Aspecte generale

In primul rand, ce este cancerul? Cancerul (sau neoplasmul malign) este o categorie de boli caracterizate
printr-o diviziune necontrolat a unui grup de celule, care au capacitatea de a invada
alte esuturi din organism, fie prin cretere direct n esuturi adiacente (invazie) sau prin migraia
celulelor spre locuri mai ndeprtate n organism (metastaz).
Cancerul laringian face parte din categoria cancerelor de cap si gat, care reprezinta aproximativ 5% din
neoplaziile adultilor. De obicei, cancerele laringiene sunt carcinoame celulare scuamoase, ceea ce
reflecta originea lor in aceste celule, care formeaza majoritatea epiteliului laringeal.
In functie de localizare, cancerul laringean poate fi:
1. cancer supraglotic - afecteaza epiglota si vestibulul laringian
2. cancer glotic - afecteaza coarda vocala, determina disfonie permanenta cu evolutie progresiva,
tuse iritativa
3. cancer subglotic - este de tip infiltrativ, stenozant reducnd progresiv lumenul acestui etaj, apoi
invadeaza corzile vocale si traheea
4. cancer faringo-laringian - debuteaza la nivelul plicii ariteno-epiglotice, cu invadarea peretelui
faringo-laringian
Stadiile cancerului laringian:
-stadiul 0: celule anormale in epiteliu (carcinom in situ)
-stadiul I: celule canceroase, tumora e localizata la unadin regiunile anatomice ale cavitatii
vestibulare
-stadiul II: celulele canceroase invadeaza zonele adiacente, corzile vocale avand mobilitate
normala
-stadiul III: tumora limitata la laringe, cu fixarea unei coarde vocale si/sau cu invazia zonei
postcricoidiene si/sau a tesuturilor preepiglotice; adenopatie unilaterala pe partea afectata
-stadiul IV: tumora invadand cartilajul tiroid si/sau extensie in afara laringelui; poate prezenta
adenopatie uni- sau bilaterala, metastaze la distanta

Factori de risc
Cancerul laringean este mai comun la barbatii peste 55 de ani si in special la persoanele provenite dintrun mediu socio-economic precar. Fumatul este cel mai important si mai comun factor de risc, decesul in
urma complicatiilor cancerului de laringe fiind de 20 de ori mai probabil la fumatori decat la nefumatori.
Alti factori de risc importanti constituie: alcoolismul, expunerea indelungata la unii poluanti (ca
azbestul), procese inflamatorii cronice laringiene netratate (laringite, discheratoze, ulceratii, etc.), reflux
gastro-esofagian (in cazul in care acidul gastric vine in contact si cu laringele), surmenaj vocal. Poate

avea si etiologie virala in unele cazuri, fiind depistat in tesutul canceros din laringe si ADN de virus
papiloma uman (HPV).

Cele 3 mecanisme fiziopatologice de instalare a cancerului in urma fumatului sunt:

1. formarea de aducti ADN in urma legaturii covalente realizate intre carcinogeni si ADN
2. activarea proteinkinazelor A si B
3. hipermetilarea unor gene supresoare

Fiecare fum de tigara contine un amestec de mii de compusi, dintre care au fost confirmati peste 60 de
carcinogeni, din multiple clase chimice (hidrocarbonai policiclici aromatici, nitrozamine, amine
aromatice, aldehide, metale). Pentru a se lega de ADN si a forma aducti ADN, cei mai multi carcinogeni
din fumul de tigara au nevoie de un proces de activare metabolica, catalizat in general de citocromul p450, o enzima prezenta la toate persoanele. In competitie cu procesul de activare este procesul de
detoxifiere metabolica, care excreta metaboliti ai carcinogenilor in forme non-nocive. Acest proces este
catalizat de mai multe enzime, printre care glutation-S-transferaza, uridin-5-difosfatglucuronosiltransferaza, epoxid hidrolaza, sulfataza. Balanta dintre activarea metabolica si detoxifierea
carcinogenilor variaza de la om la om si influenteaza susceptibilitatea la cancer, intrucat o rata mai mare
de activare decat de detoxifiere duce la un risc mult mai ridicat de dezvoltare a cancerului cauzat de
fumat.

Prin activarea metabolica a carcinogenilor de catre citocromul p-450 se formeaza aducti ADN, care in
studiile experimentale sunt utilizati ca biomarkeri ai expunerii. Exista sistemele de reparare celulara,
care indeparteaza aductii ADN, mentinand structura normala a acestuia. In cazul in care aceste sisteme
nu fac fata numarului de aducti ADN, ei persista si pot cauza mutatii in timpul replicarii, sau cand ADNpolimerazele proceseaza incorect aductii. Mutatiile pot duce la pierderea functiilor normale ce
controleaza cresterea celulara, ceea ce are ca rezultat proliferarea celulara si aparitia cancerului.

Al doilea mecanism de producere a cancerului prin fumat este reprezentat de cuplarea nicotinei si a
nitrosaminelor din tabac cu receptorii celulari nicotinici. Aceasta duce schimbari citogenetice, cauzate in
special de activarea proteinkinazei A si B, care regleaza unele functii metabolice ale celulelor.
O alta cale fiziopatologica care duce la aparitia cancerului cauzat de fumat este hipermetilarea regiunilor
promotoare ale unor gene, care poate rezulta in silentierea acelei gene. Daca acest proces are loc in gene
supresoare tumorale, consecinta este proliferarea celulara necontrolata.

Simptomatologie
Simptomatica cancerului laringian este variat i depinde de localizarea procesului n laringe, forma de
proliferare i gradul de extindere a tumorii:

parestezie
senzaie de iritaie n laringe, senzaii de corp strin
disconfort n deglutiie
dureri locale de intensitate diferit, cu iradiere n ureche pe partea afectat sau n ambele pri
dispnee
tuse nemotivat, chinuitoare
disfonie
ganglioni limfatici cervicali in crestere

Diagnosticul tumorilor laringiene maligne este pus pe baza anamnezei, a examenului fizic obiectiv si a
unor investigatii speciale ce pot include analiza generala si biochimica a sangelui, analiza generala a
urinei, examenul radiologic, tomografic, endoscopic si biopsia.
Examenul obiectiv presupune palparea nodulilor cervicali, in cautarea unei adenopatii. Cavitatea orala si
orofaringele sunt examinate direct, sau indirect, prin laringoscopie indirecta, o practica foarte eficienta
ce utilizeaza o oglinda sau un endoscop nazal subtire si flexibil, introdus printr-o fosa nazala, pentru a
vizualiza faringele si laringele, si eventualele leziuni sau formatiuni prezente la acest nivel.
Daca se suspecteaza cancer, este realizata o biopsie, de obicei sub anestezie generala, care prin
efectuarea examenului histopatologic confirma tipul si stadiul cancerului.
PREZENTARE DE CAZ
Un pacient in varsta de 72 de ani, vegetarian si cu istoric al uzului de tabac, atat fumat cat si mestecat,
se prezinta la medic, cu urmatoarele acuze: dificultate in inghitirea de alimente solide, disfonie, durere
in urechea dreapta si partea dreapta a mandibulei. Anamneza dezvaluie urmatoarele: disfonie
progresiva, pierderea apetitului, pierdere in greutate in ultimele 8 luni, disfagie in ultimele 6 luni, otalgie
in ultimele 4 luni, durere a partii drepte a mandibulei in ultimele 2 luni, afagie in ultimele 15 zile.
La examenul obiectiv se deceleaza noduli cervicali mariti pe partea dreapta, iar prin laringoscopie,o
formatiune crescuta pe partea dreapta a laringelui, ce acopera coarda vocala dreapta, fosa piriforma
dreapta, aspectul ventral al epiglotei si aria adiacenta a peretelui faringeal lateral. Suprafata formatiunii
este neregulata, nodulara, ulcerata si sangereaza la atingere, avand dimensiuni de 3x2.5x3 cm.
Diagnosticul prezumtiv de cancer laringian in stadiul II a fost confirmat ulterior prin biopsie, in urma
examenului histopatologic.

Tratament
In cancerul laringian sunt aplicate toate metodele de tratament: radioterapeutic, chirurgical,
crioterapeutic, laserodestrucie, chimioterapie i tratament combinat.
Tratamentul electiv pentru tratarea carcinoamelor de celule scuamoase depinde de stadiul tumorii.
Astfel, in stadiile incipiente (fara metastazare la distanta) se recomanda tratament chirurgical cu intentie
curativa sau iradiere. Radioterapia preoperatorie are cele mai mari avantaje contribuind la rezorbia
tumorii, inhib bioactivitatea acesteia, blocheaz fluxul limfatic . Intervalul dintre radioterapie i
operaie este de 2 4 sptmni.
n stadiile III IV tratamentul este combinat: radioterapeutic + chirurgical, n diferit succesivitate, n
care intervenia chirurgical este de baz. Laringectomia totala e rezervata pentru tumorile cu eroziune
extinsa a cartilajului, cu implicare extra-laringeala sau ca terapie salvatoare. Pentru acesti pacienti,
protezele traheo-esofagiene au revolutionat reabilitarea si restaurarea vocii si a calitatii vietii.
Interventiile chirurgicale partiale, care pastreaza functia laringelui, sunt indicate pentru pacientii care nu
au rezultate cu radioterapia.
Progresul in tehnici minim-invazive au dus la dezvoltarea unor tehnici de incredere pentru operatiile pe
laringe, care mimeaza operatiile deschise. Micro-chirurgia trans-orala prin laser este o tehnica bine
stabilita pentru management-ul tumorilor laringiene, cu bune rezultate clinice si funcionale, si o
recuperare mai rapida. Micro-chirurgia laringiana e absolut contraindicata cand exista o invazie
semnificativa a zonelor extra-laringiene.
In cazul pacientului nostru, tratamentul de electie a fost unul special, si anume artesunatul, un analog al
medicamentului anti-malarial artesimina. Artesunatul provine din planta numita Artesimia annua, sau pe
romaneste pelinita. Ea contine in molecule un endoperoxid care, prin legarea la atomii de fier din
celulele canceroase, cauzeaza formarea de radicali liberi si moarte celulara. Celulele canceroase au un
influx mare de fier datorat prezentei receptorilor de transferina, astfel ca sunt mai susceptibile la efectul
citotoxic al artesunatului. Tratamentul a avut un efect pozitiv, ameliorand semnificativ simptomele
pacientului si ducand in 3 luni la scaderea cu 70% a tumorii, fara efecte adverse.
Diagnosticul diferential:
Diagnosticul diferential al cancerului laringian se face cu:
papiloame - Papiloamele pot sa intereseze epiglota si corzile vocale adevarate sau false si sa se
extinda subglotic.
polipii - Polipii vocali apar de obicei la jonctiunea dintre treimea anterioara si mijlocie a corzii vocale,
in caz de abuz vocal, urmat de raguseala.
nodulii corzilor vocale,
fibroame
granuloame - Granuloamele laringiene apar de obicei dupa intubatie, fiind situate in treimea
posterioara a corzilor vocale, in vecinatatea comisurii posterioare.
Evolutia si prognosticul

 n 80-85% cazuri diagnosticul de CL se stabilete n stadiile III-IV i numai n 15-20% cazuri n

stadiile I-II
n 31% cazuri leziunea primar este asociat unei adenopatii satelite metastatice n ganglionii
limfatici cervicali, care demonstreaz un pronostic nefavorabil al tratamentului.
n stadiile iniiale, I i II, supravieuirea de 5 ani este n 90-98%.
n CL local avansat, III-IV, supravieuirea de 5 ani constituie 45-75%.

Epidemiologie:
Tumorile maligne ale laringelui reprezinta jumatate din cancerele din zona ORL. Cancerul de laringe se
situeaza pe primul loc in cadrul neoplaziilor sferei ORL, afectnd preponderent sexul masculin de vrsta
medie (40-50 de ani), fumator si consumator de alcool. In Romnia, cancerul laringian se situeaza pe
locul 7 la barbati si locul 27 la femei. Decesele prin cancer laringian reprezinta aproximativ 2,2% din
totalitatea deceselor prin cancer ale aparatului respirator.