Femei:

Vol.tiroidian >16 ml
Difuză
Bărbați:
Vol. tiroidian>20 ml
Gușă
Nodul tiroidian

Nodulară
Volum ↑ + nodul
Volumul tiroidian

Ø antero- Ø longitudinal
post. Ø transv.

Volumul tiroidian= volum LTD+ volum LTS

Volumul unui lob (ml) = grosime × lățime × lungime × 0,5

 ETIOPATOGENIA GUȘII (NODULARE ȘI DIFUZE)

 Deficit de iod
 Factori genetici (familii cu mai mulți membri cu noduli)
 Factori de mediu (fumat, infecții, substanțe goitrogene)
 Tiroidita cronică autoimună Hashimoto
 Proliferare policlonală a unui grup de celule tiroidiene
sau monoclonală a unei celule modificate genetic
 Activarea unor oncogene (prin alterări cromozomiale:
translocații, mutații, deleții) → proliferare monoclonală
 Mutația receptorului pt.TSH de la nivelul celulei
foliculare→ adenom toxic
 Defecte genetice în hormonosinteză
 FIZIOPATOLOGIA GUȘII

Scăderea sintezei de tiroxină)

FACTORI:
- Deficit iodat
- Afectarea sintezei de
hormoni tiroidieni
- Subst.goitrogene
- Medicamente
- Factori genetici(antec.
familiale)
- Fumat

Gușă difuză Gușă polinodulară

(hiperplazie difuză)

Hiperplazie focală (cu zone de hemoragie și necroză)

TABLOU CLINIC- fenomene compresive exercitate de gușă

Esofag → disfagie
Trahee → dispnee
Tiroida
M.Sternocleido
mastoidian V.jugulara

N.recurent → disfonie

A.carotida
TABLOU CLINIC- fenomene compresive exercitate de gușă

Gușă

Gușa voluminoasă poate produce semnul Pemberton: la

ridicarea brațelor, este obstruat fluxul venelor jugulare, iar
pacientul prezintă congestie facialaă, cianoză, dispnee
inspiratorie.
 Evaluarea imagistică a gușii și a fenomenelor compresive

Radiografie torace: Tumoră tiroidiană cu

1 - Imagine toracică normală. Trahee evoluţie mediastinală.
mediană; Metastaze pulmonare
2. - Guşă voluminoasă cu evoluţie
retrosternală; compresiune şi deplasare
traheală spre dreapta
Evaluarea imagistică a gușii și a fenomenelor compresive

RMN: Tumoră poli-nodulară voluminoasă cu extindere spre

mediastin şi fenomene compresive
Evaluarea fenomenelor compresive exercitate de gușă

Nodul

Paralizie de coardă vocală stângă, prin

compresia nervului laringeu stâng de
câtre un nodul tiroidian
GUȘA NODULARĂ
 DEFINIȚIE, INCIDENȚĂ
Nodul tiroidian = leziune circumscrisă în interiorul
parenchimului tiroidian, datorită unei creşteri focale,
anormale a celulelor tiroidiene.

Incidenţa depinde de metoda diagnostică:

- prevalența nodulilor palpabili: 5%
- ecografic: la 35-60%

Prevalenţa cancerului tiroidian în nodulii tiroidieni: 4-5%.

Incidența gușii nodulare:

- mai mare la femei
- crește cu vârsta
NODULI TIROIDIENI

MALIGNI
BENIGNI
1. Carcinoame epiteliale diferențiate:
1.Adenom:  Carcinom papilar
 Folicular  Carcinom folicular
 Non-folicular  Mixte (foliculo-papilare)
(lipom, hemangiom) 2. Carcinomul medular
2. Chist
3.Tiroidită focală 3. Nediferențiat

4. Tumori non-epiteliale:
 Limfom
 Metastaze (cancer mamar, renal,
bronșic, melanom malign)
 Sarcom
GUȘA NODULARĂ-Tablou clinic
 FACTORI DE RISC CLINICI PENTRU MALIGNITATE

Antecedente
Vârstă <20 ani sau >60 ani
Sex masculin
Istoric de iradiere a gâtului în copilărie
Creştere rapidă
Istoric familial de cancer tiroidian sau MEN2

Examenul clinic
Nodul dur, cu suprafaţă neregulată
Nodul fixat de ţesuturile subiacente sau supraiacente
Fenomene de compresiune apărute recent: disfonie,
disfagie, dispnee
Adenopatie laterocervicală suspectă
 FACTORI DE RISC CLINICI PENTRU MALIGNITATE

 Mărimea nodulului nu este predictivă pentru

malignitate.

 Incidenţa cancerului tiroidian la pacienţii cu noduli

palpabili este similară cu cea a pacienţilor la care
nodulul nu se palpează.

 Gușa polinodulară: nu scade probabilitatea malignităţii.

Frecvent, cancerul tiroidian este identificat în nodulul
dominant (cel mai mare), dar la aprox.1/3 din cazuri,
acesta se găsește într-un nodul non-dominant.
 INVESTIGAȚII DE LABORATOR ȘI PARACLINICE ÎN
GUȘA NODULARĂ

Test Observații
TSH  La majoritatea cazurilor TSH=N
 TSH ↓: posibil adenom autonom sau gușă
polinodulară hipertiroidizată
 TSH ↑: posibilă tiroidită cronică autoimună
asociată
Calcitonina ↑↑ în cancerul medular
Ecografia  Nodul: solid, chistic, mixt.
tiroidiană  Ecografia poate exclude malignitatea
numai în cazul chistelor tiroidiene (chist pur).
 Anumite aspecte ecografice pot ridica
suspiciunea de malignitate
 INVESTIGAȚII DE LABORATOR ȘI PARACLINICE ÎN
GUȘA NODULARĂ

Test Observații
Scintigrafia  Indicații: doar dacă TSH este ↓
tiroidiană  Nodulul “fierbinte” este aproape
întotdeauna benign
 Nodulul “rece” nu diferențiază o leziune
benignă de una malignă
 INVESTIGAȚII DE LABORATOR ȘI PARACLINICE ÎN
GUȘA NODULARĂ

Test Observații
Puncţia  Ex.citologic
aspirativă cu  Sensibilitatea metodei: 65-98%,
ac fin specificitate: 72-98%

RMN, CT  Nu pot distinge între nodulii benigni şi

tiroidian cei maligni.
 Utilizate doar pt.aprecierea extensiei
guşilor voluminoase, cu extensie
intratoracică
PARAMETRII ECOGRAFICI DE EVALUARE ÎN GUȘA
NODULARĂ
1. Ecogenitatea

Nodul izoecogen

Nodul hiperecogen

Nodul hipoecogen:
o structură microfoliculară
o histologic: adenom folicular sau cancer
o riscul de malignitate: 5-8%
2. Structura

Nodul discret hipoecogen, omogen (benign)

Structură mixtă (solidă + chistică)

Structură neomogenă (nodul malign)

PARAMETRII ECOGRAFICI DE EVALUARE ÎN GUȘA NODULARĂ
3. Forma
Ovoidală
Ovoidală/rotundă Neregulată
(taller than wide)

Diametrul antero-posterior > transversal ("taller-than-wide„) are

specificitate de > 90% pt.malignitate (nodulii maligni cresc
perpendicular pe planurile anatomice).

Nodulul cu formă neregulată poate fi benign (tiroidită focală) sau malign.

4. Localizare

Localizare centrală

Dezvoltare subcapsulară, întreruperea

capsulei tiroidiene, invadarea țesuturilor din
jur (suspiciune cancer)
5. Halou

Format din țesut fibros (hipoecogen), care înconjoară nodulul

Halou absent
Halou fin, complet Halou grosier (nodul malign)
(nodul benign) (nodul malign)

Halou incomplet
(nodul malign)
6. Margini

Margini regulate

Margini neregulate

Margini neregulate
 7. Calcificări

Microcalcificări
(suspic.cancer
tiroidian papilar)

Macrocalcificări Calcificare în coajă de ou

(cancer medular)
8. Vascularizație

Prezentă minim la periferie

(adenom folicular)

Prezentă în interior, haotică

(suspiciune cancer tiroidian)
PARAMETRII ECOGRAFICI ÎN EVALUAREA UNUI NODUL TIROIDIAN

Parametru Risc mic Risc moderat Risc mare

pt.malignitate pt.malignitate pt.malignitate
Ecogenitate Izoecogen, Marcat Marcat
transsonic, discret hipoecogen hipoecogen
hipoecogen
Formă Oval în ax Ax oblic/ formă Oval ("mai înalt
orizontal neclară decât lat")
Structură Omogenă Ușor neomogenă Foarte
neomogenă
Halou Prezent, subțire, Parțial Absent/ gros,
complet neregulat
Localizare Central Central Subcapsular
Margini Nete Clare Imprecise
Calcificări Absente În coajă de ou Prezente
intranodular
Vascularizație Absentă Perinodulară Intranodulară
Elasticitate Normală Ușor ↑ ↑↑ (nodul dur)
(elastografie)
 NODULI BENIGNI

Nodul
Halou spongiform

Vascularizație
Adenom Chist
periferică
toxic tiroidian
 NODULI MALIGNI

Microcalcificări

Carcinom papilar

Carcinom medular

Carcinom papilar:
- Vascularizație intranodulară
- Margini imprecis delimitate
 PUNCȚIA BIOPSIE CU AC FIN
Rezultatul citologic= sistemul BETHESDA:
Clasă Tip frotiu Risc de Indicație
Bethesda malignitate
I Non-diagnostic - Repetarea
puncției
II Benign 0-3% Monitorizare

III Atipii cu semnificație 5-15% Repetarea

indeterminată/ leziune puncției
foliculară cu semnificație
indeterminată
IV Neoplasm folicular/ 15-30% Chirurgicală
suspiciune de neoplasm
folicular
V Suspect malign 60-75% Chirurgicală

VI Malign 97-99% Tiroidectomie

totală
 Ex.fizic, TSH, ecografie, calcitonină

TSH=N TSH ↓

Nodul Scintigrafie
FNAB “rece” tiroidiană

Nodul
Diagnostic Non-diagnostic “fierbinte”

Repetarea Adenom
Benign Suspect / Malign FNAB toxic
Leziune foliculară
Monitorizare
± L-T4 Tratament chirurgical Non-diagnostic
 MANAGEMENTUL GUȘII NODULARE

Metodă Indicații Observații,dezavantaje

Monitorizare Noduli cu diametrul Monitorizare ecografică la 6-12 luni.
<1cm, fără suspiciune
clinică şi ecografică
Tratament Noduli mici, cu eutiroidie  Rezultatele sunt variabile: de la
supresiv cu şi citologie benignă ineficiență la scăderea volumului
L-T4 ± I tumoral cu 20-50%
 Reacții adverse (tirotoxicoză
factiția): tahicardie, aritmii; osteopenie
I131 Adenom toxic Hipotiroidie
 Gușă polinodulară Contraindicații: femei tinere care
toxică doresc o sarcină, copii, adolescenți,
noduli mari, cu fenomene compresive
Tratament Gușă voluminoasă, cu  Hipotiroidism
chirurgical fenomene compresive  Hipoparatiroidism
Ex. citologic malign  Lezarea nervilor recurenți
sau suspect
CANCERUL TIROIDIAN
 CANCERUL TIROIDIAN - CLASIFICARE

1. Carcinoame epiteliale diferențiate (punct de plecare-

celula foliculară):
 Carcinom papilar
 Carcinom folicular
 Mixte (foliculo-papilare)

2. Carcinomul medular (punct de plecare- celula C

parafoliculară)

3. Nediferențiat

4. Tumori non-epiteliale:
 Limfom
 Metastaze (cancer mamar, renal, bronșic, melanom)
 Sarcom
 INCIDENȚĂ

Tip de carcinom tiroidian %

PAPILAR 80

FOLICULAR 10

MEDULAR 5

NEDIFERENȚIAT 3

ALTELE 1
 CARCINOMUL TIROIDIAN DIFERENȚIAT
(TSH- DEPENDENT): PAPILAR ȘI FOLICULAR

Punctul de plecare al unui carcinom tiroidian

diferențiat îl reprezintă celula foliculară, a cărei
funcție depinde de TSH.

Similar cu țesutul tiroidian normal, diferențierea

celulară tiroidiană de la nivelul unui carcinom
tiroidian diferențiat este dependentă de TSH.
 FACTORI DE RISC PENTRU MALIGNITATE

Suspiciune înaltă la ecografie:

Nodul solid, hipoecogen
Taller than wide (diametru ant-post >transversal)
Aspect heterogen
Margini neregulate, infiltrative
Calcificări (micro- sau macrocalcificări)
Halou absent
Vascularizaţie intranodulară
Localizare subcapsulară

Elastografie: nodul dur

Suspiciune scăzută
Leziune chistică
Leziune hiperecogenă omogenă
 Carcinomul papilar
Incidență 75-80%
Creştere Lentă
Diseminare Prin capsula tiroidiană spre structurile vecine,
în special în ganglionii limfatici (adenopatii
latero-cervicale)

Metastaze Ganglioni, plămâni, oase

Microscopic -Un singur rând de celule tiroidiene, aranjate în
jurul unui ax vascular, cu proiecții papilare
-
- Calcificări frecvente (“corpi psammoma”)

Prognostic În funcție de stadiu, supraviețuirea la 5 ani:

- tumori localizate: 96-99%
-metastaze la distanță: 56%
 CANCERUL PAPILAR TIROIDIAN
HISTOPATOLOGIE

Cancer papilar Corpi psamomatoși:

Mecanisme (?):Calcificări ale vârfului
papilei/ calcificări ale trombilor
intratumorali
 Carcinomul folicular
Incidență 15%
Creştere Lentă
Microscopic Celule foliculare mici, care pot Celule tumorale

invada capsula tumorii și vasele

înconjurătoare.
Metastaze Invazie în special vasculară, mai
rar limfatică.
Metastaze la distanță (plămâni,
oase)
Prognostic Formă mai agresivă de cancer
comparativ cu cancerul papilar.
Prognosticul depinde de extensia
invaziei tumorale.
Forme cu invazie minimă:
prognostic f. bun (98% la 10 ani)
Forme invazive: 80%
supraviețuire la 10 ani.
CARCINOMUL MEDULAR (NON TSH-DEPENDENT)

= tumoră malignă derivată din celulele C

Incidență 5-10 %
80%: sporadice, 20% apar în cadrul MEN.
Creştere Lentă
Secreție Calcitonină
Tumora poate secreta și: Ag carcinoembrionar, ACTH, CRH,
somatostatină, serotonină, VIP
Microscopic Rânduri de celule separate de o stromă (bogată în
calcitonină), cu caracteristici similare amilodului.
Metastaze Invadeaza ganglionii loco-regionali, dar și vasele sanguine,
cu metastaze la distanță (plămâni, ficat, oase)
Prognostic Formă mai agresivă de cancer comparativ cu tipurile
diferențiate.
Supraviețuirea la 10 ani: 50-70%.

amyloid
 CARCINOMUL MEDULAR

Imunohistochimie: colorare intens

Depunere de amiloid pozitivă pentru calcitonină
 NEOPLAZIA ENDOCRINĂ MULTIPLĂ
(Multiple Endocrine Neoplasia= MEN)

Cuprind o serie de sindroame genetice, caracterizate prin asocierea

unor leziuni hiperplazice sau tumorale, benigne sau maligne, care
afectează cel puţin două glande endocrine.

MEN 1 MEN 2A MEN 2B

1. Adenon hipofizar 1. Carcinom medular 1. Carcinom medular
(prolactinom, adenom tiroidian tiroidian
secretant de GH sau
ACTH, ori nesecretant) 2. Feocromocitom 2. Feocromocitom
2. Adenoame multiple
3. Adenoame multiple 3. Habitus marfanoid
paratiroidiene sau
paratiroidiene sau
hiperplazie
hiperplazie 4. Neurinoame multiple
paratiroidiană
paratiroidiană mucoase,
(cu hiperparatiroidism)
ganglioneuromatoză
3.Tumoră pancreatică
(gastrinom, insulinom,
glucagonom)
 CARCINOMUL TIROIDIAN NEDIFERENȚIAT

Incidență 1-2 %
Creştere Rapidă
Tablou clinic Formațiune tumorală dură, fixată (de multe ori preexistentă
de mulți ani), care crește rapid în volum.
Determină fenomene compresive (dispnee, disfagie,
disfonie).

Macroscopic, Tumoră neîncapsulată, invadantă în structurile din jur.

microscopic Celule fuziforme şi gigante, cu numeroase mitoze.

Metastaze Precoce în: oase, plămâni, creier, ficat

Prognostic Formă foarte agresivă de cancer.

Supraviețuirea: câteva luni, f.rar ani.
MANAGEMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN

I. CARCINOAMELE DIFERENȚIATE

Opțiuni terapeutice

1. Tratament chirurgical
2. Tratament cu I131
3. Tratament cu doze supresiv-substitutiv de L-tiroxină
CARCINOAMELE DIFERENȚIATE

1. Tratamentul chirurgical

Protocolul operator depinde de:

 diagnosticul histopatologic
 mărimea leziunii iniţiale
 vârsta pacienţilor
 metastazele limfonodulare şi la distanţă
 grupa de risc în care se încadrează
CARCINOAMELE DIFERENȚIATE

Tratamentul chirurgical

 Se recomandă tiroidectomie totală tuturor pacienților.

În cazul adenopatiei cervicale, se practică și evidare
ganglionară.

 La cazurile cu risc foarte scăzut (carcinom papilar

unic, <1 cm, fără extensie capsulară, fără metastaze
limfatice), poate fi practicată doar lobectomie.
 CARCINOAMELE DIFERENȚIATE

2. Tratamentul cu iod radioactiv (I131)

 Se aplică doar post-tiroidectomie totală și are ca scop

ablația țesutului tiroidian restant (doze 30-200 mCI).

 Înainte de tratament, se efectuează o scintigramă de

control, pentru a identifica țesutul tiroidian restant
tumoral (care captează trasorul) și eventualele
metastaze.

 Pentru ca celula foliculară tumorală sa capteze I131,

pacientul trebuie să fie în hipotiroidie (se întrerupe
tratamentul cu L-T4 timp de 2 săptămâni => TSH ↑).
 Scintigrafie „whole body scan"

Vezica
urinară

Captare la nivelul Metastaze multiple

lojei tiroidiene
 CARCINOAMELE DIFERENȚIATE

3. Tratamentul supresiv-substitutiv cu L-T4

Scopul tratamentului:
corectarea hipotiroidismului indus chirurgical
supresia TSH (TSH reprezintă factorul major de
stimulare a creșterii tumorale tiroidiene, iar prin supresia lui,
celulele neoplazice sunt împiedicate să prolifereze).

Doze: 2,2 μg/ kg/zi levo-tiroxină (Euthyrox)

CARCINOAMELE DIFERENȚIATE

Monitorizarea postoperatorie se face la intervale de 6-12 luni:

TSH seric Sub tratament cu L-T4 trebuie să fie

supresat (< 0.1 mU/L), iar FT4 seric
normal.

Tiroglobulina serică Valoarea Tg este direct proporțională cu

= marker de țesutul restant tiroidian.
monitorizare
postoperatorie După tiroidectomie totală, valoarea Tg
trebuie sa fie nedetectabilă (<0,1 ng/ml).

În cazul unei recidive locale sau a

metastazelor, Tg crește.

Ecografie cervicală Pentru decelarea recurențelor sau a

adenopatiilor.
II. CARCINOMUL MEDULAR TIROIDIAN

Întrucât derivă din celulele parafoliculare C, nu din

celulele foliculare, nu este un carcinom dependent de
TSH => tratamentul cu I131 este ineficient (celula
parafoliculară nu captează iodul).
II. CARCINOMUL MEDULAR TIROIDIAN

Tratamentul constă în:

1)Tiroidectomie totală și evidare ganglionară

2)Tratament cu L-tiroxină, în doze substitutive.

3)Cancere recurente: Inhibitori de tirozin-kinază

(sorafenib, sunitinib)

4)Radioterapie externă (pt.metastaze)

CARCINOMUL MEDULAR TIROIDIAN
Monitorizarea postoperatorie include:

Ecografie cervicală Pentru decelarea recurențelor sau a

adenopatiilor.
TSH seric Sub tratament cu L-T4 trebuie să fie
normal.
Calcitonina serică La cazurile tiroidectomizate total, fără
= marker de monitorizare metastaze este nedecelabilă.
postoperatorie Calcitonina ↑ în recidivele locale sau
metastaze.
Antigenul ↑ în recidivele locale sau metastaze
carcinoembrionar
RMN, scintigrafie osoasă Pentru detectarea metastazelor
Eco, CT ficat
CT cervical, pulmonar