Principiile Chirurgiei

Laparoscopice
 Introducere. Istoric
• 1901-prima celioscopie cu ajutorul unui
cistoscop
• Ulterior, primele interventii- ginecologice
(ex. Ligatura trompelor)
• 1983-prima apendicectomie laparoscopica
• 1992 – prima colecistectomie efectuata in
tara noastra de o echipa autohtona
 Principiul laparoscopiei
• Chirurgie miniinvaziva
• Realizarea unei “camere de lucru” prin
crearea pneumoperitoneului (3-6 l CO2)
• Se creeaza astfel spatiul de manevrare a
instrumentelor
• La nivelul ombilicului-trocar de 10 mm –
camera video – imagine proiectat pe un
monitor TV
 Principiul laparoscopiei
• Prin alte trocare plasate in puncte diferite –
instrumente speciale prin care se executa
interventia
• Aparatura:
• A. circuitul de insuflare
• B. circuitul de imagine
• C. circuitul de electrochirurgie
• D. circuitul de spalare-aspiratie
 Avantajele abordului laparoscopic :

1. Scaderea durerii postoperatorii

2. Reluarea mai rapida a tranzitului intestinal

3. Micsorarea perioadei de spitalizare
4. Recuperare mai rapida
5. Intoarcerea mai rapida la activitatea uzuala
6. Diminuarea incidentiei complicatilor de plaga
7. Diminuarea riscului de aparitie a aderentelor
postoperatorii
8. Factori estetici
Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction
Alexander Nagle, M.D., Michael Ujiki, M.D., Woody Denham, M.D.,
Kenric Murayama, M.D.*
The American Journal of Surgery 187 (2004) 464–470
 Contraindicații relative
• Operații majore în antecedente
• Obezitatea morbidă
• Hernia hiatală
• Organomegalia
• Anevrismul de arteră aortica sau arteră iliacă
• Sarcină
• Ascită
• Ocluziile intestinale
 Contraindicații absolute
• Infecțiile peretelui abdominal
• Hemoperitoneu masiv
• Coagulopatiile necorectate
• BPOC sever
• Ascita neoplazică
• Peritonita generalizată
 Pregatirea preoperatorie
• Alegerea pacienților
– Obezitate, complexitatea operațiilor
– Infecții, coagulopatii
– Operații în antecedente
• Imagistică
– CT, MRI, CTA, MRA
• Probleme legate de anestezie
– Nitrous, IVFs, poziționarea
– Ventilația și pneumoperitoneul
 Pregătirea preoperatorie
• Informarea pacientului in ceea ce privește
posibila conversie la chirurgie deschisă
• Posibila pregătire a colonului și
antibioterapie
• Grupul sangvin si eventual alte metode de
screening necesare
 Abordul laparoscopic
• Extraperitoneal

• Intraperitoneal (transperitoneal)

• Hand-assisted
 Pregătirea intraoperatorie
• Poziționarea pacientului- decubit dorsal
• Ciorapi antiembolism sau ciorapi pentru compresie
pneumatică
• Sondă nazogastrică în operațiile complexe
• Cateter tip Foley
• Pregătirea instrumentarului pentru laparotomie – in cazul
eventualitatii unei conversii la chirurgie deschisa
• Anestezie generală
 INITIEREA
PNEUMOPERITONEULUI
• Tehnica cu ajutorul acului Veress
– Exista doua straturi de rezistenta ce trebuie depasite
• fascia si peritoneul
 INITIEREA
PNEUMOPERITONEULUI
– Testul picăturii
• O picătură de soluție salină la baza acului Veress, lifting the
abdominal wall should suck the drop downward
– Testul aspirației
• Aspirația nu ar trebui să evidențieze sânge, conținut intestinal,
etc. Injectarea a 5-10 mL de soluție salină should flow easily
without return on reaspiration
– Presiunea intraperitoneală inițială
• <7 mmHg cu o rata de insuflație1-2 litri pe minut
– Insuflarea de până la o valoare a presiunii de 15 mmHg
cu un volum total folosit de 3-6 L CO2
 INITIEREA
PNEUMOPERITONEULUI
• Tehnica Hasson
– Utilizat la pacienții la care
introducerea in orb a acului
Veress este considerată a fi
riscantă (adeziuni multiple,
obezitate)
 INITIEREA
PNEUMOPERITONEULUI

• Tehnica
Hasson(cont.)
Aspectele clinice ale
pneumoperitoneului
 Aspecte legate de hemodinamică în
cazul pneumoperitoneului
• Fiziologic
– Efectele mecanice posibile ale presiunii
crescute intraabdominale
– Efectele hemodinamice ale CO2
– Efectele poziției pacientului
 Efectele mecanice ale presiunii
crescute intraabdominale (IAP)
• Insuflația
– IAP crescută poate conduce la rezistență
vasculară sistemică crescută
– Compresia directă a vaselor
– Mai accentuata la nivelul circulatiei
viscerale
 Efectele mecanice ale presiunii
crescute intraabdominale(IAP)
• Magnitudinea efectului IAP asupra
rezistenței vasculare sistemice,
raportându-ne la debitul cardiac
– Normovolemic: Debitul cardiac (DC) scade
– Hipervolemic: DC crește
– Hipovolemic: DC scade marcat
 Hipertensiunea intraabdominala
cauzata de pneumoperitoneu
• Colaps Cardiovascular
• Deobicei nu inainte de IAP >
40 mmHg
• Agravat de hipovolemie
• Tratment: Exuflatie imediata
 Prevenirea hipertensiunea
intraabdominala (HIA)
• Comunicarea cu medicul anestezist
• Folosirea unui insuflator cu alarma
• Limitarea presiunii la 15mmHg
• Cunoașterea surselor secundare de insuflare
a gazului (argon beam coagulator)
• Relaxarea peretelui abdominal
• Limitarea înclinarea abdomenului
 Efectele hemodinamice ale CO2

• CO2 in mod direct are efect inhibitor asupra

sistemului cardiovascular
• stimulează sistemul nervos simpatic (cardio-
stimulatory)
• Hipercapnia moderată crește valorile tensiunii
arteriale și scade rezistența vasculară
• Aceste efecte contracarează pe cele ale tensiunii
intraperitoneale generate de pneumoperitoneu
 Efectele schimbării poziției
• Poziția cu capul în jos crește valorile
CO2
• Poziția cu capul în sus scade valorile
CO2
• Decubitul lateral are efecte minime
asupra schimbării valorilor CO2, mai
puțin cazurile în care flexia extremă
limitează întoarcerea venoasă
 Complicații cardiovasculare
• Hipertensiunea intraabdominala cauzata de
pneumoperitoneu
• Aritmiile cardiace
• Supraîncărcarea cu lichid
• Insuficiența renală
• Tromboza venoasă
 Aritmiile cardiace
• Apar în 17-50% din cazuri
• Tahicardia și contracțiile ventriculare
premature din cauza CO2 sunt de obicei
benigne
• Aritmiile ce pot duce la deces apar de
obicei la valori foarte crescute ale PaCO2
• Hipercapnia poate potența acțiunile
parasimpatice, producând bradicardia.
 Supraîncărcarea cu lichid
• Pierdere mai mică de sânge în laparoscopii decât
în laparotomii
• Oliguria pe timpul operației este normală
• Funcția renală îsi revine treptat la normal
• Supraîncărcarea cu lichide poate apărea dacă
medicul anestezist reactioneaza prin cresterea
cantitatii de lichide transfuzate ca sa corecteze
oliguria
 Tromboza venoasa
• Scade intoarcerea venoasa
• Creste presiunea in venele femurale
• Reprezinta un dezavantaj relativ fata de
chirurgia deschisa
• Necesita profilaxie anticoagulanta
 Consideratii Pulmonare si
Acido-Bazice

• Fiziologie
– Efectele mecanice ale
pneumoperitoneului
– Metabolismul CO2 și absorbția
 Efectele mecanice ale
pneumoperitoneului
• Ascensionarea
diafragmului
• Scaderea compliantei si
a capacitatii pulmonare
• Scaderea capacitatii de
perfuzie
• Accentuata de pozitia
Trendelenburg
 Metabolismul și absorbția CO2

• Pe timpul insuflării gazului directia de miscare a gazului

este inspre, si de jur imprejurul tesuturilor adiacente
• Directia este data de gradientul de presiune
• Rata de absorbtie este data de permeabilitatea tesului,
vascularizatia acestuia , temperatura si durata insuflatiei
• Co2 este absorbit rapid in sange prin vasele de la nivelul
peritoneului
• Emfizemul subcutanat, cresterea presiuni de insuflatie si
durata insuflatiei cresc rata de absorbtie a CO2
 Complicatii Pulmonare,Acido-
Bazice cauzate de insuflatie

• Hipercapnie
• Acidoză
• Colecții de gaz extraperitoneal
• Embolia gazoasă venoasă
 Colectii extraperitoneale de gaz
• Tesutul celular subcutanat
• Pre- sau Retro-peritoneal
• Oment
• Mediastin
• Pericard
• Cavitatea pleurala
 Embolismul gazos venos
• Apare prin instilatia directa de gaz in sistemul
venos
• Incidenta clinica 0.02%
• Diagnostic
– Hipotensiune
– Aritmii
– Cianoză
– Edem pulmonar și hipoxie
– Insuficienta cardiaca
 Embolismul Gazos
• Tratament
– Exuflație imediată
– 100% O2 in gazul inspirat
– Pozitionarea cu capul in jos si corpul intors spre
stanga
– Resuscitare
 Explozia intraabdominală
• O2 si No2 sustin arderea
• Protoxidul de azot este exploziv in prezența
hidrogenului sau a metanului
• Au fost raportate 2 decese din cauza
exploziei intraabdominale ( cazuri de
insuflație a protoxidului de azot )
• CO2 și gazele nobile sunt sigure
 Complicații ale laparoscopiei

• Intraoperatorii
• Postoperatorii
 Complicații intraoperatorii
• Leziuni neuromusculare
– 3% din cazuri
– De obicei din cauza poziției
– In special in operatile de lunga durata
Complicații legate de calea de acces
și de poziționarea trocarelor
• Acul Veress și
poziționarea trocarelor
– Leziuni la insuflație
– Insertia
extraperitoneala
– Leziuni vasculare
• Perete abdominal, nivel
retroperitoneal sau
vasele mezenterice
– Leziunile organelor
• Stomac, intestin, ficat,
splina, vezică
Pozitionarea Trocarelor
 Sângerarea intraoperatorie
Arterială Venoasă

Disecție și clipare Compresie

surgicell,
stapler, fibrin glue

free needle suture, endostitch

Conversia la chirurgia deschisa

 Leziunile organelor adiacente
• Splină
• Pancreas
• Duoden
• Diafragm
– Pneumotorax
 Leziunile Tractului Digestiv
• Bishoff, Kavoussi, Schroder. J Urol. 161. 1999
– 8 din 915 cazuri (0.8%)
– 2 perforații , 6 escoriații
– 6 identificate intraoperator, 5 repaired
– 4 cazuri nediagnosticare (2 referințe)
– Simptome : Durere la nivelul trocarului, distensie,
diaree, leucopenie, CV collapse
– 1.3/1000 in literature review
• 58% intestin subțire, 32% colon 50% cauterizare, 80%
necesită reparare pe abord deschis
 Leziunile tractului urinar
• Leziunea vezicii urinare
– Datorate accesului
– Sundă Foley pentru decompresie
• Leziunile ureterului
– Descoperire tardiva
– IVP, CT scan
– PCN si stent anterograd
 Hernii la nivelul trocarului
• 1-3% din cazuri
• De obicei la trocarele de 10-12 mm
• Sutura plagii videoasistata de preferat
• La copii, cazuri de hernii la nivelul
trocarelor de 5mm
 Scoaterea trocarelor

• Scoaterea trocarelor cu grijă

• Închiderea plăgilor de trocar sub control
videoscopic
• Exuflatie treptata
SILS
Chirurgia Robotica