EMBOLIA PULMONAR

05.06.2013

Definiii
Sindromul tromboembolismului pulmonar (pulmonul tromboembolic) Include manifestrile clinice i de laborator determinate de embolizarea centripet a unor trombi cu punct de plecare din sistemul venos periferic al membrelor sau cordul drept n circulaia arterial pulmonar (funcional). Tablou clinic polimorf, mergnd de la cazuri asimptomatice la forme manifeste dramatice, cu sincop, cord pulmonar acut i oc cardiogen, grevate de o mortalitate ridicat (mortalitate = 30% n absena tratamentului i 6-8% n pofida tratamentului maximal corect n urgen).

05.06.2013

Forme evolutive
Tromboembolism pulmonar acut
Embolia pulmonar acut minor Embolia pulmonar masiv (infarctul pulmonar) Emboliile pulmonare acute masive determin instalarea cordului pulmonar acut oc cardiogen.
05.06.2013

Tromboembolism pulmonar cronic

Pulmonul tromboembolic complicat cu cord pulmonar cronic

Forme clinice
Embolia pulmonar masiv Embolizarea se produce n ramurile mari ale arterelor pulmonare, cauznd obstrucia brusc a 50% din patul vascular arterial pulmonar. Consecine hemodinamice majore, severe:
funcionale directe induse prin mecanisme reflexe neurogene sau umorale

Rezult vasoconstricia reflex a arterelor pulmonare i coronare i vasodilataia sistemic periferic, antrennd:
decompensarea cardiac dreapt acut scderea debitului cardiac, pn la oc cardiogen
05.06.2013

Forme clinice
Embolia pulmonar acut minor Tromboembolismul pulmonar cronic

Embolizarea se produce Pulmonul tromboembolic n arterele sau este consecina unor arteriolele pulmonare episoade repetate de terminale i are embolii pulmonare minore. consecine funcionale Diminuarea patului AP reduse asupra funcionale determin HTA hematozei pulmonare, pulmonar cronic cu tablou clinic discret secundar, cu decompensau de severitate redus sarea inimii drepte i instalarea treptat a cordului pulmonar cronic
05.06.2013

Factorii favorizani ai tromboembolismului pulmonar

Staza venoas sistemic:
Imobilizri prelungite la pat; Cltorii ndelungate la altitudine sau n poziie eznd; Varice ale membrelor inferioare.

Stri de hipercoagulabilitate a sngelui:

Traumatisme; Tumori; Poliglobulii (policitemii, postsplenectomie).

Inflamaii ale endoteliului venos:

Tromboflebite; Afeciuni vasculare; Reacie de corp strin endovenos (branule, catetere venoase)
05.06.2013

Factorii favorizani ai tromboembolismului pulmonar

Afeciuni sistemice predispozante:
Insuficiena cardiac; Traumatisme accidentale/chirurgicale (pelvine, de coaps i old, ale membrelor inf. sau coloanei vertebrale) Imobilizri postoperatorii sau postpartum; Diabetul zaharat; Cordul pulmonar cronic; Embolii pulmonare n antecedente.

Alte condiii predispozante:

Obezitatea; Vrsta naintat; Sarcina; Contraceptivele orale; Antecedentele de tromboflebit; mbrcmintea prea strns.

05.06.2013

Context clinic
Anamneza:
Prezena unei condiii favorizante ( tromboz venoas profund evident clinic); Debutul brusc al simptomatologiei:
Dispnee cu polipnee Tuse iritativ spute hemoptoice (1/3 cazuri) Junghi toracic, cu caracter de durere pleurtitic Anxietate Sincop/ sincope repetate

05.06.2013

Examenul fizic
Stare general grav Febr/subfebrilitate Transpiraie, cianoz i rceal a extremitilor Aparat respirator: dispnee cu polipnee; zon de submatitate, cu diminuarea/abolirea murmurului vezicular frectur pleural, raluri bronice Aparat C-V: - tahicardie sinusal/tulburri de ritm SV, cu ntrirea zgomotului II n focarul arterei pulmonare, galop ventricular drept, suflu sistolic de regurgitare tricuspidian, - jugulare turgescente, - scderea TA, pn la oc cardiogen

05.06.2013

Explorri complementare n urgen n embolia pulmonar masiv

ASTRUP:
Hipoxemie hipercapnie Alcaloz respiratorie

Electrocardiogram:
Tahicardie sinusal/tulburri de ritm Modificri de suprasolicitare acut a cordului drept

Examen ecocardiografic: Dilatarea cavitilor drepte, cu hiperkinezia VD Micare paradoxal a SIV Dilatarea arterei pulmonare Insuficien tricuspidian la examenul Doppler Trombi intracardiaci (AD,VD) sau flotani n AP
05.06.2013

Explorri complementare n urgen n embolia pulmonar masiv

Radiografia toracic:
Aspect de infarct pulmonar: Revrsat lichidian pleural

Scintigrama pulmonar de perfuzie:

Evidenierea direct a zonei neperfuzate

Scintigrama pulmonar de ventilaie:

Pstrarea ventilaiei n zonele pulmonare neperfuzate

Angiografia pulmonar:
Precizeaz direct localizarea i extinderea obstruciei AP

CT toracic
Vizualizarea trombusului n ramurile mari ale AP i consecinele cardiorespiratorii ale embolizrii

05.06.2013

Arteriografie - amputarea ramurii arteriale a lobului superior drept

05.06.2013

05.06.2013

Angio CT tromb intraluminal i zona de infarct

05.06.2013

Obiective terapeutice n embolia pulmonar masiv: Susinerea funciilor vitale Tromboliza Limitarea extinderii trombozei i reducerea consecinelor funcionale ale acesteia Prevenirea recurenei emboliei pulmonare

05.06.2013

Atitudinea practic n urgen n embolia pulmonar masiv

Oxigenoterapia:
Oxigen 100% pe sond nazal/masc, cu debit de 2-6 l/min IOT i ventilaie mecanic asistat n cazurile cu insuficien respiratorie acut cu hipercapnie

Susinerea funciei cardiace contractile i a TA:

Suport inotrop pozitiv nondigitalic: o Dopamin piv, 4-6 /kg/min o Dobutamin piv, 10-12 /kg/min o Noradrenalin dac TA rmne sub 90 mmHg

05.06.2013

Atitudinea practic n urgen n embolia pulmonar masiv

Tratament simptomatic:
Calmarea durerii toracice: codein, analgezice uzuale sau opiacee, n administrarea strict i.v. Combaterea tusei: codein Prevenirea suprainfeciilor respiratorii: antibiotice cu spectru larg

Tratament patogenic:
Tratament trombolitic (fibrinolitic) sistemic Tratament anticoagulant parenteral (heparinoterapie) Embolectomie
05.06.2013

Prognostic
Este dependent direct de boala de baz i de CORECTITUDINEA I PROMPTITUDINEA tratamentului Corect diagnosticat i tratat, mortalitatea imediat este de 10% Sub tratament anticoagulant, plmnul este recuperat n proporie de 75% n 3 luni

05.06.2013