Fig. 28.29 Algoritm pentru evaluarea şi tratamentul pneumoniei comunitare.

CRB (confusion, respiratory rate, blood pressure) confuzie, frecvenţa respiratorie,

tensiunea arterială(CURB include şi urea sanguină); PCR (polymerase chain reaction),
reacţia în lanţ a polimerazei.
Complicatiile pneumoniei
Pleurezia parapneumonică şi empiemul
Pleurezia este frecventă la pacienţii cu pneumonie, complicând în jur de o treime până la
jumătate din cazurile de PC.
Majoritatea acestora sunt revărsate exudative simple, dar poate apărea şi empiemul (lichid
purulent în spaţiul pleural). Febra persistentă şi creşterea sau menţinerea unor valori crescute ale
probelor inflamatorii biologiceîn pofida tratamentului antibiotic adecvat sunt indicatori precoce
ai empiemului.
Toracenteza diagnostică trebuie efectuată sub ghidaj ecografic iar lichidul trebuie trimis pentru
coloraţie Gram, cultură, şi măsurarea concentraţiei pleurale de proteine, glucoză şi LDH (prin
comparaţie cu nivelele serice). Criteriile Light (vezi p. 973) sunt aplicate pentru a decide dacă
revărsatul este un transudat sau un exudat. Un revărsat exudativ cu pH în lichidul pleural <7,2
este intens sugestiv pentru empiem. Agenţii patogeni pot fi deseori detectaţi în lichid;
antibiograma ajută în alegerea terapiei antibiotice.
Dacă se dezvoltă empiemul, lichidul trebuie drenat urgent pentru a preveni complicaţii ulterioare,
cum ar fi pahipleurita sau spitalizarea prelungită. Prezenţa empiemului creşte suplimentar riscul
de deces. Este necesară de obicei prelungirea tratamentului antibiotic. Alegerea antibioticului
trebuie să fie ghidată de rezultatul culturilor ori de câte ori este posibil. Intervenţia chirurgicală
toracică este necesară în cazurile severe.

Abcesul pulmonar
Acest termen este folosit pentru a descrie supuraţia pulmonară localizată severă asociată cu
formarea unei cavităţi vizibile pe radiografia toracică sau examenul CT, deseori cu nivel
lichidian (care întotdeauna indică o interfaţă hidro-aerică). Sunt mai multe cauze ale abcesului
pulmonar (Cadranul 28.38). Manifestările clinice includ de obicei pneumonie persistentă sau
agravată asociată cu producerea unei cantităţi mari de spută, care deseori are un miros specific,
fetid datorită creşterii micro-organismelor anaerobe. De obicei este prezentă o febră oscilantă;
frecvent apar alterarea stării generale şi scăderea ponderală.
Examenul fizic poate fi sărac, dar hipocratismul digital apare în supuraţia cronică. Pacienţii
prezintă în general anemie normocitară şi probe biologice inflamatorii crescute (VSH/CRP).
Examenul CT este esenţial şi bronhoscopia poate fi efectuată pentru obţinerea de probe
clinice sau extragerea corpilor străini. Tratamentul trebuie ghidat de rezultatele culturilor
disponibile sau judecata clinică, şi este deseori prelungit (4-6 săptămâni). Drenajul chirurgical
este uneori necesar.
Pneumonia în alte circumstante

Pneumonia nosocomială (dobândită in spital)

Pneumonia nosocomială (PN} este definită printr-un nou debut cu tuse şi expectoraţie purulentă,
asociat cu modificări radiologice compatibile care demonstrează prezenţa unei condensări, la
pacienţi spitalizaţi de cel puţin 2 zile, sau care au fost într-o instituţie medical în ultimele 3 luni
(incluzând cămine de îngrijire sau rezidenţiale, sau instituţii de asistenţă medicală acută cum ar fi
spitalele). PN este a doua cea mai frecventă formă de infecţie nosocomială după infecţiile
de tract urinar şi se asociază cu un risc semnificativ de deces, în special la vârstnici sau la cei cu
comorbidităţi cum ar fi accidentul vascular cerebral, bolile respiratorii sau diabetul.
Microorganismele responsabile de PN diferă de cele ce determină PC (Cadranul 28.39).
Virusurile sau fungii afectează doar gazdele imunodeprimate.

Pneumonia asociată ventilaţiei

Apare în contextul ventilaţiei mecanice în unităţile de terapie intensivă. Deseori sunt
responsabile micro-organisme Gram-negative cu multiple rezistenţe la antibiotice (cum ar fi
Acinetobacter baumani1), necesitând selecţia atentă a antibioticului adecvat în colaborare cu un
microbiolog clinician.

Pneumonia de aspiraţie
Aspiraţia acută de conţinut gastric în plămâni poate produce o boală extrem de severă şi uneori
fatală datorită puterii distructive intense a acidului gastric. Aceasta poate complica anestezia
generală, în special în timpul sarcinii (sindromul lui Mendelson). Datorită anatomiei bronşice,
materialul aspirat ajunge cel mai frecvent în lobul mijlociu drept şi segmentele superior şi
posterobazal ale lobului inferior drept. Pneumonia persistentă este deseori datorată anaerobilor şi
poate progresa spre abces pulmonar şi chiar bronşiectazii dacă este prelungită. Este vitală
identificarea oricărei probleme subiacente, întrucât aspiraţia va recidiva în absenţa măsurilor
corective adecvate.
Tratamentul trebuie îndreptat în mod specific împotriva bacteriilor izolate din culturi dacă
acestea sunt disponibile; în caz contrar co-amoxiclav (amoxicilină/acid clavulanic) este folosit
pentru formele uşoare şi moderate, întrucât acoperă bacteriile Gram-negative şi anaerobe.
Spectrul terapeutic trebuie extins când nu există răspuns sau în formele severe