DISFAGIA AORTICA

Comendant Ion
M1501
 GENERALITĂȚI

• Disfagia, un termen derivat din cuvintele grecești „dys” (cu dificultate) și „fagia” (a mânca),
reprezintă conștientizarea subiectivă a dificultății în trecerea solidelor sau lichidelor din orofaringe în
stomac.
• Disfagia este considerată un simptom de alarmă, indicând necesitatea unei evaluări imediate pentru a
defini cauza exactă și a iniția terapia adecvată.
• Disfagia la subiecții vârstnici este cauzată de anomalii ușoare ale motilității esofagiene, care sunt
rareori simptomatice
• Prevalența adevărată a disfagiei este necunoscută, dar studiile epidemiologice estimează o rată de
prevalență de 16% până la 22% în rândul persoanelor cu vârsta peste 50 de ani
 CLASIFICARE

• După locație - orofaringiană sau esofagiană și este cauzată de tulburări de motilitate neuromusculară și de leziuni
mecanice intrinseci sau extrinseci.
• Compresia extrinsecă a esofagului este o cauză rară a disfagiei și poate apărea prin
1. mase mediastinale (limfadenopatie, cancer pulmonar etc.),
2. modificări fibrotice postoperatorii
3. cauze cardiovasculare, cum ar fi disfagia aortică, atriul stâng mărit (de exemplu, din stenoza mitrală ), revărsat
pericardic masiv
 DISFAGIA AORTICA

• Termenul de disfagie aortică a fost folosit pentru prima dată de Pape în 1932 pentru a descrie
dificultatea înghițirii cauzată de compresia externă dintr-o aortă ectatică, tortuoasă sau anevrismală
ca urmare a degenerării legate de vârstă.
• Cel mei des sunt afectate femeile în vârstă, hipertensive, adesea cu statură scurtă cu cifoză.
• Disfagia sternală joasă este cauzată de aorta bolnavă care împinge esofagul în mod antero lateral.
 DIAGNOSTIC

• Nu există o procedură de diagnostic standard pentru disfagia aortică.

• Asocierea simptomelor sugestive, cum ar fi intoleranța progresivă la solide cu scăderea în greutate concomitentă,
împreună cu rezultatele studiilor imagistice și ale altor studii de diagnostic, oferă un indice ridicat de suspiciune.
• Metodele de diagnostic includ studii radiologice, endoscopice și manometrice.
• Pe o radiografie toracică standard și tomografie computerizată, constatările obișnuite sunt mărirea arcului aortic și
aorta dilatată sinuos.
• Un test de înghițire cu bariu poate prezenta obstrucție esofagiană parțială și mișcare pulsatilă a bariului sincron cu
pulsația aortică.
• Descoperirile endoscopice pot fi stenoză, bandă cum ar fi compresie extrinsecă pulsatilă sau îndoire a
esofagului.
• Manometria esofagiană poate demonstra o bandă localizată de înaltă presiune cu bătăi suprapuse care este
sincronă cu pulsația cardiacă .
 TRATAMENT

• Tratamentul pentru disfagia aortică depinde de severitatea simptomelor.

• Cazurile ușoare pot fi tratate în mod conservator, cum ar fi evitarea solidelor lipicioase și hrănirea cu o dietă
lichidă.
• Pacienții cu simptome mai severe pot ajunge și până la la intervenția chirurgicală.
• Procedurile chirurgicale includ transpunerea esofagului distal, separarea esofagului distal de aortă,
esofagomiotomie, rezecția aortică și repararea unui anevrism.
• Pentru pacienții care nu sunt candidați la intervenție chirurgicală, inserarea unui tub de alimentare prin
gastrostomie endoscopică percutană (PEG) este o opțiune
 COMPLICATII

• Pacienții cu anevrisme aortice toracice mari pot dezvolta o

coagulopatie rezultată din activarea localizată, intraluminală și
consumul de factori de coagulare ( Sdr. CID). Primul raport de caz
care asociază anevrismul disecant cu defecte de coagulare a fost
descris în 1967 la o femeie de 51 de ani.
• Sdr. CID este o complicație a unei boli de bază care apare la
aproximativ 1 la sută din internările în spital, dar Sdr. CID cu
simptome clinice relevă anevrismul arterial aortic în mai puțin de 5%
• Se consideră că patogeneza implică eliberarea locală a
tromboplastinei, precum și activarea de contact a factorilor de
coagulare de către substanțele procoagulante subendoteliale,
fragmentele de celule roșii depuse local și agregatele plachetare
• Tratamentul DIC este controversat, dar există un acord unanim că
corectarea bolii subiacente și a factorilor inițiali are o importanță
centrală și probabil singurul tratament eficient
 CAZ CLINIC NR 1

• Femeie în vârstă de 79 de ani

• Fără antecedente medicale semnificative sau hipertensiune, acuzând dezvoltarea unui hematom spontan
al antebrațului drept (fără traume preexistente) cu o săptămână înainte de internare, cu extinderea
ulterioară și aspectul de mai multe vânătăi pe piept și picioare.
• Pacientul a raportat, de asemenea, oboseală marcată, scădere în greutate de aproximativ 15 kg în ultimele
luni și disfagie pentru solide și semisolide.
• La internare - aspect bolnav cronic.
• Examenul clinic a arătat pielea și mucoasele palide, hematomul membrului superior drept,peteșii multiple și echimoză
pe corp.
• Auscultare pulmonară normală, tensiunea arterială a fost de 120/90 mmHg la ambele membre superioare, FCC 100 de
bătăi pe minut, fără sufluri cardiace, fără limfadenopatie sau hepatosplenomegalie.

Hematom al membrului superior drept (braț și antebraț și partea distală a brațului)

Electrocardiograma a arătat ritm sinusal normal, 100 bătăi / min, axa QRS + 30 °, fără criterii
pentru hipertrofia ventriculară stângă
Testele de laborator au demonstrat:
• anemie normocito-normocromă severă,
• trombocitopenie moderată
• concentrație serică ușor crescută de creatinină, fără semne de boală
hepatică.
• Testele de coagulare au fost modificate cu prelungirea spontană a
timpului de protrombină (PT) și a timpului de tromboplastină
parțială activat (aPTT),
• Concentrația scăzută de fibrinogen plasmatic și niveluri ridicate de
D-Dimer

SDR
CID ???
• Radiografia toracică prezintă un indice
cardiotoracic normal, dar cu un contur dublu
al siluetei cardiace
• Chiar dacă pacientul a negat o istorie recentă
de traume, au fost realizate totuși radiografii
pentru antebraț, cot și încheietura mâinii, care
excludeau o posibilă leziune osoasă
posttraumatică.
• Prezența anemiei severe la pacient cu disfagie pentru solide și semisolide și o scădere semnificativă
în greutate a condus la examinarea endoscopică a tractului gastro-intestinal superior pentru a
exclude o tumoare esofagiană.
• Explorarea endoscopică a adus informații interesante - la 35 cm de arcada dentară, într-adevăr a
existat o îngustare a lumenului, dar cauzată de o compresie extrinsecă cu mucoasă normală la acest
nivel.
• Ecocardiografia a adus lumină asupra diagnosticului. La examenul transtoracic, s-a constatat o
dilatare severă a aortei descendente modificând anatomia ecografică a inimii prin împingere. În
acest moment, tomografia toracică a fost obligatorie pentru evaluarea aortei toracice
• CT a relevat prezența unui
anevrism sacciform gigant
al aortei toracice
descendente cu un diametru
transversal de 120 mm și un
diametru antero-posterior de
70 mm, care se extinde pe o
lungime de aproximativ 90
mm.
• Pe peretele de deasupra și
dedesubtul anevrismului
erau mici urme liniare de
disecție intimă incompletă.
• Aorta ascendentă, arcada
aortică și aorta abdominală
aveau dimensiuni normale
cu calcificări intramurale
multiple.
 TRATAMENT

• La pacientul dat, asocierea bătrâneții, starea biologică (anemie severă, insuficiență renală acută) și o
anatomie nefavorabilă a anevrismului sacciform gigant al aortei toracice descendente cu diametrul
transversal de 120 mm și cu diametrul antero-posterior de 70 mm, care se extinde peste o lungime de
aproximativ 90 mm - a făcut imposibilă corecția chirurgicală.
• În consecință, au fost alese măsuri de susținere.
• Pacientul a primit transfuzie de masa eritrocitara pentru a corecta anemia severă (hemoglobina de 6 g
/ dl și hematocrit de 22,8%).
• Profilul de coagulare nu a fost suficient de sever pentru a justifica administrarea de plasmă proaspătă
congelată sau transfuzie de trombocite.
 CAZ CLINIC NR 2

• Femeie, 85 de ani s-a adresat cu acuze de disfagie la alimentele solide care au început cu 4 săptămâni înainte de
vizită, iar simptomul s-a agravat treptat cu dureri în piept, dispnee de efort și simptome de greață.
• Pacienta a prezentat senzația de lipire a alimentelor în piept asociate cu dureri în piept și greață ori de câte ori a
înghițit alimente solide. Pierdere în greutate sau pierderea apetitului – neagă.
• Pacientul a fost diagnosticat cu hipertensiune arterială esențială și anevrism de aortă toracică în 2002, dar nu a fost
efectuat niciun tratament chirurgical. Au fost inițiate doar tratamentele medicamentoase pentru hipertensiune
arterială.
• Pacientul a relatat, de asemenea, un istoric de vertebroplastie pentru fracturi de compresie osteoporotică a coloanei
vertebrale toracice și lombare în 2005.
• La examenul inițial nu s-au găsit modificări patologice la testele de electrocardiogramă sau enzime cardiace. Au fost
prescrise ranitidină și esomeprazol. Cu toate acestea, disfagia s-a înrăutățit și pacientul a fost internat de urgență.
La internare:
• Tensiunea arterială de 160/90 mmHg,
• frecvența pulsului de 76 / minut,
• temperatura corpului de 36,7 ° C și FR de 20 / minut.
• Greutatea corporală - 40,6 kg și înălțimea de 149 cm.
• În timpul auscultației toracice, murmurul de ejecție holosistolică la marginea superioară dreaptă a sternului, fără
iradiere la nivelul gâtului.
• Sunetul pulmonar - ușor înăsprit. Percutor – Submatitate în regiunea inferioara a toracelui.
• Hemoleucograma: hemoglobina scăzută la 10,3 g / dL, iar peptidul natriuretic de tip B (BNP) a fost crescută la 1595
pg / ml.
• Rezultatele testelor funcției hepatice (LFT), electroliți serici, creatinină și glucoză au fost în limite normale.
Radiografia toracică a evidențiat cardiomegalie severă, edem interstițial și revărsat pleural, precum și deviație a arcului
aortic și a bronhiei spre partea dreaptă și, pe profil lateral, cifoză severă.

Radiografia toracică posteroanterior (A) și laterală (B) care prezintă o cardiomegalie marcată și dilatație anevrismală a
aortei toracice ascendente și descendente. Fracturile de compresie multiple cu deformare cifotică și vertebroplastie în
coloana toracică sunt, de asemenea, observate pe vedere laterală (B).
La tomografia computerizată toracică, comparativ cu imaginile făcute acum 2 ani, s-a înregistrat o dilatare
progresivă a anevrismului aortei toracice (aorta ascendentă, 7 cm, aorta toracică descendentă, 6 cm; aorta
abdominală proximală, 5 cm) și compresia consecventă a esofagului (Fig. 2).

(A) În secțiunea transversală, compresia esofagului este notată între aortă și atriul stâng propriu-zis; (B)
Vizualizarea oblică arată lumenul esofagian comprimat de-a lungul peretelui aortic.
Prin metoda de înghițire cu bariu, s-a
depistat o compresie extrinsecă a
esofagului distal chiar deasupra
joncțiunii gastroesofagiene de-a lungul
peretelui posterior al esofagului (Fig.
3).
• Diagnosticul de disfagie aortică agravată de insuficiență cardiacă congestivă a fost dedus din simptomele
prezentate de pacient și rezultatele studiului imagistic date mai sus.
• Nu a fost considerată aptă pentru tratament chirurgical din cauza bătrâneții și a insuficienței cardiace severe
asociate.
• S-a inițiat tratament conservator, iar în cazul în care simptomele nu se ameliorează se va purcede la
gastrostomia endoscopică percutană.
• În primul rând, a fost oferită educație dietetică pentru a mesteca bine cantități mici de alimente moi.
• În al doilea rând, pentru tratamentul insuficienței cardiace congestive asociate, s-au prescris blocantele
receptorilor angiotensinei II, β-blocante și diuretice.
• Ulterior, simptomele disfagiei s-au ameliorat rapid și simptomele disfagiei s-au remediat la 4 săptămâni de la
internare.
• În prezent, ea se află sub tratament conservator și observare ulterioară.
 CONCLUZIE

• Prin urmare, este important să se trateze bolile cardiovasculare subiacente pentru ameliorarea
simptomatică a disfagiei aortice.
• Disfagia aortică este o cauză rară a disfagiei, dar poate fi tratată prin tratamente conservatoare și
chirurgicale și nu trebuie ignorată.
• Dacă pacienții vârstnici cu boli cardiovasculare prezintă disfagie, trebuie luată în considerare
posibilitatea comprimării vasculare a esofagului.