LP 6

TIROIDA
Tiroidite
Cancer tiroidian
TIROIDITELE
• INFLAMATII ALE TIROIODEI
• Acute - bacteriana
• Subacute
• Granulomatoasa De Quervain
• Limfocitara painless
• Cronice
• Autoimuna (Hashimoto)
• Lemnoasa (Riedl)
1. Abcesul tiroidian

• Tumefiere dureroasa a lojei

tiroidiene, calor , rubor
• Febra
• FNAB si Cultura din aspirat –
identificarea germenilor
• Tratament: antibiotic conform
antibiogramei, incizie, drenaj
2. Tiroidita subacuta De Quervain
• Etiologie cel mai probabil virala
• Particulele virale NU sunt identificate intratiroidian
• Apare la cateva saptamani dupa o infectie virala (v gripal, adenovirusuri, virusuri Coxsackie,
rujeola, varicela, virus urlian )
• Caracter sezonier (vara, toamna)
• F:B=4:1, varsta 40-50 ani
• Histologic:
• Distrugerea parenchimului tiroidian
• Macrofage, celule gigante
Tiroidita subacuta De Quervain –
clinic, paraclinic
• Febra
• Clinic:
• Durere locala spontana si la palpare
• Tahicardie
• Tremor
• Teste inflamatorii modificate - VSH la 1h poate atinge 100mm
• Absenta anticorpilor antitiroidieni
• Profil hormonal cu evolutie in 4 faze:
• Tirotoxicoza prin liza: FT4 crescut, TSH inhibat
• Eutiroidie
• Hipotiroidie (FT4 scazut, TSH crescut)
• Eutiroidie
• RIC (radioiodocaptarea, RAIU – radioactive iodine uptake):
• initial scazuta (prin distrugerea foliculilor),
• creste ulterior (odata cu vindecarea)
Scintigrafia in tiroidita subacuta de Quervain
Tiroidita subacuta De Quervain – tratament, evolutie

• Forme usoare: tratament simptomatic – Paracetamol 500mg la 6 h

• In formele medii sau severe:
• AINS: Ibuprofen 200mg x 2-3/zi
• Corticoterapie : Prednison: atac cu 20-30 mg/zi si reducerea treptata a dozelor, cu 5-10 mg
saptamanal, functie de evolutia clinica (disparitia durerii) si paraclinica (normalizarea VSH);
• ! Fara sare, fara dulciuri in cursul tratamentului cortizonic; adaos de potasiu (aspacardin 2-3 tb/zi)
• Tratamentul tiroxinic nu este necesar in faza de hipotiroidizare (faza tranzitorie)
• In 5-10% dintre cazuri , hipotiroidia se permanentizeaza – tratament cu Levo-tiroxin

• Evolutie:
• De obicei - se remite complet in decurs de cateva saptamani/luni
• Uneori - dupa o evolutie favorabila initial, simptomatologia se agraveaza si necesita cresterea dozelor de cortizon
• Rareori - evolutia se poate extinde pe mai multi ani, cu episoade de recidiva si remisiune
3. Tiroidita limfocitara painless
• Boala autoimuna; 5-20% din cazurile de hipertiroidie
• Afecteaza predominant F, toate grupele de varsta;
• Frecvent postpartum;
• Recidive frecvente
• Hipertiroidie fara manifestari extratiroidiene
• Intensitate medie, caracter tranzitoriu
• Gusa mica, nedureroasa
• Diagnostic diferential:
• Boala Graves – manifestari extratiroidiene
• Tiroidita subacuta granulomatoasa – durere, VSH crescut
• Tiroidita Hashimoto – evolutie spre hipotiroidie
• Tirotoxicoza factitia – autoadministrare de tiroxin
4. Tiroidita cronica autoimuna (Hashimoto)
• Cea mai frecventa cauza de hipotiroidism si gusa in tarile dezvoltate;
• Cauza majora de gusa la copii si adolescenti
• boala autoimuna
• Afecteaza 1-4% din populatie; F:B=9:1
• Caracter familial, se poate asocia cu alte boli autoimune
• anemie pernicioasa,
• vitiligo,
• miastenia gravis,
• boala Addison,
• hipoparatiroidism
• Anticorpi:
• Anti-tiroperoxidaza (ATPO)
• Anti-tiroglobulina (anti-Tg)
• Anti-receptor TSH blocanti (TRAb block)
Tiroidita Hashimoto - Clinic
• Morfologic:
• Gusa – difuza, mica/medie
• Atrofie tiroidiana
• Functional:
• Normofunctie (eutiroidie)
• Hipotiroidie
• Simptome:
• Astenie
• Constipatie
• Letargie
• Intoleranta la frig
• Manifestari oculare
• Alte boli autoimune (vitiligo, psoriazis, boala Addison)
Hashimoto si vitiligo
Hashimoto - paraclinic

• Titru crescut de anticorpi anti-tiroidieni

• Functional:
• Normofunctie:
• T3, T4 – normal
• TSH – normal
• Hipofunctie:
• T3, T4 – scazuti
• TSH – crescut
• Episoade de tirotoxicoza tranzitorie :
• T3/T4 – crescuti
• TSH – inhibat
• RAIU: normal/scazut
• Scintigrafia tiroidiana: captare neomogena
• Teste inflamatorii negative
• Ecografic: aspect pseudomicronodular, hipoecogenitate intensa, benzi fibroase
Hashimoto - ecografie
Hashimoto - tratament
• Anticorpi prezenti, fara afectare functionala/morfologica:
• Nu necesita tratament
• Monitorizare TSH, ECHO la 6 luni
• Evitarea excesului de iod
• Gusa cu/fara hipotiroidie:
• Levotiroxin sub control periodic TSH
• Gusi mari
• Chirurgie; Postoperator - levotiroxin
• Tirotoxicoza tranzitorie simptomatica
• Corticoterapie pentru combaterea procesului inflamator
• In caz de oftalmopatie
• Ca in boala Graves
5. Tiroidita cronica fibroasa Riedl
• Boala rara, caracterizata de un proces proliferativ fibros:
• Gusa dura
• Fibroza extinsa extratiroidian (mediastin, retroperitoneu)
• Clinic:
• Dispnee
• Disfonie
• Disfagie
• Tratament:
• Chirurgical, urmat de substitutie cu levotiroxin
• Tamoxifen (off label) – pare a fi benefic in limitarea extensiei fibrozei
• Prognostic: nefavorabil in caz de fibroza extensiva
Tiroidita fibroasa (lemnoasa) Riedl
CANCERUL TIROIDIAN
• Carcinoame tiroidiene diferentiate
• Carcinom papilar – 80%
• Carcinom folicular – 10%
• Carcinom cu celule Hurtle – varianta de K folicular
• Carcinom medular tiroidian (MTC) – 5-10%
• Carcinom anaplazic 1-2%
• Rare:
• Limfom tiroidian (non-Hodgkin)
• Sarcom, teratom
• Metastaze in tiroida
Manifestari clinice
• Nespecifice , la inceput:
• Nodul solitar
• Nedureros
• Palpabil
• Elemente de suspiciune:
• Nodul solitar cu aparitie:
• Sub 30 ani
• Peste 60 de ani
• Barbat
• Crestere rapida de dimensiuni
• Consistenta dura, fixare la structurile invecinate
Suspiciune clinica de malignitate
Date paraclinice

• Nu au mare valoare diagnostica

• Functie tiroidiana de regula normala

• Tiroglobulina serica – utila in monitorizarea carcinoamelor diferentiate (papilar, folicular) operate si tratate
cu radioiod
• Calcitonina – marker in MTC
• CEA (antigen carcinoembrionar) – prezent in cca 20% din cazurile de MTC
1. Carcinomul papilar
• Cel mai frecvent (80% dintre cancerele tiroidiene)
• F:B = 3:1
• Varsta medie la momentul diagnosticului: 35-40 ani
• Factori de risc: expunerea la radiatii in copilarie
• Crestere lenta, perioada de latenta de 10-20 ani
• Celulele sunt sensibile la TSH, capteaza iodul
• Metastazeaza pe cale limfatica
• In 5-10% dintre cazuri – metastaze la distanta (plaman, os)
2. Carcinomul folicular
• Al doilea ca frecventa – 10% dintre k tiroidiene
• F:B = 3:1
• Mai frecvent in zonele cu aport scazut de iod
• Varsta medie la momentul diagnosticului – 30-60 ani
• Celulele sunt sensibile la TSH, capteaza iodul
• Se diferentiaza de adenomul folicular prin invazie capsulara
• Matastazeaza la distanta pe cale hematogena
3. Carcinomul medular tiroidian
• Reprezinta cca 5% dintre cancerele cu localizare tiroidiana
• Dezvoltat pe celulele C parafoliculare

• Apare:
• Dupa 40 ani: forma sporadica si familiala non-MEN
• Copilarie/adolescenta: forma familiala din MEN II

• Calcitonina – crescuta
• In formele familiale se detecteaza mutatii ale proto-oncogenei RET
4. Carcinomul anaplazic
• 1.6% dintre cancerele tiroidiene
• F:B = 2-3:1
• Pacienti varstnici
• Cel mai agresiv dintre cancerele tiroidiene
• Are una dintre cele mai mici rate de supravietuire
• Clinic, la momentul prezentarii:
• Masa tiroidiana rapid evolutiva
• Consistenta ferma, diametru peste 5 cm
• Invazie locala: disfonie, dispnee, disfagie
• Adenopatii cervicale in 40% dintre cazuri la momentul diagnosticului
• Metastaze la distanta in 25% dintre cazuri la momentul diagnosticului
Tratamentul carcinoamelor diferentiate
• Chirurgical :
• Lobectomie pentru leziunile sub 2cm;
• Tiroidectomie totala pentru nodulii peste 2 cm sau cu extensie extratiroidiana
• Postoperator - tratament substitutiv cu levo-tiroxin
• Scintigrafie cu iod radioactiv (I131) pentru detectarea resturilor tiroidiene si a metastazelor; levo-
tiroxin se opreste 3 saptamani anterior scintigrafiei; este interzis consumul de iod (pentru a permite
iodului radioactiv sa fie captat de celulele restante)
• Daca exista tesut restant/metastaze captante – terapie cu I131
• Se reia tratamentul tiroxinic; se recomanda mentinerea TSH cat mai spre limita inferioara a intervalului
de valori normale
Tratamentul carcinomului medular
• Chirurgical: tiroidectomie si disectie limfatica
• Postoperator: Levo-tiroxin
• Nu raspunde la radioiod sau chimioterapie
• Markeri de recidiva:
• Calcitonina
• Antigen carcino-embrionar
• Daca persista un nivel crescut al calcitoninei postoperator – RMN cervico-toracic, cateterizare venoasa
selectiva cu masurarea calcitoninei in diverse teritorii pentru a detecta sediul metastazei
• In formele familiale din MEN II – tiroidectomie profilactica.
Tratamentul carcinomului anaplazic
• Nu fixeaza iodul radioactiv
• Radioterapie externa (cobaltoterapie)
• Chimioterapie (doxorubicin)
• Rezultate tranzitorii
• Prognostic sever
Prognosticul in carcinoamele tiroidiene
• Carcinoamele diferentiate
• Prognostic bun , mai ales daca pacientul este tanar, tumora are sub 4 cm
diametru, fara invazie locala, administrare de radioiod
• Carcinom medular tiroidian
• Prognostic mai nefavorabil decat in k diferentiate
• Carcinom anaplazic
• Prognostic nefavorabil (sup[ravietuirea medie din mom dg este de cca 8 luni)