CANCERELE PIELII – NON MELANICE

CARCINOMUL BAZOCELULAR(CB) ȘI CARCINOMUL

SCUAMOS/SPINOCELULAR(CS)
EPIDEMIOLOGIE
 Reprezintă cea mai frecventă formă de cancer, dar sub 0.1% din totalitatea deceselor prin
cancer
 CB este de 4-5 ori mai frecvent decât CS
 Incidența exactă nu este cunoscută; de obicei nu sunt raportate

FACTORI DE RISC:

1. Expunere a la radiații UV excesiv – principalul factor de risc; 90% se dezvoltă

pe zonele din corp expuse la soare. Risc crescut pentru persoanele cu ochi
albaștri, păr blond sau roșcat.
2. Expunerea la radiații ionizante : risc crescut pentru cei care lucrează în minele
de uraniu, tratament radioterapic, supraviețuiori de cancer
3. Imunosupresie cronică și administrare cronică de glucocorticoizi : risc de 60-
250 de ori mai mare pentru CS la pacienții cu transplant
4. Expunerea la Arsenic anorganic: predispune la apariția bolii Bowen, CB
multiplu și CS precum și incidență crescută pentru carcinomul intestinal
5. Alți factori de mediu: fumatul, fototerapia
6. Infecții :
 Epidermodisplazia veruciformă : cauzată de HPV tipul 5 și 8 – determină
CS in situ și invaziv , în asociere cu alți carcinogeni (expunere solară)
 CS de la nivel genital și anal asociat cu HPV tipul 16 și 18. Carcinomul
verucos (Buschke-Lowenstein) este o formă cu creștere lentă, asociat
infecției cu HPV (tipul 6 și 11), la nivelul regiunii ano-genitale, care poate
invada structurile subiacente.
7. Inflamație cronică : CS ocazional poate proveni din ulcerații cronice sau
cicatrici, arsuri termice
8. Factori ereditari :
 Sindromul Gorlin : boală rară, autozomal dominantă; predispune la
apariția CB. Leziunile de CB apar la nivelul feței, brațelor și trunchiului,
înainte de vârsta de 20 de ani. Pacienții mai prezintă : macrocefalie, coaste
bifide, chiste osoase, depresii palmo-plantare, variate modificări
scheletale, fibroame ovariene, meduloblastom.

 Xeroderma pigmentosum : boală autozomal recesivă; homozigoții au

sensibilitate dermatologică și oculară foarte crescută la soare; dezvoltă
 CB, CS și melanom în copilăria precoce. Anomalii oculare : keratită, irită,
opacifierea corneei, melanom coroidal. Afectare neurologică : convulsii,
tulburări mentale și de vorbire.

 Albinism oculo-cutanat : grup de boli genetice caracterizate prin

depigmentare generalizată.

FORME HISTOPATOLOGICE

CARCINOMUL BAZOCELULAR CARCINOMUL SCUAMOS

Origine în stratul celular bazal al epidermului Origine în stratul spinos al epidermului

Metastaze : extrem de rar Hiperkeratoza – caracteristică importantă;
Subtipuri: nodular, superficial, sclerozant, etc papule, placă, noduli
Provine din keratoza actinică (60%)

NODULAR Boala BOWEN

 Cel mai comun (60%)
 Predominant cap și gât
 Nodul bine circumscris, margini sidefate,
teleangiectazii
 Unele leziuni sunt pigmentate(dg.dif cu
melanomul)
 Tumorile mari pot necroza central, ulcera
SUPERFICIAL
 30% din cazuri
 Leziuni la nivelul trunchiului, multiple
 Leziuni roșii, solzoase cu arii de
pigmentare maronie sau neagră
 Pot avea zone de nodularitate
SCLEROZANT(morfeiform)
 5-10% din cazuri
 Leziuni de obicei la nivelul feței
 Leziunile : ca niște zgârieturi, cu margine
indurată, prost delimitată, de culoarea
fildeșului
 Histologic : celulele sunt înconjurate de
benzi dense de fibroză (morphealike)
ALTELE (chistic, linear, micronodular): mai
puțin comune
 Formă de CS in situ; poate deveni
și invaziv
 Placă eczematoidă roșie-brună
 Pe zone expuse la soare, vârstnici,
dar și pe mucoase
KERATOACANTOMUL
 Nodul hiperkeratozic cu centru de
keratină
 Crește rapid
 Poate regresa spontan
 Trebuie tratat – poate invada
dermul și structurile profunde
CARCINOMUL BAZOSCUAMOS
 Caracteristici atât de CB cât și de
CS
 Comportament mai agresiv
 Capacitate de metastazare
METASTAZELE
 De obicei sunt slab diferențiate
 Incidență : sub 3% pentru leziunile
actinice de CS și 35% pentru
leziunile non-actinice
  Cel mai frecvent : ganglionii
limfatici regionali
DIAGNOSTIC

 Leziunile suspecte au nevoie de o examinare completă dermatologică și biopsie

 Dacă există suspiciune de CS – examinarea ganglionilor limfatici regionali

CARCINOMUL BAZOCELULAR – leziuni suspecte

 Anamneză, examen clinic complet
 Examen dermatoscopic complet
 Biopsia leziunii
 Dacă există suspiciune de boală extensivă – investigații imagistice
 Stadializare : rar folosită , peste 95% reprezintă boală locală
 Incadrare în grupul de risc (stratificare Low-risk și High-risk în funcție de factorii de risc
pentru recurență – vezi NCCN)

CARCINOMUL SPINOCELULAR – leziuni suspecte

 Anamneză, examen clinic complet
 Examen dermatoscopic complet
 Examinarea ganglionilor limfatici regionali
 Biopsia leziunii
 Dacă există suspiciune de boală extensivă – investigații imagistice
 Incadrare în grupul de risc : boală locală (low-risk sau high-risk sau avansată : afectarea
ganglionilor limfatici regionali sau boală metastatică – vezi NCCN)
 Stadializare TNM – vezi NCCN

TRATAMENT – INDICAȚIE TERAPEUTICĂ

 Ambele forme pot fi tratate cu tehnici chirurgicale, radioterapie și terapii locale.

 Abordare terapeutică personalizată în funcție de factorii și nevoile individuale ale
pacientului
CARCINOMUL BAZOCELULAR
LOW-RISK HIGH-RISK
Chiuretaj și Nu pentru tumorile în zonele Chirurgie micrografică Mohs
electrodisecție cu păr(scalp, regiune
pubiană, axilară, barbă) Sau
 SAU Urmate de excizie Rezecție – tehnica CCPDMA
chirurgicală dacă stratul (evaluare completă a marginilor de
subcutanat este afectat excizie)

Rată de vindecare 90% pt

Excizie tumori sub 2cm și margini de Sau
chirurgicală 4-6mm
standard cu Excizie chirurgicală standard cu
evaluarea Tumorile mai mari necesită evaluarea marginilor postoperatorii
marginilor margini de 10mm, deficit
postoperatori funcțional și cosmetic, rată Sau
i de vindecare de 50-85%
Radioterapie : vezi indicații
Re-rezecție : în caz de
margini pozitive peste 4mm Sau
Rată de vindecare 99% și
efecte cosmetice bune Tratament sistemic : RT curativă nu
Chirurgie este indicată
micrografică Tumori high-risk
Mohs
Tumori recurente Chimioterapie: CB avansat
(Cisplatin și 5-FU/ Doxorubicin)
Sau Nu sunt candidați pentru
Terapie țintită (inhibitorii căii
excizie chirurgicală
hedgehog) : VISMODEGIB,
( operație extensivă,
Radioterapie SONIDEGIB
localizări dificile)
 Tratament oral
De evitat la pacienții sub 40-  Boală avansată local sau
50 (risc de cancer ), metastatică
localizări: mâini, picioare,
nas, recurențe după RT Studiu clinic
Terapii Cu 5-FU;
locale/terapie La cei cu CI pt chirurgie sau
fotodinamică RT
 Examen dermatoscopic complet la 6-12 luni, primii 5 ani, apoi
Follow-up anual
 Suspiciune boală extensivă – investigații imagistice
 Profilaxie : protecție solară , autoexaminare
 CARCINOMUL SPINOCELULAR
LOW-RISK HIGH-RISK/VERY HIGH-RISK
 La fel ca la CB low-risk  Chirurgie micrografică Mohs
 Chiuretaj și electrodisecție  Rezecție – tehnica CCPDMA
 Excizie chirurgicală standard cu (evaluare completă a marginilor de
evaluarea marginilor excizie)
postoperatorii  Excizie chirurgicală standard cu
 Chirurgie micrografică Mohs evaluarea marginilor
 Radioterapie postoperatorii
 Radioterapie adjuvantă (invazie
perineurală, musculară) – la cei
curisc pentru recurență
 Tratament sistemic : RT curativă
nu este indicată
 Terapie țintită (inhibitorii căii
hedgehog)
Afectarea ganglionilor limfatici regionali :
 Ganglioni regionali palpabili/anomalii imagistice – puncție aspirativă cu ac fin
sau biopsie
 Rezultat negativ – reevalure clinică, CT sc, repertă puncția sau biopsia –
followup
 Rezultat pozitiv – CT TAP/PET-CT – evaluare chirurgicală
 Operabil – excizie chirurgicală tumoră primară și disecție ganglionară
(cap și gât) ; pt trunchi și extremități se poate opta pt RT adjuvantă

 Inoperabil – RT +/- terapie sistemică

Terapia sistemică :
 Boală local avansată : boală reziduală la care nu se mai poate opta
pentru chirurgie – RT-CHT pt cazurile selectate (echipă
multidisciplinară) sau studiu clinic ; cazuri complicate cu CI pt chirurgie
și RT
 Boală rezecată cu risc crescut – RT +/- terapie sistemică
 Boală inoperabilă sau boală regională incomplet rezecată – RT+/-
terapie sistemică sau terapie sistemică
 Recurență regională sau boală metastatică : terapie sistemică sau în
combinație cu RT
ASOCIERI DE CHIMIOTERAPIE

CHT- RT cu Cisplatin / Cisplatin + 5-FU/ Carboplatin

Terapie sistemică
 CEMIPLIMAB
 PEMBROLIZUMAB
 CETUXIMAB 400mg/mp apoi 250mg/mp/săpt

 VISMODEGIB 150mg/zi, PO
 CISPLATIN 40mg/mp/săpt + RT 2gy/zi (60-70Gy)
 CISPLATIN 80mg/mp Z1 + FLUOROURACIL 800mg PEVcontinuă Z1-Z5 ,
ciclu la 3 săpt
 CARCINOMUL CU CELULE MERKEL

 Formă rară de cancer de piele

 Mortalitate 33% (cea mai mare dintre cancerele cutanate)
 Vârsta medie la diagnostic : 65 de ani
 Factori de risc : expunere solară, vârsta avansată, imunosupresie cronică
 Factori de prognostic : extensia bolii (localizată, metastaze ganglionare sau la distanță: ficat,
creier, plămâni, oase, piele)

DIAGNOSTIC :
 Semne: noduli eritematoși-violacei, indurați, nedureroși, cu creștere rapidă, în
zonele expuse la soare ( cap și gât – 30-45% , extremități 35%)
 75% au boală localizată la nivel cutanat
 25% au afectare ganglionară regională
 2-4% dezvoltă metastaze la distanță
 2% - metastaze cu punct de plecare neprecizat

Biopsie – necesară pt dg. Există 3 tipuri histologice – trabecular, celule intermediare și celule
mic

Stadializare – TNM (vezi NCCN)

TRATAMENT
1. CHIRURGICAL : excizie largă cu margini de siguranță 1-2cm; SNLB(biopsia
ganglionului santinelă) – în același timp ; cei care nu pot efectua intervenția- RT
2. EVALUAREA GANGLIONILOR LIMFATICI REGIONALI : pozitivi –
limfadenectomie totală
3. RADIOTERAPIE : adjuvantă ( îmbunătățește controlul local al tumorii); la nivelul
ganglionilor atunci când nu a fost efectuată SNLB sau clinic și histopatologic este
confirmată invazia
4. CHIMIOTERAPIE adjuvantă: controversată ; poate îmbunătăți controlul local , dar nu
crește supraviețuirea. La pacienții cu risc crescut și cei cu boală metastatică. Scheme ca
în SCLC – CAV, CEV, EP, topotecan. Supraviețuirea aprox 22 luni indiferent de
schemă
5. IMUNOTERAPIE : Pembrolizumab(Anti-PD1), Avelumab (Anti PD-L1)

Recurențe locale și regionale : chirurgie și RT sau CHT-RT

Recurențe sistemice : chimioterapie

SCHEME :
CAV (Ciclofosfamidă , Doxorubicin, Vincristin)
CEV (Ciclofosfamidă, Etoposid, Vincristin)
EP (Etoposid, Cisplatin)
AVELUMAB (BAVENCIO) flacon 10 ml – 200mg avelumab
 Monoterapie pentru tratamentul pacienților adulți cu carcinom metastatic cu celule
Merkel (rambursat în România)
 Alte indicații :
o Primă linie în carcinomul renal avansat, în asociere cu Axitinib
o Carcinom urotelial avansat local sau metastatic care au progresat în cursul
sau după chimioterapia pe bază de platină sau au progresat mai repede de
12 luni de la terapia neoadjuvantă sau adjuvantă pe bază de platină (FDA)
o Carcinom urotelial local avansat sau metastatic care nu a progresat la
chimioterapia de primă linie care conține platină – tratament de întreținere
(FDA)