TUMORILE PANCREASULUI

Tumorile pancreasului pot fi clasificate n:

tumori benigne
tumori maligne

tumori solide
tumori chistice

tumori ale pancreasului exocrin

tumori derivate din componenta endocrin pancreatic (insulele lui Langerhans)

tumori pancreatice primitive

tumori secundare (metastaze ale unor cancere cu alta localizare plmn).

CANCERUL PANCREATIC (CP)

Epidemiologie

CP se situeaza pe locul 11 intre cancerele adultului,

incidenta acestuia este insa in crestere,
in prezent in SUA se inregistreaza- 9 cazuri noi /100.000 locuitori /an.
incidenta maxima se inregistreaza intre decadele a sasea - opta de viata,
este mai frecvent intalnit la :
-barbati > femei (risc relativ de 35/1)
-rasa neagra > rasa alba.
doar 19% dintre bolnavii cu acest diagnostic supravietuiesc 1 an
supravietuirea la 5 ani fiind de aproximativ 4%.

Etiologie
este incert, fiind menionai unii factori de risc:
- fumatul crete de 3 ori riscul de a dezvolta CP
- obezitatea si activitatea fizica redusa cresc riscul de aparitie a CP (scaderea in greutate si activitatea
fizica sustinuta reducand acest risc).
- dieta bogata in grasimi sau colesterol,
- ciroza hepatica,
- colecistectomia,
- pancreatita cronica,
- diabetul,
- cafeaua,
- alcoolul,
- solventii organici,
- unele produse petroliere.

diabetul zaharat si pancreatita cronic sunt mai probabil complicatii ale CP (care distruge
parenchimul pancreatic) dect factori etiologici,
 o metaanaliza a 20 de studii epidemiologice a evidentiat ca riscul relativ de aparitie a cancerului
pancreatic la persoane cu o evolutie de peste 5 ani a diabetului a fost dublu fata de pacientii nediabetici.

Factorul genetic

- risculla persoanele cu antecedente heredo-colaterale de CP

- exista o predispozitie familiala pentru cancerul de pancreas:
cand doua sau mai multe rude de gradul intai prezinta aceasta afectiune.

au fost identificate urmtoarele sindroame genetice asociate cu un risc crescut de aparitie a CP:
CP:

Cancer mamar si ovarian familial mutatii la nivelul genei BRCA2 creste riscul CP de 3,5-10
ori
Sindomul melanoamelor multiple atipice familiale mutatii la nivelul genei p16 - creste riscul CP
de 12-20 de ori
Sindromul Peutz-Jeghers creste riscul CP de 130 de ori
Sindromul cancerului colorectal ereditar non-polipozic se asociaza cu o incidenta mult mai mare
a carcinomului pancreatic medular

Pancreatita ereditara mutatii la nivelul genei PRSS1 creste riscul CP de 50 de ori

Sindromul ataxie-telangiectazie mutatii ale genei ATM se asociaza cu risc crescut de aparitie a
altor cancere printre care si pancreatic
Insuficienta pancreatica si diabet zaharat - defectul genetic fiind localizat la nivelul cromozomului
4q32-34.
Anatomie patologic
CP din componenta exocrina prezinta mai multe variante histologice,
1. Adenocarcinomul ductal
cea mai frecventa 80% din CP.
In 60-70% din cazuri se localizeaza la nivelul capului pancreasului,
restul tumorilor fiind localizate:
.la nivelul corpului,
.al cozii
.afecteaz difuz pancreasul.
Macroscopic,
adenocarcinomul ductal invaziv(ADI) are:
pe sectiune- un aspect albicios-galbui,
consistenta ferma,
margini imprecis delimitate,
adeseori comprima si dilata CBP si ductele pancreatice
Microscopic,
Microscopic,
ADI =format din celule epiteliale maligne
dispuse sub forma unor structuri pseudo-glandulare
de diferite forme si dimensiuni,
inconjurate de tesut conjunctiv reactiv fibros, dens.
 au nuclei:
-hipercromi
-cu marcat pleiomorfism
-nucleoli proeminenti
gradul de diferentiere al tumorii este apreciat n functie de gradul de formare a structurilor
pseudo-glandulare.
factori de prognostic nefavorabil =infiltratie tumorala:
-perineurala,
-limfatica,
-vasculara;

Piesa de duodenopancreatectomie cefalica pentru adenocarcinom cefalopancreatic

Adenocarcinom cefalopancreatic (se observa inglobarea caii biliare principale de catre tumora
pancreatica)
2.Pancreaticoblastomul
este posibil ca aceste tumori sa fie diferite genetic de alte tumori pancreatice, inclusiv de
adenocarcinomul ductal.
este o tumora intalnita in special la copii si adolescenti (pana la varsta de 15 ani),
pare sa aiba un prognostic mai favorabil comparativ cu adenocarcinomul pancreatic
(supravietuire de pana la 75% la 4 ani).
3.Carcinomul acinar
se insoteste de:
- necroza grasimii subcutanate,
- rash,
- poliartralgii
- eozinofilie periferica,
supravietuirea adenocarcinomului ductal pancreatic,
genetic pancreaticoblastoamelor
4.Neoplasmul solid pseudopapilar
apare in special la femei in a III-a decada a vietii,
majoritatea pacientilor supravietuiesc multi ani dupa rezectia completa a neoplasmului.
par sa fie diferite genetic de adenocarcinoamele ductale,
mutatii ale genelor k-ras si p53, frecvent intalnite in adenocarcinomul ductal, nefiind constatate la
acest tip de tumora

Stadializare
Manifestari clinice

in CP exista semne si simptome:

- comune CP.
-specifice diverselor localizari ale tumorii

A. Manifestari clinice comune

Scaderea ponderala
este intalnita la aproximativ 90% din bolnavi
se datoreaza malabsorbtiei.

Durerea este:
este:
 localizata la nivelul epigastrului
difuza,
profunda,
se datoreaza obstructiei tumorale a Wirsung-ului urmata de distensia sistemului canalar
pancreatic.
de intensitate scazuta,
surda,
cvasi-permanenta durerii din boala ulceroasa;
ameliorata de administrarea de aspirina

in invazia plexului nervos celiac sau mezenteric superior durerea devine:

- severa,
- iradiata lombar sau toracal inferior,
- mai frecvent intalnita in localizarile corporeo-caudale,
-de cele mai multe ori aceste tumori sunt nerezecabile.

Anorexia
se datoreaza in principal insuficientei pancreatice exocrine,
aceasta din urma este responsabila si de aparitia:
- maldigestiei
- diareei cu steatoree.
Astenia fizica si psihica marcata
sunt frecvent intalnite.
Diabetul zaharat sau toleranta alterata la glucoza:
se intalnesc la cca. 15% din pacientii cu CP.
debutul brusc al diabetului zaharat la un pacient non-obez de peste 40 de ani implica o evaluare
diagnostica pentru CP.
Sindroamele paraneoplazice
cel mai frecvent intilnita
intilnita=
= tromboflebita migratorie (semnul
(semnul Trousseau).
Trousseau).
manifestari in fazele avansate ale bolii

permit stabilirea cu usurinta a diagnosticului,

posibilitatea aplicarii unui tratament curativ este practic nula.
aceste semne includ:

Tumora pancreatica palpabila

Splenomegalia (secundara hipertensiunii portale produsa prin compresia tumorala a venei

splenice)

Ascita neoplazica (secundara carcinomatozei peritoneale)

 Adenopatia supraclaviculara stanga (semnul Virchow Troisier)

Metastaza ombilicala (semnul Joseph).

B. Manifestari clinice specifice diverselor localizari ale tumorii
I. Tumorile capului pancreasului
a. Sindromul de colestaza
1. Icterul este
cel mai adesea semnul pentru care pacientul cu CP se prezinta la medic,
aparitia sa se produce, din pacate, tarziu in evolutia bolii.
rata supravietuirii, chiar dupa rezectii cu viza curativa asociate cu tratament oncologic
adjuvant, ramane scazuta.
spre deosebire de icterul litiazic, cel din cancerul cefalopancreatic nu se insoteste de dureri
colicative, este progresiv (ajungand pana la nuanta verdinica) si apiretic.

2.Pruritul
apare secundar depunerii pigmentilor biliari in tegument
insoteste sau poate precede icterul,
la inspectie se constata adeseori leziuni de grataj.

3.Urina hipercroma
ca urmare a prezentei unei cantitati crescute de bilirubina conjugata in urina
4. Scaunele acolice,
ca urmarea absentei pigmentilor biliari de la nivelul intestinului.
5.D
5.Distensia veziculei biliare (semnul Courvoisier Terrier),
Terrier),
pusa in evidenta la palpare
exceptie fac:
- pacientii colecistectomizati,
-cei cu colecistita cronica scleroatrofica,
-persoanele obeze,
6.H
6.Hepatomegalia
epatomegalia:
uniform-globale, produsa prin colestaza.
neuniform (ficat cu suprafata boselata). in cazul metastazelor hepatice
b. Sindromul de stenoza digestiva inalta
1.Varsaturile
alimentare,
de staza,
deseori fara continut bilios,
apar de obicei in stadii avansate ale bolii cand tumora atinge dimensiuni importante si
comprima duodenul=>> obstructie digestiva inalta.

2.dilatatie gastrica
3.clapotaj matinal.
pot fi evidentiate prin palpare si percutie
II. Tumorile corpului si cozii pancreasului
 tabloul clinic este nespecific
simptomele comune prezentate anterior
durerile abdominale sunt:
-intense,
-atroce,
-cu iradiere dorsala.
-apar in fazele avansate ale bolii,
-cand tumora ajunge la dimensiuni mari
-invadeaza plexurile nervoase;
-boala = avansata local + metastaze la distanta,
-posibilitatea unei rezectii curative este mica.
Explorari paraclinice

Investigatiile de laborator evidentiaza:

- un nivel crescut al:
- bilirubinei (cu predominenta fractiunii conjugate),
- fosfatazei alcaline
- gamma-glutamil-transpeptidazei
- o crestere moderata a transaminazelor.
- testele de coagulare - un status hipocoagulant in cazul localizarii cefalice a CP, ca urmare a unei
tulburari de absorbtie a vitaminei K in contextul absentei bilei de la nivel duodenal.
anemia moderata - de obicei normocroma
hipoalbuminemie
cresterea amilazei si lipazei serice in CP.
CA 19-9 (ale carui valori normale sunt cuprinse intre 0 si 37 U/ml)
este markerul cel mai utilizat in diagnosticul
si mai ales monitorizarea postterapeutica
acuratetea diagnostica este mult ameliorata cand este coroborat cu ecografia, TC
abdominala sau ERCP,
Ecografia
ar trebui sa fie prima investigatie paraclinica la un pacient icteric,
poate aprecia
- dilatatia cailor biliare intra- si extra-hepatice
- studia ecogenitatea capul pancreasului si ficatul.
Tomografia computerizat (TC)
este testul de electie pentru evaluarea ntinderii leziunii si al rezecabilitatii.
scanning-ul TC n sectiuni subtiri si cu injectare i.v. de substanta de contrast poate:
delimita tumora
evidentia relatiile acesteia cu:
artera mezenteric superioar
vena mezenteric superioar
trunchiul celiac,
vena port,
prezenta metastazelor la distant.
 La 85% din tumorile indicate ca fiind rezecabile de ctre TC acest lucru se confirm
intraoperator.
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP)

nu este o investigatie folosit de rutin n diagnosticul CP potential rezecabil.

este indicat la bolnavii icterici la care TC nu evidentiaz o tumor cefalopancreatica,
utila pentru a diferentia litiaza coledocian de o obstructie malign a CBP distale.

Angiografia este
util pentru a preveni leziunile vasculare care se pot produce intraoperator n cazul anomaliilor
arteriale (de exemplu: artera hepatic dreapt cu origine n AMS)
sau la pacientii operati n antecedente, la care disectia este mai dificil.
Biopsia sau punctia aspirativa percutanat cu ac fin ghidat TC
reprezint o metod eficient de confirmare histologica sau citologica a diagnosticului de CP.
Posibilitatea nsmntrii peritoneale n cursul acestei proceduri este doar teoretic.
Laparoscopia
este o investigatie a carei utilitate in diagnosticul si stadializarea cancerului pancreatic este
controversata.
majoritatea autorilor o recomanda in cazul tumorilor corporeo-caudale, datorita faptului ca peste 50%
de pacientii cu CP cu aceasta localizare, aparent rezecabil radical in urma investigatiilor imagistice
preoperatorii, prezinta in momentul laparotomiei leziuni care contraindica rezectia.
Diagnosticul diferential
In cazul cancerului de cap de pancreas dg se face cu:
tumorile regiunii ampulare,
tumorile duodenale,
tumorile coledocului terminal,
adenopatiile compresive pe CBP,
litiaza CBP,
pancreatita cronica,
oddita scleroasa
parazitii migrati in CBP (mai frecvent la copii).
In cazul tumorilor pancreatice cu localizare corporeo-caudala, diagnosticul diferential se face in
special cu:
pancreatita cronica,
neoplasmul gastric invaziv in plexul celiac,
cancerul de colon transvers,
cancerul renal, etc.
Tratament
I. Tratamentul curativ

a. Tumori cefalopancreatice sau ale procesului uncinat

In tumorile cu aceasta localizare, singura interventie potential curativa este duodenopancreatectomia

cefalica.
cefalica

Aceasta consta in rezectia :

 antrului gastric,
a duodenului,
a primilor 10-15 cm de jejun,
a capului pancreasului (impreuna cu procesul uncinat)
si a portiunii distale a caii biliare principale.

restabilirea continuitatii digestive,

digestive, se face prin urmatoarea modalitate:
Anastomoza pancreatico-jejunale (termino-terminal sau termino-lateral), anastomoza putandu-se
efectua intre Wirsung si jejun sau intre jejun si intreaga transa pancreatica (anastomoza poate fi
protezata sau nu cu stent).
hepatico-jejunoanastomoza se efectueaza pe ansa jejunala la circa 10 cm proximal de
pancreatico-jejunoanastomoza.
anastomoza gastro-jejunala se efectueaza la aproximativ 20 cm distal de cea bilio-digestiva.

b. Tumori ale corpului sau cozii pancreasului

din cauza diagnosticarii tardive, probabilitatea efectuarii unei rezectii cu viza curativa in cazul
tumorilor cu aceasta localizare este scazuta, motiv pentru care prognosticul cancerului pancreatic
corporeo-caudal este sumbru.
daca la momentul diagnosticului investigatiile imagistice (TC si IRM) nu deceleaza metastaze la
distanta, iar tumora nu invadeaza trunchiul celiac si vasele mezenterice superioare, ea are indicatie de
tratament chirurgical cu viza curativa.
majoritatea autorilor considera ca invazia limitata a venei porte nu mai constituie o
contraindicatie a rezectiei pancreatice, dupa cum nici invazia arterei sau venei splenice nu contraindica
spleno-pancreatectomia.
Piesa de splenopancreatectomie corporeo-caudala pentru adenocarcinom pancreatic corporeo-caudal

Rata morbiditatii este de cca. 25%, a mortalitatii de 1,9%, dar supravietuirea mediana variaza intre 7
si 14 luni, iar supravietuirea la 5 ani este de cel mult 15%, valori inferioare celor inregistrate dupa
duodenopancreatectomia cefalica pentru CP cefalic.

Tratamentul adjuvant

Terapia adjuvant (TA) trebuie luata n considerare la bolnavii cu CP din urmatoarele motive:
supravietuirea la 5 ani este scazuta;
85% din bolnavi fac recidive la nivelul zonei de rezectie;
 70% dezvolta metastaze hepatice dupa rezectia pancreatica
majoritatea autorilor recomanda ca TA chimioterapia + radioterapie,
se utilizeaz regimurile chimioterapice bazate pe 5-fluorouracil (5-FU),
actioneaza si ca radiosensibilizator,

Gemcitabina,
Gemcitabina, un chimioterapic de generatie noua cu care s-au obtinut rezultate promitatoare in
timpul testelor efectuate anterior introducerii sale in clinica.
clinica.
Radio-chimioterapia este utilizata si ca tratament paliativ la pacientii cu tumori pancreatice care
nu pot fi rezecate radical din cauza bolii avansate local sau a metastazelor la distanta.
In ceea ce priveste radioterapia paliativa,
paliativa, se spera in obtinerea unor supravietuiri mai
indelungate prin adaugarea brahiterapiei (radioterapie locala ghidata prin catetere introduse
intraoperator) la regimurile radio-chimioterapice uzuale.

II. Tratamentul paliativ

indicat in cazul pacientilor cu CP la care investigatiile preoperatorii evidentiaza ca tumora nu se

preteaza la o rezectie cu viza radicala
la cei cu comorbiditati importante care contraindica rezectia pancreatica este recomandabil,
cand nerezecabilitatea se stabileste intraoperator se va recurge la mijloace chirurgicale de
paliere a simptomatologiei.

1. Tumorile cefalopancreatice
principalele obiective ale tratamentului sunt:
palierea obstructiei biliare (icterului)
si/sau a sindromului de obstructie digestiva inalta.
Obstructia biliar
trebuie tratata, intrucat icterul poate determina insuficienta hepatica si decesul rapid al
pacientului.
endoscopic cu introducerea unui stent din material plastic in CBP (a carui portiune proximala este
plasata cranial fata de nivelul obstacolului, iar cea distala se situeaza la nivelul duodenului).
risc de colmatarea stentului, motiv pentru care unii endoscopisti recomanda inlocuirea acestuia la
un interval de 3 6 luni.

drenaj percutanat transhepatic

consta in introducerea, sub ghidaj ecografic, a unui cateter in caile biliare intrahepatice, care ulterior va
fi impins in CBP, dincolo de nivelul obstructiei, capatul sau distal fiind pozitionat in duoden.
Principalele complicatii sunt hemobilia si colmatarea stentului.
Rata de success a acestor metode non-chirurgicale de drenaj biliar este de aproximativ 90 95%, iar
morbiditatea si mortalitatea sunt mai mici decat in cazul drenajului chirurgical.

in cazul ineficientei acestor metode se va recurge la decomprimarea biliara intraoperatorie care se

realizeaza prin efectuarea unei anastomoze bilio-digestive:
hepatico-jejunoanastomoza,
coledoco-duodenoanastomoza
 colecisto-gastroanastomoza
colecisto-jejunoanastomoza.

Obstructia digestiva inalta

este secundara comprimarii duodenului de catre tumora pancreatica
nu permite pacientului sa se alimenteze,
poate determina decesul acestuia prin denutritie si deshidratare.
gastro-jejunoanastomoza (de obicei transmezocolica posterioara).
endoscopic prin plasarea unei endoproteze metalice expandabile in duoden, la nivelul
zonei de invazie/compresie tumorala. Pentru a stabili indicatiile, eficienta si siguranta acestei metode
terapeutice sunt necesare studii pe un numar mai mare de pacienti.

Durerea
din neoplasmul cefalopancreatic nu se datoreaza invaziei plexurilor peripancreatice cum
se intampla in CP corporeo-caudal, motiv pentru care pentru palierea durerii sunt de obicei suficiente
analgeticele uzuale.
Cu toate acestea, unii autori recomanda ca, atunci cand se practica operatii paliative
pentru cancer pancreatic cefalic, sa se efectueze de rutina si alcoolizarea plexului celiac
(splanhnicectomie chimica), pentru palierea durerii.
durerii.

2. Tumorile corporeo-caudale

Principalul scop al tratamentului in tumorile nerezecabile corporeo-caudale este palierea durerii,

Durerea
este generata de invazia plexurilor nervoase retropancreatice
si de obicei este rezistenta atat la medicatia analgetica uzuala, cat si la analgeticele opioide.
Pentru aceasta se practic:
- alcoolizarea plexului celiac
- (splanhnicectomie chimica) intraoperator sau percutanat (ghidata ecografic sau tomografic)

- splanhnicectomia toracoscopica
- mai eficienta si cu efect mai durabil.
- de obicei, splanhnicectomia toracoscopica efectuata pe stanga este suficienta pentru controlul eficient
al simptomatologiei,
- in majoritatea cazurilor nu este necesara completarea interventiei cu splanhnicectomia dreapta.

TUMORILE CHISTICE PANCREATICE

reprezint aproximativ:
-1% din tumorile pancreatice,
-10% din chistele pancreatice.
 de trei ori mai frecvente la femei,
de obicei localizate la nivelul pancreasului distal,
trebuie suspectate la orice pacient cu diagnostic paraclinic de leziune chistic pancreatic, dar fr
antecedente de pancreatit acut.

Cele dou tipuri principale de tumori chistice pancreatice sunt:

1. chistadenoamele seroase,
seroase,
tapetate de un epiteliu seros,
fr potential malign;
2. tumorile chistice mucinoase,
mucinoase,
leziuni premaligne cu epiteliu mucinos
din care se poate dezvolta 3.chistadenocarcinom mucinos.

- chistadenocarcinom mucinos.
diferentierea celor dou tipuri de tumori este adesea imposibil de realizat chiar si intraoperator,
este necesar rezectia tuturor tumorilor chistice pancreatice.
Supravietuirea la 5 ani a bolnavilor cu chistadenocarcinom pancreatic supusi rezectiei radicale
este de 40-60%.
40-60%.

TUMORILE PANCREATICE NEUROENDOCRINE

tumori pancreatice se pot dezvolta din celulele endocrine de la nivelul pancreasului.
sunt incadrate in categoria tumorilor neuroendocrine (tumori pancreatice endocrine TPE).
prevalenta este de 1/ 200.000
dupa statusul secretant sau nesecretant se impart in: -functionale
-nefunctionale.

TPE functionale pot fi clasificate in:

entopice (daca produc hormoni secretati n mod obisnuit n pancreas - insulina, glucagon,
somatostatina, polipeptid pancreatic)
ectopice (secreta hormoni sau peptide care nu sunt proprii pancreasului - gastrina, peptid
intestinal vasoactiv, factor de eliberare a STH, neurotensina, etc)

GASTRINOMUL si SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON

Sindromul a fost descris n 1955 de ctre Zollinger si Ellison si include:

hipersecretie gastric,
o form sever de ulcer
tumor pancreatic endocrina care nu produce insulin.
ulterior s-a constatat c sindromul este produs de tumori secretante de gastrin;
majoritatea acestor tumori secret si alti hormoni (insulin, PP, glucagon).
 Epidemiologie
Mai putin de 0,1% din pacientii cu ulcer si aproximativ 2% dintre cei cu ulcere recidivante au
gastrinom.
75% din gastrinoame apar sporadic, n timp ce 25% sunt asociate cu sindromul de neoplazie
endocrina multipla (NEM-I).
Apare mai frecvent la barbati, raportul pe sexe fiind de 1,5/1.
Vrsta medie de aparitie este 60 de ani.
Gastrinoamele asociate NEM-I sunt cel mai ades benigne, multicentrice si localizate
extrapancreatic

Manifestari clinice
Boal ulceroas sever - ulcere multiple, adeseori postbulbare (pn dup unghiul lui Treitz),
recidivante;
Diareea apare la aproximativ 50% din pacienti (poate fi apoas sau steatoree).
Malabsorbtia se intalneste la majoritatea pacientilor.
Perioada scurs de la debutul bolii pn la diagnostic este indelungata (n medie 6 ani).

Explorari paraclinice
Gastrinemia este cuprinsa ntre 200 si 1000 pg/ml la majoritatea pacientilor (normal 100 - 200
pg/ml), iar la 30% din bolnavi aceasta depaseste 1000 pg/ml.
Testul de provocare cu secretin la pacientii cu gastrinom este la limita.
Debitul acid bazal este mai mare de 15 mEq/or sau mai mare de 5 mEq/or dac pacientul a
suferit o operatie pentru ulcer n antecedente.

Pentru localizarea tumorii se recomanda efectuarea urmatoarelor explorari imagistice:

Tomografie computerizat (TC)
(TC) cu administrare intravenoasa de substant de contrast.
Angiografie selectiv,
selectiv, recomandata atunci cnd TC nu a permis localizarea tumorii.
Eco-endoscopie cu rezultate promittoare.
Metodele de mai sus permit totodata confirmarea sau infirmarea metastazelor.
Aspect intraoperator dupa indepartarea piesei de duodenopancreatectomie cefalica (se observa vena
cava inferioara, vena porta, vena mezenterica superioara si bontul pancreatic)
Invazie tumorala a confluentului mezenterico-portal

. Rezectia confluentului mezenterico-portal (dupa clamparea venei mezenterice inferioare, a venei porte
si a venei splenice)
Interpozitie de grefon de Goretex intre vena mezenterica superioara si confluentul spleno-portal