CANCERUL PULMONAR

Prof. Dr. Dan ANDRONESCU Clinica Medicina Interna II-Gastroenterologie Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
1

Generalitati

raspandire si gravitate majora problema de sanatate publica sinonim cu carcinomul bronsic99% din tumorile maligne ale tractului respirator inferior se dezvolta din epiteliul bronsic
2

Incidenta si prevalenta

tumora rar intalnita in primele decenii ale secolului in prezent: I-a cauza de deces prin cancer , frecventa fumatului la femei raportul /~ 1,4/1 1993 varste frecvente-40-65 ani mortalitate : 13%supravietuiesc la 5 ani de la diagnostic majoritatea decedeaza in primul an

Anatomie patologica
cancerul pulmonar
non microcelular
carcinom cu celule scuamoase

microcelular

adenocarcinom

carcinom cu celule mari

4

importanta

cancerul microcelular-sensibil la radiosi chimioterapie

1.

2.

cancerul nonmicrocelular raspunde favorabil la rezectia chirurgicala in stadii precoce rezistent la citostatice
5

1. 2.

70%-dezvoltare din epiteliul bronhiilor mari la <5cm de bifurcatia traheei 30%-in bronhii miciperiferia plamanului plamanul drept>stangul lobii superiori>inferiori volumul tumorii: mic-obstructia bronhiilor cu lumen mic 10cm-invadeze intregul lob pulmonar
6

carcinom scuamos-epidermoid

45% din carcinoamele bronsice localizare-zona centralaramolire cavitati cu pereti grosi, anfractuosi

evolutie:metaplazie scuamoasa displaziecarcinom in situ M.O. globi de celule epiteliale, cu aspect scuamos punti intercelulare ce leaga aceste celule intre ele

adencarcinomul

10% din cancerele pulmonare frecventa in S.U.A. femei localizare-periferica- pe cicatrici pulmonare punct de plecare-epiteliul glandular ce secreta mucus din bronhiile periferice sau/si alveolele adiacente-carcinom bronhoalveolar

adenocarcinomul

dezvoltarea bronsica-dg dificil cu metastazele t.colonice pancreatice, renale, mamare dezvoltarea alveolara nodul pulmonar solitar noduli multipli infiltrat lobar, difuz 50% secretie mucusexpectoratie vascoasa

carcinom cu celule mari

15% din cancerele pulmonare localizare, periferica, mase tumorale giganteabcedare M.O.-celule cu nuclei mari, cu nucleoli, citoplasma abundenta, membrana distincta

10

carcinom cu celule mari-2 subtipuri

carcinom cu celule mari carcinom cu celule gigante leucocitoza periferica carcinom cu celule clare seamana cu carcinomul renal
11

carcinom cu celule mici

30% din cancerele bronsice localizare-centrala evolutie rapida metastaze precoce sdr.paraneoplazice M.O. -celule de dimensiuni mici, fusiforme, rotunde, poligonale,citoplasma -granulatii intracitoplasmaticeoriginea neuroendocrina-sinteza de polipepeptidecaracter hormonal

12

carcinom cu celule mici-3 subtipuri

carcinom cu celule mici

celule in bob de ovaz

tip intermediar

tip combinat

13

tumori carcinoide

origine neuroendocrina tineri clinic-obstructie bronsica localizata rar-metastaze

14

Epidemiologie
factori favorizanti factori de risc

corectabili

necorectabili
15

factori corectabili 2) fumatul de tigarete rol in producerea a 90% din totalitatea t., indiferent de tipul histologic incidenta corelata cu : consumul mediu de tigari proportionala cu nr.tigari, durata, profunzimea invers proportionala cu continutul de nicotina si gudroane fumat>20 tigari/zi, 20anirisc de 20xmai> >40 tigari/zi, 20anirisc de 70xmai>
A.
16

fumatul>2000 substante chimice, cancerigene si cocancerigene fumatul: pierderea cililor celulelor epiteliale modifica clearence-ul bronsic stagnarea agentilor cancerigeni in plaman hiperplazia celulelor bazale anomalii nucleare

17

oprirea fumatului scade riscul de aparitie a cancerului bronsic dupa 15 ani de la oprirea fumatuluirisc~cu nefumatorii inhalarea pasiva riscul de cancer pulmonar expunerea pasiva a unui copil risc mai de dezvoltare a tumorii fumatul de pipa, tigari de foi-risc mai-nu inhaleaza fumul la prima inspiratie fumatul de marijuanariscul la fumatori
18

factori profesionali personalul din: metalurgie industria gazelor naturale industria extractiva sapunuri, detergenti vopsele cauciuc sintetic
2)

carcinogeni specifici arsenic asbest nichel clorura de vinil aditive sau sinergice cu fumatul
19

3)

poluarea atmosferica rol nesigur persoanele care traiesc in orase-risc de ~2 x mai decat cei din mediul rural carcinogeni majori-SO2
gazele de esapament-nu au rol in producerea cancerului pulmonar
20

4) 5)

BPOC si alte afectiuni pulmonare cronice fibroza pulmonara difuza sarcoidoza sclerodermia emfizemul bronsita cronica Dieta rol protector-legume si fructe-caroten
21

factori necorectabili diferente rasialerasa neagra susceptibilitatea genetica predispozitie familiala-frecventa de 2-3 ori mai mare intre rudele de sange ale unei familii
B.

22

Patogeneza
celula de origine a tuturor tipurilor de cancer bronsic-celula endodermica Biologia tumorala-celulele epiteliale normalecelule neoplazicemodificari: 1. modificarea ADN-ului celular(fumat)anomalii cromosomialecancerul microcelular 2. activarea oncogenelor 3. sint. factorilor de autocrini+diviziunea celulara pentru a prolifera, celulele tumorale isi sintetizeaza factori de crestere-peptid inrudit cu gastrina si bombesina anticorpi monoclonali#peptidele de importanta clinica viitoare
23

cresterea tumorala din momentul aparitiei neoplazieiexpresia ei clinicatumora strabate cea mai lunga perioada din evolutia sa
2.

24

indice de crestere tumorala-timpul de dublare(necesar dublarii volumului) tumora cu ~1cm-expresie radiologica-30 timpi de dublare 40 timpi de dublare~10cm-pacient in faza terminala timp de dublare al carcinomului microcelular~1 luna scuamos~3 luni adenocarcinomului~6 luni
25

Consecinte: evolutia naturala a tumoriisubclinica unele tumorievolutii lungi, desi, speranta de viata dupa dg.este timpul de supravietuiretipul tumoral dg.precoce pe baza unor teste screening-ex.Rx-efect nul in scaderea mortalitatii
26

Tabloul clinic
, > 40 ani, fumator tusea apare la 50%din pacienti schimbarea caracterului ei-tusitori cronici, neglijarea ei uscata, iritativa, chinte, agravata de efort expectoratie abundenta, gust saratca.bronhioloalveolar frecventa in t.centrale, rara in cele periferice mecanism-efect iritativ al tumorii asupra filetelor vagale din peretele bronsic
27

hemoptizia la~10% din pacienti, carcinom nonmicrocelular-cel microcelular se dezvolta submucos, fara a ulcerara mucoasa redusa cantitativ, striuri de sange dureaza cateva zile capricioasa-apare/dispare la intervale neregulate masiva-ameninta viata pacientului

28

durerea toracica-simptom tardiv semn de inoperabilitate ~20% din pacienti=primul simptom localizare-in spate, retrosternal, abdomen iradiata-umar-pleura diafragmatica -nevralgie bahiala-plex brahial-sdr.Pancoast accentuata de respiratie si tuse-lez.nv.intercostali surda/vie, persistenta, progresiv in intensitate apare-interesarea filetelor nervoase din afara parenchimului pulmonar, lipsit de sensibilitate -pleura parietala, trahee, bronhii mari, perete toracic, mediastin
29

dispneea-simptom tardiv initial la efort/repaus apare: atalectazia unui lob/plaman prin obstructie bronsica revarsat pleural masiv infiltrare limfatica difuza spasm reflex, generalizat al ms.bronsice-t.mici

30

semne de suferinta generala apar tardiv, semne de inoperabilitate apartin sdr.paraneoplazice anorexie ponderalacasexie-factorul de necroza tumorala astenie febra
31

Examen obiectiv
1.

obstructia bronsica incompleta

wheezing localizat-accentuat dupa administrarea de Codeina percutie-emfizem localizathipersonoritate localizata auscultatie-focar de sibilante, in aceeasi zona de auscultatie

32

2.

obstructia bronsica completa= atelectazia lob/segment retractia hemitoracelui miscarilor respiratorii devierea traheei de partea bolnava vibratiilor vocale absenta M.V.

33

afectarea pleurala pleurazie cu lichid serofibrinos sau hemoragic tendinta de refacere rapida dupa toracocenteza infectarea tumorii pneumonie/abces pulmonar poate fi I-a manifestare a bolii
34

compresia pe structurile vecine-obstructia VCS dilatarea venelor de deasupra nivelului cordului: congestie/edem facial edeme periorbitale-dificultati de deschidere a ochilor edem toracic superior-in "pelerina cefalee matinala jugulare dilatate, nepulsatile circ. colaterala perete toracic anterior

35

apare in carcinomul microcelular si tumori localizate in partea superioara a hilului drept tumora-inoperabila tratament-paleativ

36

sdr.Claude Bernard Horner ptoza palpebrala mioza enoftalmie lipsa transpiratiei la nivelul hemifetei respective apare-intrereuperea lantului simpatic cervical

37

obstructia venei subclavii edem si dilatatie venoasa a membrului superior respectiv sdr.Pancoast-triada sdr.CBH+edemul bratului+nevralgia plex brahial tumori scuamoase distructia primelor doua coaste

38

compresia mediastinala

disfagie-esofag paralizie diafragmatica-nerv frenic disfonie-recurent stang constipatie-vag

39

metastazele

ggl. axilari, supraclaviculari cervicali creier-30%din cazuri ficat oase-fracturi pe os patologic maduva hematogena-citopenii
40

sdr.paraneoplazice manifestari extrapulmonare, nemetastatice dg.lor-vindecarea bolii-tumora de mici dimensiuni, rezecabila neo microcelular-sdr.paraneo
41

exemple: hipocratismul digital-t.scuamoase sdr.paraneoplazice endocrine -secretia de celulele tumorale a unor substante like-hormoni -t.scuamoase
1.

hipercalcemia substanta like-PTH poliurie, stare confuzionala

2.

melanoza secretie de MSH

42

cancerul microcelular secretie inadecvata de ADH confuzie psihoza, convulsii hiponatremie densitate urinara mare dg.diferential-meta cerebrale 2. sdr.Cushing secretia de ACTH
1.

cancerul cu celule mari

ginecomastia secretie de FSH cancerul cu celule mari

43

sdr.neurologice encefalopatia difuza mielita nevrita periferica polimiozita-astenie, atrofie musculara proximalamuschii trunchiului sdr.miastenic sdr.renale glomerulonefrita membranoasa
44

tulburari dermatologice dermatomiozita-polimiozita, eruptie cutanata violacee acantozis nigricans-hiperpigmentare cutanata,leziuni papilomatoase-pielea-aspect catifelat sdr.cardiovasculare tromboflebita migratorie repetatambr.superioare endocardita marasmica-endocardita trombotica nebacterianaembolii arteriale
45

sdr. la nivelul t.conjunctiv osteopatia hipertrofica pulmonara dureri tumefactii art.pumni, genunchi radiologic-osteogeneza periostala-opacitati liniare, paralele cu suprafata osului asociaza hipocratism digital

46

Diagnostic PARACLINIC

47

Examenul Radiologic
Marire unilaterala a hilului pulmonar

opacitate hilara neregulata prelungiri digitiforme in parenchim opacitate produsa de metastazele ganglionare hilare si mediastinale

48

Atelectazia segmentara opacitate triunghiulara varful la hil margini concave la exterior

Atelectazia intregului plaman retractie grilaj costal ascensionarea diafragmului deplasarea traheei de partea bolnava in opacitatea atelectazieiopacitatetumora

49

Pneumonii

rezolutie lenta repetitive evolutie cronica

50

Abces pulmonar

51

Pleurezii masive

52

Limfangita carcinomatoasa

propagarea cancerului prin limfaticele plamanului dispnee severa opacitati lineare si micronodulare
53

Noduli pulmonari solitari rotunzi margini imprecise necalcificati

>2cm
cresc de la o examinare la alta loco periferica tendinta la abcedare adenocarcinoame
54

Tomografia computerizata utila stadializarii-afectarea ganglionara, mediastinala deceleaza tumorile mici

Examen sputa 3-4 esantioane de sputa citolog experimentat dg pozitiv la~75% din cazuri examen citologic negativ-nu exclude dg.formele microcelulare

55

Bronhoscopia-utila pentru tumori din apropierea hilului

obiective

diagnostic histologic

extensia tumorii spre bifurcatia traheei

56

Biopsia transbronsica periferica carcinomul alveolar limfangita carcinomatoasa Aspiratia lichidului pleural Biopsia pleurala-ac Abrams Mediastinoscopia Punctia ganglionului scalen-diferentiaza adenopatia din sarcoidoza de cea din limfoamele maligne

57

Biopsia hepatica rar-meta hepatice-stabilirea dg

Toracotomia exploratorie aspectul radiologic-incert

58

Stadializare-TNM-cancerul nonmicrocelular
T-tumora T0-fara tumora Tx-citologie pozitiva, fara t.aparenta Tis-carcinom in situ T1-t.<3cm,fara afectarea pleurei viscerale sau a bronhiei lobare T2-t.>3cm sau cu afectarea pleurei viscerale sau a bronhiei lobare sau principale, la>2cm de bifurcatia traheei

59

T-tumora T3-tumora extinsa la pleura sau mai aproape de 2cm de carina T4-tumora invadeaza cordul, vasele mari, esofagul, traheea, bifurcatia ei, pleurezie maligna, vertebre

60

Ganglioni-N N0-fara afectare ganglionara N1-ggl.peribronsici sau hilari ipsilaterali N2-ggl.mediastinali ipsilateralisau subcarinari N3-ggl.mediastinali sau hilari contralaterali sau orice ggl.supraclaviculari sau scalenici
61

Metastaze-M

M0-fara metastaze decelabile M1-orice metastaza

62

Stadializare si supravietuire la 5 ani

stadiul definitie supravietuire la 5 ani stadializ.c linica 45% 30% 15% <5% <1%
63

I II IIIA IIIB IV

T1sauT2;N0;M0 T1sauT2;N1;M0 T1 sauT2;N2;M0 T3;N0,1sau2;M0 T1-4;N3;M0 T4;N0,1sau2;M0 oriceT, N, M1

Tumorile microcelulare
nu se face stadializare TNM-acestea nu se coreleaza cu prognosticul doua stadii: 1. Afectare limitata-t.limitata la torace, cu afectarea ggl. supraclaviculari, fara afectarea ggl.cervicali sau axilari 2. Afectare extinsa-t.depaseste toracele sau prezinta meta la distanta
64

Tratament
Carcinomul nonmicrocelular 1. Terapia chirurgicala-tratament curativ indicatii stadiile I, II, IIIA 25% din pacienti sunt in stadiile I, II in momentul dg.supravietuire~50% la 5 ani contraindicatii: varsta avansata boli cardiace VEMS<1l retentie de CO2

tehnici-lobectomie, segmentectomie, rezectii in "pana"

65

Radioterapia curativa-indicatii-stadiile I, II la pacienti care refuza interventia chirurgicala operatia nu se poate face din alte motive supravietuire 15% la 5 ani paleativa-indicatii hemoptizii masive obstructii bronsice, mediastinale metastaze amelioreaza simptomatologia
2.
66

3.

Chimioterapia indicatii-stadiile III, IV cisplatin etoposid ciclofosfamida efecte secundare grave terapia se opreste daca nu apar efecte favorabile dupa 2-3 cicluri

Terapia adjuvanta chimio-si radioterapia nu au efect dupa interventia chirurgicala in supravietuirii

4.
67

Carcinomul microcelular supravietuirea fara tratament: 6 luni in boala limitata 6 saptamani in forma extinsa 5 ani-<1% chimioterapia a supravietuirea la: 1 an in boala limitata 10 luni forma extinsa 5 ani-5% etoposid, cisplatin
68

in stadiul limitat-utila asocierea chimio-radioterapie in boala extinsa-radioterapia nu creste supravietuirea <1% sunt in stadii precoce de boala in momentul dg.si beneficiaza de tratament chirurgical, urmata de chimio+/-radioterapiesupravietuire 50% la 5 ani
69

Tratament simptomatic infectiilor tusei durerilor cu analgetice majore pleurezia neoplazica toracocenteza introducerea de Tetraciclina intrapleural, Bleomicina, Corynebacterium parvum meta cerebrale-Manitol, corticosteroizi hipercalcemia-hidratare, calcitonina
70

Prognostic

sever 13% din pacienti supravietuiesc la 5 ani de la stabilirea diagnosticului

Profilaxie renuntarea la fumat chimioprofilaxia cu acid retinoic, carotenoizi la persoanele cu risc oprirea factorului de crestere cu vitamina C, E, seleniu
71