1

CANCERUL DE
ENDOMETRU
 Introducere

Cel mai frecvent tip de cancer genital

feminin, datorit scderii incidenei
cancerului de col
Considerat ca un cancer benign datorit
unei supravieuiri de peste 80% la 5 ani
Ultimii ani au schimbat modul de abordare

2
 Istoric
1878 Freund: prima histerectomie abdominal pentru
cancer uterin
1900 Thomas Cullen: -"the treatment of choice in
endometrial cancer is abdominal hysterectomy with
removal of the adnexa.
1929 - Heyman at the Radiumhemmet in Stockholm
propun folosirea radiumului intra-cavitar
1958 - Kottmeir public 1439 cazuri tratate la acest
institut cu o rat de vindecare la 5 ani de 63.3%
1965 - Prognosticul este legat de diferenierea tumoral i
de gradul invaziei miometriale: acest lucru a dus la
stadializarea clinic din 1971
3
 Inciden

95% din toate neoplaziile uterului

ntre 0,4%ooo (China) i 22,2%ooo San
Francisco
n cretere n ultimii 50 de ani
188 000 cazuri noi\an

4
Globocan, 2012

5
Rata de inciden
i mortalitate prin
cancer n lume la
100000
Globocan 2012

6
7
 Etiologie

Factori de risc
Pe lng triada clasic - hipertensiune, obezitate, diabet au mai fost
recunoscui i ali factori de risc.
1. Obezitatea studiile lui Wynder arat c pentru un surplus n
greutate de 10-25 kg, riscul de cancer endometrial crete de trei ori.
Pentru valori mai mari riscul poate crete de peste 10 ori. nlimea
peste 1,75 m este i ea factor de risc sugernd c masa adiopas
excesiv este de fapt factorul incriminat.
2. Hipertensiunea arterial nu pare a fi un factor de risc independent
3. Diabetul ca factor independent este controversat, riscul relativ
fiind considerat ca ntre 2,8 i 1.

8
 Factori de risc

4. Nuliparitatea dubleaz riscul fa de femeile cu un

copil i o tripleaz fa de cele cu mai mult de cinci copii
5. Prezena unui cancer de sn i, mai puin de ovar,
crete riscul de cancer de endometru
6. Menopauza tardiv, peste 52 de ani reprezint un risc
relativ de 2,4 pentru cancerul endometrial
7. Tratament estrogenic de substituie
8. Tratament cu tamoxifen
9. Rasa neagr

9
 Etiologie

Leziuni precursoare
Endometrul poate avea o serie destul de
larg de leziuni posibile
Hiperplaziile endometriale sunt (parte din
ele) considerate leziuni precursoare pentru
cancerul endometrial
Au existat i mai exist multe tipuri de
clasificare a lor

10
 Hiperplaziile endometriale
Comparaie cu dezvoltarea
cancerului de col
Clasificare
Comparaie cu sistemul
Blaustein & Kurman 1984
Bethseda
Heines & Taylor 1987
Cel mai important
WHO 1994 element: prezena atipiilor
Sugestie: Halban: nicht karzinom
- Hiperplazii endometriale aber besser heraus
- Neoplazii endometrioide

11
Hiperplazii endometriale

Hiperplazie
atipic

Hiperplazie
complex fa

Histeroscopie
Hiperplazie simpl
12
Hiperplazie
simpl

Hiperplazie Hiperplazie
complex complex cu
fr atipii atipii

13
 Mecanisme de transformare

TGF b Carcinom endometrial

PRA i PRB
PTEN Subtipul I derivat din
hiperplaziile endometriale,
P 26-cyclin D estrogeno-dependent
CDK-pRb
Rb2/p 130 Subtipul II derivat din
Gena fhit endometru atrofic
independent hormonal

14
 Propuneri de mecanisme de transformare
carcinomatoas

Estrogenii induc proliferare celular i progestero-

nul o inhib
Componenii familiei de TGF-b sunt considerai a
fi gene de supresie tumoral, lipsa lor poate
determina absena unor proteine care s inhibe
blocarea diviziunii celulare n faza G1 a ciclului
celular.
Trei sferturi din cancerele endometriale conin
PRB metilai (inactivi), dar receptorii pentru PRA
sunt normali.

15
 Clasificarea histologic
A. Carcinomul endometrioid B. Adenocarcinomul seros
1. Adenocarcinom tipic C. Adenocarcinomul cu
a. viloglandular celule clare
b. secretor
D. Adenocarcinomul
c. cu celule ciliate
mucinos
2. Adenocarcinom cu
difereniere scuamoas E. Carcinomul scuamos
a. adenocacinom cu meta- F. Carcinomul mixt
plazie scuamoas G. Carcinomul nedifereniat
(adenoacantom)
b. carcinom adenoscuamos

16
 Stadializarea clinic FIGO
1971
Stadiul 0 - carcinomul in situ. El corespunde situaiilor n
care exist doar suspiciune histologic de malignitate dar
care n prezent este tot mai puin inclus n statistici.
Stadiul I. - Leziunea este limitat la corp:
Ia: lungimea cavitii uterine nu depete 8 cm
Ib: lungimea cavitii uterine peste 8 cm
Stadiul II. - Leziunea extins la col
Stadiul III. - Leziunea extins n afara uterului (dar nu
depete pelvisul)
Stadiul IV. - Invazia extrapelvin sau a vezicii i/sau a
rectului

17
 Gradingul tumoral

Gradul 1: adenocarcinoame cu < 5%

component solid (excluznd aspecte de
difereniere scuamoas)
Gradul 2. difereniere moderat, cu arii
solide 6-50%
Gradul 3. lipsa diferenierii, sau
component exclusiv solid

18
 Stadializarea chirurgical
FIGO 1988
Stadiul I: Carcinom limitat la corpul uterin
Ia: tumor limitat la endometru
Ib: invazia miometrial < 1/2 din grosime
Ic: invazia miometrial > 1/2 din grosime
Stadiul II: Cancer extins la cervix, dar nedepind uterul
IIa: interesare doar a glandelor endocervicale
IIb: invazia stromei cervicale
Stadiul III: Extensia tumoral n afara uterului, dar nedepind pelvisul
IIIa: Tumora a invadat seroasa i/sau anexa, i/sau citologie peritoneal pozitiv
IIIb: metastaze vaginale
IIIc: metastaze la ganglionii pelvini i/sau para-aortici
Stadiul IV: Interesarea organelor vecine sau diseminare la distan
IVa: Interesarea mucoasei intestinale sau vezicale
IVb: metastaze la distan, inclusiv intra-abdominale i/sau la ganglionii inghinali

19
 Diagnostic
Screening ineficient
Diagnostic clinic
Diagnotic paraclinic citodiagnostic
- echografia, TV Doppler
- histerografia
- histeroscopia
- RMN, CT scan
- biopsie de endometru
- markeri tumorali
20
 Diagnostic clinic
Vrsta medie de diagnostic pentru cancerul endometrial
este 62 de ani.
Dei diagnosticul se pune de obicei dup instalarea
menopauzei, 20% din cazuri vor fi diagnosticate nainte de
instalarea menopauzei i 5% chiar nainte de 40 de ani.
Screeningul nu s-a dovedit eficient economic.
Unele femei cu menopauz tardiv, nulipare, la tratament
substitutiv cu estrogeni i cu greutate excesiv sau
sngerrile din postmenopauza ar putea fi investigate
suplimentar.

21
 Examen local

Anamnez: istoric familial, tulburri menstruale,

infertilitate, tratamente hormonale, intevenii,
altele
Examen clinic general
Examen local examen cu valve
EVD mrimea, mobilitatea, consistena uterului,
formaiuni anexiale, induraii la nivelul fundurilor
de sac vaginale. Uter adesea de volum normal

22
 Citologie endometrial
Numeroase instrumente: spatule din plastic, burete, perie, canul
pentru spltur-aspiraie, endocitul lui Y. Rochet, Endocyt-ul lui
J.Cohen, Endoshave, EndoPan, Endo-pap, Endoscann, Inocurette. Ele
se introduc n cavitatea uterin ca un histerometru.
n funcie i de experiena citologului, pe un frotiu bine prelevat se
poate pune diagnosticul citologic de malignitate i chiar de hiperplazie
atipic.
28% din hiperplaziile adenomatoase i 14% din hiperplaziile atipice
sunt ngropate profund n endometru
Nivelul de exactitate variaz dup autori de la 50% la 90%
Frotiurile endometriale negative trebuie s fie urmate de examene
complementare, existnd ntre 6,1-25% fals negative.

23
 n adenocarcinom, celulele sunt
Citodiagnostic rotunde sau ovalare, uneori fuziforme
cu variaii mari de volum.
Citoplasma cianofil arat un grad
marcat de vacuolizare, nucleii
prezint diferite grade de
hipercromazie, cu pronunate variaii
de form i volum, nucleolii sunt
proemineni

24
 Ultrasunete
n cancerul de endometru apar de la deformri ale
hiperplaziei la bulversri arhitecturale;
Endometrul se dezorganizeaz progresiv pn la a nu mai
fi identificabil ecografic.
Invazia miometrial ar putea fi determinat preoperator n
aproximativ 80% din cazuri.
Aportul sondei vaginale i mai ales celei endocavitare
permite o apropiere diagnostic mai fidel.
Se pare c nu exist cazuri de adenocarcinom de
endometru dac grosimea endometrului este mai mic de 4
mm.

25
Ecografia
Sond vaginal
Sond abdominal
4-5 mm

26
 Velocimetrie Doppler

Indici de rezistivitate
Hart Power Doppler

Stadiul III
27
Histerografie
Metod mai mult istoric
O lacun neregulat, cu
contururi anfractuoase.
Dispariie a lizereului de
securitate a marginii
uterine.
Invadarea miometrului nu
poate fi afirmat de HG
Amputare a cavitii,
imagini noroioase sau
ceoase

28
 Histeroscopia
Carcinomul endometrial poate fi polipoid, semnnd cu un
polip banal dar cu vase dilatate i sinuoase, cu o suprafa
mai puin neted, poate fi nodular cu suprafa neregulat
i baz larg de implantare, cu vascularizaie atipic,
papilar cu multiple vegetaii care plutesc n lichid sau
ulcerat.
Pentru histeroscopiti experimentai precizia diagnosticelor
de hiperplazie endometrial sau adenocarcinom de
endometru poate atinge 94% sau 98,9% respectiv, fiind la
fel de performant ca i biopsia oarb.

29
Imagini histeroscopice

30
 Rezonan magnetic nuclear
n cazurile tipice de cancer de corp, tumora este izo-intens cu endometrul,
uneori neregulat, de talie dependent de volumul su. n micile tumori
inferioare la 2,5 cm, examenul poate fi normal. n plus, diagnosticul diferenial
poate s se pun cu un fibrom sub-mucos sau o hiperplazie simpl a
endometrului, eventual cu o colecie endocavitar.
Pentru diagnosticul extensiei n profunzime, n miometru, exist un semn
capital: ruptura zonei joncionale traducnd aceast penetrare miometrial. Dar
zona joncional este diminuat n grosime, uneori chiar inconstant dup
menopauz. Diferitele studii clinice arat o corelaie excelent ntre imaginile
RMN i adncimea invaziei miometriale, locul tumorii i implicarea cervical.
Extensia pelvin este mai puin bine evaluat. n ciuda unor limite RMN
rmne tehnica actual de imagerie cea mai performant n aceast patologie.
Mrirea contrastului imaginilor RMN cu gadolinium este eficient n
aprecierea penetrrii miometriale.

31
Imagini RMN

Stadiul Ia Stadiul Ib
32
Imagini RMN
Stadiul Ic

Stadiul IIIa

33
 Metode histologice
Prelevarea de esut pentru
microscopie se poate face prin
biopsie endometrial, prin
chiuretaj uterin i prin
histerectomie
Chiuretajul aspirativ n toate
variantele (canula lui Novak,
sonda lui Karman, Vabra) d
75-100% rezultate corecte.
Tehnicile de microbiopsii intra-
uterine (Mi-Mark, Endocyte,
Endoscan, Inocurette) dau 50-
100% rezultate corecte.
Chiuretajul uterin introdus din
1843 de ctre Recamier d o
idee mai complet a strii
endometrului
Colectarea ntregii ntinderi a
mucoasei corporale ofer toate
ansele de a descoperi ntr-un
stadiu nc la debut a unui
cancer endometrial.
Fiabilitatea metodei este
considerat a fi foarte aproape
de 100%.
Chiuretajul etajat preconizat
de Magendie i Kottmeier.
34
Anatomie patologic

35
Macroscopie

36
Histologie

Adenocarcinom endometrial gr. III

Adenoacantom
Adenocarcinom endometrial gr. I
37
 Markeri tumorali

Flow citometria
Regiuni de organizare nucleolar
Antigene tumorale: CEA, CA-125, CA 19-9
i CA 15-3
Receptori hormonali
TAG 72
Antigene leucocitare

38
 Prognostic
Stadializarea chirurgical
Adncimea invaziei miometriale
Implicarea cervical
Implicarea segmentului inferior uterin
Implicarea spaiilor capilare
Gradingul
Histologia
Metastaze ganglionare pelvine i paraaortice
Citologie peritoneal pozitiv
Metastaze anexiale

39
 Factori de prognostic extrauterini

- expresia crescut a p53 - gradingul invadrii

mutant
- exprimarea citosolic a
VEGF sau a receptorului
Flt-4 pentru VEGF
-imunohistochimia poziti-
v pentru citokeratin la
studiul ganglionilor sau
prezena n plasm a nivelurile TAG-72 (Tumor
citokeratinei 20
- negativitatea pentru ER
numrul crescut de regiuni
de organizare nucleolar
spaiilor limfo-vasculare
- prezena protooncogenei
c-Ets 1
- prezena antigenului Ki-
67
- nivelul de CA-125 peste
35 U/mL
associated glycoprotein) i
CA 15-3 dar cu sensibili-
tate inferioar i numeroa-
se rezultate fals pozitive
40
Tratament

Chirurgical
Radioterapie preoperatorie
Radioterapie postoperatorie
Chimioterapie
Hormonoterapie

41
 Tratamentul chirurgical
ndeprtarea tumorii prin
Justificare histerectomie total extrafascial
asociat cu anexectomie bilateral
Stadializare chirurgical rmne primul pas n tratamentul
adenocarcinomului endometrial.
Limfadenectomia Aceast recomandare este larg
rspndit i cvasi-universal:
asociat Tratamentul chirurgical este
posibil n peste 90% cazuri
Factori chirurgicali de Permite orientarea rapid asupra
stadiului, i evaluarea necesitii
prognostic limfadenectomiei pelvine i
paraaortice
Tehnica chirurgical O serie de manevre se pot realiza
mai uor chirurgical: citologie
peritoneal, explorarea pelvisului,
eventuala biopsie din epiploon

42
 Radioterapie

o Marie Curie descoperirea radiumului 1895

o Heyman radioterapie intracavitar 1935
o Radioterapie preoperatorie
o Brahiterapie 60-70 Gy\vag i 25-30\uter
o Radioterapie postoperatorie 40/50 Gy
o Radioterapia exclusiv

43
 Chimioterapie

Indicaii
Citostatice folosite singure sau n asociere
Medicamente folosite: srurile de platin,
ciclofosfamida, 5 fluoro-uracilul,
isofosfamida, paclitaxelul
Polichimioterapia
Concluzii

44
 Hormonoterapie
Progestative
Istoric (Kelly i Baker n 1961),
Cel mai folosit este medroxiprogesteronul acetat care se
administreaz fie injectabil n forma retard, 400
mg/sptmn, fie oral ntre 200 i 1000 mg/zi , rezultate
Alte soluii: - tamoxifen
- interferon alfa
- aminoglutetimid
- anastrozol
- mifepriston
- clomifen
- analogi GnRH
45
 Supravieuire

Supravieuiri la 5 ani:
Stadiul I 90%
Stadiul II 83%
Stadiul III 43%
Stadiul IV durata medie de supravieuire
1 ani de la diagnostic

46
Supravieuire

47
 Concluzii
Stadiile avansate continu s aib un prognostic
rezervat
Conduita standard: chirurgie + radioterapie
Chimioterapia i hormonoterapia au rezultate nc
slabe
Ci noi de cercetare pe linia interceptrii
oncogenezei
Opiunea posibil actual
diagnosticul precoce

48