Cursul 5 Ati

Anestezia geriatrica

Pacientul varstnic prezinta un risc de mortalitate perioperatorie de 3 ori mai mare. In absenta bolii , o persoana activa in varsta, mentine o activitate fizica normala fara modificari majore in stilul de viata dar cu adaptari minore in nivelul de activitate. Imbatranirea pare sa fie un fenomen fiziologic universal si progresiv, caracterizat prin modificari degenerative in structura si functia organismului si tesuturilor, de ex: modificarea acuitatii vizuale, rancezirea structurii aminoacizilor din tesutul conjunctiv. Diferenta dintre capacitatea maxina a unui organ si functia sa bazala: rezerva functionala a acelui organ-zona de siguranta permitand organului sau sistemului sa faca fata nevoilor aditionale de debit cardiac, excretia ureei sau sinteza proteica, impuse pacientului de stress,traumatisme, interventii chirurgicale sau covalescenta. Compartimentarea organelor(adipos, muscular, hidric): Cresterea preoperatorie de tesut grasos; Scade tesutul muscular; Scade apa intracelulara Apa intravasculara scade si la bolnavii cronici, hipertensivi,diuretizati;

Consecintele anesteziei: Afectarea distributiva si eliminarea anesteziei; Tesutul gras devine un rezervor de drog liposolubil; Cresterea timpului de eliminare a anesteziei, deci prelungirea efectului lor Scade masa muscular

1.Creste concentratia drogurilor daca se calculeaza la kg corp. 2.Creste raspunsul la droguri Functia pulmonara: Capacitatea vitala si pulmonara este in scadere; VEMS scazut
1

 Volumul rezidual scazut, si capacitatea reziduala functional scazuta; Spatiu mort in crestere. Pe masura ce batranii inainteaza in varsta, mecanica toracica, functia pulmonara, schimbul de gaze, reglarea ventilatiei se face prin: 1.Fibrozarea si calcifierea peretului thoracic; 2.Diminuarea si sclerozarea discurilor intervertebrale 3.Scaderea musculaturii toracice; 4.Scaderea elasticitatii pulmonare: scaderea elastinei, cresterea tesutului fibros. 5.Ruperea septurilor interalveolare, cresterea volumului alveolelor, scade suprafata de hematoza si pierderea abilitatii de a mentine micile cai aeriene deschise, colaps alveolar determinat de: captarea de aer, distributia inadecvata de gaze inhalate si circulatia alveolo-capilara anormala. 6.Raportul ventilatie/perfuzie alterat, care determina scaderea PaO2. 7.Raspunsul ventilator la hipercabie si hipoxie este diminuat(stare de veghe). Modificari cardio vasculare: Hipertofia ventricului Calcifierea valvulelor; Pierderea elasticitatii vasculare; Scaderea sensibilitatii barioreceptorilor; Predispunerea la infarct miocardic

Efectele reducerii elasticitatii vasculare: Cresterea postscarcina cu cresterea presiunii sistolice; Creste travaliul fata de vasele compliante; Ventriculul stang se hipertrofiaza; Aorta se dilata; La hipertensivii necontrolati volumul intravascular este diminuat cu consecinte asupra curbei tensiunii arteriale intraoperatorii.

Alterari in sistemul neuro-vegetativ: Exista o betablocare fiziologica la batrani Nr de receptori este scazut; Afinitatea fata de receptori este afectata; Productia de CAMP este redusa.

Consecinta: Raspuns scazut al receptorilor adrenergici vasculari(deci doze mai mari de adrenalina) Raspuns scazut la cronoinotropi Consecintele betablocarii fiziologice: Scaderea reflexelor cardiovasculare de mentinere a stabilitatii hemodinamice; Scaderea frecventei cardiace la hipotesniunea cauzata de postura, hemodilutie, alfaantagonisti. Drogurile anestezice/ unele tehnici(rahianestezia, anestezia epidurala), reduc sau blocheaza functiile SNV. Modificarile debitului cardiac: La bolnavul sanatos: DC in repaus/active monificarile nu scad semnificativ. DC scade progresiv cu varsta odata cu scaderea frecventei cardiace maximale. Boala coronariana la batrani Arterele coronariene se stenozeaza progresiv, fara evidenta clinica pana la stenozarea critica; Incidenta bolii coronariene la batranii este subestimata,daca se recurge doar la examenul clinic si EKG. EKG-ul poate decela infarct miocardic nerecunoscut in APP Arteritele stenozante periferice-factori de prognostic important pt prezenta afectiunilor coronariene. Tulburari de ritm si de conducere: Fibroza nodului sino-atrial Atrofia cailor excitoconductoare Scaderea nr de cellule pacemaker manifestate prin: Siok Sinus Syndrome, hemibloc, blocuri de ramura, extrasistola ventriculara. Frecvente la batrani sunt: Hemibloc de ramura stanga Prelungirea conductului atrioventricular Fibrilatie atriala Atentie!!! Este mai rar bloc de ramura dreapta
3

 Extrasistola ventriculara si supraventriculara sunt frecvente la batrani dar nu st periculoase la batranii sanatosi desi au la baza boli coronariene si hipertrofie ventriculara la majoritatea indivizilor. Modificari hepatice: Ficatul la batrani este diminuat ca marime(redus cu 40% la 80 de ani) Debitul sangvin hepatic este scazut, ceea ce face ca nivelul concentratie drogurilor sa fie mai mare dupa prima transversare hepatica; Enzimele hepatice microsomiale/nonmicrosomiale sunt calitativ pastrate Tulburari renale: Rinichii devin mai mici(cu 30%); Nr glomerurilor functionali scad la jumatate; Debitul sangvin renal scade cu 1-1,5% la fiecare an; Clearance-ul creatinic scade cu 1% pe an dupa 40 de ani. Cicreatin=140-varsta*greutatea/72*creatinina serica(mg%)

Relatia dintre anestezie si tulburari renale: Cresterea riscului anestezic versus insuficientei renale Clearance-ul farmakinetic scazut; Timpul al anesteziei cu eliminare renala este scazut; Durata de actiune a anestezicelor e prelungit De luat in seama: relativ scazut performanta renala cu dezechilibre H-E de varsta; Atentie la alegerea anestezicelor.

Temperatura corpului: Scade in timpul anesteziei si e greu de restabilit postoperator; Rata metabolismului bazal e mai scazut; Productia de caldura metabolic este scazuta; Abilitatea de a conserva caldura este mai redusa(scade reflexul de vasoconstrictie subcutan si la unii batranii tesutul grasos este mai scazut)

Frisonul postoperator: Creste consumul de O2(400%)-apare hipoxemia. Relatia dintre profilul anestezicelor si batranii: Dozele anestezice scad progresiv; Anestezicele inhalatorii si TIVA trebuie sa fie cu 4-5% mai superficial decat la pacienti cu varsta mai mica de 40 de ani
4

 MAC-ul si ED 50 este diminuat la batrani. Riscul aspiratiei pulmonare: Reflexele caii respiratorii sunt diminuate, mai ales dupa administrarea de sedativein preanestezic, risc de aspiratie pulmonara; Se extubeaza doar dupa revenirea reflexelor Anestezia spinala: Debitul sangvin local si aportul subarahnoidian de sange este diminuat, ceea ce duce la o scadere a absorbtiei solutiei anestezicelor; Volumul scazut de LCR, cu densitate mare; Concentratia de solutii anestezice este mai mare; Difuziunea lor este modificata; Cifoza toracala si lordoza lombara face ca substantele anestezice sa migreze ascendant si sa se cantoneze la segmentele toracale. Consecinte: Nivelul rahi poate fi mai sus; Instalarea anestezicelor poate fi mai rapida; Durerea rahianesteziei prelungita; Incidenta cefaleei postfunctie rahidiana este mai rara.

Dinamica periduralei: Batranii necunoscuti-un dozaj scazut; Atentie la relatia doza-volumanestezicelor locale, avand in vedere ca spatiile intervertebrale sunt mai inguste; Doze mai mici la volum mic. Principii anestezice la varstnici: Nu se pot elabora retete anestezice la batranii; Pot fi impartiti in 2 categorii: sanatosi compensate si decompensate; Evaluarea preoperatorie este foarte importanta pt stabilirea riscului si a eventualelor corectii; Se aplica anestezia la care anestezistul are cea mai mare experienta in functie de conduit spitalizarii, aparatura, particularitatea cazului: inahalatorie, TIVA, locoregionala, combinata. Nu s-a demonstrate superioritatea unei tehnici In functie de starea pacientului, amploarea interventiei, conduit de management anestezic, este benefic si vital a se recurge la anestezia de tip sedare locoregionala.
5