CAZ CLINIC

Subiect de sex feminin, 68 de ani.

Motivele internarii: dispnee, durere toracica violenta la inspir si expir aparuta cu circa o
saptamana dupa o excursie unde, datorita kinetozei preexistente, a prezentat varsaturi aproape
continuu timp de 48 de ore.

Se interneaza in urgenta in sectia de terapie intensiva coronarieni, unde se efectueaza

explorari paraclinice curente, EKG si ecocord.

Diagnosticul prezumtiv initial a fost infarct miocardic sau disectie de aorta. In urma
investigatiilor se infirma diagnosticul prezumtiv si se emite a treia suspiciune de diagnostic,
tromboembolie pulmonara.

Starea la externare: ameliorata

Diagnostic la iesire din spital:

1. Insuficienta respiratorie acuta

2. BPOC acutizat
3. Insuficienta renala cronica stadiul 1
4. Tromboembolism pulmonar cronic repetitiv
5. Insuficienta cardiaca clasa III NYHA
6. DZ tip II
7. Varice membre inferioare
8. Obezitate gradul III
9. HTA esentiala stadiul II, gradul III, risc foarte inalt

Epicriza: pacienta supraponderala, dislipidemica, hipertensiva si diabetica de la 64 de

ani, se interneaza pentru fenomene de acutizare bronsitica asociate cu fenomene de astm bronsic
infectoalergic, la care se adauga simptome de tromboembolism pulmonar (tuse seaca+dispnee
paroxintica+durere toracica anterioara)

Diagnosticul de tromboembolism pulmonar a fost confirmat scintigrafic.

 Ecografie: ateromatoza aortica, cord cu kinetica si limite normale, steatoza hepatica.

EKG: modificari ischemice de faza terminala neevolitive.

Sub tratament cu anticoagulant, antiagregant, oxigenoterapie dubla asociere cu ATB,

hemisuccinat de dihidrocortizon, miofilin i.v. si apoi Teotard, medicatie antihipertensiva (Ca-
blocante), evolutia pacientei a fost favorabila.

In schema de tratament s-a introdus Siofor din cauza valorilor glicemiei necontrolate doar
prin dieta.

Tratament medicamentos:

1. Diltiazem 60 mg 1 tbx3/zi
2. Diurex 50 mg 1tb/zi
3. Ventolin la nevoie (max 4 pufuri/zi)
4. Seretide 1 pufx2/zi
5. Diaprel 30 mg 1 tb/zi
6. Metformin 850 mgx2/zi
7. Auronal 5 mgx2/zi
8. Teotard 350 mg 1 cpx2/zi
9. Trombostop 2 mg 1 cpx2/zi

Mentinerea INR intre 2 si 3 (verificare INR la 2 saptamani)

Dupa externare, la 2-3 zile, pacienta sesizeaza o usoara secretie nazala sanguinolenta. Se
prezinta la clinica de specialitate unde i se recomanda efectuarea in ambulator a parametrilor
coagularii. (Tabel 1)
 Markeri 18.06 20.06 23.06 26.06 29.06 Valori
hematologici/ normale
Data
APTT (sec) 103.4’’ 98.5’’ 34.1’’ 29.6’’ 30-40 secunde
Timp de Incoagulabil 43.06’’ 15.2’’ Incoagulabi 12.6% 10-13 secunde
protrombina l 12-15 secunde
80-100%
Activitate 18.9% 66.1% 85.7% 85-100%
protrombinic
a
INR 4.64 1.40 1.13 0.8-1.2
subiect
sanatos
2-3 sub
tratament cu
anticoagulante

In urma investigatiilor, se incearca din partea specialistului o reevaluare a schemei de

tratament cu anticoagulant. Decizia finala a fost de intreruperea tratamentului timp de 7 zile,
dupa care revine la control.

Tratament Trombostop

18.06- 4 mg/zi (2 prize), se sisteaza medicatia

20.06-fara tratament

23.06- trombostop 0.5 mg/zi

24.06- trombostop 1 mg/zi

25.06- trombostop 0.5 mg/zi

26.06- se sisteaza tratamentul

29.06- ramane fara tratament cu anticoagulant timp de 7 zile. Revine la control.

Pe parcursul celor 7 zile, pacienta constata aparitia edemelor la nivelul membrelor

inferioare de maniera progresiva in conditiile in care valorile presiunii arteriale s-au mentinut sub
normale (TA=80/50 mmHg). Concomitent apar eruptii de tip purpuric la nivelul membrelor
inferioare. Se reinterneaza si in urma reevaluarii, schema de tratament este modificata radical.
Aceasta cuprinde:

1. Plavix (Clopidogrel) 75 mg 1 cp/zi

2. Aspenter 75 mg 1 cp/zi
3. Noliprel 1 cp/zi cu posibilitatea cresterii la 2 cpr pe zi (cu monitorizarea
presiunii arteriale)
4. Preductal-MR 1 cpx2/zi
5. Teotard 200 mg 1 cpx2/zi
6. Siofor 850 mg 1 cpx2/zi

Se indica urmarirea parametrilor coagularii si revine la control dupa 2 luni.

Cerinte:

1. Concordanta dintre diagnostic si tratament

2. Efectuati analiza stiintifica a prescriptiilor individual (initiala si finala).
Comparati cele doua scheme de tratament
3. Explorati balanta beneficiu-risc in conditiile asocierii a 2 blocante de
canale de calciu
4. Comentati diferentele intre abordul anticoagularii folosind anticoagulante
orale si asocierea clopidogrel-aspenter. Detaliati balanta beneficiu-risc
5. Explicati aparitia edemelor si eruptia de tip purinic
6. Enumerati parametrii clinici si paraclinici ce trebuie urmariti. Argumentati
raspunsul

1.

Infarctul de miocard apare in urma intreruperii fluxului sanguinic la nivelul unei

portiuni a cordului, ce determina moartea celulelor miocardice.
 Simptome:

 Durere brusca la nivelul toracelui ( in mod specific raspandindu-se spre

bratul stang si partea laterala stanga a gatului)
 Dispnee, greturi, voma, palpitatii, transpiratii si neliniste ( adeseori
descrisa cu o senzatie de moarte iminenta)

Disectia de aorta este o patologie potential fatala care reprezinta separarea straturilor
peretelui aortic datorita ruperii intime si patrunderea sangelui in tunica medie. Este o complicatie
care apare frecvent la pacientii cu HTA severa sau anevrism de aorta.

Simptome:

 Durere toracica
 Ischemie acuta
 Insuficienta cardiaca acuta
 Accident vascular cerebral

Tromboembolism pulmonar este o boala caracterizata prin afectarea functiei

ventriculului drept, caracterizata de aparitia inconstientei si absenta specificitatii tabloului clinic,
astfel incat pot aparea erori de diagnostic.

Simptome:

 Dispnee cu tahipnee
 Sincopa si cianoza
 Tuse iritativa cu hemoptizie
 Tahicardie
 Anxietate, tremor, agitatie
 Insuficienta respiratorie acuta reprezinta incapacitatea pulmonilor de a realiza
schimbul de gaze respiratorii.

Simptome:

 Respiratie accelerate
 Frecventa respiratorie crescuta si TA mare
 Constrictie vasculara periferica

BPOC este o boala respiratorie cronica, ce afecteaza atat bronhiile (bronsita cronica), cat
si plamanii (emfizem) si se manifesta prin ingustarea progresiva si ireversibila a bronhiilor, ceea
ce se insoteste de o scadere progresiva a capacitatii respiratorii.

Simptome:

 Tuse cronica
 Aparitia sputei
 Episoade repetate de bronsita acuta

Astmul bronsic este o boala inflamatorie a cailor respiratorii, cu caracter cronic, care se
manifesta clinic, periodic, in crize de dispnee expiratorie, cu senzatia de sufocare.

Simptome:

 Bronhospasm
 Hipersecretie bronsica, vascoasa, aderenta, obstructiva
 Inflamatie si edem al mucoasei

In insuficienta cardiaca cronica clasa III NYHA, apar simptome de insuficienta la

activitate fizica usoara si dispar in repaus, dispnee, astenie fizica si oboseala, durere toracica, mai
ales la pacientii cu cardiopatie ischemica, palpitatii, senzatie de greata.
 Varicele membrelor inferioare reprezinta dilatatii patogenice permanente ale unei vene
a coapsei si mai ales a gambei, insotite de o ulceratie a peretelui sau. Acestea constituie
fenomene izolate si nu sunt consecinta niciunei boli. Ereditatea, factorii hormonali, obezitatea,
un mod de viata sedentara, stationarea indelungata in picioare si/sau la caldura pot favoriza
aparitia varicelor.

Simptome:

 Durere
 Furnicaturi
 Greutate in picioare

IR este o afectiune in care rinichii isi pierd partial sau complet abilitatea de a functiona
normal. Are o evolutie lenta si prezinta putine semne si simptome in fazele de debut.

Simptome:

 Dispnee, pleurezii
 Encefalopatie uremica
 Pericardita, cardiomiopatie, tulburari de ritm si conducere, HTA
 Greata, varsaturi, hemoragii digestive, stomatite, gingivite, prurit,
hiperaciditate

DZ tip II (non-insulino-dependent) este o afectiune metabolica caracterizata de un nivel

ridicat al glicemiei in contextul unei rezistente la insulina sau a unei deficiente de insulina.
Deseori se asociaza cu obezitatea.

Simptome:

 Sete exagerata
 Urinare frecventa
 Senzatie constanta de foame
 Obezitatea este cea mai frecventa boala metabolica si se asociaza adesea cu boli cronice
severe, cum ar fi bolile CV, DZ, apnee in somn, etc.

Consecinte:

 HTA
 Cardiopatie ischemica
 DZ
 Steatoza
 Hipoxie
 ATS
 Artroze
 Insuficienta venoasa la membrele inferioare
 Flebite si risc de tromboembolism pulmonar

Steatoza este definita ca acumularea de grasime in exces la nivel hepatic. Majoritatea

pacientilor nu prezinta simptome, dar unii remarca oboseala, slabiciune, durere subcostala
dreapta.

Factori determinanti: consum de alcool, obezitate, diabet, HTA.

Dislipidemia este o afectiune caracterizata prin alterarea metabolismului grasimilor

evidentiata prin modificarea valorilor colesterolului, LDL, HDL, TG.

Factori de risc:

 DZ
 Obezitatea
 Afectiuni tiroidiene
 Afectiuni renale
 Boli hepatice
 Consum excesiv de alcool
  Stress, anxietate
 Fumat
 Medicamente care modifica nivelul de colesterol

Ateromatoza aortica este un marker de ATS generala, reflectand un risc major de

accidente vasculare.

Tratamentul prescris este in concordanta cu diagnosticele pacientei.

2.
Prescriptia finala:

Plavix 75 mg-1 cp/zi contine clopidogrel, ce blocheaza agregarea plachetara indusa de

adenozin-difosfat. Este indicat in prevenirea complicatiilor bolii ATS ( infarct de miocard, AVC)
si pentru prevenirea accidentelor aterotrombotice si tromboembolice, insa se recomanda prudenta
la IR.
Provoaca frecvent hemoragii, tulburari gastro-intestinale, rareori tulburari hematologice.
Se administreaza oral 75 mg/zi in doza unica.
Se poate asocia cu AAS, deoarece clopidogrel potenteaza actiunea aspirinei asupra
agregarii plachetare induse de collagen. Asocierea de pana la maximum 1 an cu prudenta datorita
riscului de sangerare crescut.

Aspenter 75 mg 1 cp/zi contine AAS, care, in doza de 75 mg are efect antiagregant

plachetar, intrucat inhiba COX prin acetilare ireversibila prevenind formarea de tromboxan A2
( cu rol in formarea de trombus si plachete sanguine). Este indicat pentru reducerea riscului de
infarct de miocard la pacientii cu angina pectorala sau factori de risc multipli, cum sunt: HTA,
hipercolesterolemie, fumat, DZ si antecendente familiale.
 Noliprel 1 cp/zi cu posibilitatea cresterii la 2 cp/zi cu monitorizarea PA are in
compozitie o combinatie ce contine perindopril si indapamid.
Perindopril apartine unei clase de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
(IECA), ce actioneaza prin largirea vaselor de sange si faciliteaza pomparea de catre inima a
sangelui in vasele de sange.
Indapamid este un diuretic ce creste excretia renala a apei si a electrolitilor, actionand la
nivelul tubilor renali.
Combinatia celor doua substante active determina scaderea si controlarea TA, fiind
prescris pacientei, in principal pentru HTA, tinand cont de prezenta diabetului si a insuficientei
cardiace.
Trebuie sa se tina cont de faptul ca este contraindicata in IR severa si de reactiile adverse
date de IECA (hTA ortostatica, pronuntata, in special la prima doza, efectul fiind favorizat de
asocierea unui diuretic, dieta hiposodata si IR, tuse uscata, tulburari de gust, eruptii cutanate,
hiperkaliemie). La pacientii tratati anterior cu antidiabetice orale, glicemia trebuie monitorizata
atent, mai ales in prima luna de tratament cu IECA. O alternativa a perindoprilului ar putea fi un
sartan.
Se administreaza in doza unica, de preferat dimineata inainte de masa. Daca TA nu este
tinuta sub control dupa o luna de tratament, doza poate fi dublata.

Preductal- MR 1 cp x 2/zi se prezinta sub forma de comprimate cu eliberare prelungita

si contine trimetazidina 35 mg ca substanta activa, care face parte din clasa blocantelor canalelor
de calciu neselective. Este indicata la adulti in tratamentul anginei pectoral la pacientii, care
prezinta intoleranta la antianginoase de prima linie. Se contraindica in IR severa.
Doza recomandata este de un comprimat de 2 ori pe zi, in timpul meselor.

Teotard 200 mg 1 cp x 2/zi: doza a fost crescuta de la 350 mg/zi la 400 mg/zi, spre
deosebire de prescriptia initiala.

Siofor (Metformin 850 mg) 1 cp x 2/zi este un antidiabetic oral, ce contine metformin,
utilizat in tratamentul DZ non-insulino-dependent.
 Comparatia intre cele doua scheme terapeutice:
Pentru a trata HTA asociata cu insuficienta respiratorie, insuficienta circulatorie
periferica (varice), IR cronica, DZ si dislipidemii, pacientei i s-a prescris initial Diltiazem,
Auronal si Diurex, iar in a doua schema terapeutica i s-a prescris Noriprel, Preductal MR, Plavix
si Aspenter. S-a preferat asocierea cu blocantele de canale de calciu cu diuretice, deoarece
reprezinta tratamentul de electie in acest caz.
Pentru BPOC, pacienta isi adiminstreaza Seretide ( combinatie de corticosteroid si beta-
adrenomimetic cu durata lunga de actiune) si Teotard, iar pentru situatiile de criza utilizeaza
Ventolin, ce contine salbutamol, beta-adrenomimetic cu durata scurta de actiune, iar in a doua
prescriptie, tratamentul consta doar in Teotard, insa cu doza mai mare (400 mg, in loc de 350
mg)
Pentru controlul glicemiei in DZ tip II, pacienta isi administreaza Diapril si Metformin,
conform primei scheme de tratament. In cea de-a doua schema s-a introdus doar Siofor de 3 ori
pe zi.
Precautii:
 La asocierea de Metformin si Diurex
 La asocierea de Teotard si Diltiazem
 La asocierea de Diaprel si Metformin
 La asocierea de Plavix si Aspenter