NODULUL TIROIDIAN SOLITAR

ŞI CANCERUL TIROIDIAN
 Frecvenţa nodulilor solitari cu expresie clinică: 4-7% din
adulţi
 Semnificaţie prognostică mai proastă decât nodulii
multipli (este grevat de un risc de malignizare de 5-15%)
 Suspiciune de malignizare:
 Sex masculin
 Extreme de vârstă
 Creştere rapidă
 Semne de invazie locală (paralizie corzi vocale etc.)
 Dur, fixat la planurile adiacente
 Protocolul de investigare al unui
nodul tiroidian solitar
 Evaluare clinică şi biochimică a funcţiei tiroidiene
 Scintigrama tiroidiană
 Hipercaptanţi (“calzi”)
 Warm 10%
 Hot 5%
 Hipocaptanţi (“reci”) 85%
 Titrul crescut de hormoni – aproape exclude cancerul
 Noduli maligni:
 2% dintre cei “fierbinţi”
 5% dintre cei “calzi”
 20% dintre cei “reci”
Puncţia cu ac fin (PBAS)

carcinom
70-97%

OPERAŢIE IMEDIATĂ
PBAS
 Sensibilitate 47-95%
 Specificitate 66-99%
 Rezultate fals negative 1,3-13.5%
 Rezultate fals pozitive 0-7.7%
 Biopsia extemporanee completeaza PBAS
 Rezultatul final la parafina impune atitudinea
Diagnostic incert pre- sau intraoperator
cu lobectomie totală

Carcinom > 1,5 cm

Reintervenţie cu ablaţia lobului restant

- conţine arii de carcinom rezidual la
• 50% din pacienţii cu c. Papilar
• 33% din pacienţii cu c. Folicular
  Nodul tiroidian la persoane cu iradiere cervicală
anterioară în antecedente

!  Asocierea chist > 4 cm cu cancerul

CANCERUL TIROIDIAN
  1% din totalul neoplaziilor
 Etiopatogenie

Factor declanşator Factor de creştere

(radiaţii ionizante, deficit de iod) (TSH)

Mutaţii permanente Cancer

ADN (oncogena ras)
FACTORI PREDISPOZANTI
IRADIERE LA NIVEL GAT
 Cernobal a crescut de 100 ori incidenta
VALORI CRESCUTE TSH
TIROIDITA HASHIMOTO
ONCOGENE
Gusa nodulara aparent izolata
 Circumstanta cel mai frecvent intalnita in patologia
tiroidiana
 60-70% un singur nodul
 30-40% mai mult de un nodul
 4-5% din leziunile aparent “inocente” carcinoame
 9% nodulii hipoecogeni
 25-30% din nodulii “reci”
RISC CRESCUT DE MALIGNITATE
 Nodul la pacient masculin
 Nodul la varste extreme
 Nodul rece sau non functional
 Istoric de expunere la iradiere in copilarie
 Consistenta dura si caracterul neregulat
 Diminuarea mobilitatii pe planurile profunde
 Invazia locala
 Disfonie
 Disfagie
 durere
RISC CRESCUT DE MALIGNITATE
alte forme de prezentare
 Adenopatie izolata laterocervicala
 Metastaza pulmonara, osoasa, cerebrala, hepatica
 Gusa cu fenomene “inflamatorii”
 Formele hiperfunctionale
 Manifestari paraneoplazice(sindrom diareic)
 Existenta unu cancer visceral, renal + nodul tiroidian
 metastaza
 Histologie tiroida

CELULE CELULE “C”

LIMFOCITE
FOLICULARE PARAFOLICULARE

•FOLICULAR
•HURTHLE LIMPHOM
CARCINOM
•PAPILAR NON-HODGKIN
MEDULAR
•ANAPLASTIC

MALIGNIZARE DIN ORICARE DIN ACESTE

CELULE
Anatomie patologică
 Papilar
 Folicular
 Medular
 Anaplazic
 Limfom
 Metastaze tiroidiene
Clasificare TNM
T
 T1 – diametru sub 3 cm
 T2 – diametru peste 3 cm
 T3 – tumoră multifocală
 T4 – tumoră fixă / cu invazie adiacentă
N
 Nx – starea ggl. neevaluată
 N0 – fără invazie ggl. (clinic sau AP)
 N1 – adenopatie regionala (clinic sau AP)
M
 Mx – prezenţa metastazelor neevaluată
 M0 – nu s-au depistat metastaze
 M1 – metastaze la distanţă prezente
CARCINOMUL PAPILAR
 Tipul cel mai comun 60-70%
 = cancer diferenţiat
 Dezvoltat din celule epiteliale
 Cel mai frecvent la iradiaţi
 Maxim: 20-40 ani
 Evoluează cu eutiroidie
 Clinic:
 Tumoră tiroidiană cu adenopatie
 Disfonie, disfagie, dispnee
 Rar: doar adenopatie (10% din cazuri)
 Anatomie patologică
 Chistic-solide
 Bine circumscrise
 Psamoame (stromă fibro-vasculară cu depozite
calcare)
 Adesea multicentrice (în până la 8O% din cazuri) şi
bilaterale
 Metastazarea:
 Ganglionară: latero-cervicali, mediastinali superiori
 Viscerală: plămâni şi oase
 Invazia locală: traheea şi esofagul
 Cancerul tiroidian ocult: leziunile sunt mai mici
de 1 .5 cm şi nu se palpează
 Tratament

 tiroidectomie totală (multicentric, bilateral)

 adenopatie prezentă: evidare ganglionară centrală şi
latero-cervicală (“radical neck dissection”)
 Pentru cancerul ocult
 lobectomia este suficientă
 Tratament de supresie a TSH (cu hormoni tiroidieni)
Postoperator
 Depistarea metastazelor: scintigrama cu iod
radioactiv
 Tratamentul cu iod radioactiv pentru metastazele
postoperatorii la distanţă (!: fibroza pulmonară)
 Terapie cu hormoni tiroidieni pentru restul vieţii
(titrul TSH apropiat de zero)
 Iradierea externă:
 invazie de trahee sau esofag
 leziunile metastatice care nu captează iod radioactiv
 Chimioterapia (doxorubicina): nu a dat în general
rezultate
Scintigrama cu
I131 – meta de c.
folicular
Prognostic
 nefavorabil în caz de:
 aneuploidie
 vârstnici
 tumori nediferenţiate
 invazie locală
 metastaze la distanţă
 tumori de dimensiuni mari
CARCINOMUL FOLICULAR
 Al doilea ca frecvenţă 15-20%
 = cancer diferenţiat
 Dezvoltat din celule epiteliale
 Mai frecvent la femei
 Maxim: 40-50 ani
 Evoluează cu eutiroidie
 Clinic:
 Lung istoric de guşă
Anatomie patologică
 Solide, încapsulate
 Rar multicentrice
 Metastazare frecventă de la debut
 Viscerală: plămân, mediastin, oase
 Rar ganglionară
Tratament
 Controversat
 Tiroidectomie totală
sau
 Hemitiroidectomia cu ablaţia istmului
 Tratament de supresie (cu hormoni tiroidieni)
Prognostic
 Mai puţin favorabil decât c. papilar (supravieţuire
la 10 ani de 72%)
 Nefavorabil în caz de:
 vârsta > 50 ani
 invazia vasculară marcată
 metastaze la distanţă
CARCINOMUL CU CELULE HURTHLE
 3-5% din cancerele tiroidiene
 Celulele Hurthle produc tireoglobulina
 variantă a cancerului folicular, deşi
 morfologia celulelor Hurthle diferă de cea a celulelor
foliculare
 funcţia lor nu este în întregime cunoscută
 Diferenţe faţă de c. folicular:
 Mai des multi- şi bifocal
 Adenopatia cervicală mai frecventă
 90% nu concentrează iodul radioactiv
 Proliferarea celulelor Hurthle poate produce atât leziuni
benigne cât şi cancer (diferenţiere greu de făcut de
anatomopatolog)
Tratament
 Tumori benigne:
 hemitiroidectomia cu istmectomie
 Tumorile maligne:
 tiroidectomie totală + evidare limfo-ganglionară de
rutină
 Terapie postoperatorie de supresie tiroidiană
 Radioterapia postoperatorie
 Prognostic mai prost decât al cancerelor tiroidiene
diferenţiate
Urmărirea la distanţă a bolnavilor operaţi pentru cancer diferenţiat
de tiroidă
 Controale după operaţie
 în primul an - la fiecare 3 luni
 în următorii doi ani - la fiecare 6 luni
 apoi la fiecare 2 ani pentru următorii zece ani
 la fiecare 5 ani pentru tot restul vieţii
 Controlul constă în:
 examen clinic
 radiografie pulmonară
 nivelul seric al TSH şi al hormonilor tiroidieni
 ecografie cervicală
CARCINOMUL MEDULAR
 se dezvoltă din celulele C (para- sau epifoliculare),
secretoare de
 calcitonină (contribuie la depunerea calciului în oase)
 antigenul carcinoembrionar
 histaminaza
 enolaza neuron-specifică
 Celulele C derivă din creasta neurală (sistemul
celulelor APUD); ajung la nivelul lobilor troidieni
prin migrare în cursul dezvoltării embriologice
Anatomie patologică
 Cordoane de celule separate prin arii de colagen şi
amiloid
 Tumorile variază în dimensiuni
 Majoritatea localizate la polul superior al lobilor
(celulele C ale tiroidei sunt concentrate la acest nivel)
 Cazuri familiale: multiplicitate bilaterală
 Cazurile sporadice: noduli solitari
 Metastazează ganglionar şi hematogen
 Poate invada traheea şi esofagul
 CLINIC
 Fără predilecţie pentru sex; atât la copii cât şi la bătrâni
 În cazurile familiale apare de obicei în decada a 3-a de viaţă
 apariţia unuia sau mai multor noduli
 adenopatie latero-cervicală la 15-20%
 disfagie şi disfonie la 10%
 simptome particulare:
 diareea (la bolnavii cu metastaze)
 flushing (în atacuri periodice)
 asociere cu
 sindromul Cushing (secreţie de ACTH la nivelul
carcinomului tiroidian)
 litiază renală
 feocromocitom
 Carcinomul medular tiroidian
familial
 sindrom MEN-II (sindrom Sipple)
 MEN-IIA: este tipul cel mai comun
 carcinom medular multicentric
 Feocromocitom; hiperplazie medulo-suprarenală
 Hiperparatiroidism primar

 MEN-IIB: denumit si fenotip ganglioneurinom

 carcinom medular de tiroid
 Feocromocitom
 nevroame mucoase ale buzelor, limbii şi conjunctivei
 ganglioneurinoame intestinale
 aspect facial tipic
 Habitus Marfan-like

 hipertensiune arterială, transpiraţii, palpitaţii

Diagnostic
 Masă tumorală tiroidiană + concentraţie serică crescută de
calcitonină = carcinom medular
 Screening în familiile pacienţilor: testul de stimulare cu
calciu-pentagastrină
 Trebuie investigaţi pentru feocromocitom
Tratament
 nu răspunde la tratamentul cu hormoni tiroidieni şi
nu concentrează iodul
 sensibilitate scăzută la iradiere externă
 tiroidectomia totală reprezintă singurul tratament
eficient (+ evidare ganglionară latero-cervicală +/-
mediastinală – sternotomie)
 În tumorile metastatice
 tiroidectomia rămâne indicată: se poate obţine ameliorarea
unor simptome precum flushing-ul, diareea, boala Cushing
 obligatoriu chimioterapie (doxorubicin, streptozocin)
 postoperator: dozarea serică a CEA şi calcitoninei
(persistenţa unui titru crescut semnifică recidiva
tumorală)
 În asocierea cu feocromocitomul, acesta trebuie operat
înainte de tiroidectomie (suprarenalectomie)
 În asocierea cu hipercalcemie: rezecţia paratiroidelor cu
aspect tumoral, cu prezervarea a cel puţin unei glande
paratiroide
 Prognostic
 Supravieţuire
 la 5 ani de cca 80%
 la 10 ani de 57%
 Viitor: terapia genică (cromozomul 10)
CARCINOMUL NEDIFERENŢIAT
(ANAPLAZIC)
 10% din tumorile maligne ale tiroidei
 poate proveni din transformarea unor cancere
diferenţiate
 de multe ori survine tardiv în evoluţia unei guşe
 mai frecvent la bolnavii în vârstă (peste 50 ani), unde are
şi evoluţia cea mai rapidă
 Anatomie patologică
 fără capsulă şi extinse la ţesuturile din jur; în
momentul diagnosticului depăşesc 5- 6 cm
 structură variabilă
 celule fuziforme
 celule gigante multinucleate, cu numeroase mitoze
 uneori se pot evidenţia arii de carcinom folicular sau
papilar; asocierea cu
 cancerul papilar în 12% din cazuri
 cancerul folicular în 41% din cazuri
 Clinic
 mărire de volum a tiroidei, dureroasă şi fixă cu
mişcările de deglutiţie
 uneori îmbracă aspectul clinic de tiroidită subacută
 ganglioni latero-cervicali de obicei măriţi
 frecvent semne de compresie esofagiană sau
laringiană
 frecvent paralizie de corzi vocale în momentul
diagnosticului
 sediul cel mai frecvent al metastazelor este plămânul
 evoluţie extrem de rapidă
Tratamentul
 4 săptămâni de chimio- şi radioterapie preoperatorie
 după o pauză de două săptămâni tiroidectomia
totală cu disecţie radicală a gâtului
 la două săptămâni postoperator chimio- şi
radioterapie postoperatorie (doxorubicina)
 În tumorile nerezecabile
 rezecţie parţială cu decompresiunea căilor respiratorii
 traheostomie
 iradiere externă (reducerea durerii)
Prognostic
 Unele studii: la 2 ani nici un supravieţuitor
 Mayo Clinic: 3,6% supravieţuiri la 5 ani şi o medie de
supravieţuire din momentul diagnosticului de 4 luni
 singurele forme care ar beneficia de un prognostic mai
bun sunt cele foarte bine circumscrise
 O atitudine foarte agresivă faţă de orice nodul
tiroidian poate duce la scăderea mortalităţii prin
cancer anaplazic
LIMFOMUL TIROIDIAN

 de regulă la femei de vârstă mijlocie sau la vârstnice

 Clinic:
 masă tumorală cervicală care creşte rapid şi este
nedureroasă
 stridor laringian, dispnee, disfagie
 Aproape exclusiv: limfoame nehodgkiniene
 Asociere frecventă cu tiroidita cronică Hashimoto
 Diagnostic histologic prin puncţie
 Tratamentul
 boala limitată la tiroidă:
 radioterapie externă
 localizări metastatice:
 radio- şi chimioterapie
 pentru cazurile la care s-a practicat rezecţie clirurgicală:
 radioterapie postoperatorie
 supravieţuire la 5 ani: 50% (depinde de depăşirea
capsulei tiroidiene - 86% faţă de 38%)
 CANCERUL ŞI SARCINA
 dovedită existenţa unei relaţii între riscul de cancer
tiroidian şi prezenţa sarcinii
 creşterea excreţiei renale de iod
 creşterea ratei metabolismului bazal
 HCG (human chorionic gonadotropine), care posedă o
activitate intrinsecă de tip TSH
 riscul unui nodul descoperit în timpul sarcinii de a fi
malign este crescut
 Investigaţii
 ecografie
 biopsierea leziunilor suspecte
 scintigrama cu iod radioactiv: contraindicată
 tiroidectomia totală în cel de-al doilea trimestru pentru
cancere diagnosticate mai devreme de această dată
 tiroidectomia totală după naştere pentru cancere
diagnosticate în cel de-al doilea trimestru
 Tratamentul cancerului tiroidian reuneste chirurgia,
hormonoterapia, iradierea metabolica si/sau externa si
chimioterapia
 In tratamentul multimodal principala componenta
chirurgia
 Varietatea anatomopatologica si analiza factorilor de risc
 Conceptia consevatoare (<5% recidive in lobul restant)

 Tiroidectomie subtotala –lobismectomie totala de partea

leziunii macroscopic evidente si lobectomie subtotala
contralaterala
 lobismectomie totala ipsilaterala

 Conceptia maximalista

 Tiroidectomia totala

 Eradicheaza toate focarele neoplazice

 Anuleaza riscul de recidiva

 Supraveghere biologica precisa

 Principii ale chirurgiei pentru
cancer tiroidian
TIPUL HISTOLOGIC TIPUL INTERVENŢIEI
Cancer papilar
• sub 1,5 cm Lobectomie totală cu
istmectomie
• peste 1,5 cm Tiroidectomie totală
Cancer folicular Tiroidectomie totală
Cancer cu celule Hurthle
• tipul benign Lobectomie totală cu
istmectomie
• tipul malign Tiroidectomie totală
Cancer medular Tiroidectomie totală şi
evidare ganglionară
(radical neck dissection)
• Secretul chirugiei tiroidiene o reprezinta buna
expunere
• Management atent si delicat al vascularizatiei
• Expunere a glandelor paratiroide cu atentie la
localizarea variabila a acestora
• Identificarea atenta a nervului laringeu
recurent
a) Lobectomie cu istmectomie
b) Tiroidectomie subtotală
c) Lobectomie bilaterala cu
pastrarea istmului – nu în
cancer
d) Tiroidectomie totală cu
evidare ganglionară
cervicală
Tiroidectomia totală
 ablaţia extracapsulară a tiroidei în întregime,
împreună cu lobul piramidal
 disecţie meticuloasă, cu identificarea şi prezervarea
nervului recurent, a ramurii externe a nervului
laringeu superior şi, în măsura posibilului, a
glandelor paratiroide (pot fi reimplantate la nivelul
m. SCM)
 Incizie de tip transversal, la 1-2 laturi de deget
deasupra claviculei (incizia standard de tip Kocher)
 când este indicată disecţia radicală a gâtului se vor
adăuga două incizii verticale
R.L.N.
Glanda paratiroida
 Evidarea ganglionară pentru cancer tiroidian:
 ganglionii traheali interjugulari
 ganglionii lanţului venei jugulare
 ganglionii de pe traiectul arterei tiroidiene inferioare
 Rezecţia de m. SCM sau de venă jugulară internă: doar
pentru cazurile cu invazie
 În cancerul medular evidarea ganglionară este
bilaterală: tot ţesutul limfatic de la osul hioid pânâ la
vena brahiocefalică şi dintre cele două artere carotide
 LEVELS OF LYMPH NODES IN THE NECK
Developed by Memorial Sloan – Kettering Cancer Centre
LEVEL I Sub mental and Sub
mandibular
LEVEL II- Upper, middle and lower
IV Jugular

LEVEL V Posterior triangle

LEVEL VI Central includes pre and

para tracheal,
perithyroid,
precricoid/Delphian node,
nodes along the recurrent
laryngeal nerves

LEVEL VII Superior Mediastinum

 INCIZII

APRON HALF APRON CONLEY MACFEE

DOUBLE Y H MODIFIED SCHOBINGER SCHOBINGER

NDR
Complicaţii postoperatorii
 Hemoragiile
 Lezarea nervului recurent (manifestată clinic prin
disfonie tranzitorie sau permanentă)
 hipoparatiroidismul tranzitoriu sau permanent
Tratamentul cu Iod radioactiv
 Componenta esentiala a managementului formelor
diferentiate
 Completeaza actul chirurgical
 Diagnostic
 Obiectivarea relicvatelor, recidivelor, metastazelor

 Terapeutic
Tratamentul cu Iod radioactiv
 Conditii
 Act chirurgical corespunzator
 Interval act chrurgical – I radioactiv riguros calculat
 Oprirea tratamentelor medicamentoase ce pot interfera
cu RT
 Moment optim de aplicare
 Nivel maxim TSH
 Dozare tireoglobulina
 Scintigrafie “whole body”
Hormonoterapia
 Indicatie absoluta pentru toate cazurile operate
 Inhibare TSH
 Corectarea efectelor indepartarii parenchim tiroidian
Eficienta mediocra
cazuri depasite terapeutic
 Iradiere externa
 chimioterapia
NDR
 CANCER FOLICULAR
TIROIDIAN

09/10/2000 NDR
Metastaze osoase
Carcinom medular