51. AUTOTRANSFUZIA (INDICATII, TEHNICI).

Autotransfuzia tipuri: donarea preoperatorie de sange autolog, salvarea de sange perioperatorie si reinfuzia sa si
hemodilutia acuta normovolemica. Indicatii: interventii chirurgicale elective cu risc de transfuzie sanguina de peste
30% precum chirurgia cardiaca, rezectia hepatica, chirurgia ortopedica, chirurgia scoliozei. Utilitatea acestor tehnici
si eficienta raportata la cost nu este atat de clara, mai ales cand procesul implica depozitarea sangelui, iar incidenta
riscului infectios din transfuzia de sange allogenic a scazut semnificativ.
Donarea preoperatorie de sange autolog
Pacientii care urmeaza sa aiba interventii chirurgicale elective cu risc crescut de transfuzie isi pot dona propriul
sange pt a fi folosit in timpul acelei interventii. Recoltarea incepe din 4 -5 saptamani inainte de momentul
interventiei chirurgicale. Pacientului ii este permis sa doneze o unitate de sange cat timp hematocritul este minim
34% sau Hb min 11g/dl. Un minim de 72h intre donatii este necesar pt revenirea volumului plasmatic la normal. Cu
suplimentare de Fier si tratament cu eritropoetina se pot recolta minim 3-4 unitati de sange inainte de operatie.
Transfuzia de sange autolog probabil nu afecteaza supravietuirea pacientilor ce vor urma operatii pt cancer. Desi
transfuzia de sange autolog cel mai probabil scade riscul de infectie si de reactii transfuzionale, nu sunt eliminate
toate riscurile: reactii imunologice prin erori de colectare, etichetare si administrare, contaminare bacteriana si
depozitare inadecvata. Reactiile alergice pot aparea din cauza alergenilor din echipamentul de colectare si
depozitare care se dizolva in sange.
Salvarea perioperatorie de sange si reinfuzia sa
Se utilizeaza deseori in timpul chirurgiei cardiace, chirurgiei vaselor mari si chirurgiei ortopedice. Sangele pierdut
este aspirat intraop intr-un rezervor si amestecat cu heparina sau citrat. Dupa ce se colecteaza suficient sange,
hematiile sunt concentrate si spalate pentru a elimina reziduurile(plasma, trombocite, hemoglobina libera,
fragmente celulare, leucocite) si anticoagulantul. Concentratiile obtinute de obicei au hematocrit de 50-60%.
Pentru a fi folosit eficient, aceasta tehnica necesita pierderi sanguine mai mari de 1000-1500 ml. Contraindicatii:
contaminarea septica a plagii, chirurgia cancerului. Sistemele mai noi si mai simple permit reinfuzia sangelui
pierdut fara centrifugarea acestuia. Studiile arata ca sangele salvat are proprietati de transport de O2 si de
oxigenare tisulara mai bune decat sangele depozitat pt ca hematiile au nivel crescut de 2,3 DPG si ATP si isi
pastreaza forma biconcava.
Hemodilutia acuta normovolemica
Aceasta tehnica este rar utilizata in ziua de azi. Se bazeaza pe premisa ca daca este scazuta concentratia hematiilor,
pierderea totala de hematii este scazuta cand se pierd cantitati mari de sange. In plus, debitul cardiac se mentine
normal pentru ca se pastreaza volumul intravascular. Tehnica consta in recoltarea a 1-2 unitati de sange din
pacient fix inainte de interventia chirurgicala printr-un cateter intravenos cu diametru mare, iar acestea sunt
inlocuite cu solutii cristaloide si coloide pentru a obtine normovolemie si un hematocrit de 21-25%. Sangele
recoltat este depozitat in pungi de transfuzie anticoagulate cu solutie de citrat la temperatura camerei( pana la 6h)
pentru a mentine functia plachetara. Sangele este readministrat pacientului dupa pierderea sanguina
intraoperatorie sau mai devreme daca este necesar.

52. RASPUNSUL NEUROENDOCRIN, METABOLIC SI INFLAMATOR LA AGRESIUNE. (ESPEN 2019+miller)

Rezumat: raspunsul neuroendocrin la agresiune determina cresterea secretiei hormonilor catabolici cortizol,
glucagon si catecolamine cu aparitia rezistentei la insulina, determinand diversiunea de la elemente ne-esentiale la
cele necesare pentru vindecare. Modificari suplimentare sunt: cresterea STH, scaderea T3 cresterea T3R, scaderea
productiei hormonilor sexuali, cresterea nivelului prolactinei si activarea sistemului reticulat activator ascendent.
Alimentatia in sine nu poate schimba procesul catabolic, dar poate scadea pierderea neta de tesut si poate
mentine functia. Masuri suplimentare farmacologice in special insulina poate scadea catabolismul si poate
imbunatati prognosticul.
In 1942, Cuthbertson a descris fazele diferite ale modificarilor metabolice dupa o agresiune majora, descriind
fazele „ebb” si ”flow”. Faza ebb este faza precoce hiperacuta de instabilitate hemodinamica iar faza flow include o
perioada de instabilitate metabolica si catabolism, mai mult sau mai putin prelungita, urmata de o faza de
anabolism. Faza acuta e compusa din doua perioade, o faza precoce caracterizata prin instabilitate hemodinamica
si cresterea semnificativa a catabolismului si o faza tardiva( vechea faza flow) definita prin pierderea masei

1
muscular si stabilizarea tulburarilor metabolice. Faza post-acuta poate consta in imbunatatirea si recuperarea starii
pacientului sau printr-o stare inflamatorie persistenta sau stare catabolica si spitalizare prelungita.
Faza Ebb, faza de resuscitare, apare in primele ore dupa agresiune si dureaza pana in primele 12-24h, este
perioada de refacere a perfuziei tisulare normale si de mentinere a homeostaziei. Se manifesta prin hipovolemie,
soc, hipoxie tisulara prin hipoperfuzie, scaderea CO, vasoconstrictie, scaderea metabolismului bazal, scaderea
temperaturii centrale, scaderea consumului de O2, cresterea nivelului proteinelor de faza acuta, scaderea nivelului
de insulina prin cresterea secretiei glucagonului, cresterea catecolaminelor, aldosteronului si cortizolului.
Faza flow, de catabolism, dureaza 3-10 zile in functie de severitatea injuriei, se manifesta prin cresterea
temperaturii centrale, cresterea ratei metabolice bazale, cresterea consumului de O2, cresterea CO, cresterea
catabolismului proteic, cresterea glicemiei prin cresterea sintezei glucozei, rezistenta la insulina si al valorilor
glucagonului, insulinei, cortizolului si catecolaminelor si raspuns inflamator. Desi acest raspuns este necesar pt
supravietuire cand are termen scurt, daca are durata prelungita sau daca raspunsul este sever poate duce la
debutul leziunilor din corp.
Dupa aceasta urmeaza faza postacuta, anabolica, dureaza 10-60 zile si consta in sinteza proteica si balanta de azot
pozitiva, hormonii implicati fiind hormonul de crestere GH si IGF, cu rol de a reface tesuturile si de a reveni la un
metabolism normal.
SNS
Sistemul simpatoadrenergic format din SNS si suprarenala produce si secreta catecolaminele, NA, Adr si dopamina.
Concentratiile serice ale acestor hormoni creste in stress proportional cu severitatea acestuia. Concomitent, apare
supresia sistemului nervos parasimpatic care ar scadea raspunsurile proinflamatorii. Adr e eliberata in circulatie din
MSR prin activarea SNS,NA este eliberata din terminatiile nervoase simpatice, acestea nu cresc simultan neaparat.
Dopamina adm exogen deprima TSH, prl, si GH, iar NA exogena scade sensibilitatea la insulina. Stimularea beta2
creste glicogenoliza,gluconeogeneza hepatica si eliberarea de glucagon si inhiba sinteza de glicogen. Lipoliza creste
prin stimularea beta2 si beta3 dar inhibata de alfa2. Stimularea beta2 inhiba eliberarea de CK proinflamatorii,
stimuleaza prod de CK antiinfl si inhiba imunitatea celulara, stimuland-o pe cea umorala. In sepsis ,totusi, raspunsul
imunosupresor al catecolaminelor e atenuat.
Axa hipotalamohipofizara
Activarea hipotalamica dupa primirea aferentelor din zona injuriei, sau activitatea emotionala din sistemul limbic
precum si factori umorali( ck proinflamatoare= TNFα, IL1, IL6) declanseaza raspunsul la stress chirurgical sau
traumatic. Activarea hipotalamica creste activitatea SNS si stimuleaza medulosuprarenala pt a elibera adrenalina si
pancreasul pt a produce glucagon, stimuleaza CRH si scade nivelul de GH( growth hormone). Factorii de eliberare
stimulati de stress duc la eliberare de vasopresina(ADH) si prolactina si GH. CRH, vasopresina si IL6 actioneaza
sinergistic si stimuleaza producerea de ACTH care determina sinteza glucocorticoizilor de 2-3x mai mult fata de
nivelul normal in zona fasciculata a CSR.
ADH
Important in mentinerea homeostaziei intravasculare, e produs cand creste osmolalitatea serica, scade TA si
volumul sg. Produce vasoconstrictie prin receptorii V1 prin calea PIP2, si retentie de apa prin stimularea
aquaporinelor de la nivel renal. Nivelul ADH creste in conditii de stress si ramane crescut cateva zile, durata si
nivelul sau depinzand de gradul de stress. In socul septic, nivelul sau este crescut initial, apoi scade la valori extrem
de mici si este una din cauzele vasodilatatiei periferice persistente ce caracterizeaza socul septic sau instabilitatea
hemodinamica post chir cardiaca.
GH
Nivelul de GH creste in stress prin stimularea GH-RF din hipotalamus si inhibarea de somatostatina hipotalamica,
cu efecte anabolice si catabolice in diverse tesuturi in functie de sensibilitatea acestora la GH. Expunerea scurta are
efecte insulin-like, cea prelungita det cresterea glicemiei prin ef anti-insulinice( rezistenta la insulina) si efecte
anabolice( cresterea sintezei de proteine) si cresterea lipolizei si consumului de acizi grasi. Actioneaza partial prin
mediatorul IGF-1 si 2( insulin growth factor) care e eliberat din ficat dar si produs local in tesuturi. IGF-1 are actiuni
insulin like si proprietati anabolice proteice. Imediat dupa agresiune majora, nivelul GH creste proportional cu
severitatea in ziua 1, apoi se mentine, dar IGF-1 si 2 scad semnificativ mai ales in traume severe sau sepsis, astfel
se stimuleaza catabolismul proteic.
CSR si tiroida
Productia de cortizol creste dupa injurie, ca raspuns la ACTH, proportional cu severitatea injuriei, posibil si prin
eliminare scazuta in disfunctie renala si hipoperfuzia hepatica. Stimuleaza gluconeogeneza, sensibilizeaza

2
adipocitele la efectele lipolitice ale GH si catecolaminelor, creste proteoliza prin blocarea efectului antiproteolitic al
insulinei, creste rezistenta la insulina prin scaderea ratei activarii insulinei de catre sistemul de uptake de glucoza.
In doze mari are efecte antiinflamatorii si imunosupresive pt a preveni raspunsul exagerat la stress: inhiba
activarea si migrarea leucocitelor si stabilizeaza mb lizozomala a limfocitelor. Faciliteaza actiunea si secretia
catecolaminelor ce ajuta la mentinerea stabilitatii CV in cadrul stresului chirurgical. Sistemul renina angiotensina
aldosteron e stimulat de modificari circulatorii dupa stress si cresterea secretiei de AgII determina vasoconstrictie,
cresterea contractilitatii miocardice, AV si permeabilitatea vasculara si stimuleaza secretia de aldosteron si ADH -
contribuie la retentia de apa si sare- caracteristica fazei flow.
Nivelul tiroxinei poate scadea sau poate fi normala, TSH e normal, dar nivelul T3 scade mult mai mult. Nivelul T3R-
revers T3 creste la schimb cu scaderea formei active a T3 din cauza modificarilor enzimatice din ficat. Astfel de
modificari apar si in scaderea ponderala si denutritia severa.
Insulina si glucagon
Insulina previne gluconeogeneza, creste transportul glucozei la niv mb celulare adipoase sau ale miocitelor,
stimuleaza glicogenoliza, inhib lipoliza, inhiba oxidarea ac grasi, inhiba productia de corpi cetonici si creste sinteza
proteica din AA in muschi, ficat si adipocite. In faza de soc a injuriei se suprima secretia de insulina mediata alfa-
adrenergic prin cresterea catecolaminelor, in faza flow nivelul de insulina creste foarte mult alaturi de rezistenta
crescuta la insulina. Secretia de glucagon e crescuta dupa majoritatea tipurilor de chirurgie majora ca raspuns la
scaderea nivelului insulinei- stimuleaza glicogenoliza hepatica si gluconeogeneza si productia de corpi cetonici in
denutritie. Secretia de glucagon e inhibata de insulina, somatostatina si administrarea de glucoza. Astfel, scaderea
nivelului de insulina, alaturi de cresterea cortizolului, catecolaminelor si glucagonului se stimuleaza
gluconeogeneza care, impreuna cu rezistenta la insulina, determina hiperglicemie, mecanism care poate esua in
sepsis si poate detemina in schimb hipoglicemie ce determina prognostic rezervat.
Gn-RH
Gld hipofiza e mai putin responsiva la Gn-RH, FSH si LH scad din z1 postop, posibil si prin cresterea CRH si cortizol,
la barbati scade nivelul de testosteron, la femei premenopauza determina amenoree.

53. MODIFICARI IMUNOLOGICE LA BOLNAVUL CRITIC. MODALITATI IMUNOMANIPULARE.

Curs Bubenek studenti+ Miller+articole
Raspunsul inflamator sistemic este parte componenta a reactiei sistemice postagresiune si este de fapt raspuns
imun sistemic. Spre deosebire de inflamatia clasica cu semnele ei consacrate( rubor- dolor-calor-functio laesa) SIRS
e un proces generalizat nespecific parte al raspunsului sistemic postagresiune absolut necesar in procesul de
vindecare. Prima linia de aparare la agresiune este reprezentata de bariere fizice precum pielea si mucoasele. A
doua linie de aparare este sistemul imunitar innascut( congenital) format din macrofage, celule dendritice,
neutrofile, mastocite, sistemul complement, limfocitele killer. Sistemul imunitar innascut este activat de factori
activatori precum distructia tisulara sau infectia. Sistemul imunitar innascut are capacitatea sa recunoasca
rezultatul distructiei tisulare denumite DAMP(damage associated molecular pattern-fragmente mitocondriale din
celule distruse) si rezultatul agresiunii infectioase, denumit PAMP(pathogen- associated molecular pattern)-
fragmente de carbohidrati si acizi grasi de pe suprafata patogenilor. E f imp de subliniat ca PAMP are bagaj genetic
foarte asemanator cu cel al mitocondriei umane si acesta e motivul pt care SIRS e un raspuns nespecific si
stereotip.
Scopul activarii sistemului imun innascut e de a eradica fragmentele PAMP si DAMP dar si de a declansa sistemul
imun adaptativ prin activarea neutrofilelor, macrofagelor si monocitelor si producerea de CK si alti mediatori de
catre acestea. Sistemul imun adaptativ intra in actiune la 3-5 zile dupa agresiune si consta in imunitatea umorala
prin Ac produsi de LB si cea celulara produsa de LT. Sistemul imun adaptativ actioneaza dupa maturarea si
proliferarea limfocitelor B si T. Exista doua tipuri de LTh: Th1 care produc IFNγ si IL-2 proinflamator ce favorizeaza
imunitatea celulara si Th2 care secreta IL4 IL5,IL10,IL13 cu actiune antiinflamatoare si favorizeaza imunitatea
umorala.
Exista in oglinda la SIRS un CARS( sindrom de raspuns compensator antiinflamator) dar amploarea acestuia este
mult mai mica decat SIRS si mai greu de evidentiat clinic. Trebuie insa subliniat ca, desi ambele procese SIRS si
CARS au loc in paralel, exista o dominatie initiala a proceselor proinflamatorii in dauna celor antiinflamatorii in
primele 2-4 zile. Urmeaza sistemul imun adaptativ care initial este dominat de Th1 cu efecte proinflamatorii si de
stimulare a imunitatii celulare, apoi procesul inflamator incepe sa scada treptat si intra in actiune Th2 predominant
si se produce vindecarea daca leziunea initiala a fost rezolvata.

3
In unele cazuri, insa, cand actiunea CK produce de la inceput raport Th1/Th2 anormal, cu predominanta Th2, la acel
pacient va predomina raspunsul umoral in dauna celui celular. Astfel se produce o disfunctie imuna care poate
duce la imunosupresie si ulterior sepsis sau chiar MODS. Acest mod de predominare a Th2 poate fi privit ca un
raspuns neadaptat de maturare si proliferare al gazdei. Alt model posibil de raspuns neadecvat e reprogramarea
celulara evidentiata de evolutia fazelor tardice de SIRS fie infectios fie neinfectios, cand procesele proinflamatorii
depasesc ca intensitate pe cele antiinflamatorii iar rezultatul este o imunodepresie severa. Reprogramarea celulara
desemneaza existenta simultana a 2 mecanisme celulare contradictorii: celule derivate din hematopoieza( maduva
osoasa, gg limfatici, splina, sange) devin hiporeactive in timp ce celulele altor tesuturi si organe solide(creier,
rinichi, ficat, plaman, tract GI) devin hiperreactive producand hiperinflamatie in aceste organe.
Factorii activatori ai SIRS induc la locul leziunii activarea unor elemente celulare de tip macrofage, neutrofile, celule
endoteliale, mastocite etc. care sunt la originea producerii si eliberarii principalilor mediatori ai SIRS: CK, specii
reactive de O2, autacoizi,cascade enzimatice, factori eliberati de la nivelul celulei endoteliale, fragmente de
complement activat.
Raspunsul la injurie si sepsis include atat raspuns neuroendocrin cat si raspuns imun sau inflamator. Citokinele, pe
langa multe alte functii, sunt principalii mediatori ai raspunsului inflamator si sunt produsi de celule din sistemul
imun( limfocite, macrofage). Acest grup include chemokinele, IL, factori de crestere si interferonii. Sunt proteine cu
greutate moleculara mica care regleaza amplitudinea si durata raspunsului imun.
Unele citokine sunt proinflamatorii( tip I): TNFα, IL-1α/β, IFNγ, IL-6, IL-17, IL-18, altele sunt antiinflamatoare( tip II):
IL-4, IL-10, TGF-β,IL-13, IL-37. Unele, precum IL-12 induc imunitatea mediata celular prin directionarea celulelor Th
catre fenotipul Th1, pe cand altele, precum IL-10 induc fenotipul Th2 si amplifica imunitatea umorala. Raspunsul
inflamator e ctrl de balanta dintre CK pro si antiinflamatoare. Citokinele eliberate in circulatia sistemica urmare al
unui raspuns inflamator localizat sau sistemic sunt implicate direct in mecanismele patofiziologice ale disfunctiei de
organe din politraumatism, sepsis si arsuri. Daca sunt concentratii crescute de IL-1, TNF-α si IL-6 apar efecte
importante asupra metabolismului si pot produce febra, hipotensiune si casexie. CK proinflamatorii cresc
permeabilitatea vasculara, promoveaza extravazarea vasculara si recrutarea neutrofilelor la nivelul zonei inflamate
si stimuleaza productia de proteine de faza acuta.
Intr-un raspuns imun normal la un agent infectios, dupa tratament adecvat, factorii proinflamatorii si
antiinflamatorii isi recapata echilibrul si revin la niveluri bazale care va duce la recuperare si supravietuire. Intr-un
raspuns imun anormal la un agent infectios, fortele proinflamatorii depasesc fortele antiinflamatorii, provocand un
dezechilibru care apoi e urmat de imunosupresie si cresterea mediatorilor antiinflamatori. Decesul precoce sau
socul septic fulminant poate aparea dupa un raspuns proinflamator crescut si precoce( cytokine storm) sau dupa
imunosupresia initiala adaptativa. Imunoparalizia poate aparea dupa raspunsul antiinflamator adaptativ sau dupa
raspunsul proinflamator initial.
TNF-α este produsa predominant de macrofage activate, dar si de celule neimune precum fibroblastii, este
eliberata in 30 min dupa factorul declansator si actioneaza prin interactiunea cu receptori specifici TNFR1 si TNFR2.
Rol: Activeaza celulele cu rol imun si elibereaza o serie de mediatori imunoregulatori puternic proinflamatori, este
pirogen, procoagulant, induce anorexie-casexie.
IL-1 este eliberata in principal tot din macrofagele activate, interactioneaza cu receptori specifici IL-1R1 si IL1-R2 si
are efecte similare cu TNF-α. Ambele actioneaza sinergistic si produc o stare ca de soc caracterizat prin
permeabilitate vasculara crescuta, edem pulmonar sever si hemoragie si apartin unui grup de CK pirogene. In plus,
sunt principalii mediatori ai coagularii induse de inflamatie si activeaza macrofagele pentru a secreta alte CK
proinfl( IL-6, IL-8, MIF) si radicali de oxigen si azot reactivi ce pot duce la disfunctia de organ indusa de sepsis. Prin
rolul unic de a orchestra cascada citokinelor TNF-α e considerat reglatorul principal al productiei de CK proinfl, dar
se accepra si rolul reglator in inflamatie al IL-1.
IL-6- produs prin stimularea de catre TNF-α si IL1 de o gama variata de celule, mai ales macrofage, celule
dendritice, limfocite, celule endoteliale, fibroblasti si celule musculare netede. Nivelul sau este crescut in multe
patologii acute, precum arsuri, chirurgie majora, sepsis si se coreleaza cu severitatea bolii, incidenta MODS si
mortalitatea. Rol: activarea limfocitelor B, T, efect procoagulant, modularea hematopoiezei, induce aparitia febrei,
mediaza raspunsul de faza acuta= reactie sistemica la un stimul inflamator caracterizat prin febra, leucocitoza si
eliberarea de proteine de faza acuta hepatice precum PCR, componente ale complementului, fibrinogen si feritina.
In acelasi timp are si efecte antiinflamatorii: inhiba eliberarea TNF-α si IL-1 si creste nivelul circulant al mediatorilor
antiinflamatori precum IL1Ra(antagonist de R IL-1), sTNFR( receptor solubil de TNF), IL-10, TGF-β.

4
CK interactioneaza strans cu sistemul endocrin, dovada fiind cresterea nivelului ACTH si cortizol dupa administrarea
IL-6 in pacientii cu cancer. In acelasi timp, hormonii endocrini influenteaza productia de CK- ex cortizol scade
nivelul IL-1 si TNf-α.
Celula endoteliala vasculara este metabolic activa si joaca un rol important in raspunsul la stress prin sinteza mai
multor mediatori importanti. Factori declansatori: hiperactivitatea adrenergica, hipoperfuzia, hipoxemia, inflamatia
asociata cu trauma sau sepsis. NO produs de endoteliu are efect vasodilatator prin relaxarea miocitelor adiacente,
endotelina provoaca vasoconstrictie. Sistemul NO-endotelial ctrl tonusul vascular local. In sepsis, CK inflamatorii
precum TNF up-reguleaza NO-sintetaza inductibila, creste productia de NO si det vasodilatatie. Disfunctia
endoteliala are loc prin alterarea glicocalixului care acopera suprafata endoteliala, cresterea exprimarii moleculelor
de adeziune ce determina adeziunea leucocitelor si patrunderea lor in tesuturi, alterarea membranei bazale si
extravazarea de lichid in spatiul extracelular.
Chirurgia, arsurile si trauma determina leucocitoza, trombocitoza si anemie. Granulocitoza din chirurgie si infectie
e mediata prin eliberarea de factor stimulator de colonie granulocitara G-CSF prin intermediul CK. G-CSF creste
productia de PMN, monocite si limfocite T. Trombopoietina induce trombocitoza si este crescuta in prezenta IL-6 si
reactantilor de faza acuta. Anemia din inflamatie sau anemia din boala cronica apare prin supresia eritropoiezei:
precursorii eritrocitari nu pot incorpora fierul in structura lor, in ciuda depozitelor medulare suficiente de fier.
Aceasta apare din cauza CK proinflamatorii precum IL-6 care scade nivelul eritropoetinei si stimuleaza secretia
hepcidinei care determina sechestrarea fierului in macrofage. Pacientii critici prezinta o stare de
hipercoagulabilitate prin stimularea factorului tisular si scaderea fibrinolizei de catre CK proinfl, reactivitatea
plachetara crescuta, cresterea concentratiei de fibrinogen si a proteinelor de faza acuta, precum si prin leziuni
tisulare locale. Rezulta productie crescuta de trombina si depozite de fibrina si tromboze microvasculare, Starea
procoagulanta accelereaza in schimb raspunsul inflamator: trombina up-reguleaza CK precum IL-6, IL-8 si creste
exprimarea moleculelor de adeziune. Complexul TF/factor VII creste raspunsul inflamator al macrofagelor si
neutrofilelor, iar inflamatia si microtromboza sunt considerate ca fiind cauze ale sindromului de disfunctie multipla
de organe.
Interactiunea intre mediatorii SIRS dar si interactiunile mediatorilor SIRS cu eferentele neurohormonale sunt
deosebit de complexe si doar partial intelese, dar per total SIRS este caracterizat la nivel metabolic de :
gluconeogeneza si lipoliza crescute, cresterea catabolismului proteic si cresterea VO2(consumul de O2) global al
organismului. Trebuie subliniat ca la fel ca si raspunsul neuroendocrin la agresiune atat SIRS cat si CARS au rolul
fiziologic ca in conditii normale sa duca la vindecare locala si generala necesara supravietuirii. Amploarea
agresiunii, durata acesteia precum si raspunsul neadecvat la gazdei pot insa deturna scopul fiziologic, caz in care
starea pacientului se agraveaza si poate evolua nefavorabil spre MODS si exitus.
Dx pozitiv de SIRS- min 2/4 criteriile:
- Febra peste 38 C sau hipotermie<36 C
- Tahicardie>90bpm
- Tahipnee>20resp/min sau PaCO2<32mmHg
- WBC>12.000 sau>4000 sau >10% forme imature
SIRS= raspuns adecvat la infectie sau la orice alt stimul care activeaza inflamatia. Insa nivelul SIRS ca si nivelul CARS
si capacitatea de a preveni eventuale complicatii influenteaz prognosticul pacientului: cand SIRS e exagerat poate
evolua spre MODS, soc si exitus.
Astazi s-a renuntat la a defini sepsis=SIRS+ infectie pentru ca SIRS nu este suficient de sensibil si specific pentru a
putea pune dx de sepsis pe baza sa si nu reflecta severitatea bolii. SIRS ramane una din eferentele integrate de
raspuns al organismului la agresiune. In conditii normale SIRS si CARS precum si sistemul imun adaptativ sunt bine
controlate si se mentine o balanta intre componentele lor, iar rasp infl ramane localizat. Totusi, in cazul unor
agresiuni severe se poate produce atat un dezechilibru intre mecanismele proinfl si cele antiinfl cat si un raspuns
neadaptat, caz in care procesul scapa de sub control si devine sistemic,adica apar circumstantele afectarii functiei
organelor vitale aflate la distanta de locul agresiunii. Leziunile produse la nivel de organ sunt deci similare ca si
mecanism si gravitate indiferent daca sunt produse de o agresiune infectioasa sau neinfectioasa.
Imunomodulare
Este o interventie terapeutica cu intentia de a stimula sau suprima un anumit raspuns imun. Medicamentele
imunomodulatoare pot fi imunodeprimante sau imunostimulante si pot actiona pe tinte diferite la niveluri diferite.
Pot actiona in urmatoarele moduri:
- Inhiba sau creste eliberarea de CK

5
 - Afecteaza exprimarea receptorilor pt CK
- Afecteaza raspunsul celular la CK
- Afecteaza fagocitoza
- Regleaza transcriptia sau translatia mediatorilor proteici
- Moduleaza apoptoza
Anticorpi antiendotoxinici= administrarea de preparate de Ig policlonale nespecifice, anticorpi anti miez
endotoxinic si anti HA1A, fara beneficii dovedite
Corticosteroizi- ghidurile actuale recomanda administrarea de HHC 200 mg/zi in 4 doze in socul septic daca nu s-a
putut obtine stabilitatea hemodinamica cu resuscitarea volemica si agenti vasopresori, pentru ca studiile clinice au
demonstrat cresterea supravietuirii si imbunatatirea stabilitatii cardiovasculare. Pe de alta parte, orice conditie
care diminueaza concentratiile cortizolului la pacientul critic( b Addison, suprarenalectomia chirurgicala, Etomidat)
scade de asemenea si sansele de supravietuire postagresiune.
Statine- inhibarea sintezei mevalonatului scade caile de semnalizare intracelulare cu efect inflamator si sunt partial
inhibate exprimarea CK, proteinelor de faza acuta, chemokinele, moleculele de adeziune, mai multe studii indica
scaderea mortalitatii la pacientii septici aflati deja in tratament cu statine.
Terapie de substitutie renala- CVVH cu coloana hemoadsorbanta tip CytoSorb moduleaza raspunsul imun prin
adsorbtia a pana la 30-50% din CK proinflamatorii si mentinerea CK antiinflamatorii la limita sup a normalului si
imbunatateste hemodinamica la pacientii aflati in soc septic. Hemofiltrul oXiris ar putea sa adsoarba citokine
proinflamatorii si endotoxine dar in ambele situatii studiile clinice sunt insuficiente pentru a dovedi o scaderea
mortalitatii in socul septic.
Anticorpi monoclonali anti TNFα in sepsis- infliximab, adalimumab. Etanercept actioneaza ca un receptor pt TNF-α
si inhiba competitiv legarea de receptorul de pe suprafata celulara. TNF-α este o CK multifunctionala cu rol
important in raspunsul imun, se considera ca joaca un rol important in raspunsul imun, inflamatie si raspunsul la
agresiune. Studiile recente au aratat o cresterea supravietuirii la pacientii cu sepsis tratati cu anticorpi monoclonali
anti TNFα, o problema importanta este insa costul crescut a terapiei.
Antagonist de receptor IL1- nu a dovedit in studii cresterea ratei supravietuirii la pacientii cu sepsis.
Inhibitor de NO- inhibarea de NO sintetaza creste TA si SVR la pacientii cu soc septic dar in acelasi timp se asociaza
cu o scadere progresiva a CO, agravarea disfunctiei de organ si cresterea mortalitatii
Stimulator de G-CSF( factor stimulator de colonie granulocitara)- studiile multicentru, randomizate prospective
recente nu au demonstrat beneficiu clinic pentru aceasta terapie.
Ig iv- pentaglobina a fost folosita cel mai des in studiile pe pacienti cu sepsis, si nivelul de evidenta actuala este
insuficient si nu se recomanda acest tratament in sepsis.
Proteina C activata- serin proteaza antitrombotica potenta cu efecte antiinflamatorii importante, inactiveaza
factorul Va si VIIa si PAI-1 si inhiba formeaza cheagului si creste fibrinoliza. Din cauza riscului crescut de sangerare
si pentru ca un studiu recent nu a constatat un beneficiu terapeutic, nu se utilizeaza in clinica.
Rolul imunomodulator al nutritiei
Anumite elemente nutritive precum arginina, glutamina, seleniu, acizi grasi omega 3(EPA si DHA) acizi grasi omega
6 si antioxidanti prezinta un potential de a modula raspunsul metabolic la stress prin imbunatatirea imunitatii.
Glutamina= principalul combustibil pt enterocit, limfocit, macrofag, nu este AA esential decat in anumite conditii
de stress. Are rol de substrat pt gluconeogeneza si poate fi oxidat ca sursa de energie in celule cu rata crescuta de
proliferare. In plus este precursor pt geneza amoniului la nivel renal. Studiile actuale au dovedit o incidenta mai
scazuta a complicatiilor infectioase la pacientii arsi si scaderea mortalitatii la aceasta categorie, precum si
imbunatatirea vindecarii in asociere cu antioxidanti la pacientii cu traumatism severe sau vindecare intarziata a
plagii chirurgicale.
Arginina= AA neesential decat in anumite conditii de stress metabolic,are rol de precursor pt mai multi compusi din
corpul uman, e necesar pt fct normala a limfocitelor B si T si macrofagelor si poate fi utilizat pt sinteza colagenului.
Stimuleaza secretia de GH, insulina, glucagon si poate fi metabolizat catre oxid nitric si astfel modifica fluxul
sanguin, angiogeneza, epitelizarea.
Acizii grasi omega 3(EPA- acid eicosapentaenoic, DHA-acid docosa hexaenoic) sunt considerati imunosupresori prin
scaderea sintezei acidului arahidonic derivat din acizii grasi omega 6 care determina niveluri crescute de
eicosanoide, PG, LT si tromboxani cu efect proinflamator, In plus EPA si DHA par sa scada aderarea macrofagelor,
modifica proliferarea celulelor T si stabilizeaza raspunsul citokinic. Unele studii constata o cresterea supravietuirii si

6
a scaderii duratei VM la pacientii septici sau cu ARDS sau ALI in suplimentare enterala, dar nu se recomanda
administrarea lor de rutina in doze mari.
Nucleotidele, desi lipsesc in urma procesarii formulelor enterale uzuale, sunt considerate importante in
integritatea structurala a ADN si ARN si sunt implicate in transferul energetic si coordonarea semnalelor hormonale
si se sugereaza suplimentarea lor in conditii de stress metabolic si/sau proliferare tisulara rapida.
Antioxidantii precum vitaminele C si E, betacaroten, seleniu, sunt utilizate pentru a scadea stresul oxidativ printre
pacientii cu stres metabolic acut. Nivelul seric scazut de Seleniu sau vitamina C se asociaza cu inflamatie
importanta, insuficienta de organ si prognostic prost la copii si adulti. Administrarea de doze mari de Seleniu nu a
dovedit in toate studiile scaderea mortalitatii in cazul pacientilor septici. In unele studii, vitamina C in doze mari
poate preveni sau repara disfunctia microcirculatorie prin inhibarea NO sintetaza inductibila si inhibarea activarii
NADP oxidaza si previne formarea micro si macrotrombilor prin inhibarea agregarii plachetare. In conditiile
acidotice din sepsis, ascorbatul promoveaza dizolvarea microtrombilor capilari. In plus, aceasta reface
responsivitatea vasculara la vasoconstrictori, pastreaza bariera endoteliala prin prevenirea apoptozei, si poate
amplifica apararea antibacteriana. Asocierea de doze mari de vit C,tiamina si HHC a fost dovedita intr-un studiu ca
scade mortalitatea si previne aparitia MODS in sepsis sever si socul septic.
In momentul de fata, nu exista un consens ca ar aduce un beneficiu real pacientilor critici sau cu interventii
chirurgicale si nu se recomanda suplimentare de rutina cu formula nutritiva cu rol imunomodulator.

54. FIZIOPATOLOGIA GENERALA A STARII DE SOC.

Socul hemodinamic afecteaza aproximativ 30% din pacientii admisi in STI. In studiul paneuropean SOAP II socul
septic a fost cea mai frecventa cauza de soc( 62% din cazuri), apoi socul cardiogen 17% si socul hipovolemic 16%
din cazuri.
In conformitate cu consensul ESICM( consensul societatii europene de TI) 2014 socul hemodinamic este un
sindrom de insuficienta circulatorie acuta generalizata asociata cu utilizarea inadecvata de oxigen la nivel tisular.
Starile de soc sunt initiate prin perfuzie tisulara inadecvata avand ca si consecinta principala hipoxia tisulara
cauzata de dezechilibrul dintre transportul global de O2 la nivel tisular DO2 si consumul de O2 tisular VO2 care,
necorectat, va conduce in final la disfunctia severa a oganelor vitale-MODS, o conditie in care aportul de O2 la nivel
mitocondrial este grav afectata. Rezultatul final al tuturor tipurilor de stari de soc este o disoxie celulara asociata
cu un nivel crescut de lactat in sange.
Clasificarea starilor de soc
Cauzele socului pot fi clasificate astfel:
- scaderea DO2: soc hipovolemic, cardiogen, obstructiv;
- cresterea VO2 in conditiile unui DO2 N sau chiar crescut, dar insuficient pt acoperirea nevoilor ca in socul septic
DO2= CO x CaO2, N=800-1000ml.O2/min
CaO2=( Hb x 11.38 x SaO2) +(0.0031 x PaO2) N= 16-20 ml.O2/100ml sg
VO2= CO x (CaO2-CvO2) N=200-250ml.O2/min
VO2=CO x Hb x (SaO2-SvO2) sau SvO2= SaO2- VO2/CO x Hb
CvO2= (Hb x 1.38 x SvO2)+ (0.0031 x PvO2) N=14-15 ml O2/100ml sange
CaO2-CvO2= diferenta arteriovenoasa Δ(a-v) O2 N 4-5 ml. O2/100 ml sg
Pentru a fi eficient CO, trebuie livrat la o anume presiune, iar relatia dintre ele e oglindita de ecuatia de mai jos
TAM= CO x SVR
Sunt recunoscute 4 tipuri de soc hemodinamic:
- socul hipovolemic
- socul cardiogen
-socul obstructiv
- socul distributiv
Fiziopatologie
Socul hipovolemic, cardiogen si socul obstructiv au ca mecanism de declansare al starii de soc scaderea volumului
sanguin circulant efectiv ( VSCE). In socul hipovolemic cauza scaderii VSCE este scaderea presarcinii( scaderii
intoarcerii venoase), in socul cardiogen cauza scaderii VSCE este scaderea performantei de pompa a cordului si in

7
socul obstructiv cauza e stagnarea unei cantitati mari de sange in cavitatile cardiace din cauza unui obstacol in
ejectia unuia sau ambilor ventriculi.
Oricare din cauzele de mai sus ambaleaza acelasi mecanism de declansare al socului, respectiv scaderea volumului
sanguin circulant cu scaderea DC, scaderea VSCE cu scaderea CO, flx sg periferic si scaderea marcata a DO2 la nivel
tisular.
Scaderea VSCE produce o serie de modificari initial compensatorii: hemodinamice, metabolice, inflamatorii.
Modificarile hemodinamice la niv macrocirculatiei: scaderea VSCE determina in primul rand activarea
baroreceptorilor de joasa presiune localizati la nivelul atriilor si venelor mari si in consecinta apare pe cale reflexa
venoconstrictia sistemica prin care se mentine temporar intoarcerea venoasa. Daca insa scaderea vol circulant
persista, se vor activa si baroreceptorii de inalta presiune la nivelul sinusului carotidian si arcului aortic si se
declanseaza reflex reactia sistemica simpatoadrenergica: eliberarea de catecolamine de la nivelul terminatiilor
nervoase simpatice si MSR care actioneaza pe R adrenergici de la nivelul sistemului cardiovascular, dar si
vasopresina si angiotensina care produc redistributia regionala al fluxului sg, o adevarata „centralizare a
circulatiei”( dirijarea fluxului sanguin preferential spre cord si creier) cu sacrificarea altor teritorii precum cel
splanhnic si pielea. Fenomenul de redistributie regionala al fluxului sanguin are atat rol benefic asigurand
supravietuirea temporara cat si rol nefast fiind la originea disfunctiilor organelor sacrificate prin vasoconstrictia
prelungita. Deci scaderea VSCE produce modificari neuroumorale: reactie simpatoadrenergica, eliberare de
vasopresina, activarea sistemului renina angiotensina aldosteron care determina cresterea contractilitatii
miocardice, tahicardie si vasoconstrictie periferica. La niv macrocirculator se observa pattern tipic de reactie
hipodinamica.
Modificari hemodinamice la nivelul microcirculatiei:
a. Alterarea schimburilor lichidiene la nivel capilar. Vasoconstrictia arteriolara aparuta sub actiunea
catecolaminelor determina initial scaderea importanta a presiunii hidrostatice intravasculare iar lichidul
din spatiul extracel patrunde in vase si contribuie la refacerea VSCE: aceasta „umplere transcapilara” e un
fenomen compensator eficient dar cu efect tranzitor pt ca in timp vasoconstrictia arteriolara slabeste in
intensitate si presiunea hidrostatica intravasc la nivel capilar creste brusc si determina pierderea de lichid
din compartimentul intravascular capilar in interstitiu. Acum are loc o adevarata „scurgere transcapilara”
care e un fenomen decompensator grav care inchide un cerc vicios. Aceasta e explicatia pt care nu numai
socul hipovolemic raspunde la adm de fluide prin cresterea CO dar si unii pacienti aflati in soc cardiogen
sau obstructiv care pot deveni la un mom dat si hipovolemici prin „scurgerea transcapilara”
b. Fenomenul de sunt arterio-venos. Modificarile de complianta vasculara care apar la nivelul sfincterului
precapilar sub actiunea unor factori vasoactivi locali fac posibila traversarea mai rapida decat in mod
normal al sangelui printr-un teritoriu capilar=> scaderea schimburilor sangelui cu tesutul.
c. Maldistributia flx sg: in starile de soc, flx sanguin poate fi distribuit neuniform in cadrul aceluiasi teritoriu
capilar. Aceasta distributie neuniforma e datorata actiunii selective ai unor factori vasoactivi
locali( vasoconstrictori sau vasodilatori) si sta la baza aparitiei disfunctiilor si leziunilor care apar la nivel
organic.
d. Modificari reologice: vascozitatea sg la nivel capilar creste prin scaderea deformabilitatii hematiilor si
agregarea acestora in lanturi care pot chiar bloca circulatia capilara. In acelasi timp, apare si agregarea
plachetara exagerata urmata de eliberarea de material tromboplastic si coagulare intravasc care
compromite teritoriul capilar in cauza.
e. Disfunctiile/ leziunile endoteliului capilar. Celulele endoteliului capilar sunt structuri extrem de active,
care sintetizeaza si elibereaza o multitudine de mediatori si au capacitatea de a-si exprima moledule de
adeziune celulara pt leucocitele circulante. Modificarile hemodinamice de la nivelul microcirculatiei
afecteaza functional si structural endoteliul capilar iar disfunctia/ leziunea endoteliului capilar induce
perturbari similare la nivelul interstitiului si ulterior la nivelul celulelor tesutului dependent de
microcirculatia respectiva.
Modificari la nivel celular metabolic- orice tesut hipoxemic va suferi la reluarea perfuziei sanguine tisulare „leziuni
de reperfuzie” produse mai ales de catre radicali liberi de oxigen. Aceste leziuni de reperfuzie sunt in mare masura
responsabile de aparitia sechelelor socului sub forma unor disfunctii/ leziuni ale diverselor organe( rinichi, cord,
plaman, ficat, intestin, sistem nervos) si chiar deces.

8
Modificari inflamatorii- reprezentate de SIRS. Se stie ca unii pacienti cu soc decedeaza ulterior in ciuda normalizarii
sau cresterii dincolo de normal al CO sub tratament si ei prezinta vasodil periferica cu SVR(RVS) scazute si
maldistributie, dar putand evolua spre MODS. Acest tablou este cauzat de amorsarea unui SIRS.
Diagnosticul starilor de soc- pacientul trebuie evaluat pt etiologia socului printr-o evaluare clinica initiala rapida
bazata pe anamneza, examen fizic, si teste de lab adecvate.
Clinic:
1. hTa- tratatele clasice propun ca o caracteristica tipica al socului prezenta hTA definita ca TAS<90mmHg sau
TAM<65mmHg sau scaderea cu mai mult de 40 mmHg fata de valoarea de baza, dar in lumina recomandarilor
ESICM 2014 prezenta hTA nu mai e obligatorie pt a defini o stare de soc pt ca nu este doar hTa ci hipoperfuzie sau
perfuzie inadecvata a organelor vitale care duc la pierderea echilbrului fiziologic intre DO2 si VO2 si e asociat cu
valori crescute de lactat in sange. In plus, in multe cazuri de pacienti cu soc dar TA N e posibila identificarea de
markeri ai perfuziei tisulare inadecvate precum niveluri crescute de lactat in sange sau valori scazute de SvO2 sau
ScvO2. N.B. pt socul septic criteriile diagnostice sunt: sepsis + hTA care necesita vasopresoare pt a mentine
TAM>=65 mmHg + lactat seric>2 mmol/l care persista dupa resuscitare volemica- hTa ramane criteriu de dx
obligatoriu doar in socul septic.
2.Tahicardia nu e specifica acestui sindrom, dar e prezenta in majoritatea socurilor
3. Semne clinice: culoarea pielii, tulburari ale temperaturii pielii, ritmul cardiac, ECG, timpul de recolorare capilara,
debitul urinar, starea mentala, ef pozitiei corpului asupra TA.Cea mai corecta abordare clinica pt afirmarea dx clinic
al starii de soc e cautarea de rutina a semnelor perfuziei tisulare inadecvate la nivelul celor 3 organe accesibile:
piele, rinichi, creier. Cele 3 ferestre dau informatii despre :
-perfuzia tisulara inadecvata daca tegumentele sunt reci, marmoratee, transpirate, lipicioase, palide, t de
recolorare capilara crescut >3sec,
-perfuzia renala inadecvata daca debitul urinar <0.5 ml/kg/h
-perfuzia cerebrala inadecvata cand pacientul prezinta status mental alterat cu somnolenta, dezorientare,
confuzie.
Markeri metabolici- markeri ai circulatiei regionale, microcirculatiei si functiei celulare in starea de soc
hemodinamic. Odata suspectata starea de soc urmatorul pas este masurarea nivelului de lactat in sange arterial
sau venos. Aceasta abordare rapida si usoara ofera markerul distinctiv real al unei stari de soc. Lactatul crescut este
in stransa corelatie cu mortalitatea la pacientii aflati in soc hemodinamic si este un marker al dezechilibrului dintre
VO2 si DO2 in diferite stari acute de insuficienta circulatorie( soc septic, soc obstructiv, soc hipovolemic dar si
hipoxemie) si este un indicator mult mai specific al perfuziei ineficiente decat deficitul de baze sau acidoza
metabolica, in ciuda faptului ca toti acesti 3 parametri sunt un semn de tranzitie de la un metabolism aerob la unul
anaerob. Noul consens ESICM 2014 subliniaza ca nivelul de lactat >2 MEq/l ar trebui luate in considerare ca semne
distinctive ale unui sindrom de soc deja existent. Studiile clinice au aratat ca prezenta concomitenta a socului
hemodinamic plus hiperlactatemie >4.0 mmol/l e asociata cu mortalitate 30-45% iar la pacientii critici, in absenta
unui efort fizic, un lactat in sange >6 mmol/l mai mult de 4h confirma dx de perfuzie ineficienta + stress celular/
metabolic si in plus prezice intervalele de mortalitate intre 80-90%. Alte cauze de hiperlactatemie: perfuzie locala
ineficienta( ischemie mb inf sau ischemie mezenterica, activitate musculara excesiva), efectul unor
droguri( adrenalina), insuficienta hepatica, boli maligne, deficit de tiamina, convulsii, pacienti care se lupta
impotriva contentiilor fizice sau frisonul.
In socul hipovolemic, socul cardiogen si socul obstructiv mecanismul hiperlactatemiei e declansat de catre
scaderea CO care duce la hipoxie tisulara cu aparitia metabolismului anaerob, pe cand in socul septic mecanismul
producerii hiperlactatemiei e mai complex si implica glicoliza crescuta si inhibitia piruvat- dehidrogenaza. In toate
cazurile de soc hiperlactatemia poate fi crescuta secundar si prin alterarea clearance-ului lactatului prin deteriorare
hepatica. Valoarea SvO2( sg venos amestecat) sau ScVO2( sg venos central) pot oferi informatii importante despre
echilibrul dintre DO2 si VO2: valorile scazute + hiperlactatemie in special sunt un semn clar de DO2 inadecvat, si
astfel se foloseste ca tinta terapeutica cresterea lor in diverse protocoale de optimizare hemodinamica, desi
rezultatele sunt neuniforme. SVO2/ScVO2 mari in socul hemodinamic cu hiperlactatemie nu pot estima daca DO2 e
adecvat sau nu. CO2 gap( diferenta de CO2 veno-arterial) e alt marker metabolic important care se refera la
caracterul adecvat al flx sanguin si CO, valori peste 6 mmHg sugerand o perfuzie inadecvata.
Schema tratament pt restabilirea DO2 si mentinerea TAM>=65 mmHg: DO2= CO x CaO2;
CaO2 scazut= Hb scazuta, indicatie de transfuzie(complicatii det de transfuzie),

9
 SaO2/PaO2 scazut- O2, VM, PEEP(complicatii: toxicitate O2, la SpO2>90% e putin eficace, disf VD prin
PEEP mare);
CO scazut=presarcina scazuta-repletie volemica( risc EPA),
Contractilitate scazuta- inotrop dobutamina, levosimendan,PTCA-stent sau suport mecanic( BCIA, impella,
ecmo)
AV scazut= pacemaker, isoprenalina(doar in bradicardii severe) risc tahicardie cresterea consumului de O2
mioc MVO2
Postsarcina crescuta= nitrati, risc hTA, ddx cu socul obstructiv unde necesita tratament specific.
In concluzie, dg de soc se bazeaza pe un trepied care consta din:
1. Evaluare minimala initiala: hta, tahicardie, semne specifice soc: prezenta hemoragiei in socul hipovolemic,
prezenta semnelor de suferinta cardiaca ischemica( modificari ischemice ECG, troponina crescuta,
jugulare turgescente, edeme periferice, raluri crepitante pulmonare echiv PCWP>18mmHg, dureri
precordiale) sau in socul cardiogen prin tamponada- triada Beck: hTA cu scaderea presiunii pulsului,
distensie vv jugulara, zg cardiace diminuate.
2. Cautarea semnelor de perfuzie tisulara inadecvata la niv celor 3 organe: piele, rinichi, creier
3. Masurarea lactatului seric+ alti markeri precum pH, BE, SvO2, ScVO2, CO2 gap ce pot orienta dx.

55. SOCUL HIPOVOLEMIC (CAUZE, MECANISME, TRATAMENT).

= pierdere directa de volum sanguin circulant efectiv( interna si/sau externa) care duce primar la scaderea
presarcinii cardiace si, deci, a SV, CO si in consecinta afectarea perfuziei organelor vitale. Este un soc hipodinamic,
caracterizat la nivel macrocirculator prin reactie hemodinamica tip hipodinamic: CO scazut, SVR crescute. SvO2 e
scazut si diferenta arterio venoasa a O2 Δ(a-v) O2 e crescuta. Presiunile de umplere vasculare (PVC, PCWP) sunt
scazute.
Cauze
Hemoragic: prin traumatisme( hemoragie externa, interna, retroperitoneala sau intraperitoneala), sg GI;
Non-hemoragic: deshidratare( varsaturi, diaree, fistule digestive), poliurie( DZ insipid, cetoacidoza diabetica,
insuficienta MSR), acumulare de lichide in „spatiul 3”( peritonita, pancreatita, ascita)
Mecanisme= scaderea VSCE prin scaderea presarcinii( scaderii returului venos)=> scaderea CO, flx sg periferic,
scaderea DO2 tisular+ declansarea unor mecanisme initial compensatorii: hemodinamice, metabolice, inflamatorii.
Tratament
1. Tratamentul adresat cauzei declansatoare-etiologic: hemostaza, fixarea si rezolvarea leziuni traumatice,
incalzirea pacientului ars, echipamente antisoc pneumatice etc.
2. Restabilirea DO2 si mentinerea TAM>=65 mmHg: DO2= CO x CaO2;
Refacerea precoce a volumului sg circulant( corectarea presarcinii) reprezinta prioritatea tratamentului
hemodinamic al socului hipovolemic. Rapiditatea cu care se reface vol sg circulant conditioneaza succesul
tratamentului, astfel chiar si in situatia unui soc hemoragic tratamentul hipovolemiei nu incepe cu
administrarea CER care trebuie validata cu gr sg si Rh, ci cu solutii electrolitice saline sau solutii
macromoleculare inlocuitoare de vol sg. Astfel se pot utiliza numai solutiile saline izotone( sol Ringer,
Ringer lactat, SF, Hartmann sau mai bine solutii balansate precum Sterofundin sau Plasma-lyte) sau mai
rar cu solutii saline hipertone. Nu se recomanda refacerea vol sg cu G5% pt ca produce scaderea
osmolaritatii in spatiul extracelular si determina migrarea apei intracelular si agravarea implicita a
perturbarilor de la acest nivel. Sol macromoleculare inlocuitoare de plasma utilizate sunt derivatii de
gelatina( Gelofusine) si hidroxietilamidonul- HES-ex. Voluven dar trebuie evitate la pacienti cu afectare
renala sau soc septic. Dintre produsii deriv de sange albumina 4-5% reprezinta solutia ideala de refacere a
volemiei, dar costul ridicat si dificultatea de producere in cantitati suficiente inclina preferintele spre
solutiile electrolitice sau cele macromoleculare. Temporar se poate utiliza si schimbarea pozitiei
pacientului in Trendelenburg pt a redistribui fluidele.
Evaluarea functiei respiratorii si aplicarea de masuri terapeutice adecvate( mentinerea libertatii cailor
aeriene, O2 pe masca, IOT-VM etc.)
Refacerea transportorului de O2: concentrat de hematii resuspendate-MER de preferinta izogrup izoRh, ce
permite corectarea rapida a valorilor Hb si Ht spre o valoare optima intraoperatorie de 7-8 g/dl, tinta mai
mare de 8-10 g/dl se accepta la pacientii care inca sangereaza activ, tahicardici, semne ECG sau eco cord

10
 de ischemie miocardica in curs sau recent instalata, pacienti sub βblocante sau la care se deceleaza semne
de hipoperfuzie sau perfuzie inadecvata( lactat seric crescut, SVO2/ ScVO2 scazut).
Evaluarea si corectarea tulb de coagulare- in situatiile cand fie sunt pierderi mari de sange>30% din vol sg
sau fie apar semne de coagulopatie de dilutie si consum de factori de coagulare se procedeaza la
refacerea concentratiei factorilor de coagulare prin administrare PPC la urmatoarele categorii de pacienti:
CID, sangerare masiva intraop( politrauma severa, OG, uro, chir vasculara, NCH) sau sg intraop la cativa
pacienti tratati cu ACO. Azi exista disponibile pe piata si concentrate de factori de coagulare(CCP-Pronativ,
criopp sau concentrat de fibrinogen pt hipofibrinogenemie, FVIIa recombinant etc.) care a determinat
scaderea indicatiilor PPC. PLT se administreaza de fiecare data cand avem un pacient cu hemoragie masiva
si activa la care tromboelastograma deceleaza disfunctie trombocitara, fie cu CTS sau CUT=5xCTS. Tinta
intraop e mentinerea nr PLT= 50-100.000/mm3.
Terapia farmacologica e utila daca fluidele intarzie sa reverseze socul- vasoconstrictoare temporar,
pacientul prezinta si o disf cardiaca- inotrop pozitive( dobutamina, Adr, milrinona), pacientul sufera de DZ
insipid- desmopresina.

56. SOCUL TRAUMATIC (FIZIOPATOLOGIE, TRATAMENT).

Fiziopatologie
Apare secundar unui traumatism sever sau politraumatism prin leziuni penetrante sau contuzionale si se considera
ca apare ca urmare al unui raspuns inflamator important. CK proinflamatoare in cantitate suficient de mare pot da
cytokine storm, ce pot determina urmatoarele complicatii: ARDS, coagulopatie, sepsis, MODS. Politraumatismul
sever se asociaza frecvent cu hemoragie importanta, coagulopatie, acidoza si hipotermie.
Se manifesta initial ca un soc hipovolemic, dar se pot adauga:
-soc cardiogen prin contuzie miocardica sau tamponada, ruptura de valve, leziuni coronariene;
- soc obstructiv prin pneumotorax in tensiune
- socul neurogen in contextul leziunii msp cervico-toracale.
Ulterior, pacientii pot dezvolta soc distributiv din cauza inflamatiei sistemice rezultate in urma traumei tisulare si
injuriei de reperfuzie, iar in stadiu tardiv, din cauza acidozei metabolice si ai factorilor umorali pot dezvolta
alterarea functiei miocardice.
Daca resuscitarea este inadecvata sau intarziata semnificativ poate aparea decesul prin insuficienta multipla de
organe. Una din cauze este edemul celular care produce obstructie capilara si afectarea microcirculatiei chiar si in
prezenta macrocirculatiei normale.
Clasificarea socului hemoragic:
Clasa 1 hemoragie pierdere 0-15%= in absenta complicatiilor, se constata minima tahicardie, TA nemodificata, FR,
pulsul presiunii N, t de recolorare capilara peste 3 sec= pierdere peste 3 secunde.
Clasa 2 pierdere 15-30%= tahicardie >100bpm, tahipnee, scaderea pulsului presiunii, tegumente reci si umede, t de
recolorare capilara prelungit, anxietate usoara. Scaderea pulsului presiunii apare din cauza cresterii nivelului
catecolaminelor care cresc SVR si cresc TAD.
Clasa 3 de hemoragie( pierdere 30-40%)= tahipnee marcata, tahicardie, scaderea TAS, oligurie, modificari ale
statusului mental precum confuzie sau agitatie.
Clasa 4 de hemoragie (pierdere peste 40%)= tahicardie marcata, TAS scazuta, pulsul presiunii ingust sau TAD
nemasurabil, debit urinar scazut sau absent, alterarea starii neurologice sau chiar coma, tegument reci si palide.
Este imediat amenintatoare de viata.
Tratament
- Imobilizarea pacientului si a posibilelor fracturi, controlul surselor hemoragice, asigurarea unei cai aeriene
libere si a ventilatiei adecvate, imbunatatirea circulatiei.
- Idem soc hipovolemic, sau alte socuri implicate + corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice sau acido-
bazice:
a. maximizarea livrarii de O2- ventilatie adecvata, cresterea SaO2, refacerea fluxului sanguin;
b. ctrl sangerarii ulterioare
c. resuscitare volemica.

57. SOCUL CARDIOGEN (CAUZE, MECANISME, TRATAMENT).

11
Definitie ESC: TAS<90 mmHg cu repletie volemica adecvata si semne clinice( extremitati reci, oligurie, confuzie,
ameteala, pulsul presiunii ingust) si paraclinice( acidoza metabolica, hiperlactatemie, cresterea creatinei serice) de
hipoperfuzie.
=flux sistemic scazut ca urmare al unui defect intrinsec al functiei cardiace cu SV si CO scazute. Este un soc
hipodinamic, caracterizat la nivel macrocirculator prin reactie hemodinamica tip hipodinamic: CO scazut, SVR
crescute. SvO2 e scazut si diferenta arterio venoasa a O2 Δ(a-v) O2 e crescuta. Presiunile de umplere vasculare
(PVC, PCWP) sunt crescute.
Cauze
- Prin insuficienta de pompa a miocardului in: IMA( incluzand in afara de miocardul necrozat si miocardul
siderat si hibernant); contuziile miocardice, miocarditele( virale, autoimune, din parazitoze),
cardiomiopatii( hipertrofice, din amloidoze etc.); depresii medicamentoase sau de cauza
toxica( βblocante, blocante de canale de Ca2+, antidepresive triciclice); depresii miocardice intrinseci( in
socul septic, acidoza, hipoxemie); in chirurgia cardiaca post cardiotomie sau post CEC;
- Prin disfunctii mecanice: stenoze valvulare sau dinamice, insuficiente valvulare, DSV, anevrisme
ventriculare;
- Prin tulburari de ritm +/- conducere: tahiaritmii, bradiaritmii, BAV.
Mecanisme= scaderea VSCE cu scaderea performantei de pompa a cordului=> scaderea CO, flx sg periferic,
scaderea DO2 tisular+ declansarea unor mecanisme initial compensatorii: hemodinamice, metabolice, inflamatorii.
Tratament
1. Tratamentul adecvat al cauzei conditioneaza succesul terapeutic
- IMA: angioplastia coronariana percutana cu stent( PTCA)- gold standard; tromboliza medicamentoasa cand PTCA
nu e posibila; by-pass coronarian sub CEC( indicatii foarte limitate);
-ruptura valvulara sau de cordaje valvulare: protezare valvulara sub CEC;
-defect septal interventricular-reparare sub CEC;
-contuzii miocardice, miocardite, depresii de cauza medicamentoasa sau toxica: inotrop, asistare mecanica cu
BCIA, pompa Impella, ECMO-VA.
2. Obiectivul principal al anestezistului e stabilizarea pre, intra si postprocedurala a pacientilor cu soc
cardiogen: inotrope, vasopresoare, metode de suport circulator mecanic( BCIA, Impella, ECMO-VA)

58. ALTE FORME DE SOC (ANAFILACTIC, ANAFILACTOID, NEUROGEN, ENDOCRIN).

Soc anafilactic+ Soc anafilactoid

Sunt forme de soc cu manifestari clinice identice dar patogenie distincta. Mecanismul de producere al socului
anafilactic e unul imunologic, fiind determinat de o reactie acuta la o substanta straina la care organismul a fost in
prealabil sensibilizat( hipersensibilizare imediata sau HS tip I). In cazul socului anafilactoid nu exista mecanism
imunologic si deci nicio sensibilizare anterioara, iar pacientul face soc la primul contact din viata sa cu o anume
substanta.
Fiziopatologie
Sensibilizarea care produce socul anafilactic apare dupa expunerea la o substanta alergena care stimuleaza sinteza
de IgE care se leaga de suprafata mastocitelor si bazofilelor. La urmatoarea expunere la acelasi Ag => reactie Ag Ac(
IgE legat de suprafata celulei) si se elibereaza histamina+ alti mediatori( IL, PG, LT, PAF-factor activator plachetar)
de la nivelul mastocitelor. La nivel celular general apare epuizarea rezervelor intracelulare de AMPc si cresterea
concentratiei de GMPc.
Pt socul anafilactoid mecanismul de declansare nu e cunoscut exact, dar se cunoaste ca unele substante de
contrast iodate ca si unele hipnotice iv pot activa sistemul complementului. Morfina, unele relaxante
nedepol( atracurium, vecuroniu) sau chiar solutii de repletie volemica tip gelatina au ef directe asupra eliberarii de
histamina si determina manifestari clinic in fct de locul unde s-a eliberat histamina( piele pt morfina, plaman pt
atracurium si vecuroniu).
Manifestarile CV ale socului anafilactic si anafilactoid sunt identice: vasodil intensa, cresterea permeabilitatii
capilare cu pierderea de plasma in spatiul interstitial, scaderea presarcinii( hipovolemie absoluta si relativa),
scaderea CO, tahicardie si hTA severa brusc instalata, pana la oprire circulatorie. Tulb respiratorii severe de tip
dispnee cu bronhospasm sever, obstructie laringiana insoteste de multe ori tabloul CV si agraveaza evolutia.

12
Tratament
Instalarea socului anafilactic si al celui anafilactoid se face f rapid, in 1-10-max 15 min dupa expunere, iar hTA
severa ca si bronhospasmul sever pot duce la oprire circulatorie sau respiratorie foarte rapid si deces mai rapid
decat oricare alta cauza de soc.
1. Adrenalina- de electie, prin mecanismul sau direct de actiune pe receptorii adrenergici este singura
medicatie capabila sa restabileasca rezervele de AMPc la nivel celular. Poate inhiba eliberarea de
histamina prin efect β2, are efecte cardiotonice( ef β1) si vasodilatoare ( ef α1), corectand perturbarile
hemodinamice si de asemenea are efect bronhodilatator intens( efect β2) ce amendeaza bronhospasmul.
Doze: im 0.3-0.5 mg im, in formele mai usoare neinsotite de soc Adrenalina se poate administra sc 0.3-
0.5mg, in cazurile foarte grave iv, continuu in doze crescatoare 20-500 ng/kg/min. Daca bronhospasmul
persista dupa adrenalina: aminofilina 5mg/kg pev 30 min, MgSO4, ketamina sau halotan.
2. Tratamentul insuficentei respiratorii: O2terapie, IOT-VM
3. Abord venos si repletie volemica
4. Corticoizi iv se administreaza dupa aplicarea masurilor 1, 2, 3.
5. Antihistaminicele( anti H1 si H2)- nu au niciun efect in socul anafilactic sau anafilactoid deja declansat. La
fel ca si CS, anti H par sa aiba mai mult rol profilactic.
Soc neurogen
Este folosit pt a descrie hTA secundara unei disfunctii acute al SNS vegetativ. Acest lucru poate apare secundar
unei afectari foarte severe al sist nervos produsa de o trauma severa la nivel cerebral sau spinal( mai frecvent
deasupra nivelului T6) sau de o rahianestezie inalta. Afectarea SNS e cauzata de simpaticoliza centrala( afectare la
nivel de hipotalamus sau trunchi cerebral) sau periferice la nivelul maduvei cervicale sau toracice( traumatic sau
medicamentos) si de cresterea tonusului vagal. Tabloul clinic este dominat de scaderea SVR cu vasodilatatie
arteriala dar si venoasa cu scaderea dramatica a intoarcerii venoase, si pacientul este hTA si bradicardic.
Suplimentar se poate instala hipotermia. Tratament: simpatomimetice directe cu efecte
vasoconstrictoare( efedrina, NA, Adr etc) + administrarea de fluide si asigurarea oxigenarii adecvate.
Tinte terapeutice:
-TAS>90-100 mmHg, suport vasopresor cu simpatomimetice directe, administrare de fluide;
-mentinerea oxigenarii adecvate si perfuzia adecvata a maduvei spinarii prin O2 terapie sau/si suport VM,
-AV preferabil in ritm sinusal si intre 60-100 bpm( atropina se poate adm in bradicardia severa),
- montare sonda urinara pt monitorizare diureza, debit urinar peste 0.5 ml/kg/h si pentru decompresia vezicii
urinare neurogene
- preventia hipotermiei.
Soc endocrin
Cauze:
a) hipotiroidism sever-coma mixedematoasa- scaderea nivelului seric al hormonilor tiroidieni se poate
complica in forma cea mai severa cu coma mixedematoasa. Clinic: alterarea starii neurologice pana la
coma, deprimare respiratorie, tegumente uscate, facies mixedematos, hipotermie, hipoglicemie,
bradicardie si hTa, modificari EKG( grade variate de bloc, microvoltaj, modificari nespecifice ST, QT
prelungit, aritmii V si A), pleurezie, pericardita lichidiana, ascita, vezica urinara atona. Daca etiologia este
din cauza insuficientei hipotalamice sau hipofizare, se poate agrava cu insuficienta suprarenaliana, dar
peste 95% din cazuri sunt de cauza primara, prin boala tiroidiana sau prin ablatie tiroidiana chirurgicala
sau prin terapie cu iod radioactiv. Modificarile CV: scaderea CO, scaderea contractilitatii miocardice cu
disfunctie sistolica si diastolica, bradicardie, cresterea SVR, scaderea volumului sanguin circulant efectiv,
uneori hTA, cresterea permeabilitatii capilare cu acumulare in tesuturi si spatii, inclusiv in pericard.
Scaderea SV in cazurile severe poate aparea din cauza pericarditei lichidiene si poate aparea ICC, mai
frecvent la pacienti cu boli cardiace preexistente. Scaderea nivelului hormonilor tiroidieni determina
scaderea efectului receptorilor βadr cu scaderea raspunsului inotrop mediata de catecolamine si cresterea
efectelor α ce determina vasoconstrictie periferica si hipertensiune diastolica=> scaderea CO si a perfuziei
tisulare pana la aparitia socului cardiogen, care raspunde foarte putin la agenti inotropi si vasopresori, dar
e reversibila prin corectarea hipotiroidismului. Tratament: VM pt hipoventilatie, corectarea hipoglicemiei,
restrictie hidrica, corectarea hipotermiei, administare levotiroxina iv, HHC iv( 300 mg/24 h- pentru a
corecta posibila asociere cu insuficienta CSR), tratamentul factorului precipitant, evitarea sedativelor.

13
 b) hipertiroidismul determina circulatie hiperdinamica cu cresterea presarcinii si scaderea SVR, cresterea AV
si al consumului de O2 miocardic si cresterea CO pe termen scurt. Netratat, apare cardiomiopatie indusa
de tahicardie cronica. Criza tireotoxica= stare hipermetabolica amenintatoare de viata indusa de
eliberarea de hormoni tiroidieni. Clinic: febra, transpiratie, tahicardie, tahiaritmii in special
supraventriculare, HTA, agitatie, convulsii, coma, tulburari digestive, ce poate evolua spre ICC( high output
cardiac failure- cresterea cererii de O2 al organismului ca raspuns la metabolism crescut) cu hipotensiune
arteriala si soc, mai ales la pacientii cu boala cardiaca preexistenta. Poate fi declansata la pacienti
hipertiroidieni in urmatoarele situatii: sepsis, chirurgie, inductie anestezica, anticolinergice si
simpatomimetice, AINS etc. Tratament: suportiv: O2 suplimentar, solutii cu glucoza iv pt a acoperi
necesarul metabolic crescut, corectarea tahiaritmiilor, controlul temperaturii, medicatie anti
adrenergica( betablocante- inhiba conversia T4 in T3, blocheaza efectele periferice ale h T), propiltiouracil(
inhiba conversia periferica a T4 in T3 si inhiba sinteza hormonilor tiroidieni), iodura de potasiu( blocheaza
eliberarea hormonilor tiroidieni din glanda tiroida), CS(- inhiba conversia T4 in T3- HHC pana la 100 mg/6-
8h sau dexametazona 2mg/6h), plasmafereza daca tratamentul este insuficient(elimina hormonii T din
circulatie), tiroidectomie dupa 7 zile de tratament cu iodura de potasiu pt a scadea vascularizatia glandei
si riscul de criza tireotoxica.
c) insuficienta suprarenaliana acuta- apare prin scaderea producerii de glucocorticoizi si/sau
mineralocorticoizi. Poate fi primara( distrugerea CSR prin mecanism imun(Addison), infectios(TBC),
tumoral, sau hemoragie la nivelul suprarenalelor) secundara( cel mai frecvent, suprimarea ACTH prin
tratament cronic cu CS, sau patologii la nivelul axei hipotalamohipofizare). Prin deficitul de glucocorticoizi
apare retentie de apa excesiva, hiposodemie, hipotensiune arteriala si chiar colaps circulator in cadrul
unei patologii acute din cauza ca in absenta CS vascularizatia pot deveni insensibile la efectul vasopresor
al catecolaminelor. Deficitul de aldosteron determina hipovolemie prin cresterea excretiei de apa si sodiu
urinar si reabsorbtie de K. Insuficienta suprarenaliana acuta poate complica evolutia unei patologii CSR
preexistente si poate fi declansata de sepsis, stress acut, infarct suprarenalian bilateral sau hemoragie CSR
bilaterala. Clinic= soc prin hipovolemia data de deficitul de mineralocorticoizi, dar si prin scaderea
responsivitatii vasculare la angiotensina 2, NA si alti agenti vasoconstrictori prin deficitul de CS. Alte
semne nespecifice: anorexie, greata, varsaturi, dureri abdominale, slabiciune muscular, confuzie,
hipoglicemie( mai frecvent in forma secundara), hiponatremie, hiperkaliemie. Tratamentul crizei adrenale:
corectarea hTA, hipoNa, hiperK, hipoglicemiei, administrare HHC 100 mg iv imediata si hidratare cu
cristaloizi, apoi 100-200mg HHC/ 24 h infuzie continua.

59. INFECTIE, SEPSIS, SOC SEPTIC (CAUZE, MECANISME).

Cauze
Infectia este raspunsul inflamator limitat determinat de prezenta unor agenti infectiosi( bacterii , fungi, virusuri) la
nivelul unor tesuturi care sunt in mod obisnuit sterile.
Bacteriemia, viremia, fungemia= simpla prezenta a agentilor infectiosi vii in sange.
Sepsisul este un sindrom care reuneste modificari fiziopatologice si biochimice rezultate in urma unei infectii
severe. Inaine sepsisul era definit ca un SIRS declansat de agresiune infectioasa dar s-a renuntat la aceasta definire
pt ca definirea in functie de prezenta SIRS e insuficient de sensibila si specifica pentru a stabili dx de sepsis. Astfel
sepsisul nu poate fi definit ca un simplu raspuns proinflamator normal al gazdei fata de o infectie, care duce la
activarea mecanismelor de aparare si de vindecare, ci e raspuns inflamator supraexprimat care duce la lezarea
propriilor tesuturi si la aparitia disfunctiei de organ in incercarea organismului de activa mecanismele de aparare.
Astfel sepsis a fost redefinit conform Sepsis 3 ca fiind o disfunctie de organ ce pune viata in pericol, cauzata de un
raspuns neadaptat al gazdei la o infectie.
Disfunctia de organ poate fi identificata la pacientii critici cu o schimbare in scorul SOFA. Astfel, un scor SOFA
modificat cu >= 2 puncte fata de scorul initial de la admisia in STI la un pacient cu infectie prezenta dovedita sau
suspicionata indica diagnosticul de sepsis( aparitia unei/unor noi disfunctii de organ cauzate de raspuns neadaptat
la infectie). Utilizarea scorului SOFA in terapia intensiva pt dx sepsisului presupune evaluarea acestui scor la
admisia oricarui pacient in STI si evidentierea de la inceput a existentei comorbiditatilor preexistente, si apoi
monitorizare in dinamica pentru a vedea daca modificarea apare din cauza aparitiei unei infectii sau unei
deteriorari de cauza neinfectioase.

14
Conform Sepsis-3, socul septic este o subcategorie a sepsisului asociata cu anomalii severe circulatorii, celulare
metabolice si deci cu un risc mai mare de mortalitate decat sepsisul singur(>=40% in socul septic, >=10% in sepsis).
Definitia socului septic la pacientii adulti se bazeaza pe 3 criterii cumulative: a). sepsis plus b) hTA care necesita
utilizarea vasopresoarelor pt mentinerea TAM>=65mmHg+ c) lactat seric > 2 mmol/L care persista dupa o
resuscitare adecvata cu volum. Este singura forma de soc hemodinamic care necesita in continuare prezenta
obligatorie a hTA in criteriile de definitie.
Dpdv hemodinamic socul septic se caracterizeaza printr-o reactie hiperdinamica:
- La nivelul macrocirculatiei: CO si CI crescute, SVR scazute, presiuni de umplere normale sau usor scazute
( CVP, PCWP);
- La nivelul microcirculatiei: diferenta arteriovenoasa de O2 Δ(a-v)O2 normala sau la limita de jos si flx sg
circulator periferic crescut dar maldistribuit.
Scorul SOFA nu ofera insa posibilitatea de a realiza un triaj rapid si eficient al pacientilor la care se ridica
suspiciunea de sepsis pt ca se bazeaza pe date paraclinice uneori dificil de obtinut sau care necesita o perioada
prea mare de timp. In Sepsis-3 au fost identificate 3 variabile care alcatuiesc noul scor qSOFA cu valoare maxima de
3 puncte:
a. Status mental alterat( GCS<13 puncte)
b. FR>=22/min
c. TAS<=100mmHg
Conform Sepsis-3, orice pacient care prezinta scor qSOFA>=2 are un risc de mortalitate de >=10% in cazul unei
infectii suspectate. Acest scor trebuie sa identifice acei pacienti cu suspiciune de infectie care nu se afla in terapie
intensiva dar au deja 2 disfunctii organice prezente si au risc crescut de mortalitate in spital si trebuie evaluati
atent si repetat si se identifica daca exista o sursa de infectie. Daca suspiciune de infectie este puternica sau
confirmata si SOFA>=2 pacientii trebuie admisi in STI si tratati ca atare.
Mecanisme
Sepsisul si socul septic recunosc ca mecanism de initiere agresiunea de timp PAMP care produce aparitia unui SIRS,
dar in acest caz este vorba despre un dezechilibru SIRS-CARS si de un raspuns imun neadaptat al gazdei la infectie
care produce disfunctii organice. Dezechilibrul dintre mecanismele proinflamatorii si antiinflamatorii care apar ca
urmare a declansarii raspunsului imun al gazdei fata de agentul patogen implicat in aparitia sepsisului va duce la
modificari localizate initial la nivel celular si molecular care se vor extinde ulterior la nivelul tesuturilor si al
organelor( micro si macrocirculatie)
Modificari celulare si metabolice
a. Mecanismul proinflamator: sistemul imun innascut( format din macrofage, monocite, granulocite, celule
NK, celule dendritice) care detecteaza componente moleculare asociate patogenului( PAMP), cum ar fi
endotoxinele sau betaglucan, activeaza transcrierea IFN I si CK proinflamatorii de tipul IL-1, IL-6, TNF-α, IL-
1β si IL-18, care pot declansa apoptoza programata. CK proinfl favorizeaza activarea plachetara, cresc
adeziunea trombocitelor la nivel endotelial, cresc productia de proteine de faza acuta( complement,
fibrinogen), cresc secretia de factori prooxidanti si procoagulanti. Intr-o prima etapa aceste mecanisme cu
instalare rapida realizeaza controlul infectiilor minore sau localizate. In momentul in care raspunsul
inflamator depaseste o anumita limita, productia crescuta de specii reactive de O2 de catre neutrofile si
complexul C3aC4aC5a vor duce la distrugerea proteinelor celulare, a ADN-ului si la disfunctie
mitocondriala. Microtrombozele localizate la nivelul capilarelor vor rezulta in procese de CID, cu
distrugerea endoteliului si cresterea raspunsului proinflamator, avand ca rezultat leziuni localizate la
nivelul organelor.
b. Mecanismul antiinflamator- mecanismele compensatorii antiinfl sunt activate inca din primele ore de la
instalarea sepsisului dar in primele 2-4 zile predomina mecanismul proinfl. Principalul reprezentant e IL-10
care limiteaza efectele TNFα, IL-1 si IL-6. Procesul antiinflamator continua si dupa ce patogenul
responsabil de infectie a fost eliminat, prin apoptoza si eliminarea celulelor distruse in faza
proinflamatorie.
c. Mecanismul imun adaptativ- fiecare pacient va produce la un anumit tip de agresiune o anume constelatie
proprie de CK care vor declansa atat amorsarea SIRS-CARS cat si activarea sistemului imun adaptativ. Se
pare ca in cazul in care constelatia sa de citokine va stimula preponderent Th2 se considera un raspuns
neadaptat, cu mai mare probabilitate de imunosupresie severa si risc de mortalitate mai mare prin

15
 evolutia catre sepsis si soc septic. Un alt fel de raspuns inadecvat este si modelul reprogramarii celulare cu
imunodepresie severa care se pare ca e intens implicat in socul septic.
Modificari la nivelul tesuturilor si organelor
Endoteliul capilar poate fi privit ca un organ care acopera o suprafata de aproximativ 1000 m2, cu rol in reglarea
tonusului vasomotor si a schimburilor cu mediul interstitial. Predominanta fenomenelor proinflamatorii observata
in sepsis duce la alterari profund la nivelul endoteliului capilar, cauzate de adeziunea leucocitara crescuta,
vasodilatatie si pierderea functiei de bariera. Alterarile microcirculatiei includ capacitatea acesteia de a nu mai
raspunde la factorii de autoreglare locali, endoteliul nu mai e o membrana semipermeabila, fenomenele de filtrare
si reabsorbtie prezente in mod normal la acest nivel sunt perturbate ceea ce va duce la aparitia fenomenului de
leak capilar si la trecerea nerestrictionata a fluidelor din vas in tesutul interstitial si la formarea edemului, iar
aparitia de microtrombi poate det CID.
Modificarile care apar la nivelul microcirc si endoteliului capilar sunt cele care determina, de fapt, modificari
macrocirculatorii si disfunctia de organ din sepsis.
a. Modificari CV- domina deseori tabloul clinic. In faza initiala a sepsisului distrugerea endoteliului capilar si
aparitia fenomenului de leakage capilar va produce o hipovolemie relativa ce necesita resuscitare fluidica
agresiva. Aceasta se va dovedi ineficienta in socul septic si va necesita initierea suportului vasopresor.
Reactia hiperdinamica din cadrul sepsisului se manifesta prin hTA, tahicardie, SVR scazute, scaderea
parametrilor statici de evaluare ale volemiei( PVC, PCWP) si aparitia unui dezechilibru in DO2 si VO2. CO si
CI sunt crescute, performanta cardiaca e in general global crescuta, dar in 25-40% din cazuri apare si o
disfunctie miocardica manifestata prin scaderea contractilitatii cardiace globale( pt a-si pastra un SV
normal in conditiile scaderii FE, ambii ventriculi se dilata si isi maresc volumul telediastolic), fara
evidentierea unor indicatori de ischemie miocardica acuta. In acest caz poate fi necesar inotrop pt
mentinerea CO crescut. Nivelul lactatului>2mmol/l masurat la pacientii in soc septic a fost initial
considerat a se corela total cu hipoxia tisulara prin hipoperfuzie periferica si corectarea asta se incearca
prin cresterea DO2. In realitate aceasta teorie nu este complet adevarata pt ca modificarile de la nivel
microcirculator tin de prezenta CK proinflamatorii la acest nivel si de alterarea reglarii locale a
microcirculatiei si nu pot fi complet corectate prin imbunatatirea parametrilor macrocirculatiei( TA,
presiuni de umplere, CO, SV etc.) Nivelul crescut al lactatului poate fi influentat de glicoliza aeroba
accelerata determinata de βadrenergica excesiva, dar si de deficit in metabolizarea si eliminarea lui in
cazul prezentei unei disfunctii hepatice. Totusi este un criteriu de dx in socul septic pt ca nu exista un
marker mai fidel al perfuziei tisulare neadecvate si de stress celular si metabolic.
b. Modificari pulmonare- distrugerea endoteliului de la nivelul mb alveolocapilare duce la acumularea de
lichid la nivel interstitial si intraalveolar=> alterarea schimburilor gazoase pulmonare si hipoxemie,
alterarea raportului V/Q si scaderea compliantei pulmonare= ARDS indus de prezenta mediatorilor
inflamatori.
c. Modificari intestinale- alterarea endoteliului si cresterea permeabilitatii capilare favorizeaza translocatia
bacteriana, stimuleaza activitatea enzimelor pancreatice, la nivel hepatic favorizeaza colestaza. Stimularea
producerii de proteine de faza acuta prin intermediul CK proinfl are efect procoagulant. In plus, in sepsis s-
a evidentiat si o supraexprimare a apoptozei epiteliului intestinal care e factor de risc pt decesul prin
sepsis.
d. Modificari renale- perfuzia renala e scazuta prin hipovolemie relativa asociata sepsisului=> necroza
tubulara acuta+ disfunctia tubulara si vasculara indusa de mediatorii inflamatori. IRA e frecventa in sepsis
si se coreleaza cu cresterea mortalitatii.
e. Encefalopatie- asociata sepsisului apare relativ precoce si poate varia de la o usoara alterare al statusului
mental pana la instalarea comei. Poate aparea rar din cauza unei infectii localizate la acest nivel, ci mai
degraba prin alterarea BHE si acumularea CK la acest nivel=>edem perivascular si dezechilibre la nivelul
neurotransmitatorilor. Pot aparea, de asemenea, zone de ischemie sau microhemoragii la nivel cerebral
favorizate de prezenta coagulopatiei asociate sepsisului si de prezenta microagregatelor leucocitare si
trombocitare la nivelul microcirculatiei cerebrale.
Statusul proinflamator prezent initial in sepsis se va transforma ulterior intr-un status de imunodeficienta
dupa remiterea episodului acut, nr celulelor CD4+ si CD8+ si limfopenia sunt elemente comune care apar in
prima luna dupa episodul de sepsis, iar starea de imunodeficienta explica posibila reactivare a virusurilor
latente si aparitia infectiilor bacteriene secundare cu germeni care sunt in mod obisnuit putin patogeni.

16
60. TRATAMENTUL SOCULUI SEPTIC.

Tratamentul sepsisului si socului septic sunt identice si se bazeaza atat pe tratarea cauzei( ctrl chirurgical al sursei
sau drenaj ghidat rx unde este posibil), trat ATB initial empiric, apoi adaptat microorgansmului care a determinat
infectia initiala)+ trat suportiv al disfunctiilor si leziunilor organice. Ghidul de tratament intitulat „Surviving sepsis
campaign” a fost actualizat cel mai recent in 2018 dar nu a fost creat pt a inlocui rationamentul clinicianului in
functie de caz.
Hour 1 bundle of care
-masurare lactat, reevaluare daca cel initial e peste 2 mmol/L
-hemoculturi inainte de administrare de ATB
-ATB cu spectru larg
-adm rapida de 30 ml/kg cristaloid pt hTA si/sau lactat>=4 mmol/L, functie de toleranta si status clinic
-vasopresor daca pacientul e hipotensiv in timpul sau dupa resuscitarea volemica pt tinta TAM>65mmHg
Hour 6 bundle of care= hour 1+
-vasopresor pt hTA tinta TAM>65mmHg daca hTA persista in ciuda repletiei
- daca hTA persista in ciuda repletiei volemice sau lactatul initial >=4 mmol/l, tintele sunt CVP>=8mmHg,
ScvO2>=70%, normalizare lactat.
a) Resuscitarea initiala in sepsis si socul septic si optimizarea hemodinamica
Sepsisul si socul septic sunt urgente medicale, iar terapia adecvata trebuie debutata imediat in contextu existentei
unei suspiciuni crescute. Resuscitarea volemica initiala se realizeaza prin infuzia rapida a min 30 ml/kg sol
cristaloida incepand cu prima ora de la identificarea cazului pentru hTA sau lactat>=4 mmol/L. Administrarea
ulterioara de lichide se va face dupa o reevaluare hemodinamica completa, bazata in special pe parametri dinamici
de raspuns la repletia volemica( SVV,PPV) si nu pe cei statici( PVC, PCWP), scopul repletiei volemice este TAM>65
mmHg si normalizarea lactatului seric. Se prefera solutiile cristaloide balansate si, dintre solutiile coloide, albumina
poate avea indicatie in cazul pacientilor care necesita repletie volemica masiva. NA este vasopresorul de electie in
trat socului septic si actiunea sa poate fi completata prin adaugarea vasopresinei sau Adr pt TAM >65 mmHg daca
NA nu e suficienta pt atinge aceasta tinta. Se poate adauga un inotrop- dobutamina- daca se evidentiaza disfunctie
miocardica si semne de hipoperfuzie periferica persistenta. Toti pacientii care primesc medicatie vasoactiva trebuie
monitorizati invaziv cu ajutorul unui cateter arterial si trebuie sa aiba CVC pt medicatia asta.
b) Diagnosticul si managementul infectiei
Culturile microbiologice de rutina trebuie obtinute inainte de initierea antibioterapiei din toate situsurile care sunt
potentiale locuri de origine ale infectiei( secretii respiratorii, sange, urina, LCR, rani, abcese etc.). Acestea vor
include obligatoriu minim o hemocultura aeroba si una anaeroba si timpul lor de prelevat nu trebuie sa intarzie
initierea ATB cu mai mult de 1h. E important de retinut pt pacientii aflati deja in terapia intensiva faptul ca orice
cateter sau sonda poate sa reprezinte un punct de plecare pentru o infectie primara sau secundara. ATB empirica
initiala va fi reevaluata si dezescaladata sau adaptata conform rezultatelor microbiologice obtinute in urma
culturilor, durata 7-10 zile, poate fi prelungita in cazuri particulare precum raspuns clinic inadecvat sau pacienti
imunosupresati. In cazul in care o sursa responsabila pentru infectie este identificata( abces, corp strain, catetere
intravascular) aceasta trebuie eliminata si ctrl cat mai rapid posibil si se vor recolta probe bacterio de la acest nivel.
c) Terapii adjuvante
Terapiile antimediatori nu si-au demonstrat in studii scaderea mortalitatii. HHC 200mg/zi in cazuri selectate in care
hemodinamica nu poate fi restabilita doar prin adm de fluide si vasopresoare in doze mari. Igiv sunt CI in
tratamentul sepsisului si socului septic.
d) Corectarea tulburarilor metabolice si alte terapii
Glicemia trebuie ctrl prin infuzie continua de insulina, tinta sub 180 mg/dl, monitorizare initial la fiecare 2h pana la
stabilizare, apoi din 4 in 4 ore cu ajustarea dozei fct de glicemie.
Transfuzia MER la Hb sub 7g/dl, in afara situatiilor cand pacientul are BCI cunoscuta, hipoxemie sau hemoragie
acuta.
Transfuzia PPC nu se recomanda in afara sangerarii active chiar daca exista tulburari de coagulare.
Transfuzia plachetara profilactica se va realiza la sub 10.000/mm3, sub 20.000/mm3 daca exista risc crescut de
sangerare sau sub 50.000/mm3 in cazul unei sangerari active sau a unei interventii chirurgical programate
Pacientii cu sepsis VM sunt sedati continuu

17
Profilaxia TVP- HGMM sau heparina nefractionata+ metode mecanice de profilaxie a TVP
Profilaxia ulcerului de stress- IPP sau bloc de receptori H2;
Nutritia- enterala preferabil, la pacientii la care acest lucru nu e posibil, nutritia enterala poate fi amanata in
primele 7 zile, regimul preferat este hipocaloric si se pot utiliza medicamentele prokinetice in cazul in care apare
un aspirat gastric crescut dupa debutul nutritiei enterale.
e) Tratamentul disf si leziunilor organice
Parametrii VM se adapteaza conform recomandarilor de VM pt pacientii cu ARDS: Vt= 6 ml/kg greutate ideala, cu
mentinerea presiunii de platou maxim 30 cm H2O. Valoarea PEEP si manevrele de recrutare se adapteaza in functie
de valorile care permit oxigenare adecvata. Sedinte de prone position de 12 ore sunt recomandate pt pacientii cu
ARDS sever cu raport PaO2/FiO2<150 mmHg, iar administrarea medicamentelor curarizante in pev continuu se
indica timp de 24 h in ARDS sever. Utilizarea cateterului Swan Ganz nu se recomanda pacientilor care dezvolta
ARDS in cadrul socului septic, dar se recomanda terapie fluidica restrictiva pt a limita acumularea de lichid la nivel
alveolar. Prevenirea VAP=igiena orala riguroasa, cap+torace la 30-45 grade. Incercarea de sevrare ventilatorie se va
realiza cat mai rapid posibil dupa ameliorarea ARDS. Terapia de substitutie renala se poate realiza prin sedinte
continue sau intermitente de HDF, facilitand astfel si optimizarea balantei fluidice.

18