PATOLOGIA

GLANDELOR ENDOCRINE
PATOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE 2

PATOLOGIA GLANDEI TIROIDE

• Gusa difuză si multinodulara

• Boala Graves

• Tiroidita Hashimoto

• Carcinoamele tiroidiene : papilar și folicular

PATOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE: TIROIDA 3

GUȘA DIFUZĂ NONTOXICĂ

Mărire de volum și masă a glandei tiroide (> 60g), difuză sau nodulară, netumorală și non-
inflamatorie, neasociată cu modificări funcționale

• Afectează difuz tiroida, nu se asociază cu hipo-

sau hiperfuncție
• Deficitul sever de iod la gravide poate duce la
cretinism gușogen la nou-născuți
• Gușa endemică:
‣ Incidența crescută în anumite regiuni
geografice (> 10% din populație)
‣ Predominanță feminină
‣ Mai frecventă în zonele montane
‣ Deficitul de iod în alimentație constituie cauza
principală a bolii
‣ Deficitul de iod ➞ scăderea sintezei
hormonilor tiroidieni ➞ crește compensator
TSH ➞ hipertrofia celulelor foliculare,
hiperplazia epiteliului folicular și gușă
PATOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE: TIROIDA 4

GUȘA DIFUZĂ NONTOXICĂ

• Gușa nonendemică/gușa sporadică simplă:
‣ F:M = 8:1
‣ Cauză necunoscută
‣ Adolescenți și adulți tineri
‣ Factori gușogeni:
- calciul și fluorul din apă
- varză, conopidă, napi
‣ Clinic: efectul de masă cervicală, cu dispnee,
disfagie, hipertiroidism (sdr. Plummer) datorită
prezenței unui nodul hiperfuncțional
‣ Macroscopic: acumularea de coloid produce o
marcată creștere a consistenței glandei, iar
suprafața de secțiune e brun-palidă, are aspect
gelatinos–lucios
PATOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE: TIROIDA 5

GUȘA DIFUZĂ NONTOXICĂ

• Morfologie:
‣ TSH produce hipertrofia si hiperplazia celulelor foliculare
tiroidiene ducând inițial la mărirea difuză si simetrica a
glandei - gușă difuză - ; foliculii sunt tapetați de celule
cilindrice aglomerate care proemină sub forma unor proiecții
‣ Daca aportul alimentar de iod crește sau daca necesarul de
hormoni tiroidieni scade, epiteliul folicular stimulat
involuează, cu apariția unei glande mărite și bogate in coloid
- gușă coloida -, cu aspect pe secțiune de culoare maronie,
lucios și translucid; epiteliul folicular aplatizat și cuboidal
‣ Episoadele recurente de hiperplazie si involuție determină o
mărire neregulată a glandei - gușa multinodulară
PATOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE: TIROIDA 6

GUȘA MULTINODULARĂ
• Practic, gușile coloide difuze cu evoluție îndelungată se
transformă în guși multinodulare
• Silențioasă dpdv hormonal; în 10% cazuri/10 ani apare
tireotoxicoza din cauza unor noduli autonomi care
sintetizează hormoni independent de stimularea TSH -
gușă multinodulară toxică/ sindrom Plummer
• Apare la persoane mai vârstnice
PATOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE: TIROIDA 7

GUȘA MULTINODULARĂ - MORFOLOGIE

• Macroscopic:
‣ creștere asimetrică
‣ multinodularitate
‣ poate deveni foarte voluminoasă
‣ pe secțiune noduli neregulați care conțin coloid
gelatinos de culoare maronie
‣ hemoragie, calcificări, fibroză, transformări chistice - in
leziuni vechi

• Microscopic aspect anizofolicular:

‣ numeroși foliculi de dimensiuni variabile, bogați in
coloid, captușiți de un epiteliu inactiv aplatizat și arii
de hipertrofie și hiperplazie ale epiteliului folicular
‣ cicatrizare neregulată
‣ hemoragii focale + depuneri de pigment de
hemosiderină
‣ calcificări focale în zonele de fibroză
‣ formare de microchisturi
PATOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE: TIROIDA 8

BOALA GRAVES
(Gușă toxică difuză, boala Basedow, boala Graves-Basedow, tireotoxicoză, gușă
exoftalmică)

Boala Graves se caracterizează prin dispariția autotoleranței față de autoantigenele

tiroidiene, dintre care cel mai important este receptorul TSH

Cea mai frecventă cauză de hipertiroidism endogen; afecțiune autoimună cu

prezența autoanticorpilor orientați impotriva receptorului TSH care mimează
activitatea TSH și activează receptorii celulelor epiteliale tiroidiene

• Incidența maximă în decada 2-4

• F: B = 7:1
• Etiologie: mecanisme imune, ereditatea, sexul, factori emoțional
• Serologic: niveluri crescute T3, T4 și nivel scăzut TSH

• Triada:
‣ tireotoxicoză - hipertiroidism endogen (palpitații, tahicardie, tremor, iritabilitate,
slăbiciune musculară, scădere în greutate, diaree, malabsorbție)
‣ oftalmopatie infiltrativă (retracția pleoapei sup., slăbirea musculaturii oculare,
diplopie, edem periorbital ➞ exoftalmie)
‣ dermopatie infiltrativă (arii localizate de edem al pielii pe fața dorsală a
piciorului și/sau tălpii - mixedem pretibial)
PATOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE: TIROIDA 9

BOALA GRAVES
• Macroscopic:
‣ tiroida este crescută simetric, gușă difuză
(80g)
‣ capsula intactă
‣ consistență moale, neteda, textură cărnoasă
‣ de culoare închisă, roșiatică
‣ desen vascular intens
• Microscopic:
‣ hiperplazie foliculară, fiecare folicul e
tapetat de celule epiteliale foliculare inalte,
cilindrice dispuse compact, ce poate forma
proiecții micropapilare lipsite de ax central
fibrovasculare (dg diferențial cu carcinomul
papilar), ce proemina in lumen
‣ puțin coloid palid cu margini dantelate
‣ Infiltrate limfocitare cu formare ce centrii
germinativi
PATOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE: TIROIDA 10

TIROIDITA CRONICĂ LIMFOCITARĂ (HASHIMOTO)

(Tiroidita limfocitară cronică, struma limfomatoasă, tiroidita cronică autoimună)
• Cea mai frecventă cauză de gușă asociată cu hipotiroidism, din regiunile fără deficit de iod
• Boală autoimună specifică de organ (tiroidita autoimună), cu insuficiența tiroidiană progresivă
secundară distrugerii autoimune a glandei
• 45-65 ani; mai frecventă la femei vârstnice, dar poate fi și o cauză majoră de gușă non-
endemică la copii

• Patogeneza:mecanisme autoimune: citotoxicitatea mediata de limfocitele T CD-8+, citokinele

(IFN-gamma) și anticorpi antitiroidieni
• Clinic: se dezvoltă lent, hipotiroidie progresivă, precedată de tireotoxicoză tranzitorie
(hashitoxicoza) datorită distrugerii foliculilor
• Diagnostic: prezența de autoanticorpi circulanți
• Tratament: hormoni tiroidieni/chirurgical

• Risc crescut de a dezvolta un limfom tiroidian cu celulă B, dar și alte boli autoimune, endocrine
(diabet tip 1 și adrenalită autoimună) și nonendocrine (lupus eritematos sistemic, miastenia
gravis, sindrom Sjogren)
PATOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE: TIROIDA 11

TIROIDITA HASHIMOTO
• Macroscopic:
‣ tiroidă fermă, mărită de volum (50-100 g), difuz și
simetric
‣ capsulă intactă, rar aderă de țesuturile vecine
‣ pe secțiune aspect palid, culoare gri-cafenie
datorită abundenței de ţesut limfoid
• Microscopic:
‣ parenchim tiroidian înlocuit de infiltrat inflamator
cu celule mononucleare, format din limfocite
mici, plasmocite, ce formează centrii germinativi
bine dezvoltați
‣ foliculi tiroidieni atrofici, delimitați in multe
regiuni de celule epiteliale numite celule Hürthle
sau oxifile cu citoplasma abundentă, eozinofilă și
granulară - aceasta fiind un răspuns metaplazic al
epiteliului folicular cubic aplatizat normal la
prezența agresiunii
‣ stroma cu fibroză redusă ce nu depășește
capsula glandei
PATOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE: TIROIDA 12

CARCINOAME TIRODIENE
• Subtipuri:
‣ carcinomul papilar (peste 85% din cazuri)
‣ carcinomul folicular (5-15% din cazuri)
‣ carcinomul anaplazic (nediferențiat) (sub 5% din cazuri)
‣ carcinomul medular (5% din cazuri)
• Tumorile bine diferențiate reprezintă 90-95% din
carcinoamele tiroidiene; doar 10 % din pacienți mor din
cauza cancerului tiroidian
• Tumorile slab diferențiate sunt printre cele mai agresive
tumori maligne
PATOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE: TIROIDA: CARCINOAME 13

CARCINOMUL PAPILAR TIROIDIAN

• Carcinoamele papilare sunt cea mai frecventă formă de cancer tiroidian
• Pot să apară la orice vârstă, mai frecvent 30-50 ani
• Marea majoritate a carcinoamelor tiroidiene asociate cu expunerea anterioară
la radiații ionizante
• Clinic:
‣ tumori non-funcționale ➞ se manifestă în general ca mase tumorale
nedureroase la nivelul gâtului, în glanda tiroidă sau metastaze într-un
ganglion limfatic cervical
‣ puțini pacienți prezintă metastaze hematogene (cel mai frecvent
pulmonare) în momentul diagnosticului
‣ aspirația cu ac fin permite stabilirea unui diagnostic preoperator
‣ supraviețuire la 10 ani > 95%; prezența metastazelor izolate în ganglionii
limfatici cervicali nu influențează semnificativ prognosticul
‣ supraviețuirea pe termen lung depinde de: vârstă (prognostic mai prost
> 40 ani), extinderea extratiroidiană, metastaze la distanță (stadiul)
PATOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE: TIROIDA: CARCINOAME 14

CARCINOMUL PAPILAR - MORFOLOGIE

Macroscopic:
• se pot prezenta ca leziuni solitare
sau multifocale
• pot fi bine delimitate, chiar
încapsulate, sau pot infiltra
parenchimul adiacent, cu margini
imprecise
• pot conține arii de fibroză sau
calcificare și sunt frecvent chistice
• pe secţiune: aspect granular și
uneori conțin focare papilare
vizibile macroscopic
PATOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE: TIROIDA: CARCINOAME 15

CARCINOMUL PAPILAR - MORFOLOGIE

Microscopic:
• diagnosticul se bazează pe caracteristicile nucleului, chiar în
absența unei arhitecturi papilare:
‣ nucleii celulelor din carcinoamele papilare conţin
cromatină foarte fin dispersată ➞ aspect transparent -
„nuclei cu aspect de sticlă mată”, nuclei „orphan Annie
eye”
‣ invaginațiile citoplasmei creează impresia unor incluzii
intranucleare („pseudoincluzii”)
• arhitectură papilară: papilele neoplazice au un ax central
fibrovascular, spre deosebire de papilele hiperplazice din
boala Graves
• în interiorul papilelor sunt frecvent prezente structuri calcificate
concentrice = „corpi psammomatoși”
• frecvent focare de invazie limfatică, rar invazia vaselor sanguine
• peste 50% au metastaze în ganglionii limfatici cervicali
adiacenți
Există >12 variante de carcinom tiroidian papilar, cea mai
frecventă este forma foliculară (carcinom alcătuit predominant
sau exclusiv din foliculi): de obicei încapsulată, cu incidență mai
scăzută a metastazelor ggl și a extensiei extratiroidiene
PATOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE: TIROIDA: CARCINOAME 16

CARCINOMUL FOLICULAR TIROIDIAN

• 5-15% din cancerele primitive tiroidiene
• F:B 3:1; apar la o vârstă mai înaintată decât carcinoamele papilare, incidență maximă 40 -
60 ani
• Mai frecvent în regiunile unde există deficit de iod (reprezintă 25-40% din cancerele
tiroidiene)
• Clinic:
‣ se prezintă cel mai frecvent ca noduli tiroidieni reci solitari; rar, pot fi hiperfuncționali
‣ metastazează pe cale hematogenă în plămâni, oase și ficat; metastazele în
ganglionii limfatici regionali sunt rare
‣ 50% dintre pacienţii cu carcinoame larg invazive decedează din cauza bolii în 10 ani,
sub 10% în cazul carcinoamelor foliculare minim invazive
‣ tratamentul prin excizie chirurgicală; metastazele bine diferențiate pot capta iodul
radioactiv care poate fi utilizat pt identificarea și ablația acestora; deoarece leziunile
mai bine diferențiate pot fi stimulate de TSH, pacienții pot primi tratament cu
hormoni tiroidieni după intervenția chirurgicală pentru a inhiba secreția
endogenă de TSH
PATOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE: TIROIDA: CARCINOAME 17

CARCINOMUL FOLICULAR - MORFOLOGIE

Macroscopic:
• tipic: tumoră încapsulată; capsula mai groasă și mai neregulată decât cea a
adenomului folicular; > 1 cm
• Pe secțiune are aspect solid, brun–palid, cu degenerescență chistică și
zone hemoragice
Microscopic:
• majoritatea carcinoamelor foliculare sunt alcătuite din celule relativ
uniforme, organizate în mici foliculi asemănători celor din glanda normală
• în unele cazuri diferenţierea foliculară este mai puțin evidentă
• se pot întâlni carcinoame foliculare cu celule Hürthle
• carcinoamele foliculare pot fi extrem de invazive, (infiltrează parenchimul
tiroidian și țesuturile moi extratiroidiene), sau minim invazive (leziuni net
delimitate care pot fi imposibil de deosebit de adenoamele foliculare) ➞
necesită o examinare histologică atentă a interfeței capsulă tumorală-
parenchim tiroidian, pentru a exclude invazia capsulară și/sau
vasculară
• leziunile foliculare cu caracteristici ale nucleului tipice pentru
carcinoamele papilare trebuie considerate forme foliculare ale
cancerelor papilare
PATOLOGIA

SISTEMULUI NERVOS
PATOLOGIA SN CENTRAL 19

MENINGITA ACUTĂ BACTERIANĂ

Meningita este un proces inflamator acut al leptomeningelui și LCR din spațiul subarahnoidian

• Patru căi principale de apariție:

‣ Diseminare hematogenă
‣ Inoculare directă
‣ Extensie de la procese inflamatorii din vecinătate (sinuzite, abcese dentare)
‣ Propagare de la SN periferic (rar - în rabie, infecția cu herpes simplex)
• Meningitia bacteriană este o urgență medicală, netratată are o rată mare de
mortalitate
• Meningita bacteriană acută este mai frecventă la copii (1 lună – 2 ani)
• Clinic:
‣ febră
‣ dureri de cap
‣ redoare de ceafă
‣ greaţă, vomă, fotofobie
‣ confuzie, somnolență
 20

MORFOLOGIE
Macroscopic:
• meninge cu aspect tulbure, îngroșat
• desen vascular accentuat (hiperemie)
• exudat purulent, galben-cafeniu în spațiul
subarahnoidian
• grad variabil de edem cerebral
Microscopic:
• inițial: exudat inflamator acut (PMN, piocite și
fibrină) în spațiul subarahnoidian ± focare de
hemoragie; hiperemie vasculară
• exudatul se poate extinde în spaţiul
perivascular
• glioză reactivă ușoară în țesutul cerebral din
vecinătate
PATOLOGIA SN PERIFERIC 21

SCHWANNOMUL
Tumoră benignă a nervilor periferici cu origine în celulele Schwann

• Orice vârstă, mai frecvent în decadele 3-6

• Creștere lentă
• Localizare: n. cranieni (acustic, trigemen), spinali (reg. lombară, toracală,
cervicală), intercostali, etc. Din cauză că nu au teci de mielină, n. olfactiv și n.
optic nu formează astfel de tumori
• Produce simptomatologie prin compresia locală a nervilor afectați sau a
structurilor adiacente (trunchi cerebral, măduva spinării)
• Schwannoamele sunt frecvent asociate cu mutaţii inactivatoare ale genei
NF2 de pe cromozomul 22
• La nivelul cutiei craniene, majoritatea schwanoamelor apar în unghiul
cerebelo-pontin, fiind atașate de ramul vestibular al nervului VIII.
Persoanele afectate manifestă frecvent tinitus și pierderea auzului, tumora
fiind deseori numită „neurinom acustic”, deși este un schwannom vestibular
PATOLOGIA SN PERIFERIC 22

SCHWANNOMUL - MORFOLOGIE
Macroscopic:
• tumoră solitară, încapsulată, ovoidă/fuziformă
• consistenţă fermă, culoare alb-gălbuie
• ataşată la nerv
• pe secțiune: ± focare chistice/hemoragice
(mai ales în tumorile mari)
Microscopic:
• prezintă arii compacte hipercelulare
organizate în fascicule (Antoni A) și
hipocelulare, mixoide (Antoni B)
• vase cu pereţi îngroșați / hialinizați;
• 2 modele:
‣ tipul Antoni A: arii dens celulare - corpii
Verocay = nuclei dispusi în palisadă în
jurul unor zone anucleate eozinofile
‣ tipul Antoni B: aspect spongios, celule
xantomatoase, degenerescență chistică
PATOLOGIA SN PERIFERIC 23

NEUROFIBROMUL
• Neurofibroamele se pot prezenta ca mase localizate discret (cel mai
frecvent neurofibrom cutanat sau neurofibrom solitar la nivelul nervilor
periferici), sau ca o leziune infiltrativă ce crește în interiorul unui nerv
periferic, extinzând-ul (neurofibrom plexiform)
• Neurofibromul cutanat prezintă creștere nodulară, uneori cu
hiperpigmentare cutanata; ele pot fi sesile/pediculate. Riscul transformării
maligne este extrem de mic, având de obicei preocupare cosmetică
• Neurofibroamele plexiforme pot provoca deficite neurologice
semnificative, atunci când afectează trunchiuri nervoase mari, fiind dificil
de rezecat, cu potențial de transformare maligna.
• Prezența fie a unor neurofibroame multiple, fie a neurofibroamelor
plexiforme sugerează diagnosticul de neurofibromatoză de tip 1 (NF1)
• Afectează nervii mici, n. profunzi ai retroperitoneului, ai tractului gastro-
intestinal
PATOLOGIA SN PERIFERIC 24

NEUROFIBROMUL - MORFOLOGIE
Macroscopic:
• cel mai frecvent apare ca o leziune
cutanată mică, sesilă/pediculată
• epidermul de acoperire poate fi pigmentat
• când apare la nivelul nervilor profunzi
produce o creștere fuziformă a trunchiului
nervului
• nu are capsulă; crește în nerv
• pe secțiune aspect moale, gelatinos,
cenușiu
Microscopic:
• celule cu nuclei ovali-alungiţi dispuşi într-o
matrice cu fibre colagene şi substanţă
mucinoasă; arii mixoide, hipocelulare,
vasele sanguine au pereţi subţiri
PATOLOGIA

SISTEMULUI LIMFOID
PATOLOGIA SISTEMULUI LIMFOID 26

PROLIFERĂRI NEOPLAZICE ALE LEUCOCITELOR

• În funcție de originea celulelor tumorale, proliferările neoplazice pot fi împărțite în
trei mari categorii:
‣ Neoplasmele limfoide, care includ limfoamele nonHodgkin (LNH), limfoamele
Hodgkin, leucemiile limfocitare, neoplasmele plasmocitare și afecțiunile
înrudite. În multe cazuri tumorile sunt alcătuite din celule asemănătoare
limfocitelor normale aflate într-unul din stadiile de diferențiere, trăsătură ce
este utilizată drept criteriu pentru clasificarea lor
‣ Neoplasmele mieloide au originea în celulele progenitoare care dau naștere
elementelor figurate ale sângelui: granulocite, eritrocite și trombocite.
Neoplasmele mieloide se împart în trei subcategorii destul de distincte:
leucemii mieloide acute (celulele progenitoare imature se acumulează în
măduva osoasă), boli mieloproliferative (creșterea inadecvată a producției de
elemente figurate ale sângelui duce la creşterea numărului celulelor sanguine)
și sindroame mielodisplazice (hematopoieză ineficientă și citopenie)
‣ Neoplasmele histiocitare sunt leziuni proliferative ale macrofagelor și ale
celulelor dendritice, includ proliferarea celulelor Langerhans (histiocitozele cu
celule Langerhans)
PATOLOGIA SISTEMULUI LIMFOID 27

NEOPLASME LIMFOIDE
• Variază considerabil în ceea ce privește prezentarea clinică și
evoluția:
‣ leucemii - afectează măduva osoasă și sângele periferic
‣ limfoame - formațiuni tumorale la nivelul ganglionilor limfatici și
al altor țesuturi
‣ neoplasmele plasmocitare - afectează oasele și se manifestă ca
formațiuni discrete care produc simptome sistemice cauzate de
producția unei imunoglobuline monoclonale complete sau
incomplete
• Toate neoplasmele limfoide au potențialul de a disemina în
ganglionii limfatici și în diverse alte ţesuturi, în special în ficat,
splină, măduva osoasă și sângele periferic
PATOLOGIA SISTEMULUI LIMFOID 28

NEOPLASME LIMFOIDE
• Diagnosticul de certitudine al neoplasmelor limfoide se
stabilește numai pe baza caracteristicilor morfologice și
moleculare ale celulelor tumorale, deoarece acestea au tablou
clinic și simptome similare. Cel mai important aspect este tipul
celulei tumorale și nu localizarea neoplasmului
• Proliferările tumorale cu limfocite B și T sunt adesea alcătuite din
celule oprite într-un anumit stadiu al diferenţierii lor normale sau
derivate din el. Diagnosticul și clasificarea acestor tumori se
bazează pe teste (imunohistochimie, citometrie în flux) care
detectează antigene specifice (markeri) ale unei linii celulare
sau ale maturării. Markerii sunt denumiți pe baza numărului
clasei de diferenţiere (CD, cluster of differentiation)

PATOLOGIA SISTEMULUI LIMFOID
NEOPLASME LIMFOIDE
CLASIFICAREA OMS
Clasificarea OMS a neoplasmelor
limfoide ia în considerare
morfologia, celula de origine
(stabilită prin imunofenotipare),
manifestările clinice și genotipul
(e.g. cariotipul, prezenţa
genoamelor virale). Această
clasificare cuprinde toate
neoplasmele limfoide, inclusiv
leucemiile și mielomul multiplu, pe
care le deosebeşte în funcție de
origine în trei mari categorii: (1)
tumori cu celule B, (2) tumori cu
celule T și celule NK și (3) limfom
Hodgkin
Neoplasme cu precusori ai celulei B
Leucemie/limfom cu precursori ai celulei B (LLA-B)
Neoplasme cu celule B periferice 29
Leucemie limfocitară cronică cu celule B (LLC) / limfom limfocitar cu
celulă mică (LLCM)
Leucemie prolimfocitară cu celule B
Limfom limfoplasmocitar
Limfom cu celule de manta
Limfom folicular
Limfom de zonă marginală extraganglionar
Limfom de zonă marginală splenic sau ganglionar
Leucemie cu celule păroase
Plasmocitom / mielom plasmocitar
Limfom difuz cu celulă mare B (numeroase subtipuri)
Limfom Burkit
Neoplasme cu precusori ai celulei T
Leucemie/limfom cu preeursori ai celulei T (LLA-T)
Neoplasme cu celule NK / T periferice
Leucemie prolimfocitară cu celule T
Leucemie limfocitară cu celuleT granulare
Mycosis fungoides / sindrom Sezary
Limfom cu celuleT periferice, nespecific
Limfom angioimunoblastic cu celule T
Limfom anaplazlc cu celule mari
Limfom cu celule T tip enteropatic
Limfom cu celule T tip paniculitic
Limfom hepatosplenic cu celule T γδ
Limfomul/leucemia cu celule T a adultului
Limfom extraganglionar cu celule NK/T
Leucemie agresivă cu celule NK
Neoplasme cu celule NK / T periferice
Cu scleroză nodulară
Cu celularitate mixtă
Bogat în limfocite
Cu depleție limfocitară
Nodular, cu predominanță limfocitară
PATOLOGIA SISTEMULUI LIMFOID 30

NEOPLASME LIMFOIDE
• Cele mai frecvente limfoame sunt derivate din limfocite B din
centrul germinativ sau post-germinale, care au suferit procesul
de hipermutaţie somatică și de comutare a clasei de
imunoglobulină
• Comutarea de clasă și hipermutația somatică sunt fenomene ce
predispun la instabilitate genomică ➞ celulele B din centrul
germinativ au un risc înalt de mutații potențial oncogenice
(multe dintre translocațiile cromozomiale recurente prezente în
neoplasmele cu celule B mature implică locusuri ale
imunoglobulinelor)
• Celulele T mature, care sunt stabile din punct de vedere genomic,
dau rareori naștere la limfoame și foarte rar prezintă translocații
cromozomiale
PATOLOGIA SISTEMULUI LIMFOID 31

NEOPLASME LIMFOIDE
• Toate neoplasmele limfoide provin dintr-o singură celulă transformată malign și
prin urmare sunt monoclonale. Celulele fiice provenite dintr-o celulă progenitoare
malignă dată vor avea aceeași configurație a genelor receptorilor antigenici și vor
sintetiza receptori antigenici identici (imunoglobuline sau receptori ai celulelor T).
Analiza rearanjării genelor receptorilor antigenici poate fi utilizată pentru a deosebi
neoplasmele monoclonale de procesele reactive policlonale
• Neoplasmele limfoide afectează funcția imunitară normală. Pot fi întâlnite, uneori
la același pacient, atât imunodeficiența, cât şi autoimunitatea; pacienţii cu
imunodeficiență mostenită sau dobândită prezintă un risc crescut de a dezvolta
anumite neoplasme limfoide, în special cele asociate infecției cu EBV
• În cazul LNH, testele moleculare arată de obicei o diseminare considerabilă a
tumorii în momentul diagnosticului. Prin urmare, numai terapia sistemică poate fi
curativă. Limfomul Hodgkin se dezvoltă însă de obicei într-un singur țesut și
diseminează într-o manieră predictibilă în grupurile de ganglioni limfatici din
vecinătate. Din acest motiv, în stadiile incipiente ale evoluției, poate fi uneori tratat
numai prin terapie locală
PATOLOGIA SISTEMULUI LIMFOID 32

LIMFOAME
Deosebiri clinice între LH și LNH
Limfom Hodgkin Limfom non-Hodgkin
Mai frecvent localizat la nivelul unui singur grup axial de Afectează mai frecvent ganglioni limfatici periferici
ganglioni limfatici (cervicali, mediastinali, paraaortici) multipli
Diseminare ordonată prin contiguitate Diseminare noncontiguă
Ganglionii limfatici mezenterici și inelul Waldeyer sunt rar Ganglionii limfatici mezenterici și inelul Waldeyer sunt
afectate frecvent afectate
Afectarea extraganglionară este Afectare a extraganglionară este
neobișnuită frecventă

Stadializarea clinică a LH și LNH (clasificarea Ann Arbor)

Stadiu Distribuția bolii
I Afectarea unui singur grup de ganglioni limfatici (I) sau afectarea unui singur organ sau ţesut
extralimfatic (lE)
II Afectarea a două sau mai multe grupuri de ganglioni limfatici de aceeași parte a diafragmului (lI) sau
cu afectarea contiguă limitată a organelor sau ţesuturilor extralimfatice (IlE)
III Afectarea grupurilor de ganglioni limfatici de ambele părți ale diafragmului (III), care poate include
splina (IlIS), afectarea contiguă limitată a unui organ sau sediu extralimfatic (IlIE) sau ambele (IlIES)
IV Focare multiple sau diseminate în unul sau mai multe organe sau țesuturi extralimfatice, cu sau fără
afectarea ganglionilor limfatici
PATOLOGIA SISTEMULUI LIMFOID: LIMFOAME 33

LIMFOMUL HODGKIN
Grup distinctiv de neoplasme caracterizate prin prezența unor celule
tumorale gigante, celulele Reed-Sternberg
• Limfoamele Hodgkin se dezvoltă într -un singur ganglion limfatic sau grup de
ganglioni limfatici și se extind treptat la ganglionii limfatici din vecinătate
• Clasificare:
‣ cu scleroză nodulară
‣ cu celularitate mixtă
‣ bogat în limfocite Limfom Hodgkin „clasic”
‣ cu depleție limfocitară
‣ cu predominanță limfocitară
• Patogeneză:
‣ toate celulele RS prezintă aceleași rearanjamente ale genelor imunoglobulinelor și
hipermutație somatică → LH se formează din celulele B din centrul germinativ
‣ EBV este prezent în celulele RS în 70% din cazurile cu celularitate mixtă (mai puțin
în alte forme „clasice" de limfom Hodgkin)
PATOLOGIA SISTEMULUI LIMFOID: LIMFOAME 34

LIMFOMUL HODGKIN - MORFOLOGIE

• Condiţia obligatorie pentru un limfom Hodgkin este
celula Reed-Sternberg (RS):
‣ celulă foarte mare (15-45 μm)
‣ nucleu multilobat enorm, nucleoli extrem de
proeminenți, anvelopa nucleară vizibilă
‣ caracteristice sunt celulele cu doi nuclei / lobi nucleari
așezaţi în oglindă, fiecare cu un nucleol eozinofil mare
(asemănător unei incluzii), înconjurat de o zonă clară →
aspect de „ochi de bufniță”
‣ citoplasmă abundentă, de obicei uşor eozinofilă
‣ celulele RS tipice au un imunofenotip caracteristic:
CD15+ CD30+ CD45-
• Celulele RS tipice sunt frecvente în subtipul cu celularitate
mixtă, sunt neobișnuite în subtipul cu scleroză nodulară, și
sunt rare în subtipul cu predominanță limfocitară
PATOLOGIA SISTEMULUI LIMFOID: LIMFOAME 35

LIMFOMUL HODGKIN - TIPURI

• Limfomul Hodgkin cu scleroză nodulară este
forma cea mai frecventă
• F = B; afectează predominant ganglionii limfatici
cervicali inferiori, supraclaviculari și mediastinali
• Incidența maximă la adolescenți sau adulți
tineri, prognosticul este excelent
• Morfologic:
‣ prezența unei variante particulare de celulă
RS, celula lacunară: de mari dimensiuni, cu
nucleu multilobat unic, nucleoli mici multiplii
și citoplasmă abundentă palidă.
lmunofenotipul variantelor lacunare este
identic cu al altor celule RS
‣ prezenţa benzilor de colagen care împart
țesutul limfoid afectat în noduli circumscriși.
Fibroza poate fi redusă sau extinsă, iar
infiltratul celular conține limfocite, eozinofile,
histiocite și celule lacunare
PATOLOGIA SISTEMULUI LIMFOID: LIMFOAME 36

LIMFOMUL HODGKIN - TIPURI

• Limfomul Hodgkin cu celularitate mixtă
‣ este cea mai frecventă formă de LH la vârste >
50 ani și constituie aprox. 25% din toate cazurile
‣ sunt prezente numeroase celule RS clasice într
-un infiltrat inflamator care conține limfocite
mici, eozinofile, plasmocite și macrofage
‣ diseminarea și asocierea cu manifestări sistemice
sunt mai probabile decât în subtipul cu scleroză
nodulară
• Limfomul Hodgkin cu predominanță limfocitară
‣ 5% din limfoamele Hodgkin
‣ pacienții se prezintă cu limfadenopatie izolată
cervicală sau axilară, prognostic excelent
‣ caracterizat de celule limfohistiocitare (L&H),
variantă a cel. RS, cu nucleu delicat, multilobat şi
pufos asemănător cu floricelele de porumb
(‘’celule în popcorn”)
‣ cel. L&H se găsesc în noduli mari, care conțin în
principal limf. B în stare de repaus + macrofage
‣ rare cel. RS clasice
‣ fenotip cel. L&H: CD15- CD30- CD20+
PATOLOGIA SISTEMULUI LIMFOID: LIMFOAME 37

LIMFOAME NON-HODGKIN ȘI ALTE NEOPLASME LIMFOCITARE

Entitate clinică Frecvență Morfologie Fenotip Observații
Leucemie/limfom 85% din Limfoblaşti cu contur Limf. B imature Se manifestă uzual ca LA; rar
limfoblastic cu leucemiile acute nuclear neregulat, cromatină (CD19+, TdT+) la adulți; prognostic dat de
precursori ai (LA) la copii condensată, nucleoli mici și genotip
celulei B citopl. redusă, agranulară
Limfom limfocitar 30% din toate Limfocite mici în stare de Limf. B CD5+, Apare la adulţii vârstnici;
cu celulă mică / leucemiile, 3-4% repaus + număr variabil de cu Ig de interesează de obicei ggl. limf.,
leucemie din limfoamele celule mari activate; suprafață MO şi splina; majoritatea cu
limfocitară cronică adultului ganglioni limfatici cu afectare a sângelui periferic;
arhitectură ştearsă boala indolentă
Limfom folicular 40% din Frecvente celule mici Limf. B mature Apare la adulţii vârstnici;
limfoamele „clivate” cu Ig de interesează de obicei
adultului + celule mari; aspect în suprafață, ggl. limf., MO şi splina; asociat
general nodular (folicular) CD10+, BCL2+ cu t(14;18); boala indolentă
Limfom difuz cu 40-50% din Variabilă; major itatea Limf. B mature Afectează în special adulții
celulă mare B limfoamele celulelor sunt asemănătoare cu exprimare vârstnici; se dezvoltă adesea
adultului cu cel. B mari din centrul variabilă CD10 la nivelul unor sedii
germinativ; aspect difuz şi a Ig de extraganglionare; este agresiv
suprafață
Plasmocitom/ Cel mai frecvent Plasmocite dispuse în plaje, Plasmocite în Se manifestă ca afecțiune
mielom multiplu neoplasm limfoid uneori cu nucleoli stadiul final de osoasă diseminată, adesea cu
la adulţii vârstnici proeminenţi sau incluzii care diferențiere, cu leziuni liticebdistructive;
conţin imunoglobuline Ig în citoplasmă hipercalcemia, insuficiența
renală și infecțiile bacteriene
frecvente
PATOLOGIA SISTEMULUI LIMFOID: LIMFOAME 38

LIMFOMUL FOLICULAR
• Celulele tumorale urmează modelul de creștere normal al celulelor
B din centrul germinativ. În majoritatea cazurilor, afecțiunea se
asociază cu o translocație (t14; 18) care determină supraexpresia
BCL2
• Limfomul folicular apare la > 50 ani, F = B
• Se manifestă de obicei prin limfadenopatie generalizată
nedureroasă
• Evoluția este îndelungată (supraviețuire medie 7-9 ani), dar nu este
curabil
• Morfologie:
‣ arhitectura ganglionilor limfatici este ștearsă de obicei de o
proliferare nodulară
‣ celulele tumorale sunt asemănătoare cu limfocitele B normale
din centrul germinativ
‣ celulele neoplazice predominate sunt ușor mai mari decât
limfocitele aflate în stare de repaus și au nuclei angulaţi
„clivați" cu indentații proeminente și invaginații liniare;
cromatina nucleară este densă și condensată, iar nucleolii
sunt greu vizibili
‣ alături de aceste celule mici și „clivate" se găsesc (în general în
minoritate) celule mai mari cu cromatimă veziculară, mai
mulți nucleoli și citoplasmă puțină
‣ mitoze rare și celule apoptotice absente (diferențe față de
hiperplazia foliculară)
PATOLOGIA SISTEMULUI LIMFOID: LIMFOAME 39

LIMFOMUL DIFUZ CU CELULĂ MARE B

• Limfomul difuz cu celulă mare B este cel mai frecvent tip de limfom la adulți, aprox. 50% din LNH
• Include mai multe subtipuri, toate cu evoluție naturală agresivă:
‣ limfomul difuz cu celulă mare B asociat EB V se dezvoltă în contextul SIDA sau al imunosupresiei
iatrogene
‣ limfoame primare ale seroaselor, asociate cu Herpes virusul sarcomului Kaposi (KSHV, HHV-8)
‣ limfomul mediastinal cu celulă mare B apare de obicei la femei tinere și diseminează cu predilecție în
viscerele abdominale și SNC
• Pacienții se prezintă cu mase tumorale unice sau multiple, care cresc rapid în dimensiuni și sunt
adesea simptomatice, frecvent cu afectare extraganglionară
• În absența tratamentului, limfomul difuz cu celulă mare B este agresiv și rapid fatal
• Morfologie:
‣ celulele B neoplazice sunt mari (3-4x față de limf. în repaus) și
au aspect variabil în funcție de tumoră:
- în multe tumori predomină celulele cu un nucleu rotund
sau oval, cromatină dispersată, mai mulți nucleoli
distincți și puțină citoplasmă palidă
- alteori celulele au un nucleu rotund sau vezicular
multilobulat, unul sau doi nucleoli dispuși central și
citoplasmă abundentă palidă sau bazofilă
- rar, celulele tumorale sunt înalt anaplazice, cu celulele
tumorale gigante asemănătoare cel. Reed-Sternberg
PATOLOGIA SISTEMULUI LIMFOID: LIMFOAME 40

LIMFOMUL BURKITT
• Limfomul Burkitt este strâns corelat cu translocații ce implică gena MYC de pe cr. 8, frecvent cu
gena IgH de pe cr. 14
• Afectează în principal copiii și adulții tineri. Formă endemică (Africa) sau sporadică
• Boala se manifestă inițial în țesuturi extraganglionare, în forma sporadică sub formă de tumori
abdominale localizate în intestin, spațiul retroperitoneal și ovare. Pot fi întâlnite și prezentări
cu leucemie
• Limfomul Burkitt este unul dintre neoplasmele cu cea mai rapidă rată de dezvoltare;
totuși, prin administrarea chimioterapiei agresive, majoritatea cazurilor pot fi vindecate
• Morfologie:
‣ cel. tumorale au dimensiune intermediară și de
obicei conțin nuclei rotunzi sau ovali și 2-5
nucleoli distincți
‣ cel. au cantitate moderată de citoplasmă bazofilă
sau amfofilă, cu mici vacuole lipidice (vizibil
numai pe frotiu)
‣ caracteristic: rate foarte mari de proliferare și
apoptoză → prezența de numeroase
macrofage cu resturi nucleare digerate →
aspect de „cer înstelat”