Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
Capitolul I. Partea teoretica
1. Anatomia pancreasului
Pancreasul este o glanda anexata tractului digestiv, de natura mixta, alcatuit
din doua componente, exocrina si endocrina, ale caror activitati desfasurate in
paralel aloca intregului organ multiple roluri importante in contextul digestiei si
metabolismului.
Pancreasul este un organ retroperitoneal, situat profud in etajul superior al
abdomenlui, posterior de stomac, unde se intinde intre ansa duodenala, dispusa
circumferential in jurul extremitatii sale drepte, si splina, in vecinatatea careia
ajunge extremitatea stanga. In pozitia sa, pancreasul raspunde fetelor anterioare ale
vertebrelor L1 si L2, aderand la peretele abdominal posterior cu ajutorul fasciei de
colaescenta retroduodenopancreatica Treitz. La fixarea organului in aceasta pozitie
mai contribuie conexiunea cu duodenul, intermediata de canalale pancreatice
excretoare, peritoneul, vase si nervi, la care se adauga si presa abdominala.
Regiunea pancreatica se proiecteaza la suprafata corpului superior si inferior prin
doua planuri orizontale care trec prin extremitatea anterioara a coastelor 8 si
respectiv la 3 cm deasupra ombilicului. La dreapta, este delimitata de un plan
sagital dus la 3 cm in dreapta liniei mediane a corpului, iar in partea stanga, planul
sagital corespunzator proiectiei trece la 2 cm medial de linia medio-claviculara
stanga.
Pancreasul are o directie usor ascendenta, de la dreapta spre stanga, este
alungit in sens transversal si turtit antero-posterior. Dimensiunile sale variaza in
functie de sex, fiind mai voluminos la barbati, sau varsta, dupa 50 ani acestea
descrescand progresiv. Lungimea variaza intre 15 si 20 cm, iar latimea maxima
este la nivelul extremitatii sale drepte unde masoara 4-5 cm. In timpul activitatii,
culoarea pancreasului devine rosie, ea fiind roz-cenusie in mod normal. Consistena
relativ ferma, dar mai ales elasticitatea sa determina ca organele invecinate sa-si
lase amprenta pe el.
2
Configuratia exterioara a pancreasului
3
Corpul pancreasului are forma prismatic triunghiulara si prezinta astfel trei
fete si trei margini. Pe fata anterioara proemina in vecinatatea capului tuberozitatea
omentala, despartita de tuberculul omental al ficatului prin omentul mic, iar catre
partea stanga se distinge impresiunea gastrica ce evidentiaza raportul cu stomacul.
Fata posterioara este strabatuta de santurile arterei si venei splenice, iar fata
inferioara priveste catre organele din etajul submezocolic. Marginile corpului,
superioara, anterioara si inferioara se formeaza prin intalnirea fetelor.
Coada pancreasului continua fara o limita neta de separare corpul si poate
avea diferite forme si dimensiuni.
2. Fiziologia pancreasului
Dezvoltarea mecanismelor in urma carora este rezultata o mare cantitate de
combustibil metabolic
reprezinta o adaptare
importanta in evolutia
organismelor complexe.
Procesele implicate in
utilizarea acestui
combustibil necesita un
grad ridicat de
reglementare si
coordonare, iar
pancreasul, fiind
constituit din doua
grupuri functional
diferite de celule, joaca
un rol vital in initierea
acestor fenomene.
Cunoasterea fiziologiei
pancreasului furnizeaza
cheia pentru intelegerea fiziopatologiei diferitelor suferinte pancreatice.
12
unui complex neurohormonal, iar in desfasurarea acesteia se pot distinge trei faze,
cefalica, gastrica si intestinala.
In cursul fazei cefalice, reglarea secretiei se desfasoara predominant pe cale
nervoasa si poate incepe prin vederea, mirosul si anticiparea alimentelor, insa
principalul stimul declansator este reprezentat de deglutitie. Fibrele parasimpatice
din nervul vag stimuleaza secretia, in timp ce fibrele simpatice din nervul
splanhnic au actiuni inhibitorii. In urma vagotomiei, secretia nu mai are loc. Se
admite ca efectul reglarii nervoase din cadrul etapei cefalice este potentat de o
componenta umorala, reprezentata de gastrina. Stimularea secretiei de gastrina este
realizata, de asemenea, pe cale vagala, iar in urma actionarii acesteia se activeaza
secretia acida a stomacului, care odata ajunsa in duoden va intensifica secretia de
suc pancreatic concomitent cu necesitatea bicarbonatului in vederea neutralizarii
mediului acid.
Faza gastrica debuteaza odata cu patrunderea alimentelor in stomac, care
determina distensia peretelui gastric si implicit declansarea reflexului vago-vagal,
prin intermediul caruia se stimuleaza secretia sucului pancreatic bogat in enzime,
mentinuta si intensificata ulterior prin stimularea eliberarii de gastrina. Efectul
stimulator al gastrinei are loc si in conditiile vagotomiei, dupa distensia antrala,
ceea ce demonstreaza contributia acestui hormon in reglarea secretiei.
Faza intestinala urmeaza din momentul cand se desfasoara evacuarea
gastrica, chimul gastric acid determinand la nivelul duodenului, prin mecanism
dublu, hormonal, in principal, si nervos, secundar, stimularea secretiei de suc
pancreatic. Prin derularea acestei etape se realizeaza aproximativ 80% din
raspunsul secretor pancreatic, corespunzator gradului de aciditate si compozitiei
chimului gastric. De asemenea, faza intestinala joaca un rol important in
mentinerea descarcarii enzimatice, pe masura ce distensia stomacului diminueaza.
Cand se pierde efectul de tamponare al alimentelor, pH-ul duodenal scade, la o
valoare mai mica decat 4 eliberandu-se secretina care va stimula productia de suc
pancreatic bogat in bicarbonat.
Asupra pancreasului exocrin cu efect stimulator actioneaza si
colecistochinina, peptidul eliberator de gastrina, bombezina, neurotensina sau
polipeptidul vasoactiv intestinal. In contradictie cu acestea, se consemneaza
substantele cu efect inhibitor, in grupul carora se pot inscrie polipeptidul
pancreatic, peptidul YY, neuropeptidul Y sau somatostatina.
De asemenea, exista o stransa corelatie functionala intre pancreasul exocrin
si cel endocrin. Sangele ajunge in compartimentul exocrin dupa ce in prealabil a
perfuzat insulele Langerhans, la nivelul carora se incarca cu insulina si glucagon,
care vor influenta activitatea celulelor acinare si sinteza de enzime. Insulina
stimuleaza secretia amilazei pancreatice, in timp ce glucagonul exercita un efect
inhibitor asupra raspunsului secretor al glandei exocrine.
13
2.2. Pancreasul endocrin
Pe langa activitatea exocrina, indispensabila digestiei intestinale, pancreasul
indeplineste si un important rol endocrin, prin intermediul insulelor Langerhans,
raspandite in intreg parenchimul glandei. In zona centrala a fiecarei insule sunt
dispuse celulele secretoare de
insulina, ce reprezinta intre 60 si
80% din totalul celulelor. Catre
periferie, se disting celule
secretoare de glucagon, in
proportie de 15-20%, celule
specializate in secretia de
somatostatina, 5-10%, si celule
secretoare de polipeptid
pancreatic, intre 15 si 20%.
Insulina este un polipeptid
alcatuit din 51 aminoacizi,
organizati pe doua lanturi
peptidice unite prin doua punti
disulfidice. Este sintetizata prin
intermediul proinsulinei, la
nivelul celulelor B. Insulina este
implicata in metabolismul
glucidic, protidic si lipidic si
actioneaza in principal la nivelul
ficatului, fibrei musculare si testului adipos. Stimuleaza captarea glucozei de catre
celulele organismului, avand astfel efect hiperglicemiant. In acelasi timp
intensifica glicogeneza si inhiba gluconeogeneza. De asemenea, stimuleaza
lipogeneza, are efect inhibitor asupra lipolizei si creste sinteza proteica.
Excitantul fiziologic al insulinosecretiei este reprezentat de concentratia de
glucoza din sange. Astfel, o crestere a glicemiei stimuleaza secretia si descarcarea
insulinei in sange in doua faze. La 3-5 minute dupa instalarea hiperglicemiei se
declanseaza prima faza in care se secreta insulina in abundenta, de aproximativ 7-
10 ori mai multa decat in secretia bazala. In urmatoarele 5-10 minute se
inregistreaza o scadere, initiindu-se cea de-a doua faza, mai ampla si de lunga
durata. In general, secretia de insulina este proportionala cu glicemia, diminuandu-
se imediat ce valoarea acesteia se va normaliza. De asemenea, insulinosecretia este
reglata si prin intermediul unui mecanism secundar, neuro-reflex, declansat de
vatiatiile glicemice care stimuleaza receptorii specializati din sistemul vascular.
14
Astfel, ajung impulsuri la centrii glicoreglatori din hipotalamus, de unde pornesc
comenzi spre centrii parasimtici care vor stimula secretia de insulina.
Pe langa glucoza, acizii grasi si aminoacizii, precum arginina si lizina detin
proprietati insulinosecretoare, iar alti hormoni care influenteaza insulinosecretia
sunt adrenalina si noradrenalina, cu efect inhibitor si secretina, colecistochinina,
gastrina, cu efect stimulator moderat.
Glucagonul este un peptid format dintr-un singur lant de 29 aminoacizi,
secretat de celulele A. Reprezinta cel de-al doilea hormon pancreatic a carui
activitate intervine in echilibrul glicemic. Spre deosebire de insulina, acesta
actioneaza in sens hiperglicemiant, cu efect de 30-50 ori mai puternic decat al
adrenalinei, stimuland glicogenoliza hepatica si gluconeogeneza. De asemenea,
relaxeaza si dilata fibra musculara neteda, precum cea a stomacului, duodenului
sau sfincterului Oddi, iar la nivelul tesutului adipos are efect lipolitic.
Factorul principal de control si reglare a secretiei de glucagon este
reprezentat de concentratia de glucoza din sange, a carei valoare scazuta are efect
glucagonosecretor. La fel se comporta si unii aminoacizi, precum alanina si
arginina, care dupa un pranz hiperproteic pot stimula secretia alfa-insulara de
glucagon. De asemenea, catecolaminele pot avea efect stimulator, fapt dovedit de
cresterea secretiei de glucagon de pana la 4-5 ori mai mult in perioadele de efort
fizic sau stres. Colecistochinina si gastrina cresc, iar secretina, alaturi de insulina si
hiperglicemie inhiba eliberarea de glucagon. La fel ca in situatia insulinei,
componenta umorala este completata de cea nervoasa in mecanismul de
autoreglare. Simpaticul are cu rol stimulator, iar parasimaticul, inhibitor, ambele
tipuri de fibre vegetative fiind subordonate centrilor glicoreglatori hipotalamici.
Somatostatina este un polipeptid format din 14 aminoacizi, sitetizat de
celulele D si are o durata de viata in sangele circulant de aproximativ doua minute.
Secretia sa este stimulata atat de principalii nutrienti administrati oral sau
intravenos, cat si de cresterea concentratiilor unor hormoni gastrointestinali,
precum secretina sau pancreozimina, descarcati sub influenta alimentelor ingerate.
In general, somatostatina are proprietati inhibitorii, suprimand eliberarea unor
hormoni precum insulina, gastrina, secretina, peptidul vasoactiv intestinal,
polipeptidul pancreatic, glucagonul. De asemenea, are efect inhibitor si asupra
motilitatii intestinale, biliare si gastrice.
Polipeptidul pancreatic, alcatuit din 36 aminoacizi, este secretat de catre
celulele PP, intalnite preponderent la nivelul capului pancreatic si procesului
uncinat. Acesta actioneaza asupra pancreasului exocrin, inhiband secretia de
bicarbonati, atat in conditii bazale, cat si sub actiunea secretinei. Activitatea sa este
dublata de cresterea motilitatii gastrice si intestinale. Alimentele cu un continut
crescut de proteine, stimularea colinergica si hipoglicemia sunt potentiali
stimulatori ai secretiei de polipeptid pancreatic.
15
Capitolul II
Sunt expresia tulburarilor functiei insulare, iar cele mai importante sunt
grupate in sindroamele de hipoinsulinism, hiperinsulinism si disinsulinism.
16
Hipoinsulinismul constituie sindromul diabetului pancreatic de diferite
grade, cu hiperglicemie constanta, glicozurie, tulburari de insuficienta pancreatica
externa si tulburari metabolice generale.
Hiperinsulinismul conduce la manifestarea sindromului hipoglicemic,
exprimat clinic sub diferite aspecte, de la forme usoare, cu tulburari discrete care
dispar in general dupa ingestia unei doze de zahar, pana la forme grave, care pot
evolua pana la coma. Tabloul clinic al sindromului hipoglicemic include senzatie
de foame imperioasa, astenie musclara si nervoasa, tulburari vizuale, migrene,
transpiratii, agitatie, vertij. In situatiile severe, apar stari sincopale, tremor,
convulsii si coma. Crizele hipoglicemice survin in special dimineata, cand micul
dejun nu a fost servit, sau in efort fizic si intelectual.
Disinsulinismul, exprimat de o stare inconsecventa a aparatului insular, se
poate manifesta clinic prin stari alternative morbide din sfera sindroamelor de
hipoinsulinism si hiperinsulinism. Astfel, pacientii se pot confrunta atat cu socuri
hipoglicemice, cat si cu anumite manifestari ce sugereaza epuizarea functiei
insulare.
Sunt expresia morfopatologiei pancreasului si a rapoartelor sale cu diferite
structuri anatomice din vecinatate, precum ansa duodenala, coledocul, stomacul si
canalul piloric, formatiuni vasculare, ramificatii nervoase.
In aceasta categorie se incadreaza sindromul dureros, ce constituie un
element important in semiologia clinica a pancreasului. Durerea nu este corelata in
mod deosebit cu orarul meselor, insa poate fi declansata dupa un pranz abundent in
grasimi insotit de ingestia de bauturi alcoolice. Atinge rapid intensitatea maxima,
dupa care persista in platou timp de cateva ore sau chiar zile, sub forma variabila
de la o simpla presiune epigastrica pana la o veritabila criza solara. Este localizata
profund, deseori in epigastru, iar iradierile catre spate si in umar sunt frecvent
intalnite. De asemenea, poate avea sediul principal in hipocondrul stang, cu
iradiere in regiunea lombara stanga, si in situatii mai rare, in hipocondrul drept,
simuland criza biliara.
Icterul aparut in afectiunile pancreatice este de tip obstructiv. Poate fi intens,
cu evolutie progresiva si acompaniat de prurit si decolorarea fecalelor sau mai
putin intens, cu evolutie regresiva, insotind puseele dureroase.
Tulburarile de tranzit intestinal se datoreaza afectiunilor tumorale ale
pancreasului, care pot comprima caile digestive, conducand in general la stenoza
incompleta.
Ascita si edemele pot aparea consecutiv cu evolutia malignitatilor
pancreatice cu generalizare peritoneala, prin compresiunea venei porte sau a venei
cave inferioare.
17
1.2. Patologia pancreasului
O varietate de forme clinice si etiologice, precum si o gama larga de
modificari morfopatologice se reunesc pentru a constitui domeniul afectiunilor
pancreatice. In cadrul acestuia se disting forme complexe, mixte anatomopatologic
si diferite etiologic, care se remarca prin sindroame clinice similare. De asemenea,
pot exista forme clinice mai atenuate, ce evolueaza discret in absenta unui substrat
histopatologic, evidentiate doar in urma examenului functional al pancreasului. In
general, cauzele si mecanismul patogenic al acestor varietati anatomoclinice sunt
aceleasi, iar tulburarile interpretate ca fiind pur functionale pot reprezenta in
realitate expresia unor leziuni mai dificil de evidentiat in stadiul lor initial.
1.2.1.Pancreatita acuta
Constituie inflamatia acuta a pancreasului, manifestata ca raspuns monomorf
la numeroase cauze, ce determina in final revarsarea enzimelor pancreatice activate
in parenchimul glandei, zonele
adiacente si circulatia sistemica.
Conform unor statistici, anual se
constata intre 50 si 100 noi cazuri /
1.000.000 locuitori, iar in Romania
incidenta sa este evaluata la 77 cazuri /
1.000.000 locuitori. De asemenea,
prezenta pancreatitei acute a fost
semnalata intre 0,14 si 1,3% din totalul
necropsiilor. Se manifesta mai rar la
copil, interesand in special adultii intre
30 si 70 ani, varsta medie raportata la
numarul cazurilor fiind apreciata la 55
ani. In general, femeile sunt mai
afectate intre 50 si 60 ani, iar barbatii
intre 30 si 40 ani, raportul 3/2, dintre
cele doua sexe, indicand frecventa mai
crescuta in randul femeilor.
19
pana la nivelul corespunzator al nefumatorilor dupa cel putin 10 ani. Pancreatita
cronica este
asociata cu
risc crescut
de cancer
pancreatic,
din aceasta
categorie
facand parte
si diabetul
zaharat,
etilismul sau
consumul de
cafea.
Alimentatia
vegetariana
pare a
exercita o
actiune
protectoare asupra pancreasului, spre deosebire de excesul de grasimi, carne,
proteine animale, oua si lapte, care expune consumatorul la un risc crescut de
cancer pancreatic.
Din totalitatea cancerelor pancreatice, 70% sunt localizate la nivelul capului
pancreasului, 20% la nivelul corpului pancreatic si doar 10% la nivelul cozii.
In momentul diagnosticului, 90% dintre pacienti acuza scadere ponderala,
durere abdominala, iar cancerul se afla deja in faza de invazie ganglionara si
metastatica.
Durerea survine in aproximativ 75% din totalul cancerelor de cap pancreatic
si in 90% din cancerele de corp si coada. Se localizeaza in epigastru si iradiaza in
unul din hipocondre in functie de sediul carcinomului. Este descrisa ca o durere
surda, dezagreabila, progresiva, cu intensitate crescanda in decubit dorsal si
noaptea, cand poate trezi pacientul din somn. Durerea se poate amelioara in pozitie
sezanda, uneori in decubit lateral sau in pozitie genupectorala, iar agravarea sa este
determinata de ingestia de alimente.
Scaderea ponderala cu peste 10% din greutatea corporala survine la 90-
100% dintre pacienti si este pusa pe seama anorexiei, insotita uneori cu o oarecare
aversiune fata de carne. Gustul metalic contribuie la pierderea apetitului, pacientii
alimentandu-se ulterior doar conform unui automatism, la orele obisnuite de masa.
Scaderea ponderala este potentata de malabsorbtia, manifestata in 75% din cazuri
fata de grasimi si in 50% din cazuri fata de proteine. Constipatia, datorita ingestiei
20
defectuoase de alimente, greata si varsaturile, prezente in 33% din cazuri, sunt alte
simptome ale cancerului pancreatic ce participa la scaderea in greutate. Diareea si
scaunele steatoreice sunt semnalate in fazele tardive.
Icterul este prezent in 80% din totalul cancerelor de cap pancreatic, survine
precoce si este de tip obstructiv, datorat compresiei exercitate asupra coledocului
de catre tumora sau invazia tesutului tumoral. Se instaleaza lent si progresiv,
colorand urina si decolorand fecale. Pruritul este constatat frecvent, iar starile
febrile sunt ocazionale. In cancerele corpului si cozii pancreatice, icterul se
manifesta doar in 10% din cazuri si reprezinta un semn tardiv, cauzat de compresia
adenopatiei din hilul ficatului sau metastazelor hepatice.
Diabetul este rareori notificat, insa se constata, variabil intre 6 si 50% din
cazuri, o toleranta diminuata la glucoza. Hepatomegalia insoteste aproximativ 80%
din cancerele de cap pancreatic si 33% din cancerele de corp si coada, datorandu-
se de obicei metastazelor, care pot determina chiar triplarea volumului ficatului.
Splenomegalia este secundara invaziei canceroase catre vena splenica, iar ascita,
prezenta in 15-20% din cazuri, se datoreaza ocluziei canceroase a venei porte sau
metastazelor periteoneale si poate fi acompaniata de edeme periferice. O masa
tumorala dura este palpabila in 13% din cancerele capului pancreatic si in 23% din
cancerele de corp si coada, iar daca se invecineaza direct cu aorta, tumora se poate
evidentia similar unei mase pulsatile. Aproximativ 33% din subiectii cu cancer al
cozii pancreatice se confrunta cu labilitate emotionala, iar unii dintre acestia sufera
tulburari de personalitate. Destul de frecvent se intalneste depresia, potentata de
presimtirea unei afectiuni foarte grave. Tardiv apare semnul Trousseau,
corespunzator unei faze metastatice, inoperabile, si hemoragia digestiva,
manifestata prin hematemeza sau melena. Se remarca si sindromul anemic,
consecutiv deficitului nutritiv si pierderii oculte de sange, iar in rare cazuri apar
paniculita, poliartralgia, artrita.
Dupa diagnosticare, supravietuirea medie, in lipsa rezectiei este cuprinsa
intre 3 si 8 luni. Conform unor statistici, la nivel global doar 10-15% din totalul
cancerelor sunt operabile, cu mentiunea ca doar tumorile capului pancreatic pot fi
rezecate, din care doar 10% din pacienti reusesc sa supravietuiasca cel putin 5 ani.
Tumorile pancreasului endocrin
Au ca punct de plecare orice tip celular al insulelor pancreatice si se traduc
clinic prin consecintele organice sau metabolice ale secretiilor hormonale pe care
le produc.
Gastrinomul are ca punct de plecare celulele G insulare, secretoare de
gastrina. Sta la baza sindromului Zollinger-Ellison, care in 60% din cazuri se
datoreaza unei forme maligne de gastrinom. Acest sindrom se caracterizeaza prin
hiperaciditate masiva, ulcere peptice grave in 66% din cazuri, din care 75% se
localizeaza la nivelul gastroduodenului, iar in rest se intalnesc pe esofagul inferior
21
sau jejun, si Diaree cu steatoree, in 33% din cazuri, datorita pH-ului acid din
jejunul proximal ce favorizeaza inactivarea lipazei si precipitarea acizilor biliari.
Gastrinomul se manignizeaza in 40-66% din cazuri, iar pe plan clinic, simptomele
apar intre 30 si 60 ani. Se localizeaza frecvent in capul pancreasului si se poate
prezenta in dimensiuni de la 2 mm pana la 20 cm. Evolutia sa lenta poate fi
depasita in agresivitate de potentialele metastaze ale acestuia, din ficat, ganglioni
limfatici regionali, piele, peritoneu, mediastin sau oase. In 10% din cazuri coexista
o hiperplazie a celulelor insulare, iar in aproximativ 20-25% se asociaza cu
sindromul Wermer. Rata de supravietuire cu gastrinom la 10 ani este de numai
25%.
Insulinomul are ca punct plecare celulele B, secretoare de insulina. De
obicei, in 80% din cazuri, tumora masoara pana in 2 cm si este solitara. 90% din
cazuri raman benigne, in rest devine maligna cu posibilitate de mestazare
ganglionara si hepatica. Unele statistici apreciaza incidenta insulomului la 1 nou
caz / 250.000 locuitori, anual. Pe scara varstei, frecventa crescuta este evidentiata
intre 40 si 60 ani, iar intre sexe se remarca predominanta feminina. Tabloul clinic
este reprezentat de un sindrom hipoglicemic, care se manifesta precoce si de regula
intens. In edificarea diagnosticului se iau in calcul manifestarile neuropsihice ale
hipoglicemiei acute, precum cefalee, dificultate si lentoare in exprimare, slabire
musculara, tulburari vizuale, convulsii, confuzie. De asemenea, catecolaminele
eliberate secundar hipoglicemiei determina tulburari adrenergice, cu lipotimii,
tremor, transpiratie, paloare, artimii cardiace, iritabilitate nervoasa. Simptomele
sunt accentuate de efort, consum de alcool, dieta necorespunzatoare, iar in unele
situatii, afectarea psihica progreseaza pana la stadiul de coma si chiar moarte. In
10% din cazuri, insulomul evolueaza odata cu sindromul Wermer. Vindecarea prin
indepartarea chirurgicala a tumorii se apropie de 90%.
Vipomul are ca punct de plecare celulele D1 insulare, secretoare de peptid
vasoactiv intestinal, responsabil de sindromul Verner-Morrison. In mai mult
jumatate din cazuri, vipomul se prezinta in dimensiuni mari si deja metastazat la
momentul diagnosticului. Intereseaza cu predilectie corpul sau coada pancreasului,
iar in 20% din cazuri se asociaza cu hiperplazia celulelor insulare. Tabloul clinic
este dominat de diaree apoasa severa cu eliminari ce pot ajunge pana la 10 L / 24h.
Astfel, apar deshidratarea si hipokaliemia importanta, ce determina fatigabilitatea
musculara, greata si chiar insuficienta renala cu exitus. De asemenea, au mai fost
semnalate tulburari de tip diabetic, hipercalcemie, anaclorhidrie si eruptii de tip
flush. Exereza chirurgicala a tumorii este urmata de vindecare in 50% din cazuri.
Glucagonomul are punct de plecare celulele insulare A, secretoare de
glucagon. Este o tumora rar intalnita, predominanta la sexul feminin, evolueaza
solitar, in dimensiuni mari si este deja metastazata in aproximativ 80% din cazuri
la momentul diagnosticului. Evolueaza lent, malignizandu-se in peste 75% din
22
cazuri. Pe plan clinic debuteaza frecvent in jurul varstei de 50 ani, si poate aparea
in asociere cu sindromul Wermer. Tabloul clinic include diabet zaharat moderat,
eritem pemfidoid necrolitic migrator, stomatita, vulvovaginita, anemie, bilant
ponderal negativ. Prin rezectia tumorii, simptomele dispar doar in 33% din cazuri.
Somatostatinomul are punct de plecare celulele D, secretoare de
somatostatina. Se malignizeaza in 70% din cazuri, iar la momentul diagnosticului
se prezinta deja in stadiul metastatic. Tulburarile care apar in urma dezvoltarii
somatostatinomului sunt rezultatul hipersecretiei de somatostatina si ale efectelor
sale inhibitoare. Astfel, se constata, anorexie cu slabire ponderala, litiaza biliara,
hipoinsulinemie, hipoglucagonemie si hipoglicemie endogena. Tratamentul curativ
nu este intotdeauna posibil, pe langa rezectia chirurgicala si chimioterapia
impunandu-se si anumite masuri corective pentru deficientele nutritionale
survenite.
Carcinoidul este constituit din celule argentafine si se manifesta clinic prin
sindromul carcinoid, care include flush, asociat in 75% din cazuri cu diaree, in
50% cu dureri colicative si in 25% cu accese astmoide.
24
Capitolul III
1. Cancerul pancreatic
Cancerul pancreatic este o tumora maligna a acestui organ abdominal cu
functiii endocrine si exocrine. Potrivit organizatiei mondiale a sanatatii, cancerul
pancreasului are in Romania o incidenta anuala, reprezentand numarul de cazuri
noi, de 11,4 per 100.000 de indivizi si o mortalitate de 10,2 la 100.000 de persoane.
Aceste statistici realizate pentru anul 2017 mai arata ca in acel an circa 3.082 de
persoane au primit acest diagnostic in Romania.
Cancerul pancreasului este dificil de detectat (deoarece ramane mult timp
fara simptome) si de tratat, ceea ce explica mortalitatea ridicata – care il plaseaza
printe primele cele mai letale cancere din lume, dupa neoplaziile pulmonare, de
stomac, ficat, colorectale si mamare.
Cancerele care au originea in celulele din regiunea cu rol endocrin sunt
tumori foarte rare, aparte, numite si tumori neuroendocrine, fiind de tip insulinom,
somatostatinom sau vipom. Tipul cel mai frecvent de cancer pancreatic este cel cu
originea in celulele zonelor exocrine, cu precadere cele care tapeteaza ducturile
intra-pancreatice.
Principalul factor de risc modificabil asociat cu cancerul pancreasului
exocrin este fumatul, incriminat in circa o treime din cazuri. Neoplasmul
pancreatic poate ramane silentios o perioada indelungata. Atunci cand produce
simptome, cele mai comune sunt icter (ingalbenirea pielii), durere abdominala si
pierdere marcata in greutate.
Diagnosticul de certitudine in cancerul pancreasului exocrin se realizeaza in
principal cu ajutorul metodelor imagistice - CT, RMN. Atunci cand rezultatul
acestora este incert, pot fi necesare investigatiile mai sensibile, precum ecografia
endoscopica.
Tratamentul curativ este reprezentat de interventia chirurgicala, care este
uneori facilitata sau completata de chimio si/ sau radioterapie. Prezentarea la medic
este, insa, frecvent tardiva, astfel incat tratamentul este paliativ (de ameliorare a
simptomelor).
25
1.1. Cauze si factori de risc pentru cancerul pancreasului
exocrin
Nu se poate numi o cauza aparte pentru care un individ dezvolta cancer
pancreatic si nu un altul. Tumorile maligne apar atunci cand o celula acumuleaza
mutatii in structura ADN, astfel incat creste si se reproduce necontrolat. In timp,
multiplicarea celulara duce la aparitia mai multor grupuri de celule cu proprietati
din ce in ce mai diferite fata de tesutul de la care au pornit si cu o anumita
autonomie functionala fata de acesta. Formatiunea astfel dezvoltata nu raspunde la
aceeasi stimuli ca tesutul de baza, isi formeaza un sistem propriu de vascularizatie
si invadeaza tesuturile normale din jur; dupa un timp, celulele maligne pot
disemina si la organele de la distanta, prin intrarea in torentul sangvin sau limfatic.
Desi nu se cunoaste o cauza propriu-zisa, exista factori de risc legati de
aparitia cancerului pancreasului exocrin. Acestia cresc, statistic vorbind, sansa de a
dezvolta o tumora maligna pancreatica.
26
in fructe si legume ar reduce sansa de a dezvolta acest tip de cancer, dar legatura a
fost insuficient demonstrata.
Exista o legatura intre greutatea corporala excesiva si cancerul pancreasului
exocrin. A fost studiata indeosebi obezitatea de tip central (a trunchiului) si cea la
varste mici. Un studiu realizat in Marea Britanie arata ca 10% din neoplaziile de la
acest nivel sunt strans legate de obezitate. Aceasta legatura este mai bine
documentata in ceea ce priveste acest cancer la femei.
28
vezicula biliara si ficat si difuzeaza in sange. Pigmentul din bila determina
colorarea sclerelolor (albul ochilor) si a tegumentelor in galben. In plus, se depune
in piele si determina mancarimi;se elimina prin urina, care se coloreaza galben-
inchis spre maroniu. Deoarece nu mai ajunge in intestin, scaunele sunt decolorate.
In aceasta patologie neoplazica, icterul este, de obicei, foarte intens.
Pierderea in greutate are loc, intr-un anumit grad, in majoritatea
malignitatilor umane, dar este mai marcata in aceasta neoplazie. In cancerul
pancreasului exocrin pierderea in greutate are loc prin mecanismul comun
tumorilor – spolierea organismului de nutrienti, dar si mai specific, in urma
maldigestiei. Aceasta se datoreaza producerii si/ sau eliminarii insuficiente de
enzime digestive, astfel incat alimentele nu sunt digerate corect si folosite de catre
organism pentru energie. Deoarece grasimile nu sunt bine digerate, pacientul poate
uneori observa un scaun prost format, care pluteste.
Simptomele diabetului zaharat apar rar in cazul cancerului exocrin si se
datoreaza distructiei celulelor producatoare de insulina de catre tumora. In aceste
cazuri, pot aparea simptome precum ameteala, oboseala, urinarea frecventa si setea
puternica.
Astenia, pierderea apetitului, somnolenta si subfebrilitatea sunt simptome
comune cancerelor.
3. Diagnostic clinic
Pierderea semnificativa in greutate si durerea epigastrica, cu iradiere in
regiunea toracica posterioara sau lombara sunt simptomele cele mai frecvente in
primele faze ale unui cancer pancreatic. Din pacate, acestea sunt vagi si nespecifice
si daca ii impun pacientului prezentarea la medic, diagnosticul de neoplasm tot
poate fi ratat. Prezentarea cu icter obstructiv nedureros este caracteristica pentru
cancerul de cap pancreatic. Pacientii se pot prezenta datorita pruritului, inchiderii
la culoare a urinei si decolorarii scaunului, care pot precede faza de icter clinic.
Tromboflebita migratorie, numita si semnul lui Trousseau, este un semn de insotire
frecvent la acesti pacienti.
Tomografia computerizata
Ecografia endoscopica
Acest test este mai invaziv decat o ultrasonografie simpla, dar valoarea sa
diagnostica este mult mai mare. El combina endoscopia digestiva cu ecografia.
Astfel, un tub subtire si flexibil, cu o camera video si o sonda de ecografie in varf
este trecut prin tractul digestiv superior, pana in dreptul duodenului. In acest fel, se
culeg imagini ale pancreasului de la o distanta foarte mica, cu o acuratete crescuta.
30
CPRE este o tehnica mai complexa si invaziva, care necesita obligatoriu
sedare. In aceasta investigatie se foloseste un endoscop special, cu vedere laterala.
In timpul endoscopiei, este injectata o substanta radio-opaca in punctul de varsare
comun al bilei si pancreasului. Se realizeaza apoi radiografii ale zonei care indica
ingustarea ductelor si posibila cauza. Prin canalul de lucru al endoscopului se pot
recolta cateva celule din acest duct, pentru a fi examinate la microscop.
Teste de laborator
Biopsia
Biopsia este prelevarea unor mostre din tesutul suspect, pentru a confirma la
microscop ca patologia responsabila pentru simptome este intr-adevar cancer. De
obicei, aceasta procedura nu este indicata atunci cand examinarile imagistice indica
un cancer malign rezecabil. Insa atunci cand diagnosticul este incert, biopsia poate
fi indicata. Mai mult, atunci cand medicul oncolog recomanda chimioterapie sau
radioterapie, se realizeaza biopsia pentru a confirma diagnoticul.
Cel mai frecvent se practica biopsia cu ac fin, care foloseste un ac lung si
subtire, trecut prin abdomen, sub ghidaj prin ecografie, pentru a preleva mostre de
tesut pancreatic suspect. Alteori, se poate recomanda biopsierea in cadrul
chirurgiei exploratorii. In prezent, aceasta interventie este mai comun laparoscopia.
Aceasta tehnica chirurgicala foloseste o incizie mica si instrumentar video si
chirurgical special, astfel incat recuperarea este mai rapida decat in cazul chirurgiei
clasice.
31
4. Histologia cancerului pancreatic
5. Stadializarea TNM
T
T X - tumora primara nu poate fi evaluata
T 0 - nu exista dovada unei tumori primare
T is - carcinom in situ
T 1 - tumora nu depaseste pancreasul si este mai mica sau egala de 2 cm pe
axul cel mai lung
T 2 - tumora nu depaseste pancreasul si este mai mare de 2 cm pe axul cel
mai lung
T 3 - tumora s-a extins mai departe de pancreas (cum ar fi in venele
mezenterice, duct biliar, duoden), dar nu afecteaza trunchiul celiac sau arterele
mezenterice
T 4 - tumora afecteaza trunchiul celiac sau arterele mezenterice superioare
N
N X - ganglionii limfatici din regiune nu pot fi evaluati
N 0 - nu exista dovada diseminarii tumorale in ganglionii din vecinatate
N 1 - exista diseminare tumorala in ganglionii din vecinatate
M
M X - metastazele la distanta nu pot fi evaluate
M 0 - nu exista metastaze la distanta
M 1 - sunt prezente metastazele la distanta
Chirurgia paliativa este utilizata atunci cand cancerul este prea avansat
pentru a fi eliminat total, dar o interventie ar reduce simptomele pacientului. Cel
mai frecvent, aceasta este utiliizata pentru a ameliora icterul, atunci cand tumora
situata in capul pancreasului blocheaza ductul biliar si eliminarea bilei. Ductul
biliar poate fi re-directionat chirurgical, prin implantarea sa in alta portiune a
intestinului subtire, astfel incat nu va mai fi obstruat. Mai frecvent decat o
interventie chirurgicala de amploare, se realizeaza „stentarea” ductului biliar. In
aceasta abordare, un tub metalic este plasat in canalul biliar pentru a-l mentine
deschis; interventia se realizeaza endoscopic, fara a necesita tehnici sangerande.
Dupa cateva luni, poate fi necesara re-interventia pentru a „debloca” un stent
obstruat.
34
6.2. Radioterapie
Aceasta metoda de tratament utilizeaza radiatiile X de intensitate mare,
precis directionate catre tumora, pentru a distruge celulele canceroase. Aceasta
tehnica nu are rol curativ, administrata singura. Radioterapia poate fi recomandata
inainte sau dupa interventia chirurgicala, pentru a minimaliza diseminarea si a
diminua dimensiunea tumorii, respectiv pentru a elimina celulele tumorale ramase
dupa rezectie. Singura sau impreuna cu chimioterapia, poate fi indicata si atunci
cand cancerul nu este rezecabil, pentru a imbunatati supravietuirea si calitatea
vietii. Efectele secundare ale radioterapiei sunt multiple si includ: leziuni cutanate,
greata, diaree, oboseala, pierdere in greutate, predispozitie la infectii.
6.3. Chimioterapie
Chimioterapia utilizeaza agenti medicamentosi, cu efect puternic citotoxic,
pentru a distruge celulele tumorale. Poate fi recomandata dupa interventia
chirurgicala (ca si terapie adjuvanta), uneori impreuna cu radioterapia, cu scopul de
a elimina eventualele celule canceroase ramase. Este utilizata si in context paliativ.
Chimioterapicul cel mai eficient in cancerul de pancreas exocrin este gemcitabina,
combinata uneori cu erlotinib sau paclitaxel. Alte droguri care pot fi utilizate
includ 5-fluorouracil, irinotecan sau acidul folinic. Toxicitatea chimioterapiei este
foarte ridicata pentru organism, efectele adverse fiind frecvente si semnificative:
greata, varsaturi, pierderea parului, diaree, scadere in greutate, cresterea riscului de
infectie sau sangerare. Atunci cand este combinata cu radioterapia, aceste
manifestari secundare sunt mai severe.
Capitolul IV
35
Studiu de caz
Cazul 1
Anamneza:
Antecedente personale patologice: pancreatita cronica
Antecedente heredo-colaterale: nu sunt alte cazuri de cancer in familie
Conditii de viata si de munca: casnica, nu consuma alcool, nu fumeaza
Istoricul bolii:
Pacienta se interneaza pentru durerile abdominale puternice, varsaturi.
.
Nevoile perturbate:
- nevoia de a dormi si a se odihni
- nevoia de a bea si a manca
36
- nevoia de a elimina.
Cazul 2
38
Bolnavul A. P. inginer, nascut la data de 07.02.1964, domiciliat in Bucureşti,
se interneaza la data de 1.02.2019, in secţia Chirurgie a Spitalului Colentina.
Diagnostic la internare:
- neoplasm de cap de pancreas cu metastaze hepatice;
- icter mecanic;
Motivele internarii:
- astenie; fatigabilitate;
- dureri in ipohondrul drept;
- icter tegumentar.
Anamneza:
a) antecedente heredo-colaterale: fara semnificaţie clinica;
b) antecedente personale: fara semnificaţie clinica;
c) condiţii de munca şi viaţa: corespunzatoare, consumator de alcool;
d) comportament faţa de mediu: activ.
Istoricul bolii
Boala actuala a debutat insinuos in urma cu o luna prin astenie, fatigabilitate,
greţuri, varsaturi, dureri in hipocondrul drept. Asociat a prezentat de circa 10 zile
apariţia unui icter tegumentar.
39
- oboseala; rezistentei pentru vizita calde;
organismului medicala; - icter in
- astenie; prin echilibrare - insoţeste remisie;
- paloare; hidroelectrolitica; bolnavul la
-icter - supravegherea radiologie;
tegumentar; - Sa aiba o - schimba
poziţie comoda; poziţia
- mobilizarea bolnavului;
bolnavului; -previne
- sa efectueze escarele de
mişcari active şi decubit,
pasive; anchilozarea;
-sa combata staza
venoasa; Administrarea
la indicatia
medicului a
tratamentului
antialgic
40
explica famila,prietenii,
pacientului este increzator
fiecare in vindearea sa.
procedura
pentru a
intelege cat
mai usor
evolutia bolii
sale
Incurajeaza
familia
pacientului sa
vorbeasca cat
mai mult cu
acesta
Nevoia de a -Constipatie Pacientul sa -Asigura Pacientul nu
elimina -varsaturi prezinte eliminari bolnavului un mai prezinta
in limite normale regim hidric; varsaturi
-lichide 1,5 – Tranzitul
2L pe zi digestiv normal
Cazul 3
41
Bolnavul P.G. pensionar, nascut la data de 23.04.1949, domiciliat in mun.
Galati, se interneaza la data de 3.02.2019, in secţia Chirurgie a Spitalului de
Urgenta Sf. Apostol Andrei din Galati.
Diagnostic la internare:
- neoplasm de cap de pancreas cu metastaze hepatice;
- icter mecanic;
Motivele internarii:
- astenie; fatigabilitate;
-dureri in ipohondrul drept;
- icter tegumentar.
Anamneza:
a) antecedente personale: nu a suferit de boli cronice de-a lungul vietii
b) antecedente heredo-colaterale: nu sunt alte cazuri de cancer in familie
c) condiţii de munca şi viaţa: neaga consumul de alcool, cafea si tutun;
42
Investigatii
-Examenul sangelui
-Examenul urinii
-Alte examene de specialitate
Tratament
-Tratament recomandat: Chimioterapie
45
Epicriza si recomandari la externare
Urmarea unui tratament cu Gemcitabina, renuntarea definitiva la consumul
de alcool si tutun, regim de crutare digestiva, consumul de alimente prin care sa
evite aparitia constipatiei sau diareei. La fiecare ciclu de chimioterapie se va
urmari toxicitatea tratamentului, iar raspunsul la tratament se va evalua la fiecare 2
luni. Se recomanda efectuarea testului imagistic CT pentru a exclude prezenta
metastazelor.
Concluzii
46
Cancerul este un subiect abordat aproape zilnic la stiri, la munca sau in
discutiile cu familia si prietenii. Data fiind incidenta actuala a acestei boli in
Uniunea Europeana, una din patru femei si unul din trei barbati ar putea fi afectati
in mod direct de cancer in primii 75 de ani de viata. In UE, cancerul reprezinta cea
de-a doua cauza de deces dupa afectiunile cardiace. In fiecare an, el ucide peste un
milion si jumatate de persoane si le schimba destinul altor 2,5 milioane de cetateni
care sunt diagnosticati cu aceasta boala. Se estimeaza ca, odata cu imbatranirea
populatiei, numarul total al deceselor cauzate de cancer va creste si mai mult.
Cancerul a ocupat un loc central in cadrul politicilor UE incepand din anul
1985, cand Comisia si cele 12 state membre de atunci au lansat programul „Europa
impotriva cancerului” si primul „Cod european impotriva cancerului”. Codul este
acum in curs de actualizare pentru a reflecta cele mai recente descoperiri stiintifice.
Scopul sau este de a-i ajuta pe toti cetatenii sa adopte un stil de viata sanatos si sa
participe la screeninguri dupa o anumita varsta.
Trebuie sa incercam sa facem fata impreuna acestei uriase provocari.
Fiecare dintre noi am putea alege sa acordam mai multa importanta prevenirii si
depistarii precoce a cancerului. Toti oamenii trebuie sa adopte un stil de viata
sanatos, sa participe la screeninguri, incepand de la o anumita varsta. Acestea le-ar
putea salva viata.
Bibliografie
47
1. Borundel C, „Manual de Medicina Interna pentru cadre medii”
2. Titirca L., „Urgentel Medico Chrurgicale – sinteze:
3. Chiru F, „Ingrigirea omului bolnav si a omului sanatos”
4. Martinelli, C Chevalier „ Viata bolnavului de cancer si a
apropiatilor sai”
5. http://oncohelp.ro/
6. https://ro.wikipedia.org/wiki/Cancer_pancreatic
7. http://www.viata-medicala.ro
8. https://www.daruiesteviata.ro/care-sunt-cele-mai-agresive-si-cele-
mai-blande-cancere-in-romania-semne-de-alarma-investigatii-si-
tratamente/
9. https://oncopedia.ro/tipuri-de-cancer/cancer-de-la-a-la-z/cancerul-
de-pancreas/tratament/operatie/interventie-chirurgicala/
10. https://library.usmf.md/sites/default/files/2018-10/
Mereuta_Profilaxia_cancerului_balsamurile_2005.pdf
48