SPITALUL CLINIC DE PNEUMOLOGIE, IAȘI

Ventilația Non-Invazivă

Dr. Oana-Cristina Melinte

Dr. Drd. Aurelia Mârza
Asist. Univ. Dr. Andrei Luca
Prof. Dr. Traian Mihăescu
01

Definiție
Administrarea unei ventilații mecanice utilizând tehnici care nu necesită
intubare endotraheală.
02

Generalități
- Mecanism de acțiune
- Efectele VNI
- Tipuri de VNI
- Mecanica respiratorie
Mecanism de acțiune

• Reducerea efortului mușchilor respiratori prevenind oboseala

musculară.
• Creșterea volumului tidal.
• CPAP contrabalasează pragul inspirator legat de PEEP-ul
intrinsec.
• Îmbunătățește complianța sistemului respirator inversând
microatelectaziile pulmonare.
• Amplifică funcția cardiacă. Reduce postsarcina determinată de
presiunea crescută intratoracică.
 Efectele VNI

• Îmbunătățește ventilația alveolară pentru inversarea acidozei

respiratorii (hipercapniei);
• Recrutare alveolară și crește spațiul de schimb gazos pentru
corectarea hipoxiei;
• Reduce efortul respirator.
Tipuri de VNI

Cu presiune negativă
– utilizate în I jumatate a sec
XX
– în timpul epidemiilor de
poliomielită
– ,,plamânul de metal”
Utilizând presiune pozitivă
– administrarea se face prin intermediul unei maști
– CPAP și BiPAP
VNI cu presiune negativă

Ventilatoarele cu presiune negativă aplică o presiune negativă

intermitentă în jurul corpului sau toracelui
• Capul pacientului (caile aeriene superioare) este expus la aerul
ambiental;
• Se aplică o presiune negativă intermitentă la nivelui cuștii
toracice, care va fi transmisă spațiului pleural și alveolelor →
crearea unui gradient de presiune între interiorul plamânilor-
cavitate bucală
 VNI cu presiune negativă

Un pacient cu poliomielită plasat într-un sistem

de ventilație (iron lung, 1938).

http://broughttolife.sciencemuseum.org.uk/broughttolife/techniques/mechanicalventilators
Mecanica respiratorie
Efortul respirator necesar nevoilor inspiratorii
trebuie să depașească:
• Reculul elastic (,,întinderea”);
• Rezistența căilor aeriene (,,obstrucția”).

Insuficiența respiratorie – forțele care se opun

inspirului depașesc efortul muscular
respirator.
Volume pulmonare şi capacităţi - reprezentarea diverselor compartimente
pulmonare pe baza unei spirograme tipice. CPT -capacitatea pulmonară totală;
CV -capacitatea vitală; VR -volumul rezidual; CRF -capacitatea reziduală
funcţională; CI -capacitatea inspiratorie; VT -volumul curent; VIR -volumul
inspirator de rezervă; VER -volumul expirator de rezervă.
VNI-Avantaje

• Non invazivitatea
– Flexibilitate în inițierea și întreruperea terapiei
– Permite aplicarea intermitentă;
– Îmbunătățește confortul pacientului;
– Reduce necesarul de sedare;
– Cavitatea orala este liberă;
• Pacientul poate vorbi, înghiti sau tuși.
03

Avantaje și Dezavantaje
VNI-Avantaje

• Este evitată intubarea endotraheală;

• Sunt evitate complicațiile IOT:
- imediate (traumatism local, aspirare);
- tardive (leziuni ale hipofaringelui, laringelui și traheei, infecții
nosocomiale – pneumonie, sinuzita, sepsis);
• Costuri reduse, aplicarea pentru perioade scurte de timp.
Dezavantaje
• Ale sistemului
– Corectarea lentă a anomaliilor de schimb gazos.
– Necesită supraveghere la inițiere.
– Distensie gastrică (apare la <2% din pacienți).
• Ale măștii:
- Pierderi de aer;
- Leziuni ocuare;
- Necroza facială a tegumentelor (cea mai frecventă);
- Hipoxemie tranzitorie la îndepartarea accidentală.
• Lipsa accesului și protecției căilor aeriene: pentru aspirarea
secrețiilor.
• Complianța pacientului (claustrofobia).
04

Indicații și Contraindicații
Criterii de excludere ale VNI
Indicații

• Obstrucția căilor aeriene

– BPOC (Recomandare de tip A)
– Astm bronșic (B)
– Eșecul detubarii în COPD (B)
– Fibroza chistică (C)
– Apneea de somn obstructiva/Sindrom de obezitate
hipoventilație (C)
– Obstrucția căilor aeriene superioare (C)
Indicații
• Insuficiența respiratorie hipoxemică
Edem pulmonar acut ‐ CPAP (A)
Pacienții imunocompromiși (A)
Postoperator (B)
SARS, pneumonie (C)
Traumatisme toracice sau arsuri (C)
Afecțiuni restrictive ale cuștii toracice (C)
– au fost raportate cazuri de evitare a
intubării în miastenia gravis
Când intubarea este contraindicată (C)
 Contraindicațiile VNI
• Stop cardio-respirator.
• Insuficiență organica non-respiratorie.
• Encefalopatie severă (ex, scor Glasgow <10)
• Hemoragii digestive superioare.
• Instabilitate hemodinamică.
• Traumatisme, intervenții chirurgicale neurologice sau
deformări ale feței.
• Obstrucția căilor aeriene superioare.
• Imposibilitatea de a coopera/proteja căile aeriene.
• Imposibilitatea îndepartării secrețiilor.
• Risc crescut de aspirare.
 Criterii de excludere a VNI

• Stop respirator sau necesitatea IOT.

• Instabilitate hemodinamică.
• Imposibilitatea protejării căilor aeriene (tuse/deglutiție
compromisă).
• Secreții în exces.
• Pacient agitat sau confuz.
• Deformări faciale.
• Pacient necooperant sau care refuza VNI.
• Leziuni cerebrale cu instabilitatea respiratorie.
• Pneumotorax.
05

Implementarea VNI
Echipament
Terminologie
Echipamantul VNI ‐ Ventilatoare

• Echipamente portabile:
ușor de utilizat, compensează mai bine pierderile, favorizează
expirul, însă nu pot asigura presiuni peste 30cmH2O

• Ventilatoare utilizate în secțiile de terapie intensivă.

Ventilatoare pentru VNI

• Volum-control
– primele utilizate
– nu pot compensa pierderile
• Bilevel
- Cel mai comod de utilizat, eficiente, compensează pierderile;
- EPAP și IPAP (presiune pozitivă expiratorie si inspiratorie);
• Ventilatoarele din secțiile de terapie intesivă
– Compensare limitată a pierderilor
 Aparate portabile BiPAP

• RESMED
• RESPIRONICS‐philips

www.respshop.com/
 Moduri ale VNI

Mod Presiune
• mai bine tolerat decât ciclurile ventilatorii de tip volum;
• Presiune pozitivă constantă (CPAP)
• Presiune pozitivă bifazică (BiPAP)
• Suport presional (PSV)

Mod Volum
• Volumele tidal inițiale sunt cuprinse intre 10 și 15 ml/kg
• Control
• Assist control
• Proportional assist control
CPAP

• ,,Continuous positive airway pressure” (PEEP)

• Un mod al ventilației mecanice invazive și non-invazive.
• Aplică o presiune pozitivă de-a lungul întregului ciclu
respirator (inspir, expir).
• Facilitează inhalarea prin reducerea pragului presional pentru
inițierea fluxului de aer.
• Reduce necesarul efortului respirator prin recrutare alveolară
(reducerea reculului elastic) și reduce încărcarea mușchilor
respiratori.
• Îmbunătățește hipoxia prin recrutare alveolară și reducerea
șuntului intrapulmonar.
CPAP
• Crează o ,,orteză pneumatică” a căilor aeriene superioare,
prevenind colabarea căilor aeriene superioare.
• Reduce presiunea transmurala a peretelui ventriculului stâng și
post-sarcina.
• Amplifică capacitatea funcțională reziduala
• Îmbunătățește complianța pulmonară;
• Deschide alveolele colabate;
Servoventilația adaptativă
• Tratamentul apneei de somn de tip central.
• Suportul acordat variază în funcție de rata resporatorie a
pacientului.
• Se calculează automat un target al ventilației (90% din
ventilația medie a pacientului).
• Se ajustează suportul presional pentru a atinge acest
target.
 Bi-PAP în mod Spontan
• Presiunea căilor aeriene variază între o presiune inspiratorie pozitivă (IPAP) și o
presiune expiratorie pozitivă (EPAP).
• Efortul inspirator al pacientului este cel care declanșează schimbul de la EPAP la
IPAP.
• Limita din inspir reprezintă nivelul IPAP. Faza inspiratorie se termină, iar aparatul
schimbă la loc pe EPAP când detectează încetarea efortului pacientului (scădere
a fluxului aerian inspirator sau este atins timpul maxim al inspirului – în mod
obișnuit 2-2 secunde).
• Volumul tidal variaza de la un ciclu inspirator la altul și este determinat de nivelul
IPAP, efortul pacientului si complianța pulmonară.
• IPAP trebuie setat la valori mai mari decât EPAP cu minim 5cmH2O.
• Diferenta între IPAP si EPAP depinde de efortul pacientului de al declanșa inspirul.
Respirația unui pacient la o frecvență joasă poate detremina apariția acidozei
respiratorii.
• BiPAP poate fi descris ca un sistem presional cu presiune pozitiva în căile aeriene ce
prezintă 2 tipuri de modificări: în funcție de timp si de modificările de flux aerian.
BiPAP în mod ST
• Modul Spontan/Timp (ST)
• Trigger-ul este reprezentat de efortul pacientului sau de un
interval de timp, presetat de o rată respiratorie de backup.
• Dacă pacientul nu inițiază o respirație în acest interval → se
declașseză IPAP. Pentru respirațiile generate de aparat, trecerea
la EPAP se face în funcție de un timp inspirator presetat.
• Pentru respirațiile inițiate de pacient, ventilatorul se
comportă la fel ca în modul spontan.
 BiPAP

• Creșterea presiunii inspiratorii este utilizată pentru a ameliora

dispneea.

• Creșterea presiunii expiratorii este utilă pentru îmbunătățirea

oxigenării.
Întrebări?

www.ispro.ro;
www.pneumo-iasi.ro;
www.cemex.umfiasi.ro
Bibliografie
1. Esquinas AM, Noninvasive Mechanical Ventilation. Theory, Euipment and Clinical Applications, Ed. Springer,
2nd Edition.
2. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive
ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2017; 50: 1602426
[https://doi.org/10.1183/13993003.02426-2016].
3. Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) for acute respitratory failure. Effective Health Care
Program. Comparative Effectiveness Review, number 68, July 2012.