88.6.3. Patologia esofagului 88.6.3.1.

Obstrucia esofagului cervical

Apare n special la bovine (Amstutz H.E., 1980, Fubini Susan, Ducharme G.N., 2004), specie care prezint o selectivitate redus fa de corpii strini, la animalele tinere (cini, pisici) i la cele care prezint o dentiie proast (Bojrab M.J., 1990). Poate fi intraluminal : -primar (de corp strin) -secundar (prin suprancrcarea de coninut datorit: stricturii, diverticulului, dilatrii, chitilor, polipilor). Extralumimal - apare consecutiv compresiunii i obstruciei prin procese inflamatorii, cicatrici vicioase. Clinic. La toate speciile apare: ptialism, disfagie, tuse, regurgitare pe nas i gur, afectarea strii generale (stare de agitaie sau din contr, de depresie, deshidratare i probleme respiratorii). La bovine apare timpanismul, ceea ce duce la insuficien respiratorie acut. Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice corelate cu datele obinute la sondaj. Prin palpaie se semnaleaz deformarea regiunii esofagiene. Prin examenul de laborator se urmrete: hematocritul, proteinele totale, echilibrul acidobazic. La bovine apare acidoz, saliva nu mai neutralizeaz HCl. Se mai recurge la endoscopie i examen radiologic (convenional, cu substane de contrast, cu dublu contast). Majoritatea corpilor strini sunt identificai pe radiografiile convenionale (fig. 88.2). Se vor observa cu atenie modificrile specifice emfizemului subcutanat, pneumomediastinului, efuziunii pleurale sau pneumotoraxului, acestea sugernd perforarea peretelui esofagian. Diagnosticul diferenial se va face fa de anomaliile arcului aortic - ocluziile intratoracice ale esofagului, neoplasmele esofagiene i extraesofagiene, esofagite, invaginaia gastro-esofagian, diverticulul esofagian, hernia hiatal, megaesofag i aclazia crico-faringian.

Fig. 88.2. Obstrucie esofagian la cine (a imagine radiografic; b corpul strin dup extracie)

Prognosticul este favorabil n obstrucile intralumenale de corp strin i rezervat n cele extralumenale, neoplazice i n anomalii. Tratamentul conservator const n administrarea de neurosedative, sondaj sau extragere. Majoritatea corpilor strini intraesofagieni pot fi extrai prin mijloace nechirurgicale. Nu se recomand forarea obiectelor bine fixate la pereii esofagieni deoarece se poate solda cu perforarea acestora sau cu lrgirea perforaiei deja survenite.

Extragerea sub control endoscopic se va aplica doar obiectelor cu suprafa relativ neted. n timpul procedurii endoscopice se va menine n extensie regiunea cervical i se va dilata esofagul prin insuflare de aer (n aceast faz se poate produce ruperea zonelor slbite i pneumotoraxul). Pentru extragerea ghidat endoscopic se trece distal de corpul strin un cateter cu balon. Se dilat esofagul la un diametru mai mare dect normal, prin umflarea balonului. Se elibereaz corpul strin i se extrage prin tragerea cateterului n cavitatea oral (Fossum Welch Theresa, Duprey Pardi Laura, 2002). ndeprtarea corpilor strini prin endoscopie va fi urmat de un control endoscopic i radiografic pe ntreaga lungime a esofagului pentru depistarea eventualelor perforaii. Acestea trebuiesc debridate i nchise chirurgical. Tratamentul operator const n esofagotomie cervical sau esofagectomie. Operaiile se recomand n situaiile n care nu sunt aplicabile alte metode, dac riscul de perforare al esofagului este mare sau dac exist dovezi ale prezenei pleuritei, mediastinitei sau necrozei esofagiene. Esofagotomia cervical Pregtiri preoperatorii: clasice pentru creerea cmpului operator. Se vor corecta dezechilibrele hidro-electrolitice i acidobazice. Se administreaz preventiv antibiotice. Anestezie: NLA sau N-NLA (preferabil narcoz inhalatorie). Contenie: decubit lateral drept. Instrumentar: sond esofagian, bisturiu, pense chirurgicale, pen anatomic, pense hemostatice, deprttoare, foarfece, ace de sutur, port-ac. Tehnica operatorie Incizia pielii deasupra venei jugulare i paralel cu aceasta (fig. 88.3.a i b). Dilacerarea esutului conjunctiv (fascia cervical mijlocie, celuloasa esofagului) i desco-perirea esofagului (fig. 88.3.c) (este contraindicat exteriorizarea acestuia). Incizia longitudinal a peretelui esofagian (fig. 88.3.d) (atenie timp septic) i toaletarea lumenului. Sutura esofagului se execut biplan: - muco-submucoasa n surjet simplu cu fir neresorbabil; - musculoasa n surjet simplu cu material resorbabil sintetic (fig. 88.3.e). Montarea unui dren, suspendabil dup 24 de ore. Sutura fasciei cervicale n puncte simple cu material resorbabil (fig. 88.3.f). Sutura pielii n puncte separate simple cu material neresorbabil (fig. 88.3.g). ngrijiri postoperatorii Protecia plgii suturate se asigur la animalele de talie mic printr-un colier Elisabethan. La animalele de talie mare plaga suturat se protejeaz prin aplicarea unui gtar sau prin legarea la iesle din dou pri (dou pene de cpstru). n primele 2-3 zile postoperator se vor urmri semnele perforrii sau infeciei esofagiene. Se vor trata esofagita i pneumonia ab ingestis. Fluido-terapia i.v. va fi meninut pn n momentul n care animalul se poate hrni normal. Antisepsia zilnic a plgii operatorii. Antibioticoterapie ptofilactico-curativ. n primele zile furajarea se va face conform unui regim dietetic adecvat (iniial 24-36 de ore, total restrictiv (diet absolut), apoi lichidian 1-3 zile, cu trecere treptat - 2-4 zile printr-o diet semi-lichid - spre o alimentaie normal.

Fig. 88.3. Esofagotomia cervical (Dup Igna C., 2005)

88.6.3.2. Perforaia esofagului cervical

Perforaia esofagului cervical poate fi produs prin: o traumatisme externe (plgi penetrante) i interne (corpi strini ascuii); o procese de necroz (obstrucii cronice i infecii cronice). Clinic se pat constata scurgeri de saliv i alimente pe piele, leziuni cutanate la nivelul perforaiei sau plgii, edeme, flegmon, flebit, dispnee (fig. 88.4).

Fig. 88.4. Perforaia esofagului la cal

Diagnosticul se stabilete uor clinic i prin examen endoscopic. Prognosticul este rezervat i devine grav cnd perforaia este localizat intratoracal (instalarea mediastinitei sau a piotoraxului). Tratamentul are regim de urgen. Plgile care au o vechime de pn la 12 ore pot fi suturate, dac nu, se vor trata deschis ateptndu-se epitelizarea i contracia lor. Postoperator n cazul plgilor suturate n primele 24-48 de ore se va administra strict ap, ca apoi s se treac, n urmtoarele 3-7 zile, la tainuri mici de terci moale. n urmtoarele 5-7 zile

se va administra hran umed i moale. Revenirea la dieta normal se va face gradat, ncepnd cu zilele 10-16 postoperator. Pentru perforaiile care se trateaz deschis hrnirea pe cale oral va fi sistat pe o perioad de 8-15 zile, iar pentru nutriia artificial se va insera o sond gastric de hrnire - vezi i capitolul 81.8. Antibioterapia va fi continuat mai multe zile. Se vor administra antibiotice active fa de germenii anaerobi din cavitatea oral (ampicilin, amoxicilin sau clindamicin). Corticosteroizii previn formarea cicatricilor esofagiene (Auer A.J., 1992).

88.6.3.3. Stenoza esofagului cervical

Stenoza esofagian poate fi: o funcional (spastic la cal i cine i esofagospasmul traumatic sau iritativ); o compresiv (procese patologice dezvoltate periesofagian - abcese, hematoame, tumori); o obturatorie. Stenozele esofagiene obturatorii sunt cauzate, de regul, de prezena intraluminal sau intramural a unor benzi de esut fibros care determin diminuarea parial sau total a diametrului lumenului esofagului. Stenozele esofagiene apar pe fondul corpilor strini intraesofagieni, plgilor priesofagiene, interveniilor chirurgicale pe esofag sau periesofagian, esofagitelor, aciunii agenilor caustici sau traumatismelor circumfereniale ale esofagului. Sub anestezie general se poate produce refluxul gastro-esofagian, cu apariia unei stenoze postoperatorii care se menine timp de 1-5 sptmni. Clinic apar tulburri de deglutiie i recurgitare. Aceast afeciune va fi suspectat la animalele care regurgiteaz frecvent i care au suferit traumatisme locale i intervenii chirurgicale pe esofag. La inspecie animalele cu stenoz esofagian se prezint normal, dar sunt semnalate i cazuri cu pierdere n greutate i depresie. Se poate identifica i dilataia poriunii cervicale a esofagului. Diagonosticul se precizeaz pe baza examenului clinic i a investigaiilor radiografice i endoscopice. Stenozele esofagiene sunt foarte greu de identificat pe radiografiile convenionale, motiv pentru care se recomand radiografiile cu contrast pozitiv. Stenozele pariale se pot identifica mai uor dac bariul este administrat n mncare. Esofagoscopia permite identificarea precis a leziunilor i permite prelevarea de probe tisulare (dac este suspectat implicarea tumoral). Tratamentul este conservator, constnd n administrarea de spasmolitice urmat de dilatare pneumatic. Tratamentul chirurgical const n esofagomiotomie (parial) sau n esofagoplastie. Dilatarea cu cateter cu balon (Burk R.L. i colab., 1987) se realizeaz cu ajutorul ghidajului endoscopic. Iniial se introduce n esofag, cu ajutorul endoscopului, un fir metalic. Firul se inser prin canalul de biopsie al endoscopului. Concomitent cu inserarea ntregii lungimi a firului metalic n esofag, se va retrage endoscopul. Apoi se va trece cateterul cu balon peste fir i balonul se va introduce n zona stenozat cu ajutorul endoscopului. Dup fixarea balonului chiar n centrul segmentului stenozat, se va efectua umflarea acestuia cu aer sau lichid (dependent de tipul de balon) i apoi, la aproximativ un minut, dezumflarea acestuia. Dac balonul nu este poziionat corespunztor, el se va deplasa n timpul acestui proces. Pentru atingerea gradului de dilataie dorit se poate recurge la baloane de dimensiuni din ce n ce mai mari. Sunt necesare mai multe edine. Esofagomiotomia comport o tehnic asemntoare miopilorotomiei (vezi capitolul 81.9.3.2.). Se recomand miotomia circular a musculaturii longitudinale esofagiene la 2-3 cm cranial i caudal de locul anastomozei. Nu se va inciza i muchiul circular intern deoarece se va compromite vascularizaia submucoasei (Theresa Fossum Welch, 2001).

Esofagoplastia cervical presupune nlocuirea poriunii afectate cu o protez tisular tubular natural (gref confecionat din piele i mai rar din intestin sau perete gatric, ultimele dou fiind de regul aplicate pe poriunea toracic) sau sintetic (Fingeroth J., 1993), ngrijiri postoperatorii. Pacienii vor fi monitorizai cu atenie deoarece exist riscuri de perforare a esofagului. Intervenia va fi repetat timp de 4-7 zile dac este necesar. Datorit faptului c este recomandat sistarea hrnirii pe cale oral pe o perioad de 7-10 zile, se prefer gastrostomia, cu plasarea intragastric a unei sonde de hrnire - vezi capitolul 81.8.

88.6.3.4. Diverticulul esofagian

Diverticulul esofagian (jaboul) este o dilataie localizat a peretelui esofagian. Poate fi: - congenital, care este frecvent la animalele mari; - dobndit, care poate fi la rndul sau fals, produs prin hernierea mucoasei ntrun spaiu format n spaiul muscular. Apare ca urmare a unor presiuni excesive intralumenale cu ruperea consecutiv a stratului muscular. Constituie cel mai frecvent o complicaie a obstruciilor cu corpi strini. Cel adevrat apare cnd sunt dilatate toate componentele peretelui esofagian, ca urmare a unor procese de aderare i de contracie a esuturilor periesofagiene (procese cicatriciale, neoplazice). Clinic se constat disfagie, regurgitare, scdere n greutate, tuse, bronhopneumonie ab ingestis. Diagnosticul se pune prin examen clinic, radiologic i endoscopie. Tratamentul este operator - esofagectomie parial cu sau fr anastomoz terminoterminal. Esofagectomie parial fr anastomoz Abordarea esofagului este clasic vezi esofagotomia. Aplicarea pe poiunea dilatat a esofagului a unei pense de baraj care delimiteaz un lumen cu dimensiuni normale de poriunea n exces, dilatat. Se rezec poriunea de esofag dilatat. Sutura plgii esofagului este asemntoare modalitii de nchidere biplan a breei de esofagotomie. Esofagectomie parial cu anastomoz termino-terminal - vezi capitolul 88.6.3.6. Se va asigura analgezia postoperatorie. Postoperator alimentarea pe cale oral va fi sistat timp de 24-48 de ore. Se va continua fluidoterapia intravenoas pn n momentul n care animalul se poate hrni. Dac esofagul este n condiie bun i nu apare regurgitarea sau voma, apa se va administra ncepnd cu a doua zi dup intervenie. Din a treia zi postoperator se pot administra timp de 5-7 zile tainuri mici de terciuri moi. n urmtoarea sptmn se poate reveni treptat la alimentaia normal. La animalele mici, hrnirea n primele 24-48 de ore postoperator se poate realiza i cu ajutorul unei sonde inserate prin gastrostomie. Dac disfagia i regurgitarea persist la 3-6 sptmni dup intervenie se va suspecta instalarea stenozei esofagiene (Theresa Fossum Welch, 2001).

88.6.3.5. Anomaliile esofagului

Anomaliile esofagiene sunt foarte rare, fiind reprezentate de esofagul dublu i ectazia congenital (Theresa Fossum Welch, 2001).

88.6.3.6. Tumorile esofagului

Neoplasmele esofagiene desemneaz orice proliferare anormal, neinflamatorie a celulelor esofagiene. Sunt semnalate rar, cele mai frecvente fiind sarcoamele, carcinoamele cu celule scvamoase i leiomioamele.

Carcinoamele esofagiene primare au etiologie necunoscut. Sarcoamele primare (osteosarcoamele, fibrosarcoamele) sunt adesea localizate n vecintatea granuloamelor parazitare cauzate de Spirocerca lupi. Majoritatea tumorilor esofagiene au caracter invaziv i dau metastaze n limfonodurile regionale. Sunt afectate mai ales carnasierele. La pisic, carcinoamele cu celule scvamoase apar n special la femele, fiind localizate n treimea mijlocie a esofagului, imediat caudal de intrarea n cavitatea toracic. Tumorile esofagiene sunt diagnosticate de obicei la cinii n vrst de 6-8 ani. Examenul clinic nu permite, de regul, decelarea modificrilor esofagului, ceea ce explic de ce diagnosticul este n majoritatea cazurilor precizat n stadii avansate ale bolii. Sarcoamele induse de parazitismul cu Spirocerca lupi pot fi nsoite de osteopatie hipertrofic sau de spondiloz deformant. Diagonosticul se precizeaz prin examen clinic, radiologic i endoscopie. Modificrile radiografice specifice neoplasmelor esofagiene sunt prezena gazelor n lumenul esofagului, deplasarea acestuia i megaesofagul. Se va examina i pulmonul pentru depistarea eventualelor metastaze. Radiografiile cu contrast pozitiv pot releva prezena formaiunilor intralumenale (sub forma unor defecte de umplere a lumenului sau a unei stenoze). Esofagoscopia permite vizualizarea direct i prelevarea de probe tisulare n cazul neoplasmelor intraluminale. Examenul histopatologic confer certitudine diagnosticului. Prognosticul este rezervat spre grav. Tratamentul chirurgical. Este foarte important ca diagnosticul s se stabileasc timpuriu, nainte de apariia metastazelor i a extinderii neoplasmului. Se va apela la esofagectomie parial cu anastomoz termino-terminal. Esofagectomia parial cu anastomoz termino-terminal. Abordarea esofagului este clasic - vezi esofagotomia, capitolul 88.6.3.1. Aplicarea pe esofag n poriunea sntoas a unor pense de baraj moi pentru a realiza ocluzia i stabilizarea acestuia. Se rezec poriunea de esofag afectat. Pe fiecare extremitate rezultat se plaseaz, la distan egal ntre ele, cte trei fire tractoare care vor servi la afrontarea provizorie a esofagului apoi se sutureaz pereteii esofagieni n manier mono- sau biplan. Se va ncepe cu sutura peretelui de pe trana deprtat de chirurg (vezi i anastomoza intestinal biplan - capitolul 81.9.3.2.). Pentru afrontarea biplan iniial vor sutura adventicea i musculoasa peretelui contralateral (ndeprtat, profund), pe aproximativ o jumtate din circumferina esofagului. Apoi se sutureaz mucoasa i submucoasa aceluiai perete. n a treia faz se sutureaz mucoasa i submucoasa peretelui ipsilateral (mai apropiat, superficial), urmat afrontarea musculoasei i adventicii rmase. Se verific etaneitatea suturii prin ocluzia lumenului i injectarea de soluie clorurosodic steril.

88.6.3.7. Indigestia ingluvial

Reprezint suprancrcarea guii cu materii alimentare greu digerabile, cu grosiere sau cu alte materiale nedigerabile (vat, sfoar), ntlnit la ra, gin, porumbel i lebd (Oan L., Timen A., 2005). Clinic se observ distensia guii, abatere, regurgitare. Tratamentul const n administrarea de acidopeps, acid clorhidric 3%, iar dac nu se va rezolv se recurge la deschiderea chirurgical i evacuarea coninutului.

88.6.4. Patologia laringelui

Rememorari anatomice (Gheie V., 1967, 1971, Evans D.A., De la Hunta, 1979, Constantinescu Gh. i colab., 1982, Pastea E., 1985, Pavletic M.M., 1999, Coofanu V. i colab., 2001) Laringele comunic cu faringele i traheea. Este suspendat de baza craniului prin intermediul aparatului hioidian. Laringele este alctuit din: Cartilaje - tiroid, cricoid, aritenoid i cartilajul epiglotic Muchi striai - tireohioidian, hioepiglotic, sternotiroidian, cricoaritenoidian (dorsal, lateral), aritenoidian, tiroaritenoidian Mucoas

88.6.4.1. Traumatismele laringelui

Frecven - la toate speciile. Etiologie - traumatic. Traumatismele laringelui pot fi: o intrinseci (intubaie, corpuri strine) o extrinseci (accidente de contenie, accidente de circulaie, mpucturi, mucturi). Simptomatologie - dispnee mai ales la efort, tuse, respiraie zgomotoas - stenoz laringian localizat prin ascultaie. Examinarea regiunii poate evidenia, n funcie de severitatea traumatismului i amploarea distruciilor: edem local, eventual plgi, emfizem, fracturi ale cartilajelor. Examenul radiografic poate aduce indicii despre integritatea cartilajelor laringiene ca i a apartului hioid (Auer A.J., 1992). Examinarea endoscopic a laringelui i eventual a esofagului poate depista corpurile strine penetrante, hemoragii ale mucoasei laringiene, plgi ale acesteia, deplasri ale cartilajelor laringiene din poziia normal, lipsa de micare fiziologic impus de respiraie a cartilajelor laringiene (paralizii).

n traumatismele severe cazul trebuie tratat ca o urgen respiratorie prioritate fiind acordat asigurrii libertii cilor aeriene traheotomia fiind una din opiunile care trebuie s precead examinarea n amnunime (Archibald, Y., Catcott, J., 1984). Prognosticul este dependent de severitatea traumatismului i amploarea distruciilor. Tratamentul evoluiilor acute i supraacute const n traheotomia de urgen. n cazul evoluiilor obinuite se recurge la traheotomie provizorie i laringotomie median ventral pentru creerea accesului la leziunea sau modificarea laringian cauzat de traumatism.

Traheotomia de urgen Indicaii: edem glotic, spasm laringian, flegmon perifaringian, empiem al diverticulelor tubelor auditive, corpi strini, paralizii bilaterale ale nervilor recurent i facial, fractura oaselor nazale, hemoragii nazale masive. Pregtiri preoperatorii: de regul se rezum la o simpl antisepsie local, neexistnd timpul necesar pentru o pregtire de rutin, viaa animalului fiind pus sub presiunea agravant a trecerii timpului stare de urgen chirurgical maxim. Anestezie: rar exist timpul necesar pentru realizare, NLA sau N-NLA. Contenie: foarte ferm; poziie patruped cu fixarea capului la animalele mari i decubit lateral sau dorsal la animalele mici. Instrumentar: bisturiu, ac de sering (traheotom Thompson). Tehnica operatorie Loc de elecie: la limita dintre treimea superioar i treimea mijlocie a gtului (fig. 88.5.a). Fixarea traheei n planul median superficial al gtului se realizeaz prin palpaie manual transcutanat gtului (fig. 88.5.b). Puncia traheei cu meninerea acului ca punct de reper - ghid (este o manoper opional). Deschiderea traheei se realizeaz

prin introducerea bisturiului cu vrful pn la lumenul traheal i incizarea longitudinal a 2-4 inele traheale gtului (fig. 88.5.c). Accesul aerului se asigur prin plasarea a dou fire lungi de sutur n marginile plgii traheale care se trec i se nnoad peste gtul animalului (fig. 88.5.d) sau se rezec n plaga traheal o deschidere circular sau dreptunghiular. Cnd se dispune de un traheotom Thompson (fig. 88.5.e) se doar pielea, iar lamele incizeaz traheotomului se introduc ntre dou inele traheale care prin ndeprtare (nchiderea mnerelor traheotomului) (fig. 88.5.f) asigur accesul aerului. Aceste manopere asigur transportul animalului pn la o unitate medical specializat. n condiii de clinic se introduce o pens hemostatic n lumen se ndeprteaz marginile plgii traheale, plasnd un tub sau o canul traheal (vezi traheotomia provizorie).

Fig. 88.5. Traheotomia de urgen (Dup Igna C., 2005)

ngrijiri postoperatorii Animalul trebuie transportat de urgen ntr-o clinic de specialitate a crei dotare s permit efectuarea traheotomiei provizorii i nlturarea sau combaterea cauzelor care au declanat criza asfixic.

Traheotomia provizorie Indicaii: cele enumerate n cazul traheotomiei de urgen n situaiile care impun meninerea suspendrii cilor aeriene superioare (meninerea respiraiei traheale) pn la nlaturarea definitiv a cauzelor. Ca timp operator pregtitor pentru efectuarea ventriculectomiei, laringotomiei, trepanaiei cavitilor nazale, cordectomiei vocale, anastomozelor traheale n cazul plgilor traheale cu pierdere de substan. Pregtiri preoperatorii: clasice pentru creerea cmpului operator (regiunea se tunde i se rade; se spal cu ap i spun steril; se antiseptizeaz tegumentele). Anestezie: NLA sau N-NLA (difereniat n funcie de specie). Contenie: decubit dorsal cu capul n extensie uor decliv. Instrumentar: bisturiu, pens chirurgical, pense hemostatice, foarfece, canule traheale (unidirecionale sau bivalve) fig. 88.6 a-c, ace de sutur, portac. Tehnica operatorie Traheotomia transversal Loc de elecie: n plan median la limita dintre treimea superioar i treimea mijlocie a gtului (inelele transversale 3-6) (fig. 88.6 d-e). Incizia longitudinal a pielii i a fasciei

cervicale superficiale (fig. 88.6.f). Dilacerarea n lungul fibrelor a muchilor sternotiroidieni i sternohioidieni cu evidenierea traheei (fig. 88.6.g). Incizia transversal, pe circa 50-60 % din circumferin, a ligamentului inelar dintre inelele traheale 4 i 5 (fig. 88.6.h). Plasarea a dou fire de sutur n marginile plgii traheale uureaz plasarea canulei fig. 88.6 i. Pielea se sutureaz n puncte separate simple cu material neresorbabil. Suspendarea traheotomiei transversale se face dup maxim 8 ore (altfel apare necroza mucoasei i inelelor traheale ) i presupune: extragerea canulei, curirea traheei (mucus, snge), sutura plgii traheale cu material resorbabil amplasat n puncte separate simple numai prin ligamentul interinelar, sutura pielii. Traheotomia cu lambou (flap) Difer de tehnica precedent doar prin modul de creare a unui acces intratraheal mai larg. Deschiderea traheei se practic pe lungimea a 2-3 inele traheale nvecinate printr-un lambou n form de U (fig. 88.6.j i k)sau a dou lambouri laterale (fig. 88.6.l i m).

Suspendarea traheotomiei (se poate face dup sptmni sau luni) i presupune n plus fa de tehnica anterioar excizia esutului de granulaie format ntre marginile plgii traheale i canul sau plaga se las nesuturat, s evolueze spre o vindecare secundar prin nmugurire. ngrijiri postoperatorii Canula traheal se schimb zilnic cu una steril. Antisepsia zilnic a plgii operatorii. Antibioticoterapie profilactic. Animalul va fi ntreinut n condiii perfecte de igien a adpostului, respectnd cu atenie microclimatul (temperatur, umiditate, ncrctur microbian, pulberi).

Fig. 88.6. Traheotomia provizorie (Dup Igna C., 2005)

Laringotomia ventral median vezi capitolele 88.6.4.6 i 88.6.4.8 i fig. 88.12. Este posibil extragerea corpurilor strine obstruante, debridarea focarului, antisepsia acestuia, iar n cazul unor plgi sutura mucoasei. Denudrile cartilajelor trebuie acoperite cu lambouri de mucoas. Fracturile cartilajelor impun debridarea focarelor, realinierea cartilajelor i fixarea acestora cu fire de sutur neresorbabile sintetice. Meninerea lumenului laringian este esenial, unele situaii impunnd recurgerea la stenturi intraluminale pentru meninerea n poziie a cartilajelor laringiene sau a fragmentelor din acestea. Smulgerile cartilajului aritenoid de la cricoid sunt greu de stabilizat, fiind indicat artitenoidectomia. Postoperator - repaus, antiinflamatorii (2-3 zile pentru a preveni edemullaringian) i antibiotice local (sprayuri) i pe cale general (3-5 sptamni), reexaminare periodic pn la vindecare.

88.6.4.2. Hipoplazia epiglotei

Lungimea epiglotei (Linford R.L., 1983) n cazul hipoplaziei este cu 1-1,5 cm mai redus dect lungimea normal (7,5-8,7 cm). Frecven - subdezvoltare epiglotei a fost raportat la caii de curse - Pur snge englez. Etiologie - necunoscut. Simptomatologie - dispnee mai ales la efort, tuse, respiraie zgomotoas. Hipoplazia epiglotei poate reprezenta cauza pneumoniei prin aspiraie. Diagnostic. La examinarea endoscopic se observ c epiglota este mai scurt i/sau mai ngust i mai subire dect normal. Frecvent epiglota se afl plasat sub palatul moale, cnd de fapt se constat deplasarea dorsal a vlului palatin. Hipoplazia epiglotei este frecvent observat la caii cu aderene ale epiglotei.

Prognosticul este rezervat in hipoplaziile minore i defavorabil n cazurile de hipoplazie sever. Tratamentul const n creterea rigiditii mecanice a epiglotei (epiglot subire, flasc) prin injectarea submucoas de Teflon (fig. 88.7), procedeu care ns nu mbuntete lungimea epiglotei (Koch C., 1990, Tulleners E., Hamir A., 1991, Peloso J.G. i colab., 1992). Expansionarea epiglotei Pregtiri preoperatorii: clasice pentru creerea cmpului operator. Anestezie: general cu narcoz inhalatorie i intubaie naso-traheal sau o sond orotraheal cu diametru redus. Contenie: n decubit dorsal. Instrumentar: bisturiu, pens chirurgical, pense hemostatice, foarfece, ace de sutur, portac. Tehnica operatorie Laringotomie ventral median - vezi capitolele 88.6.4.6 i 88.6.4.8 i fig. 88.12. Eversarea epiglotei n plaga operatorie. Se menine epiglota n tensiune cu 2-3 pense Allis. Pe faa ventral a epiglotei se injecteaz submucos, pe trei linii divergente de la vrful acesteia, 3-5 ml de teflon (politetrafluoroetilen past) (fig. 88.7). Se maseaz uor epiglota pentru a distribui uniform pasta.

Fig. 88.7. Expansionarea epiglotei

Corectarea deplasrii dorsale a vlului palatin presupune: - miectomia sternotirohioidianului (Holcombe S.J. i colab., 1994, Llewellyn H.R., 1997), i/sau - rezecia unei poriuni din vlul palatin stafilectomie (McIlwraith, W., Turner S., 1987, Tulleners E. i colab., 1997, Adams S., Fessler J., 2000, Ordidge RM., 2001). Miectomia sternotirohioidianului Pregtiri preoperatorii: clasice pentru creerea cmpului operator n zona cervical ventral, corespunztor inelelor traheale 8-10. Anestezie: neuroplegie i infiltraie analgezic local. Contenie: n poziie patruped, cu capul n extensie. Instrumentar: bisturiu, pens chirurgical, pense hemostatice, foarfece, ace de sutur, portac. Tehnica operatorie

Incizia pielii pe linia median ventral (fig. 88.8.a). Incizia esutului conjunctiv subcutant i a muchiului pielos al gtului, ptrunznd prin dilacerare printre cei doi muchi sternomandibulari pn pe planul traheal. Traheea este acoperit de muchiul sternohioidian plasat median i de cele dou bandelete ale muchiului sternotiroidian, plasate lateral. Disecia boant i tioas a bandeletelor muchiului sternotiroidian de la acolrile sale la muchiul sternohioidian i de la muchii sternomandibulari. Izolarea unei poriuni de cca. 5 cm din muchiul sternotiroidian, plasnd la capete dou pense hemostatice (fig. 88.8.b). Rezecia poriunii izolate se face cu foarfecele sau bisturiul, ntre cele dou pense. Se scot pensele. Sutura plgii include sutura pielosului gtului i a esutului conjunctiv subcutanat cu material resorbabil i a pielii cu fire nersorbabile. Aplicarea unui pansament absorbant, antiseptic.

Fig. 88.8. Miectomia sternotirohioidianului

ngrijiri postoperatorii. Pansamentul se schimb la 3-4 zile. Repaus o sptmn, dup care se scot i firele de la piele.

Stafilectomia Pregtiri preoperatorii: clasice pentru creerea cmpului operator. Anestezie: general cu narcoz inhalatorie i intubaie orotraheal. Contenie: n decubit dorsal Instrumentar: bisturiu, bisturiu electric, electrocoagulator, pens chirurgical, pense hemostatice, foarfece, ace de sutur, portac. Tehnic operatorie Laringotomie pe linia median ventral - vezi capitolele 88.6.4.6 i 88.6.4.8 i fig. 88.12. Se exteriorizeaz vlul palatin n plaga operatorie i se menine n tensiune cu 2-3 pense Allis. Se rezec cu foarfecele sau cu bisturiul electric o poriune de 4-5 cm lungime i un cm laime (fig.88.9). Plaga se las nesuturat. Sutura plgii de acces la laringe se face clasic sau poate fi lsat nesuturat pentru a obine o vindecare secundar..

ngrijiri postoperatorii. Antiinflamatorii i antibiotice pe cale general. Repaus timp de o lun.

Fig. 88.9. Stafilectomia

Adams S. i Fessler J. (2000) recomand aplicarea concomitent a tuturor celor trei procedee.

88.6.4.3. Chitii epiglotei

Frecven - chitii subepiglotici au fost diagnosticai la cabaline (Stick J.A., Boles C., 1980), n special la tineretul aparinnd raselor uoare (de curse). Etiologia bolii este incomplet elucidat, fiind incriminat o transmitere congenital. Simptomatologie - prezena chitilor subepiglotici induce dispnee mai ales la efort, respiraie zgomotoas, disfagie i poate reprezenta cauza pneumoniei prin aspiratie. Diagnosticul - se precizeaz prin examen endoscopic, dimensiunea chitilor variind ntre 1 i 4 cm la baz. Originea chitilor epiglotei este n submucoasa epiglotei (Sinha A,K., i colab., 1995). Prognosticul - favorabil. Tratament - nlturarea chitilor se face chirurgical, accesul operator fiind cel oral sau prin laringotomie. Dup incizia mucoasei epiglotice se disec chistul i se rezec (fig. 88.10). Mucoasa epiglotic ramne nesuturat pentru asigurarea drenajului sau se aplic doar cteva puncte de sutura. Excizia cu laserul este preferat n cazul abordrii orale (Tulleners E.P., 1991, Adams S., Fessler J., 2000). Postoperator - repus, antiinflamatorii i antibiotice local (sprayuri) i pe cale general, reexaminare periodic pn la vindecare (aproximativ 14 zile).

Fig. 88.10. Excizia chistului epiglotei

88.6.4.4. Aderenele epiglotei

Aderena epiglotei reprezint o anomalie a faldurilor mucoasei de pe faa dorasal a epiglotei care este aderent la procesele corniculate ale cartilajului aritenoid (Parente E.J. i colab., 1998). Frecven - la cabaline, n special la tineretul aparinnd raselor uoare (de curse). Simptomatologie - dispnee mai ales la efort, respiraie zgomotoas, tuse i adesea exsudat nazal. Diagnosticul - se precizeaz prin examen endoscopic, cnd se apreciaz poziia, mobilitatea i gradul de aderen al epiglotei fa de cartilajele aritenoide i prezena ulceraiilor pe faldurile mucosei epiglotice. Majoritatea aderenelor dintre epiglot i procesele corniculate ale cartilajului aritenoid (97%) sunt dense - strnse, modificnd evident poziia epiglotei. Prognosticul - rezervat datorit recidivelor. Tratament - divizarea prin incizarea (secionarea) la mijloc a axului lung al faldului mucos aritenoido-epiglotic (ligamentului vestibular) red poziia normal i mobilitatea epiglotei. Accesul operator poate fi endoscopic sau prin laringotomie. Incizarea faldului aritenoidoepiglotic se poate face cu bisturiul electric, cu laser (Hogan P.M. i colab., 2002) sau cu bisturiul n form de croet i mner lung pentru a fi manevrat din exterior (Lumsden J.M. i colab., 1994). Se inser croetul bisturiului dup faldul mucos i se secioneaz prin tracionare (fig. 88.11). Rata recidivei dup acest procedeu este de cca. 40% (Adams S., Fessler J., 2000). Excizia endoscopic a faldului (ligamentului vestibular) pornind dinspre caudal spre rostral reduce rata recidivelor la 5% ( Auer A. J., Stick A.J., 1999). Postoperator - repaus, antiinflamatorii i antibiotice local (sprayuri) i pe cale general, reexaminare periodic pn la vindecare (aproximativ 14 zile).

Fig. 88.11. Secionarea faldului mucos aritenoido-epiglotic

88.6.4.5. Abcesul epiglotei

Abcesul epiglotei se intlnete rar la cabaline. Simptomatologia este dominat de respiraie zgomotoas, dispnene la efort, tuse i durere la palparea laringelui. Diagnosticul se precizeaz endoscopic. Prognosticul - favorabil. Tratamentul const n drenarea endoscopic a abcesului (Tulleners EP., 1991) lavajul cu clorhexidin a cavitii acestuia, antibiotice pe cale general timp de 3-5 zile i reexaminarea animalului la 10 zile postoperator.

88.6.4.6. Colapsul laringelui

Colapsul laringelui reprezint imposibilitatea pstrrii formei i dimensiunilor normale ale deschiderii laringiene. Frecven - afeciunea a fost diagnosticat la carnivore, mai ales la cine. Etiologie. Sunt incriminate dou cauze: o Traumatisme - soldate cu fracturi ale cartilajelor laringiene; o Sindromul respirator al raselor brahiocefalice (Pechinez, Bulldog etc-) caracterizat prin narine strmte (stenotice) i vl palatin lung, elemente anatomice care contribuie la apariia etapizat (n trei etape) a colapsului laringian: - n prim faz, mrirea efortului de inspiraie declaneaz o presiune negativ anormal la nivelul laringelui care provoac exoversarea diverticulilor laringieni, obstrund orificiul glotic; - n etapa a doua procesele cuneiforme ale fiecrui cartilaj aritenoid i pierd rigiditatea i cad (colaps) n lumenul laringelui; - n stadiul III arcul dorsal al proceselor corniculate dispare, rezultnd colapsul complet al laringelui. Simptomatologie - la rasele brahiocefalice afeciunea evolueaz progresiv (dispnee mai ales la efort, tuse, respiraie zgomotoas) spre stadiul final de colaps laringian n care crizele asfixice sfresc prin sufocarea animalelor. Diagnostic. La examinarea endoscopic se observ poziia caracteristic a cartilajelor aritenoide corespunztoare unuia din cele trei stadii ale bolii. Epiglota se afl plasat frecvent sub vlul palatin. Radiografiile regiunilor faringian i laringian pot releva osificarea cartilajelor, fracturi ale acestora sau neoplasme locale. Diagnosticul diferenial se va face fa de neoplasmele laringiene sau traheale, paralizia laringian, prolabarea diverticulilor laringieni, palatul moale elongat i stenoza nrilor. Prognosticul este defavorabil la cazurile care nu beneficiaz de tratament chirurgical i favorabil din punct de vedere vital la cazurile tratate chirurgical. Prognosticul n colapsul laringian este grav; realizarea traheostomiei permanente atrage un prognostic rezervat. Tratamentul este numai chirurgical i const, n funcie de stadiul evolutiv n care a a fost diagnosticat afeciunea, n: Stadiul I - rezecia faldului ariepiglotic, rezecia limitat a vlului palatin (stafilectomie), corectarea nrilor stenotice i excizia diverticulilor laringieni. Preoperator se vor administra corticosteroizi. Rezecia faldului ariepiglotic se realizeaz prin abordare oral. este o procedur unilateral, asociat eventual rezeciei nrilor, palatului moale i a diverticulilor laringieni prolabai. Faldul ariepiglotic va fi apucat i fixat cu o pens, iar secionarea sa, mpreun cu procesul cuneiform, se va face cu un foarfece Mayo sau cu un foarfece de biopsie uterin. Zona lezionat va fi lsat s se vindece secundar. Excizia diverticulilor laringieni se execut prin laringotomie median ventral, tehnica de execuie fiind asemntoare ventriculectomiei la cabaline - vezi capitolul 88.6.4.8 i fig. 88.10. Stadiul II - aritenoido-cordectomie parial; Stadiul III - laringectomie parial sau traheostomie permanent. n ultimele dou stadii, procedurile de lateralizare sau laringectomia parial sunt rareori eficiente, deoarece deplasarea medial a cartilajelor slbite va progresa (Theresa Fossum Welch, 2001). Aritenoido-cordectomia parial sau laringectomia parial se execut sub protecia unei traheotomii temporare. Laringectomia parial Laringectomia parial la cine se poate executa prin abordare oral sau ventral Se va efectua rezecia corzilor. vocale i rezecia unilateral a proceselor

corniculat, cuneiform i vocal ale cartilajului aritenoid. Laringectomia parial cu abordare prin cavitatea oral este extrem de dificil la cinii de talie mic. Abordarea ventral Se va face o incizie cutanat centrat pe regiunea laringian ventral (fig. 88.12.a) i se separ muchii sternohioidieni. Se va inciza membrana cricotiroidian i cartilajul tiroid pe linia median. Marginile cartilajului tiroid vor fi ndeprtate cu o pens Gelpi de dimensiuni mici, expumnd cartilajele aritenoide i corzile vocale (fig. 88.12.b). Dup ce s-a incizat mucoasa de pe procesele corniculat, cuneiform i vocal (fig. 88.12.c), acestea vor fi excizate cu un bisturiu sau cu un foarfece (fig. 88.12.d). Se va exciza i coarda vocal de pe partea n cauz (dac este necesar, se va exciza coarda vocal i procesul vocal de pe partea opus). Se rezec excesul de mucoas i se sutureaz defectul cu material resorbabil n fir continuu (fig. 88.12.e). Cartilajul tiroid va fi suturat n puncte separate, nepenetrante. Se afronteaz esutul conjunctiv subcutanet i pielea. Abordarea prin cavitatea oral Procesul corniculat va fi deviat medial cu ajutorul unei pense de biopsie. Cu ajutorul unui bisturiu cu mner lung sau unui foarfece se va exciza procesul corniculat i jumtatea proximal i baza procesului cuneiform. Se va evita rezecia faldului ariepiglotic i a jumtii distale a procesului cuneiform. Cu o pens de biopsie sau cu un foarfece Metzenbaum se vor ndeprta coarda vocal, procesul i muchiul vocal (fig. 88.12.f). Poriunea

ventral a corzii vocale va fi lsat intact. Hemostaza se va realiza prin tamponament.

Fig. 88.12. Laringectomia parial (Dup Igna C., 2005)

Postoperator se recomand repaus, antiinflamatorii i antibiotice local (sprayuri) i pe cale general. Edemul laringian postoperator necesit o monitorizare atent.

Traheotostomia permanent Pregtiri preoperatorii: clasice pentru creerea cmpului operator (regiunea se tunde; se spal cu ap i spun steril; se antiseptizeaz tegumentele). Anestezie: NLA sau N-NLA (difereniat n funcie de specie). Contenie: decubit dorsal cu capul n extensie uor decliv. Instrumentar: bisturiu, pens chirurgical, pense hemostatice, foarfece, ace de sutur, port-ac. Tehnica operatorie Loc de elecie: acelai din traheotomia provizorie. Stomia mucoas Incizia longitudinal a pielii a gtului i decuparea unui lambou centrat pe inelele

traheale 4-6 (fig. 88.8.13.a). Dilacerarea longitudinal a muchiului sternohioidian cu evidenierea traheei (fig. 88.8.13.b). Rezecia unui lambou dreptunghiular traheal (2-3 inele traheale) (fig. 88.8.13.c), fr a perfora mucoasa traheal. Fixarea traheei n planul superficial al gtului. Ancorare n puncte separate simple cu material neresorbabil monofilament, a adventicei traheale (neperforant) la marginile muchiului sternohioidian (fig. 88.8.13.d). Incizia longitudinal a mucoasei traheale (fig. 88.8.13.d) i pexia ei la piele cu fire neresorbabile n puncte separate simple concomitent cu sutura plgii cutanate (fig. 88.8.13.e). Stomia cu lambouri Incizia longitudinal a pielii pe linia median a gtului cu decuparea unui lambou dreptunghiular centrat pe inelele traheale 4-6 (fig. 88.8.13.f). Urmtorii doi timpi operatori identici cu cei de la procedeul precedent. Confecionarea lambourilor traheale (din dou sau patru inele traheale) presupune incizia traheei sub form de H (fig. 88.8.13.g). Rabatarea lambourilor traheale, rostral i aboral (fig. 88.8.13.h), este urmat de pexia lor la marginile plgii cutanate (puncte separate simple cu material neresorbabil) (fig. 88.8.13.i). ngrijiri postoperatorii Antisepsia zilnic a stomiei. Antibioticoterapie profilactic. Animalul va fi ntreinut pentru

tot restul vieii n condiii perfecte de igien a adpostului, respectnd cu atenie microclimatul (temperatur, umiditate, microbian, pulberi). ncrctur Traheostomia se poate proteja cu filtre schimbabile, fixate peste deschiderea traheal cu benzi adezive.

Fig. 88.13. Traheostomia (Dup Igna C., 2005)

88.6.4.7. Condropatia aritenoidului

Condropatia aritenoidului sau condrita aritenoidului este o afeciune inflamatorie progresiv a cartilajului aritenoid i a proceslor corniculate caracterizat prin mineralizarea distrofic, modificarea formei i poziiei acestora, hiperplazia intraluminal a cartilajelor sau a esutului de granulaie care pot necroza i fistuliza (Lane G.J., 2001). n stadiile avansate modificrile se extind perilaringian. Frecven - afeciunea a fost descris la cabaline. Etiologia - este necunoscut. Simptomatologie - afeciunea evolueaz iniial asimptomatic. Ulterior, primele manifestri apar n cursul supunerii animalului la efort, intensitatea manifestrilor fiind n strns dependen cu intensitatea exerciiilor fizice. Semnele clinice sunt: dispnee, mai sever dac afeciunea este bilateral, tuse i, mai rar, tulburri de deglutiie. Simptomatologia seamn cu cea din hemiplegia laringian. La cazurile avansate, prin inspecie se poate remarca ngroarea evident a regiunii laringiene.

Examenul radiografic evideniaz mineralizarea cartilajului aritenoid. Endoscopia poate releva: o Devierea nspre medial a cartilajului aritenoid, nsoit de proliferarea unui esut de granulaie pe faa medial a aritenoidului; o ngroarea i rotarea cartilajului aritenoid i a proceselor corniculate; o Formarea de fistule. Diagnosticul se suspicioneaz clinic i se confirm prin examinare endoscopic i eventual radiografic. Prognosticul este rezervat datorit vindecrii greoaie postoperatorii (4-8 sptmni) i a gradului ridicat de risc pentru apariia complicaiilor (laringit, traheit, bronit, dispnee i disfagie). Tratamentul este numai chirurgical, constnd n rezecia poriunii afectate a cartilajului aritenoid i/sau a proceselor corniculate. Procedeele aplicabile sunt: o Corniculo-aritenoidectomia - Tipul I - se rezec n ntregime procesele corniculate i aritenoidul (Sullins K., 2001); - Tipul II - aceeai rezecie, dar se conserv procesul muscular (Dean P.W., Cohen N.D., 1992). o Aritenoidectomia subtotal -se rezec doar aritenoidul (Tulleners E.P. i colab., 1988). Pregtiri preoperatorii: clasice pentru creerea cmpului operator. Anestezie: general cu narcoz inhalatorie cu intubaie traheal prin traheostomia provizorie. Contenie: n decubit dorsal. Instrumentar: bisturiu, electrocoagulator, pens chirurgical, pense hemostatice, foarfece, ace de sutur, port-ac. Tehnica operatorie Traheostomie provizorie. Laringotomie pe linia median ventral - vezi capitolele 88.6.4.6 i 88.6.4.8 i fig. 88.12. Incizia mucoasei aripii aritenoidului sub form de U rsturnat (fig. 88.14.a). Decolarea mucoasei de pe ambele fee ale cartilajului aritenoidian. Atenie la conservarea mucoasei granulare aderente la procesele corniculate i la procesul piriform, mucoas aflat n proximitatea i n continuitate direct cu mucoasa faringian. Se rezec cu foarfecele inseriile musculare de pe procesul muscular. Extracia cartilajului se face prin tragere axial cu o pens hemostatic mare. Hemostaza se asigur prin electrocauterizare sau compresiune digital cu tamponae mbibate n epinefrin. Se recomand sutura mucoasei decolate cu material resorbabil sintetic amplasat n surjet simplu (fig, 88.14.b). Este posibil exereza mucoasei decolate i lsarea nesuturat plgii. n aceste cazuri de cicatrizare secundar se dubleaz timpul necesar vindecrii (4 luni). Se procedeaz n mod identic pe partea opus. Rezecia unilateral este aplicabil doar n cura hemiplegiei laringiene. Sutura plgii de acces la laringe se face clasic sau poate fi lsat nesuturat pentru a obine o vindecare secundar. Se detubeaz animalul i se monteaz o canul traheal care va fi meninut dou zile. ngrijiri postoperatorii. Antiinflamatorii i antibiotice pe cale general. Repaus timp de 3-4 luni. Complicaia cel mai frecvent ntlnit este disfagia, semn al afectrii procesului piriform.

Fig. 88.14. Aritenoidectomia subtotal

Aritenoidectomia parial - se rezec doar protuberana aritenoidului (Tulleners E.P. i colab., 1988, Lumsden J.M. i colab., 1994). Interveniile chirurgicale se execut sub protecia unei traheotomii temporare. Postoperator se recomand repaus i se administreaz antiinflamatorii i antibiotice. Reexaminarea endoscopic periodic este necesar pentru a evalua vindecarea. o

88.6.4.8. Hemiplegia i pareza laringian

Hemiplegia i pareza laringelui apar n urma ntreruperii inervaiei intrinseci a muchilor laringieni. Termenii uzuali pentru a defini diferite stadii ale acestor afeciuni sunt: a. Hemiparez subclinic (incomplet) - denumit i hemiplegie subclinic, evolueaz fr semne clinice; b. Hemipareza complet (hemiplegie complet) - evolueaz cu semne clinice fiind afectat o singur parte (stng sau dreapt); c. Parez - evolueaz cu semne clinice fiind afectate ambele pri (stng i dreapt) a laringelui. Frecven - afeciunea a fost descris la cabaline, manifestndu-se clinic la 3-9 % din populaie, la cini (Huski, Saint Bernard, Labrador, Retrievers - n general la cini de talie mare) i la pisici. Frecvena afeciunii la cinii masculi este de 2-4 orimai mare dect cea de la femele (Theresa Fossum Welch, 2001). Etiologia. n hemiplegia i n pareza laringian, obstruarea lumenului laringian este dat de imposibilitatea ridicrii complete a cartilajului aritenoid i a proceselor corniculate n timpul inspirului. Aceast imposibilitate de mrire a diametrului orificiului laringian este cauzat de o ntrerupere a transmisiei nervoase prin nervii vagi sau prin nervii recureni laringieni , neuropatie laringian. ntreruperea continuitii nervoase poate avea etiologie: Idiopatic - axonopatie distal (Lane J.G. i colab., 1987, Newton-Clarke MJ. i colab., 1994) mai ales la cabaline (n infecii bacteriene, virale, micotice, neoplazii, intoxicaii cu organofosforice) i ca polineuropatie (Theresa Fossum Welch, 2001) la cinii btrni (peste 9 ani); Traumatic; Iatrogen - injectarea perivascular i/sau perineural a unor substane iritante; Congenital - mai ales la cini, cnd apare sub vrsta de un an (Huski, Bulldog). La cabaline s-a ncercat s se explice frecvena mai mare a hemiparezei laringiene stngi pe baza unei diferene

o o o

ntre lungimea nervilor recureni laringieni drept i stng, ceea ce incrimineaz o transmitere ereditar (Cook W.R., 1988). Simptomatologie afeciunea evolueaz iniial asimptomatic. Ulterior primele manifestri apar n cursul supunerii animalului la efort, intensitatea manifestrilor fiind n strns dependen cu intensitatea exerciiilor fizice. Semnele clinice la cabaline sunt: dispnee, extrem de sever dac afeciunea este bilateral (parez), cornaj, voce schimbat (tonaliti joase), tuse i mai rar tulburri de deglutiie. Simptomatologia seamn cu cea din condropatia aritenoidului. Evoluia este progresiv, manifestrile clinice crescnd n intensitate ntr-o perioad variabil de timp, de la cteva sptmni la cteva luni. Palparea laringelui permite destul de rar semnalarea unei atrofi a musculaturii laringiene de pe parte stng. Palparea laringian imediat dup efort accentueaz cornajul. Examinarea endoscopic relev n majoritatea cazurilor (frecven ridicat a hemiparezei laringiene stngi) un asincronism al micrii proceselor corniculate n timpul respiraiei - latura stng are un grad mai redus de micare sau chiar este imobil. Afectarea bilateral la cabaline este rar (Duncan I.D., Brook D., 1985). n aceste cazuri dispneea este permanent, iar animalul refuz s rspund la chiar i la solicitri fizice minore. Crizele asfixice se declaneaz foarte uor. La carnasiere semnele clinice sunt: schimbri n tonalitatea ltratului, evitarea efortului fizic, tuse n special n timpul deglutiiei, cornaj inspirator, dispnee, crize asfixice cu cianoz i sincope cardiorespiratorii. Majoritatea cazurilor la carnasiere sufer de o afectare bilateral - parez laringian. Afeciunea evolueaz progresiv n decurs de luni sau chiar ani de zile. nchiderea ineficient a laringelui n timpul deglutiiei predispune animalele cu paralizie laringian la pneumonie ab ingestis. Semnele clinice pot fi exacerbate de obezitate, exerciii, factori excitani i temperaturile ambientale ridicate. Paralizia laringian se instaleaz la aproximativ o treime din cinii cu colaps traheal. Diagnosticul se suspicioneaz clinic i se confirm prin examinare endoscopic. La cabaline se ncearc examinarea endoscopic pe animalul vigil, semnul patognomonic fiind asincronismul micrii proceselor corniculate ale cartilajului aritenoid (fig. 88.15). O metod modern de relevare a asimetriei orificiului glotic este msurarea asistat de computer care permite calcularea cu exactitate a gradului de stenoz laringian.

Fig. 88.15. Poziionarea endoscopic a epiglotei i aripilor aritenoidului (A n repaus; B la efort; C asincronism; D hemiplegie)

La carnasiere, examinarea endoscopic relev n majoritatea cazurilor o afectare bilateral datorat disfunciei muchiului cricotiroidian dorsal. Stenoza orificiului glotic este vizibil att n inspir, ct i n expir. Inflamaia tonsilelor, a faringelui i laringelui sunt frecvent observate. Hipotiroidismul se va exclude prin determinarea valorii serice a hormonilor tiroidieni (Theresa Fossum Welch, 2001).

Diagnosticul diferenial la cine se impune fa de sindromul brahicefalic, colapsul laringian sau traheal i procesele neoplazice localizate pe cile respiratorii anterioare. Prognosticul este favorabil din punct de vedere economic - tratamentul chirurgical mbuntind considerabil capacitatea respiratorie la efort moderat la 87% din cabalinele operate. Prognosticul este rezervat la cabalinele de sport, unde rata de succes postoperator este de 50-90%. Din animalele operate doar 70% sunt capabile s se rentoarc la curse. La carnasiere prognosticul vital este favorabil. Prognosticul funcional este rezervat pentru cinii cu activitate atletic intens. Tratamentul CARNASIERE La carnasiere se poate ncerca un tratament medicamentos cu efecte paleative n timpul crizelor asfixice. Se administreaz oxigen pentru combaterea hipoxiei, hipertermia datorat hiperventilaiei se combate prin comprese umede sau chiar cu ghea, pentru contracarea spasmului laringian se injecteaz i.v. corticosteroizi, iar pentru prevenirea edemului pulmonar, diuretice. Uneori este nevoie de traheotomie. Tratamentul chirurgical vizeaz: o repoziionarea sau exereza cartilajelor care produc obstrucionarea orificiului glotic; o reinervarea muchilor laringieni o traheostomie permanent Pentru aplicarea procedeelor operatorii este necesar traheostomia provizorie. Procedeele operatorii: I. Repoziionarea sau exereza cartilajelor care produc obstrucionarea orificiului glotic: Laringoplastia prin lateralizarea cartilajului aritenoid - recunoate dou variante de execuie: - ancorarea cu dou fire de sutur neresorbabile a aritenoidului de tiroid sau - ancorarea cu fire de sutur a aritenoidului de cricoid.

o Lateralizarea unilateral a cartilajului aritenoid (Fossum Welch Theresa, Duprey Pardi Laura, 2002). Se va efectua o incizie plasat ventral de vena jugular, cu pornire de la unghiul caudal al mandibulei, peste faa dorso-lateral a laringelui i finalizat la 1-2 cm caudal de laringe. Se vor inciza i retracta esutul conjunctiv subcutanat, platisma i muchii parotidoauriculari. Pentru a expune laringele se va retrage n sens ventral muchiul sternohioidian i n sens dorsal muchiul sternocefalic i vena jugular. Se va palpa marginea dorsal a cartilajului tiroid i se va inciza muchiul tirofaringian de-a lungul marginii dorso-laterale a lamei cartilajului. Inserarea unor fire tractoare n lama cartilajului tiroid va permite retracia i rotaia lateral a faringelui. Articulaia crico-tiroid va fi secionat cu un bisturiu cu lam Nr. 11 sau cu un foarfece. Cu ajutorul unui foarfece Metzenbaum curb i evitnd perforarea mucoasei, se va va seciona ligamentul interaritenoid, ntre cele dou procese corniculate. Se va insera un fir de sutur (polipropilen de la 2-0 la 2) prin procesul muscular al aritenoidului i prin treimea caudal a cartilajului cricoid, aproape de linia median dorsal, pentru a mima direcia muchiului cricoaritenid. n acest mod, aritenoidul este rotit spre lateral. Ca alternativ, firul va fi plasat prin procesul muscular al cartilajului aritenoid i prin cel mai caudo-dorsal punct al cartilajului tiroid, conducnd la tragerea n direcie lateral a cartilajului aritenoid. nnodarea firului se va face cu inducerea tensiunii necesare pentru obinerea unei abducii moderate a aritenoidului. Un asistent va verifica gradul de abducie aritenoidian obinut prin vizualizarea laringelui prin cavitatea oral. Se va face lavajul plgii i se vor afronta muchiul tirofaringian prin sutur n puncte separate sau n X (polydioxanon 3-0), esutul conjunctiv subcutanat i pielea.

Laringoplastia prin ancorarea cu fire de sutur a aritenoidului de cricoid este asemntoare tehnicii descrise la cabaline. o Laringectomia parial poate fi executat pe cale oral sau prin laringotomie ventral. Operaia presupune rezecia unuia sau a ambilor diverticulilor vocali mpreun cu corzile vocale (ventriculectomie - saculectomie) i rezecia unilateral a procesului corniculat i a celui cuneiform vezi capitolul 88.6.4.6 i fig. 88.12. II. Reinervarea muchilor laringieni Grefa de pedicul neuromuscular; Anstomoza nervului recurent laringian; Anastomoza segmentului distal al nervului recurent laringian la ramura ventral a primei perechi de nervi cervicali. III. Traheostomie permanent - vezi capitolul 88.6.4.6 i fig. 88.13. CABALINE La cal interveniile chirurgicale se execut sub protecia unei traheotomii temporare. Exist mai multe variante de tratament chirurgical: o Ventriculectomia (saculectomia) exereza diverticulilor vocali (Hawkins JF, Andrews-Jones L., 2001, Ducharme N.G. i colab., 2002, Brown J.A. i colab., 2003)

o o o

Ventriculectomia laringian Pregtiri preoperatorii: clasice pentru creerea cmpului operator. Administrarea de 4,4 mg x kg-1 de fenilbutazon previne edemul laringian postoperator. Anestezie: N-NLA, fiind preferabil narcoza inhalatorie pentru a evita traheostomia provizorie. Contenie: decubit dorsal cu capul n extensie. Instrumentar: bisturiu, foarfece, pense chirurgicale, pense hemostatice, deprttor autostatic (Gelpi, Weitlaner, Balfour), freze extractoare, canule traheale unidirecionale. Tehnic operatorie Traheotomie provizorie (opional). Incizia pielii n planul median al gtului, ntre cartilajul cricoid i primul inel traheal (fig. 88.16.a). Incizia ligamentului (membranei) crico-tiroidian (fig. 88.16.b). Asigurarea accesului n cavitatea laringian prin aplicarea deprttorului autostatic Hobday (deprtarea m. sternohioidian i a m. omohioidian) (fig. 88.16.c). Ptrunderea cu o pens cu brae lungi n ventriculul lateral, lrgind deschiderea. Introducerea frezei extractoare n ventriculul lateral i, prin micri uoare de rotaie i traciune, se exteriorizeaz expansiunea mucoasei laringiene (aspect saculiform) (fig. 88.16.c). Excizia mucoasei se face cu foarfecele (fig. 88.16.d).

ngrijiri postoperatorii Animalul trebuie supravegheat permanent n primele 2-3 zile, crizele asfixice datorate apariiei edemului laringian fiind relativ frecvente i cu evoluie supraacut. Administrare de fenilbutazon n primele dou zile. Antisepsie zilnic a plgii operatorii. Antibioticoterapie profilactic.

Fig. 88.16. Ventriculectomia (Dup Igna C., 2005)

Laringoplastia presupune ancorarea cu dou fire de sutur neresorbabile a aritenoidului de cricoid (Schumaker J. i colab., 2000, Goodall C.L.M. i colab., 2003, Dixon P.M. i colab., 2003, Robertson J.T., Ducharme N.N., 2005) (fig. 88.17).

Pregtiri preoperatorii: clasice pentru creerea cmpului operator. Anestezie: general cu narcoz inhalatorie i intubaie orotraheal. Contenie: n decubit lateral pe partea sntoas. Instrumentar: bisturiu, pens chirurgical, pense hemostatice, foarfece, ace de sutur, portac. Tehnica operatorie Abordarea laringelui se face printr-o incizie de cca. 10 cm, plasat n spatele ramurii recurbate a mandibulei i paralel cu vena linguo-facial (fig. 88.17.a). Disecia boant a laringelui se face pe sub vena linguo-facial. Se disec tios n spaiul dintre muchii tirofaringian (*alb) i cricofaringian (***), expunnd cartilajul tiroid (**) i procesul muscular al aritenoidului (* negru) (fig. 88.17.b). Se trece un fir de poliester (Ti-Cron) prin poriunea aboral a cartilajului cricoid i prin din muchiul cricofaringian. Cu o pens hemostatic se ptrunde pe sub muchiul cricofaringian i, cu vrful acesteia, se apuc cele dou capete ale firului, trgndu-le n direcie oral. Un capt al firului este ancorat prin procesul muscular al aritenoidului (fig. 88.17.c), dup care se nnoad (fig. 88.17.d). A doua protezare se execut n mod identic. Se nchide, peste firele de ancoraj ale cricoidului de aritenoid, spaiul dintre muchii tiro i cricofaringian - fire separate simple cu material resorbabil sintetic. Sutura fasciei i a esutului conjunctiv subcutanat cu material resorbabul. Sutura pielii cu fire neresorbabile. ngrijiri postoperatorii Antibiotice pe cale general timp de 1-2 zile. Repaus timp de o lun.

Fig. 88.17. Laringoplastia prin ancorarea aritenoidului de cricoid

o o

Aritenoidectomia - vezi condropatia aritenoidului, capitolul 88.6.4.7. Reinervarea muchilor laringieni se realizeaz prin anastomoza nervului recurent laringian (ramura abductoare) la prima pereche de nervi cervicali (Ducharme N.G., i colab., 1989, Fulton I.C., i colab., 2003).

Exist situaii n care este necesar aplicarea concomitent prin laringotomie att a ventriculectomiei, ct i a laringoplastiei (Russell A.P., Slone D.E., 1994, Davenport C.L. i colab., 2004). La ambele specii se recomand repaus postoperator, antiinflamatorii i antibiotice local (sprayuri) i pe cale general. Edemul laringian postoperator necesit o monitorizare atent. Suspendarea traheotomiei provizorii se face dup 24- 2 de ore, cnd a disprut riscul de edem laringian i de obstrucie respiratorie. Antisepsia plgii operatorii mai ales n cazul laringotomiilor lsate s se vindece secundar prin nmugurire. Complicaiile postoperatorii mai frecvent ntlnite sunt: eecul realizrii abduciei proceselor corniculate prin laringoplastie; tusea; catarul nazal; condrita aritenoidului i/sau a cricoidului; fistulele laringiene; edemul laringian; hipertrofia intralaringian a esutului de granulaie; infecia plgii operatorii; traheita; pneumonia.

88.6.4.9. Neoplasmele laringiene

Frecven. Tumorile cu afectare primar a laringelui sunt rare. Dintre speciile de animale domestice neoplazii laringiene (carcinoame, mastocitoame, tumori mixte, condroame) au fost raportate la cine i pisic. Carcinoamele sunt cele mai frecvente tumori primare. La pisic sunt semnalate n special limfosarcoamele, carcinoamele cu celule scvamoase i adenocarcinoamele. Tumorile benigne ntlnite sunt: lipoame, oncocitoame, rabdomioame (Fossum Welch Theresa, Duprey Pardi Laura, 2002). Limfosarcoamele, plasmacitoamele care afecteaz laringele reprezint n majoritatea cazurilor metastaze. Tumorile laringiene apar de obicei la animalele de vrst medie sau naintat. Simptomatologie. Semnele clinice sunt: voce schimbat (tonaliti joase), dispnee, gradul de severitate depinzng de volumul masei neoplazice care obstrueaz lumenul laringelui, cornaj, tuse, tulburri de deglutiie, hipoxie, cianoz.

Diagnosticul se precizeaz pe baz examenului clinic i se confirm prin examinare endoscopic (fig. 88.18) cu recoltarea de probe bioptice (fig. 88.19) i examen histopatologic. Examinarea endoscopic relev frecvent spasm laringian, inflamaie perilaringian i ulceraii ale esutului neoplazic. Majoritatea tumorilor laringiene sunt inflamate sau edemaiate, au culoare roz i aspect de mas crnoas care protruzioneaz n lumen (fig. 88.20).

Fig. 88.18. Examenul endoscopic al laringelui

Fig. 88.19. Biopsie laringian

Fig. 88.20. Aspectul macroscopic al unui neoplasm laringian (vizualizare endoscopic)

Pentru determinarea localizrii i extinderii procesului neoplazic se va efectua examinarea radiografic a craniului, regiunii cervicale i a toracelui. Neoplaemele laringiene i traheale apar sub forma unor mase cu densitate specific esuturilor moi, nconjurate de aer. Se mai pot asocia deformarea laringelui i reducerea lumenului acestuia. Neoplasmele extraluminale pot genera compresiune pe trahee. Examinarea radiografiilor regiunii toracice vizeaz depistarea metastazelor i a bronhopneumoniei. Pentru a facilita excluderea afeciunilor esofagiene se va recurge la esofagografia cu contrast pozitiv sau la esofagoscopie. Diagnosticul diferenial trebuie fcut fa de polipii inflamatorii i chitii laringelui (confirmare morfo- i histopatologic). Prognosticul este rezervat, iar pe termen lung defavorabil. Tratamentul vizeaz n prim faz (pn la confirmarea de laborator a diagnosticului) combaterea crizelor asfixice - vezi tratamentul medicamentos al parezei laringiene i asigurarea ventilaiei optime prin traheotomie provizorie. Tratamentul afeciunii neoplazice este radical n cazul tumorilor benigne (laringectomie parial, hemilaringectomie sau laringectomie total, dependent de extinderea afeciunii) i paleativ n tumorile maligne - traheostomie permanent, chirurgie citoreductiv, chimio- i radioterapie (Fossum Welch Theresa, Duprey Pardi Laura, 2002). Laringectomia total (Fossum Welch Theresa,2001)

Laringele va fi expus prin executarea unei incizii mediane n regiunea cervical ventral. Se secioneaz inseriile pe bazihioid a muchilor sternohioidieni. Se dezarticuleaz aparatul hioid, de la nivelul articulaiilor bazihioidului i cheratohioidelor cu oasele tirohioidiene. Izolarea i secionarea bilateral a inseriilor pe cartilajul tiroid ale muchilor tirofaringieni i cricofaringieni. Se incizeaz mucoasa faringian la baza epiglotei, conservnd o suprafa ct mai mare de mucoas sntoas. Laringele va fi eliberat prin secionarea zonei dintre acesta i primul inel traheal sau prin detaare ntre primele dou inele traheale. Se face lavajul plgii. Mucoasa faringian va fi suturat n fir continuu, cu materiale resorbabile sintetice. Muchii sternohioidieni vor fi reataai la bazihioid, dorsal de trahee. Dac spaiul mort nu este complet eliminat, se va insera un tub de dren. Alternativ, incizia i afrontarea mucoasei faringiene se poate realiza i prin abordare oral. Se recurge la nchiderea prin sutur a extremitii craniale a traheei i apoi la traheostomie executat distal de acesta. nchiderea extremitii proximale a traheei presupune plasarea unor puncte de sutur n U orizontal ntre ligamentul anular sau cartilajul traheal i membrana traheal dorsal. Alternativ, se va conserva un lambou de mucoas traheal, care se va plia peste marginea opus a inelului i se va fixa prin sutur n puncte separate. ngrijiri postoperatorii. Se vor monitoriza cu atenie simptomele caracteristice afectrii cilor respiratorii anterioare. n caz de necesitate se instituie oxigenoterapia i corticoterapia. Apa va fi administrat la 6-12 ore postoperator, iar hrana la 18-24 de ore, cu condiia s nu se constate regurgitarea, voma sau problemele respiratorii. Animalului i se va restriciona micarea timp de 2-4 sptmni. Reevaluarea endoscopic, pentru identificarea recidivelor sau a instalrii stenozelor se efectueaz la patru, respectiv opt sptmni postoperator. Stenozele care determin o ngustare luminal de peste 20% mpiedic evacuarea mucusului i favorizeaz infeciile, iar reducerea cu peste 50% a diametrului luminal se pot solda cu insuficien respiratorie. Dup laringectomia total se pot produce urmtoarele complicaii: disfagie, probleme respiratorii i dehiscen faringian. De asemenea, animalul nu mai poate ltra.

88.6.5. PATOLOGIA TRAHEEI

Rememorari anatomice (Gheie V., 1967, 1971, Evans D.A., De la Hunta, 1979, Constantinescu Gh. i colab., 1982, Pastea E., 1985, Pavletic M.M., 1999, Coofanu V. i colab., 2001)
Traheea este un conduct constituit din cartilagii traheale (40-46 la cine i 48-60 la cal) care continu n sens caudal laringele, iar dorsal de inim (spaiile intercostale 4-6) se bifurc n bronhiile principale. Cartilajele traheale care constituie baza anatomic a traheei sunt incomplete dorsal. n regiunea cervical ventral traheea are raporturi cu esofagul, v. jugular, a. carotid i n. recureni. Traheea este compus din patru straturi: adventicea, stratul musculo-cartilaginos (cartilagiile traheale i muchiul traheal), submucoasa i mucoasa.

88.6.5.1. Traumatismele traheei

Frecven. Traumatismele traheei se ntlnesc la toate speciile de animale. Dup natura distruciei cauzate de agentul vulnerant traumatismele se clasific n: nchise; deschise (penetrante). Traumatismele nchise (fr ntreruperea continuitii anatomice a traheei) pot fi: o extraluminale; o intraluminale. Etiologie, simptomatologie Afeciunile traumatice extraluminale se datoreaz aciunii compresive a substraturilor anatomice din jurul traheei traumatizate (contuzii, edeme, hematoame). Ele se manifestat prin dispnee mai mult sau mai puin accentuat. Afeciunile traumatice intraluminale sunt cauzate de manopere de intubaie endotraheal, canulare endotraheal, endoscopie traheal, lavaj traheal, insuficienta umidificare a amestecului gazos n timpul anesteziei sau oxigenoterapiei (complicaii iatrogene) i de corpi strini ptruni n trahee. Manifestrile clinice sunt tipice strilor de stenoz traheal i/sau de corpi strini intratraheali - vezi afeciunile respective. Traumatismele deschise sunt: o penetrante (perforante) n lumenul traheei - mai frecvente la animalele de talie mare (cauze: nepturi, plgi cu arme de foc). Se manifest prin emfizem subcutanat, zgomote respiratorii traheale (depozite de fibrin intraluminale). Aceste traume se pot complica rapid cu pneumomediastin, pneumotorax i infecii (peritraheale, pneumonii). o plgi cu deschidere larg a traheei nsoite sau nu de pierderi de esut (cauze: mucturi, sfrtecri, tiere). Evoluia spre exitus este rapid, find nsoite de pierderi masive de snge i frecvent de obliterarea lumenului traheal. Diagnosticul se precizeaz pe baz examenului clinic, radiografic i endoscopic. Prognosticul este dependent de natura i extinderea distrucie. n traumatismele nchise i n cele penetrante cu orificii mici prognosticul este favorabil. n traumatismele soldate cu plgi cu deschidere larg a traheei prognosticul este rezervat. Atunci cnd este afectat poriunea toracic a traheei prognosticul este rezervat spre grav. Tratamentul traumatismelor nchise extraluminale vizeaz combaterea inflamaiilor excesive i drenarea coleciilor care pot compresa traheea. Administrarea de antiinflamatorii, intubaia orotraheal i oxigenoterapia sunt msuri care pot combate crizele asfixice. Tratamentul traumatismelor nchise intraluminale va fi prezentat la capitolele dedicate stenozei traheale i corpilor strini intratraheali - vezi afeciunile respective. Tratamentul plgilor penetrante de dimensiuni reduse const n aplicarea unui pansament compresiv pentru a reduce emfizemul subcutanat. Plgile de dimensiuni mici se colmateaz rapid cu fibrin, persistnd doar riscul apariiei complicaiilor septice. Plgile de dimensiuni mari sunt considerate urgene chirurgicale. Manoperele de curarea a plgii i de aspiraie a lumenului traheal de cheaguri trebuie s fie secondate rapid de intubarea traheal (orotraheal - sonda va depi n sens caudal plaga, sau n cazul plgilor complete - sonda se introduce doar n captul distal al traheei). Sutura plgii traheale recurge la fire tractoare de aproximare i la plasarea de stenturi pentru conservarea diametrului i lungimii lumenului traheal. Plasarea de stenturi sau canule endotraheale prin plag permite meninerea acestora pn la vindecare, asigurnd pstrarea calibrului traheei (se evit stenoza cu esut de granulaie hipertrofic). Sutura plgilor liniare sau anastomoza traheei se face cu fire neresorbabile de sutur amplasate dup tehnica punctului separat simplu i completate cu fire de rezisten. La cine este posibil anastomoza termino-terminal i n condiiile n care exist o pierdere de pn la 50% din lungimea traheei. Pierderile de dimensiuni mai mari impun recurgerea la grefe sintetice (tuburi de silicon) pentru refacerea continuitii traheei.

Asigurarea drenajului spaiilor peritraheale, antisepsia plgii i profilaxia cu antibiotice a complicaiilor septice completez tratamentul. Canulele i/sau stenturile se nltur atunci cnd exist certitudinea dispariiei fenomenelor inflamatorii, iar mucoasa traheal este vindecat.

88.6.5.2. Corpi strini intratraheali

Frecven - se ntlnesc la toate speciile de animale. Etiologie. Corpurile de dimensiuni mici ajung n arborele traheo-bronhic prin inhalare. Simptomatologie - crize prelungite de tuse, dispnee, uneori epistaxis i/sau hemoptizie. Diagnosticul se suspicioneaz pe baz examenului clinic i a datelor de anamnez i se confirm prin examen radiografic i endoscopic. Prognosticul este rezervat datorit riscurilor ridicate de apariie a compliciilor septice (pneumonie cronic, abcese pulmonare, piotorax, fistule) ca i datorit imposibilitii de extragere a corpurilor ptrunse adnc n arborele bronic. Tratamentul const n extragerea corpului strin prin tehnici de endoscopie sau prin traheotomie.

86.6.5.3. Hipoplazia traheei

Hipoplazia traheal este o form congenital de stenoz caracterizat prin ngustarea lumenului traheal pe ntreaga lungime a sa. Cartilajele traheale sunt rigide i apropiate sau nclecate. Membrana traheal dorsal este ngustat sau absent (Fossum Welch Theresa,2001). Hipoplazia traheal apare n special la rasele de cini brahicefalici (mai ales la Bulldog englez) i poate fi nsoit i de alte anomalii congenitale (stenoza nrilor, alungirea palatului moale, stenoza aortic, stenoza arterei pulmonare i megaesofagul). Simptomatologie. Hipoplazia traheei este nsoit de probleme respiratorii permanente, tuse i traheit recidivant, dar poate fi tolerat dac nu se suprapun afeciuni cardiace i alte probleme respiratorii. Diagnosticul se stabilete radiografic i endoscopic. Tratamentul cazurilor simptomatice vizeaz antibioticoterapia, administrarea antitusivelor i corectarea obstruciei respiratorii (de exemplu, corectarea nrilor stenotice, a palatului moale sau a saculelor laringiene).

88.6.5.4. Colapsul traheei

Colapsul traheal este o form de obstrucie determinat de aplatizarea cartilajelor traheale. Frecven - a fost descries la cine, pisic i cal (Fossum Welch Theresa,2001, Robertson J.T., Ducharme N.N., 2005). La cini apare aproape exclusiv la rasele de talie mic i toy. Etiologie. Se recunosc dou forme de colaps traheal: o Primar, care are o etiologie necunoscut i care apare fie pe fond neurologic (pareza muchiului traheal), congenital (cartilagii traheale hipoplazice sau fibrodistrofice), alergic sau ca urmare a anomaliilor de nutriie a cartilagiilor traheale. o Secundar, ca sechel a traumatismelor traheale, abceselor peritraheale sau a tumorilor. n cartilajele traheale afectate se constat hipocelularitate i degenerarea matricei. Cartilajul hialin normal este nlocuit cu fibrocartilaj i fibre de colagen, reducndu-se consecutiv coninutul n glicoproteine i glucozaminoglicani. Astfel, cartilajul pierde din rigiditate i nu mai are capacitatea de a menine conformaia normal a traheei n timpul respiraiei. Direcia aplatizrii este de obicei dorso-ventral. Poriunea cervical a traheei se platizeaz n timpul inpirului, iar cea toracic n expir.

Simptomatologie dispnee, incapacitate de a efectua efort fizic, tuse, zgomote traheale audibile la ascultaie. Pe fondul asfixiei poate surveni moartea. Semnele clinice pot fi induse sau agravate de infeciile traheale, compresiunile traheale, exerciii, stri de agitaie, deglutirea apei sau a mncrii, cldur, vremea umed sau factorii iritani respiratorii. Diagnosticul se precizeaz pe baz corelrii observaiilor examenului clinic (palparea traheei i manoperele de flexie a capului induc crize dispneice, cianoz) cu datele furnizate de anamnez i se confirm prin examen radiografic i mai ales endoscopic. Este caracteristic laxitatea mucoasei traheale care poate obstrua lumenul traheei i incapacitate traheei de a-i menine forma de conduct aplatizarea ei n timpul inspirului. Severitatea aplatizrii traheei este clasificat n patru grade: I aria de seciune afectat este de maxim 25% II - aria de seciune afectat este cuprins ntre 25 i 50% III - aria de seciune afectat este cuprins ntre 50 i 75% IV n care muchiul traheal sau peretele dorsal al traheei vine n contact cu mucoasa de pe peretele ventral al traheei. La cine electrocardiograma poate releva aritmie sinusal sau probleme cardiace pe fondul hipertensiunii pulmonare sau dilataia ventriculului stng. Hepatomegalia se asociaz cu colapsul traheal la pacienii la care se instaleaz congestia pasiv pe fondul hipertensiunii pulmonare cal (Fossum Welch Theresa,2001). Prognosticul este rezervat. Tratamentul Tratamentul medical (Fossum Welch Theresa,2001) este recomandat la cinii cu semne clinice de intensitate redus i cu o reducerea a diametrului lumenului traheal mai mic de 50%. Se efecteaz cu: - Antitusive - tartrat de butorfanol (Torbutrol) 0,5-1,0 mg/kg per os, o dat sau de dou ori pe zi; bitartrat de hidrocodon (Hycodan) 0,2 mg/kg per os, de dou sau de trei ori pe zi. - Antibiotice - ampicilin 22 mg/kg i.v., i.m., s.c., per os, de dou ori pe zi; cefazolin (Ancef, Kefzol) 20 mg/kg i.v., i.m., de dou ori pe zi; clindamicin (Antirobe, Cleocin) 11 mg/kg per os, i.v., i.m., o dat pe zi; enzofloxacin (Baytril) 5-10 mg/kg per os sau i.v., o dat pe zi. - Bronhodilatatoare - aminofilin: la cine 11 mg/kg per os, i.m. sau i.v., de dou ori pe zi; la pisic 5 mg/kg per os, o dat pe zi. - Corticosteroizi - dexametazon (Azium) 0,2 mg/kg i.v., i.m., s.c. o dat pe zi; doza poate urca pn la 6 mg/kg n cazul tratamentului urgenelor; prednison 1-2 mg/kg per os, o dat pe zi. Tratamentul chirurgical const n mbuntirea rigiditii peretelui traheal sau n nlocuirea peretelui afectat cu o gref sintetic. Tehnicile de tratament chirugical aplicabile att la cal, ct i la cine sunt: o Plicatura marginii dorsale a traheei - procedeu aplicabil n colapsul traheal de de gradul I i II o Secionarea alternativ pe linia median ventral a inelelor traheale - procedeu aplicabil la cine. o Aplicarea de stenturi externe pe marginea dorasal a traheei semi-inele (potcoave) de teflon sau plastic care sunt ancorate cu fire de sutur la adventicea i inelele traheale sau spirale de polipropilen care nconjoar traheea i de care se ancoreaz cu fire de sutur. o Exereza cartilagiilor afectate i anastomoza traheei - procedeu aplicabil n condiiile afectrii unei lungimi relativ reduse a traheei. o Exereza poriunii afectate i nlocuirea ei cu o gref sintetic (tub de cauciuc siliconat sau teflon). Postoperator se recomand repaus i monitorizare constant pe toat perioada de recuperare. n cazul insuficienei respiratorii acute aprute pe fondul inflamaiei, edemului, parezei sau paraliziei laringiene se va institui oxigenoterapia i corticoterapia (n inflamaie i edem). Animalele cu paralizie laringian vor necesita traheostomie permanent. n caz de traheit bacterian se va institui antibioterapia cu durat de 5-7 zile. Se vor administra antitusive, bronhodilatatoare, analgezice i sedative pentru a combate tusea. mbuntirea strii generale,

cu reducerea n intensitate a zgomotelor respiratorii, reducerea efortului depus la respiraie i creterea toleranei la exerciii se constat, n general, la 2-3 sptmni postoperator. Rexaminarea endoscopic este necesar la o lun dup operaie.

88.6.5.5. Stenoza traheei

Stenoza traheal este o ngustare anormal a lumenului traheal aprut pe fondul anomaliilor congenitale sau a traumatismelor. Stenoza posttraumatic poate surveni dup intubaie, traumatisme nchise sau deschise, traheotomie, traheostomie, anastomoz traheal. Strmtarea lumenului are loc ca urmare a proliferrii esutului de granulaie sau a vindecrii fibros-adereniale (stricturii) mucoasei traheale. Cartilajele traheale sunt mici, cu form anormal i deplasate. Frecven - la toate speciile de animale. Etiologie - traumatisme, anestezie inhalatorie, operaii pe trahee. Simptomatologie - dispnee, zgomot uiertor intratraheal n inspir i expir. Diagnosticul se suspicioneaz pe baz examenului clinic i a datelor de anamnetice i se confirm prin examen radiografic i mai ales endoscopic. Este necesar recoltarea de probe bioptice din materialul obstruant pentru a face diferenierea fa de tumorile traheei. Prognosticul este rezervat datorit riscului de recidiv. Tratamentul const n: o dilatarea endoscopic a stricturii cu ajutorul unui balon i montarea unei stent intraluminal postoperator se administreaz corticosteroizi o lun de zile, sau o rezecia limitat a esutului de granulaie i plastia mucoas a defectului, sau o rezecia poriunii afectate i anastomoza traheei.

88.6.5.5. Tumorile traheei

Frecven - la toate speciile de animale, dar literatura de specialitate le inventariaz mai ales la carnasiere i cabaline (Fossum Welch Theresa, 2001, Robertson J.T., Ducharme N.N., 2005). La cine sunt semnalate urmtoarele tipuri de tumori traheale: - maligne: osteosarcoame, condrosarcoame, limfoame, neoplasme mastocitare, adenocarcinoame i carcinoame cu celule scavamoase. - benigne: osteocondroame, oncocitoame, leiomioame, condroame, polipi. La pisic se nregistreaz un numr mult mai mic de tumori: carcinoame cu celule scvamoase, adenocarcinoame i limfosarcoame. n trahee mai apar metastaze ale carcinoamelor tiroidiene i ale limfoamelor i rabdomiosarcoamelor faringiene. Simptomatologie. Tumorile traheale pot determina obstrucie local fie prin ocuparea ntregului lumen, fie prin exercitarea compresiunii de la exterior. Animalele afectate pot prezenta semne clinice specifice obstruciei acute sau progresive a cilor respiratorii anterioare. Acestea includ: dispnee, tuse, reducerea toleranei la exerciii, modificarea vocii, hipertermie, ptialism, disfagie, cianoz i chiar sincop. n unele situaii se poate observa masa neoplazic n regiunea cervical ventral. Ocazional se poate efectua palparea neoplasmelor extraluminale n regiunea cervical ventral. Palparea traheei poate declana tusea sau s accentueze dispnea. Pentru examinarea i biopsia neoplasmelor intraluminale se recurge la laringoscopie sau endoscopie. Se vor observa dimensiunea, consistena i modul de ataare a neoplasmului la peretele traheal. Diagnosticul definitiv reclam examenul citologic sau histologic al probelor tisulare prelevate prin biopsie. Aceasta se va realiza cu o pens sau un ac de biopsie. Biopsia neoplasmelor traheale este mai

dificil, dar poate fi realizat cu ajutorul unui bronhoscop. Se recomand i prelevarea de probe tisulare din limfonodurile regionale accesibile (Fossum Welch Theresa, 2001). Tratament. Intervenia chirurgical de rezecie are caracter curativ n cazul neoplasmelor benigne localizate i de dimensiuni mici. Rezecia complet a neoplasmelor maligne este aproape imposibil de efectuat. Ablaia neoplasmelor traheale impune rezecia ntregului segment traheal afectat i anastomoza termino-terminal. n funcie de elasticitatea traheei se poate exciza 20-60% din lungimea sa (de obicei 68 inele traheale). n cazul majoritii neoplasmelor mari, rezecia acestora cu o poriune traheal sntoas de minim 1 cm este imposibil.