Prezentare

de caz

Severe Klebsiella pneumoniae

pneumonia complicated by acute
intra-abdominal multiple arterial
thrombosis and bacterial embolism:
A case report

Ferdean Dennis-Gabriel
MG VI grupa 8
 Abstract
• Klebsiella Pneumoniae este un bacil gram-negativ comun ce cauzează infecții comunitare și asociate asistenței
medicale și duce la pneumonie, abcese hepatice, sepsis și alte patologii infecțioase. Pneumonia severă cauzată
de variante hipervirulente de K. Pneumoniae complicată cu tromboză și embolie bacteriană arterială multiplă
intra-abdominală este o entitate clinică rară ce nu a mai fost raportată în literatură.

• Se va prezenta cazul unui bărbat în vârstă de 51 de ani ce a fost internat pentru febră și dispnee. Pe bază
investigațiilor imagistice, angiografiei și a culturii efectuate din embolul arterial localizat în artera mezenterică
superioară se pune diagnosticul de pneumonie comunitară severă cauzată de variantă hipervirulentă de K.
Pneumoniae complicată cu tromboză și embolie bacteriană arterială multiplă intra-abdominală. După tratament
cu meropenem, trombolitice, terapie anticoagulantă și aspirația trombului percutan evoluția pacientului este
favorabilă și este externat.

• Embolia arterială mezenterică acută trebuie considerate la orice pacient ce prezintă infecție respiratorie
severă complicată cu durere abdominală severă pentru a evita întârzierea tratamentului.
INTRODUCERE

Variantele hipervirulente de K. Pneumoniae pot

cauza infecții severe chiar și la persoane tinere ce nu
asociază comorbidități, infecții ce se manifestă prin abcese
hepatice, pneumonie, meningită, endoftalmită și fasceită
necrozantă.
Ischemia mezenterică acută (IMA) este una din
cele mai severe patologii abdominale acute întâlnite în
chirurgia vasculară deoarece are un debut insidios cu
progresie rapidă spre necroză intestinală. Daca diagnosticul
și tratamentul nu sunt efectuate timpuriu, rata fatalității
poate atinge 50%-70%.
 Istoricul pacientului
Vârstă: 51 ani
Gen: Masculin
Alergii: Neagă
Condiții de viață și muncă: Curățător în uzină chimică, nefumător.

Motivele AHC
APP
internării
De 4 zile prezintă febră Hipertensiune de 10 zile Nesemnificative
(39,3 °C), tuse seacă pentru care ia Amlodipină
paroxistică, dispnee și 5mg/zi p.o
fatigabilitate ce s-au agravat
progresiv.
 Examen clinic

TA: 150/80 mmHg

AV: 107 bpm

FR: 33 respirații/ min

T: 39,1°C

G: 65 kg

• Leziuni de grataj și ulcerații tegumentare localizate bilateral la

nivelul antebrațului și mâinii.

• Raluri pulmonare prezente bilateral.

 Examene de laborator
• Leucocite 20,3 x 10⁹/L
• Neutrofile 84,4%
• CHEM 116 g/L
• Procalcitonină 2,03 ng/mL
• Proteină C reactivă 380 mg/L
• IL-6 408 pg/mL
• Albumină serică 25 g/L
• D-dimeri 1,84 mg/L
• ASTRUP: FiO2 – 33%; pH – 7,46; PaCO2 – 35 mmHg; PaO2 – 76 mmHg;
HCO3 – 24,9 mmol/L; acid lactic – 1,1 mmol/L; PaO2/FiO2 – 230 mmHg.
 Examene imagistice

• S-a efectuat CT torace la internare ce a

decelat multiple arii hiperdense, nodulare
cu margini șterse în ambele câmpuri
pulmonare.
• S-a stabilit diagnosticul inițial de
pneumonie comunitară severă și
insuficiență respiratorie tip I fără a se
determina patogeneza.
 Evoluție

• S-a administrat terapie suportivă cu oxigen prin canulă nazală și antibioterapie cu

piperacilină/tazobactam 4,5g i.v la 8h și linezolid 0,6g i.v la 12h

• Evoluția pacientului a fost nefavorabilă. A prezentat episoade recurente de febră iar

raportul PaO2/FiO2 a scazut la 152 mmHg. S-au efectuat hemoculturi și culturi din
spută repetate acestea fiind negative.

• În ziua a 3-a de la internare a debutat durerea abdominală în etajul mijlociu și

superior fără semne de abdomen acut la examenul clinic. S-a administrat terapie cu
IPP i.v care nu a avut efect asupra durerii. La 8 ore de la debut, durerea devine
severă și se localizează în hipocondrul stâng, în continuare fără semne de abdomen
acut la examenul clinic.
 Evoluție
• S-a făcut diagnostic diferențial cu sindromul coronarian acut și pancreatită acută ce au fost
excluse pe baza valorilor normale ale markerilor.

• S-au redeterminat D-Dimerii care au avut o valoare crescută – 25,5 mg/L

• S-a efectuat angiografie CT toracică și abdominală unde s-a identificat o embolie a segmentul
proximal al trunchiului celiac și a arterei mezenterice superioare iar ramura distală a
trunchiului era redusă în dimensiuni. De asemenea, leziunile pulmonare bilaterale s-au mărit
în dimensiuni.

• În urma acestor investigații se stabilește diagnosticul final de pneumonie comunitară severă

complicată cu multiplii emboli arteriali intra-abdominali.
 TRATAMENT
• S-a înlocuit antibioterapia anterioară cu Meropenem 1g/8h i.v în combinație
cu Vancomicină 1g/12h i.v și s-a inițiat terapie cu heparină cu greutate
moleculară mică 100 UI/kg/12h s.c

• Cu ajutorul angiografiei s-a implantat un cateter endovascular pentru a

aspira embolii și s-a administrat terapie trombolitică cu Urokinază
300000UI.

• Din embolii aspirați s-au efectuat culturi care au sugerat ca potențial agent
etiologic Klebisella Pneumoniae. Pentru a clarifica diagnosticul s-a efectuat
lavaj bronhoalveolar si MNGS (Metagenomic Next Generation Sequencing)
care au stabilit K. Pneumoniae ca agent etiologic.

• În urma rezultatului culturilor s-a oprit terapia cu Vancomicină și s-a

continuat administrarea de Meropenem și heparină cu greutate moleculară
mică.
 Evoluție

• Durerea abdominală a dispărut postoperator iar dispneea și febra s-au

îmbunătățit progresiv.

• În ziua 23 de la internare s-a reefectuat un examen CT de torace a

confirmat reducerea leziunilor pulmonare.

• La externare s-a recomandat în continuare tratament cu Rivaroxaban

15mg/2 x zi și Clopidogrel 75mg/zi.

• La 10 zile pacientul s-a reîntors pentru reexaminare angiografică care a

decelat un blocaj al porțiunii inițiale ale trunchiului celiac și al arterei
mezenterice superioare pentru care s-a luat decizia de a implanta stent.
Evoluția postoperatorie a fost favorabilă.
 DISCUȚII
• În funcție de virulență și caracteristicile patogenice, K. pneumoniae poate fi clasificată ca K.
pneumoniae clasică (cKp) și K. pneumoniae hipervirulentă (hvKp).

• De obicei, cKp cauzează infecții nosocomiale și afectează în principal persoane imunocompromise.

De asemenea, cKp este mai puțin virulentă dar prezintă multirezistență la antibiotice.

• hvKp pe de alta parte, cauzează mai frecvent infecții comunitare, afectează persoane în plină stare
de sănătate și este mult mai virulentă. Calea de infecție cea mai frecventă este hematogenă

• Pacientul prezentat lucrează ca și curățător într-o uzină. Înainte de debutul bolii a fost expus la
poluanți din scurgeri prin contactul direct cu ambele mâini care a condus la o infecție supurativă
locală ce a evoluat spre dispnee și febră.

• Inițial s-a suspectat o infecție cu S. aureus și s-a inițiat antibioterapie cu piperacilină/tazobactam în

combinație cu linezolid, tratament care nu a fost eficient.

• În cazul prezentat testul care a stabilit diagnosticul etiologic este MNGS din lichidul de lavaj
bronhoalveolar
• Ischemia mezenterică acută are un debut insidios și progresează rapid. Deși incidența este de 1%-
2%, rata de mortalitate este foarte mare. Embolii arteriali mezenterici au de obicei originea în atriul
stâng și asociază aritmii, precum fibrilație atrială, disfuncție valvulară sau endocardită infecțioasă.

• Deși simptomul principal de durere severă abdominală fără semne abdominale la examenul clinic
este prezentarea clasică de ischemie mezenterică acută, nu este de ajuns pentru a stabili un
diagnostic. AngioCT-ul este metoda imagistică de elecție în prezent.

• Tratamentul constă în terapie cu cateter endovascular și anticoagulant sistemic, care daca sunt
inițiate în mai puțin de 12h poate reversa leziunile instestinale.

• Deși hvKp pot cauza sepsis, riscul de endocardită infecțioasă este foarte mic, iar pacientul nu avea
istoric de patologie cardiacă. Astfel s-a speculat că hvKp a pătruns inițial în sânge prin leziunile de
grataj de la nivelul mâinilor. Din cauza sepsisului, a febrei și a deshidratării, pacientul a dezvoltat o
stare de hipercoagulabilitate ce a rezultat în formarea de emboli bacterieni și trombi.
CONCLUZII

• Clinicienii trebuie să considere

posibilitatea unei infecții cu bacili
gram - și sa efectueze teste
etiologice eficiente precum MNGS
atunci când tratează cazuri de
pneumonie comunitară.
• Atunci când se suspectează
ischemia mezenterică acută trebuie
inițiat timpuriu tromboliză,
anticoagulant sistemic și intervenție
vasculară radiologică.
 Bibliografie

• Bao, X. L., Tang, N., & Wang, Y. Z. (2022). Severe Klebsiella

pneumoniae pneumonia complicated by acute intra-
abdominal multiple arterial thrombosis and bacterial
embolism: A case report. World Journal of Clinical Cases,
10(30), 11101–11110.