Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr.

3 [ISSN 1584 9341]

REZULTATELE UTILIZRII PLASELOR SINTETICE N
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL EVENTRAIILOR
ABDOMINALE
N. Dnil, E. Trcoveanu, Cr. Lupacu, D. Andronic, Beatrice Luca
Clinica I Chirurgie I. Tnsescu V. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

PROSTHETIC MESH REPAIR OF THE ABDOMINAL INCISIONAL HERNIAS; LONG-TERM
RESULTS (Abstract): The use of synthetic meshes in surgical repair of abdominal incisional hernias became a
routine surgical technique in the last years. Analyzing the results, the authors, try to describe the surgical manner to
insert the mesh which can prevent the recurrence and the reject of the mesh. In the First Surgical Clinic Iai (Romania)
1031 abdominal incisional hernias were operated between 1994 and 2003. At 323 patients a synthetic mesh were used.
The different surgical manners to insert the mesh are analyzed, with the particularities of postoperative evolution, the
recurrence rate and the reject rate of the mesh. In 172 cases (53,3 %) the mesh was placed inside the peritoneal cavity
and the postoperative course was uneventful. We consider this technique the gold standard but it is dependent by the
presence of the great omentum and by the accuracy of the surgical technique.

KEY WORDS: INCISIONAL HERNIA, MESH REPAIR, POLYPROPYLENE MESH

Coresponden: Conf. Dr. N. Dnil, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spirdon Iai, Bd. Independenei, nr. 1,
700111, Iai


INTRODUCERE
Eventraiile reprezint exteriorizarea unui viscer abdominal acoperit de peritoneu
parietal, sub tegumente, printr-un defect musculo-aponevrotic dobndit (post-traumatic sau
postoperator) [1].
Frecvena de apariie a acestei complicaii tardive variaz ntre 4 23% din cazurile cu
intervenii chirurgicale abdominale [2,3].
Eventraia abdominal, ca leziune anatomo-patologic, este caracterizat de
urmtoarele elemente: sediul anatomo-topografic (peretele abdominal antero-lateral),
dimensiunea defectului parietal musculo-aponevrotic, volumul viscerelor herniate n sacul de
eventraie, prezena fenomenului de ncarcerare/strangualre, pierderea dreptului la
domiciliu. Deci, la unii pacieni se impune intervenia chirurgical n urgen (eventraie
strangulat sau ncarcerat cu ocluzie intestinal), iar la alii, operaia poate fi temporizat dar
este necesar o schimbare a stilului de via.
Refacerea peretelui abdominal se poate realiza prin procedee anatomice sau prin
inseria unui material protetic. Autorii i propun s evalueze modalitatea tehnic chirurgical
optim de inserie a plasei sintetice.

MATERIAL I METOD
Studiul este retrospectiv incluznd 1031 pacieni operai de eventraie n Clinica I
Chirurgie Iai n perioada 1994 2003. La 323 de cazuri (31,32%) refacerea peretelui
abdominal s-a realizat prin substituie cu plas sintetic.
Am utilizat aproape exclusiv plasele de tip Plastex

produse de I.C.T. Bucureti (94%

din cazuri); celelalte tipuri de plase au fost folosite sporadic.
Utilizarea plaselor sintetice n repararea defectelor parietale abdominale reprezint la
ora actual un procedeul utilizat frecvent n clinica noastr, plastia defectelor parietale
abdominale cu proteze sintetice avnd o dinamic constant ascendent n raport cu procedeele
anatomice (Fig. 1).
271
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
Eventraiile au fost mai frecvente la femei (77% din cazuri) i la pacienii din mediul
urban. Incidena maxim este notat n decadele 4 - 5 de via. Din punct de vedere topografic
predomin eventraiile subombilicale (49,31%) urmate de cele supraombilicale (37,15%).
Restul localizrilor au fost rare (Tabelul I).
Din totalul eventraiilor prezentate, 66,5% erau recidive dup cel puin o cur de
eventraie printr-un procedeu anatomic. De asemenea, majoritatea pacienilor cu eventraii
recidivate prezentau o serie de comorbiditi, dintre care obezitatea a fost principalul factor
agravant (82%). Adesea, am ntlnit veritabile asocieri patologice, din care trepiedul
obezitate-diabet-hipertensiune arterial a fost prezent n 22,5% din cazuri.

Tabelul I: Localizarea eventraiilor
SUBO 1 %
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Fig. 1: Dinamica plastiilor cu plase sintetice


MBILICALE 49,3
SUPRAOMBILICALE 37,15 %
SUPRA I SUBOMBILICALE 11,83 %
PARASTOMALE 1,2 %
ALTELE 0,4 %

Protocolul de investigaii paraclinice n cazurile noastre a fost ct mai complet, pentru
a depi
est sens, am procedat la explorarea ecografic de rutin, hepato-bilio-pancreatic
i pelv
sintetic, s-au efectuat
alte op
ehnica chirurgical
inale cu plas sintetic este o tehnic chirurgical laborioas,
necesit
i/sau a marelui epiploon ncarcerat reprezint timpul principal.
sta o eventual patologie intraperitoneal asociat eventraiei. Justificarea acestei
atitudini const n necesitatea rezolvrii chirurgicale concomitente a eventraiei i a eventualei
patologii asociate, deoarece interveniile chirurgicale abdominale precoce dup cura
eventraiei cu plas sintetic, sunt de evitat, pentru a nu compromite soliditatea peretelui
abdominal.
n ac
in; de asemenea, s-a efectuat i explorarea colonului, obligatoriu peste 40 de ani, prin
colonoscopie sau prin clism baritat. Endoscopia digestiv superioar i chiar computer
tomografia au fost necesare la unii pacieni n caz de dubiu diagnostic.
Astfel, n 86 cazuri (26,7%), asociat curei de eventraie cu plas
eraii: 42 colecistectomii, 10 rezecii de cancere colo-rectale, 10 anexectomii, 7
histerectomii, 3 rezecii gastrice pentru ulcer, 14 rezecii intestinale pentru necroze ale ansei
eventrate.

T
Cura eventraiei abdom
nd o hemostaz perfect, o disecie atent a sacului i a reperrii marginilor musculo-
aponevrotice ale defectului parietal, o visceroliz minuioas, n care eliberarea intestinului
272
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
Deosebit de important n acest moment operator este un bilan lezional corect, prin
depistarea tuturor defectelor parietale, adesea, pe lng defectul parietal principal existnd
multipl
are
colectiv
n
structur
eosebit.
reniale i fistulele digestive sunt
frecven
re masa intestinal i plasa sintetic, pentru protecia anselor intestinale. n cazul
epiploo
a plasei o facem la distan
de 4 - 5
tiv
subcuta
parietal cu plas sintetic n asociere cu un gest
de chir
bilical (Fig. 3).
stoperatorie a fost favorabil, aspectul peretelui
abdom
e orificii n lungul vechii cicatrici operatorii. Nu suntem adepii rezeciilor tisulare
(sac, piele, epiploon) n cursul diseciei i a inventarierii leziunilor. Sugerm ca esuturile
excesive s fie excizate la sfritul plastiei parietale, odat cu excesul de material sintetic.
Modalitatea de inserie a plasei sintetice, pe seria noastr, a fost variabil, n acord cu
evoluia conceptual din literatura de specialitate, dar i n concordan cu experiena pe c
ul clinicii a acumulat-o n decursul timpului. Astfel, dac iniial plasele sintetice au
fost montate pre-musculo-aponevrotic 122 cazuri (33,8%), pe msur ce au nceput s apar
complicaiile septice (urmate de limforagii, reacii granulomatoase cu evoluie trenant,
asociat uneori cu rejetul plasei), montajul pre-musculo-aponevrotic a nceput s fie din ce n
ce mai rar utilizat. n prezent, rezervm aceast tehnic doar situaiilor speciale.
n consecin ne-am concentrat atenia asupra tehnicilor chirurgicale de inserie a
plasei care realizeaz o protejare suplimentar, prin amplasarea ei ntr-o poziie profund
a peretelui abdominal; astfel, n 29 cazuri (8,9%) plasa sintetic a fost amplasat
retromuscular dup tehnica Rives i n 172 de cazuri (53,3%) intraperitoneal. Acest ultim
procedeu ne-a dat satisfacii depline din punct de vedere al soliditii refacerii peretelui
abdominal i al absenei complicaiilor septice.
Atragem atenia asupra importanei economiei marelui epiploon care nu trebuie
rezecat deoarece reprezint un material plastic d
Un principiu fundamental este de a nu aplica materialul protetic direct pe ansele
intestinale deoarece n aceste cazuri sindroamele ade
te [4,6]. Singurele plase care pot fi aplicate direct pe ansele intestinale (cnd marele
epiploon este absent chirurgical) sunt plasele compozite din Vicryl

(acid poliglicolic) cu
polipropilen sau Vicryl

cu poliester la care suprafaa n contact cu viscerele este cea de

Vicryl

[6].
n aceste condiii, dup reperarea defectului parietal este necesar interpunerea marelui
epiploon nt
nului scurt sau absent chirurgical, se poate folosi un lambou din sacul de eventraie
care se inser intraperitoneal pe circumferina defectului parietal.
Plasa este suturat intraperitoneal cu fire separate totale n U (de preferat firele
monofilament non-resorbabile grosimea 0 sau 1 sertizate). Inseri
cm de marginea defectului parietal [7,8]. Plasa este apoi acoperit de lambourile saculare.
Nu drenm niciodat n contact cu plasa, deoarece marele epiploon subjacent are o
mare putere de resorbie astfel nct nu se formeaz seroame. n schimb, drenajul aspira
nat este absolut necesar, el favoriznd acolarea planurilor superficiale prevenind
acumulrile serohematice i infectarea lor.
Nu recomandm rezecia cutanat deoarece exist ricul ca aceasta s fie excesiv.
Dac nu am conceput intervenia de plastie
urgie plastic, o dermolipectomie, este bine sa amnm corecia eventualelor cicatrici
vicoase sau a orurilor adipoase peste 6 luni, cnd retracia cutanat este definitiv i permite
o intervenie corectoare.
n continuare prezentm cazul unei paciente de 54 ani, cu obezitate morbid i
eventraie gigant subom
S-a practicat cura eventraiei cu plas sintetic, plasat intraperitoneal (Fig. 4) i
dermolipectomie abdominal. Evoluia po
inal la 3 luni postoperator fiind prezentat n Fig. 5.



273
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]


Fig. 4: Aspecte intraoperatorii
a) izolarea sacului i reperarea marginilor defectului parietal,
b) fixarea marelui epiploon.
Fig. 5: Aspectul peretelui abdominal la 3 luni postoperator
Fig. 3: Eventraie subombilical, obezitate morbid
S-a practicat cura eventraiei cu plas sintetic i dermolipectomie.


274
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

REZULTATE
Pe seria de 172 de plase montate intraperitoneal nu am avut complicaii majore.
nte au fost reprezentate de: limforagii i necroze ale marginilor
inciziei
n a survenit n 3 observaii
(1,75%
a a fost n contact cu
intestin
is sever (1 caz).
xist dou categorii de factori implicai n etiopatogenia eventraiilor postoperatorii
[1]: fac ul chirurgical i terenul (fondul biologic) al bolnavului. Din prima
categor
ale, rigid, comparativ cu esuturile normale) i factorii distrofici sunt
cei mai
tat c sutura plgii operatorii n
tensiun ce conduce la
apariia
ei de pn la 63% la pacienii la care s-a practicat
cura an
Tensiunea excesiv a suturii determin ischemie local; firele de sutur taie
esutur ste eventraia sau recidiva eventraiei.
Singurele incide
operatorii, cu ntrzieri n cicatrizarea plgii operatorii.
Toate aceste incidente le considerm c se datoreaz unui exces a decolrii cutanate i
au survenit n 17 cazuri (9,9%). Supuraia esutului subcuta
). Aceast complicaie s-a rezolvat prin drenaj i ulterior prin sutur secundar. Nu s-a
produs nici un incident septic legat de plas, urmat de rejetul acesteia. Pe ntreaga serie
prezentat, de 323 cazuri, semnalm 48 de recidive ale eventraiei ce reprezint 14,8% din
cazuri. Dintre acestea, la 23 de cazuri (47,9%) recidiva eventraiei s-a produs datorit
efortului fizic excesiv depus de pacient n primele 6 luni postoperator.
Au fost 22 complicaii septice ce au compromis plasele montate pre-musculo-
aponevrotic dintre care i 3 cazuri de fistule intestinale (cnd plas
ul de necesitate sau fortuit).
S-au nregistrat pe ntreaga serie 3 decese (0,93%): embolie pulmonar (1 caz),
insuficien respiratorie (1 caz), seps

DISCUII
E
tori care in de act
ie reinem factorul ischemic i factorul septic ce complic evoluia unei plgi
chirurgicale i ulterior, compromite soliditatea parietorafiei, tipul laparotomiei (inciziile
verticale, oblice sau paramediane prin interesarea inervaiei i secionarea planurilor
anatomice predispun la eventraii) unele complicaii postoperatorii precoce care cresc
presiunea intraabdominal i suprasolicit sutura parietal (retenie de urin, infecii
respiratorii, ileus etc.).
Dintre factorii care in de bolnav, factorul mecanic (suprasolicitarea prin efort fizic
excesiv a zonei cicatrice
importani n favorizarea dezvoltrii eventraiilor [1].
Pe seria noastr, obezitatea a fost factorul distrofic cel mai des ntlnit.
Din punct de vedere fiziopatologic, este unanim accep
e excesiv reprezint, prin ischemia tisular pe care o genereaz, factorul
eventraiei i a recidivelor dup cura anatomic a eventraiei. Sutura simpl a
eventraiilor este nsoit de un grad inacceptabil de recidive a eventraiilor [3], motiv pentru
care din 1986 cnd Lichtenstein i Schilman au descris tehnica tension free, repararea cu
plase sintetice a defectelor parietale abdominale a devenit progresiv unanim acceptat, pentru
orice dimensiune a defectului parietal [4].
Exist multiple studii randomizate care, comparnd refacerea anatomic cu protezarea
cu plase sintetice, au artat o rat a recidiv
atomic a eventraiei [5,7].

CONCLUZII
ile i rezultatul e
Repararea cu plas nu este recomandat n cazul operaiilor cu timp septic, deoarece
contaminarea plasei poate cauza rejetul materialului sintetic.
Antibioprofilaxia este obligatorie i poate fi prelungit cnd au existat incidente
septice intraoperatorii [9].
275
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]
Repararea cu plas a eventraiei nu este o tehnic dificil, dar necesit nelegerea
contextului lezional, meticulozitate, iar la unii timpi operatori trebuie o atenie special.
Exist
etale abdominale.
IBLIOGRAFIE
1. iurea M. Eventraiile n Tratat de patologie chirurgical vol. I, sub red. N. Angelescu, Ed. Medical
17-1319

cteva principii tehnice care trebuie respectate: evitarea suturii plasei sub tensiune
excesiv, suprapunerea dintre protez i planul musculo-aponevrotic trebuie s se fac pe cel
puin 2 cm, excesul de plas sau alte materiale de sutur trebuie s fie ndeprtat, marele
epiploon i sacul de eventraie sunt utile pentru a proteja plasa, proteza nu va fi pus n
contact direct cu ansele intestinale, plasarea tuburilor de dren n contact cu plasa trebuie
evitat.
Considerm inseria intraperitoneal a plasei ca tehnica de elecie pentru substituia
defectelor pari


B
C
Bucureti, 2001: 13
2. Cassar K, Munro A. Surgical treatment of incisional hernia. Br J Surg 2002; 89: 534-545
3. Jacobus W.A.Burger,MD, et all. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus
mesh repair of incisional hernia, Ann Surg2004, 240(4): 578-585
4. Roland W. Luijendijk, Wim C.J.Hop et al. A comparison of suture repair with mesh repair for
incisional hernia The New England J of Med. august 10, 2000; vol. 343, no.6.
5. Koller R, Miholic J. Repair of incisional hernias with expanded polytetrafluoroethylene. Eur J Surg
1997; 163, 261-266
6. Morris-Stiff GJ, et al. The outcomes of nonabsorbable mesh placed within the abdominal cavity :
literature review and clinical experience J Am Coll Surg. 1998, 186: 352-67.
7. Vrijland WW, Jeekel J. Prosthetic mesh repair should be used for an defect in the abdominal wall, Curr
Med Res Opin 2003,19(1): 1-3
8. Mates IN, Dinu D. Substitutia aloplastica intraperitoneala pentrudefecte parieto-abdominale eventrale,
Chirurgia Bucureti 2003, nov-dec, 98(6): 535-46.
9. Aufenacker TJ, et al. The role of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after
Lichtenstein open mesh repair of primary inguinal hernia Annals of Surg. 2005, 240(6): 955-961
276