aceste functii astfel incat acesta sa-si recastige independenta cat mai repede posibil. Raportat la efectele pe care pancreatita acuta le are asupra fizicului si psihicului bolnavului, rolul asistentei medicale este deosebit de important. Activitatea asistentei medicale trebuie sa acopere totalitatea nevoilor fundamentale ale pacientului (cu ajutorul echipei de ingrijire sau singura), ghidandu-se dupa un plan de ingrijire care este in functie de starea pacientuli, investigatiile necesare diagnosticarii, interventiile chirurgicale si tratamentul prescris de medic. Acest plan de ingrijire a pacientuui poate necesita o revizuire zilnica sau saptamanala in functie de evolutia starii pacientului. De la serviciul de internari pacientul cu pancreatita acuta este dus in sectia de terapie intensiva, fapt care determina cresterea nelinistii bolnavului, al carui psihic este deja marcat de simptomatologia zgomotoasa a bolii (intoleranta alimentara, varsaturi, durere, etc.). Asistenta medicala trebuie sa caute sa linisteasca pacientul explicandu-i necesitatea supravegherii permanente, importanta acesteia pentru evolutia bolii, pentru stabilirea conduitei medicale.

Pagina 26 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Pacientului, odata cu internarea i se face o serie de explorari utile precizarii diagnosticului, explorari care pot fi traumatizante (fibrogastroscopia, recoltarea sangelui prin punctie venoasa), dar care sunt absolut necesare. Bolnavului i se instaleaza o sonda nazo-gastrica pentru a-i pune in repaus tubul digestiv, pentru limitarea secretiei enzimelor pancreatice, respectand regulile de asepsie si aspira secretia. Urmareste combaterea durerilor prin administrare parenterala a medicatiei prescrise de medic. 5.1 Sa ajuti sa respire Respiratia bolnavui este afectata de sonda de oxigen instalata, de aceea, pozitiile bolnavului trebuie alese astfel incat sa permita o expansiune maxima a cutiei toracice. Asistenta trebuie sa sesizeze orice modificare a respiratiei si sa intervina rapid, cand este nevoie. 5.2 Sa ajuta bolnavul sa se alimenteze si hidrateze In tratamentul pancreatitei acute unul din principiile de baza este punerea in repaus total a tubului digestiv (urmarind reducerea la minim a secretiei pancreatice) prin post total si, cum am mai spus, prin instalarea sondei de aspiratie. Alimentarea si hidratarea bolnavului se va face parenteral prin perfuzii a caror compozitie, volum, ritm de administrare se stabilesc in functie de nevoi, eliminari, varsta, greutate, etc. 5.3 Sa ajuti bolnavul sa elimine La bolnavul cu pancreatita acuta operat, trebuie urmarite foarte atent eliminarile din tuburile de dren ce se instaleaza intraoperator, notand: cantitaea (in ml), culoare (galben verde, hemoragic), calitate (seros, hemoragic, sero-hemoragic, bila) eventual mirosul si continutul (cheaguri, sechestre). La indicatia medicului se fac recoltari din lichidele drenate sau chiar din plaga pentru culturi sau controlul amilazelor. Aceste recoltari se fac in conditii de asepsie, pentru a evita denaturarea rezultatelor analizelor. Se urmaresc eliminarile pe sonda de aspiratie ca volum, continut , culoare.

Pagina 27 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

O mare importanta o are urmarirea eliminarilor produselor de excretie (fecale, urina). Se va incuraja bolnavul sa aiba o pozitie fiziologica pentru a favoriza eliminarea normala. Capatul patului se poate ridica in timpul folosirii bazinetului, iar picioarele pot fi sprijinite in pozitie flectata. Sa ajuti bolnavul sa pastreze o buna postura cand se misca sau sta Pacientul trebuie asezat in pat astfel incat sa fie asigurata o repartitie corecta a greutatii si o aliniere corecta, indiferent de pozitie: decubit lateral, ventral, dorsal sau sezand. Asistenta trebuie sa ajuta pacientul sa-si modifice pozitia in functie de nevoi. Prevenirea escarelor la bolnavii imobilizati se face prin schimbarea frecventa a pozitiei la 2 ore. Sa ajute bolnavul sa se odihneasca si sa doarma Repausul si somnul depind partial de relaxarea musculara. Suprimarea cauzelor iritative: zgomot, mirosuri, lucruri dezagreabile, precum si suprimarea foamei, pot sa ajute bolnavul sa aiba un somn reparator. Muzica, lectura, contactul cu o alta persoana pot induce somnul. Prezenta asistentei medicale in momentul culcarii poate contribui mult la diminuarea tensiunii nervoase a pacientului. Sa ajuti bolnavul sa-si aleaga imbracamintea, sa se imbrace si sa se dezbrace Lipsa de imbracaminte reprezinta o pierdere a libertatii pentru multi, acelasi lucru se intampla daca poarta ceea ce nu-i face placere. Trebuie remarcat faptul ca interesul pacientilor fata de imbracaminte este interpretat ca un semn favorabil. Sa ajuta bolnavul sa-si pastreze temperatura in limite normale Temperatura corpului omenesc este mentinuta intre limite normale prin conditiile de mediu si prin portul imbracamintii adecvate. Nursingul de baza trebuie sa includa pastrarea unei temperaturi normale in camera bolnavului, a unei atmosfere confortabile.

Pagina 28 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Alegerea imbracamintii se face in functie de mediu tinand cont de influenta pe care o are asupra temperaturii corpului. Sa ajuti bolnavul sa-si pastreze corpul curat, ingrijit, sa aiba tegumente curate Fiecare pacient trebuie sa beneficieze de conditiile si articolele necesare cat si de ajutorul necesar pentru ingrijirea corpului sau. Frecventa toaletei generale este stabilita in functie de nevoile si dorintele bolnavului si astfel incat sa aiba o infatisare curata, sa se previna orice mirosuri dezagreabile sau orice forma de iritare a pielii. Deosebit de important, la pacientii operati, este mentinerea plagii curata prin controlarea periodica a pansamentului si (la nevoie) schimbarea lui in conditiile de asepsie pentru a evita suprainfectarea. Sa ajute bolnavul sa evite pericolele Boala ii priveaza, partial, pe pacient de capacitatea de a evita pericolele. Pacientii cu delir sau psihopati trebuie supravegheati in mod deosebit pentru a preintampina suicidul, automutilarea sau lezarea celor din jur. Tot in cadrul nevoi de a evita pericolelel se include si preintampinarea suprainfectarii Sa ajuti bolnavul sa comunice Separare de familie, scoaterea din mediul de viata pot induce pacientului o stare de anxietate, de teama. Acestea se adauga la nelinistea produsa de boala. Asistenta trebuie sa incurajeze bolnavul sa-si exprime nevoile, nelinistele, sa-si exteriorizeze sentimentele explicandu-i ca ea nu poate actiona conform dorintelor sale (ale pacientilor) dacat daca le cunoaste. Sa ajuti bolnavul sa-si practice religia in functie de valorile sale de bine sau rau Trebuie respectate toate principiile religiilor (interdictii alimentare, zile de post in care este interzisa munca, etc.). avand in vedere ca lucreaza cu oamenii, cadrele medicale nu trebuie sa aiba prejudecati legate de religie si rasa.

Pagina 29 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Sa ajuti bolnavul in munca sau ocupatii productive Foarte importanta este reintegrarea pacientului in societate, recupararea lui complecta. Acest lucru trebuie avut in vedere inca de la internarea in spital urmarind ca pacientul sa-si pastreze sau recastige independenta tuturor functiilor sale corporale. Sa ajuti bolnavul in activitati recreative Selectionarea activitatilor recreative se face in functie de sex, varsta, grad de inteligenta, experienta si gusturi, de conditiile si severitatea imbolnavirii, de placerea cu care pacientul participa la modul de recreere sugerat.

Sa ajuti bolnavul sa invete Pacientul si familia sa, trebuie instruiti in legatura cu boala si regimul de viata pe care trebuie sa-l aiba pacientul dupa vindecare pentru a preintampina remisurile sau complicatiile tardive.

6. PLAN DE INGRIJIRE PANCREATITA ACUTA Data internarii: 05.05.2003 Data externarii:20.05.2003 Culegerea datelor Pacient: T.S., sex: masculin Varsta: 42 ani, inginer, fumator Se interneaza in sectia A.T.I prin chirurgie cu diagnosticul de internare pancreatita acuta. Dialogul cu bolnavul, complectat de examenul clinic, releva urmatoarele: durere intensa in epigastru cu iradiere in hipocondru drept
Pagina 30 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

greata varsaturi adormire dificila balonare Prelucrarea datelor Bolnavul prezinta manifestari de dependenta: nevoia de a bea si a manca varsaturi, imposibilitatea alimentatiei nevoia de a dormi si a se odihni adormire dificila nevoia de a elimina retentie de fecale Obiective Preoperator: creerea confortului; pregatirea psihica a bolnavului pentru actul operator Intraoperator: pozitionarea bolnavului pe masa de operatie creerea campului operator monitorizarea functiilor vitale si vegetative si asigurarea volemiei asigurarea conditiilor desfasurarii interventiei chirurgicale in cadru anesteziei generale: respectarea dozajelor urmarirea bolnavului pentru prevenirea complicatiilor predarea bolnavului unei echipe de nursing din sectia de terapie intensiva Postoperator: monitorizarea functiilor vitale si vegetative respectarea restrictiilor alimentare si hidrice prevenirea complicatiilor imediate si tardive nevoia de a se misca asigurarea odihnei si somnului asigurarea igienei corporale
Pagina 31 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

asigurarea tratamentului prescris nevoia de a preveni accidentele psihoterapie informare, educare, recreere Plan de interventie Perioada preoperatorie Asigurarea confortului se face prin amplasarea bolnavului intr-un salon curat, bine aerisit, la o temperatura adecvata, cu cat mai putine paturi (cu persoane neoperate). Se asigura linistea bolnavului. Pregatirea psihica a bolnavului se face prin comunicare cu bolnavul, prin informarea sa cu amanunte legate de actul operator si de evolutia postoperatorie. Pentru recreere sunt indicate lecturile, muzica. Masurarea si notarea in foaia de observatie a functiilor vitale si vegetative: TA: 150/100 mmHg AV: 72 bat/min To: 37.7oC Respiratie: 18 resp/min Diureza: 1000ml/24 ore Investigatii paraclinice: examenul sangelui: Hb: 12.7 mg/l leucocite: 10800 glicemie: 154 mg% bilirubina: T= 1.21 mg% D= 0.20 mg% I= 1.01 mg% amilaze: 344 ui TGP: 43 ui explorari functionale: echografie abdominala radiografie abdominala
Pagina 32 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

tomografie computerizata tratament medicamentos: antibiotice: Rocephine analgetice: Algocalmin. Piafen sedative: Diazepam In preziua operatiei: obligatorie baie generala ingestie de alimente usor digerabile nu mananca, nu bea minimum 4-6 ore inaintea interventiei clisma evacuatoare seara si dimineata se efectueaza sondaj vezical pentru golirea vezicii si se mentine sonda si dupa operatie pentru masurarea diurezei si a eventualelor complicatii (hematurie) se imbraca bolnavul in tinuta de spital si se insoteste la sala de operatie perioada intraoperatorie asigurarea preanesteziei in timp util pozitionarea bolnavului pe masa de operatie creerea campului operator prin badijonare cu alcool iodat si acoperirea cu campuri sterile se asigura toate conditiile necesare desfasurarii interventiei chirurgicale se ajuta echipa de medici la imbracarea echipamentului steril se pregateste substante pentru anestezie se pregateste masa pentru instrumentar: flambare, camp steril. Se aseaza material moale (comprese), material de sutura (ata, catgut) se monteaza aparatul de perfuzie si aparatul de masurare si urmarire a T.A. asezarea pe brancard si transportul in terapie se face corespunzator, evitand complicatiile Perioada postoperatorie se masoara si se noteaza in foaia de observatie valorile functiilor vitale si vegetative. Evolutia in 48 ore: T.A = 130/65 mmHg (dupa 24 ore); 140/80 mmHg (dupa 48 ore) A.V. = 85 batai/min; 80 batai/min To= 37.5oC; 36.9 oC
Pagina 33 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Diureza = 1500 ml in prima zi = 2000 ml in a doua zi Se supravegheaza tranzitul intestinal. A doua zi postoperator se administreaza carbune medicinal pentru corectarea tranzitului. regimul alimentar a fost in primele 6 ore regim restrictiv absolut; apoi regim hidric (apa si ceai neindulcit), la inceput in cantitati mici, apoi din ce in ce mai mari. Dupa reluarea tranzitului intestinal se permite supa de zarzavat strecurata, branza de vaci, iaurt. Se adauga apoi carne fiarta, paine prajita. Treptat se revine la regimul alimentar complect. Calmarea durerilor postoperatorii se face prin administrare i.m de Algocalmin, Piafen. Durerea a avut o intensitate maxima in primele ore dupa interventie si s-a diminuat progresiv in urmatoarele 48 ore postoperator. Pentru asigurarea odihnei s-a administrat Fenobarbital 1 fiola i.m seara. In cadrul nevoi de miscare in primele 24 ore postoperator, datorita imobilizarii bolnavului, se efectueaza profilactic, tratamente cu alcool mentolat si pudrari cu talc pentru activarea circulatiei periferice si prevenirea escarelor de decubit. Se continua mobilizarea treptata a bolnavului prin: schimbari ale pozitiei bolnavului pozitie semisezanda la marginea patului plimbari usoare prin salon pentru apreveni eventulalele accidente se supravegheaza si se sustine pacientul. Pentru mentnerea unei bune si corespunzatoare igiene corporale, se efectueaza bai partiale la pat. Plaga operatorie a fost controlata zilnic. In primele 24 ore postoperator prezinta pansament infiltrat sero-sangvinolent. In urmatoarele zile pansament curat, fara secretii. A treia zi se scoate tubul de dren, iar firele se scot in a saptea si dupa interventie. tratament: antibiotice: rocephine 2 g/zi analgetice: algocalmin, piafe, fortral la nevoie sedative: Fenobarbital 1 f/zi i.m. Recomandari: controlul periodic repaus la pat regim alimentar (fara alcool, tutun, grasimi).
Pagina 34 din 35

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

CONCLUZIE

Pancreatita acuta este o bola grava. Gravitatea depinde de teren, fiind mai mare la varstnici si la cei cu organism tarat, dar in special de forma anatomo-patologica a bolii (mortalitatea este de circa 50% in pancreatita acuta necrotico-hemoragica), iar complicatiile sunt numeroase si grave.

Pagina 35 din 35