9 Pneumologie 4.2009:Pneumologie 2.

2009

12/8/09

3:10 PM

Page 211

Pneumologia vol. 58, nr. 4, 2009

Nodulul pulmonar solitar: criterii de diagnostic, management

Gabriela Jimborean1, Edith Simona Ianosi1, Alexandra Comes2, Corina Budin2, Delia Preda3 Clinica Pneumologie, UMF Tg. Mure[ 2 Clinica Pneumologie Tg. Mure[ 3 UMF Cluj Napoca, Clinica de Radiologie
1

REZUMAT
Nodulul pulmonar solitar (NPS) reprezint` o descoperire frecvent` la radiografia pulmonar` simpl` (Rgr.) sau la tomografia computerizat` (TC). Diagnosticul [i managementul NPS nu este nc` complet standardizat. Un procent important din NPS l constituie nodulii maligni (cancer bronhopulmonar primitiv sau metastaze ale altor neoplazii extrapulmonare). Primul obiectiv al diagnosticului este precizarea caracterului benign sau malign al NPS prin mijloace nonivazive ceea ce va ghida conduita ulterioar` de diagnostic [i tratament. Mijloacele noninvazive de diagnostic sunt: clinice (vrsta, factorii de risc statutul de fum`tor, expunerea la noxe respiratorii, istoricul de tumori, focar TB etc.), TC (dimensiunea NPS, rata de cre[tere n timp, conturul, prezen]a calcifierilor, semnul bronhiei, nodulii sateli]i, semne de invazie etc), tomografia cu emisie de pozitroni (PET) [i fuziunea PET-TC, PET-TC cu substan]` de contrast (captare crescut` a trasorului n procesele maligne). Un diagnostic ini]ial de mare probabilitate de benignitate va evita procedeele invazive de tipul rezec]iilor pulmonare n cazul NPS benigni iar unul de malignitate va recomanda investiga]ii ulterioare invazive (biopsii percutane sau transbron[ice prin bronhoscopie, toracoscopie, toracotomie) [i un tratament adecvat precoce cu inten]ii curative [i rat` ridicat` de supravie]uire (NPS = stadiul IA al cancerului bronhopulmonar). Cuvinte cheie: nodul pulmonar solitar, criterii nonivazive/invazive de diagnostic

ABSTRACT
Solitary pulmonary nodule: diagnosis criteria and management The solitary pulmonary nodule (SPN) is a frequent aspect on the chest X-ray and computed tomography (CT).The diagnosis and management of the SPN is not yet standardized. A high percentage of the SPNs is represented by the malignant lesions (primary lung cancer or metastasis of other extra pulmonary tumors). The first aim of the diagnosis is to evaluate the malignant or benign feature of the SPN using noninvasive techniques: this technique will guide the further diagnosis and treatment management. The noninvasive diagnosis tools are: clinical aspects (age, risk-factors smoking history, exposure to toxic environment, history of previous tumors or tuberculosis), CT aspects (SPN size, growth rate, nodules borders, calcifications, bronchial sign, satellite nodules, invasion), positron emission tomography (PET) and PET-CT fusion, contrast PET-CT (high uptake in malignant processes). An initial high probability benign diagnosis will avoid invasive treatment (pulmonary resection); the initial diagnosis of a malignant process will recommend further invasive investigations (percutaneous or bronchoscopic transbronchial biopsies, thoracoscopy, thoracotomy) and an early appropriate treatment for radical cure with high-survival rate (SPN = stage IA for lung cancer). Key words: solitary pulmonary nodule, noninvasive/invasive diagnosis criteria

Defini]ia NPS
Nodulii pulmonari solitari (NPS) sunt defini]i radiologic ca leziuni solitare, aparent singure, sferice, nconjurate de parenchim s`n`tos, bine circumscrise 3 cm, neasociate cu atelectazie, adenopatie hilar`/mediastinal` sau colec]ii pleurale. n trecut leziunile de pn` la 6 cm erau considerate NPS. n prezent exist` un consens privind dimensiunea de 3 cm (peste care asemenea leziuni sunt cel mai frecvent maligne [i sunt denumite mase pulmonare solitare). NPS se descoper` de regul` cu ocazia unor examin`ri radiologice toracice [i au 1-3 o inciden]` ntre 0,12% la radiografia toracic` (Rgr.) .

Etiologia NPS
Etiologia NPS este foarte variat` incluznd afec]iuni benigne [i maligne redutabile. Majoritatea studiilor arat` o prevalen]` a NPS maligni cuprins` ntre 10-70% cu o medie de 40%. Leziunile benigne sunt reprezentate de granuloame n 1-5 7080% . Etiologia cuprinde: Leziuni benigne: Granuloame din infec]ii bacteriene: tuberculoame, micobacterioze atipice, abces pulmonar; Granuloame fungice: aspergilom, coccidioidom, histoplasmom, blastomicetom;

Contact: Prof. Dr. Gabriela Jimborean, gjimborean@yahoo.com Clinica de Pneumoftiziologie, str. Gh. Marinescu 5, Tg. Mure[

211

9 Pneumologie 4.2009:Pneumologie 2.2009

12/8/09

3:10 PM

Page 212

Pneumologia vol. 58, nr. 4, 2009

Afec]iuni parazitare: chist hidatic, ghem de ascarizi; Granuloame din boli sistemice: poliartrita reumatoid`, granulomatoza Wegener, sarcoidoz`; Tumori benigne: hamartom (10% din cauzele benigne), alte tumori (lipoame, fibroame, condroame, leiomioame), endometrioz`; Malforma]ii vasculare; Alte condi]ii: hematoame, infarct pulmonar, amiloidom, atelectazie rotund`, pleurezie nchistat` n scizuri; Leziuni congenitale: chiste bronhogene, sechestra]ii bronhopulmonare; Leziuni maligne Cancerul bronhopulmonar primitiv: de toate tipurile histologice; adenocarcinomul fiind cel mai frecvent NPS malign carcinoid (1-5% din etiologia malign`); Metastazele unor tumori de la cap [i gt, colorectale, sn, rinichi, sarcoame;

Conturul Caracteristici interne: cavita]ie, incluzii de gr`sime, bronhogram` aeric`, aspect de sticl` mat`, intensitatea, semnul bronhiei, nt`rirea imaginii dup` substan]` de contrast Scopul unei evalu`ri adecvate a NPS este de a determina prin mijloace neinvazive dac` un NPS este benign sau malign [i: a evita o interven]ie chirurgical` pentru NPS benigni; a efectua o corect` stadializare pentru cei maligni pentru un tratament chirurgical [i oncologic adecvat (chirurgia radical` n stadiul IA T1N0M0 este asociat` cu o supravie]uire crescut`, n jur de 85%, n timp ce stadii avansa19 te IIIB [i IV au contraindica]ie de tratament chirurgical) .

Factori clinici de predic]ie pentru benignitate /malignitate

a) Vrsta Vrsta > 40 ani este asociat` cu un risc crescut al etio5 logiei maligne (mai ales la fum`tori) ; Vrsta < 35 ani pledeaz` pentru un risc sc`zut de malignitate. b) Statutul de fum`tor activ sau istoricul de lung` durat` de fumat [i expunerea profesional` cunoscut oncogen` (Ra, Ni, Cr, clorur` de vinil, hidrocarburi policiclice, vapori de lacuri, gudroane, radia]ii etc.) reprezint` factori de risc majori 2,3,5 pentru etiologia malign` . c) Istoricul de tumori cunoscute intra sau extratoracice: Examenul clinic va evalua prezen]a unor tumori cunoscute sau va derula investiga]ii pentru descoperirea unor tumori primare bronhopulmonare sau extrapulmonare. NPS poate fi considerat cu mare risc de a fi a doua localizare a unui neoplasm sau o metastaz` unic` a unei tumori primare cunoscute sau care a fost descoperit` activ n cursul investiga]iei actuale. La pacien]ii cu neoplazii de cap [i gt 70% din NPS sunt neoplazii bronhopulmonare primare, 19% sunt tuberculoame [i 9% metastaze de la tumora primar`. La pacien]ii cu melanoame, sarcoame sau carcinom renal, 60% 5,20 sunt metastaze [i 24% sunt cancer bronhopulmonar . d) Factori sugestivi pentru etiologia benign`: Sindromul infec]ios/consumptiv cronic [i istoricul de tuberculoz`, contactul recent prelungit cu pacien]i eliminatori de bacili ridic` suspiciunea unui tuber21,22 culom (context clinico-radiologic) ; Istoricul de c`l`torii n zone endemice pentru infesta]ii parazitare sau infec]ii micotice din ]`rile tropicale asociat cu simptome sugestive: hemoptizie, febr`, 21 sl`bire \n greutate ; Pneumopatii intersti]iale difuze (idiopatice, de iradiere, dup` expunere profesional`, asbestoz`); Contactul cu animale (cini, oi) ridic` suspiciunea unui chist hidatic pulmonar; Un episod traumatic n antecedente poate lua n discu]ie existen]a unui hematom pulmonar sau a unei pleurezii nchistate (mic hemotorace); Eviden]ierea unor factori trombo-emboligeni: tromboflebite profunde ale membrelor, imobilizare prelungit` n aparat gipsat, st`ri postpartum, postabortum, st`ri septice, arsuri, interven]ii chirurgicale laborioase pe micul bazin, abdomen, infarct miocardic acut recent, cardiopatii decompensate grave, tumori maligne, cord 22 pulmonar cronic etc. .

Diagnosticul nodulilor pulmonari solitari

Investiga]iile recomandate pentru diagnosticul etiologic al NPS sunt variate [i ele urmeaz` o succesiune bine definit`: 3-16 de la cele neinvazive la altele invazive : Examenul clinic Radiografia toracic` (Rgr.) Tomografia computerizat` simpl` [i cu contrast (TC) Tomografia cu emisie de pozitroni simpl` [i cu contrast (PET) Punc]ia biopsie aspirativ` percutan` cu ac fin (PAF percutan`) Bronhoscopia [i prelevate biopsia bron[ic` (BB), biopsia transbron[ic` (BTB), punc]ia aspirativ` transbron[ic` (PATB) Toracoscopia Toracotomia.

Evaluarea clinico imagistic` a etiologiei benigne sau maligne prin mijloace neinvazive
Circumstan]e de descoperire. Cel mai frecvent, NPS sunt descoperi]i accidental n urma unor explor`ri imagistice: Rgr. sau TC. Recomand`rile American College of Chest Physicians 11, 18 17 (ACCP) [i a American College of Radiology (ACR) din 2005 recomand` dup` descoperirea unui NPS evaluarea riscului de malignitate prin mijloace neinvazive (probability pretest) ceea ce va recomanda investiga]ii ulterioare pentru diagnosticul etiologic [i o conduit` specific`. Se vor aprecia mai mul]i factori de predic]ie independen]i a riscului de malignitate: 1. Factori clinici Vrsta Statutul de fum`tor, expunerea la noxe Istoricul de tumori cunoscute Contactul cu animale Factori trombo-emboligeni Istoric de tuberculoz`, contact recent, prelungit cu pacien]i eliminatori de bacili Episod traumatic n antecedentele recente Alte elemente din istoricul bolii 2. Particularit`]i radiologice ale NPS M`rimea Localizarea Prezen]a calcifierilor Rata de cre[tere

212

9 Pneumologie 4.2009:Pneumologie 2.2009

12/8/09

3:10 PM

Page 213

Pneumologia vol. 58, nr. 4, 2009

Particularit`]i imagistice ale NPS ca factori de predic]ie pentru benignitate/malignitate

Diferen]ierea ntre o leziune pulmonar` sau extrapulmonar` a toracelui Radiografia toracic` de profil [i TC sunt investiga]iile ce localizeaz` NPS eviden]ia]i la Rgr. toracic` n inciden]` postero anterioar` la nivel pulmonar parenchimatos sau extrapulmonar (perete toracic, glanda mamar`, tegument) [i exclud 6, 22 imagini parazite . Nodulii situa]i la nivelul peretelui toracic practic nu corespund ncadr`rii de NPS [i vor fi investiga]i mai departe imagistic (echografic, TC, PET, mamografie etc.) n specialit`]ile aparatelor de care apar]in [i/sau chirurgical. Nodulii parenchimato[i vor fi analiza]i detaliat dup` mai 3,6,17,23 multe criterii : M`rimea nodulilor Rata de cre[tere n timp Conturul Prezen]a calcific`rilor Semnul bronhiei Alte semne specifice investiga]iei cu contrast (pentru TC). Radiografia toracic` Rgr. simpl` identific` de regul` NPS la dimensiuni de la 8-10 mm (uneori [i la dimensiuni de 5 mm). Rgr. este prima investiga]ie ce ridic` suspiciunea de NPS dac` ace[tia respect` aparent urm`toarele criterii de defini]ie: nodul aparent singur, sferic, bine circumscris 3 cm, nconjurat complet de pl`mn aerat, f`r` atelectazie asociat`, hiluri l`rgite sau pleurezie. De[i particularit`]ile NPS eviden]iate la Rgr. nu sunt specifice [i absolute pentru etiologia benign`/malign` totu[i vor fi luate n considerare unele caracteristici. 1) M`rimea NPS. Cu ct NPS este mai mare cu att ris3,6 cul de malignitate este crescut : nodulii < 2 cm sunt mai probabil benigni; nodulii > 3 cm vor fi considera]i pn` la alte argumente decisive, maligni (aprecierea va ]ine cont [i de celelalte criterii imagistice [i clinice); NPS au diferite rate de probabilitate malign` n func]ie 3 de m`rime : ntre 1,12,0 cm rata 0,74; ntre 2,13,0 cm 24 rata 3,7; >3 cm rata 5,2 . Nodulii ntre 2 [i 3 cm sunt mai probabil maligni chiar 8 dac` nu se exclud alte etiologii : abcese pulmonare, granulomatoza Wegener, pneumonii rotunde, limfoame, atelectazii rotunde, infarcte pulmonare, chiste hidatice etc. 2) Rata de cre[tere a NPS este apreciat` n func]ie de timpul de dublare a volumului NPS (pe Rgr. plan`) la Rgr. 2,23,25 seriate : Un timp de dublare scurt (<20 zile) caracterizeaz` NPS benigni (infec]ii pneumonii, abcese; infarct pulmonar etc.) dar sunt [i excep]ii (limfoame, metastaze cu cre[tere rapid`); Un timp de dublare foarte lung (>400 450 zile) caracterizeaz` leziunile sechelare, cronice stabile sau cu evolu]ie foarte lent` (cicatrici, tumori benigne, granuloame, corpi str`ini inclava]i organza]i, anomalii ana3 tomice, atelectazii rotunde) . Lipsa modific`rilor timp de 2 ani este foarte sugestiv` leziunilor benigne. Riscul de malignitate este crescut la un timp de dublare cuprins ntre 20 400 zile (de regul` carcinoamele bron[ice). Totu[i un timp de dublare peste 400 zile nu exclude complet etiologia malign` ast-

fel c` [i aceste leziuni necesit` supraveghere periodic`. O cre[tere de 26% a diametrului NPS echivaleaz` cu o dublare a volumului (o cre[tere cu 1 2 21 cm echivaleaz` cu o cre[tere de 8 ori a volumului) . Metodele de radiografie cu procesare digital` a 21 imaginii sunt mai fidele fa]` de Rgr. simpl` . 3) Aspectele marginilor [i conturului Leziunile benigne au de regul` margini bine circumscrise, uneori ncapsulate. Totu[i acela[i aspect l pot prezenta [i metastazele unice. Leziunile maligne au de regul` margini neregulate, spiculiforme, corona radiata invazive n paren5-7,19 chimul din jur . 4) Prezen]a calcifierilor (mai bine eviden]iate la TC) Rgr. are o sensibilitate de 50% [i o specificitate de 87% n eviden]ierea calcifierilor. Calcific`rile din interiorul nodulilor sunt mai frecvent ntlnite n leziunile benigne dar [i n 10% din leziunile maligne. Calcifierile ce pot s` apar` n tumorile cu evolu]ie mai lent` sunt sub form` de pete [i sunt mai frecvent excentrice. Sugestive pentru benignitate sunt calcifierile difuze, tip pop corn (hamartoame), laminate, centra11 le, concentrice (tuberculoame) . 5) Imagini neechivoce ale unor leziuni benigne: Cavita]ia cu inel sub]ire regulat chiste, bule; Bronhograma aeric` pledeaz` pentru pneumonie (rar poate ap`rea n cadrul carcinoamelor bronhiolo-alveolare sau limfoamelor); Imagine hidroaeric` cu perete sub]ire, cu nivel nalt de lichid sau semilun` aeric` sau semnul membra22 nei ondulante pledeaz` pentru chist hidatic rupt . 22: 6) Alte caracteristici sugestive pentru leziuni maligne Invazia osoas` de vecin`tate; Cavita]ia cu inel gros [i contur interior [i exterior neregulat;

Tomografia computerizat` TC asigur` prezentarea de detaliu a NPS [i din acest motiv este superioar` Rgr. toracice. Se poate efectua: TC simpl`, TC de nalt` rezolu]ie (High Resolution Computed Tomography HRCT), TC cu substan]` de contrast (pentru eviden]ierea nt`ririi vasculare crescut` la tumori prin vasculariza]ie de 5,11,27 neoforma]ie) . Avantajele TC n caracterizarea NPS sunt: Rezolu]ie foarte bun` TC eviden]iaz` detalii [i NPS mici inclusiv de 3-4 mm; Aprecierea superioar` a caracteristicilor morfologice 3,6,7,8,19 descrise la Rgr. ; Conturul lobulat (valoare predictiv` 80%) [i mai ales spiculiform invaziv (valoare predictiv` 88 94%), 5,6,9,11 sugereaz` malignitatea . Condi]ii benigne ce pot avea margini spiculiforme sunt: pneumonia lipoid`, tuberculoame, fibroze progresive. Cavit`]ile cu contur neregulat sugereaz` malignitatea; ngro[area pere]ilor cavitari bordur` lat` sugereaz` la un diametru > 15 mm o leziune malign`, < 4mm o leziune benign`, ntre 4 15 mm leziunea este nedeterminat`; Detecteaz` calcifierile oculte [i aspectul de geam mat; Bronhograma aeric` n interiorul unui NPS este sugestiv` pentru carcinomul bronhoalveolar. Etiologia benign` cu acest aspect: sarcoidoza, limfoame, pneumonii.

213

9 Pneumologie 4.2009:Pneumologie 2.2009

12/8/09

3:10 PM

Page 214

Pneumologia vol. 58, nr. 4, 2009

Semnul haloului atenuare n geam mat ce nconjur` nodulul, pledeaz` pentru: aspergilom, tuberculom, infec]ie cu virus citomegalic sau herpes simplex; Semnul bronhiei NPS pleac` de la nivelul unei 26 bronhii pledeaz` pentru malignitate ; Distorsionarea desenului vascular pledeaz` pentru 8 malignitate . Rata de cre[tere. Risc crescut de malignitate prezint` leziunile cu dublare ntr-un interval de 20 400 zile. TC asigur` o apreciere eficient`, de precizie [i rapid` a ratei de cre[tere prin volumetrie tridimensional` a NPS cu rat` 24,25 lent` de cre[tere . Excep]ii de la regul` prezint` carcinomul bronhiolo-alveolar care necesit` un interval de 2 ani pentru a exprima schimbare n dimensiune [i metastazele unor tumori (osteosarcom, condrosarcom). TC eviden]iaz` mai bine nodulii multipli: Eviden]ierea unor al]i noduli n al]i lobi sau contralateral va lua n considerare etiologia malign`, metastaze sau chiste hidatice, micetoame multiple; Eviden]ierea unor noduli mici sateli]i fa]` de unul dominant sau contextul tuberculos cu sechele ale unor episoade anterioare de tuberculoz` sugereaz` n 90% probabilitatea etiologiei benigne (tuberculoa19,22 me) ; Aprecierea zonelor ascunse de pe Rgr.: vrfuri, 22 mediastin [i hiluri, pere]i toracici ; TC permite stadializarea TNM a leziunilor maligne cu posibila eviden]iere a unor leziuni asociate: adenopatii, pleurezii, semne de invazie, noduli n al]i lobi, peri22 cardit` etc. . Odat` cu eviden]ierea acestor leziuni se pierde caracterul din defini]ie de nodul solitar ceea ce va determina o conduit` diferen]iat` n func]ie de stadializare. Permite ghidarea punc]iei aspirative cu ac fin a NPS (percutan` sau transbron[ic`). TC-densitometria apreciaz` intensitatea leziunilor, atenuarea, prezen]a [i dispozi]ia calcifierilor; Densitatea NPS >185 UH ar fi o limit` sugestiv` pentru NPS benigni; ntr-un studiu pe 504 NPS cu densitate ntre 164264 HU, 490 (97%) au fost benigni [i doar 14 7,17,27 (3%) au fost maligni ; Prezen]a gr`simii n interior pledeaz` pentru benignitate (hamartoame).

TC cu contrast Cre[terea important` a densit`]ii dup` administrarea substan]ei de contrast pledeaz` pentru noduli maligni (ce au vas28,29 culariza]ie mai mare ca [i cei benigni) .Valorile standardizate ale perfuziei la TC cu contrast se coreleaz` cu fixarea DFGlucozei n cadrul investiga]iei PET. Cre[terea atenu`rii cu mai pu]in de 15UH dup` contrast sugereaz` o leziune benign` iar una mai mare de 20% este mai frecvent asociat` 28,30 cu malignitatea (sensibilitate 98%) . Excep]iile sunt reprezentate de granuloamele active, hamartoame, malforma]ii arteriovenoase, pneumonii de organizare. TC la nivelul altor regiuni (cervical, abdomen, cerebral etc.) poate eviden]ia tumora primar` atunci cnd exist` suspiciunea metastazelor pulmonare n contextul unei suferin]e extrapulmonare dar asigur` [i o corect` stadializare a NPS 22 nainte de o interven]ie chirugical` radical` .

Conduit` ulterioar` pentru diagnosticul etiologiei NPS

Dup` evaluarea ini]ial` clinic`, Rgr. [i TC simpl` sau HRCT, NPS este n general caracterizat ca benign, malign sau 3,5,9,11,17,25,30 indeterminat . 1. NPS benign Vrsta pacientului sub 30 de ani, f`r` istoric de fumat sau expunere la substan]e toxice cu poten]ial oncogen; NPS este mic sub 4 mm, are contur bine delimitat, cu aspect caracteristic al calcific`rilor [i nu evolueaz` timp de 2 ani. La ace[ti NPS, nu sunt necesare investiga]ii ulterioare. TC sugestiv` pentru chistul hidatic reclam` interven]ia operatorie curativ` ([i diagnostic`). 2. NPS malign NPS peste 3 cm sau ntre 2 3 cm dar cu cre[tere documentat` n volum [i caracteristici de malignitate. Nodulii considera]i maligni se vor rezeca lobectomie 11 + mediastinoscopie precedat` de PET (pentru stadializare) ; 3. NPS indeterminat NPS cuprin[i ca [i caracteristici ntre cele de mai sus. Necesit` investiga]ii ulterioare: PET, biopsie percutanat` sau transbron[ic`, toracoscopie sau doar urm`rire: la tineri, nefum`tori cu elemente sugestive de lips` a evolu]iei sau cu contraindica]ii majore (cardiovasculare, tulbur`ri de coagulare) pentru mijloace invazive sau la cei care nu [i-au dat acordul pentru investiga]ii invazive. Se va aprecia conduita dup` un algoritm de diagnostic cu repetarea TC 3,9,11,17,25 la 3, 6, 9,12, 24 luni (figura 1: recomand`rile The Fleischner Society for Thoracic Imaging and Diagnosis; fig. 25: algoritm dup` American College of Radiology).

Figura 1. Recomand`ri de urm`rire [i management a NPS <8 mm detecta]i incidental [i f`r` screening TC 9 dup` ghidurile publicate de The Fleischner Society for Thoracic Imaging and Diagnosis Dimensiunea NPS 4mm 46 mm 68 mm >8 mm Pacient cu risc mic Nu este necesar` urm`rire ulterioar` TC la 12 luni, dac` nu sunt modific`ri, f`r` urm`rire ulterioar` TC la 612 luni, apoi 18 24 luni dac` nu sunt modific`ri TC la 3 6 9, [i 24 luni TC cu contrast, PET [i/sau biopsie Pacient cu risc mare TC la 12 luni; dac` nu sunt modific`ri f`r` urm`rire ulterioar` TC la 6 12 luni, apoi la 18 24 luni dac` nu sunt modific`ri TC la 3 6 luni, apoi 9 12 luni [i 24 luni dac` nu sunt modific`ri Ca [i la pacien]ii cu risc mic

214

9 Pneumologie 4.2009:Pneumologie 2.2009

12/8/09

3:10 PM

Page 215

Pneumologia vol. 58, nr. 4, 2009

Algoritm de diagnostic investiga]ii 17 (dup` American College of Radiology)

Figura 2. Nodul >1 cm, suspiciune sc`zut` de malignitate Investiga]ii TC, HRCT Punc]ie aspirativ` cu ac fin PAF PET TC cu contrast Urm`rire cu control TC Nivel de recomandare 8 8 8 6 4 Comentarii Calcifieri oculte, gr`sime, semnul bronhiei La nt`rire dup` contrast sau PET pozitiv Dac` NPS este nedeterminat la HRCT Neindicat dac` este efectuat PET

Nivel de recomandare: 1 = cel mai pu]in recomandat, 9 = cel mai recomandat

Figura 3. Nodul >1 cm, suspiciune moderat` spre mare de cancer Investiga]ii HRCT Punc]ie aspirativ` cu ac fin PAF PET TC cu contrast Urm`rire [i control TC Nivel de recomandare 8 8 8 6 2 Comentarii Calcifieri oculte, gr`sime, semnul bronhiei La nt`rire dup` contrast sau PET pozitiv Dac` NPS este nedeterminat la HRCT Neindicat dac` este efectuat PET

Nivel de recomandare: 1 = cel mai pu]in recomandat, 9 = cel mai recomandat

Figura 4. Noduli <1 cm, suspiciune clinic` mic` de cancer Investiga]ii Urm`rire [i control CT HRCT TC cu substan]` de contrast PET PAF Nivel de recomandare 8 7 3 3 2

Figura 5. Noduli <1 cm, suspiciune clinic` moderat` spre mare de cancer Investiga]ii HRCT PAF Urm`rire [i control TC TC cu substan]` de contrast PET Nivel de recomandare 8 6 5 4 2

Nivel de recomandare: 1 = cel mai pu]in recomandat, 9 = cel mai recomandat

Nivel de recomandare: 1 = cel mai pu]in recomandat, 9 = cel mai recomandat

Rezonan]a magnetic` nuclear` este mai pu]in util` n evaluarea parenchimului pulmonar dar permite uneori caracterizarea unor structuri de vecin`tate: pleur`, perete toracic, mediastin, structuri osoase. O tehnic` RMN Diffusion Weighted Imaging DWI prezint` rezultate ncurajatoare. Fiecare voxel (imaginea tridimensional` a pixelilor) are o intensitate care reflect` difuzia apei la acea loca]ie [i aceast` caracteristic` ar putea da indicii privind diferen]ierea NPS maligni (intensitate mare a semnalului > 3) de cei benigni (semnal redus). Caracteristicile metodei: sensibilitate (88,9%), 31 specificitate (61,1%), acurate]e (79,6%) . Rezultate fals pozi-

tive apar pentru unele granuloame inflamatorii [i fals negative pentru nodulii mici metastatici [i unele adenocarcinoame.

Tomografia cu emisie de pozitroni Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este o investiga]ie nonivaziv` (cu iradiere mic`) ce permite (cu unele limite) diferen]ierea ntre etiologia malign` [i benign` a unor forma]iuni proliferative. PET m`soar` activitatea metabolic` a unor substan]e, activitate ce poate fi cuantificat` n imagini. Un trasor radioactiv se combin` cu o substan]` chimic` 2-Fluoro-2-DeoxyGlucose (FDG), similar` cu un zah`r natural iar adi]ia unui

215

9 Pneumologie 4.2009:Pneumologie 2.2009

12/8/09

3:10 PM

Page 216

Pneumologia vol. 58, nr. 4, 2009

atom fluorinic radioactiv produce radia]ii gama. Trasorul administrat intravenos emite pozitroni ce emit semnale. }esuturile maligne au o captare superioar` a FDG datorit` unui metabolism mai intens al celulelor. PET simpl` furnizeaz` mai pu]ine detalii de morfologie dar fuziunea PET cu TC [i utilizarea substan]ei de contrast a eliminat dezavantajele PET izo2,9,10,12 late . Tehnica Standardized Uptake Ratio (SUR) are mare acurate]e. Se apreciaz` c` o captare mai mare de 2,5 SUR ar fi sugestiv` pentru etiologia malign` n propor]ie de 90%. Probabilitatea ca un proces necaptant s` fie malign este mic` 32 de 5% . PET este util` n diagnosticul pozitiv al tumorilor maligne, n stadializarea [i restadializarea tumorilor; PET poate diferen]ia ]esuturile cicatriciale (ce nu fixeaz` trasorul) de cele tumorale; PET este util` n monitorizarea tratamentului oncologic [i chirurgical; Dac` PET arat` c` o forma]iune este benign` se va face ulterior urm`rirea periodic` a NPS prin TC (f`r` necesitatea biopsiei invazive). Dac` PET indic` o captare de tip malign se stabile[te locul de efectuare a biopsiei [i se apreciaz` stadializarea, care pot recomanda cura radical` a tumorii (pentru stadiile incipiente) sau ab]inerea de la aceasta [i doar tratament oncologic specific n stadiile avansate sau n anumite forme histopatologice (cancer microcelular, metastaze). n diagnosticul NPS sensibilitatea PET pentru eviden]ierea malignit`]ii unui NPS este 95%, specificitatea >85%. PET + TC a sc`zut cu 15% interven]iile chirurgicale pentru diagnosticul de

benignitate sau malignitate a leziunilor de tip NPS . Rezultate fals negative ale PET: adenocarcinomul cu zone cicatriceale, carcinoidul bron[ic, carcinomul bronhiolo-alveolar, tumorile < 1 cm, tumorile cu rat` de metabolism sc`zut`. Rezultate fals pozitive ale PET: hiperglicemia, granuloamele cazoase cu inflama]ie activ`, sarcoidoz`, histoplasmoz`, infec]ii fungice. Procedee bioptice pentru diagnosticul etiologic al NPS Un mare pas n diagnosticul etiologic de certitudine al NPS este ob]inerea ]esutului pentru efectuarea examenului histopatologic. Metodele de ob]inere ale biopsiilor sunt diverse: Bronhoscopie cu prelevate: biopsie bron[ic`, biopsie trans (traheo) bron[ic` (BTB), punc]ie aspirativ` cu ac 13-15, 26, 35-39 fin transbron[ic` (PATB) ; 16,39,40 Toracoscopie videoasistat` sau toracotomie .

32-34

Bronhoscopia Bronhoscopia permite efectuarea urm`toarelor manope35-39,41 re diagnostice : Evaluare macroscopic` a arborelui bron[ic cu eviden]ierea semnelor directe sau indirecte de neoplazii sau particularit`]i ale unor afec]iuni ce reprezint` indicii etiologice; Ob]inerea de prelevate: aspirat bron[ic, biopsie [i brosaj bron[ic, lavaj bronhoalveolar, BTB sau PATB din NPS parenchimatos sau din mediastin;

Figura 6. Algoritm de diagnostic [i management al NPS3

NPS

Radiografii vechi - > 3 cm - cre tere n dimensiune

- nemodificat > 2 ani - calcific ri benigne

TC toracic cu sec iuni fine

Benign

Nedeterminat

Eventual PET pentru stadializare

F r alte investiga ii

- caracteristici ale conturului - caracteristici ale structurii - atenuare - amplificare

- vrst - fumat - antecedente de malignitate - comorbidit i

Rezec ie

Biopsie

PET

Monitorizare TC -

BB PAF VATS

216

9 Pneumologie 4.2009:Pneumologie 2.2009

12/8/09

3:10 PM

Page 217

Pneumologia vol. 58, nr. 4, 2009

Ghidarea biopsiilor se poate efectua prin: TC cu bronhoscopie virtual`, bronhoscopia cu autofluorescen]`, echografia endobron[ic` (EBUS FNA: Endobronchial ultrasound guided needle aspiration with fine needle aspiration), ghida13, 36-39, 42,43 re electromagnetic` . Bronhoscopia are un randament diagnostic pentru NPS ntre 36-68% n func]ie de diferi]i autori, pentru leziuni malig13,15,41 13 15,41 ne 40-68% , 64% , pentru cele benigne 12-41% , 13 35% . Factorii ce cresc randamentul sunt: dimensiunea NPS > 2 cm (56%), localizarea n 1/3 intern` a cmpurilor pulmo42 nare (82%) pentru NPS maligni , semnul bronhiei prezent 60-90% [i doar 14-30% cnd semnul bronhiei nu este prezent, 26 vizualizare endoscopic` a unei forma]iuni (79-98%) . Echografia endobron[ic` este o metod` foarte modern` [i fiabil` pentru eviden]ierea ]esuturilor peribron[ice [i investigarea gradului de invazie al tumorilor bron[ice n ]esuturile bron[ice [i peribron[ice. Utilizeaz` sonde miniaturale ce trec prin canalul bronhoscopului [i traductori cu frecven]e ridicate 20MHz 13,15 (ecouri cu rezolu]ie de 1mm [i o penetrare > 4cm) . 37 Sensibilitatea metodei este foarte ridicat`. Kurimoto g`se[te ntr-un studiu comparativ al rezultatelor echografice, cu piesele de rezec]ie de la pacien]ii cu cancere incipiente, o corela]ie de 100% ntre gradul de penetrare al straturilor la imaginea echografic` [i cel g`sit la examenul histopatologic. Bronhoscopia cu autofluorescen]` utilizeaz` lumina albastr` [i permite diagnosticul precoce al leziunilor incipiente neoplazice prin eviden]ierea zonelor cu fluorescen]` modificat`, sc`zut` (zonele modificate malign apar de culoare brun` fa]` de normalul verde). Acurate]ea diagnostic` a cancerelor preinvazive cu ajutorul autofluorescen]ei poate fi mbun`t`]it` de la 60% la 90% utiliznd n adi]ie sistemul echografic pentru definirea gradului de integritate al epiteliului [i al straturilor subepiteliale. Metoda combinat` permite: diagnosticul unor NPS centrali afla]i n apropierea bronhiilor, stadializarea T invazia tumorii subjacent [i n suprafa]`, stadializarea N invazia ganglionar` (superioar` fa]` de sta14,39 dializarea TC), invazia tumoral` local` n vase . Toracoscopia videoasistat` 44 Toracoscopia videoasistat` (VATS) permite : examinarea endoscopic` a spa]iului pleural, a pl`mnului subjacent, a mediastinului, pericardului [i a diafragmului [i stabilirea diagnosticului atunci cnd investiga]iile neinvazive curente [i biopsiile percutane nu au fost concludente; prelevarea unor biopsii largi (pleurale, pulmonare, mediastinale, pericardice), ]intite cu rat` ridicat` de confirmare etiologic` [i de stadializare corect` a tumorilor cu evitarea toracotomiei putnd fi indicat` la pacien]i ce au contraindica]ie sau care refuz` 5, 11,39,40,44 biopsia cu torace deschis . Toracoscopia este o manoper` invaziv` ce reclam` anestezie general` [i respectarea contraindica]iilor (nerecoman16,40,45 dat` n leziunile centrale cnd se prefer` toracotomia) .

chirugical` n ultimii ani a redus foarte mult indica]iile tora2,5,11,16,39, 40 cotomiei . Indica]iile toracotomiei pentru NPS sunt: diagnosticul extemporaneu al NPS indetermina]i sau al celor cu mare probabilitate pentru etiologia malign` + cura radical` cu excizia acestora [i controlul adenopatiilor satelite; rezolvarea terapeutic` a NPS (st.IA) confirma]i lobec2,21 tomie cu evaluarea bioptic` a ganglionilor sateli]i ; Echipa de medici speciali[ti (pneumolog, radiolog, histopatolog, oncolog, chirurg toracic) va stabili dup` caz, la fiecare pacient beneficiile pentru diagnostic [i tratament aduse de toracotomie [i riscul acesteia avnd n vedere complica]iile recunoscute ale TT.

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. Leef JL, Klein JS The solitary pulmonary nodule. Radiologic Clinics of Sanjay Manocha, Sat Sharma Solitary Pulmonary Nodule: Differential Soubani AO The evaluation and management of the solitary pulmonaMurthy SC, Rice TW The solitary pulmonary nodule: a primer on difWiner-Muram HT The Solitary Pulmonary Nodule, Radiology Seemann MD, Seemann O, Luboldt W et al.- Differentiation of malignant

North America 2002; 40:123-143;

Diagnoses & Workup, eMedicine, 2006; ry nodule Postgraduate Medical Journal 2008; 84:459-466; ferential diagnosis. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2002;14:239249; 2006;239:34-49; from benign solitary pulmonary lesions using chest Xray, spiral CT and HRCT.

Lung Cancer 2000;29:10524;

7. 8. Colice GL Chest CT for known or suspected lung cancer. Chest Erasmus JJ, Connolly JE, McAdams HP et al. Solitary pulmonary nodu1994;106:153850; les: part I. Morphologic evaluation for differentiation of benign and malignant lesions. Radiographics 2000;20:4358; 9. MacMahon H, Austin JH, Gamsu G et al.- Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology 2005;237:395400; 10. Mavi A, Lakhani P, Zhuang H Fluorodeoxyglucose-PET in characterizing solitary pulmonary nodules, assessing pleural diseases, and the initial staging, restaging, therapy planning, and monitoring response of lung cancer. Radiol Clin North Am. Jan 2005;43 (1):1-21; 11. Yeong Joo Jeong, Chin A, Soo Lee Y KS Solitary Pulmonary Nodules: Detection, Characterization and Guidance for Further Diagnostic and Treatment AJR 2007; 188:57-68; 12. Kostakoglu L, Hardoff R, Mirtcheva R PET-CT fusion imaging in differentiating physiologic from pathologic FDG uptake. Radiographics. SepOct 2004;24 (5):1411-31; 13. Arakawa A, Matsukawa T, Kira M et al Value of ultrasound-guided core-needle biopsy for peripheral intrathoracic and mediastinal lesions. Comput

Med Imaging Graph. Jan-Feb 1997;21 (1):23-8;

14. Hopman DF, Lunn W, Erbst A Autofluorescence Bronchoscopy and Endobronchial Ultrasound: A Practical Review, Ann Thorac Surg 2005;80:2395-2401 15. Yuan A, Yang PC, Chang DB et al Ultrasoundguided aspiration biopsy of small peripheral pulmonary nodules. Chest 101:926-930, 1992; 16. Eichfeld U, Dietrich A, Otto R Video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary nodules after CT-guided marking with a spiral wire. Ann Thorac

Toracotomia
Toracotomia (TT) poate fi necesar` n stabilirea etiologiei unui NPS atunci cnd prin examin`ri exhaustive incluznd mijloace neinvazive (TC, PET, bronhoscopie) sau invazive (toracoscopie, punc]ii percutane sau BTB) nc` nu se cunoa[te cauza. Dezvoltarea manoperelor de toracoscopie videoasistat`

Surg 2005; 79:313 -316;

17. Khan A, Davis SD, Goodman PC et al Expert Panel on Thoracic Imaging. Solitary pulmonary nodule. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2005; 18. Wahidi MM, Govert JA, Goudar RK et al Evidence for the treatment of

217

9 Pneumologie 4.2009:Pneumologie 2.2009

12/8/09

3:10 PM

Page 218

Pneumologia vol. 58, nr. 4, 2009

patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer? An ACCP evidencebased clinical practice guideline (2nd edition). Chest 2007;132,94S-107S; 19. Siegelman SS, Khouri NF, Leo FP et al Solitary pulmonary nodules: CT assessment. Radiology 1986;160 (2):307312; 20. Quint LE, Park CH, Iannettoni MD Solitary pulmonary nodules in patients with extrapulmonary neoplasms. Radiology 2000;217:25761; 21. Sat Sharma Solitary Pulmonary Nodule, eMedicine, Jun 14, 2006; 22. Jimborean G, Ianosi ES, Tog`nel C [.a. Examenul clinic n pneumolo-

32. Christensen JA, Nathan MA, Mullan BP et al.- Characterization of the solitary pulmonary nodule: 18F-FDG PET versus nodule-enhancement CT. AJR

Am J Roentgenol 2006;187:13617;
33. Herder GJ, van Tinteren H, Golding RP Clinical prediction model to characterize pulmonary nodules: validation and added value of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Chest. Oct 2005;128 (4):2490-6; 34. Radke JR, Conway WA, Eyler WR et al. Diagnostic accuracy in peripheral lung lesions. Factors predicting success with flexible fiberoptic bronchoscopy. Chest 1979;76:1769; 35. Merritt SA, Gibbs JD, Yu CK et al Image-Guided Bronchoscopy for Peripheral Lung Lesions. Chest, November 1, 2008; 134 (5): 1017 1026; 36. Kurimoto N, Murayama M, Morita K et al. Clinical applications of endobronchial ultrasonography in lung diseases Endoscopy 1998;30 (suppl 1):A8A12; 37. Swierzewski SJ Solitary Pulmonary Nodule, diagnosis, Pulmonology chan-

gie. Examenul radiologic [i alte metode de imagistic` toracopulmonar`. Pneumologie, University Press, Targu Mure[, 2008, 12 -13, 27 71, 109 13;
22. Swierzewski SJ Solitary Pulmonary Nodule, diagnosis, Pulmonology chan-

nel, rev Dec 2007;

23. Yankelevitz DF, Reeves AP, Kostis WJ et al Small pulmonary nodules: volumetrically determined growth rates based on CT evaluation. Radiology 2000;217:2516; 24. Steele JD, Buell P Asymptomatic solitary pulmonary nodules. Host survival, tumor size, and growth rate. J Thorac Cardiovasc Surg 1973;65:14051; 25. Bilaceroglu S, Kumcuoglu Z, Alper H et al CT bronchus sign-guided bronchoscopic multiple diagnostic procedures in carcinomatous solitary pulmonary nodules, Respiration 1998; 65:49-55; 26. Gurney JW Determining the likelihood of malignancy in solitary pulmonary nodules with Bayesian analysis. Part I. Theory. Radiology

nel, reviewed Dec 2007;

38. Jimborean G Fibronhoscopia. Punc]ia biopsie transbron[ic`. Toracoscopia.

Investiga]ii morfologice n pneumologie. Editura Petru Maior Targu Mure[

2005, 8 75; 39. Mack MJ, Hazelrigg SR, Landreneau RJ et al Thoracoscopy for the diagnosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule. Ann Thorac Surg 1993;56:82530 40. Gasparini S, Ferretti M, Secchi EB et al Integration of transbronchial and percutaneous approach in the diagnosis of peripheral pulmonary nodules or masses. Experience with 1,027 consecutive cases. Chest 1995;108:1317; 41. Baaklini WA, Reinoso MA, Gorin AB et al. Diagnostic yield of fiberoptic bronchoscopy in evaluating solitary pulmonary nodules. Chest 2000;117:104954; 42. Merritt SA, Gibbs JD, Yu KC et al Image-Guided Bronchoscopy for Peripheral Lung Lesions, Chest, November 1, 2008; 134 (5): 1017 1026; 43. Giudicelli R, Thomas P, Ragni J et al Videothoracoscopie chirurgicale.

1993;186:40513;
27. Zhang M, Kono M Solitary pulmonary nodules: evaluation of blood flow patterns with dynamic CT. Radiology 1997;205:4718; 28. Kenneth AM, Matthew RG, AM Fuentes Standardized Perfusion Value: Universal CT Contrast Enhancement Scale that Correlates with FDG PET in Lung Nodules, Radiology. 2001;220:548-553; 29. Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM et al The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules. Arch Intern Med 1997;157:84955; 30. Satoh S, Kitazume Y, Ohdama S et al Can Malignant and Benign Pulmonary Nodules Be Differentiated with Diffusion-Weighted MRI? AJR 2008; 191:464-470; 31. Lowe VJ, Fletcher JW, Gobar L et al. Prospective investigation of positron emission tomography in lung nodules. J Clin Oncol 1998;16:107584;

Encycl. Med. Chir. (Paris, France). Tehniques chirurgicales Thorax, 42-450, 199 ;
44. Boutin C, Loddenkemper R, Astoul P Diagnostic and therapeutic thoracoscopy: techniques and indications in pulmonary medicine. Tubercle and

Lung Disease 1993, 94:225-239;

218