Reimprimare oficială de la UpToDate ®

www.uptodate.com © 2020 UpToDate , Inc. și / sau afiliații săi. Toate drepturile rezervate.

Caracteristicile clinice și diagnosticul meningitei bacteriene

acute la adulți
Autor: Rodrigo Hasbun, MD, MPH, FIDSA
Editor de secțiuni: Allan R Tunkel, MD, doctorat, MACP
Editor adjunct: Jennifer Mitty, MD, MPH

Toate subiectele sunt actualizate pe măsură ce noi dovezi devin disponibile și procesul nostru de evaluare de la egal la
egal .

Recenzie de literatură curentă până la:  aprilie 2020. | Acest subiect a fost actualizat ultima dată:  05 februarie 2020.

INTRODUCERE

Meningita este o boală inflamatorie a leptomeningilor, a țesuturilor din jurul creierului și măduvei
spinării și este definită de un număr anormal de globule albe din lichidul cefalorahidian (LCR).
Meningele constau din trei părți: pia, arahnoidă și dura maters ( figura 1 ). Meningita bacteriană
reflectă infecția materiei arahnoide și LCR atât în spațiul subarahnoidian, cât și în ventriculele
cerebrale.

Caracteristicile clinice și de laborator ale meningitei bacteriene acute la adulți vor fi analizate aici.
Patogenia, epidemiologia, tratamentul, prognosticul și prevenirea meningitei bacteriene acute la
adulți și probleme legate de meningita bacteriană acută la copii și meningita cronică, recurentă și
aseptică sunt discutate separat. ( A se vedea „Patogeneza și patofiziologia meningitei bacteriene“
si „Epidemiologie meningitei bacteriene la adulți“ și „terapie initiala si prognosticul meningitei
bacteriene la adulti“ si „Tratamentul meningitei bacteriene cauzate de agenți patogeni specifici la
adulti“ si „meningita bacteriana la copii mai vechi de o lună: Caracteristici clinice și diagnostic
""Meningită bacteriană la copii mai mari de o lună: Tratament și prognostic" și "Abordare la
pacientul cu meningită cronică" și "Abordare la adult cu infecții recurente", secțiunea „Meningită" și
"Meningită aseptică la adulți .)

EPIDEMIOLOGIE

Epidemiologia și factorii de risc pentru meningita bacteriană sunt discutate în detaliu în alte părți,
dar problemele epidemiologice majore la adulți pot fi rezumate după cum urmează (a se vedea
"Epidemiologia meningitei bacteriene la adulți" ):
 ● Meningita bacteriană poate fi dobândită în comunitate sau asociate îngrijiri medicale.

● Cauzele majore ale meningitei bacteriene dobândite în comunitate la adulții din țările
dezvoltate sunt Streptococcus pneumoniae , Neisseria meningitidis și, în principal la pacienții
cu vârsta peste 50 de ani sau cei care au deficiențe în imunitatea mediată de celule, Listeria
monocytogenes ( tabelul 1 ).

● Cauzele majore ale meningitei bacteriene asociate îngrijirii de sănătate sunt diferite (de obicei
stafilococi și bacili gram-negativi aerobi) și, în cazurile care apar după neurochirurgie, pot
varia dacă există o profilaxie antimicrobiană pentru a preveni infecția la locul chirurgical.
Meningita bacteriană asociată îngrijirii de sănătate poate apărea, de asemenea, la pacienții cu
drenuri ventriculare interne sau externe sau în urma unui traumatism (adică, traumatism
cranian sau după fractură de craniu bazilar, cu sau fără dovezi clinice de scurgere de lichid
cefalorahidian).

CARACTERISTICI CLINICE

Pacienții cu meningită bacteriană sunt de obicei destul de bolnavi și sunt adesea prezenți la scurt
timp după debutul simptomelor. În cel mai mare studiu prospectiv pe 1412 de episoade de
meningită bacteriană, de exemplu, aproximativ jumătate dintre pacienți au prezentat mai puțin de
24 de ore după debutul bolii [ 1 ].

Determinanții ritmului meningitei bacteriene sunt legate atât de factori de virulență microbieni cât
și de gazdă. Orice formă de meningită bacteriană care nu este tratată sau tratată foarte târziu în
cursul său este aproape uniform fatală. (A se vedea "Terapia inițială și prognosticul meningitei
bacteriene la adulți", secțiunea „Evitarea întârzierii” ).

Prezentarea manifestărilor  -  triada clasică a meningitei bacteriene acute, care apare la 41 la sută
dintre pacienți, constă în febră, rigiditate nucală și o schimbare a stării mentale, de obicei cu debut
brusc [ 1,2 ]. Pacienții mai în vârstă (vârsta> 60 de ani) sunt prezenți mai frecvent cu triada decât
pacienții mai tineri (58 față de 36 la sută) [ 3 ].

Cele mai frecvente caracteristici clinice includ o durere de cap severă (84 la sută), febră mai mare
de 38 ° C (74 la sută), gâtul rigid (74 la sută), scala Glasgow Coma <14 (71 la sută) și greață (62 la
sută) [ 1,2,4 ]. Într-un studiu prospectiv din 2004 cu 696 de cazuri de meningită bacteriană
dobândită în comunitate, aproape toți pacienții (95 la sută) au prezentat cel puțin două din patru
simptome (adică, dureri de cap, febră, gât rigid și alte statut mental alterat) [ 2 ]. Lipsa tuturor
acestor descoperiri exclude în esență prezența meningitei bacteriene [ 5 ].

În plus față de descoperirile clasice, manifestările mai puțin frecvente sunt convulsiile (23 la sută),
afazia sau hemi- sau monoparesoza (22 la sută), coma (13 la sută), paralizia nervului cranian (9 la
sută), erupția cutanată (8 la sută) și papilema (4 la sută) [ 1,2,6,7 ]. Infecțiile concomitente pot
include sinuzită sau otită (34 la sută), pneumonie (9 la sută) și endocardită (1 la sută) [ 1 ].

Unele descoperiri pot fi sugestive pentru o anumită etiologie bacteriană:

● Într-un studiu observațional pe 696 de pacienți cu meningită bacteriană dobândită în

comunitate, infarctul cerebral a apărut în 25 la sută din episoade și la 36 la sută dintre
pacienții cu meningită pneumococică [ 8 ]. Infarctele cerebrale întârziate au fost descrise la 1
până la 4 la sută dintre pacienții cu meningită bacteriană cu o posibilă asociere cu
dexametazona adjuvantă [ 9 ].

● Pacienții cu meningită Listeria au o tendință crescută de a avea convulsii și deficit neurologic

focal la începutul cursului infecției, iar unii pacienți pot prezenta un sindrom de rombenfalită
(manifestată ca ataxie, paralizii nervoase craniene și / sau nistagmus). Într-o trecere în revistă
a 367 de episoade de infecții ale sistemului nervos central cauzate de L. monocytogenes [ 10 ],
cele mai frecvente descoperiri au fost febra (92 la sută) și alterarea sensoriului (65 la sută). O
discuție mai detaliată a manifestărilor clinice ale listeriozei SNC este discutată în altă parte. [
11 ]. (Vezi "Manifestări clinice și diagnosticarea infecției cu Listeria monocytogenes" .)

● Anumite bacterii, în special N. meningitidis , pot provoca manifestări caracteristice ale pielii,
cum ar fi petechia și purpura palpabilă. La două serii mari de pacienți cu meningită bacteriană
dobândită în comunitate, erupția a fost prezentă în 11 și 26 la sută; printre cei cu erupții
cutanate, 75 și 92 la sută au fost asociați cu meningită meningococică [ 2,6 ]. Într-un alt studiu
efectuat la 258 de adulți cu meningită meningococică [ 12 ], erupția a fost prezentă la 64 la
sută și caracterizată ca petechială la 91 la sută dintre pacienți. Cu toate acestea, alții au
observat o erupție cutanată în ≤26 la sută din cazurile de meningită meningococică și, dacă
este prezent, erupția cutanată era mai probabil să apară rar sau să apară mai atipic decât
erupția observată la pacienții cu septicemie meningococică [ 13]. O erupție petechială nu este
specifică pentru infecția meningococică, iar unii pacienți cu meningită meningococică au o
erupție maculopapulară [ 6 ]. (Vezi "Manifestări clinice ale infecției meningococice" .)

● Artrita apare la unii pacienți cu meningită bacteriană. Într-o serie de cazuri de 696 de episoade
de meningită bacteriană dobândită în comunitate, artrita a fost diagnosticată în 48 (7 la sută)
dintre episoade, cu N. meningitidis agentul etiologic în două treimi din aceste infecții articulare
[ 14 ]. Aspirația fluidului articular a fost efectuată la 23 de pacienți și a fost pozitivă prin
cultură la 6 (26%). Recunoașterea artritei concomitente este importantă, deoarece este
necesară o terapie cu antibiotice prelungite. (Vezi "Artrita septica la adulti" .)

Examinarea iritației meningeale  -  Deși pacienții nu se pot plânge în mod specific de un gât rigid,
este important să se evalueze iritarea meningeală. Flexia pasivă sau activă a gâtului va duce de
obicei la o incapacitate de a atinge bărbia până la piept. Dificultatea de mișcare laterală a gâtului
este o constatare mai puțin fiabilă.
Testele care ilustrează meningismul (cum ar fi semnele Kernig și Brudzinski) au fost inițial
dezvoltate și testate la pacienții cu meningită bacteriană și tuberculoasă netratată severă, în
stadiu tardiv, în era preantibiotică ( tabelul 2 ).

● Semnul clasic Brudzinski se referă la flexia spontană a șoldurilor în timpul încercării de flexie
pasivă a gâtului.

● Semnul Kernig se referă la incapacitatea sau reticența de a permite extinderea completă a

genunchiului când șoldul este flexat cu 90 de grade. Testul Kernig este de obicei efectuat în
poziție supină, dar poate fi testat la pacientul așezat.

Rigiditatea Nuchal și semnele Kernig și Brudzinski au fost descrise în urmă cu peste un secol.
Aceste teste pot fi mai puțin sensibile în meningita bacteriană dobândită în comunitatea modernă.
Ca exemplu, într-un studiu prospectiv mare, bine conceput, realizat pe 297 de pacienți cu
meningită suspectată, sensibilitatea a fost extrem de scăzută (5% pentru fiecare semn și 30%
pentru rigiditatea nucală); specificitatea a fost de 95 la sută pentru fiecare semn și 68 la sută
pentru rigiditatea nucală [ 15 ].

Accentuarea scârțâitului de durere de cap poate fi o manevră mai sensibilă pentru diagnosticul
meningitei. Un test pozitiv constă în accentuarea durerilor de cap prin rotirea orizontală a capului
cu o frecvență de două până la trei ori pe secundă.

Valoarea de diagnostic a acestei manevre a fost evaluată în mai multe studii cu rezultate mixte [
16-18 ]. Deși un studiu a arătat o sensibilitate a accentuării sacudului pentru diagnosticul
meningitei de 97 la sută, alte studii au evidențiat o sensibilitate și o specificitate mai scăzute, care
evidențiază valoarea predictivă limitată a testului în diagnosticul meningitei.

EVALUARE LABORATOR

Analize de sânge  -  Testele de sânge inițiale ar trebui să includă un număr complet de sânge, cu
număr diferențial și plachetar și două culturi de sânge aerobic de volum adecvat (în mod ideal,
înainte de inițierea terapiei antimicrobiene). Electroliții serici și glucoza, azotul din uree din sânge
și creatinina sunt utile în determinarea raportului glucozei lichidului cefalorahidian (CSF) la sânge.
În plus, pot fi indicate studii de coagulare, mai ales dacă sunt observate petechii sau leziuni
purpurice [ 19 ].

● Numărul globulelor albe din sânge (WBC) este de obicei crescut, cu o schimbare către
formele imature; cu toate acestea, infecția severă poate fi asociată cu leucopenie. Numărul
trombocitelor poate fi, de asemenea, redus. Leucopenia și trombocitopenia s-au corelat cu un
rezultat slab la pacienții cu meningită bacteriană [ 20,21 ].

● Studiile de coagulare pot fi în concordanță cu coagularea intravasculară diseminată.

 ● Rezultatele chimiei serice sunt de obicei proporționale cu gravitatea procesului general și pot
dezvălui o acidoză metabolică anionică sau hiponatremie; într-o serie, hiponatremia a fost
prezentă la 30 la sută dintre pacienți, dar a fost de obicei ușoară și nu a necesitat tratament
specific [ 22 ].

● Culturile de sânge sunt adesea pozitive și pot fi utile în cazul în care lichidul cefalorahidian nu
poate fi obținut înainte de administrarea de antimicrobiene. Aproximativ 50 până la 90 la sută
dintre pacienții cu meningită bacteriană au culturi de sânge pozitive [ 1,2,4 ]; randamente mai
mici au fost raportate în unele studii la pacienții cu infecție meningococică [ 23 ]. Culturile
obținute după terapia antimicrobiană sunt mult mai puțin susceptibile să fie pozitive, în
special pentru meningococ [ 23-25 ].

Testele de ser și urină pentru antigene bacteriene, precum și culturi de suprafețe mucoase pentru
agentul patogen cauzal, nu sunt în general de ajutor.

Examenul lichidului cefalorahidian  -  Fiecare pacient cu meningită suspectată ar trebui să aibă
CSF, cu excepția cazului în care puncția lombară (LP) este contraindicată. Examinarea LCR este
crucială pentru stabilirea diagnosticului de meningită bacteriană, identificarea organismului
cauzativ și efectuarea testelor de susceptibilitate in vitro [ 26 ].

Precauții  -  Deși nu există contraindicații absolute pentru efectuarea procedurii, trebuie luată
prudență la pacienții cu (vezi "Puncție lombară: tehnică, indicații, contraindicații și complicații la
adulți", secțiunea „Contraindicații” ):

● Posibilă presiune intracraniană crescută cu risc de hernie cerebrală datorată hidrocefaliei

obstructive, edemului cerebral sau leziunii ocupante în spațiu
● Trombocitopenie sau alte diateze hemoragice, inclusiv terapia anticoagulantă continuă
● Suspect de abces epidural spinal

Indicații pentru tomografie înainte de LP  -  O decizie timpurie importantă se referă la dacă o
tomografie computerizată (CT) trebuie efectuată înainte de LP pentru a exclude o leziune în masă
sau o presiune intracraniană crescută. Aceste anomalii pot duce rar la o hernie cerebrală în timpul
eliminării unor cantități mari de LCR, iar hernia cerebrală ar putea avea consecințe devastatoare.

Trebuie efectuat un CT de cap înainte de LP la adulți cu suspiciune de meningită bacteriană care

au unul sau mai mulți dintre următorii factori de risc ( algoritmul 1 ) [ 27-29 ]:

● Stare imunocompromisă (de exemplu, infecție cu HIV, terapie imunosupresivă, transplant

solid de organe sau celule hematopoietice)
● Istoric al bolii sistemului nervos central (SNC) (leziune în masă, accident vascular cerebral sau
infecție focală)
● Noua criză de debut (în termen de o săptămână de la prezentare)
● papilledema
 ● Nivel anormal de conștiință
● Deficitul neurologic focal

Pacienții fără aceste indicații nu trebuie să fie supuși unui tomograf, deoarece nu prezintă niciun
beneficiu clinic și întârzie terapia [ 30 ].

Ghidul de meningită bacteriană din Suedia a fost revizuit în 2009 pentru a elimina starea mentală
afectată ca contraindicație pentru LP fără o scanare CT prealabilă, iar efectul acestei modificări a
fost evaluat într-un studiu retrospectiv folosind registrul de calitate suedez [ 31 ]. După
implementarea modificării ghidurilor, un tratament adecvat a fost început cu 1,2 ore mai devreme,
iar mai mulți pacienți au fost tratați în 2 ore de la prezentare; în plus, mortalitatea a fost mai mică
(7 față de 12 la sută), iar riscul de sechele la urmărire a scăzut (38 față de 49 la sută) în urma
modificării orientărilor și în comparație cu alte orientări ale societății [ 32 ]. Totuși, această
constatare se poate datora faptului că, în practica clinică, pacienții care au un CT înainte de LP
sunt bolnavi [ 30] sau adesea nu a început antibiotice înainte de neuroimagistică, în ciuda
recomandărilor contrare. (Vezi mai jos „Dacă LP este întârziată sau amânată” .)

S-a sugerat că o scanare CT normală nu înseamnă întotdeauna că performanța unui LP este

sigură și că anumite semne clinice de herniere iminentă (adică, deteriorarea nivelului de conștiință,
în special o scală de Glasgow Coma <11; semne ale creierului, inclusiv modificări pupilare,
posturarea, sau respirațiile neregulate sau o convulsie foarte recentă pot fi predictive pentru
pacienții la care un LP ar trebui să întârzie indiferent de constatările CT ( tabelul 3 ) [ 33 ].
(Consultați „Puncția lombară: tehnică, indicații, contraindicații și complicații la adulți”, secțiunea
„Hernie cerebrală” .)

Dacă LP este întârziată sau amânată  -  Este esențial ca terapia antimicrobiană să nu fie
întârziată dacă există o contraindicație sau incapacitate de a efectua un LP sau dacă LP este
întârziată de necesitatea imagisticii craniene. În oricare dintre aceste situații, culturile de sânge
trebuie obținute și administrate antibiotice empirice cât mai curând posibil (înainte de studiul
imagistic la pacienții care necesită imagistică). (Vezi "Terapia inițială și prognosticul meningitei
bacteriene la adulți", secțiunea „Regimuri empirice” .)

În plus, dexametazona (0,15 mg / kg intravenos la fiecare 6 ore) trebuie administrată cu puțin timp
înainte sau în același timp cu agenții antimicrobieni, dacă preponderența dovezilor clinice și de
laborator sugerează meningită bacteriană cu un plan de oprire a terapiei, dacă este indicat, când
evaluarea este completă. Dexametazona nu trebuie administrată pacienților care au primit deja
terapie antimicrobiană, deoarece este puțin probabil să îmbunătățească rezultatele pacientului,
chiar dacă orientările europene și ale Regatului Unit recomandă administrarea dexametazonei
până la 4 și 12 ore după primirea terapiei antimicrobiene, respectiv [ 34 ]. Indicațiile pentru
dexametazona adjuvantă sunt discutate mai detaliat separat. (Vedea"Dexametazonă pentru a
preveni complicațiile neurologice ale meningitei bacteriene la adulți" și "Terapia inițială și
prognosticul meningitei bacteriene la adulți", secțiunea „Evitarea întârzierii” .)
Administrarea anterioară de antimicrobiene tinde să aibă efecte minime asupra descoperirilor
chimice și citologice [ 25,35 ], dar poate reduce randamentul de colorare și cultură de Gram [ 23-25
]. Cu toate acestea, un agent patogen poate fi încă cultivat de la LCR la majoritatea pacienților
până la câteva ore după administrarea agenților antimicrobieni [ 24,25 ], cu excepția posibilă a
meningococului. Această problemă a fost abordată într-o revizuire a 128 de copii cu meningită
bacteriană la care LP a fost efectuată pentru prima dată după inițierea terapiei și au fost obținute
LP seriale [ 24]. Dintre pacienții cu infecție meningococică, cultura LCR a fost negativă în 3 din 9
probe obținute în decurs de 1 oră. În schimb, au fost necesare 4 până la 10 ore înainte ca culturile
LCR să fie sterile la pacienții cu meningită pneumococică.

Presiunea de deschidere  -  Presiunea de deschidere cu pacientul întins în poziția de decubit

lateral trebuie măsurată și documentată. Presiunea de deschidere este de obicei crescută la
pacienții cu meningită bacteriană. În seria de 301 de adulți citați mai sus, presiunea medie de
deschidere a fost de aproximativ 350 mm H 2 O (normal până la 200 mm H 2 O) [ 1 ]. Cu toate
acestea, există o gamă largă de valori, așa cum este ilustrat într-un raport de 296 de episoade de
meningită bacteriană dobândită în comunitate: 39 la sută au avut valori ≥300 mm H 2 O, în timp ce
9 la sută au avut valori sub 140 mm H 2 O [ 6 ].

Analiza lichidului cefalorahidian

Prezentare generală  -  CSF trebuie trimis pentru:

• Numărul de celule și diferențial

• Concentrația de glucoză
• Concentrația de proteine
• Pata Gram și cultura bacteriană
• Alte teste adecvate (de exemplu, teste rapide, reacție în lanț a polimerazei [PCR]), în
funcție de nivelul de îngrijorare pentru alte etiologii ale meningitei sau meningoencefalitei

Rezultatele caracteristice ale meningitei bacteriene includ o concentrație de glucoză CSF <40 mg /
dL (<2,22 mmol / L), o proporție de glucoză CSF / ser de ≤0,4, o concentrație de proteine> 200 mg
/ dL (> 2000 mg / L) și un număr WBC peste 1000 / microL, cu un procent de neutrofile de obicei
mai mare de 80 la sută [ 1,29,36 ]. Spectrul valorilor LCR în meningita bacteriană este atât de larg,
încât absența uneia sau mai multor descoperiri tipice este de mică valoare [ 2,6 ]. De exemplu, într-
un studiu potențial la 1412 adulți cu meningită bacteriană, un CSF WBC> 1000 / microL a fost
observat la doar 66 la sută dintre pacienți [ 1]. De ce unii pacienți au anomalii ale CSF mai ușoare
nu pot fi de obicei identificate. Cauzele potențiale includ prezentarea timpurie, terapia
antimicrobiană anterioară recentă și neutropenie. (A se vedea „Lichidul cefalorahidian: fiziologia și
utilitatea unei examinări în stările de boală”, secțiunea „CSF în infecția cu SNC” ).

Un studiu observațional a constatat că meningita bacteriană a fost extrem de probabilă (≥ 99 la

sută certitudine) când a fost prezent unul dintre următorii parametri: o concentrație de glucoză
CSF sub 34 mg / dL (1,9 mmol / L), o concentrație de proteine peste 220 mg / dL (2200 mg / L), un
număr WBC peste 2000 / microL sau un număr de neutrofile mai mare de 1180 / microL [ 37 ]. Cu
toate acestea, clinicienii trebuie să recunoască faptul că există multe excepții și că terapia
antimicrobiană empirică este justificată atunci când se suspectează clinic meningita bacteriană,
chiar dacă anomaliile LCR nu sunt diagnostice.

O creștere fals-pozitivă a numărului de WBC CSF poate fi găsită după LP traumatică sau la
pacienții cu hemoragie intracerebrală sau subarahnoidă, în care atât globulele roșii din sânge
(RBC), cât și WBC-urile sunt introduse în spațiul subarahnoidian. Dacă se suspectează un LP
traumatic și numărul WBC periferic nu este anormal de scăzut sau mare, o regulă bună pentru
estimarea numărului de WBC ajustat este scăderea unui WBC pentru fiecare 500 până la 1000
RBC măsurate în LCR. Acest WBC CSF „corectat” are o precizie de diagnostic mai bună în
diferențierea meningitei bacteriene pozitive în cultură decât pacienții cu hemoragie intracerebrală
singuri [ 38 ]. Formula din calculatorul următor poate fi, de asemenea, utilizată pentru a determina
numărul ajustat de WBC în prezența RBC CSF ( calculatorul 1 ) [ 38,39 ].

Determinarea concentrației de lactat LCR a fost sugerată ca un test util pentru diferențierea
bacteriei de meningita virală. Două meta-analize care au inclus 25 de studii (1692 de pacienți) și
31 de studii (1885 de pacienți) au concluzionat că acuratețea de diagnosticare a lactatului CSF a
fost superioară celei a numărului de CSC WBC, a glucozei și a concentrației de proteine în
diferențierea bacteriilor de meningita aseptică [ 40, 41 ], deși sensibilitatea a fost mai mică la
pacienții care au primit tratament antimicrobian înainte de LP [ 40], și lactatul LCR poate fi crescut
la pacienții cu alte boli ale SNC. Un lactat LCR poate ajuta la diferențierea ventriculitei asociate
asistenței medicale de meningita chimică la pacienții cu proceduri neurochirurgicale recente, dar
se efectuează numai la aproximativ 50 la sută dintre pacienți [ 42 ].

Pata de Gram  -  O colorare de Gram trebuie obținută ori de câte ori există suspiciune de
meningită bacteriană. Are avantajul de a sugera etiologia bacteriană cu o zi sau mai mult înainte
ca rezultatele culturii să fie disponibile [ 23 ]. Pot fi văzute următoarele constatări:

● Diplococii gram-pozitivi sugerează infecția pneumococică ( imaginea 1 ).

● Diplococii gram-negativi sugerează infecția meningococică ( imaginea 2 ).

● Coccobacilii gram-negativi pleomorfi mici sugerează infecția cu Haemophilus influenzae (

imaginea 3 ).

● Tijele gram-pozitive și coccobacilii sugerează infecția listerială ( imaginea 4 ).

Sensibilitatea raportată a colorației Gram pentru meningita bacteriană a variat de la 50 la 90 la

sută; cu toate acestea, specificitatea se apropie de 100 la sută [ 2,9,43 ]. În raportul a 696 de
pacienți cu meningită bacteriană dobândită în comunitate, pata Gram CSF a avut o sensibilitate de
80 la sută și o specificitate de 97 la sută [ 2 ]. Într-un studiu efectuat la 301 de adulți cu meningită
bacteriană, de exemplu, colorația Gram a fost pozitivă în 74 la sută, iar cultura CSF a fost pozitivă
la 78 la sută [ 1 ].

Pata Gram este pozitivă la 10 până la 15 la sută dintre pacienții care au meningită bacteriană, dar
culturi negative ale LCR [ 6 ]. După cum s-a menționat mai sus, randamentul atât al colorației Gram
cât și al culturii poate fi redus prin antibioterapie anterioară [ 23-25 ].

Teste rapide  -  Au fost dezvoltate câteva teste rapide de diagnostic pentru a ajuta
diagnosticul de meningită bacteriană. Testele de aglutinare a latexului detectează antigenele
agenților patogeni meningeali obișnuiți în LCR, deși aceste teste nu mai sunt recomandate de
rutină, deoarece rezultatele nu par să modifice decizia de administrare a terapiei antimicrobiene și
au fost raportate rezultate fals pozitive [ 29 ]. S- a constatat că un test imunochromatografic
pentru detectarea S. pneumoniae în LCR este 100% sensibil și specific pentru diagnosticarea
meningitei pneumococice piogene [ 44 ]; sensibilitatea generală este de 95 până la 100 la sută [ 45
]. Cu toate acestea, sunt necesare mai multe studii înainte ca acest test să poată fi recomandat de
rutină.

Reacția în lanț a polimerazei  -  Testele de amplificare a acidului nucleic, cum ar fi PCR, au
fost evaluate la pacienții cu meningită bacteriană și au arătat sensibilitate și specificitate ridicată [
46,47 ]. Nu efectuăm în mod obișnuit teste de PCR multiplex la pacienții cu meningită bacteriană
suspectată, dar pot fi utile la pacienții selectați ale căror constatări ale LCR sunt în concordanță cu
diagnosticul, dar care au colorație sau cultură Gram-CSF negativ sau care au primit terapie
antimicrobiană anterioară . Utilizarea PCR pentru cei mai comuni doi agenți patogeni meningeali (
S. pneumoniae și N. meningitidis ) este recomandată în mod regulat în liniile directoare ale
Regatului Unit pentru pacienții cu meningită [ 48]. Studiile care evaluează testul PCR multiplex
pentru detectarea N. meningitidis , S. pneumoniae și H. influenzae tip b au arătat sensibilități și
specificități de 100 la sută [ 46,47 ]. Problemele cu rezultate fals pozitive au fost raportate cu PCR,
dar falsele negative sunt foarte rare [ 49 ].

Diagnosticul molecular al meningitei bacteriene este discutat mai detaliat separat. (Consultați
„Diagnosticul molecular al infecțiilor sistemului nervos central”, secțiunea „Meningită” .)

DIAGNOSTIC

Meningita bacteriană acută trebuie suspectată la adulții care prezintă febră și semne de inflamație
meningeală. Chiar dacă pacientul nu prezintă triada clasică de febră, rigiditate nucală și modificări
ale stării mentale, trebuie pus un diagnostic de meningită bacteriană atunci când există alte
simptome care se referă la sistemul nervos central (de exemplu, dureri de cap). cu febră și debut
brusc al bolilor severe.

Izolarea unui agent patogen de lichidul cefalorahidian (LCR) (prin cultură sau alte tehnici de
diagnostic) confirmă diagnosticul de meningită bacteriană. Izolarea bacteriilor din culturile de
sânge la un pacient cu LCP confirmă, de asemenea, diagnosticul, chiar dacă cultura LCR rămâne
negativă.

Poate fi dificil să se stabilească definitiv diagnosticul de meningită bacteriană la pacienții care au

primit antibiotice înainte de puncția lombară, care scade randamentul culturii și colorației Gram.
Acest lucru este deosebit de problematic în meningita asociată îngrijirii de sănătate, unde sunt
deseori antibiotice concomitente. Abordarea pacienților cu culturi negative în care este încă
suspectată meningita bacteriană este discutată în detaliu în alte părți. (Vezi "Terapia inițială și
prognosticul meningitei bacteriene la adulți", secțiunea „Cultura negativă a lichidului
cefalorahidian” .)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAT

Descoperirile clinice și de laborator ale meningitei bacteriene se suprapun cu cele ale meningitei
cauzate de virusuri, micobacterii, ciuperci sau protozoare. Diferențierea acestor afecțiuni de
meningita bacteriană necesită o examinare atentă a parametrilor lichidului cefalorahidian (LCR) (
tabelul 4 ) și neuroimagistică (atunci când este indicat), precum și luarea în considerare a oricăror
factori epidemiologici care ar ridica posibilitatea unor infecții specifice ale sistemului nervos
central bacterian sau nonbacterial. .

Pentru pacienții cu constatări anormale ale LCR, diagnosticul diferențial include următoarele:

● Meningită virală - Meningita aseptică (de obicei virală) este o boală mai puțin severă, care
este adesea monitorizată în ambulatoriu, fără terapie antimicrobiană, în timp ce meningita
bacteriană este o boală care poate pune viața în pericol, care necesită internarea în spital.
Similar cu meningita bacteriană, meningita virală se prezintă acut cu semne și simptome
clasice ale meningitei. Spre deosebire de meningita bacteriană, LCR are în mod normal o
pleocitoză limfocitară, glucoză normală, o creștere moderată a proteinei și o colorare și
cultură Gram-CSF negative. Diagnosticul definitiv al meningitei virale se face prin reacția în
lanț a polimerazei LCR (PCR). (Vezi "Meningita aseptică la adulți" .)

● Meningita TB - Pacienții cu meningită TB pot avea semne și simptome clasice ale meningitei
la prezentare, cu toate acestea, este în general un proces subacut. Examenul LCR relevă în
mod obișnuit un pleocitoză predominant limfocitelor cu proteine crescute și scăderea
glucozei. Diagnosticul se face prin identificarea micobacteriului din LCR fie prin cultură, fie
prin PCR. (Vezi "Tuberculoza sistemului nervos central" .)

● Fungal meningita - Mai multe specii fungice pot provoca meningita inclusiv Candida,
Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces , și Coccidioides . Deși meningita fungică poate
prezenta simptome clasice ale meningitei, deseori este un proces subacut la pacienții cu
factori de risc epidemiologic pentru boala fungică (de exemplu, imunocompromis, HIV). (A se
vedea "Infecții cu Candida a sistemului nervos central" și "Epidemiologie, manifestări clinice și
 diagnosticarea meningoencefalitei Cryptococcus neoformans la pacienții infectați cu HIV" și
"Manifestări clinice și diagnosticarea meningoencefalitei cu Cryptococcus neoformans la
pacienții seronegativi HIV" și "Meningită coccidioidă" "și „Diagnosticul și tratamentul
histoplasmozei diseminate la pacienții infectați cu HIV” și „Abordarea pacientului cu
meningită cronică” .)

● Crizele generalizate fără meningită - Crizele generalizate pot induce și o ușoară pleocitoză
tranzitorie CSF, deși acest lucru nu a fost bine studiat [ 50-52 ]. Cu toate acestea, pleocitoza
LCR nu trebuie atribuită doar activității convulsive decât dacă lichidul este clar și incolor,
presiunea de deschidere și glucoza CSF sunt normale, colorația Gram CSF este negativă, iar
pacientul nu are dovezi clinice de meningită bacteriană.

Când colorația Gram este negativă, studiile efectuate atât la adulți, cât și la copii au ajuns la
concluzia că, la stabilirea unui număr crescut de celule albe din CSF, nici o singură variabilă
biochimică CSF nu poate exclude în mod fiabil meningita bacteriană [ 37,43,53 ]. (Vezi "Lichidul
cefalorahidian: fiziologia și utilitatea unei examinări în stările de boală", secțiunea „CSF în infecția
cu SNC” și „Meningită aseptică la adulți” .)

RĂSPUNSURI DE GHID PENTRU SOCIETATE

Link-uri către societate și ghiduri sponsorizate de guvern din anumite țări și regiuni din întreaga
lume sunt oferite separat. (A se vedea "Link-uri ale societății: meningită bacteriană la adulți" .)

INFORMAȚII PENTRU PACIENȚI

UpToDate oferă două tipuri de materiale de educare a pacienților, „Bazele” și „Dincolo de

elementele de bază”. Piesele de bază ale educației pacienților sunt scrise în limbaj simplu, la
nivelul de lectură din clasa a 5- a și a 6- a și răspund la cele patru sau cinci întrebări cheie pe care le
poate avea un pacient despre o anumită afecțiune. Aceste articole sunt cele mai bune pentru
pacienții care doresc o imagine de ansamblu generală și care preferă materiale scurte, ușor de
citit. Dincolo de elementele de bază, piesele de educație a pacienților sunt mai lungi, mai
sofisticate și mai detaliate. Aceste articole sunt scrise la nivelul de citire a clasei a 10- a și a XII -a și
sunt cele mai bune pentru pacienții care doresc informații aprofundate și sunt confortabili cu un
anumit jargon medical.

Iată articole despre educația pacienților care sunt relevante pentru acest subiect. Vă recomandăm
să imprimați sau să trimiteți prin e-mail aceste subiecte pacienților dumneavoastră. (De
asemenea, puteți localiza articole despre educația pacienților pe o varietate de subiecte, căutând
„informații despre pacient” și cuvintele cheie de interes.)

● Subiect de bază (consultați „Educația pacientului: meningită bacteriană (Bazele)” )

REZUMAT ȘI RECOMANDĂRI

● Cauzele majore ale meningitei bacteriene dobândite în comunitate la adulții din țările
dezvoltate sunt Streptococcus pneumoniae , Neisseria meningitidis și, în principal la pacienții
cu vârsta peste 50 de ani sau cei care au deficiențe în imunitatea mediată de celule, Listeria
monocytogenes . Cauzele majore ale meningitei bacteriene asociate îngrijirilor de sănătate
sunt stafilococii și bacilii gram-negativi aerobi. (A se vedea „Epidemiologie” de mai sus.)

● Pacienții cu meningită bacteriană sunt de obicei destul de bolnavi și sunt adesea prezenți la
scurt timp după debutul simptomelor. (Consultați „Caracteristici clinice” de mai sus.)

● Triada clasică a meningitei bacteriene acute constă în febră, rigiditate nucală și o schimbare a
stării mentale, de obicei cu debut brusc. Cu toate acestea, un număr apreciabil de pacienți nu
prezintă toate cele trei caracteristici. (Consultați „Prezentarea manifestărilor” de mai sus.)

● Testele de sânge inițiale ar trebui să includă un număr complet de sânge cu diferențial și

număr de trombocite și două culturi de sânge aerobic de volum adecvat (în mod ideal, înainte
de inițierea terapiei antimicrobiene). Electroliții serici și glucoza, azotul din uree din sânge și
creatinina sunt utile în determinarea raportului glucozei lichidului cefalorahidian (CSF) la
sânge. Studiile de coagulare pot fi indicate, mai ales dacă sunt observate leziuni petechia sau
purpurice. Culturile de sânge sunt adesea pozitive și pot fi utile în cazul în care CSF nu poate fi
obținut înainte de administrarea de antimicrobiene. Aproximativ 50 până la 90 la sută dintre
pacienții cu meningită bacteriană au culturi de sânge pozitive. (Consultați „Analizele de
sânge” de mai sus.)

● Fiecare pacient cu meningită suspectată ar trebui să aibă CSF, cu excepția cazului în care o
puncție lombară (LP) este contraindicată. O scanare tomografică computerizată (CT) este
uneori efectuată înainte de LP pentru a exclude o leziune în masă sau o presiune intracraniană
crescută, ceea ce duce rar la hernie cerebrală în timpul îndepărtării ulterioare a LCR. Cu toate
acestea, o scanare CT de screening nu este necesară la majoritatea pacienților. (A se vedea
„Examenul lichidului cefalorahidian” de mai sus.)

● O scanare CT a capului înainte de LP trebuie efectuată la pacienții adulți cu meningită

bacteriană suspectată care au unul sau mai mulți dintre următorii factori de risc (a se vedea
„Indicații pentru scanare CT înainte de LP” de mai sus):

• Stare imunocompromisă (de exemplu, infecție cu HIV, terapie imunosupresivă, transplant

solid de celule stem sau hematopoietice)

• Istoric al bolii sistemului nervos central (SNC) (leziune în masă, accident vascular
cerebral sau infecție focală)

• Noua criză de debut (în termen de o săptămână de la prezentare)

 • papilledema

• Nivel anormal de conștiință

• Deficitul neurologic focal

● Dacă LP este întârziată sau amânată, trebuie obținute culturi de sânge și terapia
antimicrobiană trebuie administrată empiric înainte de studiul imagistic, urmată cât mai
curând posibil de LP. În plus, dexametazona (0,15 mg / kg intravenos la fiecare șase ore)
trebuie administrată cu puțin timp înainte sau în același timp cu agenții antimicrobieni, dacă
preponderența dovezilor clinice și de laborator sugerează meningită bacteriană cu un plan de
oprire a terapiei, dacă este indicat, când evaluarea este completă. Dexametazona nu trebuie
administrată pacienților care au primit deja terapie antimicrobiană, deoarece este puțin
probabil să îmbunătățească rezultatul pacientului. (Consultați „Dacă LP este întârziată sau
amânată” mai sus.)

● Rezultatele obișnuite ale LCR la pacienții cu meningită bacteriană sunt un număr de globule
albe de 1000 până la 5000 / microL (interval de <100 până la> 10.000), cu un procent de
neutrofile de obicei mai mare de 80 la sută, proteine de 100 până la 500 mg / dL ( 1000 până
la 5000 mg / L) și glucoză <40 mg / dL (2,22 mm / L) (cu un raport CSF: glucoză serică ≤0,4).
În ciuda acestor descoperiri tipice de LCR, spectrul valorilor LCR în meningita bacteriană este
atât de larg, încât absența uneia dintre mai multe dintre rezultatele tipice este de mică valoare
( tabelul 4 ). (Consultați „Prezentare generală” de mai sus.)

● Meningita bacteriană acută trebuie suspectată la adulții care prezintă febră și semne de
inflamație meningeală. Izolarea unui agent patogen de CSF (prin cultură sau alte tehnici de
diagnostic) confirmă diagnosticul de meningită bacteriană. Izolarea bacteriilor din culturile de
sânge la un pacient cu LCP confirmă, de asemenea, diagnosticul, chiar dacă cultura LCR
rămâne negativă. (Consultați „Diagnosticul” de mai sus.)

● Descoperirile clinice și de laborator ale meningitei bacteriene se suprapun cu cele ale

meningitei cauzate de virusuri, micobacterii, ciuperci sau protozoare. Diferențierea acestor
afecțiuni de meningita bacteriană necesită o examinare atentă a parametrilor LCR ( tabelul 4 ),
neuroimagistica (atunci când este indicat), precum și luarea în considerare a oricăror factori
epidemiologici care ar crește posibilitatea unor infecții cu SNC bacteriene sau non-bacteriene
specifice. (A se vedea „Diagnosticul diferențial” de mai sus.)

Utilizarea UpToDate este supusă Contractului de Abonare și Licență .

Topic 1287 Version 33.0

GRAPHICS

Meningeal layers of the brain and spinal cord

Reproduced with permission from: Microbial diseases of the nervous system. In: Microbiology: An Introduction, 8th ed, Tortora GJ, Funke BR, Case CL
Education, Inc., San Francisco 2004. p.617. Copyright © 2004 The Authors.

Graphic 126644 Version 1.0

Characteristic features of common causes of bacterial meningitis

Age
Organism Site of entry Predisposing conditions
range

Neisseria Nasopharynx All ages Usually none, rarely complement deficiency

meningitidis

Streptococcus Nasopharynx, direct All ages All conditions that predispose to pneumococcal bacteremia,
pneumoniae extension across skull fracture of cribriform plate, cochlear implants, cerebrospinal
fracture, or from contiguous fluid otorrhea from basilar skull fracture, defects of the ear
or distant foci of infection ossicle (Mondini defect)

Listeria Gastrointestinal tract, Older adults Defects in cell-mediated immunity (eg, glucocorticoids,

monocytogenes placenta and transplantation [especially renal transplantation]), pregnancy, liver
neonates disease, alcoholism, malignancy

Coagulase- Foreign body All ages Surgery and foreign body, especially ventricular drains
negative
staphylococci

Staphylococcus Bacteremia, foreign body, skin All ages Endocarditis, surgery and foreign body, especially ventricular
aureus drains; cellulitis, decubitus ulcer

Gram-negative Various Older adults Advanced medical illness, neurosurgery, ventricular drains,
bacilli and disseminated strongyloidiasis
neonates

Haemophilus Nasopharynx, contiguous Adults; Diminished humoral immunity

influenzae spread from local infection infants and
children if
not
vaccinated

Graphic 73706 Version 8.0

Signs of meningeal irritation

Signs of meningeal irritation Maneuver Positive test

Kernig sign Place patient supine with hip flexed at 90 The test is positive when there is
degrees. Attempt to extend the leg at the resistance to extension at the knee to
knee. >135 degrees or pain in the lower back or
posterior thigh.

Brudzinski sign Place patient in the supine position and The test is positive when there is flexion
passively flex the head toward the chest. of the knees and hips of the patient.

Jolt accentuation of headache Patient rotates his/her head horizontally The test is positive if the patient reports
two to three times per second. exacerbation of his/her headache with
this maneuver.

Graphic 82677 Version 4.0

Management algorithm for adults with suspected bacterial meningitis

"STAT" indicates that the intervention should be done emergently.

CNS: central nervous system; CSF: cerebrospinal fluid; CT: computed tomography.
* Refer to UpToDate topic review on dexamethasone to prevent neurologic complications of bacterial meningitis in adults for
specific recommendations.
¶ Refer to UpToDate table on recommendations for empiric antimicrobial therapy for purulent meningitis based on patient age and
specific predisposing condition.
Δ Administer dexamethasone and antibiotic therapy immediately after CSF is obtained.
◊ Refer to UpToDate table on recommendations for antimicrobial therapy in adults with presumptive pathogen identification by
positive Gram stain.
§ If the diagnosis of bacterial meningitis is likely.

Modified with permission from: Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial
meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39:1267. Copyright © 2004 University of Chicago Press.

Graphic 50114 Version 5.0

Glasgow Coma Scale (GCS)

  Score

Eye opening

Spontaneous 4

Response to verbal command 3

Response to pain 2

No eye opening 1

Best verbal response

Oriented 5

Confused 4

Inappropriate words 3

Incomprehensible sounds 2

No verbal response 1

Best motor response

Obeys commands 6

Localizing response to pain 5

Withdrawal response to pain 4

Flexion to pain 3

Extension to pain 2

No motor response 1

Total  

The GCS is scored between 3 and 15, 3 being the worst and 15 the best. It is composed of three parameters: best eye response (E),
best verbal response (V), and best motor response (M). The components of the GCS should be recorded individually; for example,
E2V3M4 results in a GCS score of 9. A score of 13 or higher correlates with mild brain injury, a score of 9 to 12 correlates with
moderate injury, and a score of 8 or less represents severe brain injury.

Graphic 81854 Version 7.0

Streptococcus pneumoniae in cerebrospinal fluid

Gram stain of cerebrospinal fluid (x1000) shows inflammatory cells and gram-positive
diplococci. Streptococcus pneumoniae grew from this specimen.

Courtesy of Harriet Provine.

Graphic 72926 Version 5.0

Neisseria meningitidis in cerebrospinal fluid

Gram stain of cerebrospinal fluid (x1000) shows inflammatory cells and kidney-shaped,
gram-negative diplococci (arrows). Neisseria meningitidis grew from this specimen.

Courtesy of Harriet Provine.

Graphic 61788 Version 4.0

Haemophilus influenzae in cerebrospinal fluid

Gram stain of cerebrospinal fluid (x1000) shows inflammatory cells and small, pleomorphic,
gram-negative coccobacilli. Haemophilus influenzae grew from this specimen.

Courtesy of Harriet Provine.

Graphic 52680 Version 5.0

Listeria monocytogenes in cerebrospinal fluid

Gram stain of cerebrospinal fluid (x1000) shows inflammatory cells and small, gram-
positive rods and coccobacilli. Culture of this specimen revealed moderate-sized beta-
hemolytic colonies composed of small, motile gram-positive rods, confirmed to be Listeria
monocytogenes.

Courtesy of Harriet Provine.

Graphic 79633 Version 6.0

Typical cerebrospinal fluid findings in central nervous system infections*

Total white blood cell count

Glucose (mg/dL) Protein (mg/dL)
  (cells/microL)

<10 ¶ 10 to 40 Δ 100 to 500 ◊ 50 to 300 § >1000 100 to 1000 5 to 100

More Bacterial Bacterial Bacterial Viral meningitis Bacterial Bacterial or Early

common meningitis meningitis meningitis Nervous system meningitis viral bacterial
Lyme disease meningitis meningitis
(neuroborreliosis) TB Viral
Encephalitis  meningitis meningitis

Neurosyphilis Neurosyphilis

TB meningitis ¥ TB meningitis

Less TB Neurosyphilis     Some cases Encephalitis Encephalitis

common meningitis Some viral of mumps
Fungal infections and LCMV
meningitis (such as
mumps and
LCMV)

TB: tuberculosis; LCMV: lymphocytic choriomeningitis virus.

* It is important to note that the spectrum of cerebrospinal fluid values in bacterial meningitis is so wide that the absence of one or more of
these findings is of little value. Refer to the UpToDate topic reviews on bacterial meningitis for additional details.
¶ <0.6 mmol/L.
Δ 0.6 to 2.2 mmol/L.
◊ 1 to 5 g/L.
§ 0.5 to 3 g/L.
¥ Cerebrospinal fluid protein concentrations may be higher in some patients with tuberculous meningitis; concentrations >500 mg/dL are an
indication of blood-brain barrier disruption or increased intracerebral production of immunoglobulins, and extremely high concentrations, in
the range of 2 to 6 g/dL, may be found in association with subarachnoid block.

Graphic 76324 Version 10.0