Trombembolismul si infarctul pulmonar

Este o boala mai greu de tratat decat de prevenit

Factori favorizanti

Trombembolismul pulmonar este ascociat cu tromboza venoasa profunda

Lupusul eritematos sistemic este un factor favorizant

Cateterul aplicat la nivelul venei subclavii determina iritatia endoteliului acesteia, cu

cresterea riscului de tormboza

A. Majori
1.Operatii ortopedice, mai ales pe sold: factor major ce se asociaza cu tromboza
venoasa provunda
2.Neoplasmul
3.Stari de hipercoagulabilitate
i. Sindrom antifosfolipidic
ii. Deficit de proteina C
iii. Deficit de proteina S
iv. Factor V Lyden
4.Interventii chirurgicale pe micul bazin
B. Intermediar - majori
1.Trombembolismul pulmonar anterior
C. Intermediari
1.Interventii chirurgicale
2.Repaus la pat > 3 zile
3.Insuficienta cardiaca
4.Varsta
D. Minor – intermediari
1.Tratamentul cu anticonceptionale
2.Sarcina
 E.Minori
1.Varice ale membrelor inferioare: tromboflebita superficiala poate antrena un
tromb din venele profunde
2.Diabetul zaharat
3.Obezitate
4.Stat pe scaun > 4h (ex.in avion): unghiul drept format intre gamba si coapsa
determina o disfunctie circulatorie la acest nivel, favoriznd formarea de
microleziuni

Simptomatologia

La fel ca si examenul obiectiv, nu este specifica, nu exista semene sau simptome

patognomonice. NB: semn patognomonic = semn care pune diagnosticul

In ordinea frecventei apar:

1.Dispnee 80%
2.Tusee
3.Durere toracica nespecifica
4.Durere pleuritica
5.Hemoptizie < 10%

Fiziopatologie si corelatia cu semnele si simptomele

In general nu se constituie un sindrom specific, uneori se constituie un sindrom de

condensare cu bornsie libera

1.Cianoza
 apare intr-un tromembolism pulmonar masiv
 datorita aparitie unor zone aerate dar neperfuzate, cu cresterea raportului
ventilatie/perfuzie
2.Durerea retrostenala
 Datorata dilatarii arterei pulmonare
 Diagnostic diferential cu
i. IMA
ii. Anevrismul disecat de aorta
 3.Durere pleurala
 Daca se asociaza infarctul pulmonar
 Inflamatia de la pleura viscerala se extinde la pleura parietala
4.Dispnee – datorita hipertensiunii pulmonare
 Obstructia arterei duce la congestie, cu acumularea unui volum mare de sange
ce nu se poate redistribui
 Congestia
i. Stimuleaza receptorii de la nivelul arteriolelor, cu transmiterea stimulilor
nervosi catre centrii respirator
ii. Determina hipoxie ce va stimula chemoreceptorii, cu transmiterea
stimulilor nervosi care centrii respirator
 Centrii respiratori vor determina cresterea frecventei respiratorii, cu cresterea
consumului de oxygen de catre muschii respiratorii, ce va accentua hipoxia

Examenul obiectiv

1.Semne de tromboflebita profunda

 Marire de volum, edem
 Circulatie colaterala
 Semnul Homans - durere la palparea moletului
2.Phlegmasia Cerulea Dolens
 Phlegmasia = vena; Cerulea = cianoza; Dolens = durere
 Prosdusa in tromboza venosa profunda, datorita venelor dilatate ce comprima
arterele si determina spasm artrerial
 Cianoza
 Absenta pulsului, diagnostic diferential cu ischemia periferica
 Dagnostic diferential ecografic:
i. Flux arterial prezent
ii. Artera nu se comprima
iii. Diferenta intre artera si vena se pate face prin Doppler
1.Artera: flux pulsatile
2.Vena: flux continu

Investigatii
1.Ecografie de member inferioare
 In mod normal vnele se pot comprima (dispare lumenul) aplicand o forta
mica/medie
 In tromboza venoasa profunda venele nu se comprima
 Absenta trombozei nu infirma diagnosticul
2.Produsi de degradare ai fibrinei - D-Dimeri
 Valoare predictiv negative foarte mare, teoretic daca nu sunt prezenti nu poate
fi un trombembolism pulmonar
 Practic se determina la internare si in evolutie (la fel ca toate analizele)
 Prezenta lor nu confirma diagnsticul
 Sunt crescuti in:
i. Trombembolism pulmonar
ii. Infarct pulmonar
iii. Tromboza venoasa profunda
iv. Neoplazie
3.Tomografie computerizata
 Investigatie de electie
 De preferat CT spiral, cu substanta de contrast datorita rozolutiei superioare
 Distal de tromb nu exista desen vascular
 Nu diferentiaza intre un trambembolism acut si unul cronic, trebuie corelata cu
valoarea D-Dimerilor
4.Radiografie
 Nu exista un semn radiografic care sa apara mai frecvent in trombembolismul
pulmonar
 Daca trombembusul a fost masiv, se poate observa hipertransparenta unei zone,
datorita absentei circulatiei
 Artera pulmonara dilatata
 Aspect de infarct pulmonar
 Atelectaize, datorita:
i. Scaderii secretiei de surfactant, cu colabarea alveolelor
ii. Acumularii de sange in alveole
 Revarsat lichidian pleural, care biochimic este:
 i. Exudat in 75% din cazuri
ii. Transudat in 25% din cazuri
5.ECG
 Poate fi normal
 Bloc de ramura dreapta
 Ischemie de perete drept:
i. S1 Q3T3
ii. S adnc in D1
iii. Q adanc in D3
iv. T negativ in D3
6.Ecocardiografie
 Dilatarea cordului drept
 Hipokinezia peretelui liber al ventriculului drept
 Miscarea pradoxala a septului IV
i. Comprimat inspre ventriculul
ii. Semnul literei D
 Semnul Mc Connel
i. Hipokinezia peretelui liber al ventriculului drep
ii. Contractia varfului ventricului drept
7.Arteriografia
 Standard de aur
 Nu este necesara pentru a pune un diagnostic ozitiv

Stratificarea riscului

A. Americanii
1.Masiv: prezenta Hipotensiuni arteriale si a socului
2.Intremediar: pacient cu hemodinamica buna, dar cu spurasolicitare de ventricul
drept
3.Usor: hemodinamica buna si fara modificari ecocardiografice esentiale
B. Europenii
1.Cu alterare hemodinamica: soc si hipotensiune
2.Fara alterare hemodinamica
Tratament

A. Cu alterare hemodinamica
1.Extragerea trombusului
 Interventional
 Chirurgie majora
2.Fibrinolitic
 Cand trombembolismul este masiv
 Cand nu exista contraindicatii:
a. Absolute
i. AVC in ultimele 5 luni
ii. Diateze hemoragice
iii. Ulcer gastric activ
iv. Traumatisme
v. Interventii chirurgicale majore in ultimele 7 zile
vi. Tratament anticoagulant anterior
b. Relative
i. Sarcina
ii. Insuficienta hepatica
iii. Insuficienta renala
 Americani recomanda tratament fibrinolitic si pentru stadiul intermediar
 La un pacient care primeste tratament cu heparina nu se poate
administra tratament fibrinolitic, deorece riscul de hemoragie cerebrala
mortala este foarte mare
 Streptokinaza
i. Initial: 250.000 unitati in bolus
ii. 100.000 unitati pe ora in perfuzie I.V.
B. Fara alterare hemodinamica
1.Tratament anticoagulant cu heparina
 Nefractionata
i. Doza de atac: 80 unitati/kg in bolus
ii. Doar daca APTT este mai mic decat de 2 ori valoarea normal
iii. Doza de intretinere: 18 unitati/kg/48-72h
  Cu greutate moleculara mica
i. Enoxaparina: 1mg/kg/12h injectabil subcutanat
ii. Fondaprina
o 5 mg/zi daca pacuentul are < 50 kg
o 7,5 mg/zi la 50-100 kg
o 10 mg/zi la > 100kg
2.Anticoagulante orale
 Mentinerea INR la 2-3
 Se face minim 3 luni
 Acenocumarol
 Dabigatran