CANCERUL TIROIDIAN

Clasificare
ORIGINEA CELULELOR
Epiteliale (foliculare)

TIPUL DE CANCER
Diferentiat - papilar - folicular Nediferentiat (anaplastic) Medular

FRECVENTA (%)
70 80 15 6 5 - 10

Parafoliculare C

Limfocite, miocite

Limfoame, sarcoame

5 - 10

Anatomie patologic I

(clasificarea OMS, 1988)

I. Cancer tiroidian difereniat 1.Cancer papilar (histologic, celulele prolifereaz n form de papile fragmente conjunctivo-vasculare ce prezint calcificri, numite calciosferite 2.Cancer vezicular, cu mai multe variante: cu celule clare, cancere insulare, cu celule oncocitare sau oxifile (epiteliomul cu celule Hrtle)

Anatomie patologic II

(clasificarea OMS, 1988)

II. Cancerul tiroidian anaplastic (nedifereniat) III. Cancerul medular
IV. Alte tumori maligne (limfoame, fibrosarcoame, teratoame, metastaze intratiroidiene)

Anatomie patologic
Tumora cu celule Hrtle
Celulele Hrtle sunt derivate din epiteliul folicular ns -produc cantiti sczute de tiroglogulin (Tg) -capteaz doar parial iodul Tu Hrtle poate fi benign sau malign. Criteriul de malignitate este invazia capsular sau vascular (ca n cancerul tiroidian vezicular)

Epidemiologia cancerului tiroidian

< 1% din toate cancerele in vivo < 0,5% mortalitate prin cancer Prevalena: 5/100.000 locuitori/an
Majoritatea cancerelor tiroidiene sunt oculte, la autopsie gsindu-se 5 -30% la populaia general

Factori de risc I

Iradiere cervical (radioterapie extern n copilrie) Contaminare radioizotopic n copilrie sau adolescen Predispoziie genetic - cancer papilar asociat cu polipoza rectocolic (s.Gardner) sau cu hamartroame (s.Cowden) - cancerul medular

Factori de risc II

Vrsta - mai frecvent ntre 40 i 50 de ani - rar n copilrie i adolescen

Sex - brbai /femei: 3 /1

Factori de risc III

Carena sau excesul de iod - cancerul folicular este mai frecvent n zonele cu deficit iodat - cancerul papilar este favorizat de excesul de iod Patologie tiroidian preexistent - nodulul tiroidian rece - nodulii tiroidieni asociai cu boala Basedow

Argumente clinice de prezumie n favoarea cancerului tiroidian

Apariia unui nodul tiroidian Nodul dur, cu contur neregulat Nodul tiroidian la copil sau peste 60 de ani Volumul nodulului peste 3-4 cm n diametru Nodul cu form ovalar Cretere de dat recent a unui nodul preexistent Prezena ganglionilor laterocervicali

Argumente clinice de prezumie de cancer n cazul unei gui preexistente

Gua nodular Cretere de volum n ultimele 1-3 luni a unei gui nodulare Induraia unei gui preexistente Gu asociat cu adenopatie cervical Recidiv rapid a guii dup tiroidectomie Gu nodular asociat cu boala Basedow

Manifestri tardive n cancerul tiroidian

Disfonie Stridor Disfagie Edem venos al gtului i capului S.Claude Bernard-Horner

Argumente clinice n favoarea cancerului medular

Nodul tiroidian solitar(unic), dur Valuri de clduri Diaree Antecedente familiale de cancer medular

Implicaii pentru diagnostic i tratament

Captarea iodului radioactiv - util pentru descoperirea metastazelor - n doze terapeutice distruge neoplasmul Sinteza de tiroglobulinei - util pentru descoperirea recidivelor Stimularea prin TSH - administrarea L-T4 n doze supresive previne recidiva cancerelor tiroidiene TSH-dependente

Puncia cu ac fin urmat de examen citologic n diagnosticul cancerului tiroidian

Necesit un operator antrenat care efectueaz cel puin 4 puncii pe sptmn

Citologistul trebuie s fie familiarizat cu morfopatologia tiroidian 10-20% dintre frotiurile normale nu exclud malignitatea (sunt fals negative)

Rolul ecografiei tiroidiene n

diagnosticul cancerului tiroidian

Argumente de prezumie n favoarea malignitii - nodul solid (plin), hipoecogen (25-35% dintre nodulii hipoecogeni sunt canceroi) - nodul cu contur neregulat - nodul cu halou periferic absent sau incomplet - caracter hipervascularizat - microcalcificri fine - adenopatie satelit

Rolul tiroscintigramei cu iod radioactiv pentru diagnosticul cancerului tiroidian

Dintre nodulii tiroidieni palpabili, 90% sunt afixani sau hipofixani (reci) Doar 10% dintre nodulii tiroidieni reci sunt maligni

Funcia tiroidei n cancerul tiroidian

n majoritatea cazurilor, neoplasmul tiroidian se asociaz cu eutiroidism, rar, cu hipotiroidism i rarisim cu hipertiroidism.

Factori prognostici

Vrsta < 20 de ani i >45 de ani (risc crescut) Sex: brbaii au un risc mai crescut Volumul tumorii Tipul histologic Invazia local Prezena metastazelor Calitatea interveniei chirurgicale Tratamentul postoperator aplicat

Elemente de pronostic nefavorabil n cancerele tiroidiene difereniate

1.
2. 3.

Metastaze la distan n momentul descoperirii Vrsta peste 50 de ani Invazie vascular la ex. histologic
2 elemente prezente = supravieuire 50% la 5 ani 1 element prezent = vindecare 100%

Prognosticul n funcie de mrimea tumorii

Volumul tumorii (diametrul) 2- 4 cm 4- 7 cm > 7 cm Mortalitate (n 20 de ani) 6% 16 % 50 %

Cancerul papilar

Cel mai frecvent dintre cancerele tiroidiene Tumoare ferm, adesea plurifocal Frecvent adenopatie de vecintate Sporadic 95%, 5% familial Mai frecvent la tineri i la sexul feminin Secret Tg, este stimulat de TSH, uneori capteaz iodul Microscopic la 40% din cazuri sunt prezente microcalcificri (corpii psammoma)

Cancer papilar

M.A., 22 de ani

Cancer papilar

Cancerul folicular

Nodul ferm, adesea pe fondul unei gui nodulare Mai frecvent n zonele endemice i la sexul feminin Invadeaz vasele de snge, d metastaze la distan (schelet, plmni) Capteaz iodul, produce tiroglobulin, este stimulat de TSH

Cancerul anaplastic

Tumoare dur, voluminoas, necrotic i hemoragic, foarte agresiv. Invadeaz capsula i esuturile din vecintate (rgual, disfagie,dispnee) Evoluie rapid, supravieuire 1% la 5 ani Mai frecvent la vrstnici (peste 70 de ani)
Nu produce tiroglobulin, nu capteaz iodul, nu este stimulat de TSH

Cancer tiroidian anaplastic

Cancerul medular

n 70% din cazuri este sporadic, tumoarea fiind localizat la jonciunea 2/3 cu 1/3 superioara a lobului tiroidian (bogat n celule C)
n forma familial tumoarea este voluminoas, asociat cu hiperplazie a celulelor C Prezint metastaze jugulo-carotidiene i la distan (ficat, plmni, mduva oaselor)

Secret calcitonin

Cancerul medular

Pacient cu MEN 2 (sindrom Sipple) -cancer medular(recidivat) i -feocromocitom bilateral

Tratamentul i supravegherea pacientului cu cancerului papilar

.
Nodul < 1 cm I 131 n doz ablativ

Lobectomie cu+ istmectomie

Tiroidectomie total

Tratament supresiv cu L-T4

Nodul > 1cm

Supraveghere:
Cc multifocal Cc invaziv Adenop.cervic.
clinic, ecografic, TSH, tiroglobulina, Scintigrama, scanare

Supravegherea n cancerul tiroidian difereniat

.
Tiroidectomie total + Ablaie cu I 131 + L-T4 doz supresiv Tg sub L-T4 alb (negativ)) TSG+Tg Dupa sistarea L-T4 Captare (pozitiv)

Tg <1ng/ml Suprav. anual

Tg 1-10ng Scan la 2-3 ani

Tg >10ng/ml Ablaie ci I 131

Tratamentul i supravegherea n CTN i CTM

.

CTN

CTM
Tiroidectomie total i
Evidarea gg.limfatici

Tratament chirurgical paleativ

RECIDIVA

Tratament cu L-T4 Dozarea TC la 6 luni

Tratament chirurgical + Chemioterapie + Radioterapie

Actress Catherine Bell is a thyroid cancer survivor.

Efectele tratamentului de durat cu

tiroxina n doze supresive

L-T4 n doz de 150-200g/zi suprim TSH < 0,1mU/l

Efectele tratamentului de durat cu

tiroxina n doze supresive

Riscuri: Fibrilaia atrial (mai cu seam dup 60 de ani) Osteoporoza - n premenopauz pierderea osoas este de 3% n primii 10 ani, iar n postmenopauz, de 10% n primii 10 ani - crete riscul de fractur

ROLUL NURSEI

Explicarea gravitii bolii pacientului fr a-l speria. Asigurarea unor ci respiratorii libere. Monitorizarea funciilor vitale (TA, puls, greutate, diurez). Urmrirea mai ales postoperator a eventualelor semne de hipoparatiroidism (crampe musculare) Avertizarea pacientului asupra importanei efecturii controalelor periodice (pentru decelarea eventualelor recidive) i a meninerii terapiei supresive permanente. Avertizarea pacientului c postradioiodoterapie nu trebuie s intre n contact cu gravide i copii timp de 3 luni.