TUMORILE BRONHO-PUMONARE

TUMORI CU MALIGNITATE REDUSA

 EVOLUTIE LENTA
 RECIDIVE LOCALE
 FOARTE RAR METASTAZANTE
 Carcinoidul bronsic (carcinoidele)
-1-2% din tumorile bronsice
-sunt tumori secretorii - serotonina
 Carcinoidul comun
-proximal:vizibil endoscopic
vegetant
-periferic: asimptomatic
radiologic=nodul izolat
 Carcinoidul atipic –neuroendocrin diferentiat
-metastaze osoase, hepatice
*Manifestari endocrine = metastaze
(tesutul pulmonar inactiveaza serotonina)

 Carcinoame ale glandelor bronsice

# carcinomul adenochistic (cilindrom)
traheal
# carcinom mucoepidermoid
bronhii mari

TUMORI MALIGNE BRONSICE PRIMITIVE

 Tumori bronhopulmonare care iau nastere la nivelul mucoasei bronsice

CANCER BRONSIC PRIMITIV

Epidemiologie –cel mai frecvent la om

Cancer Clinical Trials - Staging of Lung Cancer - Risk Factors

 Smoking
 Secondary smoke exposure
 Asbestos
 Radon
 Bis(chloromethil) ether
 Polycyclic aromatic hydrocarbons
 Chromium
 Nickel
 Inorganic arsenic compounds
 Genetic predisposition

CANCERUL PULMONAR

 Din 10 bolnavi de cancer pulmonar 9 sunt fumatori, iar dintre fumatori 11% fac cancer
pulmonar.
 persoana care fumeaza 40 tigari/zi inhaleaza pe un an 140g de substante cancerigene.
 Marii fumatori au un risc de 15-25 ori mai mare de a face cancer pulmonar decat nefumatorii.
 Fumul de tigarete ar actiona prin substantele carcinogene pe care le contine, dar in acelasi timp si
prin alterarea cleareanceului muco-ciliar. Secvential s-ar produce o hiperplazie a celulelor
bazale, o metaplazie malpighiana, aparitia de atipii celulare si de carcinoame in situ (fara invazia
membranei bazale), urmate de carcinoame veritabile invazive.
  Aryl-hidrocarbon-hidroxilazei(AHH), se atribuie un rol principal in activarea hidrocarburilor
policiclice, apte de a induce transformari maligne.
 AAH a fost gasita considerabil crescuta in macrofagele alveolare si in limfocitele fumatorilor.
 Fumatul si expunerea in mediul industrial poluant impreuna multiplica riscul de a face cancer
pulmonar.
 Fumatorul a 20 de tigarete/zi care nu este expus la poluarea industriala are un risc de aproximativ
de 20 ori mai mare de a deceda prin cancer pulmonar comparativ cu nefumatorul.
 Nefumatorul din mediul de azbest, neprotejat fata de aceasta noxa,are o probabilitate de 4 ori mai
mare de a muri de azbestoza decat nefumatorul care isi desfasoara activitatea intr-un mediu
inconjurator de munca nepoluat.
 Daca muncitorul expus la azbest mai fumeaza si 20 tigarete /zi, probabilitatea de a muri de
cancer pulmonar este de 80 de ori mai mare decat a aceluia care nu este expus la unul din cele
doua riscuri.
 A fost emisa si teoria patogenica in 2 trepte a cancerului fumatorilor (Two Steps Process) dupa
care, intr-o prima etapa s-ar produce iritatia nespecifica a epiteliului ciliat (datorita cianurei de
hidrogen, acroleinei, formaldehidei, acizilor de azot)

CONSECINTELE FUMATULUI ASUPRA PLAMANULUI

 Inhibitia mobilitatii cililor bronsici si a macrofagelor, ceea ce provoaca staza secretiilor si
sensibilitatea la infectii;
 Hiperplazia si hipertrofia glandelor mucoase cu hipersecretie de mucus;
 Stimularea receptorilor de iritatie vagala cu bronhospasm;
 Eliberarea enzimelor proteoliticede catre PMN;
 Alterarea calitatii surfactului.

La originea acestei patologii stau substantele iritante din fumul de tigara, gudronul si gazul cianid,
responsabile de dezvoltarea bronsitei si emfizemului.
Un studiu recent din Elvetia demonstreaza rata de crestere a incidentei adenocarcinoamelor la
inceputul anilor `90 atat la barbati cat si la femeile tinere, valorile fiind de 3 ori mai mari decat
pentru carcinoamele scuamoase din aceleasi grupuri.
Carcinoamele scuamoase si cu celule mici care se dezvolta in bronsiile mari sunt traditional
asociate cu fumatul, dar cresterile relative si absolute in incidenta adenocarcinomului plamanului
au fost recunoscute din ce in ce mai mult.
Partile periferice ale plamanului sunt in felul acesta mai expuse la cantitati mai mari de substante
carcinogene asociate cu consumul tutunului, aici fiind sediul in care se dezvolta de electie
adenocarcinomul.

BIOLOGIA SI CRESTEREA TUMORALA

ONCOGENE SI FACTORI DE CRESTERE TUMORALA
 Deletia bratului scurt al cromozomului 3
 Amplificarea oncogenelor Cmyc si Nmyc
 Nr.insemnat de receptori pentru E.G.F. - NSCLC
 Secretie si utilizarea hormonilor peptidici - SCLC
ca factori de crestere
(bombesina; calcitonina; ACTH; lipotrofina)
 Receptori pentru hormoni steroidieni
 Factori genetici
***Depistarea cancerului Br.Pn.se realizeaza dupa aproximativ 30 T. dublari
=1 cm(10 9 celule)
PERIOADA DE METASTAZARE
CRESTERE RAPIDA - TENDINTA MARE DE METASTAZARE
T.de dublare
-C.epidermoid 60 zile
ADENOCARCINOM 80 ZILE

CARCINOMUL EPIDERMOID
 FRECVENTA 40-45 %
 SEDIU PROXIMAL
Microscopic +/- diferentiat (cheratinizare)
elemente epidermice
zone de necroza
stroma bogata
Macroscopic: formatiuni burjorante endobronsic
Timp de dublare 60 zile
Evolutie local + metastaze

CANCERUL CU CELULE MICI

 FRECVENTA 15-20%
 SEDIU PROXIMAL
Microscopic: celule mici 5% “bob de ovaz”(oat cell)
celule intermediare 15%
absenta arhitecturii
stroma discreta
necroza abundenta
Secretie argirofila (cel.KULTCHISCKY) - neurosecretie
Neurosecretie T.neuroendocrine (TNE)
-C. cu celule mici
-Carcin. neuroendocrine (CNE) diferentiat (carcinoid)
CNE putin diferentiate (c. cu celule mici intermediare)

CANCERUL CU CELULE MARI

 FRECVENTA 15-20%
 SEDIU PROXIMAL SI DISTAL
Microscopic: celule mari nediferentiate
Macroscopic: variabil
Evolutie: local + metastaze
Timp de dublare: scurt
CLASIFICARE ANATOMICA

Frecventa Sediu Micro Macro Evolutie Tratament

c.epidermoid Proximal sau Elem.tesut Burjon Local+meta Chirurgie
distal epiteliat; endobronsic Radioterapie
Necroza
c.cu celule 15-20% Proximal Celule “bob Infiltratie Extensiv Chimio+radio
mici de ovaz” peribronsica Meta terapie
Intermediar bilateral
Adenocarcino 15-20% Proximal si Cel.struct. Variabil Variabil asem Chirurgie+rad
mul distal Glandulare c.secundare io-
chimioterapie
c.cu celule 15-20% Proximal si Celule mari Variabil Local + meta Chimio-radio-
mari distal chirurgie
c.bronhiolo- 3% distal Pneumocite II Struct.
alveolar Celule Clara papilara

ADENOCARCINOMUL
 FRECVENTA 15-20%
 SEDIU FRECVENT PERIFERIC DAR SI CENTRAL (C.SECUNDAR?)
Microscopic:30% dezvoltat pe cicatrice
aspect glandular : - tubular
- acinos
- papilar
Macroscopic: cu sau fara manifestari endoscopice
Evolutie: variabila
Timp de dublare: 80 zile

CANCERUL BRONHIOLO-ALVEOLAR
 FRECVENTA 3%
 SEDIU PERIFERIC
Microscopic:
 celule din bronsiolele terminale(Clara)
 invelisul alveolar (Pneumocite tip II) -unifocal / difuz
Macroscopic:endoscopie adesea normala
secretie abundenta
Evolutie: variabila
1.etapa trenanta
2.etapa cu evolutie mai rapida

Cancer Clinical Trials

Staging of Lung Cancer
Frequency of Lung Cancer Symptoms in a Group of 69 Patients with Inoperable Non-small Cell Lung
Cancer
Symptom Percentage
Fatigue 84
Decreased activity 81
Cough 71
Dyspneea 59
Decreased appetite 57
Weight loss 54
Pain 48
hemoptysis 25

MANIFESTARI CLINICE
 Perioada asimptomatica lunga
Simptome de “imprumut”dominante
o iritatie
o obstructie
o infectie
Simptome “proprii”sarace
o hemoptizie
o modificari radiologice
Debut
1.lent 70%
2.Acut 20%
3.Atipic 10%

LENT
o tuse iritativa rebela
o hemoptizii - mici , matinale, repetate, rar “jeleu de coacaze”
o durere toracica
o sd.de obstr. bronsica partiala- caracteristic parasternal in expir si inspir
o astenie. anorexie
o rar febra
o pierdere ponderala

ACUT - pneumopatie acuta - prelungita ,subacuta,recidivanta “in situ”

- sindrom supurativ retrosternotic
- sindrom pleuretic :infectios metastatic
ATIPIC – sd.embolic
- sd.neurologic - metastaza de la c.pn.latent
- sd.de vena cava superioara
- disfonie(paralizie recurentiala)
- disfagie(invazie esofag)
- dispnee acuta - atelectazie brusca, invazie frenic , c.traheal
- adenopatie supraclaviculara
- dureri toracice intense (invazie pleurala;sd.Pancoast- Tobias)
- sd.algic osos –sindroame paraneoplazice
ASPECTE RADIOLOGICE
 Condensare parenchimatoasa
 Pneumonie
 Atelectazie
 Localizate preferential in :
 segm.ventral superior varf la lob inferior
 Piramida bazala, culmen
 Hil tumoral
-arborescent –umbra nucleara –contur policiclic (adenopatie)
 Nodul pulmonar solitar
Rotund –ombilicat –cu/fara prelungiri
 Cavitati
 Frecvent in c.epidermoide, c.cu cel.mici
 Rar la adenocarcinom
  Marginale –pereti grosi neregulati (“in rama”)

 Aspecte particulare
 Liza costala pleurezii de insotire/ metastatice
 Noduli multiplii + condensari intinse uni/bilat
 Localizari
- Preferential plaman drept si lobii superiori
- C.epidermoid si microcelular= central si periferic
- Adenocarcinom= periferic

BRONHOLOGIC
 Muguri neoplazici
 Netezi neuniformi vegetanti
 Hemoragici necrozanti
 Infiltratie
 Neregulata stenozanta
Disparitie cartilagii rigiditate bronsica
Bronhografic - Obstructie bronsica distala
-amputare partiala/totala
-stenoza progresiva
-stenoza limitata cu bronsectazii in aval

ALTE EXAMENE PARACLINICE

 Angiopneumografia
Amputari compresii
Deplasari abolire de perfuzie
 Scintigrafia pulmonara I31 Tc99 Indiu 113
Amputari vasculare perfuzie in mozaic
Zone reci egale cu opacitatile (metastaze)
 Examenul CT:
Metoda neinvaziva de evaluare a extinderii tumorale
Permite aprecierea extinderii locale (T) si la distanta (N, M).
Permite punctia biopsie transtoracica pentru citodiagnostic.
Asociere cu B.A.F.
 Tomografia cu emisie de pozitroni (PET CT) cu fluorodezoxyglucoza (FDG) permite aprecierea
tesutului tumoral pe baza activitatii metabolice crescute a acestuia
 Examenul RMN:
Tumori situate la nivelul apexului (tumori Pancoast),
Extinderea tumorala parietala, diafragmatica si la nivelul venei cave;
Tumori situate in apropiere de coloana vertebrala.
 Mediastinoscopia:
Recoltarea ganglionilor pre/latero-traheali si subcarinali si examenul histopatologic pentru aprecierea
stadiului N.
 Toracoscopia: poate elimina suspiciunea de extindere pleurala in cazul unui revarsat lichidian cu
citologie negativa la 3 punctii succesive.
Indicatii: evaluarea nodulului solitar pulmonar avand eficienta superioara CT; stadializarea cancerului
pulmonar; identificarea recidivelor pulmonare dupa radioterapie; nu identifica metastazele cerebrale.

EXAMENE BIOUMORALE
 VSH - Crescut peste 50mm/ora
- 80% din cazuri
- nespecific
 Anemie normo sau hipocroma
  Markeri biologici
Antigen carcino-embrionar (ACE)
30% +
Enolaza neuronal specifica (NSE)
80% + SCLC
30% + NSLC

SINDROAME PARANEOPLAZICE
 FRECVENTA 2-20%
 PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOUL CLINIC
 MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA
TIPURI:
 Neurologice:
o neuropatia Denny-Brown
o polinevrite senzitive/motorii
o sindroame cerebeloase
o encefalomielopatii
 Musculare si cutanate
o dermato si polimiozite
o sd.psudomiastenice
o acanthosis nigricans
 Osteoarticulare
o sd.Pierre –Marie-Bamberger
o sd.reumatoide
o hipocratism digital
 Endocrine
o sd.Cushing
o hiper-tiroidism /paratiroidism
o sd.Schwartz-Bartter
o ginecomastie
 Hematologice
o Anemii
o Poliglobulii
o Purpura
o reactii leucemoide etc.
 Vasculare
o flebite superficiale recidivante

Clasificarea T.N.M. 1997

- pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici evolutia foarte rapida nu lasa timp
de clasificare;
- permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor pulmonare

T-Tx =cancer neidentificat doar cu citologia pozitiva

 T1s = cancer “in situ”nu depaseste membrana bazala
 T1 =tumora sub 3 cm ,nu invadeaza pleura viscerala, iar exam. Bronhoscopic evidentiaza doar
invazia unor bronsii mai mici decat lobarele
 T2 =tumora este de 3 cm /invazia unei bronhii primitive, dar la > 2 cm de carina/ invazia pleurei
viscerale/ asociere de pneumonita obstructiva sau atelectazie la mai putin de un plaman
 T3 =orice tum.indiferent de dimensiuni ce a invadat pleura (parietala,mediastinala) sau este mai
aproape de 2 cm fata de carena (se afla pe br.primitiva) duce la tb.vent.ale intregului plaman
  T4 =epansament pleural sau pericardita cu citologie neoplazica (+), ,invazie mediastin, cord,
vase mari,trahee,esofag,cord vertebral ,carena trahee/ noduli tumorali sateliti la nivelul lobului in
care se afla tumora primara

Clasificarea T.N.M. UICC 1988

- pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici evolutia foarte rapida nu lasa timp
de clasificare;
- permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor pulmonare

N-N0 =fara invazie ganglionara

 N1 =invazie ggl.homolaterali (hilari,peribronsici)
 N2 =invazia ggl.carinali (anter.poster.) mediastinali homolateral (frecv.paratraheali)
 N3 =ggl.mediastinali sau/si hilari controlaterali sau ggl.supraclaviculari

Clasificarea T.N.M. UICC 1997

- pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici evolutia foarte rapida nu lasa timp
de clasificare;
- permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor pulmonare
M
 Mx= prezenta metastazei la distanta nu a putut fi evaluata
 M0 =metastaze absenta
 M1 =metastaze la distanta

Stadializare
Std. 0: carcinom in situ
Std. I: IA T1N0M0;
IB T2N0M0.
Std. II: IIA T1N1M0;
IIB T2N1M0; T3N0M0
Std.III: IIIA T3N1M0;T1N2M0;T2N2M0;T3N2M0
IIIB T4N0M0; T4N1M0;
T4N3M0;T1N3M0;T2N3M0;T3N3M0; T4N2M0
Std. IV –toate T toate N cu M1

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL NB
 Cancerul periferic rotund
- metastaza unica pulmonara
- tuberculom
- granuloame infectioase (histoplasmoza, coccidiodomicoza, aspergilom)
- granuloame neinfectioase
- hematom
- leziuni diverse (chist hidatic,pneumonie lipoida, chist bronhogenic,infarct pulmonar rotund etc.)

 Cancerul centrohilar
-tuberculoza primara a adultului
-boala Hodgkin
-limfom non-Hodgkin
-tumori mediastinale
-sarcoidoza
-adenopatii silicotice

 Cancer cu opacitate segmentara lobara

-pneumopatie acuta (diverse etiologii)
-tuberculoza
 -pneumonii cronice
-infarct pulmonar
-atelectazii de diverse cauze

 Cancer cavitar
-abces pulmonar
-tuberculoza cavitara
-chist hidatic pulmonar

 Cancer bronsic cu pleurezie importanta

-toate tipurile etiologice de pleurezii serofibrinoase, hemoragice sau chiloase

CONTRAINDICATII CHIRURGICALE IN NB
 Semne de cancer nerezecabil
-metastaze la distanta ,inclusiv in plamanul controlateral
-revarsat pleural persistent cu celule maligne +(sau-)
-afectare mediastinala (extensie directa sau metastaza limfatica)
-Obstructia venei cave
-Paralizia corzilor vocale prin afectarea nervului recurent
-Compresie sau invazie esofagiana
-Paralizia hemidiafragmului
-Adenopatie mediastinala controlaterala (cu histologie +) sau supraclaviculara –laterocervicala
-Infiltrarea peretelui traheal sau prinderea unei bronsii principale la <2cm de carina (dupa unii, lez.
rezecabila- rezectie de carina)
-neoplasm cu celule mici (scc) cu exceptia bolnavilor cu T1NoMo (posibil leziune chirurgicala)
 Stare cardiaca
-insuficienta cardiaca necontrolata
-aritmii necontrolate
-infarct miocardic recent (3-6 luni)
 Rezerva pulmonara mica
-PaO2<50mmHg sau PaCO2>50mmHg
CV<40%din valoarea anticipata
FEV1< 1l
-Pap < 35mmHg in repaus

ETIOLOGIA NPS
Nodul malign - aprox.40%
-carcinom bronsic
-adenom bronsic
-leziune metastatica unica
Nodul benign - aprox.60%
-granuloame infectioase (tuberculom, histoplasmoza, coccidiodomicoza etc)
-granuloame neinfectioase (granulom reumatoid, granulomatoza, Wegener etc.)
-tumori benigne (hamartom etc)
-diverse (infarct pulmonar, fistula arterio-venoasa, leziuni de amiloid, pneumonie lipoida, chist
bronhogenic etc)

METASTAZE
Ganglioni mediastinali 30-90%
Ficat 30-50%
Ganglioni supraclaviculari 30-60%
Pleurezii 5-30%
Pulmonare 10-30%
Cardio-pericardice 5-20%
Cerebrale 20-30%
Osoase 25-30%
Renale 15-20%
Subcutanate 1-5%

PROGNOSTIC
 NETRATAT = 80-90% DECES SUB 1 AN
Factori determinanti:
-tip histologic
-timp de dublare
-stadiul TNM
-stare clinico-biologica
-varsta/sex
Microcelular –supravietuire 1-6 luni
Nemicrocelular –dependent de stadiul TNM (st.I- supravietuire la 5 ani 61%; st. II- la 5ani-34%; st.IIIB-
5%; St. IV-1%)
Epidermoid S II- III- 10 % la 5 ani
Indicele KARNOFSKY (1948)
-capacitatea de activitate (< cu cel putin 10% din greutate in ultimele 6 luni,
-simptome (dg. + prin simptome in momentul diagnosticului)
-nevoia de asistenta medicala