RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE Stopul respirator - stop cardiorespirator

Definiie. ~ Oprirea respiraie stop respirator i oprirea inimii stop cardiac adic ncetarea att a funciei respiratorii, ct i a funciei cardiace duc la stopul cardiorespirator care corespunde cu moartea clinic. ~ ntre moartea clinic i moartea biologic a esutului nervos esutul cel mai sensibil la lipsa de oxigen exist un interval de timp scurt de 30-90 secunde n care funciile vitale pot fi restabilite. ~ Resuscitarea cardio-respiratorie urgen vital, imediat dezangajrii victimei ce urmrete prevenirea transformrii morii clinice n moarte biologic ireversibil. Semne clinice. ~ Oprirea micrilor respiratorii toracice i abdominale. ~ Absena pulsului la artera carotid. ncetarea btilor inimii. ~ Pierderea cunotinei. ~ Paloarea tegumentelor. ~ Midriaz cu globii oculari imobili. Evaluarea rapid a strii pacientului: ~ Controlul pulsaiilor cardiace (puls femural, puls carotidian). ~ Controlul respiraiei semnul oglinzii; se va ncerca ascultarea respiraiei direct. Lipind urechea de toracele bolnavului. Se observ prezena sau absena micrilor respiratorii. ~ Controlul reflexului pupilar. Culoarea tegumentelor. Existena cianozei. Primul ajutor i reanimarea respiratorie. Reanimarea respiratorie se practic att n stopul respirator, ct i n cel cardiac. ~ Eliberarea cilor respiratorii: gur, nas, orofaringe, apoi laringele, traheea, bronhiile. ~ Diferite poziii n care putem aeza bolnavul: decubit lateral ofer cea mai mare securitate pentru bolnav. Manevra este contraindicat n unele leziuni. ~ Hiperextensia capului avnd grij s nu fac fractur de coloan cervical superioar; se poate executa prin dou procedee: o Salvatorul aplic o mn sub cretet, iar a doua sub brbia bolnavului i mpinge capul spre spate. ~ Curarea orofaringelui i aspiraia secreiilor: o Aspirarea cilor aeriene.

o Introducerea pipei Gueddel. Tehnica respiraiei artificiale: ~ Respiraie artificial direct insuflare activ de aer. ~ Respiraie artificial indirect comprimarea ritmic a toracelui. Metodele au numai valoare istoric. ~ Cea mai indicat tehnic pentru salvarea bolnavului este respiraia artificial gur la gur sau gur la nas. Pentru respectarea timpilor folosii n resuscitarea cardiorespiratorie se folosete formula HELP-ME ceea ce nseamn: ~ H Hiperextensia capului (cu sul sub umeri, n decubit dorsal). ~ E Eliberarea cilor respiratorii (se nltur corpii strini secreiile etc.). ~ L Luxarea mandibulei nainte (prin propulsie nainte se elibereaz glota). ~ P Pensarea nasului. ~ ME Masaj cardiac + Extern. Respiraia gur la gur: ~ Dup aceast pregtire, salvatorul trage aer n piept (inspir profund). ~ i reine respiraia n apnee voluntar. ~ Aplic repede gura larg deschis, peste gura ntredeschis a victimei i insufl cu putere 500 ml aer din plmnii si n cile respiratorii ale victimei. ~ Salvatorul se ridic, face o nou inspiraie, apoi insufl din nou aer n plmnii victimei, repetnd aceast succesiune de 10-12 ori pe minut. ~ n timpul insuflaiei se ndreapt privirea asupra toracelui victimei pentru a aprecia eficiena respiraiei. ~ Uneori tehnica respiraiei artificiale gur la gur nu poate fi aplicat din anumite motive:

o Gura victimei nu poate fi deschis.

o Exist leziuni care intereseaz cavitatea bucal o Mandibula este fracturat. o Gura salvatorului este mai mic dect gura victimei.

Respiraie gur la nas: ~ Ca tehnic se pstreaz n linii mari timpii de lucru descrii la metoda dur la fur. ~ Mandibula este susinut cu palma, iar salvatorul aplic gura pe nasul victimei, introducnd pe aceast cale serul din plmnii victimei. ~ Cu obrazul, salvatorul acoper gura bolnavului. La sugari i la copiii mici este posibil simultan respiraia artificial gur la gur i gur la nas, deci salvatorul va putea cuprinde cu gura sa nasul i gura copilului. ~ Se recomand ca att n cazul respiraiei gur la gur, ct i n respiraia gur la nas, s se acopere regiunea peribucal sau perinazal cu o compres, batist sau tifon. ~ Se va evita hiperventilaiei, deoarece salvatorul care execut respiraia artificial poate, prin hiperventilaie s aib vertije sau chiar stop respirator. Alte metode de respiraie artificial. ~ Respiraia artificial poate fi executat i prin: ~ Respiraie gur la masc. ~ Respiraie gur la sond. ~ Gur la pip canula Guedel se introduce spre fundul cavitii bucale cu vrful orientat n sus, n contact cu bolta palatin pn la peretele posterior al faringelui unde se rsucete ncrcnd baza limbii i trgnd-o nainte pentru a preveni asfixia. ~ Respiraie cu aparate simple, portabile (balon Ruben, trus Ambu, trus Ranima). Efectuarea masajului cardiac extern: ~ Se aplic fr a ntrerupe respiraia artificial. ~ Se aplic pe faa anterioar a sternului n treimea inferioar, podul palmei, minii stngi, cu degetele rsfirate n sus, peste care se aeaz podul palmei drepte n acelai fel. ~ Se execut scurt, energic, ritmic 60 compresiuni pe minut, apsnd sternul n aa fel ca s se deprime cu 6-8 cm la adult (2 cm la sugar). De reinut! ~ Instalarea respiraiei poate s ntrzie dup ce inima i reia activitatea n urma masajului cardiac extern. ~ Chiar dac bolnavul i reia activitatea respiratorie, este interzis ridicarea lui din poziia orizontal. ~ Un singur salvator execut 2 insuflaii i 10 compresiuni. ~ Doi salvatori efectueaz alternativ 5 compresiuni + 1 insuflaie.

Eficiena resuscitrii cardio-respiratorii. ~ Eficiena ventilaiei artificiale se apreciaz prin: ~ Apariia pulsului la vasele mari (carotid, femural). ~ Dispariia midriazei, reapariia refluxului la lumin. ~ Recolorarea tegumentului. Complicaii: ~ Dac poziia capului victimei nu este corect, aerul insuflat poate lua calea digestiv, provocnd dilatarea stomacului i crend pericol de vrsturi cu inundarea cilor aeriene. ~ Cderea limbii i ineficacitatea insuflaiilor. ~ Fracturi costale mai ales la btrni. ~ Fracturi sternale. ~ nfundri toracice. ~ Hemotorax, pneumotorax. ~ Ruptura aortei ascendente. Tratament: ~ Adrenalin 3-4 ml 1/10.000 / 1 fiol 1 diluat n 10 ml ap distilat. ~ Clorur de calciu 10%. ~ Droguri antiaritmice. ~ Defibrilatoare pentru defibrilare electric a inimii. ngrijiri dup restabilirea funciei cardio-respiratorii n secii ATI: ~ Supraveghere continu 24 ore. ~ Perfuzii hipertone, diuretice pentru prevenirea edemului cerebral. ~ Combaterea acidozei cu soluii perfuzabile bicarbonatate. ~ Oxigenoterapie. Observaii: ~ Oprirea respiraiei este urmat la cteva minute de oprirea circulaiei a inimii. ~ Oprirea inimii este urmat la cteva secunde (30 secunde) de oprirea respiraiei. Deci stopul cardiac este un stop cardio-respirator i necesit obligatoriu resuscitarea ambelor funcii. ~ Este mai important prevenirea stopului cardiac dect tratarea lui. ~ Tulburrile respiratorii i circulatorii trebuie recunoscute i tratate de urgen. ~ Nu se abandoneaz respiraia artificial n favoarea masajului cardiac extern ambele sunt la fel de importante.

Semne sigure de moarte: ~ Traseu electrocardiografic plat 60 de minute. ~ Pupile dilatate persistente. Cornee opac. ~ Pete tegumentare cadaverice.

Resuscitarea cardio-respiratorie in practica pediatrica

Introducere Spre deosebire de adult, la copil exista rareori evenimente cardiace brutale care sa conduca la stop cardio-respirator (SCR) In general, o cascada de modificari fiziopatologice au, ca punct culminant, stopul cardiac Evenimentele respiratorii brutale sunt, de departe, cea mai frecventa cauza de stop cardiac la copil Stopul respirator conduce la hipoxemie si acidoza, culminand cu bradicardie grava (12%), aritmie ventriculara (10%) si asistolie (78%) In stopul respirator, hipoxia prelungita conduce la insuficiente multiple de organ care sunt responsabile de prognostic Apar suferinte grave la nivelul cordului, creierului, rinichiului si ficatului Multi dintre copiii care supravietuiesc resuscitarii raman cu sechele grave, pe primul plan situandu-se cele neurologice Rata generala a supravietuirii se situeaza, dupa diferite statistici, intre 10 -34%, si este conditionata de viteza de recunoastere a SCR si de rapiditatea si corectitudinea manevrelor de resuscitare instituite . SCR este cel mai frecvent la sugar Cele mai frecvente cauze sunt: bolile respiratorii, sindromul de moarte subita a sugarului, obstructia cailor aeriene superioare prin corp strain, inecul, sepsisul, afectiunile neurologice, politraumatismele Copiii internati in CPU prezinta risc pentru SCR in cadrul unor serii de manevre cu risc inalt: supradozarea sedativelor si analgeticelor, aspiratia traheala prelungita, manevra de IOT, detubarea, manevre de stimulare vagala (masurarea rectala a temperaturii, PL, punctia pleurala), gavajul cu volum si presiune mare, fizioterapia pulmonara Diagnostic si monitorizare

DIAGNOSTIC

*Clinic : absenta miscarilor respiratorii spontane, cianoza generalizata, absenta pulsului la arterele mari, absenta zgomotelor cardiace. MONITORIZARE - Prezenta acestor semen clinice impune monitorizarea rapida a bolnavului (pulsoximetrie, ecg) concomitent cu instituirea masurilor de resuscitare (pediatric basic life support PBLS) Monitorizarea completeaza diagnosticul clinic : bradicardie, tulburari de ritm ventricular, asistolie, scaderea brutala SaO2 sub 90% Monitorizarea se continua pe toata perioada resuscitarii permitand evaluarea periodica a raspunsului bolnavului la manevrele de resuscitare PEDIATRIC BASIC LIFE SUPPORT (PBLS) PBLS se refera la manevrele aplicate pentru a suplea si, eventual recupera, functia cardiaca si cea respiratorie, compromise, precum si a asigura o oxigenare eficienta a tesuturilor Manevrele efectuate in cadrul PBLS trebuie integrate si coordonate cu cele de Pediatric Advanced Life Support (PALS) in ideea recuperarii complete a functiei cardiaca si respiratorie PBLS se adreseaza : - Airway (eliberarea cailor respiratorii superioare), - Breathing (supleerea functiei respiratorii) - Circulation (supleerea functiei cardio-circualtorii) AIRWAY Cea mai importanta componenta a PBLS este stabilirea si mentinerea libertatii cailor aeriene superioare Caile respiratorii superioare pot fi obstruate prin edem tisular, sange si secretii, continut gastric sau mai frecvent de limba care este cazuta pe peretele posterior al orofaringelui Manevra Esmarch usoara extensie a capului pe torace, impingerea inainte si in jos a mandibulei; manevra de extensia capului nu trebuie sa fie exagerata si brutala deoarece ar putea genera leziuni ale coloanei cervicale si colapsul traheei. Extensia capului nu se realizeaza daca se banuiesc leziuni traumatice ale coloanei cervicale Aspirarea secretiilor din orofaringe se realizeaza cu o forta aspiratorie de 80 120 mmHg, fiind blanda, pentru a nu declansa un reflex de voma

Pot fi folosite dispozitive adjuvante in ideea mentinerii permeabile a cailor aeriene (canule nazo-faringiene, pipe Guedel)

BREATHING Daca pacientul este in stop respirator este necesar asigurarea unui suport respirator artificial, prin ventilatie cu presiune intermitent pozitiva Ventilatia gura la gura, gura la masca, sunt folosite in conditii de forta majora Cel mai frecvent este utilizata ventilatia cu balon-masca Baloanele de resuscitare folosite in practica pediatrica (Ruben, Ambu) au o valva unidirectionala si au un volum minim de 450 ml pentru a putea asigura un volum curent (tidal volume) de 10 ml/kg. Presiunea de insuflatie nu trebuie sa depaseasca 20 cmH2O pentru a evita deschiderea cardiei (sfincter esofagian inferior) si regurgitarea continutului gastric in faringe Baloanele de resuscitare au adaptata o sursa de oxigen care asigura un flux intre 10 -15 L/min de asa maniera ca FiO2 livrat pacientului sa fie intre 0,6 1 In locul baloanelor de resuscitare se pot folosi sisteme de ventilatie tip Jackson-Rees, adaptate la o sursa de oxigen; avantajul lor este ca pot oferi un FiO2 de 1 la debite de alimentare cuprinse intre 6 -10L Frecventa ventilatorie = 30/min la nn si sugar, 20 la copilul 1-8 ani Masajul cardiac extern principala metoda de a asigura un flux sanguin minim pentru o oxigenare eficienta a organelor vitale (explicatia eficientei sale: a. teoria compresiei cardiace; b. teoria pompei toracice) Este indicat cand nu se palpeaza pulsul sau cand frecventa cardiaca este < 80b/min la nn, <60b/min la sugar si exista semne de perfuzie tisulara compromisa Monitorizarea eficientei se face prin palparea pulsului la arterele mari (carotida, radiala, femurala), timp de recolorare capilara, pulsoximetrie, ecg La nn si sugar este recomandat ca masajul cardiac sa se faca cu 2-3 degete sau cu ambele police aplicate in 1/3 inf a sternului (sub linia mamelonara) cu restul palmelor inconjurand baza toracelui; frecventa recomandata este >100/min, amplitudinea miscarii toracelui fiind 1/3 -1/2 din diametrul anteroposterior al toracelui. Raportul compresie - ventilatie = 3/1 La copilul 1-8 ani este recomandat ca masajul cardiac sa se faca cu podul palmei aplicat in 1/3 inf a sternului, frecventa fiind 100/min, amplitudinea miscarii aplicate fiin1/3 1/2 din diametrul antero-posterior al toracelui, raportul compresie ventilatie = 5 / 1 CIRCULATION

PEDIATRIC ADVANCED LIFE SUPPORT (PALS) PALS se refera la manevrele si medicatia administrata pentru recuperarea si suportul functiei pulmonare si cardiace care se realizeaza intr-o unitate specializata in resuscitare IOT si ventilatia cu presiune pozitiva cu FiO2 sunt cele mai sigure si eficiente metode pentru supleerea functiei pulmonare Cat mai rapid posibil, bolnavul va fi intubat In acest fel se realizeaza separarea caii aeriene de cea digestiva, evitandu-se aspirarea continutului gastric in caile aeriene Concomitent se realizeaza un control strict al FiO2 , volumului curent (tidal volume) si presiunilor de insuflatie Realizarea unui acces vascular este pasul 2 in PALS Permite administrarea de fluide (Ringer sau SF) si droguri Este evitata, in acest mod, administrarea endotraheala de droguri (atropina, lidocaina, izoprenalina, adrenalina, noradrenalina), practicata numai in conditiile imposibilitatii abordului venos Dozele paentru administrarea endotraheala sunt de 10x mai mari decat pentru administrarea i.v. pentru obtinerea aceleasi conc. serice Al 3-lea pas in PALS este minitorizarea stricta a bolnavului (ecg, SaO2, CO2 expirator, gazometrie sanguina) Presupune alura ventriculara < 80 b/min la nn si sugar, <60 b/min la copilul 1-8 ani Cauze: bradicardie sinusala, bloc A-V, ritm idioventricular Daca pulsul este detectabil, insa sunt semne de perfuzie tisulara compromisa sau care nu se imbunatateste la ventilatie mecanica adecvata si masaj cardiac extern, se administreaza adrenalina in doza de 0,01 mg/kg; doze mai mari de adrenalina se administreaza daca pulsul nu este detectabil (0,1 mg/kg ?). Dozele de adrenalina se administreaza la 3-5 min. Atropina este al 2-lea drog de ales in caz de bradicardie, doza fiind de 0,02 mg/kg (min 0,1mg, max 0,5mg/doza, cu o doza totala max de 1mg). Este considerata ca fiind mai putin eficienta decat adrenalina deoarece bradicardia este secundara hipoxiei prelungite, fapt pentru care cordul raspunde mai bine la adrenalina Resuscitarea pentru bradicardie Stimularea cardiaca transtoracica este indicata pentru bradicardiile refractare la adrenalina si atropina

Pace-maker-ul extern este reglat la o intensitate care sa permita fiecarui impuls un raspuns printr-o depolarizare ventriculara la un ritm adaptat varstei pacientului

Resuscitarea pentru stopul cardiac cu absenta pulsului dar cu prezenta activitatii electrice cardiace (pulseless electrical activity PEA) PEA include tahicardie ventriculara, fibrilatie ventriculara, disociatie electromecanica Tahicardia si fibrilatia ventriculara:

- defibrilarea este terapia de electie - ventilatia cu oxigenare eficienta, masajul cardiac si accesul vascular sunt realizate in timp ce este pregatita defibrilarea electrica defibrilarea consta in depolarizarea simultana a tuturor celulelor miocardice ; aceasta permite reluarea ritmului cardiac sub comanda nodulului sinusal. Sub 10 kg se folosesc padele de uz pediatric, una este plasata mediosternal, iar cealalta la nivelul apexului. Se incepe cu o doza de 2 J/kg, in caz de lipsa a raspunsului, dozele ulterioare sunt de 4 J/kg. Primele 3 defibrilari sunt realizate intr-o frecventa rapida daca defibrilarea esueaza adrenalina 0,01mg/kg urmata de repetarea defibrilarii. Urmatoarele doze de adrenalina sunt de 0,1 mg/kg si sunt practicate la 3-5 min, fiind urmate de defibrilari cu 4J/kg daca PEA persista se administreaza lidocaina in doza de 1mg/kg urmata de infuzie continua la doza de 20-50 mcg/kg. Bolusul de lidocaina poate fi urmat de repetarea defibrilarii. Daca PEA persista, se administreaza bretylium 5mg/kg, eventual o doza ulterioara de 10mg/kg Resuscitare pentru stopul cardiac prin asistolie Se caracterizeaza prin linie izoelectrica pe ecg Tratamentul consta in ventilatie si oxigenare eficienta, masaj cardiac extern si administrarea de adrenalina. Doza initiala este de 0,01 mg/kg, ulterior 0,1 mg/kg la 3-5 minute Droguri controversate in SCR Calciul - in mod fiziologic intervine in cuplarea excitatiei cu contractia, avand un efect inotrop pozitiv dar, in acelasi timp, scade relaxarea fibrei miocardice. Nu s-a demonstrat ca imbunatateste prognosticul in SCR la copil. Mai mult, acumularea sa intracelulara, produce moarte celulara, iar leziunile de reperfuzie pot fi exacerbate de prezenta calciului. Este indicat pentru hipocalcemii, hiperpotasemii, hpermagneziemii documentate. ClCa are o mult mai buna biodisponibilitate decat cel gluconic. - doza: 20 mg/kg i.v. lent pt ca gluconic 10%

Glucoza hipoglicemia poate aparea in timpul perioadelor de stres si poate fi cauza de SCR la prematuri. Hipoglicemia probata (glicemie < 50mg/dL) se trateaza cu glucoza 10-20 % , 0,5 -1 mg/kg/doza

Bicarbonatul administrarea de bicarbonat nu a fost dovedita a imbunatati prognosticul in SCR. Acidoza care apare in stopul cardiac rezulta din hipercarbie si hipoxmie si hiperproductie de acid lactic. Terapia cu bicarbonat creste nivelul bioxidului de carbon seric, mai ales daca ventilatia alveolara este inadecvata. Acest lucru poate agrava acidoza respiratorie deja existenta. Din aceasta cauza, bicarbonatul este indicat numai daca este probata acidoza metabolica cu pH < 7,2 sau daca stopul cardiac este prelungit si se apreciaza ca exista o acidoza metabolica grava in conditiile unei ventilatii corecte. Complicatiile terapiei cu bicarbonat includ: hipernatremia, hiperosmolaritate si alcaloza metabolica. Doza = 1mEq/kg

Aspecte organizatorice ale resuscitarii SCR In orice spital cu profil pediatric, trebuie sa existe o echipa care sa fie antrenata in resuscitarea SCR. Aceasta echipa este formata dintr-un medic specializat in medicina de urgenta, 3-4 asistente antrenate in PALS si 1-2 terapeuti specialisti in suport ventilator Acest lucru este obligatoriu in SUA, echipa fiind activata prin sistem paging, prin antrenamentul zilnic realizat reusind sa asigure un bun procentaj de reusite Pana la venirea echipei, personalul CPU este obligat sa instituie BPLS Toate datele referitoare la manevrele realizate in timpul resuscitarii si secventa acestora sunt consemnate in FO In orice serviciu de TI pediatrica este obligatoriu existenta unei truse de resuscitare care contine: un defibrilator cu padele de uz pediatric, o trusa cu droguri de resuscitare clar marcate, laringoscop cu sonde de intubatie pentru toate varstele, balon Ruben si masti pentru toate varstele, sursa de oxigen portabila, sursa de aspiratie portabila

COMA 1.DEFINITIE

10

Stare patologica caracterizata prin pierderea constientei cu disparitia sau reducerea la forme elementare a reactiilor la stimuli externi. 2.DIAGNOSTIC POZITIV AL STARII DE COMA Este sustinut de constatarea tulburarilor grave de constienta, motilitate voluntara, sensibilitate si reflexe, cu conservarea in grade variabile a functiilor vitale (respiratorie, cardiocirculatorie). Pierderea constientei da pacientului care sta cu ochii inchisi, aparenta unui somn profund. Absenta comunicarii prin limbaj este aproape totala. La stimuli externi puternici (durerosi) poate raspunde inadecvat, dar fara restabilirea unei comunicari normale. O metoda rapida pentru evaluarea nivelului de constienta utilizeaza formula A-V-P-U: A- alert, constient V- raspunde la stimuli verbali ( verbal) P- raspunde la stimuli durerosi ( pain=durere) U- inconstient ( unconsciouss) Motilitatea, sensibilitatea si reflexele sunt absente sau modificate, in raport cu profunzimea comei. Prima care dispare este motilitatea voluntara, apoi dispar reflexele mai noi din punct de vedere filogenetic: cutanate-abdominale, cremasterian, osteotendinoase. 3.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL a. Somnul fiziologic: modificarea starii de veghe din care persoana este trezita cu usurinta neadormind din nou. b. Hipersomnia: accese de somn rapid reversibile asociate cu atacuri de cataplexie, realizandu-se tabloul de narcolepsie- cataplexie. Este o alterare patologica a constientei, rapid reversibila sub influenta unor stimuli externi. Unele nuante clinice atrag atentia: miscari de intindere, cascat, accese de suspin. Apare in afectiuni diencefalo-hipotalamice. c. Mutismul akinetic: pacientul este total imobil, dar este vigil. Tabloul clinic asociaza: facies sugestiv pentru starea de indiferenta afectiva; absenta miscarilor spontane, la ordin sau dupa stimulare; persistenta unor semne de trezire: miscari conjugate ale globilor oculari, miscari de clipire a pleoapelor. Se intalneste in leziuni frontale bilaterale, leziuni ale formatiunii reticulate mezencefalice, ale diencefalului posterior si in hidrocefalia acuta. d. Sindromul de dezaferentare motorie ( locked-in-syndrome) : este legat de o tromboza de trunchi bazilar, astfel incat toate miscarile voluntare sunt suprimate la nivelul membrelor si in teritoriile bulbo-protuberentiale (tetraplegie, diplegie faciala, paralizie labio-gloso-faringolaringiana, paralizie a miscarilor de lateralitate a globilor oculari ).

11

Bolnavii sunt constienti, dar singurele miscari voluntare ramase posibile sunt miscarile de deschidere a ochilor si miscari de verticalitate a globilor oculari. e. Areactivitatea psihogena Se va avea in vedere aceasta posibilitate atunci cand: exista conditii etiologice sugestive: psihoze ( stari disociative, depresii), isterie de conversie, nevroze diverse sau simple simular; pacientul opune rezistenta la tentativa de deschidere a pleoapelor; la o mobilizare pasiva brusca se evidentiaza persistenta tonusului de fond, desi bonnavul pare areactiv la stimuli; reflexul fotomotor si corneean sunt prezente. Globii oculari au miscari variate , cel mai frecvent de verticalitate; reflexele osteotendinoase si sensibilitatea sunt normale; daca lasam sa cada mana pacientului spre ochi sai deschisi , vom constata in final o miscare de evitare a traumatismului; nu exista modificari EEG

Atentie: Prezenta miscarilor de pendulare a globilor oculari exclude diagnosticul de areactivitate psihogena ( coma isterica). Un comportament isteriform poate preceda instalarea,unei come adevarate ( encefalopatii toxice, metabolice) sau poate fi manifestarea unei afrectiuni organice ( cerebrale sau extracerebrale). Diagnosticul de areactivitate psihogena este un diagnostic de excludere si va fi formulat cu maxima prudenta, dupa un examen clinic si neurologic complet, intarit de examene paraclinice complementare. f. Stari patologice caracterizate prin reducerea starii de vigilenta si alterarea starii mentale: obnubilarea-reducere a atentiei; confuzia mentala- estompare a capacitatii de a rationa; stuporul- stare patologica situata la frontiera cu coma propriu-zisa. Este definita ca o reactie fugace la stimuli durerosi, cu reactivitate motorie inca prezenta, mai mult sau mai putin organizata si cu o comunicare foarte frusta prin limbaj. Termenul de coma vigila ( sau superficiala) folosit in unele clasificari corespunde, fara a fi foarte exact delimitat, acestei situatii limitrofe, mai ales cand se asociaza si o stare de agitatie. 4.DIAGNOSTICUL PROFUNZIMII COMEI

Cea mai utila in practica dintre clasificari pare a fi cea care imparte evolutia unei come in 4 stadii de profunzime: Stadiul I coma superficiala, coma vigila caracterizata prin posibilitatea de trezire clinica, conservarea reflexelor encefalice ( pupilare, corneene). Controlul sfincterian este pastrat. Nu exista tulburari neurovegetative, cardiorespiratorii.

12

Stadiul II bolnavul nu reactioneaza decit la stimuli durerosi, intr-o maniera mai mult sau mai putin adaptata. Este pierdut controlul sfincterian. Reflexul fotomotor diminuat, la fel si reflexul corneean. Nu prezinta tulburari neurovegetative. Stadiul III reactiile la stimuli durerosi sunt abolite sau consta dintr-o reactie de decerebrare. Reflexul fotomotor este abolit. Apare insuficienta ventilatorie si alte tulburari neurovegetative. Stadiul IV intreaga activitate este abolita, hipotonia este globala; reflexele sunt disparute. Exista o midriaza bilaterala areactiva. Respiratia spontana e abolita si exista tulburari neurovegetative majore. In acest stadiu, cu tot tratamentul simptomatic, starea hemodinamica tinde sa se degradeze. STADII DE PROFUNZIME A COMEI (Tabel 1) STADIUL Raspunsul Raspunsul Reflexul al stimuli la stimuli fotomotor auditivi durerosi Stadiul I + + + Stadiul II + +/Stadiul III Stadiul IV SCALA GLASGOW Pentru o evaluare mai obiectiva a profunzimii comei se utilizeaza curent scala Glasgow (Tabel 2). Parametrii sunt urmatorii: a. Raspunsul ocular de deschidere la un stimul sonor sau dureros ( E- eye) b. Raspunsul verbal la intrebari simple ( V-verbal) c. Raspunsul motor al membrelor superioare la un stimul dureros sau la un ordin simplu ( Mmotor). Examinarea va fi efectuata in ordine: E, V, M, si se va stabili totalul. Totalul maxim posibil este de 15 puncte, scorul minim posibil este de 3 puncte. Coma presupune un scor Glasgow <=7. Tabel 2 RASPUNS Ochii deschisi spontan Deschiderea ochilor la un zgomot, sunet, la auzul numelui Deschiderea ochilor la un stimul dureros Absenta deschiderii ochilor Raspuns adaptat PUNCTE E4 E3 E2 E1 V5

Reflexul cornean + +/-

Tulburari sfincteriene + + +

Tulburari neurovegetative + ++

13

Raspuns confuz Raspuns nepotrivit, cu cuvinte izolate, fara legatura Raspuns de neanteles (geamate) Lipsa de raspuns verbal Raspuns motor la membrele superioare la un ordin simplu sau la un stimul dureros Reactie adaptata cu aparare (mana bolnavului intalneste mana examinatorului) Reactie cu retragere (in flexie) Reactie de decorticare Reactie de decerebrare Absenta de reactii motorii

V4 V3 V2 V1 M6 M5 M4 M3 M2 M1 15 PUNCTE

SCOR TOTAL Elemente de gravitate ale unei come:

stop cardiorespirator semne de detresa respiratorie acuta colaps, soc convulsii subintrante semne de suferinta a trunchiului cerebral scor Glasgow<5 varsta, teren, tare si traumatisme asociate adresabilitate intirziata la medic. 5.DIAGNOSTIC ETIOLOGIC A COMELOR A. CRITERIILE DE ORIENTARE ETIOLOGICA Sunt anamnestice si clinice: a. Anamnestice : informatiile obtinute de la anturaj (varsta pacientului, antecedentele pacientului, simptomatologia ce a precedat instalarea comei, modalitatea de debut), locul in care a fost descoperit pacientul ( domiciliu, loc de munca, spatiu deschis), obiectele gasite langa bolnav (seringi, flacoane, resturi de substanta) pot sugera etiologia comei (Tabelul 3) b. Examen clinic complet poate evidentia modificari care se asociaza preferential cu anumite cauze de coma (tabelul 4) Tabel 3 DATE ANAMNESTICE Varsta pacientului SUSPICIUNI ETIOLOGICE Tanar -come infectioase -intoxicatii Varsta medie -epilepsie -hemorgie cerebrala -coma hepatica, uremica

14

Antecedente patologice

Varsnic Hipertensiune arteriala Ciroza hepatica Nefropatii Diabet zaharat

-coma prin ramolisment cerebral -hemoragie cerebrala subarahnoidiana -encefalopatie hipertensiva -coma hepatica -coma uremica -coma cetoacidozica hiperglicemica -coma hipoglicemica -coma hiperosmolara nonacetoacidozica

Fenomene ce preced instalarea comei

Epilepsie Toxicomanie Traumatisme craniocerebrale urmate de un interval liber Convulsii

-hematom intracerebral -hipoglicemie -epilepsie

Febra Circumstantele in care a survenit coma Modalitati de debut Un debut lent progresiv Stare confuzionala ce precede coma Domiciliul

-intoxicatii -meningite -encefalite -dupa traumatisme -dupa administrarea de insulina -leziune expansiva intracraniana -encefalopatie metabolica -etiologie vasculara cerebrala -come neurologice -come metabolice

Locul in care a fost descoperit pacientul

Obiecte gasite langa bolnav

Garaj Locul de munca In spatiu deschis Seringi Flacoane medicamentoase Resturi de substante toxice

-intoxicatii -coma toxica -intoxicatii profesionale -come traumatice -toxicomanii -intoxicatii medicamentuase -intoxicatii cu insecticide, solventi organici etc.

Tabel 4

15

DATE CLINICE Temperatura centrala

SUSPICIUNI ETIOLOGICE Febra -meningite -encefalite -hemoragie subarahnoidiana

Tegumente si Mucoase

Hipotermie Coloratie roz-visinie Tegumente calde si transpiratii Uscate

-intoxicatie cu CO -hipoglicemii -cetoacidoza diabetica -coma hiperosmolara

Halena

Respiratia

Muscaturi ale limbii Alcoolica Acetonemica Fada, gretoasa Amoniacala Respiratie Kussmaul Respiratie Cheyne-Stokes

-coma atropinica -epilepsie -intoxicatie etilica -coma cetoacidozica -coma hepatica -coma uremica -acidoza metabolica -intoxicatie cu CO -intoxicatie cu Morfina -sindroame de hipertensiune intracraniana -come apoplectice profunde -epilepsie

Respiratie stertoroasa

Respiratie Biot

-uremie -in stadii preagonice -meningoencefalite grave -accident vascular cerebral embolic -coma apoplectica -coma uremica

Aparatul cardiovascular

Sufluri valvulare, fibrilatie atriala Hipertensiune arteriala

Hipotensiunea arteriala

-coma eclamptica -intoxicatie barbiturica -intoxicatie morfinica

16

Tahicardie extrema (>180 batai/minut)

-orice coma grava cu stare de soc -coma atropinica; tireotoxicoza -orice coma cu stare de soc -coma meningeana -come cu sindrom de HIC -intoxicatie morfinica -intoxicatie cu organofosforate -intoxicatie cu atropina -intoxicatie cu cocaina -hemoragie pontina -intoxicatie cu organofosforice

Bradicardie extrema

Modificari pupilare

Midriaza Mioza

Anizocorie

-intoxicatie cu morfina -tumori cerebrale -abces cerebral

Modificari neurologice

Sindrom meningean

-hematom extradural --meningite -meningoencefalite -hemoragie subarahnoidiana -hemoragie cerebrala -accident ischemic cerebral -hemoragie cerebrala -tumori cerebrale -hemoragie cerebrale -intoxicatie cu antidepresive triciclice

Hemiplegie/monoplegie

Pareze/paralizii de nervi cranieni/oculomotori Reflexul cutanat plantar inversat

17

-intoxicatie cu CO -hipoglicemie B. CAUZE DE COMA 1.Coma traumatica - traumatisme craniene - traumatisme medulare - politraumatisme. 2. Come metabolice ( encefalopatii metabolice) - coma hipoxica - encefalopatia hipercapnica - coma hipoglicemica - coma hiperglicemica cetoacidotica - coma hepatica - coma uremica - coma de cauza endocrina (Addisoniana, tireotoxica, mixedematoasa ) - hipotermia, hipertermia - tulburari electrolitice( disnatremie, diskaliemie, deshidratare) - carente vitaminice (B1, B6 ) 3.Come neurovasculare - procese de expansiune intracraniene - epilepsia - accidente vasculare cerebrale ischemice - hemoragie subarahnoidiana - hemoragii meningo-cerebrale. 4.Come toxice - intoxicatii ,medicamentoase - intoxicatii cu substante utilizate in industrie, agricultura. 5.Come de origine infectioasa - encefalite - meningoencefalite. C. CRITERII DE DIFERENTIERE A COMELOR METABOLICE DE CELE NEUROLOGICE Encefalopatiile metabolice prezinta cateva particularitati: - debut gradat starea de constienta se altereaza treptat , initial bolnavul prezinta somnolenta progresiva, delir sau agitatie. Nivelul de constienta diminua gradat aparand stuporul( starea stuporoasa) si in final coma.

18

- modificarile neurologice sunt de regula simetrice, fara semne clinice de focalizare. Exceptie de la aceasta fac encefalopatia hepatica si coma hipoglicemica, cand pot apare semne neurologice de focar ( convulsii focale, hemipareza reversibila). - reflexul fotomotor este conservat bilateral ( pupile reactive la lumina ) asociat cu pierderea miscarilor oculare si tulburari respiratorii. Aceasta semnifica pastrarea functiei mezencefalice asociata cu suferinta regiunulor inferioare ale trunchiului cerebral ( punte, bulb) - miocloniile (miscari involuntare,asimetrice,aritmice,localizate la grupe mici de muschi) sunt frecvent asociate encefalopatiilor metabolice. Comele neurovasculare si neurologice pot fi abordate impreuna deoarece, din punct de vedere clinic , esential este nivelul leziunii cerebrale. In functie de acest criteriu exista :

1. leziuni supratentoriale produse prin: - hematom subdural - hemoragie intracerebrala hipertensiva - abces cerebral - tumori cerebrale - infarct cerebral ( accident vascular cerebral ischemic) Din punct de vedere a tabloului clinic toate aceste afectiuni se caracterizeaza prin : - debut gradat al comei( instalare progresiva) - simptomele si semnele de disfunctie a unei emisfere cerebrale ( hemipareza, hemiplegie, afazie sau agnozie si hemihipoestezia) , apar precoce, chiar preced debutul comei. - deficitele neurologice evolueaza rostro-caudal (afectand pe rand: emisferele cerebrale, diencefalul si trunchiul cerebral) - afectare hemisferica: alert, hemipareza, hemihipoestezie, +-afazie, +-agnozie. - afectare diencefalica: somnolenta, coma (afectarea ambelor emisfere sau afecterea diencefalica) , deficite motorii si senzoriale asimetrice. - afectarea trunchi cerebral : - mezencefal- semne de herniere transtentoriala a uncusului: dilatarea pupilara, anizocorie, pierderea constientei. In final midriaza cu pierderea reactivitatii pupilare. La stimul dureros apare reactie de decerebrare. - punte- pupile areactive, intermediare sau miotice.Moarte iminenta prin instabilitate cardiorespiratorie. 2. Leziunile subtentoriale includ: - tromboza sau embolia arterei bazilare - hemoragia pontina - hemoragia sau infarctizare intracerebrala - hematom subdural si epidural subtentorial - locked-in syndrome ( sd. de dezaferentare motorie). Leziunile subtentoriale sunt sugerate de o coma cu debut brusc in care semnele de afectare emisferica apar dupa instalarea comei si in care tulburarile respiratorii sunt prezente intotdeauna de la debut ( respiratie ataxica, gasping, respiratie agonica).

19

6.EXAMENE PARACLINICE Examenele paraclinice vor fi alese in raport cu ipotezele etiopatogenice formulate anterior. Se vor efectua la toti bolnavii: - hemograma , grup sangvin, glicemia, ureea, creatinina, ionograma serica, pH sangvin, rezerva alcalina, dozarea gazelor sangvine; - examen sumar de urina, ionograma urinara - radiografie pulmonara - ECG In functie de suspiciunea etiologica se mai indica : - colinesteraza serica - probe toxicologice - EEG - examenul fundului de ochi - punctia lombara si examenul lichidului cefalorahidian; prezenta sindromului de hipertensiune intracraniana contraindica efectuarea punctiei lombare. - radiografia craniana si de coloana cervicala este indicata cind se suspecteaza o etiologie traumatica a comei. - tomografia computerizata este esentiala pentru elucidarea diagnosticului etiologic. - rezonanta magnetica nucleara este superioara tomodensitometriei in diagnosticul comelor de origine ischemica, infectioasa. 7.MASURI GENERALE DE TRATAMENT IN COMA Coma reprezinta in toate cazurile o urgenta medicala. Extrema gravitate a unei come poate fi determinata de substratul sau etiopatogenic si de asocierea unei detrese vitale. In absenta unui diagnostic etiopatogenic, exista unele principii de abordare terapeutica valabile in orice coma. Acestea trebuiesc aplicate cat mai precoce, preferabil de o echipa medicala bine antrenata si concomitent cu demararea examenelor ce vor stabili etiologia comei, in vederea unui tratament specific. Algoritmul de abordare a unui pacient in coma urmeaza citeva etape: 7.1Aprecierea nivelului de constienta: A-V-P-U. 7.2Asigurarea permeabilitatii cailor aeriene si a unei ventilatii adecvate * Deschiderea cailor aeriene prin: -metode manuale: extensia capului, ridicarea barbiei, subluxatia mandibulei -extragerea eventualilor corpi straini , aspirarea secretiilor orofaringiene -plasarea unei pipe Gudel este indicata datorita riscului de obstructie a cailor aeriene prin -caderea posterioara a limbii . -intubatia orotraheala este indicata in prezent la orice bolnav cu GSC<= 7. Scopurile IOT la bolnavul in coma sunt: - protejarea cailor aeriene -asigurarea ventilatiei artificiale.

20

IOT trebuie precedata de: - ventilatie pe masca cu administrare de oxigen - eventual administrare de Atropina 0,5-1 mg. i.v. * Administrarea de oxigen pe masca faciala sau cateter endonazal la toti bolnavii. * Ventilatie artificiala Indicatiile ventilatiei artificiale sunt: - stop cardiorespirator - coma grad III-IV cu tulburari respiratorii severe - absenta zgomotelor respiratorii la ambele baze - frecventa respiratorie este mai mica de 8 resp/ min. -alterare severa a gazelor sangvine: PaCO2 > 50-55 mmHg si PaO2 < 60mmHg. Metode de respiratie artificiala: - ventilatie asistata cu balon Ruben, Ambu; - ventilatie mecanica asistata si controlata . Monitorizarea eficientei ventilatiei artificiale se face: - clinic: starea de constienta, culoarea tegumentelor, etc; - pulsoximetrie. 7.3. Asigurarea circulatiei Pacientul va fi monitorizat clinic ( TA, puls, frecventa cardiaca, frecventa respiratorie ) si ECG. In cazul stopului cardiac se va incepe RCR. In rest se vor urmari urmatorii parametrii: - abord venos periferic - recoltarea de sange pentru investigatii de laborator - corectarea tendintei la hipotensiune sau a unui eventual deficit volemic: - administrarea de solutii cristaloide (ser fiziologic 9/00 , Ringer) sau solutii coloidale (Dextran, Albumina, Hexaetilamidon). - Daca aceasta masura nu este suficienta pentru reechilibrare tensionala, se vor administra : Dopamina-pev 5-15microg/kg/min. 1f=50mg sau Dobutamina pev 5-20 microg/kg/min. 1f=250mg. Administrarea acestor substante se va face cu o seringa automata sau cu perfuzoare speciale . In lipsa acestora se poate efectua un calcul aproximativ al dozei administrate (nr. picaturi/min) . Exemplu: pt. o persoana cu G=70kg, doza =5 microg /kg/min. 1 f dopamina=50mg. 5 f =250mg + 250ml glucoza 5% 1ml sol contine 1mg dopamina 1mg=1000microg 1ml=20picaturi

21

Deci 1ml solutie=20picaturi=1000microg dopamina Doza /min=5x 70 = 350 microg/min 1000microg..20 picaturi 350 microgx x= 350x20:1000=7 picaturi Deci ritmul de perfuzie este de 7 picaturi pe minut pentru o doza de 5 microg /kgc/min la un pacient de 70kg. - tratamentul oricaror aritmii maligne. 7.4. In orice coma de etiologie neprecizata vom administra: - Glucoza hipertona : 50ml glucoza 50% sau 3-5f a 10ml glucoza 33% ( pentru o posibila hipoglicemie severa) - Naloxona 0,4mg i.v. repetabil - Tiamina (vitamina B1) pentru o posibila encefalopatie Wernike. 7.5. Tratamentul convulsiilor a. Crizele convulsive generalizate , mai ales repetate, agraveaza evolutia comei si pot duce la deces. Se va administra Diazepam 5-10 mg.i.v.( 1f=10mg), repetabil la nevoie dupa 5-10 min. inca 10mg iar apoi, daca crizele nu au fost cupate cate 10mg la fiecare 30minute , pana la o doza totala de 40-60mg. Aceste doze mari se vor administra numai daca exista imediat disponibil un aparat de ventilatie mecanica, deoarece riscul de depresie respiratorie este frecvent. Dupa administrarea primei fiole de Diazepam iv, se poate asocia imediat 1 fiola de Fenobarbital intramuscular ( 1 f=100mg) pentru a grabi oprirea crizelor convulsive.
Dupa incetarea crizelor se administreaza intravenos in perfuzie lenta Fenitoina 500mg-1g (sub 50mmg/min) pentru a controla in continuare crizele. Daca reapar convulsiile se repeta administrarea de Diazepam.

In caz de esec al tratamentului anterior se recurge la anestezia barbiturica cu Tiopental sub intubatie orotraheala si asistare ventilatorie ( 0,5g Tiopental in 500ml glucoza 5%, pev 10 pic /min) . b. Crizele continue partiale din encefalopatiile metabolice sunt mai putin nocive pentru creier si nu necesita utilizarea medicamentelor anticonvulsivante in doze mari. 7.6 Tratamentul edemului cerebral Pentru diminuarea edemului cerebral se utilizeaza urmatoarele metode: a. administrarea de glucocorticoizi : - Dexametazona 10mg i.v. , apoi 4mg de 4 ori/zi. Preferabil sa se asocieze si medicatie protectoare gastrica . - Metilprednisolon 60mg i.v. , apoi 25mg de 4 ori/zi. - Hidrocortizon hemisuccinat 300mgi.v., apoi 130mg de 4ori /zi. b. administrare de solutii hiperosmolare: - Manitol 20% 1,5-2 g /kgc. Efectul este rapid si dureaza cateva ore. Se administreaza Manitol 20% 500-1000ml/24ore .

22

- Uree 1-5 g/kgc i.v. - Glicerol 1,5g/kgc administrat oral . Greata si varsaturile sunt frecvent intalnite. c. hiperventilatia este o metoda rapida de scadere a tensiunii intracraniene, dar efectul este tranzitor. 7.7. Reexaminare clinica si examen neurologic complet

- Anamneza completa: - istoric recent de traumatism cranian - utilizare de medicamente , droguri - istoric de diabet, convulsii, hipertensiune, ciroza , afectiuni renale, tulburari neurologice - expunere la toxice ( ex. Monoxid de carbon) - semne prodromale. - Reexaminare clinica Examen neurologic complet - scor Glasgow - identificare de semne de traumatism cranian - identificare de semne de iritatie meningeana - caracterul respiratiei - examen pupilar, miscari anormale ale globilor oculari - examenul motilitatii, sensibilitatii - reflexe osteotendinoase.

- Investigatii paraclinice care sa confirme etiologia comei si complicatiile asociate. 7.8. Alte masuri terapeutice aplicabile la pacientii in coma 7.8.1.Tratamentul hipertensiunii arteriale administrarea de substante hipotensoare : Nitroprusiat, Labetolol, Nifedipina.

Sunt de evitat : Rezerpina, Alfa metil dopa , Guanetidina, Diazoxid, Hidralazina. administrarea de diuretice: Furosemid i.v.

La pacientii varstnici sau cunoscuti cu HTA nu se va scadea TA cu mult sub nivelul anterior stiut; se va mentine TA~ 170/100 mmHg datorita riscului de agravare a ischemiei cerebrale. 7.8.2. Tratamentul antibiotic Infectia poate agrava o coma de alta origine . Inaintea inceperii tratamentului antibiotic , se recomanda prelevarea de sange pt. hemoculturi , eventual si punctie lombara cu examen complet al LCR.

23

7.8.3. Tratamentul hipertermiei/hipotermiei Hipertermia va fi tratata initial prin mijloace fizice( impachetari reci) si medicamentos. La pacientii cu hipotermie se va practica incalzirea progresiva astfel incat sa se mentina o temperatura centrala de peste 35 grade. 7.8.4. Rechilibrarea hidro-electrolitica si acidobazica Pentru tratamentul riguros al unui dezechilibru hidro-electrolitic sau acidobazic sunt absolut necesare investigatiile de laborator . Atit acidoza cat si alcaloza metabolica severa pot antrena tulburari cu risc vital, dar evolutia rapid mortala este corelata mai ales cu acidoza metabolica. Administrarea de bicarbonat de sodiu 1 mEq/kgc ( 1ml/kgc din solutia molara 84%0 ) in p.e.v se impune cand pH< 7,1, astfel incat pH sa creasca peste 7,2. Plasarea unei sonde urinare si monitorizarea diurezei este indispensabila pentru o corecta echilibrare hidrica la toti pacientii in coma. 7.8.5. Controlul starii de agitatie La bolnavii agitati se va evita administrarea medicatiei sedative atita timp cat diagnosticul nu este stabilit. Uneori bolnavul se linisteste dupa plasarea sa intr-o camera linistita , cu o persoana apropiata alaturi . Dupa precizarea diagnosticului se pot utiliza tranchilizante minore ( ex. Haloperidol 1mg de 2 ori /zi, crescand doza la nevoie). 7.8.6. Protejarea globilor oculari Daca globii oculari raman partial sau complet deschisi , dupa 4-6 ore pot sa apara leziuni erozive corneene care se vor suprainfecta bacterian. Preventiv se va folosi o pomada oftalmica si se va asigura inchiderea pasiva a pleoapelor , ingrijirile locale fiind repetate la fiecare 12 ore cat timp persista coma. 7.9.Tratamentul complicatiilor si leziunilor asociate (ex. fracturi) 7.10. Tratament specific - in functie de etiologie TRANSPORTUL UNUI BOLNAV IN COMA a. Decizia de transport a unui pacient comatos se ia numai dupa tentativa de reabilitare a starii ventilatorii (IOT) si a celei hemodinamice.

b. Pe timpul transportului va fi asezat in pozitie de siguranta si se vor lua masuri de prevenire a caderilor si traumatismelor . Asezarea bolnavului in pozitie de siguranta constituie primul gest atunci cand nu exista detrese vitale ( stop cardiac, stop respirator). Obiectivele acestei manevre sunt: - protejarea cailor aeriene de riscul inhalarii de continut gastric

24

- permiterea circulatiei aerului in caile aeriene superioare - favorizarea circulatiei cerebrale in caz de hipotensiune arteriala. Tehnici: 1. decubit dorsal simplu 2. decubit dorsal decliv 3. pozitia laterala de securitate 1. Decubit dorsal simplu Pacientul este culcat pe un plan neted, pe spate, capul este intors intr-o parte( daca nu se suspicioneaza leziuni ale coloanei cervicale). Pozitia asigura o protectie imperfecta impotriva aspirarii de continut gastric, dar protejeaza creierul in timpul unei hipotensiuni arteriale. 2. Decubit dorsal decliv Pozitie asemanatoare cu precedenta, dar planul este inclinat astfel incat capul sa fie mai jos decat restul corpului. Desi favorizeaza regurgitatia pasiva , aceasta pozitie ofera o buna protectie contra inhalarii continutului gastric si a colapsului tensional. 3. Pozitia laterala de securitate Pacientul fiind asezat pe un plan neted, pe spate, salvatorul ia unul din membrele superioare ale bolnavului si il intinde perpendicular fata de axul corpului. Apoi salvatorul va intinde membrul inferior situat de aceeasi parte in axul corpului si flecteaza cealalta gamba a bolnavului astfel incat partea dorsala a piciorului sa vina in contact cu moletul celeilalte gambe ( intinse). c. Personalul medical ce insoteste bolnavul va contacta prealabil spitalul furnizand informatiile examenului clinic initial. d. Transportul optim presupune ca: - bolnavul potrivit - sa ajunga la spitalul potrivit - in timpul potrivir - cu mijlocul de transport potrivit

25