MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE

LICEUL "CHARLES LAUGIER" CRAIOVA

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ

Îngrijirea pacientului cu
tromboembolism pulmonar

Profesor îndrumător : Absolvent:

LUPULEŢU GETA STAN ANA

CRAIOVA
2014
 Argument

• In urma statisticilor efectuate, tromboembolismul pulmonar ar

constitui cea mai frecventa afectiune pulmonara letala devastand
pneumoniile si cancerul bronsic.
• Dezvoltarea medicinei, progresele facute de fiziologia
cardiovasculara au facut ca de abordarea bolii sa se ocupe o
multime de specialisti: cardiologi, internisti, epidemiologi, fiecare cu
metodologia si mijloacele de studiu proprii, largind tot mai mult
cunoasterea in acest domeniu.
• Pe langa ajutorul acordat de catre medici bolnavilor, asistenta
medicala face tot posibilul pentru a-i asigura conditiile necesare
insanatosirii sale grabnice.
• Asistenta il ajuta pe bolnav sa-si urmeze tratamentul prescris de
medic si va cauta sa-i faca o educatie sanitara corespunzatoare.
• Relatia asistenta medicala -medic- bolnav va trebui sa fie foarte
stransa in domeniul bolii pacientului, aceasta ducand vindecarea cat
mai grabnica.
 TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR (T.E.P.)

Definitie.

• Reprezinta conditia patologica care rezulta din embolizarea in arterele pulmonare si obstructia
consecutiva a trombusilor formati in sistemul venos sau\si in cordul drept.

• In general, diagnosticul de T.E.P. este asociat si corelat cu incidenta deosebit de mare in

randurile pacientilor cu tromboza venoasa profunda.

• In urma statisticilor efectuate, tromboembolismul pulmonar ar constitui cea mai frecventa

afectiune pulmonara letala devastand pneumoniile si cancerul bronsic.

Factorii de risc cei mai importanti pentru T.E.P. sunt:

• varsta peste 60 de ani;

• imobilizare prelungita la pat;

• obezitatea;

• utilizarea contaceptivelor orale ce contin estrogeni;

• mentinerea prelungita a cateterelor venoase.

 Simptomatologie

Embolia pulmonara masiva in peste 50% din cazuri reprezinta cauza de deces in prima ora de debut.
• Manifestarile clinice au aspect dramatic cu debut acut si sunt influentate de marimea obstructiei
vasculare pulmonare, de durata obstructiei si conditia cardio-pulmonara anterioara a pacientului.

Acestea sunt:
• durere toracica violenta localizata frecvent retrosternal sau precordial, mimand durerea din infarctul
miocardic acut cu caracter constrictiv, sever, cu iradiere catre gat si membrele superioare insotita
de cele mai multe ori de anxietate, senzatie de moarte iminenta;
• dispnee severa cu caracter persistent si frecventa respiratorie peste 30 resp\min insotita de cianoza
extremitatilor sau cianoza centrala;
• sincopa ca urmare a scaderii bruste a tensiunii arteriale si debitului cardiac sau in urma unei
tahiartmii atriale sau ventriculare;
• hipoxemie constituita rapid reprezentand modificari fiziologice respiratorii majore in special pentru
pacientii cu afectiuni pulmonare anterioare;
• stare de soc precedata sau nu de sincopa iar pacientul poate prezenta extremitati reci, cianotice,
sudori reci;
• semne cardiace ca de exemplu: tahicardie (100-160 batai pe minut), tahiartmii, hepatomegalie de
staza;
• alte semne clinice obiective: hipotensiune arteriala, jugulare turgescente, stare confuzionala, anurie,
oligurie;
• deces subit survenit in primele minute de la debutul tromboembolismului pulmonar masiv sau in
urmatoarele ore.
 Diagnostic

• Pacienţii cu TEP masiv prezintă hipotensiune arterială sistemică şi, de obicei, au tromboembolism întins
anatomic. Terapia primară cu tromboliză sau embolectomie oferă cele mai mari şanse de supravieţuire.

• Cei cu TEP moderat spre întins au hipokinezie ventriculară dreaptă la ecocardiografie, dar presiune arterială
sistemică normală. Există tot mai multe dovezi că aceşti pacienţi pot beneficia de terapia primară pentru
prevenirea emboliei recurente.

• Pacienţii cu TEP mic spre moderat au atât funcţia cordului drept normală, cât şi presiunea arterială sistemică
normală. Ei au un prognostic bun, fie cu anticoagulare adecvată, fie cu un filtru în vena cavă inferioară.

• Prezenţa infarctului pulmonar indică de obicei un TEP mic, dar extrem de dureros, pentru că este localizat în
apropierea inervaţiei nervilor pleurali.

• Embolia pulmonară netrombotică poate fi uşor trecută cu vederea.

• Etiologiile posibile induc embolia grasă după traumatisme cu obiecte neascuţite şi fracturi de oase lungi, embolia
tumorală sau embolia gazoasă.

• Embolia cu lichid amniotic are loc când membranele fetale se desprind sau se rup la marginea placentei.
Edemul pulmonar din acest sindrom este datorat, probabil, rupturii capilarelor alveolare
 Tratament

• Aprecierea riscului
• Anticoagularea cu heparină si warfarină constituie mai mult o prevenire secundară a unui TEP
recurent decât o terapie primară.
• Ecocardiograma are un rol principal în aprecierea riscului.
• Terapie adjuvantă
• Măsurile adjuvante importante includ ameliorarea durerii (în special cu agenţi antiinflamatori
nesteroidieni), suplimentarea cu oxigen şi sprijin psihologic.
• Heparina previne astfel formarea în continuare a trombusului şi permite mecanismelor
fibrinolitice endogene să lizeze cheagul deja format. După 5-7 zile de heparină, trombusul
rezidual începe să se stabilizeze pe endoteliul venei sau arterei pulmonare. Totuşi, heparină
nu dizolvă direct trombusul deja existent.
• Doza
• Administrarea heparinei poate fi instituită după ce a fost exclusă o sângerare activă majoră si
după efectuarea examenului rectal, cu teste pentru sângerare ocultă.
• Prezenţa sângerării oculte nu contraindică utilizarea heparinei, dar semnalează că doza
trebuie redusă.
• Durata anticoagularii.
• După întreruperea anticoagulării, riscul TEP recurent este surprinzător de mare.
• Tromboliza conduce de obicei la următoarele:
• dizolvă o mare parte din trombusul arterial pulmonar obstruant anatomic;
• previne descărcarea continuă de serotonină si alţi factori neuroumorali, care altfel ar putea
agrava hipertensiunea pulmonară
• dizolvă o mare parte din sursa trombusului din venele pelviene sau profunde ale membrelor
inferioare, scăzând astfel probabilitatea recurenţei TEP.
 GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR
• NUME: P
• PRENUME: S
• VARSTA: 59 ANI
• DATA NASTERII: 19.03.1953
• SEX: MASCULIN
• STARE CIVILA: CASATORIT
• NATIONALITATE: ROMANA
• RELIGIA: ORTODOXA
• PROTEZE, ALERGIII: NU ARE
• LOC DE MUNCA: PENSIONAR
DATE VARIABILE
• DOMICILIUL: Craiova
• RETEAUA DE SUSTINERE: Familia
Conditii de viata si munca :
• - locuieste la casa - locuinta salubra, bine aerisita;
• - nefumator;
• - nu consuma cafea;
• - consuma alcool in cantitati moderate si ocazional.
ANTECEDENTE
• Heredo-colaterale: nu poate da relatii.
• Personale: HTA primara gr. 3
• Data internarii: 25.03.2014
• Data externarii: 29.03.2014
• Diagnostic medical la internare: Tromboembolism pulmonar submasiv. Tromb in ventriculul drept. Flutter atrial tipic
cu conducere AV variabila. BRD.
Motivele internarii:
• dispnee la eforturi fizice medii;
• palpitatii cu ritm rapid, neregulat.
ISTORICUL BOLII
• Pacient in varsta de 59 de ani, hipertensiv de aproximativ 25 de ani, in tratament ambulator cu
Indapamid, Enalapril si Metoprolol, afirma debutul simptomatologiei de aproximativ 5 zile cu palpitatii cu ritm rapid,
neregulat si dispnee la eforturi fizice medii. Se interneaza pentru tratament de specialitate.
 ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

1. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE: alterata.

• - pacient dispneic;
• - R= 20 r/min;
• - palpitatii cu ritm rapid, neregulat;
• - P=140 b/min;
• -T.A=110/70 mmHg;
2. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA: alterata.
• -datorita starii generale proaste pacientul nu se alimenteaza corespunzator;
• - apetit diminuat;
• - dentitie completa, gingii aderente dintilor;
• - reflex de deglutitie prezent.
3. NEVOIA DE A SE MISCA SI DE A AVEA O BUNA POSTURA: alterata.
• - pacientul are restrictii in a se mobiliza;
• - poate adopta o postura adecvata .
4. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI: alterata.
• - incapacitatea de a se odihni datorita anxietatii si dispneei manifestata prin ore de somn putine.
5. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE: alterata
• - pacientul este preocupat de starea de sanatate;
• - prezinta temeri in legatura cu boala sa.
 Obiective globale:
• Pacientul sa inteleaga importanta spitalizarii
• Sa aiba stabilit diagnosticul
• Pacientul sa fie de acord cu tratamentul medical pentru redobandirea independentei
• Sa redobandeasca un nivel de sanatate cat mai aproape de cel optim

Obiective intermediare:
• pacientul sa inteleaga importanta explorarilor functionale in vederea stabilirea
diagnosticului
• sa aiba incredere in personalul medical
• sa inteleaga importanta tratamentului, a regimului alimentar, sa-l cunoasca si sa-l
respecte
• sa fie capabil sa-si recapede independenta fata de nevoile afectate, pana la sfarsitul
spitalizarii

Obiective specifice:
• pacientul sa prezinte o respiratie eficienta si un puls normal
• sa se alimenteze corespunzator
• sa se poata mobiliza fara restrictii
• sa prezinte un somn linistit, odihnitor
• sa nu mai prezinte teama, neliniste
 PLAN DE NURSING

Nevoia funda-
Data mentala Diagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare
25.03.2014 Nevoia de a Respiratie ineficienta din Pacientul sa prezinte o -asez pacientul in pat, in pozitie semisezanda Pacientul este dispneic,
respira si a avea o cauza prezentei trombului in respiratie si un ritm pentru a-i favoriza respiratia si il mentin in prezinta palpitatii cu
buna circulatie ventriculul drept manifestata cardiac normale, in repaus absolut ritm rapid
prin dispnee si palpitatii cu termen de 5 zile -recoltez sange pentru efectuarea examenelor
ritm rapid de laborator: D-dimeri, T.Howell
-administrez medicatia prescrisa de medic

Nevoia de a Alimentatie necorespunzatoa- Pacientul sa aiba o -explorez cantitatea şi calitatea alimentelor Pacientul a consumat
manca si a bea re datorita anxietatii si alimentatie corespunza- consumate şi lichidelor ingerate preferential alimentele
regimului igieno-dietetic toare in termen de 5 zile -ajut pacientul la servirea mesei si ma asigur servite
manifestata prin apetit de faptul ca pacientul mananca si bea tot ce i se
diminuat, aport insuficient de serveste
alimente

Nevoia de a se Mobilizare ineficienta Pacientul sa se -mentin pacientul in repaus la pat Pacientul este in repaus
misca si a avea o datorata afectarii cardiace mobilizeze fara restrictii -ii explic importanta repausului pentru evitarea absolut
buna postura manifestata prin repaus la pat in termen de 5 zile migrarii trombului in circulatie

Nevoia de a dormi Tulburari ale somnului Pacientul sa aiba un -observ cantitatea si calitatea somnului Pacientul a avut un
si a se odihni datorita disneei manifestate somn corespunzator pacientului, numarul de treziri/noapte somn neodihnitor, cu
prin treziri frecvente si somn cantitativ si calitativ in 5 -asigur conditiile necesare somnului: aerisirea treziri frecvente
neodihnitor zile camerei, liniste, pat bine facut

Nevoia de a evita Anxietate si stare de neliniste Pacientul sa nu mai -reduc stresul şi anxietatea pacientului prin Pacientul prezinta
pericolele cauzate de necunoasterea prezinte anxietate in furnizarea oricaror informatii care vizeaza anxietate si stare de
prognosticului bolii termen de 4 zile bolile pacientului neliniste
manifestata prin teama, frica -incurajez pacientului prin castigarea increderii
acestuia
 ROLUL DELEGAT
Analize medicale
Data Functii vitale Explorari Tratament Dieta
Temp. Puls Resp T.A Valori Valori functio-
normale reale nale
25.03.2014 36,8 C 140/min 20r/min 110/70 HLG Rx. cord-pulmon: 1.Heparina Regim
mmHg 11,27g% 10-14g% Desen interstitial nefractionata 25000 ui, Hiposodat
36,7 C 138/min 21r/min 115/70 VSH 2-13/1h peribronho-vascular 5000ui in bolus + pev Hipolipi-dic
mmHg 10mm/ 12-17/2h accentuat; cord 1000 ui/h (2 ml/h)
20mm/2h 60-110 mg% marit transvers cu 2. Betaloc 1 f iv
Glicemie 20-40 mg% arcul II stang 3.Metosucci-nat 47,5
80 mg% 0,6-1,3 mg% aplatizat, aorta mg
Uree 150-220 mg% alungita, intens 1cp/zi
29 mg% -40 u/l opaca. 4. Sedacorone 150 mg
Creatinină INR=2-3 Eco cord: 3 f in pev cu 1 fl
1 mg% T.Howell= 60- Pericard Glucoza 5%
Colesterol 120” pentru liber.Forma-tiune
180 mg% heparina filamen-toasa
TGP A.P.T.T= mobila la nivelul
36 u/l 50-60” normal VD, posibil atasata
pentru heparina din una din cus-
pele valvei
tricuspida,
26.03. 36,6 C 134/min 22r/min 120/70 D-Dimeri > 4 sugestiva de tromb. 1. Heparina 1 fl/zi cu 2
2014 mmHg T.Howell=195” T.E.E: Formatiune ml/h
36,8 C 126/min 20/min 125/80 hiperecogena de 2.Sintrom 4 mg ½
mmHg 1,8/2 cm mobile cp/zi
inVD; formatiune 3.Metosucci-nat 47,5
nodulara la nivelul mg
regiunii apicale. 1cp/zi
4. Cordarone 200mg 2
cp/zi
27.03. 36,4 C 100/min 18r/min 120/85 T.Howell=220”
2014 mmHg 1, 2, 3, 4
36,6 C 98/min 18/min 120/80
mmHg

28.03. 88/min 20r/min 120/80 A.P.T.T= 1, 2, 3, 4

2014 mmHg 35”
80min 18/min 125/85
mmHg

29.03. 36,5 C 76/min 16r/min 125/80 INR= 1,7 1.Fragmin 5000ui

2014 mmHg 1f/12h
36,6 C 78/min 18/min 110/70 2. Sintrom 4 mg ¾
mmHg cp/zi
3, 4
 Concluzii

Tromboembolismul pulmonar reprezinta conditia patologica care rezulta din

embolizarea in arterele pulmonare si obstructia consecutiva a trombusilor formati in
sistemul venos sau\si in cordul drept.
• Factorii de risc cei mai importanti pentru T.E.P. sunt:
• varsta peste 60 de ani;
• imobilizare prelungita la pat;
• obezitatea;
• utilizarea contaceptivelor orale ce contin estrogeni;
• mentinerea prelungita a cateterelor venoase.
• Manifestarile clinice au aspect dramatic cu debut acut si sunt influentate de marimea
obstructiei vasculare pulmonare, de durata obstructiei si conditia cardio-pulmonara
anterioara a pacientului.
• Terapia primara consta in lizarea cheagului prin tromboliza sau indepartarea TEP
prin embolectomie, si este rezervata pacientilor cu risc crescut de moarte prin
insuficienta cardiaca dreapta si acelora cu risc de TEP recurent, in ciuda
anticoagularii adecvate.
• Anticoagularea cu heparina si warfarina constituie mai mult o prevenire secundara a
unui TEP recurent decat o terapie primara.
• Masurile adjuvante importante includ ameliorarea durerii (in special cu agenti
antiinflamatori nesteroidieni), suplimentarea cu oxigen si sprijin psihologic.
• Cea mai importanta reactie adversa a heparinei este hemoragia, in cazul
hemoragiilor amenitatoare de viata sau intracraniene, se poate administra protamina
sulfat, in timp ce heparina este intrerupta.