9 Pneumologie 4.2009:Pneumologie 2.

2009 12/8/09 3:10 PM Page 211

Pneumologia vol. 58, nr. 4, 2009

Nodulul pulmonar solitar:

criterii de diagnostic, management
Gabriela Jimborean1, Edith Simona Ianosi1, Alexandra Comes2, Corina Budin2, Delia Preda3

1
Clinica Pneumologie, UMF Tg. Mure[
2
Clinica Pneumologie Tg. Mure[
3
UMF Cluj – Napoca, Clinica de Radiologie

REZUMAT
Nodulul pulmonar solitar (NPS) reprezint` o descoperire frecvent` la radiografia pulmonar` simpl` (Rgr.) sau la tomografia computerizat`
(TC). Diagnosticul [i managementul NPS nu este înc` complet standardizat. Un procent important din NPS îl constituie nodulii maligni
(cancer bronhopulmonar primitiv sau metastaze ale altor neoplazii extrapulmonare). Primul obiectiv al diagnosticului este precizarea caracterului
benign sau malign al NPS prin mijloace nonivazive ceea ce va ghida conduita ulterioar` de diagnostic [i tratament. Mijloacele noninvazive
de diagnostic sunt: clinice (vârsta, factorii de risc – statutul de fum`tor, expunerea la noxe respiratorii, istoricul de tumori, focar TB etc.),
TC (dimensiunea NPS, rata de cre[tere în timp, conturul, prezen]a calcifierilor, semnul bronhiei, nodulii sateli]i, semne de invazie etc),
tomografia cu emisie de pozitroni (PET) [i fuziunea PET-TC, PET-TC cu substan]` de contrast (captare crescut` a trasorului în procesele
maligne). Un diagnostic ini]ial de mare probabilitate de benignitate va evita procedeele invazive de tipul rezec]iilor pulmonare în cazul NPS
benigni iar unul de malignitate va recomanda investiga]ii ulterioare invazive (biopsii percutane sau transbron[ice prin bronhoscopie,
toracoscopie, toracotomie) [i un tratament adecvat precoce cu inten]ii curative [i rat` ridicat` de supravie]uire (NPS = stadiul IA al cancerului
bronhopulmonar).
Cuvinte cheie: nodul pulmonar solitar, criterii nonivazive/invazive de diagnostic

ABSTRACT
Solitary pulmonary nodule: diagnosis criteria and management
The solitary pulmonary nodule (SPN) is a frequent aspect on the chest X-ray and computed tomography (CT).The diagnosis and
management of the SPN is not yet standardized. A high percentage of the SPNs is represented by the malignant lesions (primary lung
cancer or metastasis of other extra pulmonary tumors). The first aim of the diagnosis is to evaluate the malignant or benign feature of the
SPN using noninvasive techniques: this technique will guide the further diagnosis and treatment management. The noninvasive diagnosis
tools are: clinical aspects (age, risk-factors – smoking history, exposure to toxic environment, history of previous tumors or tuberculosis),
CT aspects (SPN size, growth rate, nodule’s borders, calcifications, „bronchial sign“, satellite nodules, invasion), positron emission tomography
(PET) and PET-CT fusion, contrast PET-CT (high uptake in malignant processes). An initial high probability benign diagnosis will avoid
invasive treatment (pulmonary resection); the initial diagnosis of a malignant process will recommend further invasive investigations
(percutaneous or bronchoscopic transbronchial biopsies, thoracoscopy, thoracotomy) and an early appropriate treatment for radical cure
with high-survival rate (SPN = stage IA for lung cancer).
Key words: solitary pulmonary nodule, noninvasive/invasive diagnosis criteria

Defini]ia NPS Etiologia NPS

Nodulii pulmonari solitari (NPS) sunt defini]i radiologic
ca leziuni solitare, aparent singure, sferice, înconjurate de
parenchim s`n`tos, bine circumscrise ≤ 3 cm, neasociate cu
atelectazie, adenopatie hilar`/mediastinal` sau colec]ii pleu-
rale. În trecut leziunile de pân` la 6 cm erau considerate NPS.
În prezent exist` un consens privind dimensiunea de 3 cm
(peste care asemenea leziuni sunt cel mai frecvent maligne [i
sunt denumite „mase pulmonare solitare“). NPS se descoper`
de regul` cu ocazia unor examin`ri radiologice toracice [i au
1-3
o inciden]` între 0,1–2% la radiografia toracic` (Rgr.) .
Etiologia NPS este foarte variat` incluzând afec]iuni benig-
ne [i maligne redutabile. Majoritatea studiilor arat` o pre-
valen]` a NPS maligni cuprins` între 10-70% cu o medie de
40%. Leziunile benigne sunt reprezentate de granuloame în
1-5
70–80% . Etiologia cuprinde:
Leziuni benigne:
• Granuloame din infec]ii bacteriene: tuberculoame,
micobacterioze atipice, abces pulmonar;
• Granuloame fungice: aspergilom, coccidioidom, histo-
plasmom, blastomicetom;

Contact: Prof. Dr. Gabriela Jimborean, gjimborean@yahoo.com

Clinica de Pneumoftiziologie, str. Gh. Marinescu 5, Tg. Mure[
211
9 Pneumologie 4.2009:Pneumologie 2.2009 12/8/09 3:10 PM
Pneumologia vol. 58, nr. 4, 2009
• Afec]iuni parazitare: chist hidatic, ghem de ascarizi;
• Granuloame din boli sistemice: poliartrita reumatoid`,
granulomatoza Wegener, sarcoidoz`;
• Tumori benigne: hamartom (10% din cauzele benig-
ne), alte tumori (lipoame, fibroame, condroame, leio-
mioame), endometrioz`;
• Malforma]ii vasculare;
• Alte condi]ii: hematoame, infarct pulmonar, amiloidom,
atelectazie rotund`, pleurezie închistat` în scizuri;
• Leziuni congenitale: chiste bronhogene, sechestra]ii
bronhopulmonare;
Leziuni maligne
• Cancerul bronhopulmonar primitiv:
 de toate tipurile histologice; adenocarcinomul fiind
cel mai frecvent NPS malign
 carcinoid (1-5% din etiologia malign`);
• Metastazele unor tumori de la cap [i gât, colorectale,
sân, rinichi, sarcoame;
Diagnosticul nodulilor pulmonari solitari
Investiga]iile recomandate pentru diagnosticul etiologic
al NPS sunt variate [i ele urmeaz` o succesiune bine definit`:
3-16
de la cele neinvazive la altele invazive :
• Examenul clinic
• Radiografia toracic` (Rgr.)
• Tomografia computerizat` simpl` [i cu contrast (TC)
• Tomografia cu emisie de pozitroni – simpl` [i cu con-
trast (PET)
• Punc]ia biopsie aspirativ` percutan` cu ac fin (PAF per-
cutan`)
• Bronhoscopia [i prelevate – biopsia bron[ic` (BB), biopsia
transbron[ic` (BTB), punc]ia aspirativ` transbron[ic` (PATB)
• Toracoscopia
• Toracotomia.
Evaluarea clinico – imagistic` a etiologiei benigne
sau maligne prin mijloace neinvazive
Circumstan]e de descoperire. Cel mai frecvent, NPS sunt
descoperi]i accidental în urma unor explor`ri imagistice: Rgr.
sau TC. Recomand`rile American College of Chest Physicians
11, 18 17
(ACCP) [i a American College of Radiology (ACR) din 2005
recomand` dup` descoperirea unui NPS evaluarea riscului de
malignitate prin mijloace neinvazive (probability „pretest“) ceea
ce va recomanda investiga]ii ulterioare pentru diagnosticul etio-
logic [i o conduit` specific`. Se vor aprecia mai mul]i factori de
predic]ie independen]i a riscului de malignitate:
1. Factori clinici
• Vârsta
• Statutul de fum`tor, expunerea la noxe
• Istoricul de tumori cunoscute
• Contactul cu animale
• Factori trombo-emboligeni
• Istoric de tuberculoz`, contact recent, prelungit cu
pacien]i eliminatori de bacili
• Episod traumatic în antecedentele recente
• Alte elemente din istoricul bolii
2. Particularit`]i radiologice ale NPS
• M`rimea
• Localizarea
• Prezen]a calcifierilor
• Rata de cre[tere
Page 212
• Conturul
• Caracteristici interne: cavita]ie, incluzii de gr`sime,
bronhogram` aeric`, aspect de „sticl` mat`“, intensita-
tea, semnul bronhiei, înt`rirea imaginii dup` substan]`
de contrast
Scopul unei evalu`ri adecvate a NPS este de a determina prin
mijloace neinvazive dac` un NPS este benign sau malign [i:
• a evita o interven]ie chirurgical` pentru NPS benigni;
• a efectua o corect` stadializare pentru cei maligni pentru
un tratament chirurgical [i oncologic adecvat (chirurgia
radical` în stadiul IA – T1N0M0 este asociat` cu o supra-
vie]uire crescut`, în jur de 85%, în timp ce stadii avansa-
19
te IIIB [i IV au contraindica]ie de tratament chirurgical) .
Factori clinici de predic]ie pentru
benignitate /malignitate
a) Vârsta
• Vârsta > 40 ani este asociat` cu un risc crescut al etio-
5
logiei maligne (mai ales la fum`tori) ;
• Vârsta < 35 ani pledeaz` pentru un risc sc`zut de
malignitate.
b) Statutul de fum`tor activ sau istoricul de lung` durat`
de fumat [i expunerea profesional` cunoscut oncogen` (Ra,
Ni, Cr, clorur` de vinil, hidrocarburi policiclice, vapori de
lacuri, gudroane, radia]ii etc.) reprezint` factori de risc majori
2,3,5
pentru etiologia malign` .
c) Istoricul de tumori cunoscute intra sau extratoracice:
Examenul clinic va evalua prezen]a unor tumori cunos-
cute sau va derula investiga]ii pentru descoperirea unor
tumori primare bronhopulmonare sau extrapulmonare.
NPS poate fi considerat cu mare risc de a fi a doua localiza-
re a unui neoplasm sau o metastaz` unic` a unei tumori pri-
mare cunoscute sau care a fost descoperit` activ în cursul
investiga]iei actuale. La pacien]ii cu neoplazii de cap [i gât 70%
din NPS sunt neoplazii bronhopulmonare primare, 19% sunt
tuberculoame [i 9% metastaze de la tumora primar`. La
pacien]ii cu melanoame, sarcoame sau carcinom renal, 60%
5,20
sunt metastaze [i 24% sunt cancer bronhopulmonar .
d) Factori sugestivi pentru etiologia benign`:
• Sindromul infec]ios/consumptiv cronic [i istoricul de
tuberculoz`, contactul recent prelungit cu pacien]i
eliminatori de bacili ridic` suspiciunea unui tuber-
21,22
culom (context clinico-radiologic) ;
• Istoricul de c`l`torii în zone endemice pentru infes-
ta]ii parazitare sau infec]ii micotice din ]`rile tropi-
cale asociat cu simptome sugestive: hemoptizie, febr`,
21
sl`bire \n greutate ;
• Pneumopatii intersti]iale difuze (idiopatice, de ira-
diere, dup` expunere profesional`, asbestoz`);
• Contactul cu animale (câini, oi) ridic` suspiciunea
unui chist hidatic pulmonar;
• Un episod traumatic în antecedente poate lua în
discu]ie existen]a unui hematom pulmonar sau a
unei pleurezii închistate (mic hemotorace);
• Eviden]ierea unor factori trombo-emboligeni: trombo-
flebite profunde ale membrelor, imobilizare prelungit`
în aparat gipsat, st`ri postpartum, postabortum, st`ri
septice, arsuri, interven]ii chirurgicale laborioase pe
micul bazin, abdomen, infarct miocardic acut recent,
cardiopatii decompensate grave, tumori maligne, cord
22
pulmonar cronic etc. .
212
9 Pneumologie 4.2009:Pneumologie 2.2009 12/8/09 3:10 PM
Particularit`]i imagistice ale NPS ca factori de
predic]ie pentru benignitate/malignitate
Diferen]ierea între o leziune pulmonar` sau extrapulmo-
nar` a toracelui
Radiografia toracic` de profil [i TC sunt investiga]iile ce
localizeaz` NPS eviden]ia]i la Rgr. toracic` în inciden]` pos-
tero – anterioar` la nivel pulmonar parenchimatos sau extra-
pulmonar (perete toracic, glanda mamar`, tegument) [i exclud
6, 22
imagini parazite . Nodulii situa]i la nivelul peretelui tora-
cic practic nu corespund încadr`rii de NPS [i vor fi investi-
ga]i mai departe imagistic (echografic, TC, PET, mamografie
etc.) în specialit`]ile aparatelor de care apar]in [i/sau chirur-
gical. Nodulii parenchimato[i vor fi analiza]i detaliat dup` mai
3,6,17,23
multe criterii : 4) Prezen]a calcifierilor (mai bine eviden]iate la TC)
• M`rimea nodulilor
• Rata de cre[tere în timp
• Conturul
• Prezen]a calcific`rilor
• Semnul bronhiei
• Alte semne specifice investiga]iei cu contrast (pentru TC).
Radiografia toracic`
Rgr. simpl` identific` de regul` NPS la dimensiuni de la
8-10 mm (uneori [i la dimensiuni de 5 mm). Rgr. este prima
investiga]ie ce ridic` suspiciunea de NPS dac` ace[tia respect`
„aparent“ urm`toarele criterii de defini]ie: nodul aparent sin-
gur, sferic, bine circumscris ≤ 3 cm, înconjurat complet de
pl`mân aerat, f`r` atelectazie asociat`, hiluri l`rgite sau pleu-
rezie. De[i particularit`]ile NPS eviden]iate la Rgr. nu sunt
specifice [i absolute pentru etiologia benign`/malign` totu[i
vor fi luate în considerare unele caracteristici.
1) M`rimea NPS. Cu cât NPS este mai mare cu atât ris-
3,6
cul de malignitate este crescut :
• nodulii < 2 cm sunt mai probabil benigni;
• nodulii > 3 cm vor fi considera]i pân` la alte argu-
mente decisive, maligni (aprecierea va ]ine cont [i
de celelalte criterii imagistice [i clinice);
NPS au diferite „rate de probabilitate malign`“ în func]ie
3
de m`rime : între 1,1–2,0 cm – rata 0,74; între 2,1–3,0 cm –
24
rata 3,7; >3 cm – rata 5,2 .
Nodulii între 2 [i 3 cm sunt mai probabil maligni chiar
8 5,11,27
dac` nu se exclud alte etiologii : abcese pulmonare, granu-
lomatoza Wegener, pneumonii rotunde, limfoame, atelecta-
zii rotunde, infarcte pulmonare, chiste hidatice etc.
2) Rata de cre[tere a NPS este apreciat` în func]ie de
timpul de dublare a volumului NPS (pe Rgr. plan`) la Rgr.
2,23,25
seriate :  Conturul lobulat (valoare predictiv` 80%) [i mai ales
• Un timp de dublare scurt (<20 zile) caracterizeaz`
NPS benigni (infec]ii – pneumonii, abcese; infarct
pulmonar etc.) dar sunt [i excep]ii (limfoame, metas-
taze cu cre[tere rapid`);
• Un timp de dublare foarte lung (>400 – 450 zile)
caracterizeaz` leziunile sechelare, cronice stabile sau
cu evolu]ie foarte lent` (cicatrici, tumori benigne, gra-
nuloame, corpi str`ini inclava]i organza]i, anomalii ana-
3
tomice, atelectazii rotunde) . Lipsa modific`rilor timp
de 2 ani este foarte sugestiv` leziunilor benigne.
• Riscul de malignitate este crescut la un timp de
dublare cuprins între 20 – 400 zile (de regul` carci-
noamele bron[ice). Totu[i un timp de dublare peste
400 zile nu exclude complet etiologia malign` ast-
Page 213
Pneumologia vol. 58, nr. 4, 2009
fel c` [i aceste leziuni necesit` supraveghere perio-
dic`. O cre[tere de 26% a diametrului NPS echiva-
leaz` cu o dublare a volumului (o cre[tere cu 1 – 2
21
cm echivaleaz` cu o cre[tere de 8 ori a volumului) .
Metodele de radiografie cu procesare digital` a
21
imaginii sunt mai fidele fa]` de Rgr. simpl` .
3) Aspectele marginilor [i conturului
• Leziunile benigne au de regul` margini bine circum-
scrise, uneori încapsulate. Totu[i acela[i aspect îl pot
prezenta [i metastazele unice.
• Leziunile maligne au de regul` margini neregula-
te, spiculiforme, “corona radiata“ invazive în paren-
5-7,19
chimul din jur .
Rgr. are o sensibilitate de 50% [i o specificitate de 87%
în eviden]ierea calcifierilor. Calcific`rile din interiorul nodu-
lilor sunt mai frecvent întâlnite în leziunile benigne dar [i în
10% din leziunile maligne. Calcifierile ce pot s` apar` în tumo-
rile cu evolu]ie mai lent` sunt sub form` de pete [i sunt mai
frecvent excentrice. Sugestive pentru benignitate sunt calci-
fierile difuze, tip „pop corn“ (hamartoame), laminate, centra-
11
le, concentrice (tuberculoame) .
5) Imagini neechivoce ale unor leziuni benigne:
• Cavita]ia cu inel sub]ire regulat – chiste, bule;
• Bronhograma aeric` pledeaz` pentru pneumonie
(rar poate ap`rea în cadrul carcinoamelor bronhio-
lo-alveolare sau limfoamelor);
• Imagine hidroaeric` cu perete sub]ire, cu nivel înalt
de lichid sau semilun` aeric` sau semnul „membra-
22
nei ondulante“ – pledeaz` pentru chist hidatic rupt .
6) Alte caracteristici sugestive pentru leziuni maligne : 22
• Invazia osoas` de vecin`tate;
• Cavita]ia cu inel gros [i contur interior [i exterior
neregulat;
Tomografia computerizat`
TC asigur` prezentarea de detaliu a NPS [i din acest motiv
este superioar` Rgr. toracice. Se poate efectua: TC simpl`, TC
de înalt` rezolu]ie (High Resolution Computed Tomography
– HRCT), TC cu substan]` de contrast (pentru eviden]ierea
înt`ririi vasculare – crescut` la tumori prin vasculariza]ie de
neoforma]ie) . Avantajele TC în caracterizarea NPS sunt:
• Rezolu]ie foarte bun` – TC eviden]iaz` detalii [i NPS
mici inclusiv de 3-4 mm;
• Aprecierea superioar` a caracteristicilor morfologice
3,6,7,8,19
descrise la Rgr. ;
spiculiform invaziv (valoare predictiv` 88 – 94%),
5,6,9,11
sugereaz` malignitatea . Condi]ii benigne ce pot
avea margini spiculiforme sunt: pneumonia lipoid`,
tuberculoame, fibroze progresive.
 Cavit`]ile cu contur neregulat sugereaz` malignitatea;
 Îngro[area pere]ilor cavitari „bordur` lat`“ – suge-
reaz` la un diametru > 15 mm o leziune malign`, <
4mm o leziune benign`, între 4 – 15 mm leziunea este
nedeterminat`;
 Detecteaz` calcifierile oculte [i aspectul de „geam mat“;
 Bronhograma aeric` în interiorul unui NPS este
sugestiv` pentru carcinomul bronhoalveolar.
Etiologia benign` cu acest aspect: sarcoidoza, limfoa-
me, pneumonii.
213
9 Pneumologie 4.2009:Pneumologie 2.2009 12/8/09 3:10 PM Page 214
Pneumologia vol. 58, nr. 4, 2009
 „Semnul haloului“ – atenuare în „geam mat“ ce
înconjur` nodulul, pledeaz` pentru: aspergilom,
tuberculom, infec]ie cu virus citomegalic sau herpes
simplex;
 „Semnul bronhiei“ – NPS pleac` de la nivelul unei
26
bronhii – pledeaz` pentru malignitate ;
 Distorsionarea desenului vascular – pledeaz` pentru
8
malignitate .
• Rata de cre[tere. Risc crescut de malignitate prezint`
leziunile cu dublare într-un interval de 20 – 400 zile. TC
asigur` o apreciere eficient`, de precizie [i rapid` a ratei
de cre[tere prin volumetrie tridimensional` a NPS cu rat`
24,25
lent` de cre[tere . Excep]ii de la regul` prezint` car-
cinomul bronhiolo-alveolar care necesit` un interval de
2 ani pentru a exprima schimbare în dimensiune [i
metastazele unor tumori (osteosarcom, condrosarcom).
• TC eviden]iaz` mai bine nodulii multipli:
 Eviden]ierea unor al]i noduli în al]i lobi sau contra-
lateral va lua în considerare etiologia malign`, metas-
taze sau chiste hidatice, micetoame multiple;
 Eviden]ierea unor noduli mici „sateli]i“ fa]` de unul
dominant sau contextul tuberculos cu sechele ale
unor episoade anterioare de tuberculoz` sugereaz`
în 90% probabilitatea etiologiei benigne (tuberculoa-
19,22
me) ;
• Aprecierea zonelor „ascunse“ de pe Rgr.: vârfuri,
22
mediastin [i hiluri, pere]i toracici ;
• TC permite stadializarea TNM a leziunilor maligne cu
posibila eviden]iere a unor leziuni asociate: adenopa-
tii, pleurezii, semne de invazie, noduli în al]i lobi, peri-
22
cardit` etc. . Odat` cu eviden]ierea acestor leziuni se
pierde caracterul din defini]ie de nodul „solitar“ ceea
ce va determina o conduit` diferen]iat` în func]ie de
stadializare.
• Permite ghidarea punc]iei aspirative cu ac fin a NPS
(percutan` sau transbron[ic`).
• TC-densitometria apreciaz` intensitatea leziunilor,
atenuarea, prezen]a [i dispozi]ia calcifierilor;
 Densitatea NPS >185 UH ar fi o limit` sugestiv` pen-
tru NPS benigni;
 Într-un studiu pe 504 NPS cu densitate între
164–264 HU, 490 (97%) au fost benigni [i doar 14
7,17,27
(3%) au fost maligni ; la 3, 6, 9,12, 24 luni
 Prezen]a gr`simii în interior pledeaz` pentru benig-
nitate (hamartoame).
Figura 1.
Recomand`ri de urm`rire [i management a NPS <8 mm detecta]i incidental [i f`r` screening TC
dup` ghidurile publicate de The Fleischner Society for Thoracic Imaging and Diagnosis
Dimensiunea NPS Pacient cu risc mic
≤ 4mm Nu este necesar` urm`rire ulterioar`
TC la 12 luni, dac` nu sunt modific`ri, f`r`
4–6 mm
urm`rire ulterioar`
TC la 6–12 luni, apoi 18 – 24 luni dac` nu sunt
6–8 mm
modific`ri
TC la 3 – 6 – 9, [i 24 luni TC cu contrast, PET
>8 mm
[i/sau biopsie
214
TC cu contrast
Cre[terea important` a densit`]ii dup` administrarea sub-
stan]ei de contrast pledeaz` pentru noduli maligni (ce au vas-
28,29
culariza]ie mai mare ca [i cei benigni) .Valorile standardizate
ale perfuziei la TC cu contrast se coreleaz` cu fixarea
DFGlucozei în cadrul investiga]iei PET. Cre[terea atenu`rii
cu mai pu]in de 15UH dup` contrast sugereaz` o leziune
benign` iar una mai mare de 20% este mai frecvent asociat`
28,30
cu malignitatea (sensibilitate 98%) . Excep]iile sunt repre-
zentate de granuloamele active, hamartoame, malforma]ii arte-
riovenoase, pneumonii de organizare.
TC la nivelul altor regiuni (cervical, abdomen, cerebral
etc.) poate eviden]ia tumora primar` atunci când exist` sus-
piciunea metastazelor pulmonare în contextul unei suferin]e
extrapulmonare dar asigur` [i o corect` stadializare a NPS
22
înainte de o interven]ie chirugical` radical` .
Conduit` ulterioar` pentru
diagnosticul etiologiei NPS
Dup` evaluarea ini]ial` clinic`, Rgr. [i TC simpl` sau
HRCT, NPS este în general caracterizat ca benign, malign sau
3,5,9,11,17,25,30
indeterminat .
1. NPS benign
• Vârsta pacientului sub 30 de ani, f`r` istoric de fumat
sau expunere la substan]e toxice cu poten]ial oncogen;
• NPS este mic sub 4 mm, are contur bine delimitat, cu aspect
caracteristic al calcific`rilor [i nu evolueaz` timp de 2 ani.
La ace[ti NPS, nu sunt necesare investiga]ii ulterioare.
TC sugestiv` pentru chistul hidatic reclam` interven]ia
operatorie curativ` ([i diagnostic`).
2. NPS malign – NPS peste 3 cm sau între 2 – 3 cm dar
cu cre[tere documentat` în volum [i caracteristici de malig-
nitate. Nodulii considera]i maligni se vor rezeca – lobectomie
11
+ mediastinoscopie precedat` de PET (pentru stadializare) ;
3. NPS indeterminat – NPS cuprin[i ca [i caracteristici între
cele de mai sus. Necesit` investiga]ii ulterioare: PET, biopsie
percutanat` sau transbron[ic`, toracoscopie sau doar urm`rire:
la tineri, nefum`tori cu elemente sugestive de lips` a
evolu]iei sau cu contraindica]ii majore (cardiovasculare, tul-
bur`ri de coagulare) pentru mijloace invazive sau la cei care
nu [i-au dat acordul pentru investiga]ii invazive. Se va apre-
cia conduita dup` un algoritm de diagnostic cu repetarea TC
3,9,11,17,25
(figura 1: recomand`rile The
Fleischner Society for Thoracic Imaging and Diagnosis;
fig. 2–5: algoritm dup` American College of Radiology).
9
Pacient cu risc mare
TC la 12 luni; dac` nu sunt modific`ri f`r`
urm`rire ulterioar`
TC la 6 – 12 luni, apoi la 18 – 24 luni dac` nu
sunt modific`ri
TC la 3 – 6 luni, apoi 9 – 12 luni [i 24 luni dac`
nu sunt modific`ri
Ca [i la pacien]ii cu risc mic
9 Pneumologie 4.2009:Pneumologie 2.2009 12/8/09 3:10 PM Page 215

Pneumologia vol. 58, nr. 4, 2009

Algoritm de diagnostic – investiga]ii

17
(dup` American College of Radiology)

Figura 2.
Nodul >1 cm, suspiciune sc`zut` de malignitate

Investiga]ii Nivel de recomandare Comentarii

TC, HRCT 8 Calcifieri oculte, gr`sime, semnul bronhiei

Punc]ie aspirativ` cu ac fin PAF 8 La înt`rire dup` contrast sau PET pozitiv

PET 8 Dac` NPS este «nedeterminat» la HRCT

TC cu contrast 6 Neindicat dac` este efectuat PET

Urm`rire cu control TC 4

Nivel de recomandare: 1 = cel mai pu]in recomandat, 9 = cel mai recomandat

Figura 3.
Nodul >1 cm, suspiciune moderat` spre mare de cancer

Investiga]ii Nivel de recomandare Comentarii

HRCT 8 Calcifieri oculte, gr`sime, semnul bronhiei

Punc]ie aspirativ` cu ac fin PAF 8 La înt`rire dup` contrast sau PET pozitiv
PET 8 Dac` NPS este „nedeterminat“ la HRCT
TC cu contrast 6 Neindicat dac` este efectuat PET
Urm`rire [i control TC 2

Nivel de recomandare: 1 = cel mai pu]in recomandat, 9 = cel mai recomandat

Figura 4. Figura 5.
Noduli <1 cm, suspiciune clinic` mic` de cancer Noduli <1 cm, suspiciune clinic` moderat` spre mare de cancer

Investiga]ii Nivel de recomandare Investiga]ii Nivel de recomandare

Urm`rire [i control CT 8 HRCT 8
HRCT 7 PAF 6
TC cu substan]` de contrast 3 Urm`rire [i control TC 5
PET 3 TC cu substan]` de contrast 4
PAF 2 PET 2

Nivel de recomandare: 1 = cel mai pu]in recomandat, Nivel de recomandare: 1 = cel mai pu]in recomandat,
9 = cel mai recomandat 9 = cel mai recomandat

Rezonan]a magnetic` nuclear` – este mai pu]in util` în
evaluarea parenchimului pulmonar dar permite uneori carac-
terizarea unor structuri de vecin`tate: pleur`, perete toracic,
mediastin, structuri osoase. O tehnic` RMN „Diffusion
Weighted Imaging“ – DWI prezint` rezultate încurajatoare.
Fiecare „voxel“ (imaginea tridimensional` a pixelilor) are o
intensitate care reflect` difuzia apei la acea loca]ie [i aceast`
caracteristic` ar putea da indicii privind diferen]ierea NPS
maligni (intensitate mare a semnalului > 3) de cei benigni
(semnal redus). Caracteristicile metodei: sensibilitate (88,9%),
31
specificitate (61,1%), acurate]e (79,6%) . Rezultate fals pozi-
tive apar pentru unele granuloame inflamatorii [i fals nega-
tive pentru nodulii mici metastatici [i unele adenocarcinoame.
Tomografia cu emisie de pozitroni
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este o investiga]ie
nonivaziv` (cu iradiere mic`) ce permite (cu unele limite) dife-
ren]ierea între etiologia malign` [i benign` a unor forma]iuni
proliferative. PET m`soar` activitatea metabolic` a unor sub-
stan]e, activitate ce poate fi cuantificat` în imagini. Un trasor
radioactiv se combin` cu o substan]` chimic` 2-Fluoro-2-Deoxy-
Glucose (FDG), similar` cu un zah`r natural iar adi]ia unui

215
9 Pneumologie 4.2009:Pneumologie 2.2009 12/8/09 3:10 PM Page 216

Pneumologia vol. 58, nr. 4, 2009

atom fluorinic radioactiv produce radia]ii gama. Trasorul admi-
nistrat intravenos emite pozitroni ce emit semnale. }esuturi-
le maligne au o captare superioar` a FDG datorit` unui
metabolism mai intens al celulelor. PET simpl` furnizeaz` mai
pu]ine detalii de morfologie dar fuziunea PET cu TC [i utili-
zarea substan]ei de contrast a eliminat dezavantajele PET izo-
2,9,10,12
late . Tehnica „Standardized Uptake Ratio (SUR)“ are mare
acurate]e. Se apreciaz` c` o captare mai mare de 2,5 SUR ar
fi sugestiv` pentru etiologia malign` în propor]ie de 90%.
Probabilitatea ca un proces necaptant s` fie malign este mic`
32
de 5% .
• PET este util` în diagnosticul pozitiv al tumorilor malig-
ne, în stadializarea [i restadializarea tumorilor;
• PET poate diferen]ia ]esuturile cicatriciale (ce nu fixeaz`
trasorul) de cele tumorale;
• PET este util` în monitorizarea tratamentului oncolo-
gic [i chirurgical;
Dac` PET arat` c` o forma]iune este benign` se va face
ulterior urm`rirea periodic` a NPS prin TC (f`r` necesitatea
biopsiei invazive). Dac` PET indic` o captare de tip „malign“
se stabile[te locul de efectuare a biopsiei [i se apreciaz` stadia-
lizarea, care pot recomanda cura radical` a tumorii (pentru
stadiile incipiente) sau ab]inerea de la aceasta [i doar tratament
oncologic specific în stadiile avansate sau în anumite forme his-
topatologice (cancer microcelular, metastaze).
În diagnosticul NPS sensibilitatea PET pentru eviden]ierea
malignit`]ii unui NPS este 95%, specificitatea >85%. PET + TC
a sc`zut cu 15% interven]iile chirurgicale pentru diagnosticul de
32-34
benignitate sau malignitate a leziunilor de tip NPS . Rezultate
fals negative ale PET: adenocarcinomul cu zone cicatriceale, car-
cinoidul bron[ic, carcinomul bronhiolo-alveolar, tumorile < 1 cm,
tumorile cu rat` de metabolism sc`zut`. Rezultate fals pozitive
ale PET: hiperglicemia, granuloamele cazoase cu inflama]ie activ`,
sarcoidoz`, histoplasmoz`, infec]ii fungice.
Procedee bioptice pentru
diagnosticul etiologic al NPS
Un mare pas în diagnosticul etiologic de certitudine al
NPS este ob]inerea ]esutului pentru efectuarea examenu-
lui histopatologic. Metodele de ob]inere ale biopsiilor sunt
diverse:
• Bronhoscopie cu prelevate: biopsie bron[ic`, biopsie
trans (traheo) bron[ic` (BTB), punc]ie aspirativ` cu ac
13-15, 26, 35-39
fin transbron[ic` (PATB) ;
16,39,40
• Toracoscopie videoasistat` sau toracotomie .
Bronhoscopia
Bronhoscopia permite efectuarea urm`toarelor manope-
35-39,41
re diagnostice :
• Evaluare macroscopic` a arborelui bron[ic cu evi-
den]ierea semnelor directe sau indirecte de neoplazii
sau particularit`]i ale unor afec]iuni ce reprezint` indi-
cii etiologice;
• Ob]inerea de prelevate: aspirat bron[ic, biopsie [i bro-
saj bron[ic, lavaj bronhoalveolar, BTB sau PATB din
NPS parenchimatos sau din mediastin;

Figura 6.
Algoritm de diagnostic [i management al NPS3

NPS Radiografii
vechi

- nemodificat > 2 ani TC toracic cu - > 3 cm

- calcific ri benigne sec iuni fine - cre tere în dimensiune

Benign Nedeterminat Eventual PET pentru

stadializare

F r alte - caracteristici ale - vârst Rezec ie

investiga ii conturului - fumat
- caracteristici ale - antecedente de
structurii malignitate
- atenuare - comorbidit i
- amplificare

Biopsie PET Monitorizare

TC

+ -

BB PAF VATS

216
9 Pneumologie 4.2009:Pneumologie 2.2009 12/8/09 3:10 PM
Ghidarea biopsiilor se poate efectua prin: TC cu “bron-
hoscopie virtual`“, bronhoscopia cu autofluorescen]`, echo-
grafia endobron[ic` (EBUS – FNA: Endobronchial ultrasound
guided needle aspiration with fine needle aspiration), ghida-
13, 36-39, 42,43
re electromagnetic` . + cura radical` cu excizia acestora [i controlul adeno-
Bronhoscopia are un randament diagnostic pentru NPS
între 36-68% în func]ie de diferi]i autori, pentru leziuni malig-
13,15,41 13 15,41
ne 40-68% , 64% , pentru cele benigne 12-41% ,
13
35% . Factorii ce cresc randamentul sunt: dimensiunea NPS
> 2 cm (56%), localizarea în 1/3 intern` a câmpurilor pulmo-
42
nare (82%) pentru NPS maligni , „semnul bronhiei“ prezent
60-90% [i doar 14-30% când semnul bronhiei nu este prezent,
26
vizualizare endoscopic` a unei forma]iuni (79-98%) .
Echografia endobron[ic` este o metod` foarte modern` [i
fiabil` pentru eviden]ierea ]esuturilor peribron[ice [i investiga-
rea gradului de invazie al tumorilor bron[ice în ]esuturile
bron[ice [i peribron[ice. Utilizeaz` sonde miniaturale ce trec prin
canalul bronhoscopului [i traductori cu frecven]e ridicate 20MHz
13,15
(ecouri cu rezolu]ie de 1mm [i o penetrare > 4cm) .
Sensibilitatea metodei este foarte ridicat`. Kurimoto
g`se[te într-un studiu comparativ al rezultatelor echografice,
cu piesele de rezec]ie de la pacien]ii cu cancere incipiente, o
corela]ie de 100% între gradul de penetrare al straturilor la
imaginea echografic` [i cel g`sit la examenul histopatologic.
Bronhoscopia cu autofluorescen]` utilizeaz` lumina
albastr` [i permite diagnosticul precoce al leziunilor incipien-
te neoplazice prin eviden]ierea zonelor cu fluorescen]` modi-
ficat`, sc`zut` (zonele modificate malign apar de culoare
„brun`“ fa]` de normalul „verde“). Acurate]ea diagnostic` a
cancerelor preinvazive cu ajutorul autofluorescen]ei poate fi
îmbun`t`]it` de la 60% la 90% utilizând în adi]ie sistemul echo-
grafic pentru definirea gradului de integritate al epiteliului
[i al straturilor subepiteliale. Metoda combinat` permite: diag-
nosticul unor NPS centrali afla]i în apropierea bronhiilor, sta-
dializarea T – invazia tumorii subjacent [i în suprafa]`,
stadializarea N – invazia ganglionar` (superioar` fa]` de sta-
14,39
dializarea TC), invazia tumoral` local` în vase .
Toracoscopia videoasistat`
44
Toracoscopia videoasistat` (VATS) permite :
• examinarea endoscopic` a spa]iului pleural, a pl`-
mânului subjacent, a mediastinului, pericardului [i a
diafragmului [i stabilirea diagnosticului atunci când
investiga]iile neinvazive curente [i biopsiile percutane
nu au fost concludente;
• prelevarea unor biopsii largi (pleurale, pulmonare,
mediastinale, pericardice), ]intite cu rat` ridicat` de
confirmare etiologic` [i de stadializare corect` a
tumorilor cu evitarea toracotomiei putând fi indicat`
la pacien]i ce au contraindica]ie sau care refuz`
5, 11,39,40,44
biopsia cu torace deschis . Endobronchial Ultrasound: A Practical Review, Ann Thorac Surg
Toracoscopia este o manoper` invaziv` ce reclam`
anestezie general` [i respectarea contraindica]iilor (nerecoman-
16,40,45
dat` în leziunile centrale când se prefer` toracotomia)
Toracotomia
Toracotomia (TT) poate fi necesar` în stabilirea etiologiei
unui NPS atunci când prin examin`ri exhaustive incluzând
mijloace neinvazive (TC, PET, bronhoscopie) sau invazive (tora-
coscopie, punc]ii percutane sau BTB) înc` nu se cunoa[te
cauza. Dezvoltarea manoperelor de toracoscopie videoasistat`
Page 217
Pneumologia vol. 58, nr. 4, 2009
chirugical` în ultimii ani a redus foarte mult indica]iile tora-
2,5,11,16,39, 40
cotomiei . Indica]iile toracotomiei pentru NPS sunt:
• diagnosticul extemporaneu al NPS indetermina]i sau
al celor cu mare probabilitate pentru etiologia malign`
patiilor satelite;
• rezolvarea terapeutic` a NPS (st.IA) confirma]i – lobec-
2,21
tomie cu evaluarea bioptic` a ganglionilor sateli]i ;
Echipa de medici speciali[ti (pneumolog, radiolog, histo-
patolog, oncolog, chirurg toracic) va stabili dup` caz, la fie-
care pacient beneficiile pentru diagnostic [i tratament aduse
de toracotomie [i riscul acesteia având în vedere complica]iile
recunoscute ale TT.
Bibliografie
1. Leef JL, Klein JS – The solitary pulmonary nodule. Radiologic Clinics of
North America 2002; 40:123-143;
2. Sanjay Manocha, Sat Sharma – Solitary Pulmonary Nodule: Differential
Diagnoses & Workup, eMedicine, 2006;
37
3. Soubani AO – The evaluation and management of the solitary pulmona-
ry nodule Postgraduate Medical Journal 2008; 84:459-466;
4. Murthy SC, Rice TW – The solitary pulmonary nodule: a primer on dif-
ferential diagnosis. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2002;14:239–249;
5. Winer-Muram HT – The Solitary Pulmonary Nodule, Radiology
2006;239:34-49;
6. Seemann MD, Seemann O, Luboldt W et al.- Differentiation of malignant
from benign solitary pulmonary lesions using chest Xray, spiral CT and HRCT.
Lung Cancer 2000;29:105–24;
7. Colice GL – Chest CT for known or suspected lung cancer. Chest
1994;106:1538–50;
8. Erasmus JJ, Connolly JE, McAdams HP et al. – Solitary pulmonary nodu-
les: part I. Morphologic evaluation for differentiation of benign and malignant
lesions. Radiographics 2000;20:43–58;
9. MacMahon H, Austin JH, Gamsu G et al.- Guidelines for management of
small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner
Society. Radiology 2005;237:395–400;
10. Mavi A, Lakhani P, Zhuang H – Fluorodeoxyglucose-PET in characte-
rizing solitary pulmonary nodules, assessing pleural diseases, and the initial
staging, restaging, therapy planning, and monitoring response of lung can-
cer. Radiol Clin North Am. Jan 2005;43 (1):1-21;
11. Yeong Joo Jeong, Chin A, Soo Lee Y KS – Solitary Pulmonary Nodules:
Detection, Characterization and Guidance for Further Diagnostic and
Treatment AJR 2007; 188:57-68;
12. Kostakoglu L, Hardoff R, Mirtcheva R – PET-CT fusion imaging in dif-
ferentiating physiologic from pathologic FDG uptake. Radiographics. Sep-
Oct 2004;24 (5):1411-31;
13. Arakawa A, Matsukawa T, Kira M et al – Value of ultrasound-guided
core-needle biopsy for peripheral intrathoracic and mediastinal lesions. Comput
Med Imaging Graph. Jan-Feb 1997;21 (1):23-8;
14. Hopman DF, Lunn W, Erbst A – Autofluorescence Bronchoscopy and
2005;80:2395-2401
15. Yuan A, Yang PC, Chang DB et al – Ultrasoundguided aspiration biop-
. sy of small peripheral pulmonary nodules. Chest 101:926-930, 1992;
16. Eichfeld U, Dietrich A, Otto R – Video-assisted thoracoscopic surgery for
pulmonary nodules after CT-guided marking with a spiral wire. Ann Thorac
Surg 2005; 79:313 -316;
17. Khan A, Davis SD, Goodman PC et al – Expert Panel on Thoracic Imaging.
Solitary pulmonary nodule. Reston (VA): American College of Radiology (ACR);
2005;
18. Wahidi MM, Govert JA, Goudar RK et al – Evidence for the treatment of
217
9 Pneumologie 4.2009:Pneumologie 2.2009 12/8/09 3:10 PM
Pneumologia vol. 58, nr. 4, 2009
patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer? An ACCP evidence-
based clinical practice guideline (2nd edition). Chest 2007;132,94S-107S;
19. Siegelman SS, Khouri NF, Leo FP et al – Solitary pulmonary nodules: CT
assessment. Radiology 1986;160 (2):307–312;
20. Quint LE, Park CH, Iannettoni MD – Solitary pulmonary nodules in
patients with extrapulmonary neoplasms. Radiology 2000;217:257–61;
21. Sat Sharma – Solitary Pulmonary Nodule, eMedicine, Jun 14, 2006;
22. Jimborean G, Ianosi ES, Tog`nel C [.a. – Examenul clinic în pneumolo-
gie. Examenul radiologic [i alte metode de imagistic` toracopulmonar`.
Pneumologie, University Press, Targu Mure[, 2008, 12 -13, 27 – 71, 109 – 13;
22. Swierzewski SJ – Solitary Pulmonary Nodule, diagnosis, Pulmonology chan-
nel, rev Dec 2007;
23. Yankelevitz DF, Reeves AP, Kostis WJ et al – Small pulmonary nodules:
volumetrically determined growth rates based on CT evaluation. Radiology
2000;217:251–6;
24. Steele JD, Buell P – Asymptomatic solitary pulmonary nodules. Host sur-
vival, tumor size, and growth rate. J Thorac Cardiovasc Surg 1973;65:140–51;
25. Bilaceroglu S, Kumcuoglu Z, Alper H et al – CT bronchus sign-guided
bronchoscopic multiple diagnostic procedures in carcinomatous solitary pul-
monary nodules, Respiration 1998; 65:49-55;
26. Gurney JW – Determining the likelihood of malignancy in solitary pul-
monary nodules with Bayesian analysis. Part I. Theory. Radiology
1993;186:405–13;
27. Zhang M, Kono M – Solitary pulmonary nodules: evaluation of blood flow
patterns with dynamic CT. Radiology 1997;205:471–8;
28. Kenneth AM, Matthew RG, AM Fuentes – Standardized Perfusion Value:
Universal CT Contrast Enhancement Scale that Correlates with FDG PET in
Lung Nodules, Radiology. 2001;220:548-553;
29. Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM et al – The probability of malig-
nancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically inde-
terminate nodules. Arch Intern Med 1997;157:849–55;
30. Satoh S, Kitazume Y, Ohdama S et al – Can Malignant and Benign
Pulmonary Nodules Be Differentiated with Diffusion-Weighted MRI? AJR 2008;
191:464-470;
31. Lowe VJ, Fletcher JW, Gobar L et al. – Prospective investigation of posi-
tron emission tomography in lung nodules. J Clin Oncol 1998;16:1075–84;
Page 218
32. Christensen JA, Nathan MA, Mullan BP et al.- Characterization of the soli-
tary pulmonary nodule: 18F-FDG PET versus nodule-enhancement CT. AJR
Am J Roentgenol 2006;187:1361–7;
33. Herder GJ, van Tinteren H, Golding RP – Clinical prediction model to
characterize pulmonary nodules: validation and added value of 18F-fluorodeo-
xyglucose positron emission tomography. Chest. Oct 2005;128 (4):2490-6;
34. Radke JR, Conway WA, Eyler WR et al. – Diagnostic accuracy in perip-
heral lung lesions. Factors predicting success with flexible fiberoptic bronchos-
copy. Chest 1979;76:176–9;
35. Merritt SA, Gibbs JD, Yu CK et al – Image-Guided Bronchoscopy for
Peripheral Lung Lesions. Chest, November 1, 2008; 134 (5): 1017 – 1026;
36. Kurimoto N, Murayama M, Morita K et al. Clinical applications of endo-
bronchial ultrasonography in lung diseases Endoscopy 1998;30 (suppl 1):A8-
A12;
37. Swierzewski SJ – Solitary Pulmonary Nodule, diagnosis, Pulmonology chan-
nel, reviewed Dec 2007;
38. Jimborean G – Fibronhoscopia. Punc]ia biopsie transbron[ic`. Toracoscopia.
Investiga]ii morfologice în pneumologie. Editura Petru Maior Targu Mure[
2005, 8 – 75;
39. Mack MJ, Hazelrigg SR, Landreneau RJ et al – Thoracoscopy for the diag-
nosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule. Ann Thorac Surg
1993;56:825–30
40. Gasparini S, Ferretti M, Secchi EB et al – Integration of transbronchial
and percutaneous approach in the diagnosis of peripheral pulmonary nodu-
les or masses. Experience with 1,027 consecutive cases. Chest 1995;108:131–7;
41. Baaklini WA, Reinoso MA, Gorin AB et al. – Diagnostic yield of fiberop-
tic bronchoscopy in evaluating solitary pulmonary nodules. Chest
2000;117:1049–54;
42. Merritt SA, Gibbs JD, Yu KC et al – Image-Guided Bronchoscopy for
Peripheral Lung Lesions, Chest, November 1, 2008; 134 (5): 1017 – 1026;
43. Giudicelli R, Thomas P, Ragni J et al – Videothoracoscopie chirurgicale.
Encycl. Med. Chir. (Paris, France). Tehniques chirurgicales – Thorax, 42-450,
199 ;
44. Boutin C, Loddenkemper R, Astoul P – Diagnostic and therapeutic tho-
racoscopy: techniques and indications in pulmonary medicine. Tubercle and
Lung Disease 1993, 94:225-239;
218