Afectiunile chirurgicale ale splinei:

1. СМ. Care din afirmatiile referitoare la hipersplenism sunt adevarate?

A. Hipersplenismul frecvent este determinat de leziunile traumatice ale splinei
B. Conduce la diminuarea uneia sau a mai multor linii celulare sanguine
C. Splenomegalia este aproape totdeauna prezenta
D. Dezordinile hematologice pot fi acompaniate de febra si infectii recurente
E. Se trateaza prin splenectomie

2. CS In care din anemiile hemolitice congenitale mentionate mai jos splenectomia aduce
vindecare clinica?
A. Sferocitoza ereditara
B. Anemii prin defecte enzimatice, eliptocitoza ereditara, talazemia majora
C. Anemia falcipara (sicklemia)
D. Porfiria eritropoetica congenitala
E. Anemie hemolitica autoimuna idiopatica

3. CS. Diminuarea numarului de pneumonii severe dupa splenectomie a fost posibila dupa:
A. Introducerea procedeelor conservatoare in chirurgia splinei traumatice
B. Introducerea vaccinului pneumococic polivalent in tratamentul precoce post splenectomie
C. Introducerea tehnicii de implant a micilor fragmente splenice in omentul mare
D. Introducerea vaccinului antimeningococic polivalent in tratamentul precoce post splenectomie
E. Introducerea pe scara larga a antibioprofilaxiei cu acoperire pe durata lunga post splenectomie

4. CS. Semnele clinice de şoc secundar leziunii traumatice a splinei includ următoarele, cu
excepţia:
A. Scăderea TA (sistolice < 90 mmhg şi ta medii < 50-60 mmhg);
B. Tahicardie;
C. Tahipnee;
d. Creşterea debitului urinar cu poliurie;
E. Alterarea stării de conştienţă, până la comă

5. CM .Procedee de splenectomie partiala segmentara si splenorafie pot fi indicate la:

A. Pacienti ce prezinta leziuni izolate ale splinei de tipul I, in echilibru hemodinamic
B. Pacienti ce prezinta hematom intraparenchimatos cu diametru peste 5 cm
C. Pacienti ce prezinta ruptura de parenchim cu adancime mai mare de 3 cm
D. Pacienti ce prezinta ruptura de parenchim ce intereseaza vasele trabeculare
E. Pacienti ce prezinta leziuni izolate ale splinei de tipul II, in echilibru hemodinamic

6. CM. Tratamentul chirurgical conservator prin splenorafie este recomandat in urmatoarele

situatii:
A. Hematom subcapsular cu ruptura secundara
B. Ruptura capsulara izolata cu instabilitate hemodinamica
C. Leziuni parenchimatoase superficiale cu instabilitate hemodinamica
D. Distructia unui pol splenic
E. Detasarea hilului splenic

7. CSTraumatismele splinei:
A. Se pot asocia cu hemoperitoneu;
B. Sunt mai rare la persoanele cu splenomegalie;
C. Cel mai frecvent nu necesită intervenţie chirurgicală
D. Prezintă balans mediastinal;
E. Au caracteristic semn virchoff-troissier
 8. CS. Valoarea normală a trombocitelor la bărbaţi este de:
A. 4,5-5,5 mil./mm3
B. 4200-8000/mm3
C. 1-10 mm/1 h
D. 10-15 %0
E. 150-400.000/mm3

9. CS. Hipersplenismuldebuteazacelmaifrecvent:
A. Cu trombocitopenie
B. Cu dezvoltarerapida a ascitei
C. Cu hemoragii digestive
D. Cu afectaremonoarticulara
E. Cu afectarepoliarticularaasimetrica

10. CM.Care dintre cauzele de mai jos contribuie la ruptura splinei în doi timpi?
A.Ttraumatismul splinei cu hemoragie intrasplenicã, mentinutã de rezistenta capsulei:
B. Infectia splinei;
C. Cedarea rezistentei si ruperea capsulei cu revãrsarea sângelui în peritoneu
D. Fragilitatea vascularã;
E. Nici un raspuns corect

11.CS. La bolnavii splenectomizati ce dezvolta infectii severe, germenii cei mai frecvent
identificati in hemoculturi sunt:
A. Streptococcus pneumoniae
B. Haemophilus influenzae
C. Bacili Koch
D. Bacilul tetanic
E. Neisseria meningitis

12. CM. Splenectomia este indicata in:

A. Leziuni vasculare in hil
B. Hematom minim subcapsular
C. Rupturi multiple si profunde
D. Ruptura sub 1 cm din parenchim
E. Continuarea hemoragiei

13. CM Sindromulhipersplenic se caracterizeazaprinurmatoarele:

A.  Asociaza poliartrita reumatoida cu splenomegalia;
B.  Apare in formele severe, cu evolutie prelungita, de ciroză hepatică;
C.  Citopenia este urmarea inhibitiei sintezei medulare;
D.  Splenectomia are deseori efecte benefice asupra evolutiei bolii;
E.  Se asociaza cu anemie si trombopenie.

14. CM Care din urmatoarele NU reprezinta o modalitate evolutivă ale unui hematom
subcapsular lienal?
A. dezvoltarerapida a encefalopatiei
B. Formarea unui abces splenic
C. Ruptura capsulei si hemoragie secundara
D. Formarea unui chist splenic
E. Apariţia anemiei hemolitice autoimune idiopatică

15. CS Care este metoda de electie pentru controlul viabilitatii fragmentelor splenice
transplantate, dupa extirparea splinei traumatizate?
A. Ecografia
B. Computer tomografia
C. Scintigrafia
D. Laparoscopia
E. Radiografia abdominala simpla

16. CS In cazul leziunilor splinei, omentosplenorafia se indica in urmatoarele conditii:

A. Hematom perisplenic
B. Leziuni de gradul II si III
C. Hematom intra parenchimal rupt, cu hemoragie activa
D. Ruptura unui vas hilar
E. Fragmentarea polului splinei

17. CM Cauza infarctului de splina poate fi:

A. Embolie sau tromboza din ramurile terminale ale arterei splenice
B. Endocardita infectioase
C. Boala reumatice de inima
D. Boala coronariana de inima
E. Papilita stenozantă

18. CM Chisturile neparazitare false sunt dobandite si sunt cauzate de:

A. Rupturile subcapsulare
B. Bolile infectioase
C. Infarctul splinic
D. Dupa tratamentul abcesul splenice
E. Infarctul miocardic

19. CS Ce organe cele mai afectate de traumatism abdominal contondent:

A. Ficatul
B. Rinichi
C. Splina
D. Colon
E. Pancreas

20. CM Caracteristicile splenomegaliei sunt:

A. Apare in ciroza și hipertensiune portală
B. Infarctul lienal este constant intalnit
C. Hipersplenismul constant
D.Ttromboza venoasa este o cauză frecventă
E. Icterul poate fi sever

Probleme de situatie
La 22 zile după splenectomie, efectuată pentru splenomegalie-hipersplenism sever, pacientul
cirotic, un bărbat de 43 de ani, este reinternatîn stare gravă, septica, cu febră, frisoane,
transpirații profuze, astenie, anorexie, dureri permanente în hipocondrul stăng, ascită moderată.

Examenul clinic relevă: prezența subicterului sclera tegumentar.Abdomenul dureros la palpare

preponderant în epigastru şi hipocondrul stăng. Febră – 39,2°C.

Examen laborator: eritrocite – 2 800 000 mm³, hemoglobina – 10g%, leucocite – 16 000 mm³,
devierea la stânga a formulei leucocitare -40%. Bilirubina directă 59 de mlmol/l, Protrombina
serică 50% şi transaminazele moderat crescute de 2 ori față de normă. USG –colecție lichidiană
sub hemidiafragmul stăng 4,0 x 5,0 cm.
 1. Formulați diagnosticul prezumtiv.
Abces lojei lienale postsplenectomie.

2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.

In baza acuzelor: febră, frisoane, transpirații profuze, astenie, anorexie, dureri

permanente în hipocondrul stăng, ascită moderată.

In baza istoricul bolii: 22 zile după splenectomie, efectuată pentru splenomegalie-

hipersplenism sever.

In baza examenul clinic: prezența subicterului sclerotegumentar. Abdomenul dureros la

palpare preponderant în epigastru şi hipocondrul stăng. Febră – 39,2°C.

In baza datelor paraclinice: examenul de laborator:eritrocite – 2 800 000 mm³,

hemoglobina – 10g%, leucocite – 16 000 mm³, devierea la stânga a formulei leucocitare
-40%. Bilirubina directă 59 de mlmol/l, Protrombina serică 50% şi transaminazele
moderat crescute de 2 ori față de normă.
USG –colecție lichidiană sub hemidiafragmul stăng 4,0 x 5,0 cm.

3. Efectuați diagnosticul diferențial.

 Pneumonia
 Pleurita purulenta
 Empiema
 Pielonefrita
 Obstructie intestinala din cauza aderentilor
 Peritonita

4. Ce precizări anamnestice, manevre (semen clinice) suplimentare sunt necesare?

Datele anamnestice:
Acuze la:
 durere in cutia toracica
 scaderea masei ponderale
 slabiciune generala

Istoricul vietii.
 Istoric de operatii chirurgicale facute.

Istoricul bolii.

Examenul clinic:
Examen obiectiv:
Inspectia generala: starea generala, culoarea tegumentelor si mucoaselor(paliditate)
Inspectia aparatul digestiv:
Acuzele
Inspectie(abdomen marit in volum)
Palpare
Percutie (dupa Kurlov)
Auscultatie
Monitorizarea semnelor vitale
5. Enumerați testele de laborator suplimentare de care aveți nevoie pentru confirmarea
diagnosticului.
Analiza generala a singelui (leucocitoza cu divierea in stinga, VSH crescut)
Analiza generala a urinei (culoare întunecata, lipsește urobilin, multe pigmente biliare)
Analiza biochimica (creste bilirubuna directa, fostataza alcalina, GGTP, colesterin; la icter cu
durata lunga – creste transaminase și hipoproteinemia)
Coagulograma

6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirm diagnosticul?

USG-colecție lichidiană sub hemidiafragmul stăng
CT

7. Formulați diagnosticul definitive

.
In baza acuzelor:febră, frisoane, transpirați iprofuze, astenie, anorexie, dureri
permanente în hipocondrul stăng, ascită moderată.
In baza istoricul bolii: 22 zile după splenectomie, efectuată pentru splenomegalie-
hipersplenism sever.
In baza examenul clinic: prezența subicterului sclerotegumentar. Abdomenul dureros la
palpare preponderant în epigastru şi hipocondrulstăng. Febră – 39,2°C.
In baza datelor paraclinice: examenul de laborator: eritrocite – 2 800 000 mm³,
hemoglobina – 10g%, leucocite – 16 000 mm³, devierea la stânga a formulei leucocitare
-40%. Bilirubina directă 59 de mlmol/l, Protrombina serică 50% şi transaminazele
moderat crescute de 2 ori față de normă.
USG –colecție lichidiană sub hemidiafragmul stăng 4,0 x 5,0 cm.

Stabilim diagnostic definitiv:

Abces lojei lienale postsplenectomie

8. Care este tactica curativă? Specificați tratamentul medicamentos și/sau chirurgical

necesar.
Drenarea abcesului.
 Drenaj percutan
 Drenaj deschis
Drenajul deschise ste folosit când abcesul nu poate fi drenat percutan.
Înfuncție de localizarea abcesului, pot fi folosite una din următoarele 3 rute:
transpleural – necesită rezecția coastei 12 și drenaj prin diafragm;
abdominal extraperitoneal – accesul abcesului prin peretele abdominal lateral între peritoneu și
mușchii abdominali;
retroperitoneal – folosită când abcesul se extin despre flanc.

Localizarea dificilă creșteri sculhemoragie iatrogene sau a lezării organelor. Pacienții trebuie
pregătiți pentru transfuzii de sânge (tiparea grupei de sângeși a Rh-ului).
Antibioterapia cu antibiotice cu spectru larg de acțiune este obligatorie. Se va folosi un tub
nazogastric pentru decompresia stomacului. Riscul lezării colonului impune pregătirea
preoperatorie prin clismă.
În viitor pacientul va necesita vaccinuri polivalente.

9. Prescrieți rețeta ceftriaxoni din foaia de prescripții.

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. N10
S. A dizolva cu 5 ml solutie de NaCl, intramuscular 2 ori pe zi.
10. Specificați strategia de recuperare a pacientei.

Dieta numărul 5 dupa Pevzner.

În primul rând, alimentele grase, picante, prăjite sunt excluse. De asemenea, ar trebui să fie
excluse din dietă carnea afumată, marinata, murăturile, peștele concentrat, bulionurile de carne și
ciuperci, carnea grasă, ciocolata, cacao, ridichile, ceapa, usturoiul și pâinea proaspătă.
Dieta permite alimente precum supe de legume, cereale, carne de vită cu conținut scăzut de
grăsimi, pește cu conținut scăzut de grăsimi, lapte cu conținut scăzut de grăsimi, brânză, legume
fierte, fructe.

Vizitele planice la medicul de familie si chirurg.

2.Pacient cirotic in varsta de 54 ani, se internează în clinic pentru dureri in hipocondrul stang
cu iradiere in regiunea scapulara sau umarulstang (semnul lui Kehr), febra septica, frisoane (cu 2
saptamani inaintea internarii) , sensibilitate și/sau impastare în hipocondrul stang , splenomegalie

Examen clinic: abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, sensibil la palpare la nivelul
hipocondrului stang . Semnele pritoneale negative.
Examen de laborator:  Leucocitoza: 15000 leucocite/mm3, Trombocitoza 555000/mm3
VSH: 72 mm/1h
Ecografie abdominala: splina cu imagine hipoecogena, cu zona hiperecogena centrala, de 3/3
cm, contur bine delimitatce nu modifica conturul splenic
CT : splina cu formatiune hipoecodensa de 3.5 cm intre fata diafragmatica și cea gastrica –
colectiece nu are densitate sanguina, cu margini aparent bine conturate
1. Formulați diagnosticul prezumtiv.

Splenomegalie. Infarct lienal.

2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.

In baza acuzelor: dureri in hipocondrul stang cu iradiere in regiunea scapulara sau u

umarul stang (semnul lui Kehr), febra septica, frisoane (cu 2 saptamani inaintea
internarii) ,sensibilitate si/sau impastare în hipocondrul stang , splenomegalie.

In baza examenul clinic: abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, sensibil la

palpare la nivelul hipocondrului stang .Semnele pritoneale negative
In baza datelor paraclinice:
Examen de laborator:  Leucocitoza: 15000 leucocite/mm3, Trombocitoza 555000/mm3;
VSH: 72 mm/1h;
Ecografie abdominala: splina cu imagine hipoecogena, cu zona hiperecogena centrala,
de 3/3 cm, contur bine delimitatce nu modifica conturul splenic;
CT :splina cu formatiune hipoecodensa de 3.5 cm intre fata diafragmatica și cea gastrica –
colectiece nu are densitate sanguina, cu margini aparent bine conturate
 3. Efectuați diagnosticul diferențial.
 Tromboza venei splenice
 Anevrismele arterei splenice
 Fistulele arterio-venoase
 Volvulusul splinei
 Tumori splenice
 Chisturile splinei
 Abcesul splenic
 Pancreatita acuta
 Pielonefrita pe stinga

4. Ce precizări anamnestice, manevre (semen clinice) suplimentare sunt necesare?

Datele anamnestice:
Acuze la:
 durere
 scaderea masei ponderale
 slabiciune generala

Istoricul vietii.
 Istoric de patologii hematologice maligne(limfoma, leicoza, limfogranulematoza)
 Istoric de patologii inimii(endocardita infectioasa, infarct miocardic, dereglari de ritm)
 Istoric de patologii a vaselor(vasculite, ateroscleroza, endartereita)
 Infectii si maladii parazitare (tif, tuberculoza, sifilis, bruceloza, toxoplazmoza, malaria)
 Chisturi

Istoricul bolii.

Examenul clinic:
Examen obiectiv:
Inspectia generala: starea generala, culoarea tegumentelor si mucoaselor.
Inspectia aparatul digestiv:
Acuzele
Inspectie
Palpare: durere si abdomen tensionatin regiunea hipocondrului sting.
Percutie (dupa Kurlov)
Auscultatie
Monitorizarea semnelor vitale

5. Enumerați testele de laborator suplimentare de care aveți nevoie pentru confirmarea

diagnosticului.
Analiza generala a singelui(anemia, leucocitoza)

6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirm diagnosticul?

 scintigrafia (sensibilitatede 90%): defecte de captare până la ne vizualizarea splinei
(embolie masivă);
 ecografia: este utilă doar după demarcarea zonei de necroză (24 h): zona hipoecogenă;
 CT (concludență în 75% din cazuri): arie hipodensă, retracție splenică (în infarctul
vechi);
 angiografia: arii avasculare.
 5. Formulați diagnosticul definitiv.

In baza acuzelor: dureri in hipocondrul stang cu iradiere in regiunea scapulara sau

umarul stang (semnul lui Kehr), febra septica, frisoane (cu 2 saptamani inaintea
internarii) ,sensibilitate si/sau impastare în hipocondrul stang , splenomegalie.

In baza examenul clinic: abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, sensibil la

palpare la nivelul hipocondrului stang .Semnele peritoneale negative

In baza datelor paraclinice:

Examen de laborator:  Leucocitoza: 15000 leucocite/mm3, Trombocitoza 555000/mm3;
VSH: 72 mm/1h;
Ecografie abdominala: splina cu imagine hipoecogena, cu zona hiperecogena centrala,
de 3/3 cm, contur bine delimitatce nu modifica conturul splenic;
CT :splina cu formatiune hipoecodensa de 3.5 cm intre fata diafragmatica și cea gastrica
– colectiece nu are densitate sanguina, cu margini aparent bine conturate

Stabilim diagnostic definitiv: Splenomegalie. Infarct lienal.

8. Care este tactica curativă? Specificați tratamentul medicamentos și/sau chirurgical

necesar.

Tratament conservativ:
- pace, frig pe hipocondriul stâng;
- analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene;
- medicamente antibacteriene;
- observarea dinamică (ecografie, CT).
Ca urmare a tratamentului conservator la pacienți apare organizarea și cicatrizarea unei zonei de
infarct.

Infecția zonei de infarct cu formarea unui abcesal splinei este mai puțin frecvent observată.
Uneori, se formează un chist fals al splinei. Daca apara c este complicații trecem la tratament
chirurgical:

Se va practica splenectomia sau splenectomia parțială.

9. Prescrieți rețeta Enoxaparină sodică din foaia de prescripții.

Rp.:Sol. Enoxaparini sodii 0,1 – 0.2 ml

D.t.d. N 5
S. Subcutan in peretele abdominal anterior saupostero-lateral - 1 in zi.

10. Specificați strategia de recuperare a pacientului.

Dieta numărul 5 dupa Pevzner.

În primul rând, alimentele grase, picante, prăjite sunt excluse. De asemenea, ar trebui să fie
excluse din dietă carnea afumată, marinata, murăturile, peștele concentrat, bulionurile de carne și
ciuperci, carnea grasă, ciocolata, cacao, ridichile, ceapa, usturoiul și pâinea proaspătă.
Dieta permite alimente precum supe de legume, cereale, carne de vită cu conținut scăzut de
grăsimi, pește cu conținut scăzut de grăsimi, lapte cu conținut scăzut de grăsimi, brânză, legume
fierte, fructe.

Viziteleplanice la medicul de familie si chirurg.