Anestezie Terapie Intensivă

Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

Ventilaţia mecanică
Dr. Szederjesi Janos

1.Explicati modul de ventilatie pe aparat

2.Parametri monitorizati cu aparatul de ventilatie.

Aparat folosit: Drager Evita XL

În ce mod de ventilație se
ventilează pacientul?

Care sunt parametri

ventilatori setați?

Care sunt parametri

ventilatori monitorizați?

Moduri ventilație: SIMV

Trebuie știute modurile de

ventilație: BiPAP,
CPAP/ASB, IPPV

Parametri ventilatori setați:

FiO2, Frecvență respiratorie, Volum tidal (sau presiune de insipr), PEEP, , Frecvență respiratorie, Volum
tidal, PEEP, , Frecvență respiratorie, Volum tidal, PEEP, ΔPASB

Parametri monitoirzați: VT, VT spontan, Frecvență totală, Frecvență spontană, MV, MV spontan,
Presiune vârf, EtCO2 (unde este monitorizat).

Nu s-a explicat: complianța pulmonară dinamică, rezistența în căile aeriene, modul de setare a
graficelor, fiecare tip de grafic ce reprezintă.
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

Oxigenoterapia
Dr. Veres Mihaly

Pacientă în vârstă de 42 de ani, după colecistectomie laparoscopică este trasferată în sala de trezire:
conștientă, cooperantă, dureri suportabile, TA-135/85 mmHg, AV-102/min, SpO2-93%. Are nevoie
de suplimentarea oxigenării? Ce dispozitivele de administrare a oxigenului ați alege?

 Aportul adecvat de oxigen este necesar pentru menţinerea metabolismului aerob. Oxigenarea
neadecvată duce la virarea metabolismului spre anaerobie, cu apariţia acidozei (lactice şi
metabolice)

 Oxigenoterapia - constituie o modalitate importantă de tratament în îngrijirea pacienţilor cu

boli respiratorii, atât în situaţiile acute cât şi în administrarea cronică (creşterea supravieţuirii
mai ales la pacienţii cu BPOC sever)

 Consecinţele oxigenoterapiei:
 creşte fracţia de oxigen în aerul inspirat
 creşte presiunea parţială a oxigenului dizolvat în plasmă
 creşte saturaţia hemoglobinei la valori peste 90%, fără ca oxigenul să producă efecte
toxice

 Monitorizarea oxigenoterapiei:
 pulsoximetrie (saturaţia periferică a hemoglobinei)- aparat de măsurare
spectofotometrică care depistează absorbția diferită a luminii de oxi și deoxihemoglobină
 gazele sanguine: PaO2 din sângele arterial și SaO2 cooximetric (metodă fidelă care
identifică si HbCO)
 calcularea fracţiei de şunt

Dispozitivele de administrare a oxigenului

I. Corturile

- sunt dificil de manevrat pentru a obţine un FiO2 peste 0,4

- sunt utilizate pentru nursingul copiilor, ca şi incubatoarele.
- necesită rate înalte de flux
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

II. Ochelari nazali

- FiO2-ul realizat depinde de rata fluxului de O2

- sunt prevăzute cu orificii laterale, pentru a evita traumatizarea /uscarea mucoasei nazale.
- sunt uşor de utilizat, sunt ieftine, permit pacientului să se alimenteze şi nu produc reinhalare.
- debitele mai mari au un efect de uscare și iritaţie asupra mucoasei nazale.
- este confortabil si bine tolerat la debite mici, dar nu permite un control precis al FiO2-ul.

III. Măştile de oxigen:

Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

1. Măşti simple - FiO2-ul realizat variază cu rata fluxului de O2 ( de regula 4l/min. ) şi cu ventilaţia
pacientului. Concentraţia maximă obţinută este de 60-70%. La fluxuri reduse, o anumită
cantitate de CO2 este reinhalată.
2. Măştile tip Venturi, furnizează un FiO2 fix (24, 28, 35, 40% ) la un flux înalt (6-8l/min. sau mai
mare ) şi nu permit reinhalare.
3. Mască de oxigen cu rezervor: asigură o concentraţie de 90-100% de oxigen. Constă din
administrarea unui flux continuu de oxigen într-un rezervor ataşat de mască. La o administrare
de peste 6L/min, la o crestere de 1 litru/min vom îmbunătăţi concentraţia de oxigen
administrată cu 10%.
Sunt cunoscute două tipuri de mască cu rezervor:
 masca cu reinhalare parţială
 masca fără reinhalare
Deosebirea constă în faptul că masca fără reinhalare prezintă în plus o valvă unidirecţională,
care se deschide în momentul inhalarii, dirijând fluxul de oxigen din rezervor spre mască. Se
închide după inspir blocând pătrunderea aerului expirat şi a aerului ambiant în rezervor.
La folosirea acestui tip de mască pacientul inspiră oxigen din rezervorul ataşat şi dacă acest
rezervor nu este plin pacientul se va afla in imposibilitatea de a respira. Din acest motiv este
absolut necesar umplerea rezervorului înainte de aplicarea măştii pe faţa pacientului. Trebuie
urmărit şi reglat volumul de oxigen administrat astfel încât rezervorul să nu se golească
complet în urma inspirului. Pentru ca rezervorul să nu se golească complet, este necesară
administrarea oxigenului cu un volum de 10-15L/min
4. Măştile de traheostomie sunt măşti mici din plastic ataşate sondelor de traheostomie. Sunt
similare cu măştile simple.

IV. Ventilarea cu mască şi balon

Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

Sfaturi:
- Ventilaţie inadecvată: Fixarea măştii pe faţă trebuie să fie etanşă. Ventilaţia pacienţilor fără
dinţi poate fi dificilă. Se recomandă doi operatori, unul care va ţine masca şi altul care va
manipula balonul dacă există riscul să se piardă aer la nivelul măștii.
- Distensia gastrică: creşte riscul vărsăturii şi al aspirației. Presiunea cricoidiană (manevra Sellick)
aplicată cu grijă poate regurgitarea conţinutului gastric.
- Supra-distensia plămânilor: Majoritatea baloanelor de ventilație cu valvă permit administrarea
unor volume curente de 1,5-2 L. Supra-distensia şi presiunile intra-toracice mari pot duce la o
instabilitate hemodinamică severă. Folosiţi volume curente doar de circa 300-500 ml la o
frecvenţă respiratorie de 10-16/min.

V. Piesa în T

- este un circuit simplu neinhalant ataşat direct la sonda de traheostomie sau la sonda
endotraheală.
- oxigenul umidificat este furnizat printr-o ramură a tubului, iar gazul expirat se scurge pe o alta
ramură.

VI. Dispozitive cu presiune pozitivă (CPAP, BIPAP)

- menţin o presiune pozitivă continuă în căile aeriene în timpul ciclului respirator.

- oxigenarea este ameliorată în principal ca rezultat a creşterii capacităţii reziduale funcţionale.
- CPAP-ul se aplică fie pe sonda endotraheală, mască sau pe o sondă nazală specială.

VII. Camerele hiperbare

Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

- permit creşterea O2-ului dizolvat în sânge şi în ţesuturi printr-un simplu fenomen de difuziune.
- în aceste camere O2-ul este stocat la 2-3 atmosfere (de 2-3 ori presiunea atmosferică).

VII. Membranele extracorporeale

- îndeplinesc funcţia de plămân artificial, îndepărtând CO2-ul si aducând O2-ul în sânge.

Calcularea scorului GLASGOW

Dr. Kovacs Judit

Calculați scorul Glasgow:

Pacient de sex masculin, 46 de ani, internat în Clinica ATI după traumatism cranio-cerebral (prin
lovitură cu un corp contondent). Hemodinamic este stabil, TA: 140/85 mmHg, respiră spontan
20/minut, fără efort, auscultatoric murmur vezicular normal bilateral.

La întrebarea, ce s-a întâmplat, răspunsul este: ammm Ssssinaia……..baniiiii….

Observăm că deschide ochii la stimul dureros, dar nu ne urmărește cu privirea dacă îl rugăm să facă
acest lucru.

La rugămintea nostră, să ne strângă de mână, nu face acest lucru. La aplicarea unui stimul dureros la
nivelul brațului stâng, își retrage mâna.

Cu ajutorul Scorului Glasgow putem evalua starea de conștiență a pacientului comatos. Este utilizat în
special la pacienții cu traumatism cranio-cerebral, dar poate fi utilizat la orice pacient cu tulburări de
conștiență și este folosit și ca indicator al eficienței terapeutice.

Presupune examinarea răspunsului verbal, ocular și motor la comenzi/ sau durere.

Deschiderea ochilor Răspunsul verbal:

Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

4 pct. Spontan 5 pct. Orientat

3 pct. La comandă verbală 4 pct. Confuz

2 pct. La durere 3 pct. Cuvinte nepotrivite

1 pct. Nu deschide 2 pct. Sunete care nu pot fi înțelese

1 pct. Nu răspunde

Răspunsul motor:
15 pct. - stare de veghe – prognostic bun
6 pct. La comandă >8 pct. - șanse mari de recuperare

5 pct. Localizează durerea

<8 pct. – pacientul nu-și poate apăra

4 pct. Flexie necoordonată

3 pct. Rigiditate de decorticare căile aeriene superioare, este indicată

2 pct. Rigiditate de decerebrare intubarea orotracheală

1 pct. Areactiv 3 pct. – comă profundă, areactivă

Componentele scorului Glasgow sunt mai mportante decât totalul scorului, de aceea trebuie specificate
separat (ex. GCS = 12 pct, O3, V4, M5)

Limitele scorului Glasgow:

• Evaluarea răspunsului verbal nu poate fi efectuat la pacientul intubat. În aceste situații se
recomandă utilizarea scorului FOUR. Dacă totuși este utilizată scala Glasgow, scorul este de 1,
dar trebuie specificat faptul că pacientul este intubat (1T = tub traheal).
• Răspunsurile nu pot fi evaluate nici la copii mici repectiv pacienții străini, care nu înțeleg limba.
• În caz de edem palpebral masiv nu poate fi evaluat răspunsul ocular, punctajul este 1, dar și aici
trebuie specificat acest lucru (1Î = ochi închiși)
• Pentru evaluarea răspunsului motor trebuie să evităm mobilizarea membrelor fracturate sau cu
leziuni traumatice severe.
• Nu evaluează leziunile de trunchi cerebral.
• Nu este validat la pacienții cu intoxicații.
• Pot exista diferențe de punctaj între 2 evaluări efectuate de medici diferiți datorită
interpretabilității unor răspunsuri.
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

Calcularea scorului FOUR (Full Outline

of UnResponsiveness)
Dr. Kovacs Judit

Pacient în vârstă de 68 de ani, a fost transferat de la SMURD :

• Hemodinamic este susținut cu 5 µg/kgc/minut de Dopamină, TA: 130/95 mmHg, P: 115/min.

• Este intubat, respiră 28/minut (ventilator setat la 12 resp/minut), SpO2: 98%
• este inconștient (nu primește sedative, analgetice majore, relaxante musculare de mai
mult de 6 ore, în urmă cu 6 ore a primit 3 mg de Midazolam), cu pupile miotice, reflex pupilar
absent, dar cel cornean present. La stimul dureros deschide ochii și flectează membrul
superior
Datorită controverselor privind predictibilitatea scorului Glasgow, a fost conceput scorul FOUR.
Evaluează răspunsul ocular, motor, reflexele de trunchi cerebral precum și respirația pacientului, putând
fi utilizat și la pacientul intubat.
Răspuns ocular:
Total puncte: 16, minim 0 puncte
4 pct. Deschide ochii spontan, urmărește cu
privirea sau clipește la comandă

3 pct. Deschide ochii spontan, dar nu urmărește

Exercițiu: Calculați scorul FOUR:
cu privirea

2 pct. Deschide ochii doar la ridicarea vocii Răspuns motor:

1 pct. Deschide ochii la durere 4 pct. Răspunde la comandă verbală

0 pct. Nu deschide ochii 3 pct. Localizează durerea

2 pct. Flexie la durere

Reflexe de trunchi cerebral: 1 pct. Extensie la durere

0 pct. Nu răspunde la durere sau prezintă

4 pct. Reflexe pupilare și corneene prezente
mioclonii
3 pct. Midriază fixă unilaterală

2 pct. Reflexe pupilare sau corneene absente

Respirația:
1 pct. Reflexe pupilare și corneene absente
4 pct. Pacient neintubat, respiră normal,
0 pct. Reflexe pupilare, corneene și de tuse
regulat
absente
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

3 pct. Pacient neintubat, respirație 1 pct. Pacient intubat, respiră mai frecvent
tip Cheyne-Stokes decât este setat ventilatorul

2 pct. Pacient neintubat, respiră neregulat 0 pct. Pacient intubat, fără respirații spontane
(nu respiră mai mult decât este setat
ventilatorul)
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

Măsurarea presiunii venoase centrale (PVC)
Pacient în vârstă de 78 de ani, cunoscut cu hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică cronică, fibrilaţie
atrială cu alură ventriculară medie, a doua zi postoperator, după hemicolectomie stângă acuză dureri
retrosternale, dispnee, SpO2=85%, ecocardiografia evidenţiază dilatarea ventricolului drept. Este necesară
monitorizarea presiunii venoase centrale?

Presiunea venoasă centrală:

 oferă  informații  asupra  presiunii  de  umplere  a  ventricolului  drept, reprezintă presarcina inimii
drepte
 permite monitorizarea a statusului volemic al pacientului şi efectelor medicamentelor administrate
asupra presiunilor inimii drepte
 strict anatomic reprezintă presiunea măsurată în vena cava superioară la joncţiunea cu atriul drept

Valori normale: 10‐12 cm H2O, 7‐9 mmHg     

Material necesar: cateter venos central (inserat în vena jugulară internă sau vena subclavie), robinet cu trei căi,

soluții (ser fiziologic), trusă de perfuzie, stativ, leucoplast, cameră de presiune, liniar

Metoda cea mai simplă de a determina presiunea venoasă centrală:

1. Se  explică  procedura  pacientului.

2. Pacientul este în decubit dorsal, fără pernă sub cap.
3. Spălarea mâinilor, folosirea mănuşilor de examinare, măştilor de protecţie
4. Identificarea punctului zero: intersecția liniei medioaxilare cu spațiul intercostal IV-V. Acest punct
corespunde poziției atriului drept atunci când pacientul se află în poziția de decubit dorsal.
5. Detaşarea trusei de perfuzat de soluția perfuzabilă (Ser fiziologic).
6. Se  aşteaptă  egalizarea  coloanei  de  fluid  cu  presiunea  din  atriul  drept, citindu‐ se înălțimea ei la
sfârşitul expirului. Dacă pacientul se ventilează cu PEEP, se scade din valoarea PVC-lui măsurat valoarea
PEEP.
7. Se coboară trusa sub nivelul axei flebostatice,  şi  se urmăreşte umplerea trusei cu lichid (se verifică
refluxul venos). 

Metoda de determinare presiunii venoase centrale prin monitorizare hemodinamică (monitorizare continuă):

1. Conectarea  trusei de perfuzie  la  camera de presiune şi  primingul  tubulaturilor  cu  soluție. 
2. Conectarea  cablurilor  la  modulele  adecvate  ale  monitorului. 
3. Validarea curbei PVC pe monitor.
4. Determinarea scalei pentru PVC (de obicei 20 mmHg). 
5. Aducerea sistemului la zero: închiderea robinetului cu trei căi spre  pacient şi îndepărtarea 
capacului de pe portul liber (aer). 
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

Se apasă  butonul  marcat  zero  de  pe  monitor, se aşteaptă ca valoarea afişată să fie zero.
Se repune un capacul steril pe port, se deschide robinetul pentru conexiunea monitor/pacient.

Valori crescute Valori scăzute

Embolie pulmonară Hipovolemie
Tamponadă cardiacă Şoc hemoragic
Hipertensiune pulmonară Şoc septic
Insuficienţă cardiacă stângă Şoc anafilactic
Insuficienţă cardiacă dreaptă Traumatisme severe
Hemo/pneumotorace Ocluzie intestinală
Ventilaţie cu presiuni pozitive/ Ventilaţie cu
PEEP crescut
Hipervolemie
Bronhopneumopatie obstructivă cronică
Presiune intraabdominală crescută (ex. sarcină,
ascită)

Explorarea toraco-pulmonară la pacientul

critic
Dr. Badea Iudita

Pacient de 50 de ani, victima a unui accident rutier, este adus in serviciul UPU SMURD, de unde este preluat
pe sectia Clinica ATI. Pacientul prezinta un TCC grav cu hemoragie cerebrala masiva, cu indicatie de evacuare
neurochirurgicala, insa interventia este temporizata datorita faptului ca medicii neurochirurgi sunt in sala de
operatie cu o alta urgenta. In terapie intensiva, pacientului I se monteaza un cateter venos central pe vena
subclaviculara dreapta si o linie arteriala. Pacientul prezinta TA- 130/85 mmHg, AV-85/min, este intubat si
VM . Post procedural, se efectueaza o radiografie toracica de control. Inainte de primirea radiografiei
efectuate, starea pacientului se deterioreaza hemodinamic si respirator. La auscultatie toracica, MV mult
diminuat la nivelul hemitoracelui drept, hipersonoritate la percutie, SpO2 in scadere. Hemodinamic, apar
tahicardia si scaderea TA. Care ar putea fi cauza si ce masuri trebuie luate imediat? Ce ar putea evidentia
radiografia toracica?

Explorarile imagistice sunt foate importante in privinta diagnosticului si a tratamentului corect a

bolnavului critic. O radiografie toraco-pulmonara va trebui efectuata cu parametrii adecvati pentru a nu se
interpreta eronat si a conduce la erori de diagnostic.

Radiografia toracica se va efectua:

-in caz de anormalitati la examenul clinic;

-in cazul pacientilor care se vor opera;

Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

-de control in urma inserarii cateterelor venoase centrale, pleurostomiilor, intubatiei oro-traheale;

-pentru monitarizarea in dinamica a patologiilor pleuro-pulmonare.

Pe toate radiografiile trebuie să verificăm următoarele:

o datele pacientului:

 numele și prenumele, sexul, data nașterii

o poziția, orientarea:

 stânga, dreapta, antero-posterior, postero-anterior, decubit lateral

 în incidența AP se observă mărirea cordului și lărgirea mediastinului

 silueta cardiacă este marită deoarece este situată anterior

Incidență AP Incidență PA

o informațiile suplimentare:

 inspir, expir

o rotația:

 distanța dintre capetele mediale ale claviculelor și procesul spinos al vertebrelor trebuie să fie
egală
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

o calitatea inspirului:

 dacă sunt vizualizate 6 coaste anterioare sau 10 coaste posterioare, atunci pacientul a executat
un inspir corect

 dacă sunt vizualizate mai putin de 6 coaste anterioare, pacientul a executat un inspir slab, iar
vizualizarea a mai mult de 6 coaste anterioare implică hiperexpandarea pulmonară

o expunerea

 expunerea este suficientă dacă structurile bronho-vasculare pot fi văzute prin transparența
cordului.

 corpii vertebrali toracali sunt abia vizibili în dreptul siluetei cordului

 în incidența laterală, putem verifica dacă expunerea și inspirul sunt corecte urmărind daca
coloana vertebrală apare mai închisă la culoare pe măsură ce ne deplasăm caudal
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

Radiografie subexpusă Radigrafie supraexpusă

Interpretarea

Are la baza niste aspect importante:

-examinarea sistematica a filmului;

-analiza tintita a afectiunilor pleuro-pulmonare cu referire speciala la toate regiunile de pe film,

respective tesut oso, tesut moale, spatii aerice;

-supraexpunerea/ subexpunerea;

-rotatia pacientului;

-Cablurile monitoarelor, electrozii, clipurile, produc artefacte.

Analiza sistematica a radiografiei toracice:

-oase

-inima (dimensiuni-indice cardiotoracic: cardiomegalie ICT>0,5 (ICT=A/B) ; contur)

-mediastinul

-hilurile pulmonare (adenopatii, mase, cresterea vascularizatiei, calcificari), hilul pulmonar stâng este de
obicei mai sus decât cel drept cu până la 1cm;

-diafragmul, sinusuri costodiafragmatice (hemidiafragmul ar trebui să fie mai sus decât cel stâng ,
punctul cel mai înalt al diafragmului drept este în general cu 1-1,5cm mai sus decât cel de pe stânga)

-plamanii (simetrie, structura, procese interstitiale)

-regiunile pleurale (ingrosari, pleurezii, pneumotorace).

Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

Radiografia toraco-pulmonara si principalele leziuni toraco-pulmonare

1. Pneumonii, bronhopneumonii

Fenomenele inflamatorii sunt axate pe o bronhiola care are lumenul obstruat, in jurul ei aflandu-se toate stadiile
procesului pneumonic. Se constata: desen bronhovascular accentuat la nivel hilar, dand hilului un caracter difuz,
ganglionii hilari mariti, dand un aspect de hil mare.

2. Atelectazia

Cauzele atelectaziei sunt: obstructia bronsica (mucus, tumori, corpi straini), compresie extrinseca, cicatrici cu
aderente, hipoventilatie. Semne: deplasarea mediastinului, opacitate sistematizata si omogena, elevarea
diafragmului, coaste apropiate.
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

3. Pleurezia

Lichidul din cavitatea pleurala produce o opacitate de intensitate mare, cu limita superioara concava.

4. Pneumotoracele

Patrunderea aerului in cavitatea pleurala apare ca o hipertransparenta.

Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

5. Embolia pulmonara

Ariile de infarctizare apar de obicei periferic, dar nu sunt specific.

Calculul Clearance-ului de creatinină

Dr. Almasy Emoke

Pacientă în vârstă de 70 ani, cu greutate de 48 kg, cunoscută cu hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică
cronică, pe tratament cu Enalapril 20 mg/zi de 4 ani, este adusă de urgență după un episod de lipotimie. Este
necesară determinarea clearance-ului de creatinină?

Creatinina:
- este produsul metabolic al creatinei si fosfocreatinei – prezente aproape în exclusivitate în mușchi
- producția endogenă de creatinină este constantă în condițiile în care masa musculară rămâne
constant

Determinarea clearance-ului de creatinină:

- exprimă cantitatea de plasmă epurată de către rinichi în unitatea de timp, pentru o substanță dată
- este folosită pentru estimarea ratei filtrării glomerulare
- valorile sunt independente de aportul exogen de proteine si de diureză

Indicații:
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

- explorarea functiei renale - detectarea reducerii ratei filtrării glomerulare în situațiile în care nivelul
creatininei serice este încă în limite normale
- monitorizarea insuficienței renale
- ajustarea dozelor la pacienții care primesc tratament cu medicamente nefrotoxice: antibiotice -
gentamicină, neomicină, rifampicină, citostatice, substanţe iodate, cortisone, inhibitori ai enzimei
de conversie a angiotensinei
- estimarea momentului începerii dializei
- pacienți cu boli musculare, pacienti cu malnutriție

Valori normale:
Bărbați: 125 ± 25 mL/min
Femei: 95 ± 20 mL/min

Formula Cockroft-Gault:
- cea mai utilizată formulă în practica medicală
C (mL/min) = [(140 – varsta (ani)) x greutatea (kg)] / [72 x creatinina serica (mg/dL)].
Cl de creatinină = (140-vârsta) x G x 1,3 (B) sau 1,04 (F)/creatininemia µmol/L
- la femei rezultatul se înmulțeste cu 0.85.
- nivelul creatininei serice trebuie sa fie constant si determinarea se repetă după 24 ore. Aceasta
formula nu se aplică la bolnavii cu transplant renal.

Scăderile crelarance-ului creatininei se întâlnesc în:

- flux sanguin renal redus (asociat cu deshidratare severă, șoc, sau obstrucția arterei renale) 
- insuficiență cardiacă congestivă
- necroză tubulară acută 
- glomerulonefrite acute sau cronice
- pielonefrite cronice bilaterale avansate
- leziuni renale bilaterale avansate (rinichi polichistic, tuberculoze renale, cancer)
- nefroscleroze
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

Standarde de monitorizare intraanestezică

Dr. Almasy Emoke

Pacient în vârstă de 45 ani internată în clinica chirurgie generală cu următoare acuze: dureri intense în etajul
abdominal superior, greţuri, vărsături. Examenul clinic și ecografic evidențiază diagnosticul de colecistită acută
litiazică. Se decide intervenţia chirurgicală sub anestezie generală. Care sunt standardele de monitorizare
intraanestezică a pacientului?

Standardul I prevede prezența de personal calificat în anestezie pentru monitorizare clinică, pe tot parcursul
chirurgiei în sala de operatie.

Standardul al II-lea presupune monitorizarea continuă a oxigenării, ventilației, circulației și temperaturii.

Standardul al II-lea include: - utilizarea analizatorului de oxigen în inspir - evaluarea cantitativa a oxigenării
sângelui - măsurarea volumului curent și utilizarea capnografiei în timpul anesteziei generale - monitorizarea
electrocardiogramei și pulsului continuu.

Monitorizarea standard se referă la mijloacele obligatoriu de utilizat în scopul asigurării securităţii bolnavului în
funcţie de tehnica anestezică folosită, presupune prezenţa permanentă a medicului anestezist lânga pacient.

Monitorizarea standard nu prezintă riscuri, poate fi aplicată oricărui pacient, și reduce potențialul complicațiilor
postoperatorii și decelează anomaliile înainte ca injuria sa fie ireversibilă.

Monitorizarea respirației și oxigenării:

- Observarea expansiunii toracice, a rezervorului de oxigen și auscultatie

- Concentraţia inspiratorie a oxigenului FiO2: analizorul de gaze inclus în aparatul de anestezie va

fur¬niza date des¬pre concentrația de oxigen in aerul inspirat

- Monitorizarea oxigenării sângelui: saturația periferică de oxigen (Spo2) - se măsoară cu pulsoximetru

care folosește tehnici de pletismografie și spectrofotometrie de absorbţie

- Măsurarea dioxidul de carbon (CO2 ) expirat - capnografie

- Măsurarea volumului curent

Monitorizarea circulației:

- Monitorizarea continuă electrocardiografică (ECG) prin folosirea a 5 electrozi – permite măsurarea

ritmului și frecvenței cardiace, precum și decelarea ischemiei.

- Monitorizarea non-invazivă a tensiunii arteriale cu ajutorul ten¬siometrului la fiecare 5 minute automat

prin oscilometrie

Monitorizarea temperaturii

- Măsurarea temperaturii trebuie sa fie posibilă în timpul oricărei anestezii

Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

- Măsurarea temperaturii naso-faringiene și esofagiene înregistrează cu acuratețe temperatura central

Dr. Lazar Alexandra

EKG Saturatia Periferica a OXIGENULUI Alura Ventriculara

Frecventa respiratorie

Temperatura corporala

Tensiunea arteriala noninvaziva

Scorul Apache II
Dr. Benedek Orsolya

Pacient în vârstă de 47 ani, cunoscut cu ciroză hepatică virală Child Pugh C, se internează în Clinica ATI în șoc
hemoragic prin hemoragie digestivă superioară din varice esofagiene la a doua manifestare, pentru care se
montează sondă Blakemore. La internare pacientul se află în stare generală gravă, tegumente uscate, icterice,
temperatură=35.7 grade C, GCS=8 puncte fără sedare, este intubat oro-traheal și ventilat mecanic în mod
BiPAP cu FiO2 de 0.4, respirații spontane de 6/min, murmur vezicular bilateral, fără raluri supraadăugate,
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

hemodinamic pe suport vasoactiv cu noradrenalină cu 0.5 microg/kgc/min, TA=80/50 mmgHg, AV=115 bpm,
diureză 100 ml în ultimele 4 ore.

Paraclinic se constată:

pH=7.25, pO2=160 mmHg, pCO2=40 mmHg, lactat=5 mmol/l, HCO3=18 mEq/l, Na=112 mmol/l, K=5,6 mmol/l,
creatinină serică=1.7 mg/dl, hematocrit=25%, hemoglobină=6,4 mg/dl, leucocite=13000/microl,
trombocite=45000/microl.

Calculați scorul APACHE II și stabiliți riscul de mortalitate la momentul preluării în clinică. (pentru pacienți ce
au atins deja vîrsta de 16 ani) – permite evaluarea severității patologiei, cu prezicerea ratei de mortalitate.

Scorul (în puncte)

Variabila Fiziologică*
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
≥ 39 - 38,5 – 36 – 34 – 32 – 30 – ≤
1. Temperatura (°C) —
41° 40,9° 38,9° 38,4° 35,9° 33,9° 31,9° 29,9°
≥ 130- 110 - 70 - 50 -
2. TA medie (mmHg) — — — ≤ 49
160 159 129 109 69
≥ 140 - 110 - 70 - 55 - 40 -
3. AV — — ≤ 39
180 179 139 109 69 54
≥ 34 - 25 - 12 - 10 -
4. FR — 6-9 — ≤5
50 49 34 24 11
Oxigenarea:
a) dacă fracția oxigenului
≥ 350 - 200 -
inspirat ≥ 0,5; utilizează — < 200 — — — —
500 499 349
gradientul de oxigen alveolo-
5. arterial;
b) dacă fracția oxigenului
inspirat < 0,5; utilizează 61 - 55 -
— — — — > 70 — < 55
presiunea oxigenului (PaO2, 70 60
mmHg)
≥ 7,6 – 7,5 – 7,33– 7,25– 7,15– <
6. pH arterial — —
7,7 7,69 7,59 7,49 7,32 7,24 7,15
≥ 160 - 155 - 150 - 130 - 120 - 111 -
7. Na seric (mmol/L) — ≤ 110
180 179 159 154 149 129 119
6– 5,5 – 3,5 – 3– 2,5 –
8. K seric (mmol/L) ≥7 — — < 2,5
6,9 5,9 5,4 3,4 2,9
Creatinina serică (mg/dL); ≥ 2– 1,5 – 0,6 –
9. — — < 0,6 — —
scor dublu pentru IRA 3,5 3,4 1,9 1,4
10 ≥ 50 – 46 – 30 – 20 –
Hematocrit (%) — — — < 20
. 60 59.9 49,9 45,9 29,9
11 ≥ 20 – 15 – 3– 1–
Leucocite — — — <1
. 40 39,9 19,9 14,9 2,9
12
Scorul Glasgow (pentru comă) Scorul = 15 minus scorul Glasgow obținut
.
13 Opțional: ≥ 41 – — 32 – 22 – — 18 – 15 – < 15
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

. HCO3 seric (venos – mmol/L) 52 51,9 40,9 31,9 21,9 17,9

1. Scorul Apache II reprezintă suma punctelor celor 12 criterii.

2. Se adaugă 0 puncte pentru vîrsta < 44 ani; 2 puncte – 45-54 ani; 3 puncte – 55-64 ani; 5 puncte – 65-74 ani; 6
puncte > 75 ani.

3. Se adaugă puncte pentru stare de sănătate cronică: 2 puncte pentru pacienți în perioada postoperatorie,
imunocompromiși, sau cu anamneză de insuficiență organică severă; 5 puncte pentru pacienți fără intervenție
chirurgicală sau după intervenție de urgență, imunocompromiși, sau cu o insuficiență organică severă. Starea de
imunocompromis și insuficiența organică severă, este necesar de a fi prezentă anterior internării.

*Se utilizează cea mai gravă valoare a indicilor sus numiți, în ultimile 24 ore.

Scorul Apache II = scorul fiziologic acut + punctele pentru vîrstă + punctele pentru stările cronice. Scorul este
calculat în primele 24 ore, la internare, și nu se recalculează pe parcursul spitalizării. Scorul minim = 0. Scorul
maxim = 71. Scorul crescut se asociază cu riscul crescut de deces.

Interpretare

Nutriția bolnavului critic

Dr. Benedek Orsolya

Pacient în vârstă de 22 ani, 175 cm, 85 kg, victima unui accident de motocicletă, traumatism craniocerebral
grav, hematom intraparenchimatos emisferial drept, traumatism craniofacial cu fractură mandibulară,
traumatism abdominal cu ruptură de splină. Pacientul este preluat în urmă cu 6 zile de la sala de operaţie
unde s-a practicat splenectomie, lavaj al cavităţii abdominale şi drenaj dublu în loja splenică şi în spaţiul
Douglas. În urmă cu 24 ore se reintervine chirurgical pentru evacuarea unui hematom din loja splenică. Se
repoziţionează drenajele. Pacientul este intubat orotraheal şi ventilat mecanic, pe sonda nazogastrică se
exteriorizează lichid de stază gastrică. Bilanţul hidric pe ziua precedentă este de 0 ml, se dorește menținerea
acestuia. Factorul de stres se consideră 1,2. Se dorește administrarea proteinelor în cantitate de 1.5 g/kgc/zi.
Se stabilește un raport de G:L de 50:50.
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

Calculaţi necesarele: hidric, caloric, electrolitic, proteic, lipidic, glucidic

Stabiliți dacă pacientul poate beneficia de alimentație enterală, parenterală sau combinată.

Necesar hidric: 2 ml/kgc/oră

Necesar caloric neplastic (neproteic): 25 kcal/kgc/ x FS

Se stabilește raportul Glucide:Lipide din necesarul caloric neplastic (G:L = 50:50 se traduce în administrarea a
50% glucide și 50% lipide din necesarul caloric)

Necesar plastic (proteic): 1.2-1.6 g/kgc/zi

Necesar electrolitic: Na = 2 mEq/kgc/zi, K = 1 mEq/kgc/zi

1 g Glucide = 3.7 kcal (pentru transformarea caloriilor glucidice în grame, se împarte cu 4)

1 g Lipide = 9.1 kcal (pentru transformarea caloriilor glucidice în grame, se împarte cu 9)

1 g Proteine = 4 kcal

CAVE! În cazul pacientului critic sursa energetică se calculează din caloriile neproteice, deoarece aportul proteic
este utilizat pentru sinteza proteinelor vitale (enzimatice, structurale)

Criterii de diagnostic pentru Sindromul

Inflamator Sistemic
Dr. Lazar Alexandra

La UPU –SMURD este internat un pacient în vârstă de 20 ani, jucător de baschet. Acesta relatează că în urmă
cu 48 de ore a avut un accident la antrenament: o tăietură la nivelul gambei stângi. Motivele pentru care
pacientul s-a adresat serviciului medical sunt: durerea din ce în ce mai intensă, slăbiciunea generalizată, febra
prezentă de aproximativ 10 ore.

La examinare, zonă accidentată este tumefiată, roșie, dureroasă la atingere și prezintă o secreție gălbuie.

Antecedentele patologice sunt nesemnificative, cu excepția unei forme ușoare de astm, pentru care folosește
ocazional Ventolin puff-uri.

Monitorizarea de bază arată următoarele:

 Alură ventriculară - 100/ minut

 Frecvență respiratorie – 20/ minut
 Temperatura periferică – 38.70C
 Tensiunea sistolică – 100mmHg
 GCS – 15 puncte

Prezintă acest pacient criterii de SIRS sau Sepsis? Dacă da, care sunt acestea?
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

Care este conduita terapeutică?

Ați dori alte exeminări pentru clarificarea diagnosticului? Dacă da, care sunt acestea și care este motivul
pentru care le cereți?

Minim doua criterii din cele de mai jos= SIRS.

Clinice

- Temperatura > 38oC SAU < 360 C

- Alura ventriculara > 90/minut
- Frecventa respiratorie > 20/minut

Paraclinice

- Numar de leucocite >10.000mm3 SAU < 4000mm3

- Celule imature>10%

SEPSIS= SIRS+ infectie documentata

SEPSIS SEVER= SEPSIS+ Insuficienta De Organ Terminal, hipotensiune, hhipoperfuzie ( acidoza lactica)

Soc septic= SEPSIS + hipotensiune refractara la tratamet

The Third International Consensus

Definitions for Sepsis and Septic Shock
(Sepsis-3)

 Sepsis is the primary cause of death from infection, especially if not recognized and
treated promptly. Its recognition mandates urgent attention.
 Sepsis is a syndrome shaped by pathogen factors and host factors (eg, sex, race and
other genetic determinants, age, comorbidities, environment) with characteristics that evolve
over time. What differentiates sepsis from infection is an aberrant or dysregulated host
response and the presence of organ dysfunction.
 Sepsis-induced organ dysfunction may be occult; therefore, its presence should be
considered in any patient presenting with infection. Conversely, unrecognized infection may
be the cause of new-onset organ dysfunction. Any unexplained organ dysfunction should
thus raise the possibility of underlying infection.
 The clinical and biological phenotype of sepsis can be modified by preexisting acute
illness, long-standing comorbidities, medication, and interventions.
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

 Specific infections may result in local organ dysfunction without generating a

dysregulated systemic host response.

New Terms and Definitions

 Sepsis is defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host
response to infection.
 Organ dysfunction can be identified as an acute change in total SOFA score ≥2 points
consequent to the infection.
o The baseline SOFA score can be assumed to be zero in patients not known to
have preexisting organ dysfunction.
o A SOFA score ≥2 reflects an overall mortality risk of approximately 10% in a
general hospital population with suspected infection. Even patients presenting with
modest dysfunction can deteriorate further, emphasizing the seriousness of this condition
and the need for prompt and appropriate intervention, if not already being instituted.
 In lay terms, sepsis is a life-threatening condition that arises when the body’s response
to an infection injures its own tissues and organs.
 Patients with suspected infection who are likely to have a prolonged ICU stay or to die
in the hospital can be promptly identified at the bedside with qSOFA, ie, alteration in mental
status, systolic blood pressure ≤100 mm Hg, or respiratory rate ≥22/min.
 Septic shock is a subset of sepsis in which underlying circulatory and
cellular/metabolic abnormalities are profound enough to substantially increase mortality.
 Patients with septic shock can be identified with a clinical construct of sepsis with
persisting hypotension requiring vasopressors to maintain MAP ≥65 mm Hg and having a
serum lactate level >2 mmol/L (18 mg/dL) despite adequate volume resuscitation. With
these criteria, hospital mortality is in excess of 40%.
Abbreviations: MAP, mean arterial pressure; qSOFA, quick SOFA; SOFA: Sequential [Sepsis-
related] Organ Failure Assessment.

SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)

 Two or more of:
o Temperature >38°C or <36°C
o Heart rate >90/min
o Respiratory rate >20/min or PaCO2 <32 mm Hg (4.3 kPa)
o White blood cell count >12 000/mm3 or <4000/mm3 or >10% immature bands
Anestezie Terapie Intensivă
Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

qSOFA (Quick SOFA) Criteria

 Respiratory rate ≥22/min
 Altered mentation
 Systolic blood pressure ≤100 mm Hg

Ramsay Sedation Scale

1 Patient is anxious and agitated or restless, or both

2 Patient is co-operative, oriented, and tranquil

3 Patient responds to commands only

4 Patient exhibits brisk response to light glabellar tap or loud auditory stimulus

5 Patient exhibits a sluggish response to light glabellar tap or loud auditory stimulus

6 Patient exhibits no response